PERITONITELE

1C
2C
3D
4E
5ABDE
6ABDE
7ABCD
8ABCD
9ABC
10ABCD
11ABC
12ABCD
13ABCD
14ABCD
15ABCD
16ABCD
17ABCD
18ABCD
19A
20A
21A
22B
23B
24D
25B
26D
27B
28B
29D
30A
31E
32E
33D
34D
35BCD
36ACDE
37AD
38C
39ABDE
40AD
41ABDE
42ABCD
43D
44ABCD
45A
46C
47ABDE
48BCD
49C
50E
51A
52B
53C
54A
55B
56ABCD
57AB
58BCDE
59D
60BCE
61ABC
62CDE
63BC
64C
65A
66C
67A
68C
69A
70A
71D
72ABC
73BD
74E
75A
76A
77E
78E
79B
80ABCD
81D
82ABCD
83ABC
84ABCD
85ABCD
86E
87CE
88A
89A
90C
91E
92C
93D
94A
95ABDE
96E
97A
98ABCDE
99D
100ABCDE
101ABCD
102D
103A
104C
105C
106ABCDE
107ABCD
108ABCDE
109ABCD
110ABCD
111E
112E
113A
114D
115D
116A
117E
118ABC
119AB

Probleme de situatie-peritonita

1.Un pacient de 29 de ani a fost spitalizat dupa 3 zile de la debutul bolii într-o stare extrem
de gravă. Pacientul este adinamic, abia intră în contact, nu poate raporta debutul și evoluția
bolii.Aspectul general-facies suferind,pozitie antalgica. Temperatura corpului - 39,20 C,
presiunea arterială 80/40 mm Hg, frecvență respiratorie 30 pe minut. Limba este uscată,
acoperită cu un strat gri murdar. Abdomenul este distins si partial mobil, dureros la palpare
în toata aria abdominala. Peristaltismul este absent. Sunt determinate simptomele iritării
peritoneale.Tuseul rectal—sensibilitate dureroasa intense la nivelul fundului de sac
Douglas(,,tipatul Douglas-ului )

1. Formularea diagnosticului prezumtiv.

Peritonită acută localizată pelvin cu exudat peritoneal

2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza /simptomelor semnelor/ sindroamelor

descrise în enunţul cazului

După anamneză :
Pacientul este adinamic, abia intră în contact, nu poate raporta debutul și evoluția bolii.
Aspectul general-facies suferind,pozitie antalgica.
Temperatura corpului - 39,20 C, presiunea arterială 80/40 mm Hg, frecvență respiratorie 30
pe minut.
Limba este uscată, acoperită cu un strat gri murdar.
Abdomenul este distins si partial mobil, dureros la palpare în toata aria abdominala.
Peristaltismul este absent. Sunt determinate simptomele iritării peritoneale.
Tuseul rectal—sensibilitate dureroasa intense la nivelul fundului de sac Douglas(,,tipatul
Douglas-ului )
 2. Examen clinic/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu
argumentarea necesităţii acestuia.

Pulsul e rapid şi concordant cu febra. Absenţa concordanţei dintre puls şi temperatură

prezintă un semn de gravitate în evoluţia peritonitei, ceea ce clinic semnifică „crus
medicorum”.
Tensiunea arterială – normală la început – deviază în funcţie de fazele şocului toxicoseptic
iniţiat. Icterul – evoluează tardiv cu instalarea insuficienţei hepatice pe fundalul patologiei
hepatobiliare, în particular sau în cadrul insuficienţei multiple de organe.
Frisoanele – frecvente, episodice – sunt în special apanajul peritonitelor primitive.
Examenul obiectiv. Starea generală – în raport direct cu vechimea peritonitei:
-bolnavul se deplasează, trunchiul este flectat şi mâna o ţine pe abdomen;
-prezintă o atitudine antalgică de imobilizare în decubit dorsal („cocoş de puşcă”),
caracteristică cu coapsele flectate pe abdomen, pentru a relaxa musculatura abdominală;
- rugat să tuşească, acuză dureri abdominale şi duce mâna spre locul durerii - „semnul tusei”.
În stadiul terminal al peritonitei apare faciesul peritoneal – „facies Hipocratica” – nasul
ascuţit, ochii înfundaţi, tâmplele teşite, urechile reci şi contractate, lobii urechilor
îndepărtaţi, pielea frunţii uscată, întinsă şi fierbinte, pielea întregii feţe galbenă sau
plumburie. Bolnavul este imobil, crispat (neagitat).
Tactul rectal şi vaginal determină colectarea declivă a exsudatului peritoneal prin bombarea
moale şi dureroasă a fundului de sac Douglas (ţipătul Douglas-ului). Examinările rectale şi
vaginale fac posibilă detectarea durerii pronunţate a peretelui anterior al rectului sau
bolţilor vaginale (simptom Kulenkampff), care se explică prin iritarea peritoneului pelvian cu
exudat peritoneal. Cu o acumulare semnificativă de exudat în spaţiul Douglas, este de
asemenea determinată umflarea peretelui anterior al rectului

