s Le suffixe "ose" évoque l'usure, la détérioration, pathologie mécanique ; l'arthrose

touche une ou deux articulation. Elle est souvent moins grave, évolue lentement
Le suffixe "ite" évoque l'inflammation. Elle est souvent pluri articulaire, détruit plus
vite avec des répercussions générales

1 Pathologie articulaire: opposition arthrite-artrhrose:

A Articulation normale

1)schéma:

Indispensable pour comprendre la pathologie rhumatismale avec la localisation

initiale des lésions
une articulation appelée synoviale puisqu'elle contient du liquide synovial (liquide de
la consistance et de la couleur du blanc d'œuf)
Les 2 ou plus sont séparés par opposition à une symphyse où les os
sont reliés par un tissu fibreux( le disque intervertébral en est un exemple)

2)les os

Le plus souvent deux, en contact par leur extrémité: leur épiphyse Ils sont recouverts
en regard de l'articulation par du cartilage et sur la diaphyse par le périoste. Celui-ci
a une grande importance dans la croissance et les réparations fracturaires. Il est très
vascularisé et très innervé d'où les hématomes et les douleurs lors de son atteinte.

3)le cartilage articulaire

a)caractères
-parfaitement lisse, il permet le glissement
-résistant et élastique, il amortit les chocs et répartit les pressions
b) composition
--les cellules: les chondrocytes et chondroblastes elles ne se multiplient plus à l’âge
adulte donc ne peuvent réparer les lésions cartilagineuses: gravité des fractures
articulaires

-- la substance fondamentale:
Elle est riche - en collagène et protéoglycanes qui lui donnent la résistance et
l'élasticité
- en eau: le cartilage doit être toujours hydraté pour conserver ses fonctions

-- mais - pas de vaisseaux: son hydratation est assurée par le liquide synovial
- pas de nerfs donc pas d'expression clinique douloureuse de ses lésions

4)la membrane synoviale

a) caractères
Tissu conjonctif lâche, elle s'attache à la limite du cartilage et du périoste. Elle réalise
une cavité fermée qui contient le liquide synovial : elle est très riche en cellules, en
vaisseaux et structures lymphatiques

b) fonctions
- sécrétion dans le liquide synovial des enzymes et des éléments de nutrition du
cartilage
- rôle de filtre entre le plasma et le liquide synovial
- rôle de résorption du liquide synovial mais surtout grâce à ces
structures lymphoïdes rôle de "nettoyage" de l'articulation: microbes,
cristaux, sang…

5)la capsule

Tissu conjonctif fibreux et serré, résistant, renforcé à certains endroits de ligaments

elle permet la stabilité

6)le liquide synovial

Fabriqué par la membrane synovial. Il est visqueux, pauvre en cellules et en

albumine. Il nourrit et hydrate le cartilage

B L'arthrose: pathologie dégénérative

1)définition

Arthropathie chronique non inflammatoire, déformante, elle associe

anatomiquement des altérations initiales du cartilage articulaire avec des
modifications réactionnelles de l'os épiphysaire :
- évolution lente
- absence d'inflammation(locale et générale)
- atteinte initiale du cartilage
- les modifications osseuses sont tardives et secondaires à l'atteinte du catilage
-
2)épidémiologie

- la fréquence de l'arthrose augmente avec l'âge:

52% à 55 ans; 80% à 70 ans
- l'atteinte prédomine sur les articulations portantes et les plus
sollicitées: genou, hanche, pouce…
- l'usure n'explique pas tout: un facteur génétique est probable
dans certaines formes (arthrose digitale) avec une
maladie(?) du cartilage
- mais le mécanisme reste inconnu et l'on parle d'arthrose
primitive la plus fréquente.
- Une cause est parfois retrouvée qui a abîmé le cartilage ou
imposé des contraintes trop importantes dans certaines
zones du cartilage(ancienne fracture, déformation osseuse).
On parlera alors d'arthrose secondaire
3) anatomie pathologique

a)lésions initiales: cartilage

fissuration
diminution des chondrocytes
amincissement

b)réaction de l'os sous-chondral à l'hyperpression :

Epaississement des travées osseuses: densification, production d'os dans les zones
para articulaires libres sous la forme d'ostéophytes prolongeant la surface articulaire.

