Sunteți pe pagina 1din 11

Ministerul Sănătății, Muncii și Protecţiei Sociale

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Boli Infecţioase

Şef de catedră: profesor universitar, dr. hab. șt. med. – G. Plăcintă


Conducătorul grupei: conferențiar universitar – L. Serbenco

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Pacient: Mihailov Elina, 5 ani


Diagnostic:
a. de bază: Toxiinfectie alimentara, forma gastritica, gravitate medie.
Deshidratare medie.
b. complicații -
c. boli concomitente -

Curatori: Chiriac Ionel,Bors Pavel grupa M1324

Chişinău 2019
I. DATE GENERALE

Numele, prenumele: Mihailov Elina


Data şi anul naşterii: 08.05.2013
Domiciliu: or. Chișinău, str. O.Ghibu 4-ap 70
Data internării: 09.04.2019, ora 11:35
Data externării: 14.04.2019
Tipul internării: urgent
Diagnosticul de internare: Toxiinfectie alimentara
Diagnosticul clinic de bază și concomitente Toxiinfectie alimentara, forma
gastritica, gravitate medie. Deshidratare medie.
Diagnosticul la externare:
a. de bază: Toxiinfectie alimentara, forma gastritica, gravitate medie.
b. complicații -
c. boli concomitente -

II. ACUZELE BOLNAVULUI ]N ZIUA CURAȚIEI (26.03.2019)

- Debut acut cu semne de intoxicatie progresive:


- febra 37,8C;
- slabiciune generala;
- poftă de mâncare absentă;
- Vome multiple-10 in 24 de ore
- Durere in epigastru, se intensifică la palpare;
- Somnolență;

III. ISTORICUL BOLII

Din spusele mamei, se consideră bolnavă din 08.04.2019, ora 11:00 când au apărut:
greata, ulterior cu vome multiple, slabiciune generala, dureri abdominale, febra
37.8C, scăderea poftei de mâncare . Ulterior, starea copilului nu s-a ameliorat, iar
mama a chemat ambulanța. Pacienta a fost internată pentru duagnostic și tratament
în IMSP SCMBC pentru copii, secția 2.

IV. ANAMNEZA EPIDEMIOLOGICĂ


1. Din spusele mamei, copilul nu a avut contact cu bolnavi contagioși. Nu au
animale de companie.
2. Mama respectă condițiile de igienă: se spală regulat pe mâini și are grijă de
igiena copilului. Pacienta întrebuințează fructe și legume spălate, crude sau
fierte. Pe data de 08.04.19, copilul a mâncat o prăjitură cu cremă, proaspătă, de
la magazin si o inghetata. Ceilalți membri ai familiei, la fel au mâncat prăjituri,

2
dar starea lor de sănătate nu a avut de suferit.Pacienta frecventeaza regulat
grainita.
3. Paienta a primit toate vaccinele recomandate, conform Pragrumului de
Imunizare din Republica Moldova.
4. Copilul nu a avut contact cu bolnavii de tuberculoză și boli venerice.

V. Anamneza vieţii
Copilul s-a născut la termenul de 38 săptămâni, masa corporală 3400 gr.; a țipat
imediat după naștere; nu a avut ombiliculîncolăcit în jurul gâtului.
Copilul a fost alimentat natural o lună, apoi a fost trecut la alimentație artificială.
De la 5 luni a început diversificarea alimentației. La moment, pacienta este hrănită cu
diverse piureuri de legume, fructe, terciuri, carne tocată.
Dezvoltarea psihico-fizică corespunde vârstei.
Antecedente patologice:
- la 2 ani– infecție respiratorie virală acută.

VI. ANAMNESTICUL ALERGOLOGIC


Pacienta nu prezintă intoleranță la medicamnte, vaccinuri alimente, plante.
Membrii familiei nu au maladii alergice.

VII. DATE OBIECTIVE LA ZIUA CURAȚIEI

1. Examen general
 Starea generală: de gravitate medie.
 Febra: subfebrilitate – 37,8 oC.
 Conștiința: clară.
 Poziția bolnavului: pasivă.
 Constituția. Tip constituțional normostenic. Dezvoltare fizică – corespunde
vârstei. Masa corpului – .
 Tegumntele: roz – pale, curate, fărăr erupții. Rețeaua venoasă absentă.
Turgorul cutanat – normal. Elasticitatea pielii – normală.
 Mucoasele: roz – pale, fără hiperemie sau secreții.
 Părul: brunet.
 Țesutul conjunctivo-adipos:
- starea de nutriție: satisfăcătoare. Grosimea plicii adiposo-cutanate la nivelul
ombilicului – 1 cm. Elasticitatea plicii cutanate la nivelul ombilicului –
păstrată, plica revine imediat.
 Edeme – nu prezintă.
 Sistemul osteo-articular
- Dureri la percuția oselor – absente. Deformații osoase – absente.
- Articulațiile – mișcări active, fără durere.

3
- Capul – proporțional, fără dureri la palpare, percuție (deasupra orbitelor,
sinusurilor maxilare, proceselor mastoide)
- Fontanela frontală: 1,5 cm x 1,5 cm, nu este bombată sau excavată.
 Gâtul – proporțional, simetric, fără edem sau tumefacții.
 Ganglionii limfatici periferici – nu se palpează.
 Glandele salivare – nu se palpează.
 Mușchii – suficient dezvoltați; tonusul este păstrat.

2. Aparatul respirator

 Date subiective:
Nu prezintă acuze.
 Date obiective:
- Inspecția: aripile nasului nu participă la respirație. Respirația nazală – liberă
- Toracele: forma normală, tipul respirator – costo-abdominal. FR=26 r./min
- Palpare:
Toracele este elatic. Nu prezintă durere. Vibrațiile vocale – normale.
- Percuția comparativă:
Sonoritatea pumonară nemodificată pe întreaga arie toracică.
- Auscultația:
Murmur vezicular pe toată aria pulmonară.

3. Aparatul cardiovascular

 Date subiective:
Nu prezintă acuze.
 Date obiective:
- Inspecția regiunii cardiace: nu prezintă bambare sau pulsație patologică.
- Palpația: șocul apexian situat în spațiul intercostal IV, cu 2 cm lateral de linia
medioclaviculară
- Auscultația: zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Sufluri nu se determină.
FCC=120 b/min.
- Vasele sanguine: pulsul este ritmic; se accentuează la plâns.

4. Aparatul digestiv

 Date subiective:
- Dureri abdominale: epigastrice, permanente, se accentuează la palparea
abdomenului.
- Vome: multiple-10 in 24h
- Apetitul: absent
- Setea: nu prezintă
4
- Deglutiția: liberă
- Scaunul: lipsa de 2 zile
 Date obiective:
- Cavitatea bucală: fără miros; mucoasa este roz-pală, curată
- Limba: culoarea roză, umedă, fără depuneri sau ulcerații.
- Gingiile: roz, fără ulcerații sau necroze.
- Dinții: fără carii.
- Vălul palatin: roz.
- Abdomenul: globulos, simetric, participă la respirație.
- Palpația superficială:sensibil la palpare.
- Percuția: sunet timpanic. Nu se determină lichid liber în abomen sau fluctuații.
- Auscultația: peristaltism intestinal accelerat
- Ficatul: proemină cu 1 cm în hipocondrul drept, sub rebordul costal. Marginea
rotunjită, de consistență moale. Nedureros la palpare
- Pancreasul: nu se palpează; nu prezintă dureri.

5. Aparatul urogenital

 Date subiective:
- Nu prezintă dureri lombare sau suprapubiene
- Micțiunile : libere, 4-5 ori/24 h, culoare galbenă, transparentă
 Date obiective:
- La palparea bimanuală a rinichilor – nu se percep.
- Vezica urinară nu prezintă dureri la palpare
- Semnul Pasternațchi – negativ bilateral

VIII. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Luând în consideraţie acuzele pacientei la momentul curației:


