Todo lo que sé de semiología

HISTORIA CLÍNICA

1. Nombre completo del paciente

2. Edad

3. ID

4. Raza

5. Sexo y género

6. Ocupación

7. Estado civil

8. Escolaridad

9. Natural, procedente, residente

10. religión

11. Dirección y teléfono

12. EPS (tipo)

13. Fuente y confiabilidad

14. Fecha y hora de ingreso y fecha y hora de realización de HC

DATOS DE ACOMPAÑANTE (parentesco, nombre y teléfono)

15. Motivo de consulta

16. Enfermedad actual

ALTICIA

17. Antecedentes personales

· patológicos

- enfermedad diagnosticada en x fecha. nombres completos de las enfermedades. enfermedades de la

niñez

· farmacológicos
- nombre genérico del medicamento que ha tomado el paciente tableta de x mg cada x tiempo

· quirúrgicos

- de qué lo operaron en qué clínica y qué cirujano, en x fecha

· hospitalarios

- cuando el paciente dura más de 24 horas. el por qué lo hospitalizaron, en x tiempo y en qué hospital

· transfusionales

- si el paciente ha hecho una transfusión o le han hecho una o ha donado sangre (rh y tipo de sangre) en
x fecha en x clínica

· inmunológicos

- si tiene vacunas, en x fecha en x clínica. infancia p adultez. si no presenta es: no presenta cárnet de
vacunación

· alérgicos

· tóxicos

· traumáticos

· ginecoobstétricos

- inicio de vida sexual, número de parejas sexuales en los últimos 6 meses, gestación, menarquia,
telarquia, abortos, cesáreas, partos, hijos vivos, hijos muertos, mortinatos, menopausia, inicio de vida
obstétrica, mamografía, ciclo menstrual

· psicosociales (características sociodemográficas)

- tipo de vivienda, zoocontacto, # habitantes, material de casa, arroyos cercanos, etc

18. Antecedentes familiares

19. Hábitos

· datos alimenticios

· micción (color y olor, cantidad y frecuencia)

· deposiciones (frecuencia y estala de bristol)

· actividad física
 · horas de sueño

· horas laborales

20. Revisión por sistemas

[rellenar]

21. Inspección general

· Fascie

· Estado de conciencia

· Contenido de conciencia (orientación en tres esferaS: persona, tiempo y espacio)

· Actitud (posición del paciente)

· Hábito (forma corpórea del paciente)

· Estado de nutrición

· Estado de hidratación

En este orden tiene que ponerse:

Paciente alerta orientado en 3 esferas, biotipo atlético, fascie compuesta, actitud decúbito supino con
adecuado estado nutricional y de hidratación, edad aparente concuerda con edad cronológica.

22. Signos vitales

· Frecuencia respiratoria (hombres barriga mujeres pecho)

· Pulso

- amplitud (fuerza del pulso)

- ritmo (tiempo entre pulso y pulso)

- simetría (mismo ritmo en todas las arterias)

- frecuencia (cantidad de latidos por minuto)

 · Temperatura (febrícula de 37.5 a 38.2, fiebre de 38.3 en adelante)

· Presión arterial

- tiene que cubrirse el 75% del brazo

- preferiblemente del brazo izquierdo

- está el auscultatorio y el palpatorio

- TA: 2 (D) + S / 3