Sunteți pe pagina 1din 72

Medicina perioperatorie

Calin Mitre
Medicina perioperatorie

• Definiție:
• Medicina perioperatorie reprezintă partea de îngrijiri medicale acordate
pacientului propus pentru intervenție chirurgicală în perioada dintre momentul în
care este propus pentru operație până la sfârșitul perioadei postoperatorii.
• Se va exclude perioada intraoperatorie propriu-zisă ( operația ) care intră în
obligația chirurgului și anestezia care este obligația anestezistului. Această
îngrijire poate fi realizată de un anestezist, intensivist, internist sau generalist.
• ( Wilkipedia) .
Medicina perioperatorie

• Fast track

• Satisfacția și confortul pacientului

• Pacientul în centrul îngrijirilor


Fast-track protocols in colorectal surgery
R. Ricciardi, G. MacKay, M. Weiser, R.B. Duda
UptoDate: Feb 16, 2012.
• Definiție: fast track în chirurgie constă în protocoale de tehnici și
conduită perioperatorie bazate pe evidence-based medicine, care își
propun să reducă trauma și stresul postoperator prin tratamentul
durerii, reducerea complicațiilor, ameliorarea rezultatelor, scăderea
spitalizării și externare rapidă după proceduri chirurgicale de elecție.

• Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H. Colonic Surgery With Accelerated Rehabilitation or
Conventional Care. Dis Colon Rectum. 2004; 47(3): 271-278.
Fast-track - protocoale

• Scopul:
• Reducerea reacției de stres postoperator
• Reducerea duratei de ileus postoperator
• Reducerea complicațiilor chirugicale
• Reducerea durerii produse de incizie
• Scăderea timpului de trezire, și de vindecare, cât și a spitalizării
• Creșterea satisfacției pacientului
Protocoale de fast track

• Multimodale: integrate, multidisciplinare.

Echipă multidisciplinară:
• Chirurgi, anesteziști, specialiști în durere, asistente, specialiști în
terapia ocupațională, agenți sociali ȘI pacientul
Strategia preoperatorie
Examenul preoperator:
• Evaluarea riscului medical
• Evaluarea nivelului educațional al pacientului
• Optimizarea co-morbidităților medicale ( cardiovasculare, respiratorii, boli renale, droguri,
fumat, alcool)
• Pre-oxigenarea pacientului
• Prepararea colonului
• Politica de repaus alimentar preoperator,
• Antibioticoterapia profilactică
• Tratamentul anticoagulant
• Nutriția preoperatorie
• Administrarea de glucoză
• Montarea unei peridurale
Examinarea preoperatorie
- evaluarea riscului medical -
• Scopul:
• Identificarea afecțiunilor asociate necunoscute, și a factorilor de risc pentru
complicații chirurgicale

• Optimizarea condițiilor bolilor medicale preoperator

• Recunoașterea și tratamentul complicațiilor potențiale

• Implicarea preoperatorie a tuturor membrilor echipei medicale ( internist,


anestezist, chirurg )
Examinarea preoperatorie
- evaluarea riscului medical -
• Comanagementul
• Examinatrea pacientului de un internist înaintea operației

• Studiile au dovedit rezultate diferite:


• Costul și spitalizarea sunt la fel pentru pacienții consultați

• Ușoară reducere în costurile spitalelor fără să se schimbe perioada de spitalizare

• Mortalitatea nu diferă

• Scăderea timpului de spitalizare după chirurgia toracică au ortopedică.


