Sunteți pe pagina 1din 55

ENDOCRINOLOGIE –

CURSUL No. 8
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
BOALA NODULARĂ TIROIDIANĂ

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


• Nodulii tiroidieni – delimitare distinctă a
parenchimului tiroidian față de țesutul
tiroidian vecin, evidențiată clinic vizual sau
prin palpare și/sau ecografic.
• Guşa= Hipertrofia glandei tiroide, indiferent
de etiologie și caractere locale
Gușa poate fi:
• Difuză
• Endemică
• Nodulară
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
GUŞA ENDEMICĂ
• Aportul iodat normal se situeaza intre
150-300microgr/zi
• < 50 microgr/zi ➔ gușa cu eutiroidie
• < 25 ➔ cretinismul endemic

• O zonă geografică este endemică


când > 5% din copiii de 6-12 ani dintr-
o comunitate au volum tiroidian
marit, clinic și/sau ultrasonografic 3

• Încă reprezintă o problemă majoră de


sănătate publică în regiuni întinse ale
globului
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Kaplan, E. et al. Thyroid Disease Manager “Surgery of the Thyroid Gland” Chapter 21, May 99
Gusa endemica -patogenie
➔ AFECTIUNE ADAPTATIVA FATA DE
DEFICITUL DE IOD
IGF1
EGF = factori stimulatori ai cresterii
TGF=factor inhibitor al cresterii
Concentratia intratiroidiana de iod greveaza
activitatea acestor factori;

Aport adecvat de Iod→ TGF activ→ IGF1,


EGF supresat
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
NECESARUL ZILNIC DE IOD
Doza recomandata (micrograme, µg)

Sugari < 2 ani 90

Copii intre 2 – 10 ani 100-120

Copii peste 10 ani si adulti 150

Gravide si Lehuze 250

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


BOALA NODULARĂ
TIROIDIANĂ
• Nodulii tiroidieni sunt destul de frecvenţi
în populaţie (20-76%)
• Cei mai mulţi noduli tiroidieni sunt
benigni, mai puţin de 5% fiind maligni

Nodulii tiroidieni palpare 4 -6%


Eco înaltă rezoluţie 20- 76 %
autopsie 50 - 60 %
(în SUA)
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
GUŞA POLINODULARĂ
• Reprezintă o guşă ce prezintă mai mulţi
noduli
• Numărul nodulilor creşte odată cu înaintarea în
vârstă
• Nodulii variază ca mărime
• Cele mai multe cazuri sunt asimptomatice

• Poate prezenta eutiroidie sau hipertiroidie


• Guşa hipertiroidizată apare când mai mulţi noduli
devin autonomi
• Guşa hipertiroidizată este mai frecventă la
vârstnici
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
EVALUAREA
NODULILOR
TIROIDIENI / GUŞILOR
NODULARE

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


EVALUAREA BOLII NODULARE TIROIDIENE

Anamneza:
➢Momentul aparitiei/observarii si progresia nodulului – nodulii
aparuti in copilarie si adolescenta au rata de malignitate dubla fata
de cei aparuti in viata adulta.
➢Informatii relevante:
➢Istoricul familial de boli tiroidiene
➢Antecedente de afectiuni sau iradiere la niv cervical
1 ➢Cresterea unei formatiuni cervicale
➢Daca exista disfonie, disfagie sau dispnee
➢Localizarea, consistenta sau dimensiunea nodulului
➢Sensibilitatea sau durerea cervicala
➢Prezenta adenopatiei cervicale
➢Simptome de hiper- sau hipotiroidism
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
EVALUAREA BOLII NODULARE TIROIDIENE

Explorări clinice:
2 ➢Inspecţie
➢Palpare

Explorări hormonale şi imunologice:


➢Dozarea bazală a: TSH, FT3, FT4;
3 ➢Dozarea calcitoninei serice;
➢Dozarea anticorpilor antitiroidieni;

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Factori clinici sugestivi pentru
malignitate
• Noduli la pacienţi >70 sau <20 ani
• AHC de cancer medular tiroidian sau MEN2
• Antecedente de iradiere la nivel cervical
• Simptome date de compresiunea guşii
• Sexul masculin
• Noduli mai mari de 3 sau 4 cm
• Creşterea în dimensiuni a nodulului
• Nodul ferm sau dur, fixat pe tesuturile adiacente
• Adenopatie latero-cervicala
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Explorări morfologice:
➢Ecografia tiroidiană;
➢Scintigrafia tiroidiană, cu dublă relevanţă: imagistică şi funcţională;
➢+/-Tomografia computerizată sau Rezonanţa magnetică nucleară –
leziuni mari, invazive, cu extensie retrosternala si paralizie
4 recurentiala);
➢Radiografia cervicală anterioară (pentru evidenţierea compresiunii
traheale),
➢+/-bariu pasaj esofagian de profil (pentru evidenţierea compresiunii
esofagiene);
➢Examen ORL (pentru compresiunea pe nervii recurenţi şi pe laringe);
➢Puncţia tiroidiană cu ac subţire oferă detalii de citologie;
➢Examenul histopatologic completat cu tehnici de imunohistochimie
5 cu diverşi anticorpi.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Ecografia tiroidiană
 Ecografia este metoda imagistica de prima intenție:
 Suspiciune înaltă
• Leziune hipoecogenă
• Margini neregulate, prost definite/spiculate
• Prezenţa microcalcificărilor/macrocalcificărilor
• Forma mai inalt decât lat
• Vascularizaţie interna sau centrală marcată
• Absenţa haloului
• Afectarea capsulei
• Adenopatii suspecte prezente

 Suspiciune scăzută
• Leziune chistică
• Leziune hiperecogenă omogenă
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
NODULI TIROIDIENI

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


0.3% 1.5 % 4.8% 9.1% 35%

Middleton WD, Teefey SA, Reading CC, et al.


American Journal of Roentgenology. 2017, 208 (6): 1331-1341.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Ultrasonografie tiroidiană, sectiune transversală (A) şi structurile . Lob tiroidian stang- sectiune longitudinala
anatomice corespunzătoare (B). C-artera carotida comuna, CVII -nodul cu aspect marcat hipoecogen, margini neregulare
vertebra cervicală 7, SCM- muschiul sternocleidomastoidian şi microcalcificări
T- tiroida, TR- trahea

Lob tiroidian stang- secţiune transversală


Lob tiroidian transformat nodular în totalitate
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Scintigrafia tiroidiană

→Prin evidenţierea captării de techneţiu sau iod


radioactiv metoda permite evaluarea funcţiei
leziunilor tiroidiene şi, alături de determinările de
laborator, reprezintă baza pentru interpretarea
statusului funcţional al nodulilor tiroidieni

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Scintigrafia tiroidiană

→Nodulii maligni apar ca noduli cu fixare redusă


(“reci”), dar la fel apar şi alte structuri care nu conţin
parenchim tiroidian funcţional ca de exemplu
chistele sau modificările degenerative cu hemoragii

→Nodulii cu o captare crescuta la scintigrafie aproape


niciodata nu deţin malignitatea, deşi au fost
raportate excepții

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Puncţia aspirativă cu ac fin
Examinarea citologică prin puncţie aspirativă cu ac fin
(FNA) este considerată cea mai fiabilă metodă de diagnostic
preoperator a unei leziuni tiroidiene
Se recomanda in noduli ≥ 10 mm.
Pentru obţinerea unui specimen adecvat cei mai mulţi autori
recomandă între 3-6 aspirări per nodul.

4 categorii de diagnostic:
-benign,
- nedeterminat (neconcludent)
sau suspect,
- malign
-nondiagnostic sau inadecvat
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Fazele puncţiei sunt următoarele:
➢după dezinfecţia pielii se introduce acul în centrul leziunii;
➢se retrage rapid de 2-3 ori pistonul în seringă, producând vidul necesar
aspiraţiei;
➢acul poate fi orientat şi împins în mai multe direcţii în interiorul leziunii,
efectuându-se succesiv câteva aspiraţii ritmice şi viguroase;

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


A. B
.. .

C
,
.
.
.
.APR 2020 A, B. Neoplazie foliculară ( frotiu
Conf. Dr. Mihaela Vlad
indeterminate) HEx 10
. C.D. Carcinom tiroidian papilar A. (HE X100) B. (HE X 200)
COMPLICAŢII legate de efectuarea puncției tiroidiene

➢Puncţia aspirativă cu ac fin este sigură .


➢Nu sunt raportate complicaţii severe privind tumorile, leziuni ale
nervilor, vaselor sau traume tisulare de vecinătate.
➢Poate să determine o durere usoară la locul puncţiei.
➢De regulă nu apar hematoame. Pentru a se preveni acestea, este
foarte importantă presiunea la locul puncţiei timp de 2-10 minute (fără
să se maseze locul puncţiei).
➢Folosirea anticoagulantelor sau a salicilaţilor contraindică puncţia.
➢Hemoragiile sunt extrem de rare în puncţia aspirativă cu ac fin. În
contrast, biopsia tiroidiană poate să determine hemoragii şi face ca
aceasta sa nu fie folosită de rutină.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Computer tomografia (CT)
• CT nu poate distinge între nodulii benigni şi cei maligni şi nu poate
aprecia statusul funcţional.
• Avantajul CT îl constituie abilitatea sa în diagnosticul şi aprecierea
extensiei guşilor substernale, mult mai precis decât oricare altă
metodă.
• CT este mai puţin sensibilă decât ultrasonografia în detecţia
metastazelor limfonodulare. La pacienţii cu cancer tiroidian CT este
folosit în special în detectarea metastazelor din mediastin şi plamân.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


C.T.:Tumoră tiroidiană voluminoasă de 10/7/5 cm, cu evoluţie paratraheal stâng şi mediastinal.
RMN
 RMN nu poate distinge între nodulii benigni şi cei maligni şi nu
poate aprecia statusul funcţional. RMN este comparabilă ca şi
acurateţe cu CT.
 RMN este util de asemenea în aprecierea metastazelor osoase, care
nu sunt bine vizualizate prin scintigrafia osoasă.
 In ceea ce priveşte evidenţierea metastazelor pulmonare, RMN este
mai puţin folosit decât CT.

RMN: tumora polinodulara voluminoasa cu extindere spre mediastin şi fenomene compresive .


APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENUL: CHIRURGICAL sau MONITORIZARE
Protocolul operator aplicat pacienţilor cu tumori tiroidiene
variază în funcţie de:
 diagnosticul citologic prin FNPA
 mărimea leziunii iniţiale / existența fenomenelor compresive
 vârsta pacienţilor
 prezența metastazelor limfonodulare şi la distanţă

Complicatii postoperatori:
-hipocalcemie tranzitorie la 7-10% cazuri şi permanentă la
0,5- 1%,
- paralizia permanentă a corzilor vocale survine la <1 % din
cazuri.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TRATAMENTUL: CHIRURGICAL sau
MONITORIZARE
• Supraveghere = nodulii cu celularitate benignă confirmată
• Tratamentul disfuncției tiroidiene asociate:
• gușile nodulare cu hipotiroidiei – tratament de
substituție, conform indicațiilor generale de la
hipotiroidie
• gușile nodulare cu hipertiroidie
• antitiroidiene de sinteză în cazul unei hipertiroidiei
generate de parenchimul tiroidian
• cura definitivă în cazul autonomiei tiroidiene
circumscrise,
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENTUL: CHIRURGICAL sau
MONITORIZARE

• Tiroidectomie în caz de:


• COMPRESIUNE/PLONJARE

• AUTONOMIE FUNCȚIONALĂ

• MALIGNITATE

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


CANCERUL
TIROIDIAN

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Cancerul tiroidian- epidemiologie

Cancerul tiroidian, deşi reprezintă doar


aproximativ 2% din totalul tumorilor
maligne, se situează pe primul loc în
rândul tumorilor endocrine, reprezentând
până la 90% dintre acestea.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Cancerul tiroidian- prognostic
• Mortalitatea prin cancer tiroidian (5-7% din
cazurile de cancer tiroidian) este mult mai mică
decât incidenţa sa (90% din totalul cancerelor
endocrine).
• Prognosticul relativ optimist al acestor tumori
depinde de tipul histologic.
• În formele bine diferenţiate supravieţuirea la
10 ani este de 80-95%, în cele nediferenţiate
aceasta
APR 2020
abia dacă atinge o rată de 2%.
Conf. Dr. Mihaela Vlad
Incidența cancerului tiroidian
în SUA (2000-2013)

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Ratele de recurență și deces în
cancerul tiroidian diferențiat

N=1355
Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.
Cancerul tiroidian- forme
histologice

→90% sunt carcinoame bine diferenţiate


(carcinoame papilare şi foliculare),

→ 2-6% carcinoame medulare,

→1,5% carcinoame anaplazice,

→1-3% limfoame şi sub 1% sarcoame.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Mecanismul carcinogenezei
Etiopatogenia cancerului tiroidian reproduce
mecanismele carginogenezei comune tuturor
cancerelor, cu particularităţile specifice
acestui organ:

 iniţierea - prin expunerea la agenţi cancerigeni, de


exemplu la radiaţii ionizante interne sau externe
sau substante chimice, urmate de transformări
metabolice şi neoplazice ireversibile (mutaţii
celulare);

 promovarea prin factori care stimuleaza proliferarea


celulara tiroidiene,
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Etiopatogenie - Factori incriminati:
 TSH-ul: posedă caracterul de agent provocator care acţionează
asupra „celulei transformate” de către agentul iniţiator. În general,
carcinoamele tiroidiene diferenţiate au dezvoltarea stimulată de
TSH.
 distrofia endemică tireopată: presupune o stimularea prelungită,
cronică cu TSH, consecutivă deficitului de iod, ce poate produce
tumori tiroidiene şi favorizează creşterea tumorală.
 radiaţia ionizantă: singurul factor unanim recunoscut în etiologia
cancerului tiroidian.
 factori de mediu – accidentele nucleare
 factorul genetic: dovedit în special în carcinomul medular
 factorul imunologic: este cunoscut faptul că bolile tiroidiene cu
determinism autoimun prezintă un risc crescut de dezvoltare a
cancerului tiroidian Conf. Dr. Mihaela Vlad
APR 2020
Receptorul pentru tirozinkinază

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Carcinomul papilar
tiroidian
• Reprezintă forma cea mai
frecvent întâlnită
• Are o evoluţie favorabilă
• Incidenţa mare la femei între
30-50 ani
• Metastazează pe care limfatică

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Carcinomul folicular
tiroidian
• Se situează pe locul 2
ca frecvenţă
• Prognosticul ceva mai
prost faţă de CTP
• Metastazează frecvent
pe cale hematogenă
Carcinomul tiroidian anaplazic
• Evoluţie extrem de
agresivă
• Este format în totalitate
sau în parte din celule
nediferenţate
• Este rar, mai frecvent
intâlnit la vârstnici

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN (CMT)

• reprezintă o formă particulară


de cancer tiroidian diferenţiat,
ce derivă din celulele C
parafoliculare,

• are o incidenţă mult mai redusă


comparativ cu celelalte forme
de carcinoame tiroidiene
diferenţiate (estimată la 5-10%
din totalul tumorilor maligne
tiroidiene).
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Forme clinice de CMT
• sporadic - 70-75% dintre cazuri,
• ereditar - 25-30% dintre bolnavi, care se transmite cu
caracter autosomal dominant, determinat de mutaţii la
nivelul protooncogenei RET.

NEM 2A NEM 2B CMT familial izolat


CMT 100% CMT 100% CMT, fără afectarea
Feocromocitom 10-60% Feocromocitom 50% neoplazică a altor
(bilateral în 50% din cazuri) (adesea bilateral) glande endocrine
Hiperparatiroidism 12-25% Ganglioneuromatoză la niv.
Amiloidoză <10% mucoaselor sau tractului
cutanată digestiv 100%
Boala rar Aspect marfanoid 100%
Hirchschprung

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


PROTOONCOGENA RET
• Cromozomul 10q11.2
• Transmitere autosomal dominantă

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Stadializare
Sistemul de clasificare unanim acceptat
este sistemul TNM, care are la bază 3
componente:
• Extinerea tumorii primare – T
• Absenţa/ prezenţa metastazelor
limfonodulare – N
• Absenţa/ prezenţa metastazelor la
distanţă – M
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Stadializare
 T0 Nu se evidenţiază tumora primară
 T1 = tumoră cu dimensiune ≤2cm limitată la tiroidă
 T2 = tumoră cu dimensiune >2cm dar <4 cm, limitată la
tiroidă
 T3 = tumoră cu dimensiune >4 cm, limitată la tiroidă sau
tumoră de orice dimensiuni cu extensie extratiroidiană
minimala (de ex in muschiul sternocleidomastoidian sau
ţesutul moale peritiroidian)
 T4a.tumoră de orice dimensiune, extinsă în afara capsulei
tiroidei şi care invadează următoarele tructuri: ţesutul
moale subcutanat, laringele, trahea, esofagul, nervul
recurent.
 T4 b. Tumora invadează fascia pretraheală, vasele din
mediastin sau artera carotidă.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Stadializare
 N0 = fără metastaze în limfonodulii regionali
 N1 = metastaze în limfonodulii regionali
 N1a= metastaze în limfonodulul (limfonodulii)
pretraheal, paratraheal, incluiv prelaringean şi
Delphian
 N1b= metastaze în limfonodulul (limfonodulii)
cervical sau mediastinal contralateral sau bilateral

 M0 = fără metastaze la distanţă


 M1 = metastaze la distanţă

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Diagnosticul clinic al cancerului
tiroidian

 Clinic, suspiciunea de malignizare se ridică în faţa unui


nodul apărut la vârste foarte tinere sau foarte înaintate, în
special la persoane de sex masculin, care a crescut rapid în
dimensiuni şi care prezintă semne de invazie locală
(paralizie unilaterală de corzi vocale, etc.). La examenul
local, nodulul suspect de malignizare este dur la palpare şi,
de multe ori, fixat la planurile superficiale şi profunde .

 Cancerul tiroidian evoluează de obicei cu normotiroidie sau


eventual hipotiroidie si foarte rar (2%) cu hipertiroidie.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Diagnosticul clinic al cancerului
tiroidian
În evoluţie, cancerul tiroidian determină compresiunea
organelor din jur, ducând la apariţie unor simptome
sugestive:
 voce bitonală, răguşită (disfonie) indică invazia nervului
recurent
 dispnee apare ca o consecinţă a invaziei traheei, deviaţiei şi
compresiunii ei
 disfagie - manifestare tardivă, indică infiltrarea neoplazică a
esofagului
Semnele de suspiciune ale unei degenerescenţe maligne
tiroidiene sunt:
 creşterea în volum în interval de timp scurt
 induraţia şi imobilizarea unei guşi preexistente
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Examen obiectiv local
Se apreciază :
-dimensiunile,
- consistenţa,
- localizarea nodulului
- aderenţa la planurile superficiale în
poziţie statică şi la deglutiţie,
- prezenţa adenopatiei.

Cancerul tiroidian se prezintă, de


cele mai multe ori, ca o formaţiune
tiroidiană neregulată şi dură, imobilă
atât la deglutiţie cât şi la palpare.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Date de laborator
 Teste pentru stabilirea funcţionalităţii glandei: FT3, FT4, TSH
 Markeri tumorali:
1. Tiroglobulina- valoare doar postoperator la pacientii cu
tiroidectomie totala, creşterea ei reflectă o recidivă sau metastazare.

2. Calcitonina, hormon secretat de celulele C parafoliculare,


reprezintă un marker tumoral în: diagnosticul precoce al cancerului
medular tiroidian;
- diagnosticul diferenţial între cancerul medular şi cel anaplazic;
- diagnosticul precoce al recidivelor cancerului medular (local sau
metastaze);
- screening-ul familial al cazurilor care fac parte din neoplaziile
endocrine multiple.
3 Antigenul carcinoembrionar. - este considerat un marker sensibil
la urmărirea evoluţiei pacienţilor cu carcinom medular.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENTUL ŞI URMĂRIREA
PACIENŢILOR CU CANCER TIROIDIAN
DIFERENŢIAT

1. CHIRURGICAL
2. TERAPIA CU I131
3. TRATAMENTUL CU THYROXINA (L-
T4)

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Tiroidectomie
totală

Tratament cu
Iod radioactiv (I131)

Terapie supresivă
cu T4

2-12 săpt Whole Body


Scintiscan (WBS)
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad Tg serică +Ac antiTg
Stratificarea riscului în
cancerul tiroidian diferențiat
Risc scăzut Risc mediu Risc înalt

Vârsta <45 ani >45 ani

Dimensiunea tum < 4 cm (T1,T2) > 4 cm (T3,T4)

Combinația de
Extensia Intraglandular Extraglandular
caractere
Histologia Slab diferențiat
Papilar
(Folicular și/sau Grad înalt)
Metastaze
la distanță Absente Prezente

Supraviețuire 98% 80% 57


la 20 ani, % Shaha AR, et al. Acta Otolaryngol. 2002;122:343-347.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad Shaha AR. Cancer Control. 2000;7:240-245.
Terapia supresivă cu T4
TSH
Supresat, dar Limita inf a
Ft. scăzut detectabil Normalului

TSH, <0.1 0,1 to 0,5 0,4 to 0,8


(VN 0,4-4,5
mIU/L)

• Boală persistentă • Majoritatea • Pacienţi cu


Pacienţi sau recidivă pacienţilor risc scăzut
• Pacienţi cu risc • Pe termen
crescut lung
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad