Sunteți pe pagina 1din 48

ENDOCRINOLOGIE –

CURSUL No. 4
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
GIGANTISM

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


MAR 2020
Conf.Dr. Mihaela Vlad
Adenom secretant de ACTH:
boala Cushing
• 1 – Clinic
• Obezitate facio-tronculară, cocoaşă de bizon
• Atrofii musculare
• Vergeturi violacee, dificultăţi de cicatrizare, piele
uscată şi fină, echimoze care apar la traumatisme
minime,
• Hipertricoza,
• Amenoree la femei,
• HTA
• Osteoporoză
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Boala Cushing
Atrofii musculare
Obezitate facio-tronculară

Cocoaşa de bizon Conf.Dr. Mihaela Vlad Eritroza


MAR 2020
HIPERCORTICISM - Etiologie

Boala Cushing

Sindromul Cushing

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv de boală Cushing (adenom hipofizar
secretant de ACTH) se pune pe:
• ACTH și Cortizol bazal ,
• pierderea bioritmului nictemeral al ACTH-ului şi al Cortizolului,

• cortizol liber urinar (in urina de 24 ore) ,

• absenţa raspunsului la testul de inhibitie cu 1mg


Dexamethason.

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


TRATAMENT

• Tratament neurochirurgical (de primă


intenţie)

• Radioterapie

• Tratament medical – inhibitoare ale sintezei


de cortizol (Ketoconazol, Mitotane,
Pasireotide)
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Posibilități terapeutice în boala Cushing

Pituitary-targeted agents
Indication
Cabergoline Off-label

Adrenal-directed agents
Indication
Metyrapone Off-label
Ketoconazole Off-label
Mitotane Off-label

Glucocorticoid receptor antagonists


Indication
Mifepristone Off-label
Pasireotide

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


ALTE TIPURI DE ADENOAME HIPOFIZARE

• Adenoame secretante de TSH

• Adenoame secretante de gonadotropi

• Adenoame nesecretante (cromofobe)

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


SINDROMUL DE
HIPOFUNCŢIE
HIPOFIZARĂ

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Definitie

= diminuarea sau absenta unuia/ mai multor hormoni


hipofizari

primara (lezarea lobului anterior al hipofizei)


Insuficienta
hipofizara
secundara (afectarea secretiei sau
actiunii factorilor hipotalamici)

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


ETIOLOGIA INSUFICIENȚEI HIPOFIZARE LA
ADULȚI
Leziuni invazive Macroadenoame hipofizare
Craniofaringiom
Tumori ale SNC
Infarctizare Sindrom Sheehan
Apoplexie hipofizara
Boli infiltrative Sarcoidoza
Hemocromatoza
Traumatisme Traumatisme craniene
Autoimuna Hipofizita limfocitara
Iatrogena Neurochirurgie
Radioterapie
Empty sella
Infectioase Tuberculoza
Sifilis
Idiopatica
MAR 2020
Conf.Dr. Mihaela Vlad
ETIOLOGIA INSUFICIENȚEI HIPOFIZARE LA
COPIL

Traumatisme obstetricale

Congenital Cauze genetice

Defecte de dezvoltare a SNC

Hipotrofia sau absenta totala a


hipofizei

Radioterapia
Dobândit
Tumori cerebrale (Craniofaringiom)
Tuberculoza
MAR 2020
Sarcoidoza etc.
Conf.Dr. Mihaela Vlad
NECROZA HIPOFIZARĂ POSTPARTALĂ
(SINDROM SHEEHAN)

Normal Pregnancy Pituitary necrosis


hypophysis

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


SINDROMUL SHEEHAN

Hormon Semne, simptome

PRL Lipsa lactației


LH, FSH Amenoree, scăderea libidoului, ridarea pielii, atrofie
genitală și a sânilor , căderea pilozității axilare și
pubiene, osteoporoză, ateroscleroză
GH Hipoglicemie, reducerea capacității de efort,
Luni- ani

alterarea stării generale, creșterea riscului de boli


cardiovasculare, creșterea cantității de țesut adipos,
reducerea masei musculare
TSH Astenie, frilozitate, constipație, piele uscată,
bradicardie, anemie
ACTH Scădere ponderală cu anorexie, hipotensiune,
greturi, vărsături, hipoglicemie, reducerea
pigmentării tegumentare (↓MSH, ↓ACTH)

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


DEFICITUL CORTICOTROP (ACTH)

• Astenie progresivă în cursul zilei spre


seară
• Hipotensiune arterială
• Paloare
• Anorexie
• Căderea pilozităţii axilo-pubiene
• Hipoglicemie, Hiponatremie
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
DEFICITUL TIREOTROP (TSH)

