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19, 2002
Introdução
Eu irei tornar mais concretas as idéias teóricas deste trabalho com a ajuda de exemplos e
achados de um estudo de intervenção em desenvolvimento que estamos conduzindo no
campo multiorganizacional de assistência médica para crianças na região de Helsinki na
Finlândia. Depois de apresentar o desafio da implantação e do aprendizado que estava
sendo enfrentado, eu discutirei cada uma das quatro perguntas em separado, usando
materiais selecionados do projeto para melhor compreender as respostas oferecidas pela
teoria da aprendizagem por expansão.
E R Artefato mediador
1
Tradução de Daniela Fuhro Villas Boas
X Sujeito Objeto
Figura 1: (A) Modelo da ação mediada de Vygotsky e (B) A sua reformulação mais
comum.
A inserção de artefatos culturais nas ações humanas foi revolucionária, na medida que esta
unidade básica de análise superou a divisão entre o indivíduo cartesiano e a estrutura
intocável da sociedade. O indivíduo não mais podia ser entendido sem o seu meio cultural;
e a sociedade não podia mais ser entendida sem a ação dos indivíduos, os quais usam e
produzem os artefatos. Isto significou que os objetos não eram mais somente a matéria
bruta para a formação das operações lógicas no sujeito, assim como era compreendido por
Piaget. Os objetos tornaram-se entidades culturais e o sentido da ação orientada para o
objeto torna-se a chave para entendermos a mente humana.
O subtriângulo superior da fig.2 deve ser visto como “a ponta do ice-berg” representando
ações individuais aninhadas em um sistema de atividades coletivas. O objeto é mostrado
com a ajuda de um figura oval, indicando que ações orientadas para o objeto são sempre ,
explicitamente ou implicitamente, caracterizadas pela ambiguidade, surpresa, interpretação,
busca de sentido e potencial para mudanças.
O conceito de atividade foi muito importante para o avanço do paradigma, focando as inter-
relações complexas entre os sujeitos individuais e suas comunidades. Na União Soviética
os sistemas de atividade social estudados concretamente por teóricos da atividade eram
amplamente limitados a jogos e aprendizagem entre crianças e as contradições a respeito da
atividade permaneceram como um assunto ainda muito delicado. Desde a década de 70 a
tradição foi resgatada e recontextualizada por pesquisadores radicais no ocidente. Novas
áreas de interesse da atividade, incluindo o trabalho, foram abertas para pesquisas
concretas. Uma quantidade enorme de aplicações para a teoria da atividade começaram a
emergir, como mostradas em recentes trabalhos (Chaiklin, Hedegaard&Jense 1999;
Engelsted, Hedegaard, Karpatschof&Mortensen 1993; Engeström, Miettinen & Punamäki
1999; Nardi 1996). A idéia das contradições internas como a força propulsora da mudança
e do desenvolvimento nos sistemas de atividade, tão fortemente conceitualizadas por
Ilénkov (1977,1982), começaram a adquirir o seu devido status como o principio que iria
orientar a pesquisa empírica.
Estes desenvolvimentos indicam que a porta está aberta para a formação da terceira geração
da teoria da atividade. Neste modo de pesquisa, o modelo básico é expandido para incluir
minimamente dois sistemas de atividade que interagem (Fig.3).
Figura 3: Dois sistemas de atividade interagindo em um modelo mínimo da terceira geração
da teoria da atividade.
Na figura 3, o objeto move-se de um estado inicial de não reflexão, “matéria bruta” situada
em um determinado local (objeto 1; e.g., um paciente específico entrando em um
consultório médico) para um objeto com um significado coletivo construído pelo sistema
de atividade (objeto 2, e.g. o paciente construído como um espécime dentro de uma
categoria biomédica de doenças e, deste modo, como uma instância do objeto geral de
saúde/doença), e para um objeto potencialmente compartilhado ou conjuntamente
construído (objeto 3; e.g. um entendimento da situação de vida do paciente e do plano de
saúde construído em colaboração). O objeto da atividade é um alvo em movimento, não
reduzível a um propósito consciente a curto prazo.
