Sunteți pe pagina 1din 33

Anestezia loco-regională

Dr. Claudiu Zdrehuş MD, PhD


Anestezia loco-regională
Definiţie
Întreruperea reversibilă a conducerii nervoase prin
aplicarea sau injectarea unor substanţe specifice,
anestezice locale-opioizi
Suprimarea sensibilităţii dureroase
sensibilitatea dureroasă abolită selectiv=analgezie
suprimarea tuturor senzaţiilor=anestezie
starea de conştienţă păstrată-an loco-regională
Anestezia loco-regională
Istoric
• anestezia spinală sau epidurală
• tehnicile de blocarea nervilor, plexurilor
• Cele mai utilizate tehnici de anestezie regională au
fost descrise în prima decadă a secolului XX:
– blocul de plex brahial
• axilar
• Supraclavicular
– blocul de plex cervical
– blocul de n femural
– blocul paravertebral
Anestezia spinal
• 1885 - Corning: prima injectare de cocaina in spatiul
vertebral
• 1887 – Quincke: prima punctie lombara efectuata cu
scop diagnostic
• 1899: prima injectare de cocaina pentru obtinerea a
anesteziei (scop chirurgical); prima anestezie spinala
la copil.
• 1899 – Matas: administrare de morfine pentru
prelungirea efectului cocainei si pentru reducerea
anxietatii si agitatiei
• 1907 – Baker: utilizare stovaina ( hidroclorura de
amilocaina)
• 1908 – Baker: adaugarea de grucoza 5% la stovaina
pentru obtinerrea unei solutii hiperbarice
• 1921 – Kaiser: descrierea completa a complicatiilor
imediatae si tardive
• 1940 – Lemmon: introducerea anesteziei spinale
continuue prin utilizarea unui ac malebil pozitionat in
situ
• 1945 – Tuohi: prima cateterizare a spatiului
subarahnoidian (Utilizare de cateter ureteral)
• 1976 – Yaksh si Rudy: demonstrarea ef de anestezie
segmantara a morfinei (demonstratie efectuata pe
animal)
• 1977 – Wang: utilizarea morfinei spinala in cazul unui
pacient cu durere neoplazica (comunicare
preliminara)
• 1979 – Wang si colab. Primul studiu complet ce a
investigat actiunea antialgica a morfinei spinale
• 1984 – Abajian: primele rezultate ale utilizarii
anesteziei spinale la sugari (varsta < 1 an)
• 1989 – Vincenti: primul studiu clinic complet ce a
investigat anestezia spinala unilaterala supraselectiva
in regim ambulator
• 1990 – Hurley si Lambert: introducerea de micro-
catetere (32 Gauge) la nivel lombar
• 1990 – Vincenti si colab: anestezia microspinala
continuua la niv toracic si cervical

Prof. Toma Ionescu 1860-1926


• An spinală
– Stovaina + Stricnina
– Toracic
– Chirurgia capului și gâtului

Avantajele anesteziei loco-regionale


• pacientul rămâne conştient în timpul procedurilor
chirurgicale
• respiraţia şi reflexele de tuse şi deglutiţie nu sunt
alterate
• revenirea din anestezie este lină şi fără complicaţii
• supraveghere postoperatorie mai uşoară
• blocarea nervilor se poate prelungi ore sau chiar zile
postoperator
• diminuarea sau chiar dispariţia modificarilor
metabolice şi endocrine postoperatorii
• pierderile sanguine sunt mai mici
• scade semnificativ incidenţa trombembolismului
postoperator (mai ales în blocul epidural continuu ce
produce creşterea fluxului sanguin la nivelul
membrelor inferioare )
• permite externarea mai rapidă a pacienţilor
• costuri mai mici
• Ecografia
• localizarea nervilor şi perfecţionarea continuă a
tehnicilor de anestezie regională
Localizarea nervilor prin ghidaj imagistic
Ultrasonografia este cea mai adecvată pentru anestezia
regională
creşterea ratei de reuşită în efectuarea blocurilor şi
scăderea incidenţei complicaţiilor
posibilitatea examinării anatomice a ariei de interes în
timp real
permite vizualizarea plexurilor nervoase şi a nervilor,
structurile de vecinătate – vase sangvine, pleură - cât şi
înaintarea acului spre nervul ţintă şi pattern-ul de
răspândire al anestezicului injectat
Clasificarea anestezicelor locale

1. Amino-esterice 2. Amino-amidice

Amino-alchil-amidice Amino-acil-amidice

procaina procainamida Familia lidocainei

clorprocaina dibucaina lidocaina

tetracaina prilocaina
benzocaina articaina

etidocaina

Familia mepivacainei

mepivacaina

BUPIVACAINA

levobupivacaina

ROPIVACAINA

• Anestezicele locale blochează:


– Generarea
– Propagarea
– Oscilațiile impulsurilor nervoase
Țesuturilor excitabile electric
• Anestezia clinică
• Injectarea directă în țesuturi
• Aplicațiile topice
• Adm. Intravenoasă
• Efectele clinice
• Central neuraxial
• Nervilor periferici
• Mucoase
• Tegument
• Inimă
• Cai aeriene
Caracteristicele farmacologice dorite ale unui anestezic
local:
1. Potent si eficient in concentratii mici
2. Debut rapid al actiunii
3. Durata lunga de actiune
4. Penetrabilitate buna (inhibition of peripheral nerve
conduction)
5. Toxicitate sistemica redusa
6. Sa nu fie toxic sau caustic pentru nervi
7. Sa aiba actiune reversibila
8. incidenta mica a reactiilor adverse

Concentraţia minimă blocantă (Cm)


Cea mai mică concentraţie de anestezic local care
blochează conducerea impulsului nervos de-a lungul
unei fibrei nervoase într-un timp dat

Farmacocinetica AL
Debutul şi menţinerea blocului anestezic:
• difuziunea în structura nervului
• procesul de penetrare a fibrei nervoase
• distribuţia intraaxoplasmică
• fixarea de canalul ionic
Blocul anestezic diferenţiat
• relaţia sensibilitate - grosime ?
• modul de dispunere a fibrelor în nerv
• prezenţa tecii de mielină
• proprietăţile AL:
• pKa
• liposolubilitate

Blocul anestezic diferenţiat


• simpaticoliza
• rece
• cald
• durere difuză
• durere ascutita
• propriocepţie
• presiune
• motricitate
Farmacocinetica AL
Reversarea blocului anestezic:
• absorbţie
• eliberare
• redistribuţia
• metabolizare şi eliminare

Indicaţii
• Anestezia clinică
• Obstetrică
• Analgezia postoperatorie
• Terapia durerii cronice
Scop
• Blocuri chirurgicale
• Blocuri diagnostice
• Blocuri prognostice
• Blocuri terapeutice ca parte a strategiei de analgezie
multimodală pentru durerea perioperatorie
Tipuri
• Anestezia topică
• Anestezia prin infiltraţie
• Anestezia de conducere:
– tronculară
– peridurală
– subarahnoidiană
Echipament obligatoriu
• Echipament de urgenţă
• Soluţii perfuzabile
• Defibrilator
• Medicamente pentru resuscitare
• Maşină pentru anestezie
• Posibilităţi de monitorizare standard

Abordarea tehnică
• Instrumentar
– Ace, seringi, stimulator de nerv, catetere, ecograf
• Efectuarea corectă a tehnicii anestezice
– Verificarea trusei
– Manipularea corectă a instrumentarului
– Respectarea tehnicii de anestezie

Complicaţii
• Efecte sistemice:
– injectare inadvertentă în vas sau subarahnoidian
– supradozare
– insuficienţă hepatică sau renală
• SNC
• Cardiovascular
• Efecte specifice:
– prilocaina---ortotoluidină---methemoglobinemie

Cauze ale eşecului


• Anomalii ale nervilor
• Erori de diagnostic
• Modificări anatomice
• Lipsa de cunoştinţe a anestezistului
• Lipsa de experienţă
Anestezia loco-regională
-Reguli importante-
Înaintea blocului
• Informarea preoperatorie
• Evaluarea statusului neurologic
• Excluderea contraindicaţiilor
• Premedicaţie
• Poziţionare optimală
• Asigurarea abordului intravenos
• Punerea la punct a tehnicii
În timpul injectării
• Test de aspiraţie repetitiv
• Administrarea dozei test
• Doze fracţionate
• Contact verbal cu pacientul
• Observarea instalării blocului

Tehnici anestezice
• Anestezie (infiltratie) locala
– infiltrare directa cu solutie de anestezic local a
terminatiilor nervoase periferice, perilezional
(intradermic, subcutan, intrafascial,
intramuscular, etc.);
• Anestezie (analgezie) locoregionala
– abolire totala a impulsurilor nociceptive de la o
regiune a corpului prin intreruperea temporara a
conductibilitatii nervilor senzoriali; cuprinde
urmatoarele tipuri particulare:
– bloc nervos - tehnica de realizare a analgeziei
regionale prin injectare directa in jurul nervului
ce inerveaza regiunea interesata
– anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier)
• Anestezie generala

Marcaina (bupivacaina)
• pH = 8,1
• Considerat ca referinta pentru anestezicele locale cu
durata lunga de actiune
• Datorita istoriei extinse de utilizare cu succes
• Considerat anestezicul de prima intentie in multe
institutii:
• Este recunoscut ca bupivacaina in concentratie
redusa are predilectie pentru inducerea blocul
senzorial fata de cel motor,
• Cost scazut comparativ cu anestezicele locale de
generatie mai noua
• Rol bine definit in:
• Infiltratiile cu volum redus de anestezic
• Anestezie spinala
• Anestezia peridurală
Marcaina spinal
Doze Instalare Durata Nivelul
anestezie anestezie injectarii

2-4 5-8 1,5-4 h L3-L4


ml minute
(10-
20mg)

Marcaina spinal heavy (hiperbara) 0,5%


• 1 ml solutie injectabila contine clorhidrat de
bupivacaina monohidrat 5mg
• Excipienti: contine glucoza!
• Densitate relativa de 1,026 la 20°(echivalent cu 1,021
la 37°)-distributia influentata marcat de gravitatie
• Fata de Marcaina spinal = are o durata mai mica a
efectului dar mai predictibila!

Naropin (ropivacaina)
• pH – 8,2
• Structura similara cu mepivacaina
• Unicitate: – solutie pura : stereoizomer levo
• prima solutie pura
• anestezicele anterioare se prezinta ca un amestec
racemic intre stereoizomeri levo- si dextro-
rotator)
• Profil de siguranta: cardiotoxicitate redusa
• Considerat cel mai sigur anestezic local cu actiune de
lunga durata disponibil in prezent
• Datorita profilului de siguranta si eficacitate
pentru utilizarea intr-o gama larga de procedee
de anestezie regionala ( bloc de nervi periferici)

Naropin-Indicaţii terapeutice
Anestezia în chirurgie
• Anestezia epidurală în chirurgie, inclusiv pentru
operaţia cezariană.
• Anestezia tronculară.
• Anestezia locală.
Tratamentul durerii acute
• Administrare epidurală continuă sau administrare în
bolus intermitent (de exemplu în tratamentul durerii
postoperatorii sau din travaliu).
• Anestezia locală.

Anestezia topică

• ametocaină 0,5 -1 %
• tetracaină 1 %
• oxybuprocaină 0,4 %

Anestezicul local ideal


• să fie sigur
• să determine rapid instalarea blocului motor şi
senzitiv
• să nu determine dureri la injectare
• durata de acţiune să fie suficient de lungă
• Să nu producă bloc restant cu diplopie postoperatorie

Anestezicele locale
• Xilina 1-2 %
– este sigură
– produce bloc motor şi senzitiv de bună calitate.
• Bupivacaina
– în concentraţii de 0,5-0,75-1 %
– debut al acţiunii mai lent
– durată mai lungă.
• Prilocaina 2-4 %
– debut rapid al acţiunii
– durata este comparabilă cu cea a bupivacainei şi
are puţine efecte secundare. Se poate utiliza
eficient şi
• Ropivacaina 1 %
• Etidocaina
• Combinaţia de anestezice locale
– xilină 2 % şi levobupivacaină 0,5 sau 0,75 % în
volume egale
– pentru intervenţiile de lungă durată
– instalare rapidă a blocului anestezic
– o durată adecvată
– analgezie postoperatorie de bună calitate
• Hialuronidaza
– 7,5-10 UI pentru fiecare ml de soluţie de anestezic
local
Anestezia peribulbară

Anestezia spinala si peridurala


Tipuri de ace spinale

Tipuri de ace peridurale


Notiuni de anatomie
Pozitionarea pacientului


Avantajele şi dezavantajele anesteziei
subarahnoidiene şi peridurale

• Criterii Subarahnoidiană Peridurală


• Debut rapid lent
• Eextensia bl. uşor de controlat greu de
controlat
• Limita inferioară uzual S4 variabilă
• Calitatea an foarte bună mai puţin bună
• Blocul motor exprimat mai puţin
exprimat
• Absorbţia sist neglijabilă substanţială
• Hipotensiune frecventă posibilă
• Frison rar frecvent
• Cefalee posibilă absentă
• Analgezie postop ---- analgezie
continuă

Avantajele anesteziei combinate spinală-peridurală

• Combină avantajele anesteziei subarahnoidiene cu cele


ale anesteziei peridurale pentru chirurgia abdominală,
chirurgia membrelor inferioare, analgezia la naştere şi
operaţia cezariană
• Oferă posibilitatea prelungirii blocului anestezic (în
cazul intervenţiilor prelungite)
• Oferă posibilitatea suplimentării blocului
subarahnoidian inadecvat
• Asigură analgezia postoperatorie prin administrare de
anestezic local sau opioid prin cateterul peridural
• Oferă posibilitattea injectării de sînge autolog în spaţiul
peridural în scopul prevenirii şi tratării cefaleei
postpuncţie durală

Tehnicile anesteziei combinate spinală-peridurală

• Tehnica ac-prin-ac: puncţionarea unui singur spaţiu


intervertebral
• Tehnica ac-lângă-ac: ace cu dublu lumen care permit
inserţia cateterului peridural înainte de realizarea
blocului subarahnoidian
• Tehnica de puncţionare la două spaţii diferite
intervertebrale
• Tehnica cu două catetere

Tehnica ac-prin-ac
Tehnica: puncţia la două spaţii intervertebrale
separate

Indicaţiile anesteziei combinate spinală-peridurală

• Chirurgia ortopedică (chirurgia şoldului şi a


genunchiului)
• Obstetrică (secţiune cezariană, analgezia la naştere)
• Chirurgie vasculară majoră
• Intervenţii chirurgicale urologice
• Intervenţii chirurgicale ginecologice
• Chirurgie infantilă (hernii)
• Chirurgie abdominală subombilicală
Endarterectomia carotidiană

• Anestezia loco-regională
– Anestezia locală prin infiltraţie
– Anestezia peridurală cervicală
– Anestezia de plex cervical profund şi superficial
– Nu s-au constatat diferenţe în incidenţa
morbidităţii sau a mortalităţii între aceste tipuri
de anestezie loco-regională

Anestezia caudala
Anestezia în “şea”
Extensia blocului senzorial
Anestezia de plex brahial
Anestezia regională intravenoasă

Anestezia loco-regionala
Limitari / contraindicatii
• refuzul absolut al pacientului
• sepsis local/sistemic
• hematom local (la locul de puncţie)
• deficit motor preexistent

• deformǎri anatomice severe


• alergie cunoscutǎ la anestezice locale
• tulburǎri de coagulare
• duratǎ incertǎ a operaţiei

• imposibilitatea poziţionǎrii adecvate a pacientului pentru


efectuarea blocului
• pacienţi agitaţi, cu intoxicatie acuta, disfuncţie psihiatricǎ sau
cardiopulmonarǎ severǎ

v unii pacienţi doresc să doarmă în timpul actului


operator
v necesita experienţa şi îndemânare
v unele blocuri necesită timp mai lung până la
instalarea completă (până la 30min)
v exista situatii in care analgezia nu atinge eficienta
dorita
v administrare accidentala intravenos
v unele interventii nu se pot desfăşura cu anestezie
regională
v in blocurile spinale sau epidurale poate apare
simpaticoliză
v o incidenţă redusa a leziunilor nervoase