Sunteți pe pagina 1din 6

FOAIA DE OBSERVAŢIE GINECOLOGICĂ

SIMPTOMELE CARDINALE GINECOLOGICE


Obiective
* Cunoaşterea modului de efectuare a anamnezei la o pacientă care se
prezintă pentru o problemă ginecologică;
* Cunoaşterea principalilor factori de risc care conduc la încadrarea
femeii în categoria celor cu risc crescut pentru a dezvolta un cancer
de col, de corp sau de sân;
* Cunoaşterea exactă a timpilor examenului ginecologic;
* Cunoaşterea simptomelor cardinale din ginecologie;
* Coroborarea datelor clinice, paraclinice cu anamneză riguroasă (orice
anamneză grăbită poate duce la grave greşeli diagnostice);
* Comunicarea cu bolnava şl aparţinătorii explicând exact diagnosticul,
implicaţiile pe care le are, posibilităţile de tratament.
Anamneză
Interogatoriul este primul timp al consultaţiei. El nu este niciodată prea lung
sau prea detailat; trebuie să începem cu el şi nu trebuie să ezităm în a-l relua oricând
în timpul examinării. Trebuie să ştim să repetăm aceleaşi întrebări de mai multe ori,
să insistăm pe anumite semne, să adăugăm alte întrebări care ne sunt sugerate de
răspunsurile pacientei.
Principalele elemente ale interogatoriului
1. Motivele prezentării la consultaţie:
Prima întrebare pe care o adresăm bolnavei este: care este motivul pentru
care vă adresaţi serviciului nostru?
Cel mai adesea bolnava se prezintă pentru durere, hemoragie, scurgeri
patologice (leucoree) şi sau alte semne asociate (febră, cefalee, disurie).
2. Date privind pacienta - se vor lua relaţii despre:
- vârstă, stare civilă, domiciliu;
- profesia (navetă, frig, umezeală);
- condiţii socio-economice.
3. Antecedente familiare - ne va interesa în special, patologia ginecologică şi
în particular, cancer de sân la mamă, bunică sau mătuşi. Se va întreba de asemenea
despre patologia generală: boli cardio-vasculare, HTA, cancere ginecologice, diabet
zaharat.
4. Antecedente personale fiziologice - se vor lua date legate de ciclul menstrual:
menarha, caracterele ciclului menstrual, existenţa sau absenţa dismenoreei,
dacă este cazul vârsta instalării menopauzei.
Ginecologia 349
Stamatian şi colaboratorii
în mod normal mentruaţiile survin la un interval de 26 - 30 de zile, durează
aproximativ 4 zile, perioadă în care se pierde aproximativ 50 -100 ml lichid
sanguinolent,
necoagulabil.
Fenomene care însoţesc ciclul menstrual:
* sindromul intermenstrual - survine în perioada ovulaţiei ca o jenă dureroasă
în fosa iliacăînsoţit, eventual, de o mică hemoragie;
* sindromul premenstrual - precede cu câteva zile menstruaţia şi ţine până la
apariţia ei;
* dismenoreea - durere care însoţeşte menstruaţia.
Se vor lua date despre eventuale tratamente hormonale, despre tipul de
contracepţie practicat.
Data ultimului examen Babeş - Papanicolau.
5. Antecedente obstetricale- se pune accent mai ales pe eventualele complicaţii
care au urmat după: avort, chiuretaj, manevre obstetricale, operaţii cezariene, rupturi
de perineu, complicaţii în lăuzie (infecţii puerperale, flebite), complicaţii ale alăptării
(abces).
Naşterea unui copil cu o greutate de peste 4 000 gr poate indica un diabet
zaharat.
6. Alte antecedente personale patologice:
Chirurgicale: - toate intervenţiile dar mai ales cele abdominale şi
eventualele complicaţii survenite.
