HISTORIA CLÍNICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha:

Nombre: Diana Lucero Hernández Cisneros

Sexo: M () F (X) Edad: 32
Diagnóstico:
Fecha de Nacimiento: 13/11/1987 Estado civil: Soltera
Escolaridad: Licenciatura
Teléfono: 8712755050 E-mail: coquetlu@hotmail.com
Motivo de la consulta:

2. No Patológicos
Adicciones: Negadas
Tabaquismo: Negado
Drogas: Negadas
Complementos vitamínicos: Negados
Estreñimiento:
Horas de sueño:
Actividad física: SI ( ) NO ( X ) Cuál: Frecuencia:
Alergias:

3. Patológicos
Trastornos de ansiedad: Periodos:
Edema: Antojos: Hematomas: Mala Circulación:
Manchas en piel: Petequias: Dermatitis: Emocionales:
DM: _____ Cáncer: _____ Hipertensión: _____ Obesidad: ______ Colitis: ______ Gastritis: __
Hipo/Hipertiroidismo:_____ Dislipidemias:_____ Ovario Poliquistico:____ Reflujo:___
Otros: __________________________________________

¿Padece de alguna enfermedad diagnosticada? ¿Cuál?

¿Ha padecido alguna enfermedad importante?

¿Le han practicado alguna cirugía? ¿Cuál?

 Medicamentos:
Toma algún medicamento actualmente: ¿Cuál?
 Dosis: Desde cuándo:

Toma: Laxantes: Diuréticos: Antiácidos:

Analgésicos:

4. Antecedentes Familiares Patológicos

 Familiar DM HIPERTENSIÓN CANCER DISLIPIDEMIA

MADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
PADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

5. Antropometría
IMC

Edad: NORMAL 18.5 – 24.9

Peso actual (P/A): 74.5 kg Talla: 1.70 cm IMC: SOBREPESO 25.0 – 29.9

25.78 OBESIDAD I 30.0 – 34.9

OBESIDAD II 35 – 39.9
Circunferencias: OBESIDAD III > 40

Cintura: 84.5 cm Cadera: 106 cm Muñeca:

Pliegues

P. Subescapular 28
P. Bicipital 12
P. Tricipital 24
P. Suprailiaco 30
P. Abdomen 27
P. Muslo 32

Peso teórico:
% de peso teórico:
Peso mínimo:
Peso máximo:
Peso habitual:
Complexión corporal:
Peso ideal según complexión:
%de grasa: 38.33%
%de masa libre de grasa:
Peso habitual:
%de peso habitual:

Programa NUTREIN
6. Actividad física

Muy ligera: _________ Ligera: __________ Moderada: __________ Pesada: __________

Excepcional: _________

DESDE QUE EDAD PRACTICA Años DEPORTE

DEPORTES ACTUAL
DEPORTES
PRACTICADOS
ENTRENAMIENTO: días Horas CATEGORIA -
por semana por día CLASE
ENTRENAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS: detallar

EJERCICIO

Tipo: Frecuencia: Duración: ¿Cuándo inicio?

Periodos de descanso: FC EN REPOSO:

Lesiones actuales:

Si toma suplementos:
¿Cuáles?

Hidratación: (si utiliza alguna técnica) agua

Está en pre-competencia/competencia/pos competencia:

Cambios o técnicas nutricionales antes de la competencia

Cambios o técnicas nutricionales después de la competencia

Presenta síntomas después de una competencia, y cuales son?

7. INDICADORES BIOQUIMICOS
MEDICION DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACION

8. Dietético

 Numero de comidas por día:

 Horario de comidas:

 Colaciones o refrigerios:

 Alergias a ciertos alimentos:

 Preferencias y aversiones:

 Intolerancia a determinados alimentos:

 Antecedentes de dietas previas y resultados:

 Antecedentes de medicamentos para bajar de peso:

 Bebidas preferidas (agua, refresco, café, té, etc.)

Sueles consumir alimentos entre comidas SI ( ) NO ( )

Cuáles:
Sus alimentos que suele consumir suelen ser muy condimentados?
Cantidad de consumo de agua al día?
½ LITRO ( ) 1 LITRO ( ) 1 ½ LITRO ( ) 2 LITROS ( ) 2 ½ LITROS ( )
OTRA CANTIDAD: _______NADA ________________

Recordatorio de 24 hrs
 HORA COMIDA ALIMENTO Cantidad

DESAYUNO/HORA
DESAYUN
O

COLACION/HORA
COLACIÓN

COMIDA/HORA COMIDA

COLACION/HORA COLACIÓN

CENA/HORA
CENA

TOTAL DE
AGUA/DIA
 FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

ALIMENTO DIARIO SEM QUIN MES

C
LECHE O YOGURT
QUESO
CARNE DE RES
CARNE DE CERDO
POLLO
HUEVO
PESCADO
JAMON O SALCHICHA
LEGUMINOSAS ( FRIJOL, LENTEJA
HABA, SOYA, ALUBIA, GARBANZOS)
TORTILLA
ARROZ O PASTA
BOLILLO O TELERA, PAN DE CAJA
PAN DULCE
PAPA
ELOTE
FRUTAS
VERDURAS
CACAHUATES, ALMENDRAS, NUEZ,
PISTACHES, SEMILLAS
ACEITE O MANTECA
MANTEQUILLA
MAYONESA O CREMA
AZUCAR
MERMELADA, CAJETA
LECHERA O MIEL
REFRESCO
CAFÉ

9. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
10. TRATAMIENTO:

Tratamiento Nutricional:

(Tipo de dieta, KCAL totales, % de macronutrientes, equivalentes, distribución, etc.)

LIC. EN NUTRICIÓN

NOMBRE Y FIRMA

HISTORIA CLÍNICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha:

 Nombre: Yolanda Cisneros Aguilar
Sexo: M ( ) F ( X ) Edad: 57
Diagnóstico:
Fecha de Nacimiento: 25/04/1962 Estado civil: Casada
Escolaridad: Licenciatura
Teléfono: 8712170902 E-mail: yca.yolanda@gmail.com
Motivo de la consulta:

2. No Patológicos
Adicciones: Negadas
Tabaquismo: Negado
Drogas: Negadas
Complementos vitamínicos:
Estreñimiento:
Horas de sueño:
Actividad física: SI ( ) NO ( X ) Cuál: Frecuencia:
Alergias:

3. Patológicos
Trastornos de ansiedad: Periodos:
Edema: Antojos: Hematomas: Mala Circulación:
Manchas en piel: Petequias: Dermatitis: Emocionales:
DM: _____ Cáncer: _____ Hipertensión: _____ Obesidad: ______ Colitis: ______ Gastritis: __
Hipo/Hipertiroidismo:_____ Dislipidemias:_____ Ovario Poliquistico:____ Reflujo:___
Otros: __________________________________________

¿Padece de alguna enfermedad diagnosticada? ¿Cuál?

¿Ha padecido alguna enfermedad importante?

¿Le han practicado alguna cirugía? ¿Cuál?

 Medicamentos:
Toma algún medicamento actualmente: ¿Cuál?

Dosis: Desde cuándo:

Toma: Laxantes: Diuréticos: Antiácidos:

Analgésicos:
 4. Antecedentes Familiares Patológicos

 Familiar DM HIPERTENSIÓN CANCER DISLIPIDEMIA

MADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
PADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

5. Antropometría
IMC

Edad: 57 años NORMAL 18.5 – 24.9

Peso actual (P/A): 92.2 kg Talla: 1.56 m IMC: SOBREPESO 25.0 – 29.9

35.89 OBESIDAD I 30.0 – 34.9

OBESIDAD II 35 – 39.9
Circunferencias: OBESIDAD III > 40

Cintura: 105.5 cm Cadera: 118 cm Muñeca:

Pliegues

P. Subescapular 32
P. Bicipital 22
P. Tricipital 38
P. Suprailiaco 32
P. Abdomen 34
P. Muslo 32

Peso teórico:
% de peso teórico:
Peso mínimo:
Peso máximo:
Peso habitual:
Complexión corporal:
Peso ideal según complexión:
% de grasa: 41.96
% de masa libre de grasa:
Peso habitual:
% de peso habitual:
 Programa NUTREIN
6. Actividad física

Muy ligera: _________ Ligera: __________ Moderada: __________ Pesada: __________

Excepcional: _________

DESDE QUE EDAD PRACTICA Años DEPORTE

DEPORTES ACTUAL
DEPORTES
PRACTICADOS
ENTRENAMIENTO: días Horas CATEGORIA -
por semana por día CLASE
ENTRENAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS: detallar

EJERCICIO

Tipo: Frecuencia: Duración: ¿Cuándo inicio?

Periodos de descanso: FC EN REPOSO:

Lesiones actuales:

Si toma suplementos:
¿Cuáles?

Hidratación: (si utiliza alguna técnica) agua

Está en pre-competencia/competencia/pos competencia:

Cambios o técnicas nutricionales antes de la competencia

Cambios o técnicas nutricionales después de la competencia

Presenta síntomas después de una competencia, y cuáles son?

7. INDICADORES BIOQUIMICOS
MEDICION DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACION

8. Dietético

 Numero de comidas por día:

 Horario de comidas:

 Colaciones o refrigerios:

 Alergias a ciertos alimentos:

 Preferencias y aversiones:

 Intolerancia a determinados alimentos:

 Antecedentes de dietas previas y resultados:

 Antecedentes de medicamentos para bajar de peso:

 Bebidas preferidas (agua, refresco, café, té, etc.)

Sueles consumir alimentos entre comidas SI ( ) NO ( )

Cuáles:
Sus alimentos que suele consumir suelen ser muy condimentados?
Cantidad de consumo de agua al día?
½ LITRO ( ) 1 LITRO ( ) 1 ½ LITRO ( ) 2 LITROS ( ) 2 ½ LITROS ( )
OTRA CANTIDAD: _______NADA ________________

Recordatorio de 24 hrs
 HORA COMIDA ALIMENTO Cantidad

DESAYUNO/HORA
DESAYUN
O

COLACION/HORA
COLACIÓN

COMIDA/HORA COMIDA

COLACION/HORA COLACIÓN

CENA/HORA
CENA

TOTAL DE
AGUA/DIA
 FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

ALIMENTO DIARIO SEM QUIN MES

C
LECHE O YOGURT
QUESO
CARNE DE RES
CARNE DE CERDO
POLLO
HUEVO
PESCADO
JAMON O SALCHICHA
LEGUMINOSAS ( FRIJOL, LENTEJA
HABA, SOYA, ALUBIA, GARBANZOS)
TORTILLA
ARROZ O PASTA
BOLILLO O TELERA, PAN DE CAJA
PAN DULCE
PAPA
ELOTE
FRUTAS
VERDURAS
CACAHUATES, ALMENDRAS, NUEZ,
PISTACHES, SEMILLAS
ACEITE O MANTECA
MANTEQUILLA
MAYONESA O CREMA
AZUCAR
MERMELADA, CAJETA
LECHERA O MIEL
REFRESCO
CAFÉ

9. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
10. TRATAMIENTO:

Tratamiento Nutricional:

(Tipo de dieta, KCAL totales, % de macronutrientes, equivalentes, distribución, etc.)

