Sunteți pe pagina 1din 55

ENDOCRINOLOGIE –

CURSUL No. 11
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
• www.endotext.com
• www.radiologyassistant.nl

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Tratamentul cancerului tiroidian diferențiat
presupune:
a. tiroidectomie subtotală
b. chimioterapie
c. radioterapie externă
d. radioiodterapie
e. levotiroxină postoperator în doze supresive

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Tratamentul cancerului tiroidian diferențiat
presupune:
a. tiroidectomie subtotală
b. chimioterapie
c. radioterapie externă
d. radioiodterapie
e. levotiroxină postoperator în doze supresive

RC: d,e
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Manifestările cronice ale hipoparatiroidismului
sunt:
a. osteoporoza
b. dinţi casanţi, care se cariază uşor
c. tegumente uscate, scuamoase
d. unghii cu pete albe pe suprafaţă
e. unghii cianotice

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Manifestările cronice ale hipoparatiroidismului
sunt:
a. osteoporoza
b. dinţi casanţi, care se cariază uşor
c. tegumente uscate, scuamoase
d. unghii cu pete albe pe suprafaţă
e. unghii cianotice
RC: b, c, d
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
În hiperparatiroidismul primar apar următoarele
modificări:
a. creşterea calcemiei
b. creşterea fosforemiei
c. creşterea fosfaturiei
d. scăderea calcemiei
e. scăderea fosforemiei

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


În hiperparatiroidismul primar apar următoarele
modificări:
a. creşterea calcemiei
b. creşterea fosforemiei
c. creşterea fosfaturiei
d. scăderea calcemiei
e. scăderea fosforemiei
RC: a, c, e
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
CORTICOSUPRARENALA

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


STRUCTURA
CORTICOSUPRARENALEI

Zona glomerulară

Zona fasciculată

Zona reticulată

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


BIOSINTEZA HORMONILOR CSR

Zona glomerulară Zona fasciculată Zona reticulată


APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
BIOSINTEZA HORMONILOR CSR

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


ACŢIUNILE HORMONILOR
GLUCOCORTICOIZI
•Metabolismul glucidic •Tegumente
•Metabolismul lipidic •Aparatul
•Metabolismul proteic cardiovascular
•Metabolismul hidro- •Aparatul digestiv
electrolitic •Sistemul muscular
•Sistemul osos
•Sânge şi măduva
osoasă
•Imunitate
• Acţ. antiinflamatorie
APR 2020 •Sistemul
Conf. Dr. Mihaela Vlad nervos central
ACŢIUNILE HORMONILOR
GLUCOCORTICOIZI
Cel mai important hormon glucocorticoid este
CORTIZOLUL.

1. Asupra metabolismului glucidic au acţiune


hiperglicemiantă:
- facilitează neoglucogeneza hepatică
- stimulează sinteza enzimelor necesare pentru gluconeogeneză
- inhibă secreţia de insulină,
-diminuează sensibilitatea ţesuturilor periferice la insulină
- stimulează secreţia de glucagon

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


ACŢIUNILE HORMONILOR
GLUCOCORTICOIZI
2. Asupra metabolismului proteic:
- în doze fiziologice sunt anabolizanţi
-în doze suprafiziologice sunt catabolizanţi şi produc o creştere a
proteolizei

3. Asupra metabolismului lipidic:


- favorizează eliberarea de acizi graşi în plasmă pornind de la
trigliceride din ţesutul adipos şi ficat. Aceşti acizi graşi sunt
folosiţi ca substrat pentru neoglucogeneza hepatică
-în caz de exces de glucocorticoizi se observă o nouă repartizare
a ţesutului gras la nivel facio-troncular.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
ACŢIUNILE HORMONILOR
GLUCOCORTICOIZI

4. Asupra metabolismului hidro-electrolitic:

-în doze mari, cortizolul produce efect de tip


mineralcorticoid (asemănător aldosteronului) - retenţie de
sodiu (Na+), eliminare urinară de potasiu (K+) şi ioni de
hidrogen (H+) cu alcaloză hipokaliemică.

