Sunteți pe pagina 1din 52

ENDOCRINOLOGIE –

CURSUL No. 6
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
EXPLORAREA
MORFO-FUNCȚIONALĂ
TIROIDIANĂ

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Ecografia oferă posibilitatea de a cuantifica
volumul guşii şi relevă o imagine semnificativă
diferitelor tipuri de afecţiuni tiroidiene.

TIROIDA: SECŢIUNE TRANSVERSALĂ, aspect normal


Muşchi sternocleidomastoidian

Trahee
Tiroida
Jugulară
Esofag internă

Carotidă
primitivă
Vertebra C6

Istm

Lob stâng
Lob drept Vena
jugulară internă
Trahee
Artera
carotidă primitivă
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
TIROIDA -
SCINTIGRAFIE NORMALĂ
Lob stâng

Lob drept

Istm

Scintigrafia tiroidiană (cu I131 sau


Tc99), este mai puţin folosită în
prezent, deoarece aspectul ecografic
şi dozările hormonale sunt relevante
pentru diagnostic.

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Scintigrafia este necesară pentru diagnosticul diferenţial mai
ales în guşi nodulare (captante sau necaptante ale
radiotrasorului).
În adenomul toxic
(clinic:-guşă nodulară şi
hipertiroidie)apare
aspectul caracteristic de
nodul “fierbinte”.
În boala Basedow
scintigrafia relevă o
hipertrofie difuză
tiroidiană cu
hipercaptare difuză a
radiotrasorului.
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
Imagine toracică normală Guşă voluminoasă cu evoluţie
Trahee mediană retrosternală; compresiune şi
deplasare traheală spre dreapta

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


EUTIROIDIE BIOLOGICĂ

T4 liber T3 liber T.S.H


pg/ml pmol/l pg/ml pmol/l mU/l
50
11
40
6 10
30 8 5
23

4 1
20
15 0,5
5

10
7 2 0,1
2

Eutiroidie metabolică

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


HIPERTIROIDIA

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


HIPERTIROIDIA
Definiție
Termenul de “hipertiroidie” descrie sinteza și secreția
crescută de hormoni tiroidieni.

Tireotoxicoza - complex de manifestări clinice datorat unui


exces de hormoni tiroidieni periferici în țesuturile țintă,
respectiv la nivel de receptor.

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Clasificarea clinică a tireotoxicozei
1. Tireotoxicoze prin exces de TSH sau prin factori cu o acţiune tireotropă
▫ Prin exces de TSH:
• Adenom hipofizar (cu hipofiza in situ sau în poziţie ectopică).
• Secreţie ectopică.
• Tulburări de receptivitate (lipsă de feedback) – sindrom Refetoff.
▫ Prin exces de hCG:
• Molă hidatiformă.
• Coriocarcinom.
• Carcinom embrionar testicular.
• Tireotoxicoză gestaţională tranzitorie.
▫ Prin anticorpi tireostimulatori (TSAb, TSI):
• Boala Graves-Basedow-Parry şi variantele sale (boala Basedow post
partum, boala Basedow neonatală, fenomenul Iod-Basedow, guşă
multinodulară basedowiată, sindromul Marine-Lenhart).
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
Clasificarea clinică a tireotoxicozei

2. Tireotoxicoze prin secreţie autonomă tiroidiană


• Adenom toxic unic (boala Plummer).
• Guşă multinodulară toxică (neautoimună).
• Cancer folicular tiroidian.
• Hipertiroidism familial autosomal – dominant
nonautoimun.
• Hipertiroidism congenital nonautoimun sporadic.

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Clasificarea clinică a tireotoxicozei
3. Tireotoxicoze prin distrucţie tiroidiană şi eliberare de
hormoni
• Tiroidită acută microbiană.
• Tiroidită subacută de Quervain.
• Tiroidită autoimună (formele cu hipertiroidie- hashitoxicoza):
Hashimoto.
• Tiroidită limfocitară a copilului şi a adolescentului.
• Tiroidită post partum.
• Tiroidită silenţioasă.
• Tiroidită de iradiere.
• Tireotoxicoză tranzitorie după paratiroidectomie.
• Cancere secundare (metastatice) tiroidiene.
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
Clasificarea clinică a tireotoxicozei

4. Tireotoxicoze de natură exogenă


• Tireotoxicozele factice.
• Fenomenul Iod-Basedow:
➢ Exces de iod pe fond de tulburări autoimune
➢ Exces de iod la bolnavii cu adenom autonom tiroidian
5. Tireotoxicoză prin secreţie endogenă, extratiroidiană
de hormoni tiroidieni
• Struma ovarii.

