FAZA I CHIRURGICALĂ

TEHNICA INSERĂRII IMPLANTELOR BRANEMARK LA MANDIBULĂ

I. anestezia:
 pentru mandibula posterioară: plexală asociată cu linguală
 pentru mandibula anterioară: anestezia la Spix.
II. incizia: crestală, paracrestală -V, L, sau în fundul de şanţ vestibular, cu incizii de eliberare verticale, şi
decolare L sau V. Se vor evidenţia şi proteja mănunchiul vasculo-nervos mentonier.
III. preforajul, marcarea orificiului iniţial, ghidat de şablonul chirurgical.
Distanţa ideală între două implante este aproximativ egală cu diametrul implantului, deci 3,5mm.
Se utilizează prima freză din seria celor cu turaţie mare: freză sferică, 1000-1500rpm, maximum 2000rpm.
Toate manevrele care utilizează instrumentarul rotativ se vor face sub irigaţie continuă, abundentă cu ser
fiziologic la 4°C.
Dacă spaţiul dintre cele două găuri mentoniere permite se vor insera 6 implante; dacă spaţiul este insuficient se
vor insera 4 implante poziţionate optim.
Freza ghid sferică va perfora corticala crestei şi o parte din osul spongios subiacent, permiţînd astfel evaluarea
tipului de ţesut osos, a grosimii osului compact.
IV. forajul iniţial al locaşului la lungimea implantului[ putîndu-se perfora corticala opusă] cu a doua freză la
turaţie mare: freză spirală, diametrul 2mm, la lungimea implantului, 800-1500rpm.
Primul locaş se prepară paramedian, se introduce un indicator de direcţie. Se prepară apoi poziţia cea mai distală
din stînga, respectîndu-se paralelismul cu indicatorul de direcţie aşezat anterior; se introduce şi în acest locaş un
indicator de direcţie, paralel cu cel paramedian.
Treptat se prepară şi celelalte locaşuri de la stînga spre dreapta, instalîndu-se treptat indicatoarele de direcţie în
lăcaşurile preparate.
Se asociază irigarea abundentă, internă şi externă; se îndepărtează frecvent eschilele osoase.
V. prepararea iniţială a gulerului cervical, pentru capul hexagonal al implantului. Se realizează cu a treia
freză la turaţie mare, freză pilot. Freza pilot are vîrful cu diametrul de 2mm, porţiunea opusă cu diametru mai
mare pentru lărgirea porţiunii marginale, subcrestale şi marcaj de lungime.
Lărgirea subcrestală se face după îndepărtarea succesivă a indicatorilor de direcţie, de la dreapta la stînga.
VI. prepararea finală a lăcaşului, la lungimea implantului, se realizează cu a patra freză cu turaţie mare,
freză terminală spirală cu diametrul 3mm şi indicator de lungime. Pentru osul foarte dens se pot folosi
freze de cu diametrul de 3,5mm.
Prepararea la turaţie de 200-300rpm, după aceeaşi secvenţă ca prepararea iniţială, cu aplicarea succesivă a
indicatorilor de direcţie, pentru menţinerea paralelismului.
VII. prepararea finală a gulerului cervical, în stratul compact marginal, dacă este posibil la o adîncime care
să permită îngroparea completă a şurubului de acoperire, de la dreapta la stînga.
Se realizează cu cincia freză cu turaţie mare, freză conică, activă numai în porţiunea corespunzătoare,
subcrestală, la 300-500rpm. Măsurarea profunzimii osteotomiei cu indicatorul de profunzime.
Următoarele etape se vor efectua la turaţie mică, 15-20rpm, cu piesa contraunghi. Instrumentarul folosit în
timpul manevrelor cu turaţie redusă, va fi din Ti, respectiv manevrat cu pense din Ti. Necesită de asemenea
irigare abundentă, iar tarodul se curăţă de rumeguşul de os cu ac din Ti înainte de a se introduce în următorul
locaş.
VIII. filetarea locaşului osos, la lungimea implantului, cu tarodul la 15-20rpm. Se face de la stînga la
dreapta. Se verifică din nou paralelismul cu indicatorii de direcţie.
Dacă ţesutul osos al lăcaşului nu sîngerează spontan, se va provoca sîngerarea prin sondare apicală cu un ac de
Ti, cheagul fiind necesar vindecării.
IX. inserarea implantului, la 15-20rmp, cu piesa de mînă sau manual, de la stînga D spre dreapta, paralel cu
indicatorii de direcţie.
Dacă se foloseşte piesa contraunghi, se utilizează şi un dispozitiv de ataşare a implantului la piesă. Inserarea la
turaţie redusă, pînă se opreşte motorul piesei de mînă, fapt care se produce destul de repede.
Inserarea manuală, cu cheie cilindrică, se foloseşte în cazul osului mai dens, care opune o rezistenţă mai mare
la inserare.
De asemenea, în final, indiferent de modul de inserare a implantului, se foloseşte cheia cilindrică pentru
verificarea fixării implantului.
Inserarea se face iniţial fără irigare, pînă la introducerea primei spire, pentru a se evita pătrunderea serului şi
presarea acestuia în compartimentele medulare prin introducerea implantului, ulterior sub irigare abundentă.
Dacă este posibil, implantul se introduce subcrestal, fără să se strîngă excesiv, pentru a nu produce microfracturi
osoase respectiv distrugerea profilului filetat.
După inserare, dispozitivul de ataşare a implantului la piesa de mînă se îndepărtează cu ajutorul unei
şurubelniţe, fie adaptată la piesa de mînă, fie manual, după fixarea implantului cu o cheie franceză pentru a
împiedica mobilizarea acestuia.
X. aplicarea şurubului de acoperire, cu instrumentarul de inserţie adaptat la piesa de mînă, sau manual,
cu şurubelniţa, la 15rpm. Controlul final al aplicării şurubului se face manual cu şurubelniţa: acesta trebuie să
fie bine strîns dar să se deşurubeze uşor.
XI. sutura părţilor moi, se face după îndepărtarea eschilelor osoase, a detritusurilor, irigare abundentă.
Lamboul este readus astfel încît să acopere complet implantele. Sutura se efectuează cu fire separate,
nerezorbabile, în saltea verticală; nodul nu trebuie să se suprapună peste implante. Firele se îndepărtează la 7
zile.
Postoperator unii implantologi recomandă obţinerea unei schiţe a cîmpului operator, care să faciliteze
descoperirea implantelor în a doua fază chirurgicală.
Vindecarea osoasă la mandibulă este de 3-4 luni; în caz de os deficitar, 6 luni.