- în doze mari, cortizolul creşte calciuria prin acţiune la


nivelul osului şi rinichiului.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


ACŢIUNILE HORMONILOR
GLUCOCORTICOIZI
5. Acţiune antiinflamatoare:
- reduc eliberarea de histamină din mastocite.
- limitează creşterea permeabilităţii capilare produsă de inflamaţie.
diminuează fagocitoza produsă de leucocite
-reduc sau suprimă manifestările date de procesul inflamator: -
roşeaţă, edem, căldură şi durere.

6. Efecte imunosupresor - glucocorticoizii scad:


- ţesutul limfoid
- numărul de limfocite şi eozinofile
- plasmocitele
- producţia de anticorpi
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
ACŢIUNILE HORMONILOR
GLUCOCORTICOIZI
7. Efecte asupra altor ţesuturi si organe:
• Tegumente: întârzie sau împiedică cicatrizarea pielii, inhibă
creşterea fibroblastelor şi sinteza de mucopolizaharide

• Muşchi: în doze fiziologice sunt anabolizanţi; în doze


suprafiziologice produc proteoliză şi scad masa musculară
(amiotrofie) cu creşterea creatinuriei.

• Sânge şi măduvă osoasă în doze suprafiziologice:


- eritropoieză ↑ şi hematii ↑
- leucocite neutrofile ↑
- limfocite ↓ şi eozinofile ↓
- trombocite ↑
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
ACŢIUNILE HORMONILOR
GLUCOCORTICOIZI
7. Efecte asupra altor ţesuturi si organe:

Oase: în doze suprafiziologice prin efect proteolitic


diminuă trama colagenului osos, produc osteoporoză
cu risc de fracturi spontane şi opresc creşterea la
copii

- diminuă absorbţia intestinală de calciu şi cresc


excreţia urinară a acestuia. Induc astfel, hipocalcemie
şi hipercalciurie.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
ACŢIUNILE HORMONILOR
GLUCOCORTICOIZI
7. Efecte asupra altor ţesuturi (CONTINUARE):
• Tub digestiv:
-cresc secreţia de acid la nivelul stomacului şi scad secreţia de
mucus protector, inducând la apariţia de ulcere de tip peptic

• Sistem nervos central:


-în doze mari induc hiperexcitabilitate şi tulburări psihice (psihoză
cortizolică)

• Asupra unor hormoni:


- inhibă secreţia de insulină şi stimulează secreţia de glucagon
-inhibă secreţia de hormon de creştere (GH)
- inhibă secreția de TSH
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
REGLAREA SECREŢIEI DE
CORTIZOL –
mecanismul de feedback negativ

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


RITMUL CIRCADIAN DE
SECREŢIE AL CORTIZOLLULUI

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


ACŢIUNILE HORMONILOR
MINERALOCORTICOIZI
Cel mai important hormon mineralocorticoid este
ALDOSTERONUL.
• Menţinerea homeostaziei sodiului şi potasiului
• La nivelul rinichiului reabsorb sodiul la nivelul ansei
Henlé, tubului contort distal şi colector cu schimb de
potasiu şi ioni de hidrogen (H+)

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


REGLAREA SECREŢIEI DE
ALDOSTERON
Sistemul Renină-Angiotensină-Aldosteron
(SRAA)

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


STEROIZII SEXUALI

•Sunt sintetizaţi la nivelul zonei reticulate.


•Sunt hormoni androgeni (steroizi cu 19 atomi de
carbon): dehidroepiandrosteron (DHEA), androstendion
şi mici concentraţii de testosteron.
•Estrogenii (estronă şi estradiol) sunt steroizi cu 18
atomi de carbon şi sunt secretaţi în concentraţii foarte
mici de zona reticulată.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


EFECTELE HORMONILOR
ANDROGENI CSR
• Rolul biologic al hormonilor androgeni din
corticosuprarenală este neimportant la omul adult;
• Dehidroepiandrosteronul (DHEA) şi androstendionul
au o acţiune slab virilizantă. Ei determină pilozitatea
axilară şi pubiană la ambele sexe;
• O parte din androgeni corticosuprarenalei se transformă
în testosteron, dar proporţia este foarte mică în
comparaţie cu testosteronul de origine testiculară.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


REGLAREA SECREŢIEI
ANDROGENILOR CSR

FSH, LH

negative feedback

Androgens

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


HIPERCORTICISMUL
(SINDROM CUSHING)