- Debut acut cu semne de intoxicatie progresive:
- febra 37,8C;
- slabiciune generala;
- poftă de mâncare absentă;
- Vome multiple-10 in 24 de ore
- Durere in epigastru, se intensifică la palpare;
- Somnolență;
În baza istoricului actualei boli:
Din spusele mamei, se consideră bolnavă din 08.04.2019, ora 11:00 când au apărut:
greata, ulterior cu vome multiple, slabiciune generala, dureri abdominale, febra
37.8C, scăderea poftei de mâncare . Ulterior, starea copilului nu s-a ameliorat, iar
mama a chemat ambulanța. Pacienta a fost internată pentru diagnostic și tratament în
IMSP SCMBC pentru copii, secția 2.
În baza datelor anamnezei epidemiologice:
5
1. Din spusele mamei, copilul nu a avut contact cu bolnavi contagioși. Nu au
animale de companie.
2. Mama respectă condițiile de igienă: se spală regulat pe mâini și are grijă de
igiena copilului. Pacienta întrebuințează fructe și legume spălate, crude sau
fierte. Pe data de 08.04.19, copilul a mâncat o prăjitură cu cremă, proaspătă si
o inghetata de la magazin. Ceilalți membri ai familiei, la fel au mâncat
prăjituri, dar starea lor de sănătate nu a avut de suferit.
3. Pacienta a primit toate vaccinele recomandate, conform Pragrumului de
Imunizare din Republica Moldova.
4. Copilul nu a avut contact cu bolnavii de tuberculoză și boli
venerice.Frecventeaza gradinita regulata.
În baza examenului obiectiv:
La palparea abdomenului, sensibil, cu grimase pe fata copilului la palpare in
epigastru.
─ conchidem diagnosticul prezumtiv: Toxiinfectie alimentara, forma gastritica,
evolutie medie.

IX. INVESTIGAȚII PARACLINICE ȘI INSTRUMENTALE

Planul investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generala a singelui (pentru a determina prezenta unui proces


inflamator).
2. Analiza generala a urinei (pentru a determina gradul de intoxicatie).
3. Analiza biochimica a singelui (ureea, creatinina, proteina C-reactivă) (pentru a
determina gradul de intoxicatie și procesului inflamator).
4. Coprocitograma (pentru a depistarea mucus, eritrocite, leucocite,fibre
musculare, acizi graşi, amidon etc.)
5. Coprocultura ( pentru a depista agentul patogen bacterian)
6. USG pentru a vizualiza starea pancreasulului, ficatului și vezicii biliare și
pentru a exclude un proces inflamator.

Rezultatele investigaţiilor paraclinice:

1. Analiza generală a sângelui:

Indicele Rezultatul
Hemoglobina 119 g/l
Eritrocite 3,9 x 1012/l
Indicele de culoare 0,78
Hematocritul 33,9 %
Trombocite 302,0 x 109/l
6
Leucocite 10,3 x 109/l
Neutrofile segmentate 47,2
Eozinofile 2,1
Bazofile 1,2
Limfocite 38,9
Monocite 10,6
VSH 24 mm/h

Concluzie: Se observă creșterea nivelului de leucocite, limfocite, VSH.

2. Analiza biochimică a sîngelui

Analiza Intervalul de referință Rezultate


ALAT 22,9 0 – 49 U/l
ASAT 30,1 0 – 46 U/l
Bilirubina totală 8,00 5 – 21 µmol/l
Bilirubina directă 0 < 3,4 µmol/l
Ureea 4,39 2,5 – 7,5 mmol/l
Creatinina 77,3 53 – 115 mmol/l
Potasiu 4,22 mmol/l
Sodiu 143,6 mmol/l
Calciu 2,4 mmol/l
Clor 100,6 mmol/l

Concluzie: Nu se observă modificări patologice

3. Analiza generală a urinei

Cantitatea – 30,0 ml;


Culoarea – galbenă-deschisă,
Densitatea – 1020 g/l;
Reacţia – acidă;
Transparența – transparentă;
Glucoza – negativ;
Proteine – negativ;
Epiteliu plat – 1-2;

Concluzie: Nu se observă modificări patologice

4. Examen coprologic (10.04)


Forma – păstoasă
Culoare – cafenie
Mucozități ++
Acizi grași +
7
Leucocite: 3-6
Grăsime neutră ++
Eritrocite 0
Protozoare – absente
Ouă de helminți – absente

5. Rezultatul investigațiilor la flora patogenă (11.04)


- la investigarea maselor fecale
- a fost depistată: negativ.

