Sunteți pe pagina 1din 12

PLAN DE INGRIJIRE

CAZUL NR 2

DATE PERSONALE:
Nume: G.
Prenume: C.
Sex: M.
Vârstă: 27.
Diagnostic current: fractură a antebraţului
Acte chirurgicale: nu a mai avut.
DATE SOCIO-CULTURALE
Domicilul: Braila.
Responsabilităţile şi rolurile in familie: fiu,venituri bune.
Persoane care se poate bizui : logodnica si mama.
Ocupatie prezentă: brutar.
Ocupatie trecută: distribuitor ţigări.
Asigurări de sănătate: pacient asigurat prin CNAS.
ISTORICUL PACIENTULUI
Educaţia: studii superioare
Limbă vorbită: romană
Planuri de viitor: pacientul doreşte sa se facă cât mai repede bine pentru a putea
să scape de durere si gips.
Atitudinea fată de sănătate si boală : Pacientul este afectat foarte mult deoarece
nu isi poate satisface toate nevoile fundamentale,depinzând de logdnică si mamă.
Religie: crestin-ortodoxă.
STILUL DE VIATĂ
Activităţi recreative: citeste reviste,rezolvă integrame.
Factori de risc:stresul acumulat la locul de muncă,cafea 250 ml/zi.Situaţia
familială este bună.
Locuinta:locueşte cu părintii,intr-un aparament cu 4 camere.
DATE PSIHOLOGICE
Nivel de dezvoltare: normal.
Atenţia: normală.
Orientare temporo-spatială: bună.
Memoria: bună.
Abilitatea de a folosi informatii: corelează informaţiile corect.
Somnul: insomnii.
Dureri: prezintă cefalee,dureri osoase si slabire,stare generală medie.
Mobilitatea :independent.
Tip de efort tolerat :mediu.
Postura :adultul are forţa fizică medie,rămâne totusi activ in exercitii moderate.
Articulatii: mobile,dureri osoase.
Muschi: slăbiţi.
Activitati zilnice: iese in oras cu prieteni.
SIMTURI
Vederea: normală
Auz: normal
Mirosul: normal
Gustul: neafectat
Pipaitul: neafectat
CAPACITATEA DE COMUNICARE
Vocabular:bogat
Atitudine: stare generală modificată,ascultă si urmează sfaturile personalului
medical.
Expresia fetei : ingrijorat.
Părerea sa despre sine: deprimat de când i s-a pus diagnosticul.
Adaptare la mediu: s-a adaptat repede la postura actuală de bolnav care necesită
spitalizare o zi.
ISTORICUL BOLII ACTUALE :
Domnul G.C.in varstă de 27 de ani in seara zilei de 29 aprilie a alunecat la locul de
munca si a cazut.S-a lovit la membrul superior stâng in urma lovituri nu şi-a mai
putut mişca braţul.La urgentă medicul a diagnosticat pacientul cu fractură a
antebratului.Pacientul este internat pe sectia Ortopedie.
Dieta: a respectat dieta care i s-a recomandat la ultima internare.
STAREA DE NUTRIŢIE :
Inaltimea :1.78m Greutate: 80 kg Apetit :mediu
FANERE,TEGUMENTE SI MUCOASE
Culoarea pielii :normală
Părul :ingrijit
Unghiile :ingrijit
RESPIRATIA SI CIRCULATIA
Respiratie :17 /min. T.A.110/60 mm Hg Puls :68 /min
Temperatură :36.2o C
Oboseală :somnolenţă
Tranzit intestinal: normal 1 scaun/zi
Diureză: 1150 ml/zi