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Clasificarea tireotoxicozei
(în funcție de etiologie)

1. Hiperproducție de hormoni tiroidieni


• cu TSH supresat, RIC crescută
➢ BGB
➢ Adenom toxic
➢ Gușa polinodulară hipertioidizată
➢Hipertiroidism indus de HCG (sarcină, boală
trofoblastică, coriocarcinom)
➢Hipertiroidism familial nonautoimun

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Clasificarea tireotoxicozei
(în funcție de etiologie)

1. Hiperproducție de hormoni tiroidieni


• cu TSH supresat, RIC scăzută
➢ Hipertiroidism iod-indus (iod-Basedow)
➢ Hipertiroidism indus de amiodarona
➢ Struma ovarii
➢ Carcinomul tiroidian (folicular) metastatic funcțional

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Clasificarea tireotoxicozei
(în funcție de etiologie)

1. Hiperproducție de hormoni tiroidieni


• cu TSH normal sau crescut
➢ Adenomul hipofizar secretant de TSH
➢ Sindromul de rezistențaă la hormoni tiroidieni cu
predominență hipofizară

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Clasificarea tireotoxicozei
(în funcție de etiologie)
2. Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni
(tireotoxicoză fără hipertiroidie)
• cu TSH supresat, RIC scăzută
➢ Tiroidita autoimună (silențioasă, nedureroasă, postpartum)
➢ Tiroidita subacută virală
➢ Tiroidita indusă de medicamente (Amiodaronă, Litiu,
Interferon-alpha, Interleukina-2)
➢Tiroidita acută infecțioasă
➢Tireotoxicoza iatrogenă
➢Tireotoxicoza factitiaDisciplina Endocrinologie
Mar 2020
HIPERTIROIDIA
Hipertiroidia este consecinţa unei hiperfuncţii autonome a
întregului parenchim tiroidian sau, numai a unei părţi a
acestuia (de exemplu, situaţia adenomului toxic).

• Boala Graves-Basedow
• Adenomul toxic (autonom)
• Guşa hipertiroidizată

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Boala Graves-Basedow (Gușa toxică difuză)
Definiţie: Hiperfuncţie tiroidiană difuză de cauză
autoimună.

❖Există:o stimulare excesivă a tiroidei, independentă de


TSH, de cauză autoimună

❖ O producţie de autoanticorpi anti-receptori membranari


(pentru receptorul TSH) care induc o stimulare a funcţiei
tireocitului

❖un teren genetic predispozant (de ex. grup HLA B8-DR3)

❖Factorii genetici – 79% susceptibilitate pentru BGB


Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
PATOGENIA BOLII GRAVES-BASEDOW

Boala autoimuna

TSH- receptor antibodies (TRAB,


LATS)

Stimuleaza celula tiroidiana

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Consecinţele bolii autoimune sunt:

❖la nivel anatomic: -hiperplazie parenchimatoasă


tiroidiana cu infiltrat de celule imunocompetente
(limfocitar)

❖la nivel funcţional: -hipertiroidie cu efecte sistemice


❖modificări caracteristice extra-tiroidiene de cauză
autoimună: oftalmopatie - exoftalmie infiltrativă,
mixedem pretibial.

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Incidenţă:

❖Sex ratio: 5 femei/1 bărbat

❖Apare la toate vârstele cu frecvenţă mai mare între 20-40


ani.

❖Se găsesc, frecvent, antecedente familiale de tireopatii

Factori declanşatori:
❖stres psihic (şocuri emoţionale)
❖suprasolicitări fizice şi psihice
❖pubertate, sarcină, menopauză

Forme particulare: hipertiroidia iod-indusă (Iod – Basedow).

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Semne clinice:
➢guşa:
▪difuză (cuprinde ambii lobi tiroidieni), omogenă, de mărime medie
▪hipervascularizaţia guşii determină freamăt vascular la palpare şi suflu
sistolo-diastolice la auscultaţie

➢tahicardia:
▪constantă - 100-130 bătăi/min.
▪eretism cardio-vascular manifestat prin palpitaţii, puls amplu, bine bătut,
şoc „enMardôme”
2020 sufluri arterialeDisciplina
difuze. Endocrinologie
OFTALMOPATIE TIROIDIANA (GRAVES)