Na sua forma atual, a teoria da atividade pode ser resumida com a ajuda de cinco princípios
(para resumos anteriores ver Engeström 1993, 1995, 1999a). O primeiro princípio é de que
um sistema de atividade orientado para um objeto e mediado por um artefato, sendo visto
na sua rede de relações com outros sistemas de atividade, é tomado como a primeira
unidade de análise. Ações individuais ou de grupo com um propósito definido, assim como
as operações automáticas, são unidades de análise relativamente independentes mas
subordinadas, finalmente entendidas somente quando interpretadas tendo como pano de
fundo todos os sistemas de atividade. Sistemas de atividade se realizam e se reproduzem
gerando ações e operações.
“ É a distância entre as ações do dia a dia dos indivíduos e a nova forma histórica da atividade social que pode
ser gerada coletivamente como a solução para as contradições potencialmente aninhadas nas ações
cotidianas”. (Engeström 1987, p.174)
Quando os cinco princípios delineados acima são cruzados com as quatro perguntas que eu
apresentei no inicio deste artigo, nós chegamos à matriz apresentada na fig. 4. Esta matriz
servirá de estrutura para resumirmos as respostas oferecidas pela teoria da aprendizagem
por expansão.
COMO UNIDADE
CONTRADIÇÕES
HISTORICIDADE
VÁRIAS VOZES
SISTEMA DE
DE ANÁLISE
ATIVIDADE
EXPANSÃO
CICLOS DE
QUEM
ESTÁ
APRENDENDO?
O QUE ELES
APRENDEM?
COMO ELES
APRENDEM?
A teoria de aprendizagem de Gregory Bateson (1972) é uma das poucas abordagens úteis
para lidar com este desafio. Batenson distinguia três níveis de aprendizagem.
Aprendizagem I refere-se ao condicionamento, aquisição de respostas consideradas
corretas em um determinado contexto – por exemplo o aprendizado de respostas corretas
em uma sala de aula. Batenson ressalta que em qualquer situação em que se observe a
Aprendizagem I, a Aprendizagem II também está acontecendo: as pessoas adquirem regras
e padrões de comportamento característicos do próprio contexto. Deste modo, na sala de
aula, os alunos aprendem o “currículo oculto” a respeito do que significa ser um aluno:
como agradar os professores, como passar nos testes, como pertencer aos grupos, etc.
Algumas vezes o contexto bombardeia os principiantes com demandas contraditórias:
Aprendizagem II cria contradições. Tais pressões podem levar à Aprendizagem III, onde
uma pessoa ou um grupo começam a questionar radicalmente o sentido e o significado do
contexto e a construir um contexto alternativo mais amplo. A aprendizagem III é
essencialmente uma tentativa coletiva. Como Batenson chama a atenção, os processos de
Aprendizagem III são raros e perigosos.
‘Até mesmo a tentativa no Nível III pode ser perigosa e alguns caem pelo caminho. Estes
são comumente tachados pelos psiquiatras como psicóticos e muitos deles não usam o
pronome pessoal na primeira pessoa”.
(Bateson 1972, pp. 305-306)
A conceituação de Bateson sobre a Aprendizagem III era uma proposta provocativa, não
uma teoria elaborada. A teoria da aprendizagem por expansão desenvolve a idéia de
Bateson dentro de uma estrutura sistematizada. A Aprendizagem III é vista como uma
atividade de aprendizagem que possui ações e ferramentas próprias e típicas (isto será
discutido mais tarde neste capítulo). O objeto da aprendizagem por expansão é o sistema de
atividade inteiro no qual os aprendizes estão angajados. A aprendizagem por expansão em
ação produz novas formas de atividade no trabalho.
O problema é mais agudo entre as crianças com doenças crônicas, especialmente aquelas
com diagnósticos múltiplos ou pouco precisos. Crianças com asma e com alergias severas
formam um grupo que cresce típica e rapidamente. Tais crianças perambulam pelas
organizações de saúde sem que ninguém veja o quadro geral nem se responsabilize pela
trajetória geral da criança. Isto põe um peso muito grande nos ombros das famílias e da
sociedade.