• Astenie
• Bradicardie
• Creştere ponderală
• Infiltrare tegumentară
• Constipaţie
• Bradipsihie
• Bradikinezie

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


DEFICITUL GONADOTROP (LH şi FSH)

• Amenoree secundara
• Tulburări ale funcţiei sexuale
• Sterilitate
• Căderea pilozităţii sexuale

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


DEFICITUL SOMATOTROP (GH)
• Retard statural doar la copil – NU apare
la cazurile cu sindrom Sheehan
• Hipoglicemie
• Astenie fizică şi psihică
• Scăderea capacităţii de efort
• Diminuarea masei musculare şi creşterea
adipozităţii viscerale
• Reducerea masei osoase
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
DIAGNOSTIC DE LABORATOR

 anemie

 hipoglicemie

 hiponatremie (determinata de insuficienta CSR si cea


tiroidiana)

! hiperkaliemia (ce apare in insuficienta CSR primara) este absenta

± osmolaritate plasmatica si urinara in caz de poliurie


MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Determinari hormonale bazale în


insuficiența hipofizară
Hormoni hipofizari Hormoni periferici
ACTH cortizol

TSH FT4
LH, FSH estradiol
(testosteron)
GH IGF-1
PRL
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Teste dinamice de stimulare

Hormonul evaluat Testul


GHRH
GH Insulina
Glucagon
Arginina

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Teste dinamice de stimulare

Hormonul Test Interpretare


evaluat
CRH ●Raspuns normal: ACTH, cortizol ↑
● Insuf hipofizara: ACTH, cortizol -
raspuns slab sau absent
ACTH
Insulina ● Raspuns normal: hipoglicemia
(<40 mg/dL) creste ACTH si cortizol

Glucagon

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


EXPLORARI IMAGISTICE
- Suspiciune de tumora: CT, RMN, camp vizual
- Sindr. Sheehan – RMN hipofizar pentru a exclude o
cauză tumorală

Hipofiza normala La 6 luni postpartum: atrofia hipofizei


si aspect de empty sella
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENT
PRINCIPII:
• De substituţie
• Se face, in general, cu hormonii
glandelor periferice
• Se începe cu corectarea deficitului de
ACTH – Prednison, HHC
• Se face obligatoriu pentru toată viaţa în
cazul deficitului de ACTH şi TSH
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENT
1. Substitutia deficitului de ACTH
Prima care trebuie corectata.
Tratament pentru toata viata !
Glucocorticoizi
Hidrocortison: 20-25 mg/zi
Prednison (5-7.5 mg/zi)

 2/3 din doza - dimineata


 Cresterea dozei in perioadele de stress
(boli, operatii, traumatisme)

Terapia de substitutie mineralocorticoida nu este necesara.


MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
2. Substitutia deficitului de TSH

Tiroxina (Euthyrox) 75-150 µg/day

 Toata viata !

 Dimineata, cu 30 minute inainte de micul dejun.


 Hormonii tiroidieni pot agrava deficitul de ACTH

 Se monitorizeaza FT4 seric

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


3. Substituirea deficitului de Gonadotropi

 Femei
- Tratament estrogenic pentru:

 mentinerea caracterelor sexuale secundare


 prevenirea osteoporozei
 reducerea simptomelor vasomotorii
 ameliorarea starii de bine a organismului

< 45-50 ani: estroprogestative, estrogeni conjugati, etc

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


3. Substituirea deficitului de Gonadotropi
 Barbati (pentru alte insuficiențe hipofizare, nu in
sindromul Sheehan!!!)
- Tratament cu testosteron pentru:
 mentinerea caracterelor sexuale secundare
 tratarea tulburarilor de dinamica sexuala
 prevenirea osteoporozei
 mentinerea fortei musculare
 ameliorarea starii de bine a organismului
NEBIDO – testosteron undecanoat cu efect depot – 1000mg IM la 3 luni
Spermatogeneza poate fi obtinuta prin administrarea combinata de LH
si FSH sau adminstrarea unui tratament intermitent cu Gonadoliberina
(LRH sau GnRH).
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
4. Tratamentul cu GH

Beneficiile tratamentului la adultii cu deficit de GH:

Modificarea compozitiei corporale


 Cresterea densitatii osoase
 Cresterea fortei musculare si a capacitatii de efort
 Cresterea calitatii vietii

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


NANISM HIPOFIZAR

• Deficitul de GH în perioada creșterii

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


ETIOLOGIA DEFICITULUI DE GH la copil
Locul leziunii
Hipotalamus Reducerea secretiei de GHRH
Tumori hipotalamice
Hipofiza Traumatisme
Interv neurochirurgicale
Tumori
Afectiuni genetice:
- alterearea structurii GH
- GH inactiv biologic
- alterarea receptorului pentru GHRH
Receptorul pt Defect de receptor al GH (nanism de tip
GH- productia Laron) cu GH↑ si IGF-1↓
de IGF
Cartilaj – Rezistenta la actiunea IGF-1
Receptorii Tratamente cu glucocorticoizi la copii
pentru IGF-1
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Aspect clinic

La nastere: lungime relativ normala (≈ -1 SD)

Deficitul de crestere se instaleaza progresiv.