4. Investigaţii de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din acestea.
• Hemoleucograma: hiperleucocitoză cu valori cuprinse între 12x109–30x109/l cu limfopenie
relativă, neutrofilie. Leucopenia este prezentă ca semn de gravitate, datorită sechestrării
neutrofilelor la nivelul peritoneului, angajate în procesul de apărare, şi lipsei răspunsului
hematopoietic; hemoglobina şi hematocritul mărite prin hemoconcentraţie şi deshidratare.
• Analiza biochimică sangvină: glicemia este uşor crescută în stările septice; ureea sangvină
şi cea urinară sunt modificate prin deshidratare şi deficit renal. Bilirubinemia, enzimele de
citoliză, concentraţia de uree şi creatinină evidenţiază stări de endotoxicoză endogenă
progredientă.
• Ionograma sangvină, reducerea ionilor serici indică schimbările echilibrului hidrosalin
instalat.
• Determinarea grupei sangvine, factorului Rh şi probelor de coagulare sunt necesare ca
pregătire preoperatorie.

5. Investigaţii instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din ele

Electrocardiografia exclude afecţiunile coronariene în cadrul diagnosticului diferenţial.

Radioscopia (-grafia) pulmonară este obligatorie pentru excluderea afecţiunilor acute

pleuro-pulmonare, ce pot simula tabloul clinic al peritonitei.
Radiografia toraco-abdominală simplă în ortostatism, decubit lateral stâng şi decubit dorsal
pot evidenţia pneumoperitoneu – în perforaţii viscerale; nivele hidroaerice intestinale;
dispariţia umbrelor psoasului – lichid intraperitoneal.

Puncţia-lavaj a cavităţii peritoneale la pacienţii greu accesibili sau traumatizaţi oferă

informaţii suplimentare în lipsa unui tablou clinic peritonitic.

Puncţia peritoneală poate extrage lichid peritoneal: transsudat cu proteine.

Puncţia Douglas-ului executată prin rect sau vagin extrage puroi, confirmând diagnosticul.

< 3% (reacţia Rivalta negativă) şi puţine celule mezoteliale sau exsudat inflamator cu
proteine > 3% (reacţia Rivalta pozitivă) şi sediment în elementele celulare (leucocite,
monocite), germeni microbieni. Puncţia abdominală oferă datele cele mai complete pentru
diagnostic. Lichidul recoltat se examinează pentru polimorfonucleare şi pH. Numărul crescut
de polimorfonucleare (> 250/mmc), pH-ul scăzut (< 7,35) şi nivelul crescut de lactat sunt
semnificative. Prezenţa bacteriilor se constată la o treime din bolnavi. În cazul certitudinii
diagnostice tratamentul se limitează la administrarea antibioticelor. Intervenţia chirurgicală
se impune dacă tratamentul conservator rămâne fără efect şi starea pacientului nu se
ameliorează, examenul bacteriologic descoperă floră polimicrobiană, cavitatea peritoneală
conţine aer liber, examenul radiologic cu o substanţă de contrast hidrosolubilă relevă
scurgeri din tractusul digestiv.

Tomografia computerizată evidenţiază: colecţii lichidiene intraperitoneale; date

suplimentare ale unei afecţiuni acute abdominale (pancreatită acută, colecistită acută).

Ecografia abdominală pune în evidenţă revărsatul lichidian; oferă informaţii despre starea
anselor intestinale (edem parietal, conţinut, peristaltică).

Identificarea bacteriologică calitativă şi cantitativă a germenilor din lichidul peritoneal

recoltat şi a peritoneului.

•Cromatografia gazoasă - lichidă. Acesta permite definirea în exudatul peritoneal a

metaboliţilor tipici ai anaerobelor - acizi graşi volatili (propionici, uleioşi, valerieni);
•Bacterioscopia frotiului nativ de exudat peritoneal. Vă permite să izolaţi microorganismele,
dar nu mai mult de 40% din timp.

6. Diagnosticul diferenţial şi argumentarea acestuia.

-Apendicită
-Tumorile apendicelui
-Cancerul cecului şi colonului drept
-Ileita regională acută (boala Crohn)
-Patologiile urologice (pielonefrita pe dreapta, urolitiaza cu calcul ureteral blocant – colica
renală, cistita acută)
Dacă este femeie:
-Sarcina extrauterina
-Boala inflamatorie pelvină
-Piosalpinxul perforat
-Chistul de ovar torsionat

7. Diagnosticul definitiv şi argumentarea acestuia.

În baza datelor acumulate:
Pacientul este adinamic, abia intră în contact, nu poate raporta debutul și evoluția bolii.
Aspectul general-facies suferind,pozitie antalgica.
Temperatura corpului - 39,20 C, presiunea arterială 80/40 mm Hg, frecvență respiratorie 30
pe minut.
Limba este uscată, acoperită cu un strat gri murdar.
Abdomenul este distins si partial mobil, dureros la palpare în toata aria abdominala.
Peristaltismul este absent. Sunt determinate simptomele iritării peritoneale.
Tuseul rectal—sensibilitate dureroasa intense la nivelul fundului de sac Douglas(,,tipatul
Douglas-ului )
Putem stabili diagnosticul de:
Peritonită acută localizată pelvin cu exudat peritoneal