Examinarea preoperatorie
- evaluarea riscului medical -

• Chirurgilor le place și încurajează comanagementul în care internistul


să-și asume tratamentul afecțiunilor medicale, iar chirurgul pe cele
chirurgicale.
Examinarea preoperatorie

• Gradul de educație al pacientului

• Posibilitatea și complicațiile ostomiei ( anus)

• Se va convinge pacientul să adere la programul de fast track


Chestionar screening postoperator
Întrebări :
• Simțiți durere în piept sau lipsă de aer când urcați • Ați avut probleme articulare la gât sau maxilar (
două etaje fără să vă grăbiți ? durere, reducerea mișcărilor, artrite) ?
• Aveți boli de rinichi ? • Aveți afecțiuni glandulare ?
• A avut cineva dintre rudele apropiate probleme • Suferiți de angină ?
în timpul anesteziei ? • Aveți afecțiuni hepatice ?
• Ați avut vreodată infarct miocardic ? • Ați fost vreodată diagnosticat cu insuficiență
• Ați avut vreodată bătăi cardiace neregulate ? cardiacă ?
• Ați avut vreodată un AVC ? • Suferiți de astmă bronșic ?
• Ați avut probleme în timpul unei anestezii ( dacă • Aveți diabet ?
este cazul) ? • Suferiți de bronșită ?
• Aveți cumva epilepsie sau ați avut vreodată • Aveți vreo dependență de alcool, țigară sau
convulsii ? droguri ?
• Știți să fiți alergic la medicamente sau altceva ?
Medicația utilizată:

• Un istoric al medicamentelor utilizate înainte de operație

• Atenție la medicamentele luate fără indicație

Consumul de alcool:
• Consum regulat risc crescut de complicații postoperatorii
• Oprirea bruscă posoperatorie nu se cunosc efectele
• Perioada optimă de oprire a consumului nu se știe ( probabil 4 săptămâni)

Fumatul:
• Fumatul este asociat cu complicații și morbiditate crescute postoperator
• Oprirea fumatului preoperator ameliorează rezultatele mai ales pulmonare
Chestionar preoperator

• Vârsta: vârsta în sine produce o creștere redusă a complicațiilor- nu


reprezintă factor de risc.

• În 1.2 milioane de pacienți operați de elecție, riscul de mortalitate a crescut


linear cu vârsta.

• Majoritatea se datorează creșterii numărului de co-morbidități asociate.

• Vârsta ca unic criteriu nu reprezintă un factor de risc.


Examenul preoperator
- Teste de laborator -
• Testele de laborator nu sunt indicate de rutină.

• 5% din pacienții sănătoși au avut un rezultat anormal

• Doar 0.22% dintre testele efectuate au relevat anormalități care pot influența
conduita perioperatorie.

• Doar 10 teste efectuate de rutină la 3782 de pacienți au necesitat sau au schimbat


tratamentul.

• În 5003 teste preoperatorii efectuate la 2570 pacienți doar patru au schimbat


coduita preoperatorie.
Capacitatea de efort
• Pacienții cu toleranță fizică nelimitată au un risc postoperator scăzut,

• Cei cu capacitate de efort redusă, au de două ori mai multe complicații ( 20%-vs
10%), mai ales complicații vasculare,

• Practic./ vs anamnestic:
• Distanța pe care o poate parcurge pe jos, numărul de etaje care pot urca fără să se
opreacă,
• Activități domestice
• Sport
• Eforturi deosebite.
• ≥ 4 [METs] (metabolic equivalents).
Recomandări:

• Testele preoperatorii se vor face numai la indicație clară


• Un test screening este suficient pentru evaluare
• Obezitatea nu este un factor de risc pentru majoritatea rezultatelor postoperatorii
• Testele de laborator de rutină nu se vor indica

• Sugestii:
• Hb ≥ 65 ani sau mai tineri atunci când ne așteptăm la sângerare (Grade 2C).
• Creatinina serică : la pacienții ≥50ani supuși unei operații cu risc intermediar, la cei care au
afecțiuni renale,sau utilizează medicație nefrotoxică. O creatiniă peste 2mg/dl indică complicații
cardiace postoperator.
• Electroliții,glucoza,funcția hepatic, hemostaza, ex. de urină nu se va efectua
• Testul de sarcină DA!!!
• ECG la cei cu proceduri vasculare,la cei cu afecțiuni cardiovasculare preexistente, la obezi.
• Rx nu se va face de rutină și nici teste funcțional respiratorii
Obezitatea:

• În general obezitate mică reprezintă doar risc pentru complicații


pulmonare și trombembolice,

• Mai mult, uneori mortalitatea postoperatorie este mai mică la


persoanele obeze ( obesity paradox)
Repausul alimentar properator

• Definiție: o perioadă de timp înainte de operație când pacienților nu li


se permite să consume lichide sau alimente solide oral.