-REPREZINTĂ UN COMPLEX SIMPTOMATIC REZULTAT DIN EXCESUL


HORMONILOR GLUCOCORTIOIZI (CORTIZOL) LA NIVEL DE
RECEPTOR

Harvey Cushing
1912

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


ETIOLOGIE
• FORME ACTH-DEPENDENTE

•BOALĂ CUSHING – ADENOM HIPOFIZAR SECRETANT DE ACTH

•SECREŢIE DE ACTH ECTOPICA DINTR-O TUMORĂ MALIGNĂ


(Plămân, Timus, Pancreas)

•IATROGEN PRIN ADMINISTRARE DE ACTH

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


ETIOLOGIE
•FORME ACTH-INDEPENDENTE

• SINDROM CUSHING – ADENOM/CARCINOM DE CSR


SECRETANTE DE CORTIZOL

• CORTICOTERAPIA PRELUNGITĂ

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TABLOUL CLINIC
•obezitate cu dispoziţie facio-tronculară de
tip „cushingoid”
• leziuni cutanate: vergeturi, eritroză facială,
întârzierea cicatrizărilor
• fragilitate vasculară cu apariţia
echimozelor
• hipotrofie cu astenie musculară
• osteoporoză,
• sensibilitate crescuta la infecţii
• hipertensiune arterială
• tulburări psihice
• fenomene de virilizare şi amenoree la
femei sau impotenţă la bărbaţi (exces de
androgeni CSR). Conf. Dr. Mihaela Vlad
APR 2020
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Oprirea creşterii la copil

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnostic biologic
• poliglobulie, leucocitoză crescută
• hiperglicemie
• hipokaliemie şi alcaloză
• hiperlipemie şi hipercolesterolemie.

DOZĂRI HORMONALE
• cortizol ↑ la ora 800 şi pierderea ritmului circadian al acestuia
•cortizol liber urinar ↑ / cortizol salivar ↑
• absenţa inhibării secreţiei de glucocorticoizi la testul de inhibiţie
nocturnă cu 1 mg Dexametazonă (DXM).

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Investigatii imagistice
• Ecografie suprarenale
• Scintigrafie suprarenale
• CT sau RMN abdominal
• RMN hipofizar

Diagnostic diferential
- Intre b. Cushing, sdr. Cushing si secr. de ACTH ectopica
• ACTH ↑ sau 
• Testul de supresie cu Dexametazona 8 mg/zi, 2 zile
• RMN hipofizar
•Cateterizare de SPI
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
APR 2020
Conf. Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENT
Chirurgical sau NCH

❖Adenomul sau carcinomul CSR


❖Adenomul hipofizar secretant de ACTH

Medicamentos
❖Mitotane (O’p’DDD) sau Lysodren: în carcinomul CSR
❖Ketoconazol
❖Metirapone
❖Aminoglutetimid
❖Pasireotide (pentru b. Cushing)
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
SINDROAMELE
SUPRARENOGENITALE
(ADRENOGENITALE)

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Sindromul suprarenogenital (adrenogenital)
este determinat de excesul de hormoni
androgeni din zona reticulată CSR.

Se descriu două forme etiopatogenice:


• Sindromul adrenogenital congenital (prin
deficit enzimatic), numit și Hiperplazie adrenală
congenitală (CAH)
• Sindromul adrenogenital dobândit (tumoră de
zonă reticulată).
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Sindromul adrenogenital congenital apare
secundar unui deficit enzimatic genetic care
modifică sinteza steroizilor corticosuprarenali cu
producţie în exces de hormoni androgeni şi
afectarea sintezei de glucocorticoizi şi
mineralcorticoizi.

•Deficitul parţial de 21-hidroxilază;

•Deficitul total de 21-hidroxilază;

•Deficitul de 11-hidroxilază.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


DEFICITUL DE 21-HIDROXILAZA (PARTIAL/TOTAL)
Colesterol
17α hydroxylase 17,20 lyase

Pregnenolone 17-OH-pregnenolone DHEA


3 β HSD

Progesteron 17-OH-progesteron
ANDROSTEN-
21 hydroxylase DIONE

11 Deoxycorticosterone (DOC) 11 Deoxycortisol


11 β
hydroxylase
Corticosterone
CORTISOL
Ald.synthase

18-HO-corticosterone

Ald.synthase

ALDOSTERON
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
DEFICITUL DE 21-HIDROXILAZA (PARTIAL/TOTAL)
Colesterol
17α hydroxylase 17,20 lyase