O desafio de aprendizagem neste cenário era a aquisição de uma nova forma de trabalhar na
qual os pais e os profissionais de saúde das diferentes organizações de atendimento iriam
planejar e monitorar, em colaboração, a trajetória do cuidado da criança, assumindo juntos
a responsabilidade pelo seu progresso. Não havia nenhum modelo pronto que pudesse
solucionar os problemas; nenhum professor sábio tinha a resposta correta.
Este desafio de aprendizagem não poderia ser enfrentado através do treinamento individual
dos profissionais de saúde e dos pais para adquirir novas habilidades e conhecimentos. O
problema observado era organizacional, não podendo ser resolvido por um somatório de
ações individuais.
Por outro lado, não havia nenhum sujeito coletivo mítico que pudesse ser abordado e
colocado como o responsável pela transformação. Comandos e diretrizes impostos de cima
para baixo são de pouca relevância quando não se tem claro quais os conteúdos que estas
diretrizes deveriam ter. A direção do Hospital das Crianças – competente e experiente –
estava consciente das suas próprias limitações perante a situação e nos pediu ajuda.
Teorias recentes sobre aprendizagem situada (Lave & Wenger 1991; Wenger 1998) e
cognição distribuída (Hutchins 1995) nos dizem para procurar por comunidades de prática
ou sistemas funcionais bem demarcados, tais como grupos orientados para tarefas ou
unidades de trabalho, para nos tronar sujeitos colaborativos da aprendizagem. Numa
abordagem similar, Suchman (1997) recomendaria focarmos nossa atenção nos centros de
coordenação desta atividade. Mas no campo multiorganizacional do serviço de saúde para
as crianças em Helsinki, não há uma unidade de trabalho bem demarcada de maneira a ser
concebida como o centtro de coordenção. Em cada um dos casos dos pacientes, a
combinação das instituições, especialidades e profissionais envolvidos envolvidos com o
cuidado deste é diferente, e é raramente possível nomear e estabelecer locus de controle. O
centro não se mantém (Engeström, Engeström & Vähäaho 1999).
Médico particular: Jamais fui perguntado “Você gostaria de acompanhar a evolução deste
paciente?”. De qualquer maneira, eu não sou pediatra.
Médico Chefe do Hospital das Crianças: A esta altura eu penso que temos uma questão
bem óbvia, temos somente que perguntar se os papéis do paciente foram mandados para o
posto de saúde.
Enquanto a aprendizagem por expansão era firmemente distribuída dentro e entre os três
sistemas de atividade chaves, ações como a do médico chefe demonstraram que
agenciamentos individuais estão também presentes. No entanto, indivíduos diferentes,
falando com vozes diferentes assumem a posição de liderança da atividade em diferentes
momentos. O papel e o agenciamento do líder não são fixos, eles mudam permanentemente.
Nós agora podemos resumir as respostas da teoria da aprendizagem por expansão com
relação à primeira questão da matriz (fig.5).
COMO UNIDADE
CONTRADIÇÕES
HISTORICIDADE
VÁRIAS VOZES
SISTEMA DE
DE ANÁLISE
ATIVIDADE
EXPANSÃO
CICLOS DE
Sistemas de atividades
QUEM interconectados,
ESTÁ hospital,
centro de saúde,
APRENDENDO? família do paciente
O QUE ELES
APRENDEM?
COMO ELES
APRENDEM?
Para a teoria da aprendizagem situada (Lave & Wenger 1991), a motivação para aprender
vem da participação em práticas colaborativas valorizadas culturalmente, nas quais algo de
útil é produzido. Este parece ser um ponto de partida satisfatório quando observamos
novatos gradualmente adquirindo competência em práticas relativamente estabelecidas. No
entanto, a motivação para processos de aprendizagem por expansão, considerados
arriscados, associados a transformações maiores em sistemas de atividade, não é
suficientemente explicada simplesmente pela participação e gradual aquisição de
competências.
Como eu apontei antes , Bateson (1972) sugeriu que a aprendizagem por expansão III é
acionada por ambivalências geradas por demandas contraditórias impostas aos participantes
pelo contexto. No laboratório de ultrapassagem de fronteiras, nós fizemos com que os
participantes enfrentassem e articulassem as demandas contraditórias inerentes às suas
atividades de trabalho, mostrando a eles diferentes casos problemáticos de pacientes que
haviam sido filmados. Em vários destes casos, a mãe do paciente também estava presente.