8. Tactica curativă, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

Pregătirea preoperatorie intensivă, energică şi de scurtă durată include:
- combaterea sindromului algic, prin administrarea anestezicelor, spasmoliticelor pentru
blocarea reflexelor somato-viscerale;
- decompresiunea nazogastrală, care reduce distensia abdominală, ameliorează ventilaţia
pulmonară, evită pericolul aspiraţiei în căile respiratorii superioare, îmbunătăţeşte
microcirculaţia intestinală, anulează vomele;
- reechilibrarea hidro-salină şi corecţia acidozei metabolice este primordială. Se instalează
perfuzii endo-venoase prin cateter central, cu administrarea în ritm rapid a soluţiilor
cristaloide (ser fiziologic, sol. Ringer). Eficienţa resuscitării hidrice şi cantitatea lichidelor
perfuzate se apreciază prin monitorizare clinică (puls, TA, diureză orară) şi investigaţii
paraclinice (presiunea venoasă centrală, hematocrit, hemoglobină, hipoproteinemie, deficit
electrolitic şi acido-bazic);
- oxigenoterapia, ce constă în administrarea O2 35% cu debit de 5–6 l /minut prin sonda
nazofaringiană sau ventilaţia asistată cu O2 40% în aerul inspirat la pacienţii cu semne clinice
de insuficienţă respiratorie; antibioterapia obligatorie, în doze maxime, cu puterea de
penetrare şi concentrare peritoneală;
- corecţia hipoproteinemiei, anemiei, indicarea infuziilor de sânge, soluţii coloidale,
albumine, având repercusiuni preponderent asupra stabilirii presiunii oncotice
intravasculare;
- corecţia dereglărilor cardiovasculare şi microcirculatorii constă în administrarea de
alfaadrenergice şi după reechilibrarea volemică în stările hiperdinamice septice şi de
dopamină sau dobutamină în cele hipodinamice;
- suport renal în caz de insuficienţă renală (hipovolemică, septică, iatrogenă) prin resuscitare
volemică energetică, diuretice;
- administrarea hormonilor steroizi ai suprarenalelor megadoze: metilprednisolon – 10–30
mg/kg, hidrocortizon – 50 mg/kg (după Maloman).

Tratamentul chirurgical.
• anestezia generală intratraheală cu utilizarea miorelaxanţilor, care permite efectuarea unei
explorări calitative a organelor cavităţii peritoneale;
• calea de abord variabilă, ce depinde de stabilirea preoperatorie a unui diagnostic corect.
- în peritonitele localizate – incizie directă asupra colecţiei septice fără a traversa zone
peritoneale libere, evitând difuziunea infecţiei şi contaminarea cavităţii peritoneale;
- în cazuri clinice cu diagnostic stabilit (colecistită acută, ulcer perforat etc.) se practică incizii
în proiecţia organului afectat prin incizie xifoombilicală; în cazuri de diagnostic cert, calea de
abord prin incizia parietală medie-mediană largă la necesitate poate fi prelungită, supra- sau
subombilicală pentru o explorare comodă cu traumatisme minime ale organelor cavităţii
peritoneale;
• explorarea cavităţii peritoneale amănunţită şi sistematică, ce urmăreşte depistarea sursei
de peritonită, aspectul macroscopic al organelor cavităţii abdominale, caracterul
organoleptic al exsudatului peritoneal. Este indicată prelevarea de lichid peritoneal ori
peritoneu pentru investigaţii bacteriologice şi sensibilitate antibacteriană. La necesita te –
prelevarea materialului operatoriu pentru diagnosticul morfopatologic;
• suprimarea sursei de contaminare prezintă tratamentul propriu-zis al peritonitei şi dispune
de diferite procedee chirurgicale în funcţie de stadiul peritonitei, factorii preoperatorii de
risc în situaţia dată, factorul etiologic cauzal;
• asanarea cavităţii peritoneale prin evacuarea exsudatului, debridarea viscerelor acolate,
depozitelor de fibrină şi falselor membrane. Spălarea repetată şi minuţioasă a peritoneului
cu soluţii antiseptice în volum de 8–10 l (ser fiziologic 0,9%, furacilină 1:5000, sol. hidrică de
clorhexidină 1%, hipoclorură de sodiu, betadină) în combinaţie cu antibioticele grupei
aminoglicozidelor, cefalosporinelor de generaţia a IV-a. Testul de control este proba cu
catalază Hotineanu – la 2,0 ml exsudat peritoneal se adaugă H2O2 – 3% 0,5 ml, iar la o
contaminare microbiană > 105 obţinem un amestec spumant de 8–10 cm în eprubetă;
• drenajul decliv, direct şi multiplu al cavităţii peritoneale prevede plasarea tuburilor
siliconate, având în vedere presiunea şi dinamica circulaţiei lichidelor intraperitoneale

• decompresiunea gastrointestinală intraoperatorie se realizează prin evacuarea

conţinutului intestinal, favorizează evitarea reabsorbţiei toxinelor, ameliorarea
microcirculaţiei parietale, reduce pericolul de dezunire a suturilor anastomotice, facilitează
reintegrarea viscerelor în cavitatea abdominală

