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TRAUMA TÉRMICO

Los traumas térmicos, son lesiones producidas por la acción del calor, el frió, la electricidad y el
rayo, denominadas quemaduras, heladuras, electrocución y fulguración.

LESIONES POR EL CALOR, QUEMADURAS

La temperatura alta, obrando sobre el cuerpo humano, ocasiona lesiones locales o generales
llamadas quemaduras.

Definición

Se definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente
térmico, eléctrico, químico o radioactivo. Es decir, Las quemaduras son lesiones producidas por
la acción sobre los tejidos corporales del fuego, del calor radiante, de los líquidos ó vapores a
temperaturas elevaras así como de los sólidos al rojo ó en fusión.

Cuando un elemento sólido, líquido ó gaseoso muy caliente entra en contacto con la superficie
cutánea ó mucosa, transmite a esta el calor, que produce un cambio en los tejidos afectados.
La quemadura variará según el tipo de agente, el grado de calor y el tiempo de contacto.

El calor seco deseca los tejidos; el húmedo produce su coagulación. Los otros factores hacen
que la quemadura sea superficial o se extienda a la profundidad.
Etiología Médico Legal

1. ACCIDENTAL. La forma más común de todas.

2. HOMICIDA. Homicidio seguido de incineración.

3. SUICIDA. Inmolación.

Clasificación de las Quemaduras

POR SU PROFUNDIDAD1

1. QUEMADURAS EPIDÉRMICAS O DE 1º. GRADO (ERITEMA). En esta quemadura,


solamente está lesionada la capa más superficial de la piel; la epidermis. No hay
pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto, no se ha roto la capacidad protectora
antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un área eritematosa (signo de
Christinson2) y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona
de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutáneas. Evolucionan hacia la
curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas. Este tipo de
quemaduras se produce de forma característica por exposición prolongada al sol;
Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposición brevísima de una llama;
Flash. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de Choque
térmico.
 No producen secuelas histológicas permanentes
 Signo cardinal; Eritema
 Síntoma Cardinal; Dolor
 Curación espontánea en 5 días
 No secuelas 2
2. DÉRMICAS O DE 2°GRADO (FLICTENA). Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y
la dermis. En ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la
regeneración del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor
parcial. En este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio
glandular, Ej.: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando
existe destrucción de mucho de estos elementos.
a. 2º GRADO SUPERFICIAL O DE ESPESOR PARCIAL SUPERFICIAL. Este tipo de
quemadura sólo afecta la epidermis y el nivel más superficial de la dermis. Estas
quemaduras son comúnmente producidas por líquidos calientes o por exposición
breve a flamas. Característicamente, se observan ampollas o flictenas, signo
Chambert3, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente. El área de
lesión se presenta con aspecto húmedo, color rosado y gran sensibilidad a los
estímulos, incluso al aire ambiental. Se conserva el fenómeno de retorno capilar en
tiempo normal y cuando se halla del pelo, este levanta una sección de piel. Estas
lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días, dado que no
se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecación. Las quemaduras
de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la piel.
Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría
tender hacia el hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la
nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de
este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en
meses o incluso años. Las quemaduras de 2°grado superficial, si evolucionan de
forma natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían
cicatrices hipertróficas.
 Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis,
 Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico,
 Doloroso al aire ambiental,
 Blanquean a la presión local,
 Al halar el pelo, este levanta una sección de piel,
 Escarotomía no necesaria,
 Remisión en 14-21 días,
 Secuela de Despigmentación de la piel,
b. 2º GRADO PROFUNDO O DE ESPESOR PARCIAL PROFUNDO. Las quemaduras
profundas de 2° grado abarcan las capas profundas de la dermis. Estas, comúnmente
se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera
característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie
ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o
disminuido dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada. El fenómeno de
retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo,
este se desprende fácilmente. Estas lesiones curan de forma espontánea pero muy
lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. Además de
cicatrizaciones hipertróficas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas
articulares, llevando a grados variables de disfunciones músculo esqueléticas.
 Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis,
 Relativamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones nerviosas
sensitivas cutáneas quemadas,
 No blanquea cuando se presiona localmente,
 Al jalar del pelo, este se desprende fácilmente,
 Puede requerir de escarotomías,
 Si en 21 días no reepiteliza, se obtienen mejores resultados con debridamiento
mas autoinjerto,
 Deformidades y retracciones cicatriciales groseras,
 Hipertrofias cicatriciales,
3. QUEMADURAS DE 3° GRADO O DE ESPESOR TOTAL (ESCARA). Las quemaduras de
tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta más profundamente, llegando a
quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, músculos, tendones, periostio y/o hueso.
Estas quemaduras son fáciles de reconocer. Comúnmente son producidas por
exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los
agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura
correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las
terminaciones sensitivas del área. Las trombosis de las venas superficiales son un
signo influyente en el diagnóstico. Si se valoran tempranamente (en las primeras
horas) se puede percibir olor a “carne quemada”. La piel pierde su elasticidad por lo
que, si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías. Este
tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico desvitalizado
en su totalidad cuya remoción completa es obligatorio mediante debridamiento
quirúrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de tercer grado incluyen:
cosméticas funcionales, amputaciones y pérdidas de órganos
 Indolora, blanquecina o marrón oscura,
 Apergaminada, correosa e inelástica,
 Trombosis venosa superficial,
 Afecta la totalidad de la piel,
 Requiere de escarotomías,
 Puede requerir de amputaciones,
4. LAS QUEMADURAS DE 4° GRADO (CARBONIZACIÓN). Hoy este grado está suprimido,
se refieren a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como
músculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede requerir debridamiento
profundo o quizás amputaciones.

CLASIFICACIÓN SEGÚN CRITERIOS DE GRAVEDAD

1. LEVES.
a. Quemaduras de 1º grado.
b. Quemaduras de 2º grado < 10% de extensión,
c. Quemaduras de 3º grado < 2% de superficie corporal afectada,
2. GRAVES.
a. Quemados de 2º con una extensión > 10% de la superficie corporal en adultos
y > 5% en ancianos.
b. Todos lo quemados de 2º con localización en cráneo, cara, cuello, axilas, pies,
genitales y pliegues de flexo-extensión, independientemente del porcentaje de
zona quemada.
c. Quemados de 3º grado.
d. Todas las quemaduras que presenten patología grave asociada.
e. Todas las quemaduras eléctricas y químicas.

Magnitud y Pronóstico

1. QUEMADURA MAYOR. Una quemadura mayor, se define como: más de 25% de SCQ
(15% de SCQ en niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Otros
criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de manos,
pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras eléctricas.
Son quemaduras de pronóstico grave o reservado que, incluso, pueden llevar a la
muerte.
2. QUEMADURA MODERADA. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a
25% SCQ de 2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Son quemaduras de regular
pronóstico, con tratamientos intensivos pero favorables; aunque pueden dejar
secuelas posteriores.
3. QUEMADURA MENOR. Quemaduras térmicas menores son aquellas de menos de 15%
SCQ de1°grado o 10 % SCQ de 2°grado. Son quemaduras que se resuelven fácilmente y
no tiene secuelas subsiguientes.
PRONÓSTICO VITAL

Se basa en la extensión que ocupa la quemadura en la superficie corporal, y la profundidad de


cada lesión, agregándose los factores que puedan aumentar el riesgo, como la edad, el estado
clínico previo y la presencia o no de lesiones concomitantes. Combinando la profundidad y la
extensión se puede diferenciar a las quemaduras en leves, moderadas, graves, críticas y
letales.

Acciones Generales

La quemadura grave representa el tipo de agresión biológica más severo que puede sufrir el
organismo y ponen en peligro la vida del paciente por el permanente riesgo de sepsis y falla
multisistémica progresiva. La cicatrización, en las etapas tardías, da lugar a terribles
deformaciones estéticas y funcionales

El organismo lucha contra el calor del ambiente mediante una vasodilatación cutánea y el
aumento de la transpiración. Cuando esos mecanismos son insuficientes, pueden producirse
varios síndromes clínicos:

1. AGOTAMIENTO POR EL MISMO CALOR. Caída de la prensión arterial por


vasodilatación, que puede llegar hasta la lipotimia.
2. AGOTAMIENTO POR PÉRDIDA DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS. Con disminución de la
volemia.
3. CALAMBRES MUSCULARES. Por depleción de sodio.
4. GOLPE DE CALOR. Con inhibición de la transpiración, fiebre y pérdida de la conciencia.
Piel seca y caliente
5. EN QUEMADURAS EXTENSAS. Se produce como manifestación general el shock; las
quemaduras constituyen una fácil puerta de entrada para las infecciones.