▪Fumatul – factor de risc


▪Exoftalmia uni- sau bilaterală însoţită de:
➢ochi strălucitori
➢retracţie palpebrală superioară
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
➢asinergie oculo-palpebrală şi oculo-frontală
➢clipit rar
➢edem palpebral
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
➢defect de convergenţă oculară
➢protruzia globilor oculari care se măsoară prin exoftalmometrie
➢uneori exoftalmie severă, evolutivă, cu lipsa ocluziei palpebrale
(lagoftalmie) şi cu apariţia complicaţiilor corneene (ulcere corneene).
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
CLASIFICAREA WERNER PENTRU OFTALMOPATIA GRAVES

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Semne minore de hipertiroidie

➢creşterea temperaturii cutanate cu termofobie


➢piele fină, caldă, catifelată, transpirată
➢tremurături ale extremităţilor
➢tulburări de comportament (tahipsihie):
iritabilitate, insomnii, labilitate psihică, tulburări
de concentrare, tahilalie
➢astenie fizică (pe fondul atrofiei musculare)
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
Semne minore de hipertiroidie - continuare

➢scădere ponderală cu apetit păstrat


➢tranzit intestinal accelerat (scaune frecvente –
hiperdefecație)
➢tulburări ale ciclului menstrual la femei
(spanio/oligomenoree sau amenoree)
➢astenie sexuală şi impotenţă la bărbaţi

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Diagnostic de laborator:

❖TSH↓
❖FT4↑, FT3↑
❖Lipide↓, Colesterol↓
❖HEMOLEUCOGRAMA - Leucopenie moderată
❖Glicemie ↑
❖VSH normal
❖Fosfatază alcalină ↑
❖ALAT, ASAT, BD, BT, GGT normale sau ↑
❖Anticorpii Anti-TG şi anti-TPO pot fi pozitivi
❖Anticorpi Anti-receptori TSH (TSI) pozitivi (80-90% din
cazuri)
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
EXPLORĂRI PARACLINICE

Ecografia tiroidiană oferă posibilitatea de a


cuantifica volumul guşii şi relevă o imagine
hipoecogenă a tiroidei determinată de
modificările autoimune (infiltrat limfocitar).

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Scintigrafia tiroidiană (cu I123 sau
Tc99), este mai puţin folosită în prezent,
pentru diagnosticul bolii Basedow,
deoarece aspectul ecografic şi dozările
hormonale sunt relevante pentru
diagnostic. În boala Basedow scintigrafia
relevă o hipertrofie difuză tiroidiană cu
hipercaptare difuză a radiotrasorului.

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


ALTE INVESTIGATII

1. OftalmopatIe - Exoftalmometrie

Masurarea exoftalmiei Exoftalmometru Hertel

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


TESTE IMAGISTICE PENTRU OFTALMOPATIE

RMN Orbita

CT orbita

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


TRATAMENT
• Igieno-dietetic
➢ Evitarea alimentelor care conţin iod în
exces: nuci, peşte marin, fructe de mare
➢Alimentaţie hipercalorică, hiperproteică,
mai săracă în dulciuri concentrate,
• Odihnă și evitarea eforturilor fizice mari
• Evitarea stressurilor
• Evitarea expunerii la soare
•Renunțare la fumat
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
Tratament
1. Tratament medicamentos: Antitiroidiene de sinteză:
Thyrozol sau Metimazol) (cp 5mg, 10 mg, 20mg),
Carbimazol (cp 5mg) sau Propylthyouracile (PTU, cp 50
mg)
❖ blochează hormonosinteza tiroidiană
❖ blochează transformarea periferică a T4 în T3
❖ acţiune imunosupresivă în doze mari (PTU)

D atac: 20-30 mg/zi pt MMI, 300 – 600 mg/zi pt PTU


D intretinere: 5-10 mg/zi pt MMI, 100 – 150 mg/zi pt PTU
Durata tratamentului: 1 – 2 ani

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Tratament
1. Tratament medicamentos: Antitiroidiene de
sinteză
- regimul “block and replace” în care se
asociază și levotiroxină

2. Tratament simptomatic, adjuvant:


❖sedative
❖beta-blocante (ameliorează palpitaţiile,
tremurăturile şi semnele neuro-vegetative):
PROPRANOLOL, METOPROLOL, BISOPROLOL
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
Tratament
3. Alte posibilități de tratament medicamentos:
• Inhibitori ai transportului de iod – Tiocianat
și Perclorat
• Iodul și alți agenți care conțin iod – nu se
folosesște ca terapie singulară
• Litiul – 300-450 mg la 8 ore, pentru
pacienții care nu pot primi iod și ATS
• Dexametazona 2mg la 6 ore
• Colestiramina, colestipol
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
Tratament
4. Tratament cu Iod radioactiv (I131) – reprezintă
o opțiune terapeutică în cazul pacienților peste
21 de ani