X. EVOLUŢIA ZILNICĂ
10.04.19
t°=38;
Ps=113 b/min,
FR=23/min
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Acuze: slăbiciune generală,
vertij, inapetenţă, fatigabilitate, vome, dureri abdominale, scaune lichide, febra 38,
pofta de mincare este absentă. Tegumentele sunt palide, uscate. Buzele sunt uscate.
Limba saburală. Respiraţia nazală este liberă. In plamini murmur vezicular.
Zgomotele cordului sunt ritmice, sonore. TA-100/70 mmHg. Abdomenul dureros
periombilical si in epigastru. Ficatul si splina in normă. Scaunul absent de 3 zile.
Mictiile libere, indolore. Semne meningiene sunt negative.

12/04/19
t°=36,8;
Ps=95 b/min,
FR=23/min
Starea generală cu ameliorare in dinamica. Acuze nu prezintă. Are poftă de mâncare.
Tegumentele sunt roz-pale, curate. In plamini se ausculta murmur vezicular.
Zgomotele cordului sunt ritmice sonore. Abdomenul moale indolor la palpare.
Scaunul absent de 4 zile. Mictiile libere, indolore. Continua tratament conform fişei
de indicatii.

13/04/19
t°=36,8;
Ps=95 b/min,
FR=23/min
Starea generală este satisfăcătoare. Acuze nu prezintă. Tegumentele sunt roz-pale,
curate. In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomotele cordului sunt ritmice
sonore. Abdomenul moale indolor la palpare. Scaunul absent de 5 zile.Mictiile libere,
indolore. Continua tratament conform fişei de indicatii.

XI. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

8
 Apendicita acută
 Pancreatită acută

XII. DIAGNOSTICUL CLINIC

Diagnosticul clinic:
Toxiinfectie alimentara, forma gastritica, gravitate medie. Deshidratare medie.
Pentru acest diagnostic clinic, pledează următoarele:
 Acuze:
- Debut acut cu semne de intoxicatie progresive:
- febra 37,8C;
- slabiciune generala;
- poftă de mâncare absentă;
- Vome multiple-10 in 24 de ore
- Durere in epigastru, se intensifică la palpare;
- Somnolență;
 Istoricul actualei boli:
Din spusele mamei, se consideră bolnavă din 08.04.2019, ora 11:00 când au
apărut: greata, ulterior cu vome multiple, slabiciune generala, dureri abdominale,
febra 37.8C, scăderea poftei de mâncare . Ulterior, starea copilului nu s-a
ameliorat, iar mama a chemat ambulanța. Pacienta a fost internată pentru
diagnostic și tratament în IMSP SCMBC pentru copii, secția 2.
 Aanamneza epidemiologică:
Din spusele mamei, copilul nu a avut contact cu bolnavi contagioși. Nu au animale de
companie.
Mama respectă condițiile de igienă: se spală regulat pe mâini și are grijă de igiena
copilului. Pacienta întrebuințează fructe și legume spălate, crude sau fierte. Pe data de
08.04.19, copilul a mâncat o prăjitură cu cremă, proaspătă si o inghetata de la
magazin. Ceilalți membri ai familiei, la fel au mâncat prăjituri, dar starea lor de
sănătate nu a avut de suferit.
Pacienta a primit toate vaccinele recomandate, conform Pragrumului de Imunizare
din Republica Moldova.
Copilul nu a avut contact cu bolnavii de tuberculoză și boli venerice.Frecventeaza
gradinita regulata
Examenul obiectiv:
La palparea abdomenului, sensibil, cu grimase pe fata copilului la palpare in
epigastru.
 Paraclinic:
- Analiza generală a sângelui: ↑ VSH – 24 mm/h, ↑ leucocite 10,3 x 109/l, ,
↑ limfocite – 38,9

XI. TRATAMENT
Nemedicamntos:
9
Regim la pat + 2 zile afebrile. Masa 5a.
Medicamentos:
Gradul de deshidratare A, combaterea sidromului toxic- pacienta are vomă,
deaceea se va exclude terapia orala, în schimbul soluţiilor intravenoase.
 Sol.Ringer-lactat 200ml,2 flacoane în zi, i.v lent 20 pic.,timp de 3 zile.
 Hidroreg 1 pachet la 1000 ml apa fiarta racita/24 ore, după sistarea vomei.
 Sol.Vit C 5%-4ml,i.v odată în zi timp de 3 zile
 Comp. Paracetamol 10 mg/kg la necessitate, în caz de febră mai mare de 38C.
Recomandari
Respectarea modului sanatos de viata si a dietei,evidenta la medicul de familie
si medicul specialist, consultatie la necesitate.
Alimentatia rațională, adaptată toleranței digestive, prelucrată termic suficient.
Fructele, legumele spălate bine.