Este fato tornou virtualmente impossível aos pacientes culparem os clientes pelos
problemas e aumentou em muito a urgência da ambivalência.
Enfermeira do Hospital: Uma criança cronicamente doente, que tem várias doenças não
tem necessáriamente um médico específico responsável por ela. O cuidado é fragmentado.
A informação é terrivelmente fragmentada no boletim do paciente. Não é fácil tirar
conclusões sobre o que aconteceu na consulta anterior, isto sem mencionar a dificuldade de
encontrar informações sobre consultas feitas em outro hospital, por exemplo, que tipo de
orientação e de aconselhamento a família necessitaria. Algumas vezes não encontramos
sequer informações sobre o tipo de medicação a que a criança está sendo submetida. Estas
informações estão meramente na memória dos pais ou escritas em um pedaço de papel.
Deste modo a informação sobre o tratamento administrado, relativa ao quadro clínico em
uma situação emergencial pode ser um trabalho de detetive.
Para fazermos sentido analítico desta situação precisamos olhar para a história recente do
sistema de atividade envolvido. Nos postos de saúde municipais, partir do fim da década de
80, o princípio do médico particular e de times multi-profissionais aumentou efetivamente a
continuidade do tratamento, substituindo a visita isolada por relações de tratamento a
longo prazo como objeto das atividades de trabalho dos médicos. A noção de relações de
tratamento tem se tornado uma ferramenta conceitual chave para o trabalho de
planejamento e registro nos centros de saúde.
Médico Chefe do Hospital de Crianças: O porquê dos caminhos críticos, isto já foi
certamente suficientemente explicado, e agora eu irei apenas dizer a vocês que esta
atividade foi começada na primavera. Isto é, o planejamento de caminhos críticos para
crianças e adolescentes do condato de Uusimaa. E nós temos um grupo básico de trabalho
que possui representantes tanto dos hospitais, do posto de saúde daqui e de todos os
participantes, isto é, representantes tanto dos médicos como dos enfermeiros.
Com estas reformas se espalhando e sendo enraizadas, não deveriam os problemas de
coordenação e colaboração estar controlados? As evidências apresentadas e discutidas nos
Laboratórios de Ultrapassagem de Fronteiras levaram à conclusão que este não é o caso.
Relações de cuidado e caminhos críticos foram soluções criadas em resposta a específicos
grupos de contradições históricas. Estas contradições estão sendo rapidamente substituídas
por uma nova, mais envolvente, configuração de contradições.
Médico Chefe (irritado): Mas não é bem comum que crianças alérgicas tenham estes outros
problemas? Então certamente, eles, certamente, você irá planejar algum tipo de
procedimento que irá garantir que estas crianças não percorram muitos caminhos críticos
mas ..... ?
RESULTADO: FALHAS,
OVERLAP,
DISCORDÂNCIAS
A FAMÍLIA DO PACIENTE
Uma contradição também emerge entre o novo objeto ( o movimento dos pacientes entre os
postos de saúde e o hospital) e as ferramentas recentemente estabelecidas, a saber, as
relações de tratamento nos postos de saúde e de caminhos críticos no hospital. Por serem
linearmente temporais e principalmente focadas no atendimento dentro da instituição, estas
ferramentas são inadequadas para lidar com pacientes que tenham problemas múltiplos e
simultâneos e contatos paralelos com diferentes instituições de tratamento. No sistema de
atividade da família do paciente a contradição é também entre o complexo objeto da doença
múltipla e a grande falta ou desconhecimento das ferramentas para lidar com o objeto.
Pesquisador: Esta parece ser uma proposta de formulação do problema. Qual é ... ou como
queremos resolvê-lo no caso de B? Eu quero dizer, a sua idéia é de que o que queremos
resolver é a condução do caso como um todo?
Médico do Hospital: Eu acho que é justamente isto. Eu acho que deveríamos ter, ou
especificamente em relação a estas responsabilidades e ao compartilhamento de
responsabilidade dos planos práticos e da amarração dos diferentes nós, bem, nós
deveríamos ao invés disto ter algum tipo de planejamento. Alguma coisa que torne todos
nós conscientes do nosso lugar ao redor desta criança doente e de sua família.