Medicale mai ales:
- Tulburări intestinale sau urinare. Va trebui să căutăm sistematic aceste
simptome pentru că foarte frecvent ele însoţesc afecţiuni ginecologice, dar ele pot fi
şi în mod eronat atribuite unor tulburări în sfera genitală: durerile pelviene din
colonopatiile funcţionale, pierderile urinare din cistopatiile inflamatorii şi infecţioase.
- Date despre eventuale afecţiuni endocrine, diabet, tuberculoză, boli venerice
si eventualele tratamente efectuate.
Istoricul bolii actuale
Acest moment trebuie să fie de fapt o analiză detailată a simptomatologiei
descrise până la acest moment de bolnavă. Schematic aceste simptome pot fi grupate
astfel:
- sângerări anormale;
- absenţa menstruaţiei;
- leucoree;
- durere;
- tulburări urinare sau rectale;
- simptomatologie mamară;
- tulburări ale sexualităţii.
Fiecare dintre aceste simptome trebuie să beneficieze de un interogatoriu
minuţios.
350 Ginecologia
Stamatian şi colaboratorii
A. Sângerări anormale
Este simptomul cel mai grav în ginecologie. Trebuie precizată:
a. Cantitatea hemoragiei:
- abundentă: - fibrom submucos;
- avort (coapse pătate cu sânge).
- redusă'in cancer de corp uterin.
b. Aspectul hemoragiei:
- sânge roşu viu - avort;
- polip fibros.
- sânge negricios în sarcina extrauterină;
- asemănător apei cu care s-a spăiat carnea - în cancer de corp uterin.
c. Cauza hemoragiei:
- vulvo - vaginaiă: - plăgi tăiate accidental;
- epiteliom vulvar;
- distrofii atrofice de menopauză.
- uterină: - fibrom
- cancer de corp uterin.
Tulburările menstruale se pot clasifica în:
* Menoragia- menstruaţia care se prelungeşte mai mult de 7 - 8 zile (fibrom
uterin, polip endometrial).
* Poiimenoreea- menstruaţii ce survin sub 21 de zile (ciclurile sunt anovulatorii,
insuficienţa progesteronică).
* Metroragia- sângerare uterină ce poate surveni oricând între 2 menstruaţii
normale (tratamente estrogenice inadecvate, tulburări endocrine, fibrom.)
* Menometroragia - sângerare uterină total neregulată ca frecvenţă şi durată
excesivă cantitativ. Menstrele nu pot fi individualizate de
către bolnavă (boli hematologice, fibrom, TU ovariene
estrogeno - secretante).
* Hipomenoreea - sângerare menstruală anormal de redusă cantitativ, cu
durată sub 3 zile (sinechie uterină, TBC endometrial).
* Oiigomenoreea - menstrele apar la interval de peste 35 zile (tulburări endocrine
mai ales hipotiroidism).
în metroragii sângele este mai roşu decât cel menstrual. Sângele din metroragie
coagulează pe când cel menstrual nu coagulează.
B. Absenţa menstruaţie! sau amenoreea
Vorbim despre amenoree phmară dacă femeia nu a avut niciodată ciclu menstrual
sau de amenoree secundară dacă ea avut menstruaţii dar nu le mai are de
peste trei luni.
Dacă suntem în faţa unei amenoreei secundare vom căuta modul de apariţie,
respectiv oprire bruscă, la o femeie până la acest moment cu cicluri regulate sau
dimpotrivă instalarea ei după o perioadă de spaniomonoree. Spaniomenoreea este
caracterizată de menstruaţii în cantitate normală care survin însă la o perioadă de
peste 45 de zile.
Hipomenoreea sau oiigomenoreea sunt menstruaţii cantitativ foarte reduse,
ele putându-se limita doar la câteva pete.
Ginecologia 351
Stamatian şi colaboratorii
C. Leucoreea
Interogatoriul ne va ajuta să distingem o leucoree patologică de o leucoree
fiziologică.
Glandele mucoasei tractului genital secretă, în mod normal, un lichid în cantitate
redusă. Această secreţia nu este abundentă şi o numim leucoree fiziologică.
Leucoreea normală este formată din secreţia glandelor sebacee şi sudoripare,
din mucoasa labială şi mucusul vâscos al glandelor Skene şi Bartholin. Epiteliul
colului conţine numeroase glande ce secretă mucus puţin abundent care nu e filant
în primele 14 zile ale ciclului pentru ca la ovulaţie să devină abundent, filant şi
transparent, moment în care el are o reacţie alcalină, favorizând ascensiunea
spermatozoizilor. în a doua fază a ciclului menstrual mucusul este mult redus cantitativ,
este mult mai dens, el devenind o barieră în faţa ascensiunii spermatozoizilor.
Aciditatea vaginala este datorată bacililor Doderleine ce transformă glicogenul celulelor
vaginale în acid lactic. Mediul acid şi bacilii Doderlain apără vaginul de inocularea
microbiană.
Când leucoreeB devine mai abundentă şi se exteriorizează sub forma unei
secreţii iritante, ea este patologică. Cele mai frecvente leucorei patologice întâlnite sunt:
Leucoreea gonococică - este abundentă, verzuie, însoţită de prurit, disurie,
dispareunie.
Leucoreea parazitară (Trichomoniazică) este albă - verzuie, spumoasă, aerată,
cu miros de mucegai.
Leucoreea micotică - este abundentă, albă, brânzoasă, aderentă.
D. Durerea
Durerea cu sediu pelvin este una din cele mai frecvente acuze pentru care
este solicitat examenul ginecologic (30% din consultaţiile ginecologice sunt pentru
dureri cronice pelvine). Durerea din afecţiunile ginecologice este percepută cel mai
adesea în abdomenul inferior şi în regiunea sacrată.
După intensitate poate fi:
a. Durere supracută, sincopală, cu debut brusc - apare mai ales în abdomenul
acut din urgenţele ginecologice:
- ruptura unei sarcini extrauterine;
- perforaţia unui piosalpinx;
- torsiunea chistului ovarian.
b. Durere acută (ie intensitate mai mică decât precedenta, mai puţin dramatică
şi brutală. Apare în:
- boala inflamatorie pelvină acută;
- polip acuşat în col, etc.
c. Durerea cronică, se manifestă ca o senzaţie de greutate permanentă în
pelvis şi este exacerbată de efort, mers, ortostatism. Apare în:
- fibrom uterin;
- prolaps;
- boala inflamatorie pelvină cronică (anexitele cronice).
352 Ginecologia
Stamatian şi colaboratorii
d. Durerea periodică, intermitentă, în funcţie de ciclul menstrual. Este de mai
multe tipuri:
- durerea intermenstruală (la ovulaţie) însoţită de scurgeri sanguinolente;
- durerea premenstruală - apare cu 8 -10 zile înaintea menstruaţie! şi e
caracteristică ovaritei sclero - chistice;
- durerea postmenstruală - indică prezenţa unei boli inflamatorii pelvine.
e. Dismenoreea- durere ce apare la menstruaţie, poate fi primară sau secundară
şi poate de exemplu apare în endometrioză, distrofie ovariană, etc.
Diagnosticul diferenţial este necesar pentru a preveni erori regretabile.
Durerile cu sediul în hipogastru sau fosele iliace impun un diagnostic deferenţial cu:
apendicita, colita, cistita.
* Apendicita acută se diferenţează de anexită prin anamneză, antecedente
ginecologice şi tuşeu vaginal. în anexită nu apar tulburări digestive. Iar modificările
locale anexiale tranşează diagnosticul.
* Colita spastică - durerile sunt în fosa iliacă stângă însoţite de constipaţie,
meteorism, iar examenul ginecologic este negativ.
* Cistita acută sau cronică se caracterizează prin dureri hipogastrice, disurie,
polachiurie.