PROBLEMELE PACIENTULUI

DATE SUBIECTIVE DATE OBIECTIVE


•Dureri osoase •T.A.=110 /60 mm Hg

•Oboseală •Impotentă funcţională

•Cefale •Echimoză

•Insomnii •deformarea regiuni

•Edem •crepitaţii osoase

•Neliniste •scurtarea segmentului anatomic

•Agiatie •lipsa transmiterii mişcării dincolo de


focarul de fractură.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR


NEVOIA AFECTATĂ CONSIDERATII NURSING
1. Nevoia de a evita pericolele. Probabiliate de atingere a integritatii fizice si
psihice din cauza fracturii manifestată prin
neliniste,agitatie, durere,cefalee.
2. Nevoia de a invaţa cum sa isi Deficit de cunostinte legate de boală din cauza
pastreze sănătatea. lipsei de informare in privinţa evoluţiei bolii
manifestată prin nelinişte,agitaţie,cerere de
informare despre boală.
3.Nevoia de a dormi si a se Dificultate in a se odihni din cauza durerilor
odihni. manifestată prin stângăcie,
imobilitate,insomnii,neliniste.
4.Nevoia de a comunica. Comunicare ineficientă la nivel afectiv din
cauza adaptări la statutul de bolnav manifestată
prin ingrijorare,deprimare,agitatie.
5.Nevoia de a se imbrăca si Dificultate in a se imbrăca si dezbrăca din
dezbrăca. cauza bolii manifestată prin ,durere,impotenta
functională,lipsa transmiteri miscări dincolo de
focar.
6.Nevoia de a fi curat si a-şi Dificultate in a-şi proteja tegumentele curate
proteja tegumentele. din cauza bolii manifestată prin
edem,eritem,usturime,hipertermie, echimoză.
7.Nevoia de a se misca si a avea Incapacitate de a se misca din cauza bolii
o bună postură. manifestată prin imobilitate, durere,impotentă
functională,deformarea regiuni,crepitatii
osoase.
PLAN DE INGRIJIRE
PRIMA ZI DE INGRIJIRE SI SPITALIZARE
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII NURSING EVALUARE
AFECTATĂ NURSING
1.Nevoia Probabilitate de Pacientul să Se internează pacientul intr-un salon cu condiţii P-80 p/min.
de a evita atingere a beneficieze de optime in cadrul sectiei ortopedie-traumatologie. T.A.-120/80
pericolele. integritătii fizice siguraţă Se masoară funcţiile vitale la fiecare 4 h si se mm Hg.
si psihice din psihologică, notează in foaia de temperatură. R-18/min.
cauza fracturii pentru Se supraveghează pacientul indeaproape. Temp-36,2 C
manifestată prin inlaturarea stării Se urmaresc si se notează manifestările patologice VSH-62mm/l h
neliniste, de neliniste. cum sunt :Manifestarile de comportament,spasme Hb-12,2g/dl
agitaţie,durere, ale musculaturii . Ht-40,6%
cefalee. Se evaluează intensitatea durerilor. Leucocite-
Se administrează o fiolă de agocalmin i.m. la 4000-
indicatiile medicului pentru calmarea durerii. 4200mm3
Se va suplini de către asistentă in satisfacerea Fibrinogen-
nevoilor pentru reducerea durerilor osoase . 556 mg%
Se asigură un climat de securitate. Colesterol
Se asigura pacientului un mediu curat,linistit total- 143mg/dl
,pentru prevenirea infecţiilor intercurente, Na-135 mmol/l
intraspitaliceşti. Proteina
Având in vedere rezistenta scazută la infectii a totală-8,4-
pacientului cu fractură de antebraţ. 9,1g/dl

Se ajută pacientul sa isi recunoască factorii care


cresc nivelul anxietăţii.
Se aleg procedurile de investigatie si tratament cu
PLAN DE INGRIJIRE
A-II-A ZI DE INGRIJIRE SI A-IV-A DE SPITALIZARE

NEVOIA DIAGOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII NURSING EVALUARE


AFECTATĂ NURSING
1. Nevoia de Stare de Pacientului să i Se explică pacientului necesitatea imobilizarii P-76 p/min.
a evita imobilitate din se asigure toate pentru a nu se agrava boala. T.A.-120/70
pericolele. cauza bolii ingrijirile Se supraveghează pacientul indeaproape mm Hg.
manifestată necesare ,se Se serveste pacientul la pat cu cele necesare atat R-18/min.
prin,leziuni,durer previne pentru alimentaţie cât si pentru elimenare. Temp-36,4 C
i osoase. imobilitatea pe Se investigheză capacitatea de imobilizare,si se Hb-12,2g/dl
parcurs. urmareşte punctele de presiune,se face toaleta Ht-40,6%
plagi. Leucocite-
Se pune o atelă provizorie. 4000-
Se dau explicatii familiei,prietenilor,asupra 4200mm3
comportamentului pacientului şi se previne in Proteina
legatură cu reacţiile emoţionale legate de boală. totală-8,4-
Se vor recolta problele de sânge in vederea 9,1g/dl
efectuării analizelor de laborator,pentru stabilirea
stării pacientului si stabilirea schemei curei
terapeutice:hemoglobina
Hematocrit,leucocite,limfocite,colesterolul total.

2.Nevoia de Incapacitate de a Să i se calmeze Se supraveghează funcţiile vitale şi se creează După


a se misca şi se mişca din durerea in cât condiţii de microclimat. aproximativ 30
a-si menţine cauza bolii mai scurt timp Se asigură o poziţie cât mai comodă pacientului. de minute
postura manifestată prin posibil iar Se imobilizează frecvent pentru prevenirea pacientul se
corectă. dureri la nivelul pacientul sa aibă escarelor. simte mai bine
membrului, o stare mai bună. Se inspectează sediul si caracterul durerii. si durerea a
agitaţie. Se face psihoterapie dacă este nevoie. mai scăzut.
Se aplica pungă cu gheaţă la nevoie.
Se administrează i.m. la indicaţia medicului o fiolă
de agocalmin pentru calmarea durerii la nevoie.
Se pregateşte pacientul psihic in vederea efectuării
tehnicilor de ingrijire.
I se redă increderea pacientului in fortele propii.