Quemaduras por Distintos Agentes Térmicos

1. LLAMA Y MATERIAS INFLAMADAS.


a. Lesiones anchas, superficie irregular, mal contorneada.
b. Necrosis, flictenas y reborde eritematoso.
c. Carbonización profunda.
d. Abrazan y carbonizan pelos y cabellos.
e. Respetan áreas ceñidas por fajas, ligas, cuellos.
2. GASES EN IGNICIÓN.
a. Muy extensas, poco profundas, mal delimitadas.
b. Invasión frecuente de vías aéreas superiores.
c. Carbonización de pelos y cabellos.
d. Respetan partes cubiertas por vestidos.
3. VAPORES A ELEVADAS TEMPERATURAS.
a. Lesiones de gran extensión, poca profundidad.
b. No respetan partes cubiertas por vestidos.
4. LÍQUIDOS CALIENTES.
a. Forman surcos, canales, grietas descendentes.
b. Lesiones poco profundas.
c. Pelos y cabellos no están nunca afectados.
d. El contacto con las ropas mojadas las agrava.
5. SÓLIDOS AL ROJO.
a. Limitadas, reproducen la forma del agente.
b. Pueden ser profundas.
c. Pelos retorcidos, no carbonizados del todo.
6. QUEMADURAS POR HORNO MICROONDAS.
a. Quemaduras en emparedado.
b. Lesionan piel y músculos
c. Respeta el tejido celular subcutáneo.

OTRA CLASIFICACIÓN DE AGENTES

1. CALOR SECO. La llama y el flash entran dentro de esta categoría. Es causa común de
quemaduras. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son
explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras
eléctricas e incendios estructurales.
2. CALOR HÚMEDO. También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura
producida por cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea,
etc. Los niños son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad
de la lesión depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además
del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a
presión a una temperatura de unos 400°C, posee un índice de conducción calorífica
5,000 veces mayor que el aire seco, por esta razón, éste agente es capaz de producir
lesiones muy graves, incluyendo quemaduras térmicas de las vías aéreas, desafiando la
capacidad disipadora de calor del árbol bronquial.
3. QUEMADURAS POR RADIACIÓN. Se presentan por efecto de destrucción celular
producidas por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los
movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los
niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el
advenimiento de inventos modernos y aplicaciones médicas, estas raras quemaduras
del pasado son más y más periódicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son
causas de quemaduras por radiaciones en países nórdicos. Sin embargo, en el trópico,
los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de 1°grado. En el ejercicio
de la oncología moderna es frecuente describir quemaduras por radiación producidas
en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por exposición a
radioactividad, con fines médicos, han sido clasificadas como: tempranas, moderadas,
tardías y crónicas.

Evaluación de las Quemadura

La profundidad de la quemadura puede ser difícil de establecer en un principio. La naturaleza


del agente térmico que causó la lesión suministra la primera indicación.

 En los adultos las quemaduras por agua o líquido caliente generalmente son de
segundo grado, pero en los niños pueden ser de tercer grado.
 La quemadura de segundo grado típicamente aparece roja y húmeda.
 La flictena que no está rodeada de tejido carbonizado generalmente indica segundo
grado.
 Las llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura
ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia.
 El tejido blanco y transparente, a través del cual se pueden ver venas trombosadas, es
indicativo de tercer grado.
 Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la exploración
con una aguja; las de segundo grado presentan hipoestesia, mientras que las de primer
grado presentan hiperestesia.
 Las quemaduras que afectan fascia, tendones y hueso son, obviamente, de cuarto
grado.

Extensión de las Quemaduras

La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años las


quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían
mortalidad de cerca del 100%. La extensión aproximada de la quemadura puede ser estimada
aplicando la conocida "regla de los 9" de Pulaski y Tenisson. Es fácil de recordar y asigna
valores de 9 a los diferentes segmentos del cuerpo; a saber, cabeza y cuello 9 %; cada
extremidad superior 9 %; parte anterior del tronco 18 % (2x 9); parte posterior del tronco 18
%; cada extremidad inferior 18 %. El 1 % que resta para completar el 100 %, corresponde a la
región genital o perineo. Tal regla, aunque no es de una precisión matemática, resulta
suficiente para las necesidades de la práctica.

Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En éstos, la
cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y recién
nacidos más de un 21%. Para mayor precisión y reproducción, la extensión de la superficie
corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los 15 años de edad, utilizando la
tabla de Lund y Browder.

La determinación exacta del área quemada es de mayor importancia, por cuanto, en base a
ella se calcula el volumen de líquidos para la reanimación del paciente. Para mayor seguridad,
una vez determinada el área de la quemadura, un segundo observador debe determinar,
siguiendo el mismo método, el área de piel no quemada.
Patogenia de la Muerte

1. MUERTE RÁPIDA.

a. Shock.
b. Acidosis y tromboembolismo.
c. Intoxicación endógena (histamina).

2. MUERTE TARDÍA.

a. Septicemia.
b. Insuficiencia renal.

Problemas Médico Legales de las Quemaduras

1. DIAGNÓSTICO DE QUEMADURAS.
2. DIAGNÓSTICO DE AGENTE ETIOLÓGICO.
3. DIAGNÓSTICO DE QUEMADURA VITAL Ó POST MORTEM.
4. DIAGNÓSTICO CRONOLÓGICO.
a. INICIAL. Quemaduras sin pus, hasta 36 horas.
b. RECIENTE. Quemadura con pus, hasta 3 a 4 días.
c. CAÍDA DE COSTRA. Una semana aproximadamente.
d. TEJIDO DE GRANULACIÓN. Más de dos semanas

Examen del Cadáver en Incendios

1. IDENTIFICACIÓN.
a. ROPAS. Número de calzado.
b. OBJETOS. Llaves, documentos.
c. CONTEXTURA. Altura, sexo, pelo, deformidades.
d. DENTADURA. Numero y ausencia de piezas

2. SI ESTABA VIVO EN EL INCENDIO.

a. PARTÍCULAS DE CARBÓN. En vías respiratorias.


b. CANTIDAD DE MONÓXIDO DE CARBONO. En sangre.

3. POSIBLE ETIOLOGÍA DEL INCENDIO.

a. ALCOHOLISMO. Dosificación en sangre y orina.


b. ENFERMEDAD NATURAL. Epilepsia.
c. SITIO DE ORIGEN DEL FUEGO. Distribución de las quemaduras.
d. LESIONES ANTERIORES AL FUEGO. Descartar homicidio.

Carbonización Cadavérica

1. CIRCUNSTANCIAS.

a. AL AIRE LIBRE.
b. EN HORNO.
c. EN EDIFICIOS INCENDIADOS.

2. MÉDICO LEGAL.

a. Accidental, suicida y homicida


b. Fanática, simuladora, sádica-masoquista

Mecanismo de Muerte

1. ACCIÓN DIRECTA DE LAS LLAMAS.

2. ACCIÓN DE TEMPERATURA ELEVADA.

3. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO.

Examen Externo

1. ACTITUD PUGILÍSTICA. O esgrimista, se debe a la semiflexión que adoptan las extremidades


y el encorvamiento del cuerpo, signo de Devergie.

2. REDUCCIÓN DE EXTREMIDADES. Amputación térmica.

3. DESTRUCCIÓN DE LA ROPA. Vestimenta carbonizada y pegada a la piel

4. CARBONIZACIÓN DE LA PIEL. Acartonado con grietas en pliegues de flexión.

5. DESAPARICIÓN DE PELOS Y CABELLOS.


Examen Interno

1. HUESOS. Hendidos y fracturados:

2. MIEMBROS. Amputados en miembros superiores, a nivel de su tercio superior.

3. TÓRAX. Vías aéreas con sustancias polvorientas, hollín humo signo de Montalti. Pulmón,
congestión, edema y hemorragias. Corazón cocido.

4. ABDOMEN. Ulceras en estomago, necrosis hepática centrolobulillar. Vísceras. En cavidad


cerrada no son afectadas; en cavidad abierta sí son afectadas, como cocidas.

5. CRÁNEO. Estallido de cráneo, retracción de la duramadre, presencia de seudo-hematoma


peridural de Sach

6. DIENTES. Móviles y frágiles.

7. PIEL. Carbonización.

8. SANGRE. Investigar monóxido de carbono.