LIC. EN NUTRICIÓN

NOMBRE Y FIRMA

HISTORIA CLÍNICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha:

 Nombre: Iván Daniel Rocha Cifuentes
Sexo: M ( x ) F ( ) Edad: 19 años
Diagnóstico:
Fecha de Nacimiento: Estado civil: Unión libre
Escolaridad:
Teléfono: E-mail:
Motivo de la consulta: Pérdida de peso

2. No Patológicos
Adicciones:
Tabaquismo:
Drogas:
Complementos vitamínicos:
Estreñimiento:
Horas de sueño:
Actividad física: SI ( ) NO ( ) Cuál: Frecuencia:
Alergias:

3. Patológicos
Trastornos de ansiedad: Periodos:
Edema: Antojos: Hematomas: Mala Circulación:
Manchas en piel: Petequias: Dermatitis: Emocionales:
DM: _____ Cáncer: _____ Hipertensión: _____ Obesidad: ______ Colitis: ______ Gastritis: __
Hipo/Hipertiroidismo:_____ Dislipidemias:_____ Ovario Poliquistico:____ Reflujo:___
Otros: __________________________________________

¿Padece de alguna enfermedad diagnosticada? ¿Cuál?

¿Ha padecido alguna enfermedad importante?

¿Le han practicado alguna cirugía? ¿Cuál?

 Medicamentos:
Toma algún medicamento actualmente: ¿Cuál?

Dosis: Desde cuándo:

Toma: Laxantes: Diuréticos: Antiácidos:

Analgésicos:
 4. Antecedentes Familiares Patológicos

 Familiar DM HIPERTENSIÓN CANCER DISLIPIDEMIA

MADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
PADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

5. Antropometría
IMC

Edad: NORMAL 18.5 – 24.9

Peso actual (P/A): Talla: IMC: SOBREPESO 25.0 – 29.9

OBESIDAD I 30.0 – 34.9

Circunferencias:
OBESIDAD II 35 – 39.9

OBESIDAD III > 40

Cintura: Cadera: Muñeca:

Pliegues

P. Subescapular 16
P. Bicipital 11
P. Tricipital 16
P. Suprailiaco 39
P. Abdomen 29
P. Muslo 28

Peso teórico:
% de peso teórico:
Peso mínimo:
Peso máximo:
Peso habitual:
Complexión corporal:
Peso ideal según complexión:
%de grasa:
%de masa libre de grasa:
Peso habitual:
%de peso habitual:
 Programa NUTREIN
6. Actividad física

Muy ligera: _________ Ligera: __________ Moderada: __________ Pesada: __________

Excepcional: _________

DESDE QUE EDAD PRACTICA Años DEPORTE

DEPORTES ACTUAL
DEPORTES
PRACTICADOS
ENTRENAMIENTO: días Horas CATEGORIA -
por semana por día CLASE
ENTRENAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS: detallar

EJERCICIO

Tipo: Frecuencia: Duración: ¿Cuándo inicio?

Periodos de descanso: FC EN REPOSO:

Lesiones actuales:

Si toma suplementos:
¿Cuáles?

Hidratación: (si utiliza alguna técnica) agua

Está en pre-competencia/competencia/pos competencia:

Cambios o técnicas nutricionales antes de la competencia

Cambios o técnicas nutricionales después de la competencia

Presenta síntomas después de una competencia, y cuales son?

7. INDICADORES BIOQUIMICOS
MEDICION DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACION

8. Dietético

 Numero de comidas por día:

 Horario de comidas:

 Colaciones o refrigerios:

 Alergias a ciertos alimentos:

 Preferencias y aversiones:

 Intolerancia a determinados alimentos:

 Antecedentes de dietas previas y resultados:

 Antecedentes de medicamentos para bajar de peso:

 Bebidas preferidas (agua, refresco, café, té, etc.)

Sueles consumir alimentos entre comidas SI ( ) NO ( )

Cuáles:
Sus alimentos que suele consumir suelen ser muy condimentados?
Cantidad de consumo de agua al día?
½ LITRO ( ) 1 LITRO ( ) 1 ½ LITRO ( ) 2 LITROS ( ) 2 ½ LITROS ( )
OTRA CANTIDAD: _______NADA ________________