• etapa de finalizare prevede următoarele variante:

- tradiţionale – prin refacerea anatomică imediată a peretelui abdominal în combinaţie cu
terapia intensivă postoperatorie;
- lavaj peritoneal continuu cu abdomen închis;
- reintervenţii programate, laparostomie.
Metodele de asanare prolongată a cavităţii peritoneale. Dializa peritoneală. Fundamentarea
teoretică a metodei se bazează pe eliminarea în cantităţi mari de endotoxine al unei anumite
cantităţi reziduale de germeni microbieni şi fibrină, care persistă după lavajul abundent
primar
În momentul de faţă se aplică două forme de dializă peritoneală:
- Lavaj peritoneal continuu neîntrerupt, ce prevede perfuzii neîntrerupte ale cavităţii
peritoneale. În cavitatea abdominală se instalează 4 tuburi de drenare – două în etajul
supramezocolic, cu diametrul de 0,4–0,6 cm, care servesc pentru intrarea lichidelor
perfuzabile. Alte două tuburi cu diametrul de 0,8–1,2 cm sunt montate în bazinul mic şi
extrase deasupra aripii ileonului, posterior de spina iliacă anterior-superior – pentru ieşirea
lichidului perfuzabil dializat. Sistemul de irigare peritoneală este blocat prin clamparea
drenurilor la nivelul peretelui abdominal extern. Pacientului i se atribuie poziţia Fovler.
Spălarea începe imediat postoperatoriu cu introducerea soluţiilor antiseptice în
microirigatoare, cu viteza de 10–15 pic./min. în volum de 1,5–2,5l. Ulterior, prin eliberarea
tuburilor de drenare inframezocolică (spaţiul pelvin), lichidul perfuzat este evacuat.
Procedura de lavaj peritoneal neîntrerupt se practică timp de 3–5 zile. Volumul de lichid
utilizat pentru spălătura peritoneală constituie, de regulă, până la 40 l/24 de ore.
- Lavaj peritoneal fracţionat, ce prevede perfuzii peritoneale periodice în volume dozate de
soluţii, care sunt eliminate din cavitatea peritoneală peste anumite intervale de timp. Lavajul
peritoneal fracţionat este realizat prin infuzii în volum de 1,5 l soluţii antiseptice, cu viteza de
100–120 pic./min. Pentru umplerea cavităţii peritoneale este nevoie de 1–1,5 ore, după care
se eliberează sistemul de drenare peritoneală pe un termen de până la 2 ore pentru
evacuarea deplină a soluţiilor perfuzate. Ciclul de perfuzii peritoneale se repetă de 5–6 ori şi
necesită un volum de 8–12 l soluţii.

9. Prescrierea reţetei medicamentului de bază - cefalosporine gen. iv

Rp.: Cefepimi 1,0
D. t. d. № 20
S. Intramuscular,conținutul flaconului se dizolva in 3ml de solutie 0, 5% Novocaina, cîte un
flacon de 2 ori in zi.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientului.

• anestezia adecvată în perioada postoperatorie;
• dezintoxicarea organismului;
• restabilirea tulburărilor de metabolism:
- corecţia metabolismului proteic;
- corecţia dezechilibrului hidro-electrolitic;
- corecţia tulburărilor volemice, completarea deficitului volumului sangvin circulant;
- normalizarea echilibrului acido-bazic;
• corecţia reactivităţii imunobiologice a organismului;
• corecţia sistemului de coagulare şi anticoagulare a sângelui;
• combaterea ileusului paralitic;
• chimioterapia specifică antibacteriană;
• terapia antiproteolitică;
• profilaxia complicaţiilor.
- Alimentarea enterală se realizează cu ajutorul sondelor nazogastrice, nazojejunale prin
gastrojejunostomă. Ritmul de administrare se face continuu în picătură lentă. Cantitatea
administrată variază între 1 500–3 000 ml/zi. Formulele soluţiilor enterale conţin 1–2 kcal/ml
ce includ: glucide uşor absorbabile; lipide cu omega-3 – acizi graşi polinesaturaţi; aminoacizi
– glutamină, arginină, nucleotide purinice; minerale, oligoelemente, vitamine.

2. Un pacient de 32 de ani a fost spitalizat in stare de ebrietate. În urmă cu aproximativ 12

ore, el a fost bătut de persoane necunoscute. Stare generală de severitate moderată,
inhibată. Temperatura corpului –37,20 C, presiunea arterială 100/60 mm Hg, ritm respirator
26 pe minut. Limba este uscată, acoperită cu un strat alb. Abdomenul este dureros la
palpare în toata aria abdominala. Se atesta contractura musculara generalizata și
simptomele iritării peritoneale. Peristaltismul este absent, nu a urinat.

1. Formularea diagnosticului prezumtiv.

Abdomen acut. Peritonita acuta secundara. Traumatism abdominal. Ileus paralitic.