4) clinique

a)la douleur domine la clinique :

-début insidieux, souvent progressif

-intensité modérée
-horaire mécanique:
- augmente à l'usage, à l'utilisation de l'articulation
- diminue au repos, absente la nuit, le matin
Pour le genou ou la hanche la distance parcourue avant l'apparition des
douleurs permet d'évaluer un périmètre de marche

a) examen

Très pauvre au début, la peau a un aspect normal dans sa couleur, la chaleur

locale est la même que de l'autre coté, les déformations sont tardives et la mobilité est
réduite dans certaines directions et non globalement, mais l'état général est parfait

b)radiographie: souvent intéressante dès la première consultation

l'évolution est lente, le cartilage épais n'est pas innervé et son usure passe inaperçu:
pas de douleurs au début!
Les douleurs correspondent à des poussées congestives ou à une souffrance de l'os
sous-chondral
Que cherche-t-on?

1) Un pincement de l'interligne articulaire :

L'interligne articulaire est l'espace visualisé sur la radiographie entre les deux
os. Le cartilage n'est pas calcifié donc n'apparaît pas sur la radio: l'interligne donne
donc une idée de l'épaisseur du cartilage. Une diminution de l'épaisseur de l'interligne
articulaire signe une perte d'épaisseur du cartilage donc de son usure.

2)Une condensation de l'os sous-chondral

La souffrance de l'os conduit à une réaction de construction d'un os plus dur

avec parfois des géodes( des trous) au sein de cette condensation.
3)des ostéophytes

Construction dans des zones libres de spicules d'os en prolongation des zones
portantes.

d) biologie

Normale, liquide synovial pauvre en albumine) à 30 g/l et pauvre en éléments) à 5000

C) L'arthrite: pathologie inflammatoire

1)définition

L'arthrite est l'expression d'une inflammation de la membrane synoviale. Le

liquide synovial est modifié. Le cartilage et l'os ne sont atteints que secondairement.

2)l'inflammation

L'inflammation est l'ensemble des réactions de l'organisme à une agression

(microbes, cristaux, sang…). Elle comporte différentes phases et deux
types:l'inflammation aigue et l'inflammation chronique.

a) Inflammation aigue

3 phases se succèdent :
- une phase vasculaire avec vasodilatation d'où l'apparition de rougeur et de chaleur
- une phase cellulaire avec afflux de différentes cellules (polynucléaires,
plasmocytes) et réactions chimiques multiples (cytokines..) et exsudation d'où
l'œdème avec gonflement
- une phase de réparation qui conduit à la guérison

b) Inflammation chronique

- à la phase cellulaire l'action des lymphocytes qui interviennent dans les réactions
immunologiques empêche la réparation mais déclenche un processus autoentretenu
avec auto anticorps

3)la clinique

4 grands caractères cliniques représentent l'inflammation: douleur, chaleur, rougeur,

tumeur

a) la douleur inflammatoire
- nocturne, elle réveille le malade en fin de nuit, sur le matin
- maximum au lever
- souvent intense avec un installation rapide
b) la rougeur, témoin de l'hypervascularisation
elle est diffuse du rose au violacé
 c) la chaleur locale est augmentée, toujours comparée au coté opposé
d) la tumeur, gonflement de l'articulation, témoin de l'épanchement articulaire
(augmentation du volume du liquide synovial) ou épaississement de la membrane
synoviale

e)la raideur est la conséquence de ces lésions articulaires.

Elle est globale dans toutes les directions, maximum au matin comme la douleur avec
une mise en route matinale difficile: on parle de dérouillage matinal

f)l'altération de l'état général est présent: c'est une maladie générale

-fatigue, asthénie
-anorexie, amaigrissement
-fièvre plus ou moins élevée

4)radiographie

les modifications en sont tardives. Au début simple déminéralisation diffuse

par l'inactivité et les troubles circulatoires. Le pincement de l'interligne est tardif,
global.
Des géodes ou des zones de résorptions de l'os en regard de l'attache de la
synoviales peuvent apparaître plus tôt

5)la biologie

a)le syndrome inflammatoire humoral

-Vitesse de sédimentation accélérée VS

-C réactive protéine élevée CRP
-fibrine augmentée
- électrophorèse des protéines sériques avec une augmentation des α 2
globulines dans l'inflammation aigue et des γ globulines dans l'inflammation
chronique

b) liquide synovial

La ponction du liquide est très utile avec son analyse:

-grande richesse en cellules plus de 5000 éléments par mm3
- riche en albumine plus de 30 g par litre
6)étiologie