Recordatorio de 24 hrs
 HORA COMIDA ALIMENTO Cantidad

DESAYUNO/HORA
DESAYUN
O

COLACION/HORA
COLACIÓN

COMIDA/HORA COMIDA

COLACION/HORA COLACIÓN

CENA/HORA
CENA

TOTAL DE
AGUA/DIA
 FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

ALIMENTO DIARIO SEM QUIN MES

C
LECHE O YOGURT
QUESO
CARNE DE RES
CARNE DE CERDO
POLLO
HUEVO
PESCADO
JAMON O SALCHICHA
LEGUMINOSAS ( FRIJOL, LENTEJA
HABA, SOYA, ALUBIA, GARBANZOS)
TORTILLA
ARROZ O PASTA
BOLILLO O TELERA, PAN DE CAJA
PAN DULCE
PAPA
ELOTE
FRUTAS
VERDURAS
CACAHUATES, ALMENDRAS, NUEZ,
PISTACHES, SEMILLAS
ACEITE O MANTECA
MANTEQUILLA
MAYONESA O CREMA
AZUCAR
MERMELADA, CAJETA
LECHERA O MIEL
REFRESCO
CAFÉ

9. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
10. TRATAMIENTO:

Tratamiento Nutricional:

(Tipo de dieta, KCAL totales, % de macronutrientes, equivalentes, distribución, etc.)

LIC. EN NUTRICIÓN

NOMBRE Y FIRMA

HISTORIA CLÍNICA
 1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha:

Nombre:
Sexo: M ( ) F ( ) Edad:
Diagnóstico:
Fecha de Nacimiento: Estado civil:
Escolaridad:
Teléfono: E-mail:
Motivo de la consulta:

2. No Patológicos
Adicciones:
Tabaquismo:
Drogas:
Complementos vitamínicos:
Estreñimiento:
Horas de sueño:
Actividad física: SI ( ) NO ( ) Cuál: Frecuencia:
Alergias:

3. Patológicos
Trastornos de ansiedad: Periodos:
Edema: Antojos: Hematomas: Mala Circulación:
Manchas en piel: Petequias: Dermatitis: Emocionales:
DM: _____ Cáncer: _____ Hipertensión: _____ Obesidad: ______ Colitis: ______ Gastritis: __
Hipo/Hipertiroidismo:_____ Dislipidemias:_____ Ovario Poliquistico:____ Reflujo:___
Otros: __________________________________________

¿Padece de alguna enfermedad diagnosticada? ¿Cuál?

¿Ha padecido alguna enfermedad importante?

¿Le han practicado alguna cirugía? ¿Cuál?

 Medicamentos:
Toma algún medicamento actualmente: ¿Cuál?

Dosis: Desde cuándo:

Toma: Laxantes: Diuréticos: Antiácidos:
Analgésicos:

4. Antecedentes Familiares Patológicos

 Familiar DM HIPERTENSIÓN CANCER DISLIPIDEMIA

MADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
PADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

5. Antropometría
IMC

Edad: NORMAL 18.5 – 24.9

Peso actual (P/A): Talla: IMC: SOBREPESO 25.0 – 29.9

OBESIDAD I 30.0 – 34.9

Circunferencias:
OBESIDAD II 35 – 39.9

OBESIDAD III > 40

Cintura: Cadera: Muñeca:

Pliegues

P. Subescapular
P. Bicipital
P. Tricipital
P. Suprailiaco
P. Abdomen
P. Muslo

Peso teórico:
% de peso teórico:
Peso mínimo:
Peso máximo:
Peso habitual:
Complexión corporal:
Peso ideal según complexión:
%de grasa:
%de masa libre de grasa:
Peso habitual:
%de peso habitual:
 Programa NUTREIN
6. Actividad física

Muy ligera: _________ Ligera: __________ Moderada: __________ Pesada: __________

Excepcional: _________

DESDE QUE EDAD PRACTICA Años DEPORTE

DEPORTES ACTUAL
DEPORTES
PRACTICADOS
ENTRENAMIENTO: días Horas CATEGORIA -
por semana por día CLASE
ENTRENAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS: detallar

EJERCICIO

Tipo: Frecuencia: Duración: ¿Cuándo inicio?

Periodos de descanso: FC EN REPOSO:

Lesiones actuales:

Si toma suplementos:
¿Cuáles?