2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza /simptomelor semnelor/ sindroamelor

descrise în enunţul cazului

După
a)istoricul bolii: În urmă cu aproximativ 12 ore, el a fost bătut de persoane necunoscute
b)obiectiv: stare de ebrietate. Stare generală de severitate moderată, inhibată. Temperatura
corpului –37,20 C, presiunea arterială 100/60 mm Hg, ritm respirator 26 pe minut. Limba
este uscată, acoperită cu un strat alb. Abdomenul este dureros la palpare în toata aria
abdominala. Se atesta contractura musculara generalizata și simptomele iritării peritoneale.
Peristaltismul este absent, nu a urinat.

3. Examen clinic/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu

argumentarea necesităţii acestuia.

a)Semne generale: masuram temperatura corporala, tensiunea arteriala, FCC; urmarim

prezenta icterului, pozitia antalgica;

b)Inspectia generala: urmarim prezenta hiperesteziei cutanate, contracturii abdominale;

semnul Blumberg.
Efectuam percutia abdomenului(urmarim disparitia matitatii hepatice in caz de
pneumoperitoneu sau de acumulari lichidiene peritoneala-matitate decliva deplasabila.
La auscultatia abdominala: liniste abdominala;
Tuseul rectal(tipatul Douglas-ului).

4. Investigaţii de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din acestea.

• Hemoleucograma: hiperleucocitoză cu valori cuprinse între 12x109–30x109/l cu limfopenie

relativă, neutrofilie. Leucopenia este prezentă ca semn de gravitate, datorită sechestrării
neutrofilelor la nivelul peritoneului, angajate in procesul de apărare, şi lipsei răspunsului
hematopoietic; hemoglobina şi hematocritul mărite prin hemoconcentraţie şi deshidratare.

• Analiza biochimică sangvină: glicemia este uşor crescută în stările septice; ureea sangvină
şi cea urinară sunt modificate prin deshidratare şi deficit renal. Bilirubinemia, enzimele
de citoliză, concentraţia de uree şi creatinină evidenţiază stări de endotoxicoză
endogenă progredientă.

• Ionograma sangvină, reducerea ionilor serici indică schimbările echilibrului hidrosalin

instalat.

• Determinarea grupei sangvine, factorului Rh şi probelor de coagulare sunt necesare ca

pregătire preoperatorie.

• Electrocardiografia exclude afecţiunile coronariene în cadrul diagnosticului diferenţial.

5. Investigaţii instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din ele

-Radiografia abdominală şi toracică simplă. Sunt obligatorii la toate cazurile cu abdomen

acut. Ele pot oferi informaţii de diagnostic extrem de importante: - prezenţa revărsatului
pleural - prezenţa fracturilor costale - prezenţa pneumomediastinului - prezenţa condensării
pulmonare caracteristică unei pneumonii. Aceste explorări au ca rol esenţial eliminarea unor
afecţiuni care pot simula un abdomen acut. De asemeni este o explorare esenţială în
patologia traumatică în condiţiile existenţei unei patologii toraco-abdominale. - prezenţa
pneumoperitoneului semn distinctiv prezent în peste 75% din perforaţiile cu localizare la
nivelul tubului digestiv - prezenţa niveleleor hidroaerice şi caracterul acestora în ceea ce
priveşte baza lor. Cele cu bază îngustă caracteristce ocluziei de intestin subţire, respectiv
cele cu bază largă caracteristice obstrucţiei de intestin gros. - prezenţa aerului în arborele
biliar – aerobilia – caracteristică unei fistule biliodigestive este un element important pentru
elucidarea cauzei de ocluzie intestinală. - distensia mare exagerată a colonului care poate
apare în megacolonul toxic sau în volvulusul colonului.

- Puncţia-lavaj a cavităţii peritoneale. Identificarea bacteriologică calitativă şi cantitativă a

germenilor din lichidul peritoneal recoltat şi a peritoneului.
- Laparoscopie.
-Tomografia computerizată evidenţiază: colecţii lichidiene intraperitoneale; date
suplimentare ale unei afecţiuni acute abdominale (pancreatită acută, colecistită acută).
- Ecografia abdominală pune în evidenţă revărsatul lichidian; oferă informaţii despre starea
anselor intestinale (edem parietal, conţinut, peristaltică).
- Laparotomia diagnostică este indicată când riscul calculat al laparotomiei albe este
preferabil amanării unei intervenţii ce poate avea consecinţe dramatice asupra evoluţiei bolii
pacientului.

6. Diagnosticul diferenţial şi argumentarea acestuia.

• infarct entero-mezenteric
• pancreatita acuta
• ocluzie intestinala
• adenita mezenterica
• colici abdominale: nefritica, biliara
• porfiria acuta intermitenta
• infarct miocardic acut

7. Diagnosticul definitiv şi argumentarea acestuia.

Luind in consideratie:
a)istoricul bolii: În urmă cu aproximativ 12 ore, el a fost bătut de persoane necunoscute
b)obiectiv: stare de ebrietate. Stare generală de severitate moderată, inhibată. Temperatura
corpului –37,20 C, presiunea arterială 100/60 mm Hg, ritm respirator 26 pe minut. Limba
este uscată, acoperită cu un strat alb. Abdomenul este dureros la palpare în toata aria
abdominala. Se atesta contractura musculara generalizata și simptomele iritării peritoneale.
Peristaltismul este absent, nu a urinat.
Se stabileste urmatorul diagnostic: Abdomen acut. Peritonita acuta secundara. Traumatism
abdominal. Ileus paralitic.