XII. PROGNOSTIC
Pentru viață: favorabil
Pentru sănătate: favorabil

EPICRIZA

Pacienta Mihailov Elena, născută pe data de 08.05.2013, or. Chișinău, str. O.Ghibu 4-
ap 70, se internează pe data de 09.04.2019 în IMSP SCMBC pentru copii, secția 2, cu
diagnosticul de Toxiinfectie alimentara. La momentul curației pacienta prezenta
următoarele acuze: Debut acut cu semne de intoxicatie progresive:febra 37,8C,
slabiciune generala, poftă de mâncare absentă, vome multiple-10 in 24 de ore, durere
in epigastru, se intensifică la palpare;
Din istoricul bolii - Din spusele mamei, se consideră bolnavă din 08.04.2019, ora
11:00 când au apărut: greata, ulterior cu vome multiple, slabiciune generala, dureri
abdominale, febra 37.8C, scăderea poftei de mâncare . Ulterior, starea copilului nu s-
a ameliorat, iar mama a chemat ambulanța. Pacienta a fost internată pentru diagnostic
și tratament în IMSP SCMBC pentru copii, secția 2.
Din anamneza epidemiologică: Din spusele mamei, copilul nu a avut contact cu
bolnavi contagioși. Nu au animale de companie.
Mama respectă condițiile de igienă: se spală regulat pe mâini și are grijă de igiena
copilului. Pacienta întrebuințează fructe și legume spălate, crude sau fierte. Pe data de
08.04.19, copilul a mâncat o prăjitură cu cremă, proaspătă si o inghetata de la
magazin. Ceilalți membri ai familiei, la fel au mâncat prăjituri, dar starea lor de
sănătate nu a avut de suferit.
Pacienta a primit toate vaccinele recomandate, conform Pragrumului de Imunizare
din Republica Moldova.
10
Copilul nu a avut contact cu bolnavii de tuberculoză și boli venerice.Frecventeaza
gradinita regulata
La examenul obiectiv: La palparea abdomenului, sensibil, cu grimase pe fata
copilului la palpare in epigastru.
Examenul de laborator : Analiza generală a sângelui: ↑ VSH – 24 mm/h, ↑ leucocite
10,3 x 109/l, ↑ limfocite – 38,9.
În urma sintetizării informației acumulate și efectuării diagnosticului diferențial, am
putut stabili diagnosticul de: Toxiinfectie alimentara, forma gastritica, gravitate
medie. Deshidratare medie.
Pacientei i-a fost prescris tratament intraspitalicesc cu:
Nemedicamntos:
Regim la pat + 2 zile afebrile. Masa 5a.
Medicamentos:
Gradul de deshidratare A, combaterea sidromului toxic- pacienta are vomă,
deaceea se va exclude terapia orala, în schimbul soluţiilor intravenoase.
 Sol.Ringer-lactat 200ml,2 flacoane în zi, i.v lent 20 pic.,timp de 3 zile.
 Hidroreg 1 pachet la 1000 ml apa fiarta racita/24 ore, după sistarea vomei.
 Sol.Vit C 5%-4ml,i.v odată în zi timp de 3 zile
 Comp. Paracetamol 10 mg/kg la necessitate, în caz de febră mai mare de 38C.
În urma tratamentului, starea pacientei s-a îmbunătățit. Pacienta se externează acasă
cu următoarele recomandări:
- consultația medicului de familie.
- revenire la medic în caz de reapariție a vomelor, dureri epigastrice
- evitarea contactului cu bolnavii contagioși.
- respectarea igienei personale.
- urmarea unui stil sănătos de viață, cu alimntație sănătoasă.

11