• Aspirația pulmonară: aspirarea de lichid gastric, după inducția


anestezică, sau imediat după operație.
Repausul alimentar properator

• Metoda clasică:
• Perioada de repaus toată noaptea ( 12-14 ore)
• Această metodă crește volumul de suc gastric și scade pHul gastric
• Nu există diferențe între solide și lichide

• American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of
pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective
procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice
Parameters. Anesthesiology 2011; 114:495.
Repausul alimentar properator
Metoda Fast track
Alimentul ingerat Perioada minimă de repaus Nivelul de recomandare
• Se vor diferenția lichidele de solide. digestiv

Lichide clare 2ore Categoria de evidență A1


• Categorii de vârstă ( copil și adult)

Lapte de mamă 4 ore Categoria de evidență C3


• Tipul de alimente
Formule pentru sugari 6 ore Categoria de evidență C3

Solide și lapte din alte surse 6-8 ore Categoria de evidență C2


• Adulți= 100ml de lichide clare ( alimente crude și grase)
nerestricționat
• Copii = 2ml/kg cantitate Alimente slabe 6 ore Categoria de evidență C2
nerestricționată

Conduita fast track reduce riscul aspirației .


Repaus digestiv de 2-4 ore va duce la un volum gastric mai mic și pH peste 2.5
Administrarea de lichide

• Scopul este de a menține volumul bătaie maxim

• Echilibru:
• Hipovolemie/administrare excesivă
Antibioticoprofilaxia
Profilactic antibioticotherapy
Timothy J. Brennan, Ph.D., M.D., Editor
Anesthesiology 2011; 115:859–61
• Profilaxia cu antibiotice nu este recomanată de rutină.
• Nu se recomandă profilaxia cu antibiotice pentru prevenirea endocarditelor
infecțioase,
• Nu se recomandă profilaxia cu antibiotice pentru prevenirea endocarditelor
infecțioase la pacienții cu risc în chirurgia dentară sau alte proceduri.

• Rezultat:
• S-a observat o semnificativă reducere a numărului de pacienți la care s-a făcut profilaxia cu
antibiotice ( 78.6%) ( P=0.001) în absența oricărei modificări în incidența apariției endocarditelor
infecțioase.
Control measures to prevent surgical site infection following gastrointestinal procedures
Deverick J Anderson, Daniel J Sexton, Literature review current through: Feb 2012.

• Procedurile gastrointestinale sunt cu cel mai mare risc pentru infecția locului operației (
SSI), datorită florei intestinale.

• Frecvența SSI:
• Operațiile de duct biliar, sau chirurgie pancreatică = 10%.
• Operațiile de colon =5%
• Operațiile de vezică biliară = 0.7%

• Prevenirea SSI:
• Optimizarea stării generale a pacientului
• Tehnică chirurgicală meticuloasă
• Administrare corectă de antibiotice
• Feed back corect despre rezultatele SSI
• Profilaxia antimicrobiană pentru prevenirea SSI urmare a operațiilor
gastrointestinale:
• Două componente importante:
• Selectarea antibioticelor

• Momentul și timpul de administrare( să se optimizeze concentrația tisulară la


momentul intervenției chirurgicale)
Antimicrobial prophylaxis for gastrointestinal surgery
Treatment Guidelines from The Medical Letter, June 2009; Vol. 7 (82):47.
2012 UpTo Date

Nature of operation Common pathogens Recommended antimicrobials Adult dosage before surgery*

Gastrointestinal•
Enteric gram-negative bacilli, <80 kg: 1 g IV
Esophageal, gastroduodenal High riskΔ only: Cefazolin◊
gram-positive cocci ≥80 kg: 2 g IV