Nós agora podemos resumir a teoria da aprendizagem por expansão para a Segunda questão
da matriz (Fig.7).
COMO UNIDADE
CONTRADIÇÕES
HISTORICIDADE
VÁRIAS VOZES
SISTEMA DE
DE ANÁLISE
ATIVIDADE
EXPANSÃO
CICLOS DE
Sistemas de atividades
QUEM interconectados,
ESTÁ hospital,
centro de saúde,
APRENDENDO? família do paciente
O QUE ELES
APRENDEM?
COMO ELES
APRENDEM?
Mais tarde na sessão 4 uma força tarefa de quatro profissionais conduzida por uma
enfermeira chefe do hospital, apresentou a sua proposta para a melhora do feedback entre o
Hospital das Crianças e os centros de saúde.
Extrato 7 (Laboratório de Ultrapassagem de Fronteiras, Sessão 4)
Enfermeira Chefe do hospital: Bem, este é o título – proposta para um período de testes
para o mês de janeiro; e um teste deve ser sempre avaliado, se teve sucesso ou não, e o que
precisa ser melhorado. E eu já digo neste ponto, que este teste requer trabalho adicional, ele
traz mais trabalho. Para o ambulatório nós propomos um procedimento em que o
ambulatório envie, durante o mês inteiro, feedback, por escrito, de cada paciente,
independente da continuidade. Para quem? Para a casa, para o médico particular, para o
médico que fez o encaminhamento, ...
Médico Chefe do Hospital: Nós temos estes grupos de força-tarefa para os caminhos
críticos e eles também discutiram este assunto e, sem exceção, eles são da opinião de que
definitivamente não é possível para cada visita – eu, também, ficaria com medo de que se
houvesse um feedback para cada visita, haveria tantos pedaços de papel que a informação
essencial facilmente se perderia, assim ,certamente , seria melhor que o remetente, aqueles
responsáveis pelo tratamento do paciente, deveriam ,eles mesmos avaliar, quando o
feedback precisaria ser enviado.
Esta proposta obteve resposta favorável. Ela foi elaborada posteriormente na sexta sessão.
Nesta sessão, a “concordância de tratamento” apareceu como o novo conceito central. O
conceito mais antigo de caminhos críticos ainda foi usado lado a lado com a nova idéia de
“concordância de tratamento”.
Médico 2 do hospital: ... o que pode ser novo nisto é que na segunda visita, ou na visita na
qual o médico do ambulatório faz o acordo do tratamento, que é um tipo de visão sobre a
continuação do tratamento, ele ou ela apresenta esta visão também para os pais, sentados lá,
que tornam-se deste modo comprometidos com a continuação do tratamento, com a
distribuição das responsabilidades do tratamento, não importando a forma como esta
distribuição é definida, algo que provavelmente não tenha sido discutido claramente com os
pais. Isto é o que torna este sistema excelente.
PACIENTE;
PAIS
A nova instrumentalidade deverá tornar-se uma célula embrionária para um novo tipo de
tratamento colaborativo, “ trabalho com nós” , no qual nem uma única parte tem uma
posição dominante e permanente e também nenhuma parte pode esquivar-se de chamar para
si a responsabilidade sobre a trajetória do tratamento como um todo. O modelo implica em
uma expansão radical do objeto da atividade para todas as partes: dos episódios singulares
da doença ou consultas para uma trajetória a longo prazo (expansão temporal) e das
relações entre o paciente e um médico em particular, para o monitoramento em conjunto de
toda uma rede de tratamento envolvendo o paciente (expansão sócio-espacial).