Très variée avec des mono, oligo, polyarthrites

a)arthrites infectieuses

Les plus graves liées à un germe risque de destruction en quelques jours ou quelques
semaines, tous les germes sont possibles. Le staphylocoque est le plus fréquent et un
des plus destructeurs
b)arthrites microcristallines
La goutte et la chondrocalcinose

c) arthrites dites rhumatismales

De causes inconnues
La polyarthrite rhumatoïde
La pelvispondylite rhumatismale ou spondylarthrite ankylosante
Les arthrites réactionnelles
La pseudo polyarthrite rhizomèlique et maladie de Horton
Les connectivites

D) Tableau comparatif des caractères des arthroses et des arthrites

Arthrite arthrose
clinique Douleur Inflammatoire Mécanique
- Nocturne Diurne
- repos effort

Tuméfaction Diffuse ++ localisé

Rougeur + -
chaleur + -

Radiologie Pincement de Global Localisé

l’interligne
Os Destruction Construction
Ostéophytes Déminéralisé Condensé
- +
biologie Syndrome +++ VS CRP normal
inflammatoire VS CRP
Liquide synovial Cellules > 5000
Albumine > 30g

E) Thérapeutiques

3 grandes classes thérapeutiques sont utilisées en rhumathologie:

- les antalgiques. Nous venons de voir la présence de la douleur dans ces

affections
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens
- les anti-inflammatoires stéroïdiens ou corticoïdes

1)les antalgiques

Selon leurs puissances d'action ils sont classés dans trois niveaux ou paliers

a) le palier I ou niveau I

Le traitement est débuté par ces molécules au nombre de deux:

- le PARACETAMOL
 De nombreuses formes sont disponibles: - comprimés, sachets, gelules dosées
à 500 mg ou 1 g, formes injectables le Perfalgan à 1 g de principe actif, la dose
maximal est de 4g
La tolérance est très bonne avec un risque hépatique grave en cas de surdosage
- l'ASPIRINE, acide acétylsalicylique dosé à 500 mg ou 1g
antalgique jusqu'à 3 g
anti-inflammatoire au delà
anti-aggrégant plaquettaire en dessous de 500 mg
Le risque est digestif avec des érosions gastriques

L'échec du palier I conduit à passer au palier II

b)palier II ou niveau II

3 grandes familles
- Association PARACETAMOL- CODEINE
300 à 500 mg de paracétamol et 20 à 40 mg de codéine
- Association PARACETAMOL- DEXTROPROPOXYPHENE
diantalvic, propofan
Pas plus de 6 gellules
- TRAMADOL opioïdes
De 50 à 450 mg avec des formes à libération prolongée

Bonne tolérance gastrique

Mais risques de -constipation surtout chez les personnes
âgées ou alitées
-de troubles centraux: nausées, vertiges somnolence

c)palier III ou niveau III

Les morphiniques plus rarement utilisés avec les formes retard à partir de 30 mg 2
fois par jour

2)les anti-inflammatoires non stéroïdiens

Ils sont tous antalgiques

Ils agissent à différents sites de la réaction inflammatoire par le biais des
prostaglandines
Celles-ci sont également présentent dans l'estomac et le rein d'où leur toxicité:
- gastrique avec risque de déclencher ou d'aggraver un ulcère
- intestinale avec hémorragie digestive possible
- rénale avec réduction de la filtration et développement
d'œdème, augmentation de la tension, etc.

De nombreuses molécules sont présentes de puissance différente, de durée de vie

également et tolérance :
KETOPROFENE, PIROXICAM, DICLOFENAC, NAPROXENE
Lors d'antécédents d'ulcère et après 60 ans une protection gastrique s'impose et un IPP
(inhibiteur de la pompe à protons est prescrit en même temps
3) les corticoïdes

a)actions multiples
- anti-inflammatoires mais leurs actions ne se situent pas aux mêmes points du
processus inflammatoire que les AINS
- antioedemateux
- antiallergiques
- immunomodulateur
b) toxicité
- moindre sur le tube digestif
-maisrétention hydro-sodée (œdème,défaillance cardiaque..): régime sans sel
-diabétogène surveillance du métabolisme glucidique
-catabolique fragilité cutanée, fonte musculaire: apport protidique à surveiller
- antivitamine D risque d'ostéoporose aggravée par l'action catabolique:
prévention dans les traitements prolongés
c) spécialité
Cortancyl: prednisone
Solupred: prednisolone
Comprimés à 1, 5, 20 mg
Solumédrol en ampoules injectables 20 à 500 mg