8. Tactica curativă, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

a)resuscitarea pacientului
-Reechilibrare hidro-electrolitica
-suplimentare cu oxigen
-montarea sindei nazo-gastrice
-suport renal, vasoactiv si metabolic continuu

b)initierea tratamentului antibiotic: antibiotice cu spectru larg

c)eliminarea sursei de contaminare bacteriana: chirurgical prin

lapatoscopie/laparotomie(indepartarea intregului tesut fibrinos si necrotic; depistarea
organelor traumatizate cu rezolvarea defectelor; lavaj peritoneal adecvat)
9. Prescrierea reţetei medicamentului de bază - prockinetice

Rp.: Compr. Metoclopramid 0,01 N 30

DS. Intern. Cite un comprimat de 3 ori pe zi.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientului.

-reechilibrare hidro-electrolitica
-antibioticoterapie
-ingrijirea adecvata a plagii postoperatorii
- Evitarea activitatilor intense sau solicitante
- Suport pentru abdomen in timpul tusei.

3.Bolnav 36 de ani s-a internat peste 4 ore de la aparitia primelor simptome.Durere a aparut
brusc cu caracter violent in regiunea epigastrala.A fost un singur episod de voma.Bolnavul
se afla singur in apartament si a reusit sa cheme ambulanta peste 3 ore.La momentul
curatiei bolnavul era in stare satisfacatoare acuza dureri in fosa iliaca dreapta,unde se
localizeaaza o durere acuta cu defans muscular ,semnul Shiotkin-Bloomberg pozitiv.T
37.3 ,puls-100b/min ,leucocite 15*103/l.Semnul Rovzing-pozitiv.A fost pusa diagnosticul de
apendicita acuta si bolnavul a fost luat la operatie.In timpul interventiei s-a depistat o
cantitatea mare de lichid purulent cu bucati de alimente nedigerate.

1. Formularea diagnosticului prezumtiv.

Apendicita acuta perforata. Abdomen acut. Peritonita acuta secundara difuza

2. Argumentarea diagnosticului prezumtiv în baza /simptomelor semnelor/ sindroamelor

descrise în enunţul cazului

Diagnosticul ne este sugerat de urmatoarele date:

a)acuze: Durere a aparut brusc cu caracter violent in regiunea epigastrala.A fost un singur
episod de voma
b)istoricul bolii: primele simptome au aparut cu 4 ore in urma
c)obiectiv: La momentul curatiei bolnavul era in stare satisfacatoare acuza dureri in fosa
iliaca dreapta,unde se localizeaaza o durere acuta cu defans muscular ,semnul Shiotkin-
Bloomberg pozitiv.T 37.3 ,puls-100b/min. Semnul Rovzing-pozitiv
d)examen de laborator:leucocitoza
e) In timpul interventiei s-a depistat o cantitatea mare de lichid purulent cu bucati de
alimente nedigerate

3. Examen clinic/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu

argumentarea necesităţii acestuia.

· Palparea superficială, ce va începe mereu din partea opusă localizării durerii, va descoperi o
sensibilitate algică şi contractura musculară în regiunea iliacă dreaptă, cu apogeul în punctul
McBurney;
· Triada Dieulafoy include: durerea, contractura musculară şi hiperestezia cutanată, cu
localizare maximă în punctul McBurney. La fel se apreciază şi alte simptome apendiculare:
· Simptomul Blumberg – în timpul palpării profunde în regiunea iliacă dreaptă, compresiunea
lentă a peretelui abdominal, urmată de decompresiunea bruscă exacerbează durerea.
Acesta reprezintă simptomul clasic de iritare peritoneală;
· Simptomul Rovsing – impulsiunea bruscă în zona iliacă stângă va produce durere în
regiunea contralaterală, ce se explică prin deplasarea retrogradă a conţinutului colonului,
extinderea cecului şi iritarea apendicelui; · Simptomul Sitkovski – la situarea bolnavului pe
partea stângă apar dureri în fosa iliacă dreaptă din cauza deplasării cecului şi apendicelui cu
extinderea mezoapendicelui inflamat;
· Simptomul Bartomie-Mihelson – palparea apendicelui în poziţia bolnavului în decubit
lateral stâng provoacă dureri violente, cauza fiind apropierea apendicelui inflamat de
peretele abdominal, relaxarea muşchilor peretelui în asemenea poziţie şi deplasarea
organelor mobile (intestinul subţire şi omentul) spre partea stângă;
· Simptomul Mandel-Razdolski – percuţia peretelui abdominal anterior în regiunea iliacă
dreaptă provoacă durere, ca urmare a iritaţiei peritoneului inflamat;
· Simptomul Cope sau simptomul iliopsoas-ului – apariţia durerii în regiunea iliacă dreaptă la
ridicarea membrului inferior drept sau rotaţia internă a acestuia. Ultimul simptom uneori
este numit şi semnul obturator-ului. Simptomul Cope pozitiv poate indica atât poziţia
retrocecală a apendicelui, cât şi progresarea spre posterior a procesului inflamator;
· Simptomul Dunphy sau simptomul „tusei” – tusea accentuează durerea din fosa iliacă
dreaptă, însoţita de reflexul de imobilizare a abdomenului;
· Rezultatele examinărilor rectale şi vaginale ca regulă sunt normale, deşi sensibilitatea din
dreapta poate fi prezentă în cazul apendicitei acute pelviene. Determinarea durerii la tuşeul
rectal este doar sugestivă, însă nu decisivă pentru confirmarea diagnosticului de AA.

4. Investigaţii de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din acestea.

-AGS: leucocitoza, hemoconcetratie

-AGU: informativ pentru apendicita pelvina sau retrocecala
-EKG
-Grupul de singe si Rh factorul
-Analiza biochimică a sângelui (proteina generală, urea, creatinina, glucoza, AST, ALT,
bilirubina, protrombina, fibrinogenul)
-Echilibrul acido-bazic sangvin.
-Ionograma (Na, K, Ca, Cl).

5. Investigaţii instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticuliu cu argumentarea

necesităţii efectuării fiecare din ele

-Ultrasonografia (USG) cavităţii abdominale: aer, lichid in cavitatea abdominala

-Radiografia panoramică a cavităţii abdominale.: Nu are valoare în diagnosticarea AA, deşi în
unele cazuri poate fi vizualizat un fecalit în partea dreapta inferioară a abdomenului. Se
efectuează cu scop de diagnostic diferenţial cu alte cauze ale abdomenului acut. +poate
depista pneumoperitoneul ce apare in caz de perforatie
-CT/RMN
-Irigoscopia (irigografia): Contrastarea baritată permite depistarea patologiei colonului drept
sau ileonului terminal, care poate simula AA; determinarea dereglărilor conturului colonului
ca consecinţă a plastronului apendicular sau efectelor secundare ale apendicitei; evaluarea
permeabilităţii lumenului apendicular. Când masa de bariu umple apendicele, AA este puţin
probabilă, dar nu imposibilă.
-Laparoscopia diagnostică: Permite diferenţierea formelor patomorfologice ale AA şi a
gradului de răspândire a peritonitei. Este utilizată ca metodă de diagnostic şi, eventual, de
tratament în caz de suspiciune de apendicită acută şi pentru diferenţierea AA de o altă
patologie intraabdominală acută.

6. Diagnosticul diferenţial şi argumentarea acestuia.

-Pancreatita acută diferă de apendicită prin dureri de o intensitate maximală, care sunt
localizate în epigastru cu o iradiere sub formă de centură şi asociate cu vărsături
neîntrerupte, uneori chinuitoare. Starea generală a bolnavului este mult mai gravă, decât în
AA, şi se agravează progresiv în lipsa tratamentului adecvat cu tendinţă spre şoc. Abdomenul
este balonat, în proiecţia pancreasului se determină rezistenţă musculară (semnul Körte).
Pulsul este accelerat la maximum, este prezentă acrocianoza; are loc creşterea diastazei
(alfa-amilazei) în sânge şi urină şi hiperleucocitoză cu deviere spre stânga. Din anamneză se
constată: obezitate, etilism, calculi biliari; de cele mai dese ori debutul bolii coincide cu un
abuz alimentar.
-Colecistita acută. Se deosebeşte prin antecedente de colică biliară; debutul bolii coincide cu
întrebuinţarea în alimentaţie a bucatelor copioase şi a alcoolului. Manifestările clinice
(durerea, voma, constipaţiile, febra) sunt foarte asemănătoare, însă diferă după sediul
durerii. La examenul obiectiv se depistează semnele: Orthner, Murphy, simptomul frenicus.
Uneori se observă un icter / subicter şi o proeminenţă în rebordul costal drept. În unele
cazuri, în special la subiecţii obezi cu colecistul inflamat şi situat inferior, cu peritonită şi
rigiditate musculară, diferenţierea clinică de apendicită cu abcedare locală este aproape
imposibilă. În astfel de situaţii se impune efectuarea examinărilor imagistice neinvazive şi,
uneori, invazive.
-Diverticulul Meckel inflamat – în majoritatea cazurilor este prezent un tablou clinic
asemănător apendicitei acute. Diagnosticul preoperator este dificil şi, din punct de vedere a
conduitei clinice, neimportant. Complicaţiile diverticulului Meckel necesită o abordare
similară apendicitei acute – intervenţie chirurgicală în regim de urgenţă. Diverticulectomia
este posibil de efectuat din abord clasic McBurney cu o extindere în caz de necesitate.
-Ulcerul gastroduodenal perforat. De obicei este prezent un debut brusc cu sindrom algic
pronunţat. Dacă perforaţia se acoperă spontan starea bolnavului se ameliorează, semnele
clinice abdominale se localizează pe flancul abdominal drept. În acest caz diagnosticul
diferenţial este foarte dificil şi întotdeauna necesită utilizarea metodelor paraclinice
suplimentare (USG, radiografia panoramică a cavităţii abdominale, pneumogastrografia, CT
abdominală, laparoscopia diagnostică).
-Tumorile apendicelui (carcinoidul, mucocelul, adenocarcinomul) se manifestă prin
simptome de apendicită acută şi diferenţierea este posibilă doar intraoperator.
- Cancerul cecului şi colonului drept. Durerea persistentă şi localizată pe flancul drept,
constipaţiile şi balonările intestinale, anorexia – sunt semne ale adenocarcinomului colonului
drept, care pot fi uşor confundate cu AA. La destrucţia şi microperforaţia tumorii cu
abcedare se determină febră 38-38,5ºC şi plastron palpabil dureros pe flancul abdominal
drept. Caracteristic pentru cancer de colon drept este anemia, pierderea ponderală şi vârsta
înaintată a pacienţilor. Din acest considerent este recomandabilă examinarea mai
minuțioasă a bolnavilor (CT, irigografia, colonoscopia, laparoscopia diagnostică), deoarece
tacticile chirurgicale sunt complet diferite.
- Patologiile sistemului respirator (pleuropneumonia bazală şi pleurezia pe dreapta) pot
evolua cu iradierea abdominală a durerii, uneori şi cu contractură musculară. În majoritatea
cazurilor este prezentă febra înaltă precedată de frison. Auscultativ se determină atenuarea
respiraţiei şi crepitaţia. Se diferenţiază prin examinarea clinică (percuţie şi auscultaţie),
confirmată de radiografia pulmonară.