 Obezitate (absenta efectului


lipolitic al GH)
Talie  Extremitati mici - acromicrie
mica, armonica Cap “de papusa”
Anomalii dentare
 Voce “imatura”
 Maturarea scheletica
incetinita
MAR 2020  Inteligenta normala !!! Conf.Dr. Mihaela Vlad
TABLOU CLINIC

Daca mai exista asociate si alte deficite


hormonale:

 pubertate intarziata(Gn ↓)
 micropenis (Gn ↓)
 hipoglicemie (ACTH ↓)
 astenie sau alte semne clinice de hipotiroidism (TSH↓)

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


DIAGNOSTIC

1. CURBE DE CRESTERE.

NANISM:
 Talia < percentila 3 (<-2.5 SD)
 Viteza de crestere < percentila 25
coresp varstei cronologice

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Determinări hormonale:
•GH bazal ↓(< 10 mU/ml),
•determinarea concentraţiei integrate a GH pe 24 ore,
•IGF-1 ↓ (< 0,5 u/ml)

Teste de stimulare:
•testul cu insulină: 0,05-0,1 u/kgc iv: dozarea GH
bazal şi după insulină
GH <10mU/ml = nanism
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
VARSTA OSOASA

2 ANI, 6 LUNI 6 ani


4 ani

8 ani, 10 luni 11 ani 22 ani


MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
TESTE IMAGISTICE

Tumori: CT, RMN

RMN-ul poate evidentia si leziuni ale tijei hipofizare

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad
Nanism hipofizar Nanism tiroidian
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad Sindrom Turner
PICNODISOSTOZA, s. f. / pycnodysostose, s. f./
pyc-nodysostosis. {Gjr. pyknos = gros, indesati dys
= grai, difi-d[; osteon = os; -ozo.]
Forma rara de *osteocondrodisplazie cu
transmitere autozomal recesiva. Se caracterizeaza
Acondroplazie prin insuficienta staturala micromelica (v.
micromelie), cu persistenta fontanelei mari pana la
varsta adulta, hipoplazia maxilarului inferior, iar
MAR 2020 radiologic se constata *osteoscleroza difuza a
Conf.Dr. Mihaela Vlad sche-letului.
TRATAMENT
PRINCIPII:
• GH sintetic/semisintetic obţinut prin
tehnologia ADN recombinat,
• Doza utilizată este de 0,07-0,1 ui/kgc/zi,
• Preparate: Norditropin, Genotropin,
Nutropin, Omnitrop,
• Cale de administrare: sc sau im. seara,
inainte de culcare

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


TRATAMENT

Monitorizarea tratamentului:

 Viteza de crestere
 Determinarea anuala a varstei osoase
 IGF-1 – normal pentru vârstă
 FAL si fosforemia cresc sub tratament

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


În 2000, Messi s-a mutat cu toată
familia în Europa deoarece
Barcelona s-a oferit să plătească
tratamentul pentru deficiența
hormonului de creștere (acum
măsurând 1,69 m).

MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad


Cel mai scund om din lume,
chinezul He Pingping, de 73 de centimetri,
si cel mai inalt, turcul Sultan Kosen, de
2,46 metri, s-au intalnit pentru prima oara
la Istanbul, in cadrul unui eveniment
promotional organizat de Guinnes Book.
Sultan Kosen nu este doar foarte
inalt, ci are si cele mai mari maini si
picioare. Asa se face ca tanarul se
odihneste intr-un pat de 3 metri, facut la
comanda. Uriasul recunoaste ca inaltimea
i-a adus si beneficii. Vede oameni de la
distanta sau poate sa schimbe becuri fara
sa se urce pe un scan.
He Pingping, in schimb, are doar
73 de cm, iar tatal sau a povestit ca la
nastere era de marimea unei palme. Atat
sotia cat si copilul lui sunt mult mai inalti
decat el.
MAR 2020 Conf.Dr. Mihaela Vlad