Enteric gram-negative bacilli, <80 kg: 1 g IV


Biliary tract High risk§ only: Cefazolin◊
enterococci, clostridia ≥80 kg: 2 g IV

Parenteral:
Cefoxitin◊ or Cefotetan◊ 1-2 g IV

Enteric gram-negative bacilli, <80 kg: 1 g IV


Colorectal¥ OR Cefazolin◊
anaerobes, enterococci ≥80 kg: 2 g IV

plus Metronidazole 0.5 g IV


OR Ampicillin-sulbactam◊ 3 g IV
Cefoxitin◊ or Cefotetan◊ 1-2 g IV
Appendectomy, non-
Same as for colorectal <80 kg: 1 g IV
perforated‡ OR Cefazolin◊
≥80 kg: 2 g IV

Plus Metronidazole 0.5g IV

OR Ampicilline- sulbactam ◊ 3g IV
Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection
D. J Anderson, D. J Sexton,A. Harris, E.L Baron
UptoDate Mar. 2010

• SSI:
• Definiție: un exudat purulent drenat de la locul intervenției

• Cultură pozitivă obținută din locul intervenției care inițial a fost închis

• Diagnostic chirurgical de infecție

• Necesitatea de a redeschide locul intervenției

• Infecția de plagă ( SWI) este cea de-a doua sursă de infecție nosocomială ca frecvență.

• SSI reprezintă 38% din infecțiile nosocomiale


• Antibioticele administrate preoperator trebuie administrate în riscul foarte mare de
infecție, cu deteriorarea rezultatelor la un pacient cu imunitate scăzută.

• Pacienții care primesc antibiotice cu 1-2 ore înainte de incizie, au o incidență


scăzută de SSI decât pacienții care primesc antibiotice înainte sau după această
perioadă.
Timing of prophylactic antibiotic administration and subsequent
rates of SSIs

Time of
Percent with SSI Odds ratio• 95 percent CI
administration*
Early 3.8 4.3 1.8-10.4
Preoperative 0.6 1.0 -
Perioperative 1.4 2.1 0.6-7.4
Postoperative 3.3 5.8 2.4-13.8

SSI: surgical site infection.


"Early" = 2 to 24 hours before incision;
“Preoperative" = 0 to 2 hours before incision;
“Perioperative" = within 3 hours after incision;
„Postoperative" = more than 3 hours after incision.
• Odds ratio determined by logistic-regression analysis.
Adapted from: Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al, N Engl J Med 1992; 326:281.
• Antibiotic selection
• Cefazolin (1 to 2 g IV) is a first generation cephalosporin active against streptococci and methicillin
susceptible staphylococci; it is generally appropriate for clean procedures.
• Cefuroxime (1.5 g IV) is a second generation cephalosporin with broader coverage against gram-negative
organisms; it may be administered in place of cefazolin for thoracic (cardiac and noncardiac) and orthopedic
procedures.
• For procedures that may involve exposure to bowel anaerobes (including Bacteroides fragilis),
• cefoxitin (1 to 2 g IV) or cefotetan (second generation cephalosporins) have broader coverage including
anaerobic activity than the above agents. However, some gram-negative bacilli such as E. coli have become
resistant to cefoxitin; in such circumstances reasonable alternatives include cefazolin plus
metronidazole (500 mg IV) or monotherapy with ampicillin-sulbactam (3 g IV).
• Patients with history of allergy to penicillin; allergic cross-reactions to cephalosporins are infrequent except
in patients with severe IgE-mediated reactions to penicillin. If an IgE-mediated reaction against penicillin has
occurred in the past, cephalosporins should be avoided.
• Alternatives to cephalosporins
• Vancomycin (15 to 20 mg/kg) or clindamycin (600 to 900 mg) PLUS an agent with activity against gram-
negative bacteria such as gentamicin, ciprofloxacin, levofloxacin, or aztreonam . This is particularly
important in patients undergoing colorectal or vascular surgery.
• it is preferable to cephalosporins in locations where methicillin-resistant Staphylococcus aureus or
methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci are a frequent cause of surgical site infections and in
patients who are known to be colonized with methicillin-resistant S. aureus preoperatively .
• it is appropriate preoperative prophylaxis in patients undergoing cardiac, vascular, and orthopedic
procedures and/or implantation of prosthetic material who also have risk factors for postoperative MRSA
infection (such as recent hospitalization, renal disease, or diabetes) A beta-lactam antibiotic (cefazolin or
cefuroxime) should be added for activity against gram-negative organisms. Alternatives for patients allergic
to cephalosporins include gentamicin, ciprofloxacin, levofloxacin, or aztreonam
• it has no benefit over cefazolin, cefuroxime, or ceftizoxime for prevention of SSI
Recomandări.

• SSI – cauză importantă de sepsă. Aceasta poate fi localizată la locul de incizie sau în țesuturile
subjacente. Procedurile gastrointestinale reprezintă cel mai mare risc de infecție nosocomială.
• Profilaxia antimicrobiană este recomandată pentru chirurgia gastrointestinală. Spectrul bacterian
trebuie să fie bacilii enterici gram-negativi, anaerobi, enterococi.
• Carbapenemii nu trebuie utilizați pentru tratamentul profilactic. Utilizarea lor intempestivă va duce
la rezistență bacteriană. Reprezintă cel mai bun tratament pentru infecțiile cu punct de plecare
gastrointestinal.
• De asemenea profilaxia antibacteriană se mai poate face pentru pacienții supuși chirurgiei
esofagului sau duodenului, chirurgia biliară, pancreatică, apendicită, și hernie inghinală.
• Pregătirea colonului constă din două componente:
• Pregătire mecanică ( clisme)
• Administrare orală și i.v. de antibiotice.
• Rata de reinternări:

• Reducerea timpului de spitalizare este unul din dezideratele fast-track. ≤ 5 zile și


fără reinternare.
Anesthesiology:
July 2008 - Volume 109 - Issue 1 - pp 61-66
doi: 10.1097/ALN.0b013e31817881b3
Perioperative Medicine
Cardiac Surgery Fast-track Treatment in a Postanesthetic Care Unit: Six-month Results of the Leipzig Fast-track Concept
Ender, Joerg M.D.*; Borger, Michael Andrew M.D., Ph.D.†; Scholz, Markus Ph.D.‡; Funkat, Anne-Kathrin Ph.D.§; Anwar, Nadeem M.D.∥;
Sommer, Marcus M.B.A.#; Mohr, Friedrich Wilhelm M.D., Ph.D.**; Fassl, Jens M.D.∥
Article Outline
Nutriția preoperatorie

• La pacienții subnutriți sever care nu pot să se alimenteze adecvat


• La pacienții subnutriți ( cancer, insuficiență de organ) sau supraponderali

• Definiția subnutirției severe: pierdere în greutate > 10-15% în 6 luni


• BMI < 18 kg/m2
• Albumină serică < 30g/L, fără evidență de disfuncție hepatică sau renală.

• Riscuri:
• Creșterea activității inflamatorii
• Complicații postoperatorii ( SSI)
• 7-10 zile de nutriție parenterală ameliorează rezultatele la pacienți cu
subnutriție severă.
• Utilizarea sa la pacienții normal nutriți sau ușor subnutriți, nu are efect sau
chiar crește morbiditatea.

• PN vs. EN
• Nutriția parenterală este costisitoare, se face numai în spital și are efecte
specifice

• Nutriția orală cu suplimente, cu substanțe modulatoare ale imunității se


administrează indiferent de starea de nutriție.
• Avantaje: pacientul poate fi tratat acasă, este ieftină ? Eficientă?
• Care este necesarul energetic și proteic preop.
• 25kcal/kg greutate ideală.
• În condiții de stres sever : 30kcal/kg

• Necesar proteic:
• 1.5g/kg greutate ideală- în condiții de stres, sau boală ( aprox. 20% din totalul
energetic)
• Raportul caloric al rației alimentare trebuie să fie: 20% proteine, 30% grăsimi,
50% glucoză.
• Este necesară mai multă glutamină și alanină = sistem imunitar.
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery
M. Braga a, O. Ljungqvist b, P. Soeters c, K. Fearon d, A. Weimann e, F. Bozzetti
Clinical Nutrition 28 (2009) 378–386
Markeri preoperatori ai nutriției

• Albumine

• Prealbumine

• Hipoalbuminemia este mai degrabă un marker de evoluție proastă


pentru o SSI de plagă care devine profundă.
Albumina

• Albumina serică este un indicator al severității bolii pacientului


• Pacienții cu anorexie nervoasă au albumina normală
• Pacienții cu afecțiuni inflamatorii intestinale, este un bun marker al
inflamației dar nu al stării de nutriție.

• Concluzie:
• Serumalbumina nu reflectă cu acuratețe starea de nutriție la pacienții cu
malnutriție
• Afecțiunile severe duc la creșterea permeabilității vasculare și sunt legate de
pierdeea albuminei serice în intestin.
• Albumina serică reprezintă cel mai bun caracteristic pentru predicția
morbidității și mortalității preoperatorii.
Metabolic
Considerations in
Management of
Surgical Patients
George L. Blackburn, MD, PhD
Surg Clin N Am 91 (2011) 467–480

Răspunsul chirurgical la stres:


Intervenția chirurgicală – schimbă metabolismul endocrin, cu
creșterea secreției de hormoni cataboici, creșterea secreției de
hormoni hipofizari, și activarea sistemului nervos simpatic.
Vs.
• Trei tipuri de serumproteine sunt folosite ca și markeri ai evoluției
afecțiunii pacientului și a stării de nutriție:
• Albumina serică – hipoalbumniemia( < 2.2g/dl) este un marker de
stare catabolică negativă, timp de înjumătățire 18-20 zile.

• Transferina serică( 8-9 zile) este un indicator al starii de nutriție mai


ales al proteinelor

• Prealbumina serică 2-3 zile timp de înjumătățire, este influențată de


afecțiuni renale și hepatice.
• Administrarea de băuturi dulci preoperator ( carbohidrați) cu două
ore înainte de operație
• Metodă de a converti de la starea de înfometare la cea de hrănit,
reducând astfel resistența la insulină și pierderea în greutate
postoperatorie.
Planul expunerii

• Tratamentul corect
• Relația medic – pacient
• Demnitatea pacientului
• Confortul și satisfacția
• Pacientul-centrul îngrijirii medicale (”Patient- Centred Care” )
Demnitatea pacientului
• Pacientul trebuie tratat cu demnitate și compasiune

medic – asistentă pacient – familie


Demnitatea pacientului;
principii etice de bază
• Autonomia = posibilitatea individului de a hotărî singur asupra
propriilor acţiuni;
• Beneficiența = reprezintă obligaţia de a face bine şi de a evita
producerea de prejudicii altor persoane.
• Non-maleficienţa = acţiunile noastre nu trebuie să facă rău
persoanei îngrijite;
• Dreptatea = să se trateze cu aceeaşi responsabilitate şi
profesionalism toţi pacienţii indiferent de vârstă, condiţie socială,
economică, criterii religioase, etnice etc.;
• Sinceritatea =obligaţia de a spune adevărul,
• Confidenţialitatea =obligația de a păstra secretul profesional,
• Dublu efect = justificare morală pentru o acţiune care poate avea atât
efecte bune cît şi rele pentru pacient
”End-of-Life”
• Conceptul de moarte în T.I. nu este complet clar și nici
acoperit legal în România

• Conduita profesională :
• Responsabilitate, profesionalism și competență

Scopul
• Menținerea funcțiilor vitale / Demnitatea pacientului,
calitatea vieții acestuia;

• Jurământul lui Hippocratic (Versiunea modernă ):


• “Will remember that I do not treat a cancerous growth…”
Confortul și satisfacția pacientului

• Ce este confortul și satisfacția pacientului ?

• De ce este atât de important ?