FAZA a II-a CHIRURGICALĂ

Conectarea bonturilor la implantele osteointegrate, adică obţinerea unei conexiuni transmucozale între
implant şi mediul cavităţii bucale, se face după aceeaşi tehnică la maxilar şi la mandibulă.
I. anestezia: infiltraţie locală, V, Or.
II. identificarea poziţiei şuruburilor de acoperire: cu ajutorul schiţei cîmpului operator, realizată după prima
fază chirurgicală; asociată cu palparea şi sondarea mucoasei la nivelul implantelor.
III. incizia fibromucoasei: fie continuă, fie scurtă în jurul fiecărui implant.
În cazul inciziilor separate scurte 0,5cm, se inseră acul central al perforatorului în orificiul central al şurubului
de acoperire, se presează perforatorul, secţionîndu-se un orificiu în mucoasă, situat deasupra şurubului de
acoperire. Este recomandat ca orificiul să fie situat în mucoasă fixă pentru a asigura un manşon gingival strîns în
jurul bontului.
În cazul inciziilor continue, pe coama crestei, acestea se efectuează în mucoasă fixă, dacă este posibil, la
periferia şuruburilor de acoperire; decolarea va fi minimă, pentru a descoperi numai şuruburile de acoperire.
Dacă condiţiile nu o permit, incizia se va face în mucoasă mobilă, prognosticul fiind relativ bun, atîta timp cît se
asigură o igienă bucală riguroasă.
IV. îndepărtarea şuruburilor de acoperire cu şurubelniţa.
 dacă există ţesut osos nou format deasupra şurubului de acoperire, aceste se îndepărtează cu
instrumente manuale sau cu perforatorul.
 la fel se procedează şi cu ţesutul conjunctiv format în exces.
 dacă mucoasa este prea groasă, se va subţia în acest timp chirurgical.
 dacă mucoasa fixă este deficitară, se va îmbunătăţi, prin grefe de ţesut conjunctiv prelevate de la
nivelul palatului şi aplicate submucos.
 se inspectează canalul periimplantar creat; dacă există proeminenţe osoase se corectează, pentru a
nu împiedica inserarea corectă a bontului.
V. aplicarea bontului. Se alege mărimea bontului în funcţie de grosimea fibromucoasei, astfel încît marginea
liberă a bontului să fie situat supragingival, la 2mm la mandibulă, şi la 1mm la maxilar.
Bontul se ataşează la un dispozitiv de prindere, apoi cu ajutorul şurubelniţei se înşurubează pînă cînd cilindrul
bontului ajunge în contact cu capul hexagonal al implantului. Se apasă butonul în direcţie apicală, pentru ca
cilindrul bontului să prindă capul hexagonal al implantului şi se strînge din nou şurubul bontului. Se
îndepărtează şurubelniţa după fixarea bontului cu ajutorul unei pense speciale, care să prevină torsiunea
implantului sau a bontului.
Se verifică osteointegrarea prin lovire uşoară cu un decolator a implantului după inserarea bontului, trebuie să se
perceapă un sunet mat, metalic. Se verifică stabilitatea ansamblului implant-bont la mobilizare şi la rotaţie
[ansamblul trebuie să fie fix].
În loc de bonturile clasice, se pot utiliza bonturi de vindecare din Ti.
VI. aplicarea capelor de vindecare: pentru a evita acumularea resturilor la nivelul bonturilor, şi a ajuta la
vindecarea fibromucoasei.
VII. sutura lambourilor, etanşă, în saltea verticală, între bonturi.
Verificarea radiogică a conexiunii bont –implant.
VIII. aplicarea unui pansament chirurgical, timp de 1 săptămînă, care are rolul de a contenţiona
fibromucoasa pe perioada vindecării. Pansamentul se aplică între şi peste capele de vindecare, putîndu-se utiliza
proteza pacientului pentru menţinerea pansamentului chirurgical.
Firele de sutură şi pansamentul chirurgical se îndepărtează la 7 zile, capele de vindecare, la 14 zile.
Tratamentul protetic definitiv se începe la 14 zile