5. Tratament chirurgical – tiroidectomia totală:


- pacienți cu guşi voluminoase sau
polinodulare
- suspiciune de noduli maligni
- alergii sau lipsă de complianță la ATS
- la pacienții care refuză iodul radioactiv
- gravide care sunt alergice la ATS sau dezvoltă
reacții adverse – trim al 2-lea
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
Patogenia oftalmopatiei tiroidiene
(oftalmopatie Graves, OG)

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Tratamentul oftalmopatiei tiroidiene
(oftalmopatie Graves, OG)

1. Măsuri profilactice
➢La toate cazurile este necesară sistarea fumatului
2. Tratamentul hipertiroidiei
➢vizează obținerea eutiroidiei prin antitiroidiene de
sinteza (ATS), tiroidectomie (totală) și mai puțin prin
radioiod
3. Tratamentul OG active
➢ Tratament imunomodulator cu glucocorticoizi
➢ Radioterapia orbitară (retrobulbară) asociată cu
glucocorticoizi
➢ Tratament chirurgical – Decompresiune orbitara, in
formele severe (asociate cu neuropatie optica)
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
CRIZA TIREOTOXICĂ

-Exacerbarea acută a simptomelor și semnelor de tireotoxicoză

-Factori favorizanți:
-Intervenții chirurgicale
-Terapie cu iod radioactiv
-Naștere
-Afecțiuni severe, stresante,: DZ dezechilibrat, traumatisme,
infecții acute, IM, reacții adverse medicamentoase severe

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


CRIZA TIREOTOXICĂ
Tablou clinic:
-Febra
-Transpirații intense
-Tahicardie marcată sau fibrilație atrială cu ritm rapid
-HTA
-Insuf cardiacă
-Greață, vărsături
-Diaree
-Agitatie psihomotorie
-Delir, comă
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
CRIZA TIREOTOXICĂ
Tratament de urgență:
-Unitate de TI
-Antitiroidiene de sinteză (PTU este preferat MMI), oral, intrarectal
(supozitoare sau clismă) sau injectabil IM
-Beta-blocante (Propranolol, Esmolol) oral sau IV
-Soluție Lugol (iodură de potasiu) sau substanțe de contrast iodate
(ipodat de sodiu sau acid iopanoic)
-HHC 50mg IV la 6 ore sau DXM 2mg la 6 ore
-Oxigen
-Reechilibrare hidro-electrolitică prin PEV
-Antitermice, Vitamine
-Tratamentul bolii care a dus la dezvoltarea crizei tireotoxice
-Colestiramina/Colestipol care leagă T4 la nivel intestinal
-Plasmafereză sau dializă peritoneală +/- (rareori necesară)
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
ALTE FORME DE TIROTOXICOZĂ

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


ADENOMUL TOXIC

Din punct de vedere scintigrafic este un nodul tiroidian


hiperfixator („fierbinte”)

El este rar (aproximativ 1%) sediul unei leziuni maligne.

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


În adenomul toxic (clinic:-guşă nodulară şi
hipertiroidie) apare aspectul caracteristic de
nodul “fierbinte” pe scintigrafie.

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


GUȘA HIPERTIROIDIZATĂ
Adenom toxic Gușa hipertiroidizată

- Reprezintă o gușă polinodulară însoțită de hipertiroidie


Scintigrafia este necesară pentru diagnosticul diferenţial,
mai ales în guşile nodulare hiperfuncționale.
Mar 2020 Disciplina Endocrinologie
Imagine toracică normală Guşă voluminoasă cu evoluţie
Trahee mediană retrosternală; compresiune cu
deplasare traheală spre dreapta

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Tratament
1.Tratament medicamentos: Antitiroidiene de
sinteză: Thyrozol (sau Methymazole) (cp 5mg, 10
mg, 20mg), Propylthyouracile (PTU, cp 50 mg)
pana la obtinerea eutiroidiei, urmat de

2. Tratament chirurgical

SAU
3. Tratament cu Iod radioactiv (I131)

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Compendiu de specialitati medico-
chirurgicale, V. Stoica si V. Scripcariu
(coord), Editura Medicala, pag 425-435

TIREOTOXICOZA

Mar 2020 Disciplina Endocrinologie


Mar 2020
Disciplina Endocrinologie