Protocolo Ortóptico

Avaliação Ortóptica

-É um processo dinâmico e interativo.

-Envolve a coleta subjetiva de dados informados pelo paciente.

- Envolve a coleta objetiva de dados pelo examinador, através da

observação e pela realização exames e testes específicos visuais.
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO ORTÓPTICA

- Avaliar o status funcional ocular e do sistema visual, observando

demandas e necessidades específicas.

- Acessar as condições de saúde visual e geral do paciente.

- Buscar estabelecer o diagnóstico

-Obter informações que ajudem a explicar os sintomas relatados pelos

pacientes.
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO ORTÓPTICA

-Subsidiar a formulação de estratégias de tratamento e do plano

terapêutico.

- Subsidiar no aconselhamento e no educar o paciente de acordo

com a sua condição visual, para a prevenção, tratamento,
acompanhamento e cuidados futuros.

- Ajudar a identificar a existência de outras condições oculares ou

sistêmicas nem sempre sintomáticas.
Comunicação e Linguagem

As necessidades intelectuais do paciente devem ser consideradas e as

técnicas de comunicação ajustadas adequadamente.

A linguagem deve ser adequada às necessidades do paciente e/ou

responsável.

As perguntas e as alegações devem ser elaboradas adequadamente, para que

informações relevantes possam ser alcançadas.
O PROTOCOLO ORTÓPTICO

- É uma abordagem padronizada para a investigação dos pacientes da

clínica Ortóptica.

-É importante para prover cuidados ortópticos de qualidade e o

desenvolvimento de planos terapêuticos adequados a cada paciente.
ETAPAS DA AVALIAÇÃO ORTÓPTICA

Fonte: British and Irish Orthoptic Society

Competency Standards and Professional Practice Guidelines, 2010

1. Anamnese

2. Exame do paciente

3. Diagnóstico

4. Definição de plano terapêutico

5. Registro de dados clínicos

6. Referência
1. Anamnese

1.1. Coleta de dados sócio-demográficos

- Nome, endereço, data de nascimento, contatos

- Tipo de relacionamento do acompanhante com o paciente

- Quem referenciou / indicou

- Ocupação / Nível de Escolaridade

- Sexo

- Raça / Etnia
1. Anamnese

1.2. Coleta de informações subjetivas relevantes

-Identificar a razão do encaminhamento

- Coletar informações subjetivas sobre a percepção do paciente a respeito de sua

condição visual, além de dados básicos de sua saúde em geral.

- Ajudar a identificar e acessar o problema, favorecendo também o

estabelecimento de uma relação de confiança entre o examinador e o paciente.
1. Anamnese (Cont.)

Obter informações sobre:

- A natureza e o histórico do problema atual: idade de início, modo de início, possível

fator desencadeante, principais sinais (olho em desvio, mudança no desvio, variação do
ângulo) e sintomas.

- Dados e históricos sociais e da saúde em geral

- Dados e histórico oftalmológicos

- Dados e históricos familiar (oculares e de saúde geral)

1. Anamnese (Cont.)

Informações adicionais sobre:

- Uso de suplementos ou medicamentos em geral (prescritos ou drogas não

prescritas) e outros hábitos sociais (tabagismo, alcoolismo, etc.)

- Uso de outras terapias alternativas ou não

- Demandas visuais escolares, profissionais ou cotidianas

- Nome e contatos de outros profissionais de saúde envolvidos em seu

acompanhamento.
2. Exame do Paciente

- Envolve a aplicação das competências e habilidades (investigativas e técnicas) do

Ortoptista ao caso clínico.

- O exame permitirá ao Ortoptista a obtenção das informações releventes ao caso, com

eficiência e segurança.

O ortoptista pode variar os procedimentos

de teste de acordo com as repostas do
paciente e selecionar procedimentos
aplicáveis ao nível de habilidade do mesmo.
2. Exame do Paciente

O Ortoptista emprega testes qualitativos e quantitativos para investigar o status ocular

do paciente e determinar:

-O estado sensorial dos olhos e dos trajetos visuais.

- A função motora dos olhos, a presença e o nível de visão binocular.

- o tipo de intervenção que será necessária (sensorial, motora, óptica, reabilitação ou

acompanhamento do paciente).
2. Exame do Paciente

O Ortoptista deverá demonstrar conhecimento dos aspectos práticos e técnicos

terapêuticos de sua área, incluindo:

-Métodos de Oclusão

- Influência óptica e prismática na visão e na visão binocular

- Efeitos farmacológicos na função visual.

- As implicações dos procedimentos cirúrgicos oculares.

2. Exame do Paciente
Realização de testes específicos visuais

2.1.Inspeção Simples

2.2. Acuidade Visual

2.3. Reflexos pupilares (à luz e proximal)

2.4. Movimentos oculares (duções ativas e versões)

2.5. Avaliação do equilíbrio binocular estático (testes objetivos e subjetivos)

2.6. Avaliação sensorial e motora do sistema binocular

2. 1- Inspeção Simples

- Orientação da pessoa, do lugar , do tempo e do nível de colaboração.

- Deambulação e postura do paciente (adaptação postural e posição viciosa

de cabeça)

- Integridade ocular e anexos (face, órbita, pálpebras, globos oculares,

conjuntiva, íris, pupila, olho vermelho, lacrimejamento, deformações, etc.)
Posição compensatória de cabeça

Tentativa de alcançar visão binocular ou melhorar AV .

Estrabismos Horizontais => rotação da cabeça para esquerda ou direita
Estrabismos Verticais => elevação/depressão do mento (queixo)
Estrabismos Torcionais => inclinação da cabeça para ombro direito ou esquerdo

Posição de
cabeça por
paralisia OSD
http://www.mrcophth.com/AHP11.htm
2. 2. Teste de Acuidade Visual: Optotipos

Quantitativa sempre que possível.

. Tabelas logMAR (gold standard) . Optotipos Snellen ou equivalentes

. Olhar Preferencial
2.2.2.
Exame do
Teste de Paciente
Acuidade Visual: Distâncias

Unioculares testadas para longe e sempre que possível para perto.

Nas distâncias convencionais de testes, mas também na distância exigida pelo trabalho ou outra
atividade (se necessário).
 3. Testes
2.2. Medida da Acuidade
de Acuidade Visual:Visual
Ambliopia

Casos de Ambliopia: considerar possível fenômomeno de “crowding” (optotipos isolados)

2. 2. Acuidade Visual – Pinhole

- Buraco estenopeico (pinhole): deverá ser usado quando AV estiver reduzida e

houver suspeita de erro refrativo.

Link: http://www.myopia.org/pinholes.htm
3.2.2.
Medida
Acuidade
da Acuidade
Visual: oclusores
Visual

- Utilizar oclusor opaco, oclusor tipo tampão ou óculos de oclusão.

2. 2.
AV emAcuidade
pacientes Visual: Nistagmo
com Nistagmo

. Realizada para perto e para longe, com e sem a posição viciosa de cabeça

. Testar também para perto na distância de preferência do paciente, permitindo-lhe

segurar o cartão de optotipos e observando postura de cabeça.

. AV uniocular deverá utilizar o oclusor de Spielmann ou uma lente positiva de alta

potência.

. AV binocular também deverá ser testada.

2.2. Acuidade Visual em Crianças

- Testes por pareamento preferencialmente em crianças < 5 anos.

- Optotipos isolados: crianças verbais e em ambliopias

2.2. Acuidade Visual em Crianças

- Optotipos lineares: LEA Symbols (2 anos e meio a 5 anos), Snellen (6 a 8 anos), HOTV (4
a 5 anos), Mão de Evaldo Campos, Anéis de Landolt, etc.
Medida
2.2. da do
Exame Acuidade Visual
Paciente: – Crianças
Acuidade Visual em Crianças

-Acuidade Visual de Resolução

Testes do olhar preferencial (crianças não verbais)
Acuidade Visual
2.2. Exame – Recursos
do Paciente: – Jovens
Acuidade e em
Visual adultos
Jovens e Adultos

- Tabelas de acuidade visual (cortical/lineares): logMAR, Snellen, etc.

 2.3.1.REFLEXOS PUPILARES à LUZ

https://www.youtube.com/watch?v=ar8NUFBELAY

http://brainconnection.brainhq.com/2008/08/06/testing-the-brain-what-neurological-exams-can-tell-us-
about-ourselves/
2.3.2. REFLEXO PUPILAR PARA PERTO

https://www.youtube.com/watch?v=k9ixRB99HXU
2.4. MOVIMENTOS OCULARES (DUÇÕES ATIVAS E VERSÕES)

Recomendações BIOS, 2010

A motilidade ocular é avaliada por meio dos testes de duções e versões, que
devem ser realizados nas 9 posições do olhar.

Deve ser registrada por escrito ou através de diagrama.

Pode incluir também a avaliação dos sistemas que controlam os movimentos

persecutórios, sacádicos, vergenciais, vestibulares e optocinéticos.
 2.4. MOVIMENTOS OCULARES (DUÇÕES ATIVAS E VERSÕES)

Ref. Von Noorden, 2002, p.199

Adução normal: Abdução normal:

1/3 interno da córnea limbo externo toca o
“Versões: com o paciente sem óculos, no ponto lacrimal canto externo

posicione o foco de luz na linha média dos olhos

do paciente e movendo nas diferentes direções,
mantendo o foco luminoso a uma distância que
permita visualizar os reflexos corneanos em ambos
os olhos e , a partir daí, seja possível avaliar
cuidadosamente movimentos excessivos ou
diminuídos em alguma direção”.
2.5. EQUILÍBRIO BINOCULAR ESTÁTICO - TESTES OBJETIVOS:

- Teste de Hirschberg, Krismky ou Bruckner (Von Noorden 2002, p. 187): detecção e

estimativa de tamanho de heterotropias (crianças pré-verbais, pouco colaborativas ou pacientes
com baixa visão e ambliopia)
2.5. EQUILÍBRIO BINOCULAR ESTÁTICO - TESTES OBJETIVOS:

- Teste de Cobertura : detecção, qualificação e quantificação de heteroforias, heterotropias e

heterotropias intermitentes (simples, alternado e simultâneo com prismas).
2.5. EQUILÍBRIO BINOCULAR ESTÁTICO - TESTES OBJETIVOS:

- TESTE DE COBERTURA (Recomendações – BRIOS, 2010)

. Com e sem correção refracional

. Com e sem alvo acomodativo

. Com e sem posição compensatória de cabeça

. Distância: para perto e para longe ( e outras quando necessário)

. Detectar existência de estrabismos (tipo, tamanho, comitância ou incomitância)

. Detectar existência de nistagmo e registrar características

2.5. EQUILÍBRIO BINOCULAR ESTÁTICO - TESTES OBJETIVOS:
- TESTE DE COBERTURA (Recomendações – BRIOS, 2010)

.O ângulo de desvio deve ser medido na PPO e nas 9 posições do olhar, fixando um olho e fixando o
outro olho, quando apropriado.

. Pode ser medido com adição de lentes esféricas para o cálculo da CA/A

. A medida da torção, da tela de Hess, Coorrdímetro de Weiss, do campo binocular de visão e nos
campos unioculares de fixação podem ser avaliados em estrabismos incomitantes.

. As medidas do PPC , do PPA e da amplitude de acomodação são tomadas quando indicadas.

 Protocolo
2.5. Ortóptico
EQUILÍBRIO BINOCULAR ESTÁTICO - TESTES OBJETIVOS:

- Teste de 4 Dioptrias Prismáticas de Base Temporal

(Irvine e Jampolsky apud Von Noorden, 2002, p.218):

Detecção de Microtropias com CRA e escotoma de supressão foveal.

 Protocolo
2.5. Ortóptico
EQUILÍBRIO BINOCULAR ESTÁTICO - TESTES SUBJETIVOS:

Teste de Cilindro ou Vareta de Maddox com compensação subjetiva prismática:

Detecção e medida de heteroforias e/ou heterotropias para longe e para perto (mas sem diferenciá-
las).

Link: https://www.youtube.com/watch?v=Y4GmXGErosw
 Protocolo
2.5. Ortóptico
EQUILÍBRIO BINOCULAR ESTÁTICO - TESTES SUBJETIVOS:

- Maddox Phoria Measure: com lente prismática rotatória (0 a 10 Dp)

 Protocolo
2.5. Ortóptico
EQUILÍBRIO BINOCULAR ESTÁTICO - TESTES SUBJETIVOS:

- Teste de Asa de Maddox: detecta heteroforias para perto (horizontais, verticais e torcionais).

Link: https://www.youtube.com/watch?v=vVhNXvBcKxc
2.6. AVALIAÇÃO SENSORIAL E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

- Teste de Luzes de Worth (para perto e para longe): avaliação da visão binocular, fusão,
diplopia, supressão, CRN e CRA.
2.6. AVALIAÇÃO SENSORIAL E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

VISÃO BINOCULAR ÚNICA (VB) - Recomendações BIOS, 2010

- A presença / ausência de VB deve ser avaliada na primeira visita do paciente.

- Utilizar testes do tipo espaço livre na avaliação da VB e CR

- O Sinoptóforo deverá ser empregado em avaliações posteriores do status binocular em HT’s.

- O teste de adaptação ao prisma pode ser empregado na investigação do potencial binocular.

2.6. AVALIAÇÃO SENSORIAL E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

VISÃO BINOCULAR ÚNICA (VB) - Recomendações BIOS, 2010 (Continuação)

- Na existência de supressão, deve-se investigar a área e a intensidade se apropriado.

- Existindo VB ou potencial para VB, recomenda-se investigar a fusão motora e amplitudes

vergenciais fusionais (positivas e negativas), quando possível.

- Em casos de desvios verticais, investigar a fusão motora vertical e amplitudes vergenciais fusionais
verticais.
2.6. AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃOSENSORIAL
SENSORIALEEMOTORA
MOTORADO
DOSISTEMA
SISTEMABINOCULAR
BINOCULAR

- Teste de Vidros Estriados de Bagolini: avaliação da CRN ou CRA

2.6.
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
SENSORIAL
SENSORIAL
EEMOTORA
MOTORADO
DOSISTEMA
SISTEMABINOCULAR
BINOCULAR

- Testes de Estereopsia
2.6.
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
SENSORIAL
SENSORIAL
E MOTORA
E MOTORA
DODO
SISTEMA
SISTEMA
BINOCULAR
BINOCULAR

- Teste de percepção de Cores – Ishihara : detecta discromatopsias

Protanomalias: defeito nos L-cones (µ longos)

Tritanomalias: defeito nos S-cones (µ pequenos)
Deuteranomalias: defeito nos µ médios
Teste de percepção de Cores: detectar discromatopsias

Deuteranomalias: dificuldade em distinguir vermelho/verde e alguns tons

acinzentados, esverdeados e roxos do azul/verde
Defeito nos M-cones (µ médios)
Mais comum (6% dos homens)

Protanomalias: dificuldade em distinguir vermelho/verde e azul/verde

Defeito nos L-cones (µ longos)

Tritanomalias: dificuldade em distiniguir azul /verde e amarelo/ violeta

Defeito nos S-cones (µ pequenos)

http://www.colorblindcheck.com/ http://www.color-blindness.com/deuteranopia-red-green-color-blindness/
2.6.
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
SENSORIAL
SENSORIAL
E MOTORA
E MOTORA
DODO
SISTEMA
SISTEMA
BINOCULAR
BINOCULAR

- Teste de percepção de Cores – Farnsworth

 Protocolo
2.6. Ortóptico
AVALIAÇÃO SENSORIAL E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

AVALIAÇÃO DOS CONTROLES VERGENCIAIS

- Relação CA/A

-Teste do Ponto Próximo de Convergência

- Teste de salto ou Jump vergencial

-Teste de Amplitudes Fusionais positivas e negativas (para longe e para perto).

AVALIAÇÃO
2.6. AVALIAÇÃODOS CONTROLES
SENSORIAL VERGENCIAIS
E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

- Relação CA/A pelo Método do Gradiente

CA/ A = |Desvio sem lente – Desvio com lente|

|Valor da lente|

Sendo:
CA: Convergência acomodativa (medida em ∆ ou dioptria prismática – Dp)
A: Acomodação (medida em dioptria esférica –D)
Desvio (medido em ∆ ou dioptria prismática – Dp)
Valor da lente ( medido em dioptria esférica - D): +1,00 D , + 2,00 D , -1,00 D , -2,0 D
 Protocolo
2.6. Ortóptico
AVALIAÇÃO SENSORIAL E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

AVALIAÇÃO DOS CONTROLES VERGENCIAIS

-Teste do Ponto Próximo de Convergência (PPC)

- Teste de salto ou Jump vergencial

 Protocolo
2.6. Ortóptico
AVALIAÇÃO SENSORIAL E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

AVALIAÇÃO DOS CONTROLES VERGENCIAIS

-Teste de Amplitudes Fusionais positivas e negativas (para longe e para perto).
 Protocolo
2.6. Ortóptico
AVALIAÇÃO SENSORIAL E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

AVALIAÇÃO DOS CONTROLES ACOMODATIVOS

- Teste do Ponto Próximo de Acomodação

- Teste de salto ou Jump acomodativo

-Teste de Amplitudes Acomodativas

 Protocolo
2.6. Ortóptico
AVALIAÇÃO SENSORIAL E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

AVALIAÇÃO DOS CONTROLES ACOMODATIVOS

- Teste do Ponto Próximo de Acomodação

Von Noorden, p.86

 Protocolo
2.6. Ortóptico
AVALIAÇÃO SENSORIAL E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

AVALIAÇÃO DOS CONTROLES ACOMODATIVOS

- Salto ou jump acomodativo

 Protocolo
2.6. Ortóptico
AVALIAÇÃO SENSORIAL E MOTORA DO SISTEMA BINOCULAR

AVALIAÇÃO DOS CONTROLES ACOMODATIVOS

- Amplitude Acomodativa e accomodative facility

3. Diagnóstico Ortóptico

-O Ortoptista deverá apresentar o diagnóstico em terminologia apropriada para o

paciente/responsável.

- Deverá considerar todas as opções de tratamento em parceria com a equipe oftalmológica e

o paciente, quando necessário/apropriado e com respeito aos indicadores prognósticos,
recursos disponíveis, efeitos adversos e nível de envolvimento do paciente.

-Deverá estruturar tratamento específico respeitando as codições gerais do paciente.

4. Plano Terapêutico Ortóptico

-Não há estratégia terapêutica Ortóptica universal

- O Ortoptista desenvolve planos terapêuticos com o envolvimento do paciente/responsável e

seu consentimento verbal (tratamentos não invasivos).

-Cada paciente possuirá um programa de cuidado desenvolvido de modo específico a sua

condição ocular.
4. Plano Terapêutico Ortóptico

- O ortoptista fornecerá detalhamento oral ou escrito das orientações e informações

relacionadas aos procedimentos e cuidados.

- Acompanhará o progresso do plano terapêutico regularmente e avaliará a necessidade de

modificações.

- Encerrará o tratamento no momento apropriado.

- Colaborará no planejamento em casos de pré e pós cirúrgicos.

5. Registro dos Dados Clínicos

-O Ortoptista deverá organizar os registros de informações do paciente e de suas

avaliações/terapias de modo claro, legível, seguro, acessível, incluindo os resultados dos
testes.

- Deverá observar o sigilo dos dados clínicos do paciente.

-Todos os novos registros devem ser datados e assinados pelo Ortoptista, não apagando as
informações prévias.

- Deverá empregar termos, abreviações e diagramas reconhecidos pelos profissionais da

área.
6. Referência

- Referenciar de volta ao especialista quando a avaliação indicar possível patologia adicional

e a necessidade de acompanhamento médico ou a necessidade de acompanhamento por
profissionais de saúde parceiros ou instituições para necessidades específicas.

- Documentar o “follow-up” e os detalhes sobre referência, atendimento e liberação do

paciente .
Retorno para reavaliação: recomendação para crianças e jovens

http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-2.pdf
Avaliacão visual: recomendação para adultos

http://aoa.uberflip.com/i/578152-aoa-clinical-practice-guidelines-adult-eye-exam
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-12.pdf
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-12.pdf
Fatores de risco de desenvolvimento de distúrbios visuais: crianças

. Prematuridade, baixo peso ao nascimento, oxigenoterapia prolongada, hemorragia

intraventricular graus III ou IV.

. História familiar de retinoblastoma, catarata congênita e doenças metabólicas ou genéticas.

. Infecção materna durante a gravidez (rubeola, toxoplasmose, doença venérea, herpes,

citomegalovírus, SIDA). Dificuldade durante o parto (baixo Apgar)

. Erro refrativo grande, Anisometropia, Estrabismos

. Alterações neurológicas, atraso no desenvolvimento, paralisia cerebral, feições dismórficas,

hidrocefalia, convulsões.

http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-2.pdf
Fatores devisual:
Avaliacão risco recomendação
de desenvolvimento
para adultosde distúrbios visuais: adultos

. Histórico pessoal ou familiar de doença ocular, estrabismos

. Pertencer a certos grupos étnicos e raciais

. Doenças sistêmicas com associação a distúrbios oculares/visuais.

. Codições ocupacionais de alta demanda visual ou risco à saúde visual

. Uso de drogas lícitas ou ilícitas com efeitos colaterais visuais

. Possuir visão funcional em apenas um dos olhos (monocularidade)

. Usuário de lentes de contato, Erro refracional alto ou progressivo

. Histórico de lesões ou cirurgias oculares

http://aoa.uberflip.com/i/578152-aoa-clinical-practice-guidelines-adult-eye-exam
 FLUXOGRAMA

http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-12.pdf
FLUXOGRAMA
FLUXOGRAMA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

- Brtitish and Irish Orthoptics Society - Competency Standarsds and Professional Guidelines (2007). Disponível em: file:
http://C:/Users/Vivian/Downloads/Orthoptic%20competency%20standards%20and%20professional%20practice%20guidelines%20
2007.pdf

- American Optometric Association. Evidence-based Clinical Practice Guideline (2015). Disponível em:
http://aoa.uberflip.com/i/578152-aoa-clinical-practice-guidelines-adult-eye-exam. Acessado em: 20 out 2016.

- _________ Pediatric Eye and Vision Examination (2002). Disponível em:. http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-
2.pdf Acessado em: 20 out 2016.

-_________. Care of the patient with Amblyopia (2010). Disponível em:. http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf
Acessado em: 20 out 2016.

- _________. Care of the patient with Strabismus: Esotropia and Exotropia (2011). Disponível em:.
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-12.pdf Acessado em: 20 out 2016.

- _________. Care of the patient with accomodative and vergence disfunction. Disponível em :
http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-18.pdf Acessado em: 20 out 2016.
Viviam Secin

Ortóptica II – O Protocolo Ortóptico