UptoDate
A patient-centered view of the clinician-patient relationship
Tom Delbanco, Nov 04, 2014
• Așteptările pacientului:
• Să fie vindecat;
• Să nu aștepte ( să se respecte programarea);
• Comportament prietenesc;
• Comunicare în limba vorbită de pacient;
• Îngrijire, preocupare și curtoazie în plus față de un bun profesionist;
• Așteptările pacientului variază în funcție de vârstă, gen, natura bolii ,
ora din zi etc.
Importanță majoră
• Medicii ( în special chirurgii):
Tehnicile chirurgicale și rezultatele obiective = măsuri ale
”satisfacției pacienților”;

• Pacienți:
Interacțiunea personal medical -pacient

• Satisfacția pacientului ≠ Rezultatul tratamentului


medical
Ce este confortul și satisfacția pacientului ?
• Definiție:
• Părerea pacientului despre îngrijirile primite;
(Medical Dictionary )

• ”Customer satisfaction” = sentimentul de mulțumire sau


dezamăgire rezultat din comparația serviciilor sau a
produsului primite vis a vis de așteptările pe care
beneficiarul le are. (Youssef Habbal)
UptoDate
A patient-centered view of the clinician-patient relationship
Tom Delbanco, Nov 04, 2014
Așteptările pacientului în plus față de
rezultatele profesionale:

• Variază în funcție de vârstă, gen, natura


bolii, educație etc.

• Comportament prietenos;

• Îngrijire, preocupare și curtoazie;

• Să nu aștepte ( să se respecte
programarea);

• Comunicare în limba vorbită de pacient;


Ce este satisfacția și confortul pacientului ?
• Satisfacția pacientului:
• Este o senzație subiectivă și emoțională adresată
necesităților psihosociale și spirituale ale pacienților.

• Senzația dureroasă:
• Experiență senzitivă și emoțională neplăcute.. "
(Merskey, 1986).

• Factori psihosociali ( includ durerea și depresia)


contribuie la scorurile de satisfacție ale pacientului
Surse majore de disconfort în TI

• Designul și organizarea TI sunt puțin adaptate pentru a realiza


comfortul pacientului

Lombardo et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:19


Satisfacția și confortul pacientului în TI

Opinia pacienților

Lombardo et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:19


From: Patient Satisfaction as a Possible Indicator of Quality Surgical Care

JAMA Surg. 2013;148(4):362-367. doi:10.1001/2013.jamasurg.270

Copyright © 2015 American Medical


Date of download: 8/19/2015
Association. All rights reserved.
Câștigarea încrederii
• Confortul pacientului se
atinge prin:
• Promovarea respectului
pentru pacient;

• Respectarea demnității
acestuia și a familiei;

• Răspuns la îngrijorările de
ordin psihosocial,
emoțional și spiritual ale
pacientului și familiei.

• Analgezie agresivă
Jurământul lui Hippocrate ( varianta actuală )

• „Odată admis printre membrii profesiunii de medic:


• mă angajez solemn să-mi consacru viaţa în slujba umanităţii
• voi păstra profesorilor mei respectul şi recunoştinţa care le sunt
datorate…..
• voi păstra respectul deplin pentru viaţa umană de la începuturile sale
chiar sub ameninţare……
Fac acest jurământ în mod solemn, liber, pe onoare!”
• Medicii “house rules” – ghiduri de bună comportare

• Să privești în ochii pacientului, să zâmbești, să-i spui pe nume, să arăți preocupare;

• Să fi politicos: gesturi amabile și cuvinte politicoase.

• Să-l asculți și să-l înțelegi: să încurajezi pacientul să-ți spună problemele lui;

• Să-l informezi și să-i explici cât mai corect;

• Să vezi pacientul în întregul lui ( nu numai boala);

• Să-i acorzi atenție absolută, să nu ai întreruperi și distragerea atenției;

• Să asiguri confidențialitatea și discuția privată;

• Să tratezi pacientul cu respect și să-i respecți demnitatea;

• Referitor la familia pacientului: poate fi protectivă, anxioasă, îngrijorată și uneori


periculoasă;

• Răspunde-i rapid la scrisori, programează-l repede răspunde-i la telefon, cere scuze


pentru întârziere.
Patient-centred care
Rinchen Pelzang British Journal of Nursing, 2010, Vol 19, No 14

• Ce este ”patient-centred care” ?