7. Diagnosticul definitiv şi argumentarea acestuia.

Luind in cosideratie urmatoarele date:

a)acuze: Durere a aparut brusc cu caracter violent in regiunea epigastrala.A fost un singur
episod de voma
b)istoricul bolii: primele simptome au aparut cu 4 ore in urma
c)obiectiv: La momentul curatiei bolnavul era in stare satisfacatoare acuza dureri in fosa
iliaca dreapta,unde se localizeaaza o durere acuta cu defans muscular ,semnul Shiotkin-
Bloomberg pozitiv.T 37.3 ,puls-100b/min. Semnul Rovzing-pozitiv
d)examen de laborator:leucocitoza
e) In timpul interventiei s-a depistat o cantitatea mare de lichid purulent cu bucati de
alimente nedigerate
se stabileste diagnosticul: Apendicita acuta perforata. Abdomen acut. Peritonita acuta
secundara difuza

8. Tactica curativă, tratament medicamentos şi/sau chirurgical şi argumentarea lui

Chirurgical:
1. Explorarea cavităţii peritoneale este o măsură obligatorie pentru aprecierea leziunii sau a
complexului lezional. Este foarte important de reţinut că explorarea trebuie să fie extrem de
minuţioasă pentru a nu trece pe lângă o leziune concomitentă sau supraadăugată.
2. Rezolvarea chirurgicală a cauzei: apendicetomie
3. Lavajul cavităţii peritoneale. Acesta trebuie realizat cu o cantitate de minim 6-7 litri de ser
fiziologic steril în cazul peritonitelor. şi trebuie realizat în zone mai puţin accesibile cum ar fi
loja splenică
4. Drenajul cavităţii peritoneale poate fi unic sau multiplu.

Preoperator Prima intenţie de tratament este administrarea de antalgice. Este recomandat

ca administarea să fie făcută cu discernământ astfel încât să nu mascheze semnele
caracteristice ale afecţiunii declanşatoare.
Sunt clasice cele 4 sonde.
• Sonda nazogastrică este importantă pentru că: - Realizează decompresiunea tubului
digestiv prin evacuarea aerului şi a secreţiilor gastrice - Face posibilă aprecierea pierderii de
lichid - Face posibilă aprecierea lichidului care se evacuează; prezenţa sângelui şi a
caracterului acestuia – proaspăt, digerat – în hemoragia digestivă superioară. aspectul
fecaloid al lichidului de aspiraţie în ocluzia intestinală
• Sonda urinară permite: - Aprecierea prezenţei – absenţei urinii - Aprecierea culorii ei ( ex.
urina închisă la culoare caracteristică sindromului de deshidratare) - Aprecierea eficienţei
tratamentului de reechilibrare volemică, prin determinarea diurezei orare (trebuie să ajungă
la minim 30 ml/oră) - Recoltarea pentru investigaţii de laborator
• Perfuzia intravenoasă permite: - Recoltarea pentru investigaţii de laborator - Realizarea
tratamentului parenteral; corectarea dezechilibrelor hidrice şi electrolitice, antibioterapie,
anticoagulare
• Sonda pentru oxigenoterapie

+Antibioticoterapie cu spectru larg

9. Prescrierea reţetei medicamentului de bază -

Rp.: Cefepime 1,0
D.t.d. N10
S. Intravenos. Continutul unui flacon se dizolva in 10 ml de sol izotonica NaCl si se
administreaza de doua ori pe zi, pe parcursul a 7 zile.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientului.

Postoperator:
-Supravegherea functiilor vitale
-Profilaxia bolii trombo-embolice
-Mobilizarea precoce
-Combaterea durerii
-Combaterea varsaturilor si a parezei intestinale
-Terapia cu antibiotice
-Urmarirea temperaturii
-Ingrijirea plagii operate