Hidratación: (si utiliza alguna técnica) agua

Está en pre-competencia/competencia/pos competencia:

Cambios o técnicas nutricionales antes de la competencia

Cambios o técnicas nutricionales después de la competencia

Presenta síntomas después de una competencia, y cuales son?

7. INDICADORES BIOQUIMICOS
MEDICION DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACION

8. Dietético

 Numero de comidas por día:

 Horario de comidas:

 Colaciones o refrigerios:

 Alergias a ciertos alimentos:

 Preferencias y aversiones:

 Intolerancia a determinados alimentos:

 Antecedentes de dietas previas y resultados:

 Antecedentes de medicamentos para bajar de peso:

 Bebidas preferidas (agua, refresco, café, té, etc.)

Sueles consumir alimentos entre comidas SI ( ) NO ( )

Cuáles:
Sus alimentos que suele consumir suelen ser muy condimentados?
Cantidad de consumo de agua al día?
½ LITRO ( ) 1 LITRO ( ) 1 ½ LITRO ( ) 2 LITROS ( ) 2 ½ LITROS ( )
OTRA CANTIDAD: _______NADA ________________

Recordatorio de 24 hrs
 HORA COMIDA ALIMENTO Cantidad

DESAYUNO/HORA
DESAYUN
O

COLACION/HORA
COLACIÓN

COMIDA/HORA COMIDA

COLACION/HORA COLACIÓN

CENA/HORA
CENA

TOTAL DE
AGUA/DIA
 FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

ALIMENTO DIARIO SEM QUIN MES

C
LECHE O YOGURT
QUESO
CARNE DE RES
CARNE DE CERDO
POLLO
HUEVO
PESCADO
JAMON O SALCHICHA
LEGUMINOSAS ( FRIJOL, LENTEJA
HABA, SOYA, ALUBIA, GARBANZOS)
TORTILLA
ARROZ O PASTA
BOLILLO O TELERA, PAN DE CAJA
PAN DULCE
PAPA
ELOTE
FRUTAS
VERDURAS
CACAHUATES, ALMENDRAS, NUEZ,
PISTACHES, SEMILLAS
ACEITE O MANTECA
MANTEQUILLA
MAYONESA O CREMA
AZUCAR
MERMELADA, CAJETA
LECHERA O MIEL
REFRESCO
CAFÉ

9. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
10. TRATAMIENTO:

Tratamiento Nutricional:

(Tipo de dieta, KCAL totales, % de macronutrientes, equivalentes, distribución, etc.)

LIC. EN NUTRICIÓN

NOMBRE Y FIRMA

HISTORIA CLÍNICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha:

 Nombre:
Sexo: M ( ) F ( ) Edad:
Diagnóstico:
Fecha de Nacimiento: Estado civil:
Escolaridad:
Teléfono: E-mail:
Motivo de la consulta:

2. No Patológicos
Adicciones:
Tabaquismo:
Drogas:
Complementos vitamínicos:
Estreñimiento:
Horas de sueño:
Actividad física: SI ( ) NO ( ) Cuál: Frecuencia:
Alergias:

3. Patológicos
Trastornos de ansiedad: Periodos:
Edema: Antojos: Hematomas: Mala Circulación:
Manchas en piel: Petequias: Dermatitis: Emocionales:
DM: _____ Cáncer: _____ Hipertensión: _____ Obesidad: ______ Colitis: ______ Gastritis: __
Hipo/Hipertiroidismo:_____ Dislipidemias:_____ Ovario Poliquistico:____ Reflujo:___
Otros: __________________________________________

¿Padece de alguna enfermedad diagnosticada? ¿Cuál?

¿Ha padecido alguna enfermedad importante?

¿Le han practicado alguna cirugía? ¿Cuál?

 Medicamentos:
Toma algún medicamento actualmente: ¿Cuál?