* Dureriie iombosacrate au etiologie multiplă, sunt des întâlnite la femei şi
uneori etiopatogenia este greu de precizat. Anamneză, examenul clinic general, genital
şi al regiunii Iombosacrate diferenţiază lombalgia genitală de cea de altă etiologie.
E. Tulburări urinare
Trebuie făcută diferenţirea între incontinenţa urinară de efort care apare la
tuse sau la transportul unei greutăţi şi micţiunile imperioase care sunt caracterizate
printr-o scurgere a urinei înainte ca femeia să îşi poată satisface necesitatea. Se va
face distincţie, de asemenea, între micţiunile frecvente în care femeia are senzaţia
permanentă ale unei vezici urinare pline şi pierderea permanentă de urină care evocă
o fistulă.
Polachiuria poate să fie nocturnă sau diurnă, va trebui precizat ritmul precum
şi existenţa usturimilor la micţiune. O cistita este prin definiţie asocierea polakiuriei
cu usturimi micţionale şi urină tulbure.
F. Tuiburări rectale
Se va analiza dacă este vorba despre constipaţie, crampe intestinale, tenesme
sau dificultăţi de eliminare a scaunului. Acesta din urmă poate să fie datorat unui
rectocel care obligă femeia la reducerea prolapsului prin introducerea unui deget
intravaginal, gest ce permite ulterior eliminarea scaunului.
Incontinenţa anală este un simptom rar şi este datorată insuficienţei sfincterului
anal extern.
G. Tulburări mamare
Principalele simptome care pot apare sunt: tensiunea mamară premenstruală,
scurgeri mameionare: seroase, sanguinolente, purulente, lactate - uni sau bilateral.
Ginecologia 353
Stamatian şi colaboratorii
în faţa acestei simptomatologii este esenţial să ne informăm asupra eventualelor
tratamente medicamentoase efectuate de bolnavă.
H. Tulburări sexuale
Este un moment important şi delicat al interogatoriului şi el va trebui să ne
ajute să facem diferenţierea între un libidou scăzut sau o lipsă a orgasmului datorată
durerii ce poate apare la penetrare sau poate fi profundă. Nu trebuie uitat că sunt
afecţiuni care fac imposibilă penetrarea.
Examen general (vezi foaia de observaţie obstetricală)
Examen clinic al abdomenului
* Inspecţia:
- aspectul tegumentelor, coloraţia, prezenţa de vergeturi, cicatrice
(după intervenţii chirurgicale anterioare);
- creşterea în volum a abdomenului: tumori gigante, ascită.
* Palparea:
- uneori vom sesiza prezenţa tumorilor (precizăm dimensiunile, forma,
consistenţa, sensibilitatea).
* Percuţia:
- permite diagnosticul diferenţial al tumorilor abdomino-pelvine cu ascita:
în tumori matitatea este cu convexitatea în sus; în ascită limita
superioară a matităţii este concavă.
Examen ginecologic propriu-zis:
- pregătirea bolnavei: golirea vezicii urinare, evitarea spălaturilor vaginale
(deoarece pot apărea erori de diagnostic);
- inspecţia regiunii vulvare şi perineului;
- examenul cu valvele;
- tuşeul vaginal;
- tuşeul rectal.
1. Inspecţia regiunii vulvare şi a perineului evidenţiază:
- anomalii congenitale: hipoplazia vulvară, sutura labiilor pe linia mediană;
- dezvoltarea pilozităţii, gradul de pigmentare a regiunii vulvare
(hiperpigmentarea din unele boli generale), troficitatea locală a
tegumentelor;
- aspectul labiilor mici şi a vestibulului vaginal - hiperemie, edem, secreţii
patologice, ulceraţii, tumori;
- dermatoze: piodermita, kraurozis = distrofie vulvară la vârstnice cu
stenozarea orificiului vaginal, zone hiperpigmentate, zone depigmentate;
intertrigo;
- cicatrici perineale la marile multipare după epiziotomie sau rupturi la
naştere incorect suturate ce favorizează prolapsul genital.