20
15 RESPONSABILIDADE DO
10 TRATAMENTO /
5 NEGOCIAÇÃO
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SESSÕES DE LABORATÓRIO
A figura 9 nos mostra que nas primeiras sessões o conceito oficialmente adotado de
caminhos críticos foi o que dominou. Na segunda e na terceira sessão os casos dos
pacientes eliminou efetivamente o uso de tal terminologia oficial. Como eu mostrei
anteriormente na sessão 4 uma proposta foi apresentada para testar um novo procedimento
de feedback. Esta proposta não recebeu uma forma conceitual nem um nome. Ela foi vista
como uma tentativa para aumentar mecanicamente o trabalho envolvendo o registro dos
dados e foi rejeitada. Na sessão 5 uma nova proposta de comunicação e colaboração
orientada foi apresentada, referindo-se primeiramente à negociação da responsabilidade do
tratamento. Na sessão 6 esta nova proposta foi pensada em maiores detalhes, agora
firmemente sob o título de contrato de tratamento.
No entanto o novo modelo foi discutido paralelamente com o conceito antigo de caminhos
críticos. Na sessão 7 (veja extrato 5 acima), estes dois conceitos entram realmente em
conflito. Nas sessões 8 e 9, o novo conceito ganhou aceitação, até ser completamente aceito
na sessão 10. Ainda assim, mesmo nesta última sessão, a noção de caminhos críticos foi
discutida novamente como uma competidora à idéia do contrato de tratamento. A
coesistência tensa e a luta entre as duas idéias ainda está longe de terminar.
Nós agora podemos resumir as respostas da teoria da aprendizagem por expansão à terceira
pergunta da matriz Fig.10.
COMO UNIDADE
CONTRADIÇÕES
HISTORICIDADE
VÁRIAS VOZES
SISTEMA DE
DE ANÁLISE
ATIVIDADE
EXPANSÃO
CICLOS DE
Sistemas de atividades
QUEM interconectados,
ESTÁ hospital,
centro de saúde,
APRENDENDO? família do paciente
COMO ELES
APRENDEM?
Um problema central com o modelo de Nonaka e Takeuchi e com muitos outros modelos
de aprendizagem organizacional, é a suposição de que o processo de criação do
conhecimento dá-se sem problematização e de cima para baixo. Em outra palavras, o que é
para ser criado e aprendido é representado como uma decisão de gerenciamento que está
fora das fronteiras do próprio processo (veja Engeström 1999b). Esta suposição leva a um
modelo no qual o primeiro passo consiste de uma socialização tranqüila, sem conflito, a
criação do “conhecimento solidário”, como Nonaka e Takeuchi (1995) o chamam.
A análise das contradições culminou muito mais tarde quando o conflito entre os caminhos
críticos (instrumento disponível) e os pacientes com doenças múltiplas (objeto novo) foi
articulado no extrato 5: “Mas não é bem comum que crianças alérgicas tenham estes outros
problemas? Então certamente eles, certamente você irá planejar algum tipo de
procedimento que irá garantir que estas crianças não pertençam a muitos caminhos críticos
mas ..... ?”
CONTRADIÇÕES
HISTORICIDADE
VÁRIAS VOZES
SISTEMA DE
DE ANÁLISE
ATIVIDADE
EXPANSÃO
CICLOS DE
Sistemas de atividades
QUEM interconectados,
ESTÁ hospital,
centro de saúde,
APRENDENDO? família do paciente
Como esta imagem corresponde aos dados sobre a aprendizagem por expansão observados
no Laboratório de Ultrapassagem de Fronteiras? A formação de conceitos nas sessões do
laboratório começou com o “conceito científico” proposto pela gerência dos caminhos
críticos. Ao invés de conceitos cotidianos indentificáveis, ele foi confrontado pelos nossos
casos gravados em vídeo e pelos próprios pais, em pessoa, contando sobre as crianças com
doenças múltiplas e tratamento fragmentado. O encontro foi difícil, se não completamente
conflitual.
Os proponentes desta nova idéia não desistiram. Eles começaram um novo movimento
lateral e propuseram um novo conceito: negociação sobre a responsabilidade do tratamento.
Este foi mais favoravelmente aceito. Os médicos usaram a sua experiência da necessidade
do envolvimento dos pais (veja extrato 9) para elaborar, refinar e concretizar o conceito.
Desde a primavera de 1998, através das suas ações para colocar este conceito em prática, os
profissionais envolvidos e os pais tem acumulado experiências para desafiar e transformar
este conceitos novamente em novos movimentos laterais. Este feito nos leva a uma visão de
formação de conceito nova, e bidimensional (Fig.14).