Pregnenolone 17-OH-pregnenolone DHEA


3 β HSD

Progesteron 17-OH-progesteron
ANDROSTEN-
21 hydroxylase DIONE

11 Deoxycorticosterone (DOC) 11 Deoxycortisol


11 β
hydroxylase
Corticosterone
X
CORTISOL
Ald.synthase

18-HO-corticosterone

Ald.synthase
X
ALDOSTERON
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
FIZIOPATOLOGIE

FSH, LH

Feedback negativ

Androgeni

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TABLOU CLINIC

Excesul de hormoni androgeni apare


încă din timpul vieţii intrauterine şi perturbă
procesul de sexualizare a organelor genitale
externe cu realizarea unui sindrom
malformativ, foarte evident la sexul feminin.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TABLOU CLINIC
La copilul de sex feminin, malformarea
organelor genitale externe este de tipul
“pseudohermafroditismului feminin”.
Se realizează diferite grade de
intersexualitate.
Domină în toate aceste tipuri hipertrofia
clitoridiană (aspect peniform), hipertrofia labiilor mari
putând realiza aspect pseudoscrotal, etc.
Aceste modificări fac dificilă stabilirea sexului
la naştere.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TABLOU CLINIC

Ulterior, excesul de hormoni androgeni determină


un sindrom de virilizare la fete, cu realizarea tabloului de
“pseudopubertate precoce cu caracter heterosexual”.
Aceasta se caracterizează prin: hipostatură, fenotip
android, virilism pilar, acnee, seboree, musculatură bine
dezvoltată, masculinizarea vocii, a comportamentului
psiho-afectiv.
Fenomenele de feminizare nu apar: sânii nu se
dezvoltă, amenoree primară.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TABLOU CLINIC

La copilul de sex masculin, sindromul de


hiperandrogenism este mai evident în copilărie, cu
realizarea tabloului clinic al “pseudopubertăţii precoce
cu caracter izosexual”. Apare o hipostatură, dezvoltare
exagerată a penisului, atrofie testiculară şi absenţa
spermatogenezei.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TABLOU CLINIC

La ambele sexe - simptomatologie


determinată de carenţa de hormoni
glucocorticoizi şi mineralcorticoizi, dominante
fiind astenia şi hipotensiunea.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


DEFICITUL DE 11-HIDROXILAZA
cholesterol
17α hydroxylase 17,20 lyase

Pregnenolone 17-OH-pregnenolone DHEA


3 β HSD

Progesterone 17-OH-progesterone
ANDROSTEN-
21 hydroxylase DIONE

11 Deoxycorticosterone (DOC) 11 Deoxycortisol


11 β
hydroxylase
Corticosterone
CORTISOL
Ald.synthase

18-HO-corticosterone
Asociaza HTA
Ald.synthase

ALDOSTERONE
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
EXAMENE DE LABORATOR
↑ ACTH

Aldosteron ↓ Cortisol ↓
•Andogenii CSR sunt crescuti: DHEA, DHEA-Sulfat si
Androstendion

•17-OH-Progesteron crescut
•cortizolul plasmatic este scăzut
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
• Aldosteronul plasmatic şi urinar sunt scăzute.
TRATAMENT
În sindromul adrenogenital prin deficit de 21 OH se
administrează:
•glucocorticoizi (de ex. Prednison 5-10 mg/zi la copii şi 10-
20 mg/zi la adult)
•mineralcorticoizi (AstoninH) în formele cu hiponatremie
și hipotensiune arterială.

Tratamentul are dublu rol:


•substituitiv;
•frenator hipofizar, reducând secreţia de ACTH, şi în
consecinţă, reducând sinteza de hormoni androgeni CSR
prin punerea în repaus a glandei.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENT
În sindromul adrenogenital prin deficit de 11 OH se
asociaza regim hiposodat si hipotensoare.

Tratamentul trebuie sa fie continuu!!!!!!

Anomaliile organelor genitale se pot corecta chirurgical.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


SINDROMUL ADRENOGENITAL DOBÂNDIT

• Tumoră de zona reticulată secretantă de androgeni


•La femei – fenomene de virilizare și defeminizare
•La barbați – hipervirilizare

•Tratament: chirugical – înlăturarea chirurgicală a


tumorii.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad