Versiune Folmular.

V8

Anexa
Catre
AGENTIA PENTRU PLATI SI INSPECTIE SOCIALA A JUDETULUI
..............B.UZA.U ................ /MUNICIPIULUI BUCURESTI

CERERE

Subsermatul MARACINE I NICOLETA in calitate de

Titular Persoana Fizica Autorizata

Alte detalii/situatii ADMINISTRATOR, CERTIFICAT DE iNREGISTRARE CU SERIA 8 NR 2999193/21

(se va ^mscrie calitatea solicitanlulul, con.f;arm prevederilor Codulvi civil, ri:r. si data curtorizatiei de jwictionare sou
tip, nr. si data documentiihai care atesta i]rof asia sou a doc:umentuhai /contractului ^in baza cdruia ^i§i desf aa§oard

czcZz.vz./c}ZecrJ, in Cadrul /#e;2zjmjre¢ camp/eJ£J MARACINE I NICOLETA PFA

CUI/CIF. 3.?.9§.5 §.62.. cu domiciliul/sediul in localitatea BUZAu str, P.RUTULUI.......,.........,

ur.33......judeprl BUZAu /municipiul BUCURESTI, sectorul o , identificat cu clrel

seria..XZ...,nr.8.Q2.40.7......,GNP2700814100121 telefon 586-9209

e-mail va solicit acordarea indemnizatiei pentni

perioada.1 ....-. 3.Q.. Aprilie ca urmare a intremperii activitatii, determinata de efectele epidemiei de
coronavirus SARS-CoV-2, pe perioada stirii de urgent5 decretate prin Decretul Presedintelui Rominiei nr.195/2020

privind instituirea stdrij de urgenta pe teritoriul Romaniej.Solicjtplata in conful :

RO9lBTRLRONCRT055007590l al cinii titular sunt, deschis la banca TRANSILVANIA

Ata?ez:

Ecopie dupa actul de identitate

Hcopie dupa extrasul de cont

Edeclaratiapepropriaraspundere

I NICOLETA

¥e¥ne::LaprenT\f#L::