Dosis: Desde cuándo:

Toma: Laxantes: Diuréticos: Antiácidos:

Analgésicos:
 4. Antecedentes Familiares Patológicos

 Familiar DM HIPERTENSIÓN CANCER DISLIPIDEMIA

MADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
PADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

5. Antropometría
IMC

Edad: NORMAL 18.5 – 24.9

Peso actual (P/A): Talla: IMC: SOBREPESO 25.0 – 29.9

OBESIDAD I 30.0 – 34.9

Circunferencias:
OBESIDAD II 35 – 39.9

OBESIDAD III > 40

Cintura: Cadera: Muñeca:

Pliegues

P. Subescapular
P. Bicipital
P. Tricipital
P. Suprailiaco
P. Abdomen
P. Muslo

Peso teórico:
% de peso teórico:
Peso mínimo:
Peso máximo:
Peso habitual:
Complexión corporal:
Peso ideal según complexión:
%de grasa:
%de masa libre de grasa:
Peso habitual:
%de peso habitual:
 Programa NUTREIN
6. Actividad física

Muy ligera: _________ Ligera: __________ Moderada: __________ Pesada: __________

Excepcional: _________

DESDE QUE EDAD PRACTICA Años DEPORTE

DEPORTES ACTUAL
DEPORTES
PRACTICADOS
ENTRENAMIENTO: días Horas CATEGORIA -
por semana por día CLASE
ENTRENAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS: detallar

EJERCICIO

Tipo: Frecuencia: Duración: ¿Cuándo inicio?

Periodos de descanso: FC EN REPOSO:

Lesiones actuales:

Si toma suplementos:
¿Cuáles?

Hidratación: (si utiliza alguna técnica) agua

Está en pre-competencia/competencia/pos competencia:

Cambios o técnicas nutricionales antes de la competencia

Cambios o técnicas nutricionales después de la competencia

Presenta síntomas después de una competencia, y cuales son?

7. INDICADORES BIOQUIMICOS
MEDICION DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACION

8. Dietético

 Numero de comidas por día:

 Horario de comidas:

 Colaciones o refrigerios:

 Alergias a ciertos alimentos:

 Preferencias y aversiones:

 Intolerancia a determinados alimentos:

 Antecedentes de dietas previas y resultados:

 Antecedentes de medicamentos para bajar de peso:

 Bebidas preferidas (agua, refresco, café, té, etc.)

Sueles consumir alimentos entre comidas SI ( ) NO ( )

Cuáles:
Sus alimentos que suele consumir suelen ser muy condimentados?
Cantidad de consumo de agua al día?
½ LITRO ( ) 1 LITRO ( ) 1 ½ LITRO ( ) 2 LITROS ( ) 2 ½ LITROS ( )
OTRA CANTIDAD: _______NADA ________________

Recordatorio de 24 hrs
 HORA COMIDA ALIMENTO Cantidad

DESAYUNO/HORA
DESAYUN
O

COLACION/HORA
COLACIÓN

COMIDA/HORA COMIDA

COLACION/HORA COLACIÓN

CENA/HORA
CENA

TOTAL DE
AGUA/DIA
 FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

ALIMENTO DIARIO SEM QUIN MES

C
LECHE O YOGURT
QUESO
CARNE DE RES
CARNE DE CERDO
POLLO
HUEVO
PESCADO
JAMON O SALCHICHA
LEGUMINOSAS ( FRIJOL, LENTEJA
HABA, SOYA, ALUBIA, GARBANZOS)
TORTILLA
ARROZ O PASTA
BOLILLO O TELERA, PAN DE CAJA
PAN DULCE
PAPA
ELOTE
FRUTAS
VERDURAS
CACAHUATES, ALMENDRAS, NUEZ,
PISTACHES, SEMILLAS
ACEITE O MANTECA
MANTEQUILLA
MAYONESA O CREMA
AZUCAR
MERMELADA, CAJETA
LECHERA O MIEL
REFRESCO
CAFÉ

9. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
10. TRATAMIENTO:

Tratamiento Nutricional:

(Tipo de dieta, KCAL totales, % de macronutrientes, equivalentes, distribución, etc.)

LIC. EN NUTRICIÓN

NOMBRE Y FIRMA