3.Nevoia de Dificultate de a- Pacientului să i Se efectuează toaleta parţială a regiunii. Pacientul este


a fi curat si şi mentine se asigure igiena I se va schimba lenjeria de pat si de corp a mai bn.
de a îşi tegumentele tegumentelor pacientului ori de câte ori este nevoie.
proteja curate din cauza corporale I se va masura temperatura.
tegumentele bolii manifestată Se va informa pacientul cum să işi pastreze
prin,edem,eritem, curaţenia si reguli de iginenă.
usturime,hiperter Se va aşeza pacientul in pozitie coresunzatoare
mie, echimoza. prevenind aparitia escarelor prin schimbarea
pozitiei frecvent.
Se va hidratata partile expuse presiuni cu unguente
grase.
Se va invaţa pacientul cum sa isi menţină in
permanenţă curaţenia după servirea mesei.

4.Nevoia de Dificultate in a se Pacientul sa se Se educă pacientul privind importanţa Pacientul va


a se imbrăca imbrăca si poata imbrăcă vestimentaţiei in identificarea personalităţii. avea o stare
si dezbrăca dezbrăca din singur fară Se notează zilnic interesul persoanei pentru a se mai bună pe
cauza bolii ajutor. imbrăca si dezbrăca. parcurs.
manifestată prin Se sugerează aparţinătorilor să-i procure
imobilitate, pacientului haine largi,uşor de imbrăcat,cu mod de
disconfort. incheiere simplu,incaltaminte fară şiret.
Se va ajuta pacientul la imbracarea si dezbracarea
lui ori de cate ori este nevoie.
I se va acorda timp suficient pt imbracarea si
dezbracare.
Se imbraca pacientul incet si cu grija incepâd cu
membrul lezat si apoi cu cel sănătos.
Se va fc exercitii cu pacientul.
Se va aseza obiectele in camera in aceiaşi ordine
tot timpul ,iar hainele in ordinea folosirii lor,
solicită pacientul ca la dezbracare sa le pună in
ordinera inversă.
Se va administra medicaţie la indicatiile medicului
dacă va fi nevoie.

PLAN DE INGRIJIRE
A-III-A ZI DE INGRIJIRE SI A-VI-A ZI DE SPITALIZARE
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII NURSING EVALUARE
AFECTATĂ NURSING
1.Nevoia de Probabilitatea de Prevenirea Se monitorizează funcţiile vitale şi se măsoară T.A=120 /80
a evita atingere a complicaţiilor, pacientului inălţimea şi greutatea după care vor fi mmHg
pericolele integrităţii fizice durerii osoase şi notate in foaia de observaţie. P=60 p /min
şi psihice datorită transpiraţiilor Se acordă îngrijirile medicale oferind in acelaşi T=36,9 grade
traumatismului abundente a timp explicaţii in legătura cu acestea. celsius
manifestată prin pacientului I se va explica să evite mişcările bruşte si să R=18 rsp/min
risc de semnalizeze orice modificare in starea sa generală
complicaţii Se va administra oxacilină la indicatiile medicului.
,dureri osoase,
transpiraţii
abundente

2.Nevoia de Dificultate in a se Pacientul să se Se educă pacientul privind importanţa Pacientul va


a se imbraca imbrăca si poată imbrăca vestimentaţiei in identificarea personalităţii. avea o stare
si dezbraca dezbrăca din singur fară Se notează zilnic interesul persoanei pentru a se mai bună pe
cauza bolii ajutor. imbrăca si dezbrăca. parcurs.
manifestată prin Se sugerează aparţinătorilor să-i procure
imobilitate, pacientului haine largi,uşor de imbrăcat,cu mod de
disconfort, incheiere simplu,incaltaminte fară şiret.
impotenta Se va ajuta pacientul la imbrăcarea si dezbrăcarea
functionala, lui ori de cate ori este nevoie.
deformarea I se va acorda timp suficient pt imbrăcarea si
regiuni. dezbrăcare.
Se va fc exercitii cu pacientul.
Se va aşeza obiectele in camera in aceiasi ordine
tot timpul ,iar hainele in ordinea folosirii lor,
solicită pacientul ca la dezbracare sa le pună in
ordinera inversă.
Se va administra medicatie la indicaţiile medicului
dacă va fi nevoie.