• Definiție:
• Tratarea pacientului ca un individ unicl;
(Redman, 2004).

• Un standard al practicilor care să arate respect


pentru pacient ca pentru o persoană
(Binnie and Titchen, 1999; Shaller, 2007).
• Să iei în considerare punctul de vedere al
pacientului și circumstanțele în procesul de
decizie.

• Relație doctor-pacient bazată pe receptivitate


pentru nevoile și preferințele pacientului, folosind
dorințele pacientului informat asupra
tratamentului
• PATIENT- CENTRED CARE = Patient safety + Patient
dignity + Patient satisfaction and comfort + Patient
engaged.
”Patient-centred care”
Rinchen Pelzang British Journal of Nursing, 2010, Vol 19, No 14
Modelul Medical Clasic Patient - Centered Model
Rolul pacientului este pasiv Rolul pacientului este activ
( pacientul este tăcut) ( pacientul pune întrebări)
Pacientul este un primitor de îngrijiri Pacientul este un partener în planul de
tratament (întreabă despre obțiuni)

Medicul domină conversația Medicul colaborează cu pacientul ( oferă


( nu oferă obțiuni) obțiuni, discută pro/con)

Îngrijirile sunt centrate pe afecțiune Îngrijirile sunt cetrate pe calitatea vieții


(boala este scopul principal al activității ( se focalizează pe pacient, familia acestuia și
zilnice) altele)

Medicul vorbește cel mai mult Medicul ascultă mai mult și vorbește mai puțin

Pacientul poate decide dacă este de acord Pacientul este convins să adere la tratament. (
sau nu cu tratamentul tratamentul trebuie explicat conform culturii și
educației pacietului)
Confortul pacientului
• Satisfacția pacientului reprezintă un indicator eficient
al activității doctorilor și spitalelor

• Confortul pacientului a devenit o prioritate importantă:


• Crește satisfacția pacientului
• Ameliorează rezultatele
• Este un obiectiv corect

• Creșterea confortului pacientului și a calității vieții


poate ameliora capacitatea de a tolera tratamentul
medical
Evaluarea satisfației pacientului
• Modalități de evaluare calitative și cantitative.

• Standardized Psychometric Questionnaires like (PPEQ- 15)


from Picker Patient Experience Questionnaire (either self-reported
or interviewer administrated or by telephone) = the gold
standard.
Crispin, J. 2002 Vol: 14 NO. 5, pp.353-
358.

• O mare diferență între chestionare și instrumentele de măsură a


satisfacției pacientului
Linda, D., U. Management, 2002 Vol: 7, NO.5, pp.194-
200.
• Istorie:
• 1990. Declarația Donabedian pentru a introduce percepția pacientului
despre calitatea îngrijirilor medicale ca un important element al
noțiunii de ”patient centered care” ca o componentă majoră a
misiunii de asigurare a sănătății

• 1996. Evaluarea satisfacției pacientului este obligatorie pentru toate


spitalele din Franța

• 2002 U.K evaluează satisfacția pacienților și se face o raportare


anuală

• 2005 Germania satisfacția pacientului a devenit un element al


evaluării calității al managementului spitalelor
• 2010 The Affordable Care Act:
• Satisfacția pacientului introdusă în sistemul de plată al performanței
spitalelor
The U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)

• Satisfacția pacientului reprezintă 30 % din suma primită de spital în


timp ce rezultatele medicale 70 %.
Take-home message
• Siguranța pacientului este cel mai important lucru;
• Pacientul are drepturi și trebuie tratat cu respect ca un partener și
nu un inferior;
• Satisfacția pacientului este o atitudine și nu un concept clar
definit;
• Satisfacția pacientului este un indicator important al calității și
rezultatelor sistemului de sănătate;
• Satisfacția pacientului nu este o reflectare a rezultatului terapeutic;
• Îngrijirile medicale trebuie să aibă în vedere afecțiunea medicală
dar și îmbunătățirea vieții pacientului și familiei;
• Este important ca toți furnizorii de îngrijiri medicale să înțeleagă
esența noțiunii de ”patient-centred care” și să o aplice