Sunteți pe pagina 1din 16

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae

Testemiţanu ”
Departamentul Pediatrie
Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco
Conducătorul grupei –conf. univ. Eșanu Galina

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A


COPILULUI

Copilul( N P) – Baran Ion


Diagnosticul clinic: Vasculită hemoragică, formă mixtă (articulat-cutanat-
abdominală). Evoluție acută,gravă.
Boli concomitente: Anomalie de dezvoltare a vezicii biliare- inflexiune de col.
Bulbită erozivă. Gastroduodenită eritematoasă. Reflux duodeno-gastro-esofagian
pronunțat. Sindrom Gilbert.

Începutul curației 22.02.2018


Finisarea curației 05.03.2018

Curator: Noroc Iurie, gr.M1324, anul V, Facultatea Medicina nr.1


Foaie de observație pediatrie
Numele , Prenumele copilului: Baran Ion
Data nașterii: 20.01.2001
Vîrsta: 17 ani.
Domiciliul legal: Satul Costuleni, raionul Ungheni
Ocupația: elev L.T.,,Vasile Alecsandri’’ clasa a X-a.
Data și ora spitalizării: 21.02.2018, ora 19:20.
Data externării:-05.03.2018, ora 11:30
Zile pat spitalizate:-11 zile
Trimis de Spitalul Raional Ungheni.
Diagnostic de trimitere: Vasculită hemoragică forma mixtă.
Diagnostic la internare: Vasculită hemoragică forma mixtă ( cutanat-articular-
abdominală)
Diagnosticul clinic la externare:Vasculită hemoragică, formă mixtă (articulat-
cutanat-abdominală). Evoluție acută,gravă.
Boli concomitente: Anomalie de dezvoltare a vezicii biliare- inflexiune de col.
Bulbită erozivă. Gastroduodenită eritematoasă. Sindrom Gilbert.

I.ANAMNEZA BOLII.

1. Motivele internării.
Acuze la internare erupții cutanate, dureri abdominale, dureri articulare. Acuze la
ziua curației 22.02.2018, erupții cutanate cu caracter hemoragic papuloase
localizate predominant pe membrul inferior drept, regiunea gambei anterioare,
artralgii ( articulațiile talocrurale bilateral, metacarpofalangiene și interfalangiene),
dureri abdominale în regiunea epigastrică fără iradiere diminuate.

2. Istoricul bolii actuale.


Se consideră bolnav din 19.02.2018, cînd au apărut dureri intensive în abdomen
( regiunea epigastrică), în urma alimentării cu frigărui. S-a adresat la medicul de
familie, a fost stabilit diagnosticul de gastrită acută, colecistită, în care i s-a
prescris tratament medicamentos fără eficiență terapeutică . În urma
antrenamentului la volei, s-a hidratat cu apă dulce carbogazoasă ,, Baban’’, după
care s-a simțit foarte rău. Pe 20.02.2018 a fost consultat de chirurg-gastrolog. Seara
pe 20.02.2018 au apărut erupții cutanate pe membrele inferioare, predominant pe
gamba dreaptă, după care dureri în articulațiile talocrurale și ulterior
metacarpofalangiene, interfalangiene bilateral A fost efectuat FGDS pe 21.02.2018
– Bulbită erozivă. Gastroduodenită eritematoasă. Reflux duodeno-gastro-esofagian
pronunțat. Pe 21.02.2018 a fost spitalizat în secția de Reanimare a SR. Ungheni,
apoi transferat cu serviciul 903 și internat în secția hematologie a Institutului
Mamei și Copilului.

II. Anamneza vieții. Antecedente personale, fiziologice și patologice.

1. Date despre perioada perinatală:

-Copil născut de la sarcina 1, nașterea prin cezariană ( bazin îngust la mamă).


-În I și al II-lea trimestru de sarcină semne de toxicoză, hipertensiune arterială,
eclampsie, din spusele mamei nu au fost prezente. În timpul sarcinii tratament nu a
urmat, doar preparatele de Fier ( Sorbifer- 6 luni) pentru profilaxia anemiei
feriprive. Pe parcursul sarcinii s-a alimentat corect, nu a consumat alcool, nu a
fumat. Noxe profesionale: praful, substanțe chimice.
-Evoluția nașterii: la termen 38 săptămîni.
-Perioada neonatala:
-masa: 3600g, înălțimea-52cm, perimetrul cranian- 33cm, perimetrul cutiei
toracice-34cm
-a țipat deodată.
-traume perinatale nu a suportat.
-a fost externat a 3-a zi după naștere, masa la externare-3400g, vaccinoprofilaxia-
HepB-0, BCG-1.
-cordonul ombilical a căzut la a 7-a zi, cicatrizarea ombilicală la 14 zile.
- imediat după naștere a fost expus la sîn.
- nu a suport patologii în această perioadă.

2. Dezvoltarea fizică și neuro-psihică a copilului:


-a început să frecventeze grădinița la 3 ani, școala la 7 ani. Reușita școlară este
bună.
Conform vîrstei fără modificări de la valorile de referință.
3. Alimentația copilului.
-alimentație naturală
-la 1 an a încetat sa fie alăptat la sîn
-diversificarea alimentației a inceput la 6 luni
-regim de alimentare conform vîrstei de dezvoltare
- În prezent, regim la dietă nr.5, excluderea fructelor, dulciurilor, apă
carbogazoasă, mîncare picantă.
4.Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin la vîrsta de 16 ani (Td, ROR-3)
5. Patologii suportate:
În 2016 a fost diagnosticat la IM și C cu Sindromul GILBERT. Evoluție stabilă,
stare de somnolență , oboseală, prezentă.
-Măsuri de tratament nu s-au efectuat, s-a luat copilul la evidența medicului de
familie.
6. Antecedente eredo-colaterale: din spusele pacientului de pe linia mamei sau al
tatălui nimeni nu a suportat o astfel de patologie, cît și Sindromul Gilbert.
7.Anamneza alergologică: reacție alergică la medicamente, alimente, praf- neagă.
8. Condițiile de trai: satisfăcătoare.
Tata-45 ani, inginer, sănătos, factori nocivi- substanțe chimice, umeditatea
sporită.
Mama-42 ani, sănătoasă, factori nocivi- praf, substanțe chimice.
Rudele de gradul I-II sănătoase.
9. Analiza epidemiologică
Conform anamnezei vieții și anamnezei epidemiologice, copilul este sănătos,
corespunde dezvoltării fizice și neuro-psihice vîrstei. Factori de risc persistă.

III. Examenul obiectiv al bolnavului


Starea generală a copilului gravitate medie, determinată de sindromul hemoragic-
erupții cutanate hemoragice papuloase, sindromul articular- dureri în articulațiile
talocrurale, metacarpofalangiene, interfalangiene), sindromul abdominal- dureri în
regiunea epigastrică fără iradiere.
Atitudine pozitivă , sociabil cu cei din jur. Poziția pacientului activă. Conștiința
clară. Dispoziția bună. Somnul liniștit. Pofta de mîncare păstrată.
Date antropometrice: Masa: 74kg. Înălțimea: 182cm. Normostenic.
Tegumentele: roz- pale, subicterice, elasticitatea păstrată, umede, erupții cutanate
cu caracter hemoragic localizate preponderent pe gamba dreaptă. Părul și unghiile
fără modificări.
Mucoasele- vizibile ,curate. Mucoasa oro-faringiana liniștită.
Țesutul adipos subcutanat: distribuire uniformă, plica subcutanată din spațiul
Traube 0,5cm, turgorul păstrat.
Sistemul muscular- dezvoltarea musculară satisfăcătoare, semne de atrofie,
hipotonus, pareze –absente.
Sistemul osteo-articular- forma capului , toracelui fără modificări patologice,
corespunde vîrstei de dezvoltare. Mobilitatea articulațiilor talocrurale,
interfalangiene, metacarpofalangiene, bilateral afectate, incapacitate funcțională.
Hiperemia și edemațierea articulațiilor descrise- prezente.
Sistemult ganglionar limfatic- ganglionii limfatici nu se palpează.
Aparatul respirator:
Inspecție
Frecvența respiratorie- 17r/min
-respirație ritmică, toracică.
-respirație nazală liberă
-vocea fără modificări
- la momentul curației tuse nu prezintă

Palpație
Cutia toracică uniformă, 12 perechi de coaste, elasticitatea păstrată, participă
ambele hemitorace în actul de respirație. Freamătul vocal prezent.
Percuția topografică
înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta stânga
Anterior 3 cm 3 cm
Posterior v.CVII v. C VII
Lăţimea benzilor Kroning 8 cm 8 cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Sp. VI ic ---
lin. Medioclaviculară Coasta VI ---
lin. axilară anterioară c. VII c. VII
lin. axilară medie c. VIII c. VIII
lin. axilară posterioară c. IX c. IX
lin. Scapulară c. X c. X
lin. Paravertebrală c. XI c. XI

Percuția comparativă
Sunet timpanic, bilateral.
Auscultație- respirație aspră, murmur vezicular, bilateral. Bronhofonia- simetrică,
nemodificată.

Aparatul cardiovascular
Inspecţia: Tegumentele palide, umede, turgorul păstrat.
Regiunea precordială nu prezintă modificări. Pulsaţii patologice la nivelul
vaselor gîtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică. Pulsații patologice la
nivelul aortei abdominale nu s-au depistat.
La inspecția membrelor inferioare- palide, edemațiate în regiunea gambei,
dilatări varicoase nu se vizualizează, zone de hiperemie nu se depistează.

Palpaţia: şocul apexian- 1 cm medial de linia medioclaviculară spaţiul ic. V,


vastitatea 2 cm; şocul cardiac nu se depistează; pulsul pe arterele radiale ritmic,
identic la ambele mîini-68 b/ min.

Percuţia: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul


intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află
în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita
superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversală
a cordului constituie 12 cm.

Spațiile intercostale Dreapta Stînga


I ----- ----
II 1 cm lateral de linia Pe linia parasternala stinga
parasternala dreapta
III Linia parasternală dreaptă Cu 0,5 cm lateral de linia
parasternala stinga
IV Linia parasternală dreaptă Cu 0,5 cm lateral de linia
parasternala stinga
V Linia parasternală dreaptă Pe linia medioclaviculara
stinga

Auscultaţia: zgomotele cardiace I, II în focarele de auscultaţie mitral, aortic,


pulmonar, tricuspidian, Botkin-Erb sunt ritmice, clare; sufluri patologice nu au fost
depistate.

Tensiunea arterială MD- 110/70mmHg


MS- 110/70mmHg

Aparatul digestiv
Inspecţia: Limba este umedă, saburată, motilitatea păstrată; deglutiţia liberă
indoloră, istmul faringian liniștit fără depuneri, ulcerații, dentiția permanentă 28
dinți.

La inspecția abdomenului, modificări de volum, circulația colaterală absente.


Abdomenul participă în actul de respirație. Ombilicul cicatrizat.

Palparea: La palparea superficială- abdomenul moale, dolor; în regiunea


epigastrică, semnele de iritaţie peritoneală negative, lipsa herniilor abdominale.
Abdomenul este moale, intact.
La palparea profundă a abdomenului după Obrazţov- Strajesco: colonul sigmoid
la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric,
indolor, moale, neîncordat, cu suprafaţă netedă. Sectorul terminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, la iesire de sub degete emite un
garguiment. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,
puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,
puţin mobil. Colonul transvers este palpabil moale, indolor, peristaltismul păstrat.
Pancreasul este nepalpabil.
Palpare ficat şi vezica biliară: Ficatul de consistenţă elastică, suprafaţa netedă,
marginea netedă rotungită. Vezica biliară nu este mărită în dimensiuni, simptomul
Murphy- negativ.
Palpare splină: splina indoloră, cu marginea rotungită, consistentă, netedă.
Percuţia abdomenului:
La percuţia abdomenului zone de matitate nu au fost identificate, proba de
fluctuaţie fără obstacol şi cu obstacol- negativă. Proba Ortner-Grecov: negativă.
Percuţia ficatului după Kurlov: ficatul normal, dimensiuni 9x8x7 cm
Percuţia splinei: dimensiunea longitudinală 8 cm, dimensiunea transversală 6 cm.
Scaunul regulat, oformat. Mictiuni libere, indolore.
Palpare: Edemele superioare sau durerile în regiunea lombară lipsesc. Rinichii
nepalpabili.
Percuţia: manevra Giordano-Pasternaţki negativă.
Auscultația: peristaltica prezentă
Anusul- fisuri , prurit, prolaps anal, absente
Masele fecale- la internare de culoare închisă, fără modificări patologice.

Aparatul reno-urinar
Inspecție: paliditate, edeme ale membrelor inferioare nu se vizualizează.
Palpare: Edemele superioare nu se palpează, rinichii nepalpabili, ureterele
nepalpabile, vezica urinară nu se palpează.
Percuția vezicii urinare de la ombilic spre simfiza pubiană.
Semnul Giordano-Pasternațcki negativ.
Micțiuni regulate, indolore.
Urina- culoare galbenă, transparentă, puroi, mucus absent.
Sistemul nervos
Devieri patologice ( rigiditate mușchilor occipitali, semnul Kernig, Brudzinski ) nu
prezintă.
Organele senzitive- văz, auz, olfactiv, gustativ- funcționalitate păstrată conform
dezvoltării fizice, neuro-psihice caracteristice vîrstei.
Sistemul endocrin
Modificări ale taliei (nanism, gigantism, hipostatură), a masei corporale
( hipotrofia, anorexie, parotrofie, obezitate) nu se vizualizează.
IV. Diagnosticul prezumptiv
Conform acuzelor la internare erupții cutanate cu caracter hemoragic papuloase
localizate predominant pe membrul inferior drept, regiunea gambei anterioare,
sindrom articulat ( dureri în articulațiile talocrurale bilateral, metacarpofalangiene
și interfalangiene), sindrom abdominal (dureri abdominale în regiunea epigastrică
fără iradiere diminuate). Se consideră bolnav din 19.02.2018, cînd au apărut dureri
intensive în abdomen ( regiunea epigastrică), în urma alimentării cu frigărui. S-a
adresat la medicul de familie, a fost stabilit diagnosticul de gastrită acută,
colecistită, în care i s-a prescris tratament medicamentos fără eficiență terapeutică .
În urma antrenamentului la volei, s-a hidratat cu apă dulce carbogazoasă ,,
Baban’’, după care s-a simțit foarte rău. Pe 20.02.2018 a fost consultat de chirurg-
gastrolog. Seara pe 20.02.2018 au apărut erupții cutanate pe membrele inferioare,
predominant pe gamba dreaptă, după care dureri în articulațiile talocrurale și
ulterior metacarpofalangiene, interfalangiene bilateral A fost efectuat FGDS pe
21.02.2018 – Bulbită erozivă. Gastroduodenită eritematoasă. Reflux duodeno-
gastro-esofagian pronunțat. Pe 21.02.2018 a fost spitalizat în secția de Reanimare a
SR. Ungheni, apoi transferat cu serviciul 903 și internat în secția hematologie a
Institutului Mamei și Copilului. În urma efectuării examenul obiectiv- Starea
generală a copilului gravitate medie, determinată de sindromul hemoragic- erupții
cutanate hemoragice papuloase, sindromul articular- dureri în articulațiile
talocrurale, metacarpofalangiene, interfalangiene), sindromul abdominal- dureri în
regiunea epigastrică fără iradiere.
Atitudine pozitivă , sociabil cu cei din jur. Poziția pacientului activă. Conștiința
clară. Dispoziția bună. Somnul liniștit.Tegumentele: roz- pale, subicterice,
elasticitatea păstrată, umede, erupții cutanate cu caracter hemoragic localizate
preponderent pe gamba dreaptă. Mucoasele- vizibile ,curate. Mucoasa oro-
faringiana liniștită. Percutor la cutia toracică sunet timpanic, auscultativ- murmur
vezicular. Zgomotele cardiace ritmice, clare. La palpare abdomenul suplu, dolor,
sensibil în regiunea epigastrică. Scaunul oformat, micțiuni libere, indolore, putem
stabili următorul diagnostic prezumptiv:
Vasculită hemoragică forma mixtă ( cutanat-articulat-abdominal), evoluție
acută, gravă.

V.Planul de investigații suplimentare ale bolnavului


1. Analiza generală a sîngelui ( inclusiv trombocite, VSH).
2.Analiza generală a urinei
3.Analiza biochimică a sîngelui (ALAT, ASAT, bilirubina totală și fracțiile ei,
fosfataza alcalină, proteina totală, proteina C reactivă, ASL-O).
4.Coagulograma ( protrombina, fibrinogen seric, timpul de sîngerare, indexul
proteic).
5.Coprograma (helminți)
6.Microscopia sedimentului urinar.
7. Ureea și creatinina serică.
8. USG organelor interne.
9. Radiografia articulară.
10. Electrocardiografia.
VI- Rezultatele investigațiilor paraclinice.1 Analiza generală de sînge
Hb- 164g/l (N=130,0-160,0g/l)
Eritrocitele- 4,5*10^12/l ( N=4,0-5,0*10^12/l)
Indicele de culoare- 0,94 (N= 0,85-1,05)
Trombocite- 360*10^9/l ( N=180,0-320,0*10^9/l)
Leucocite- 8,7*10^9/l (N=4-9*10^9/l)
Neutrofile nesegmentate -6%
Neutrofile segmentate-61%
Eozinofilele-3%
Limfocite- 22%
Monocite- 8%
VSH- 13mmh
Concluzie: Hb majorată, trombocitele majorate, leucocitoză ușoară, VSH-
mărit.
Analiza generală de urină
Culoare galbenă
Densitatea relativă-1020
Reacția neutră
Proteina negativă
Leucocite =2-4 în cîmpul de vedere.
Concluzie- sumarul de urină fără modificări patologice.
Examenul biochimic
Indicele protrombinic=90% (N= 70-130%)
INR=1,04 (N=0,85-1,25)
Fibrinogenul =2,3g/l (N=2,0-4,0 g/l)
Ureea =7,7mmol/l (N=2,1-7,1mmol/l)
Creatinina= 93mcmol/l (N= 53-115)
Bilirubina totală= 14,7 mcmol/l (N=1-17)
Bilirubina conjugată= 2,0 mcmol/l ( N= 1-5,1)
Glucoza = 5,6mcmol/l ( N=3,89-5,84).
Proteina C reactivă =48U (N=6)
ASLO>200U ( N<200U)
Concluzie- Ureea crescută. Proteina C reactivă , ASL-O marite. Proces
inflamator???

USG organelor interne


Concluzie- Parenchimul ficatului neomogen cu ecouri liniare hiperecogene
unice, reacția vaselor. Vezica biliară- inflexiune de col cu zone de ecogenitate
sporită. În abdomen multe gaze.

ECG- Ritm sinusal, tahicardie ușoară. AE- verticală. Dereglarea proceselor


de repolarizare. FCC-68 b/min.

FGDS (21.02.2018) efectuat la SR.Ungheni-Bulbită erozivă. Gastroduodenită


eritematoasă. Reflux de bilă pronunțat.

VII. Consultațiile specialiștilor


În SR.Ungheni a fost consultat de medicul de familie, chirurg- gastrolog,
reanimatolog, la IM și C de către hematolog.

VIII. Diagnostic diferențial

-infecția meningococică
-purpura trombocitopenică
-abdomenul acut chirurgical: invaginație intestinală, perforație intestinală, infarct
intestinal.
-endocardita bacteriană
-artrita reumatoidă
-abuzul fizic
-sindromul Churg-Strauss.

Argumentarea Diagnosticului clinic

Se face în baza – acuzelor bolii, dureri abdominale, articulare, erupții cutanate.Din


istoricul bolii se consideră bolnav din 19.02.2018, cînd au apărut dureri intensive
în abdomen ( regiunea epigastrică), în urma alimentării cu frigărui. S-a adresat la
medicul de familie, a fost stabilit diagnosticul de gastrită acută, colecistită, în care i
s-a prescris tratament medicamentos fără eficiență terapeutică . În urma
antrenamentului la volei, s-a hidratat cu apă dulce carbogazoasă ,, Baban’’, după
care s-a simțit foarte rău. Pe 20.02.2018 a fost consultat de chirurg-gastrolog. Seara
pe 20.02.2018 au apărut erupții cutanate pe membrele inferioare, predominant pe
gamba dreaptă, după care dureri în articulațiile talocrurale și ulterior
metacarpofalangiene, interfalangiene bilateral A fost efectuat FGDS pe 21.02.2018
– Bulbită erozivă. Gastroduodenită eritematoasă. Reflux duodeno-gastro-esofagian
pronunțat. Pe 21.02.2018 a fost spitalizat în secția de Reanimare a SR. Ungheni,
apoi transferat cu serviciul 903 și internat în secția hematologie a Institutului
Mamei și Copilului. Date obiective: starea generală a pacientului este gravă
determinată de sindromul hemoragic, abdominal , articular. Conștiința este clară.
Poziția activă. Dezvoltarea neuro-psihică corespunde vîrstei. Dezvoltarea fizică
satisfăcătoare. Normostenic. Tegumente palide , subicterice. Pe membrele
inferioare predominante pe gamba dreaptă erupții cu caracter hemoragic, maculo-
papuloase, colorație roșie, nu dispar la degeto-presiune, pe alocuri confluente.
Mucoasele vizibile, umede. Percutor asupra toracelui sunet timpanic. Auscultativ-
respirație veziculară. Zgomote cardiace ritmice, clare. Abdomenul suplu,sensibil în
regiunea epigastrică. Organele parenchimatoase nu sunt mărite. Scaunul oformat.
Micțiuni libere,indolore.
Date de laborator: 1) Hemoleucograma- Hb-164g/l majorată, trombocite
=360*10^9/l crescute, VSH- 13mmh-mărit. 2) Controlul sumar al urinei fără
modificări patologice. Indicii biochimici fără devieri de la valorile de referință.
ASLO>200UI/ml, Proteina C reactivă>48 mg/ml – mărite. Concluzie- proces
inflamator.
Examenul paraclinic:
USG- Parenchimul ficatului neomogen cu ecouri liniare hiperecogene unice,
reacția vaselor. Vezica biliară- inflexiune la col cu zone de ecogenitate sporită. În
abdomen multe gaze.
ECG- Ritm sinusal, tahicardie ușoare. AE-vertical. Dereglarea proceselor de
repolarizare.
FGDS ( 21.02.2018)- Bulbita erozivă. Gastroduodenită eritematoasă. Reflux de
bilă pronunțat.

Diagnostic clinic: Vasculită hemoragică foma mixtă (cutanat-articular-


abdominal). Evoluție acută, gravă. Anomalie de dezvoltare a vezicii biliare,
inflexiunea colului. Bulbită erozivă. Gastroduodenită eritematoasă. Reflux
duodeno-gastro-esofagian pronunțat.

IX. Etiologia și patogenia bolii


Vasopatie de etiologie infectoalergică, determinată de inflamaţia hiperergică,
aseptică şi generalizată a vaselor sanguine de calibru mic, manifestată printr-un
polimorfism clinic poliorganic (afectarea pielii, articulaţiilor, organelor interne).
Într-un organism sănătos eliminarea complexelor imune prin celule speciale.
Violarea acestui proces duce la acumularea excesivă de complexe imune și
depunerea lor în microvasculature, care cauzează schimbarea inflamatorie
secundară a peretelui vascular circulant. Aceasta inflamatie determina o creștere a
permeabilității vasculare și a depunerilor în mase lumenul vasculare trombotice.
Astfel, acolo trombi și extravasates, adică reliefează din vasul de sânge, care sunt
principalele simptome ale bolii. Mai mult decât atât, în procesul patologic pot fi
implicate vase ale oricăror organe și părți ale corpului - plămânii, rinichii, creierul
si meningele sale.
Aproape 80% dintre pacienți dezvoltă patologie precedată de o boală infecțioasă a
tractului respirator superior. Există cazuri de boală, după febră, icter, rujeola.
Factorii care cresc riscul de boala, poate fi, de asemenea:

 alergii alimentare;
 unele medicamente;
 mușcături de insecte;
 hipotermie;
 administrarea vaccinurilor;
 predispoziție la reacții alergice.

X. Tratamentul pacientului
Conform protocolului național
Măsuri generale
-regim la pat pe durata perioadei eruptive,apoi regim cruțător
-regim alimentar: consum de alimente bogate în vitamine, ușor asimilabile, cu
limitarea condimentelor și produselor iritante.
Tratament medicamentos

Antihistaminice
Enterosorbenți
Dietă hipoalergică
Antipiretice ( Paracetamol 15-20mg/kg/priză, per os, febra peste 38,5OC)
Antiagregante –Dipiridamol 1,5-6mg/kg/24h, divizat în 2-3 prize
-Heparină local, subcutanat, în doză de 100 UA/kg/24h, divizată în 4 prize
Corticosteroizi ( formele mixte, evoluție acută)
Prednisolon 1-2 mg /kg corp per os , nu mai mult de 60 mg/zi, în prima săptămînă
-reducere treptată cu 5mg o data la 3 zile.
Tratament intervențional (plasmafereză, hemodializă)- la necesitate.
Tratament chirurgical- în abdomen acut chirurgical.

Tratamentul instituit în secția de Hematologie a IM și C


Măsuri generale
-regim la pat pe durata tratamentului.
-regim alimentar- consum de alimente bogat în vitamine, limitarea condimentelor
și produselor iritante, dieta nr.5
Tratament medicamentos
Terapia antiagregantă – Heparină local, subcutanat, în doză de 100UA/kg/24h,
divizată în 4 prize.
Terapia cu corticosteroizi- Prednisolon 1-2mg/kg/corp. Timp de 7 zile.
Terapia cu disensibilizante- Sol.Clemastin 1mg/1ml.
Terapia analgezică pentru cuparea durerii abdominale- sol.Drotaverină 2%-2ml.
Terapia antisecretorie cu Quametel
Terapia antiacidă cu Almagel.

XI. Zilnicul de evidență a bolnavului

22.02.2018 Stare generală a pacientului gravă determinată de sindromul


hemoragic ,articular și abdominal. Conștiința clară. Poziție activă. Somn liniștit.
Tegumentele subicterice. Erupțiile cu caracter hemoragic papuloase localizate pe
membrele inferioare prezente. Dureri în abdomen, regiunea epigastrică persistă.
Artralgii acuză în Articulațiile talocrurale, metacarpofalangiene și interfalangiene..
Impotență funcțională în articulații. Inflamația articulațiilor afectate prezentă.
Mucoasele vizibile , umede. Mucoasa oro- faringiana liniștită. Percutor asupra
toracelui sunet timpanic. Auscultativ- respirație veziculară. Zgomotele cardiace
ritmice, clare. La palpare abdomenul moale ,dolor în regiunea epigastrică fără
iradiere.Scaunul oformat, Micțiuni libere, indolore.
Se continuă tratamentul conform fișei de prescripție medicală.

26.02.2018 Stare generală a pacientului în dinamică stabilă .Conștiința clară.


Poziție activă. Somn liniștit. Tegumentele roz –pale. Erupțiile cu caracter
hemoragic papuloase localizate pe membrele inferioare diminuează. Dureri în
abdomen, nu acuză. Artralgii acuză în articulațiile talocrurale, metacarpofalangiene
și interfalangiene. Inflamația articulațiilor afectate prezentă. Mucoasele vizibile ,
umede. Mucoasa oro- faringiana liniștită. Percutor asupra toracelui sunet timpanic.
Auscultativ- respirație veziculară. Zgomotele cardiace ritmice, clare. La palpare
abdomenul moale ,indolor .Scaunul oformat, Micțiuni libere, indolore.
Se continuă tratamentul conform fișei de prescripție medicală.

27.02.2018 Stare generală a pacientului în dinamică stabilă .Conștiința clară.


Poziție activă. Temperatură normală Somn liniștit. Tegumentele roz –pale.
Erupțiile cu caracter hemoragic papuloase localizate pe membrele inferioare au
diminuat. Dureri în abdomen, nu acuză. Artralgii nu acuză în articulațiile
talocrurale, metacarpofalangiene și interfalangiene. Inflamația articulațiilor
afectate absentă. Mucoasele vizibile , umede. Mucoasa oro- faringiana liniștită.
Percutor asupra toracelui sunet timpanic. Auscultativ- respirație veziculară.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. La palpare abdomenul moale ,indolor .Scaunul
oformat, Micțiuni libere, indolore.
Se continuă tratamentul conform fișei de prescripție medicală.

01.03.2018 Stare generală a pacientului în gravă .Conștiința clară. Poziție activă.


Temperatură normală Somn liniștit. Tegumentele roz –pale. Erupțiile cu caracter
hemoragic papuloase localizate pe membrele inferioare au reapărut la nivelul
articulațiilor talocrurale bilateral, regiunea mîinilor ,fața dorsală. Dureri în
abdomen, acuză în regiunea hipogastrică. Artralgii nu acuză în articulațiile
talocrurale, metacarpofalangiene și interfalangiene. Inflamația articulațiilor
afectate absentă. Mucoasele vizibile , umede. Mucoasa oro- faringiana liniștită.
Percutor asupra toracelui sunet timpanic. Auscultativ- respirație veziculară.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. La palpare abdomenul moale ,dolor în regiunea
epigastrică fără iradiere.Scaunul oformat, Micțiuni libere, indolore.
Se continuă tratamentul conform fișei de prescripție medicală., cu excepția
administrării Maaloxului.

03.03.2018 2018 Stare generală a pacientului în dinamică stabilă .Conștiința


clară. Poziție activă. Temperatură normală .Somn liniștit. Tegumentele roz –pale.
Erupțiile cu caracter hemoragic papuloase localizate pe membrele inferioare au
diminuat la nivelul articulațiilor talocrurale bilateral, regiunea mîinilor ,fața dorsală
persistă. Dureri în abdomen- absente. Artralgii nu acuză în articulațiile talocrurale,
metacarpofalangiene și interfalangiene. Inflamația articulațiilor afectate absentă.
Mucoasele vizibile , umede. Mucoasa oro- faringiana liniștită. Percutor asupra
toracelui sunet timpanic. Auscultativ- respirație veziculară. Zgomotele cardiace
ritmice, clare. La palpare abdomenul moale ,dolor în regiunea epigastrică fără
iradiere.Scaunul oformat, Micțiuni libere, indolore.
Se continuă tratamentul conform fișei de prescripție medicală., cu excepția
administrării Maaloxului.

XIII. Prognosticul favorabil.

XIV. Epicriza
Pacientul Baran Ion, 17 ani, internat la 21.02.2018, ora 19:20 prin transfer de
urgență de la SR. Ungheni cu diagnosticul de trimitere ,, Vasculită hemoragică
forma mixtă’’ cu următorul diagnostic clinic ,, Vasculită hemoragică foma mixtă
(cutanat-articular-abdominal). Evoluție acută, gravă. Anomalie de dezvoltare a
vezicii biliare, inflexiunea colului. Bulbită erozivă. Gastroduodenită
eritematoasă.’’ Date obiective: starea generală a pacientului este gravă determinată
de sindromul hemoragic, abdominal , articular. Conștiința este clară. Poziția activă.
Dezvoltarea neuro-psihică corespunde vîrstei. Dezvoltarea fizică satisfăcătoare.
Normostenic. Tegumente palide , subicterice. Pe membrele inferioare
predominante pe gamba dreaptă erupții cu caracter hemoragic, maculo-papuloase,
colorație roșie, nu dispar la degeto-presiune, pe alocuri confluente. Mucoasele
vizibile, umede. Percutor asupra toracelui sunet timpanic. Auscultativ- respirație
veziculară. Zgomote cardiace ritmice, clare. Abdomenul suplu,sensibil în regiunea
epigastrică. Organele parenchimatoase nu sunt mărite. Scaunul oformat. Micțiuni
libere,indolore.
Date de laborator: 1) Hemoleucograma- Hb-164g/l majorată, trombocite
=360*10^9/l crescute, VSH- 13mmh-mărit. 2) Controlul sumar al urinei fără
modificări patologice. Indicii biochimici fără devieri de la valorile de referință.
ASLO>200UI/ml, Proteina C reactivă>48 mg/ml – mărite. Concluzie- proces
inflamator.Examenul paraclinic: USG- Parenchimul ficatului neomogen cu ecouri
liniare hiperecogene unice, reacția vaselor. Vezica biliară- inflexiune la col cu zone
de ecogenitate sporită. În abdomen multe gaze.ECG- Ritm sinusal, tahicardie
ușoare. AE-vertical. Dereglarea proceselor de repolarizare.
FGDS ( 21.02.2018)- Bulbita erozivă. Gastroduodenită eritematoasă. Reflux de
bilă pronunțat.

Diagnostic clinic: Vasculită hemoragică foma mixtă (cutanat-articular-


abdominal). Evoluție acută, gravă. Anomalie de dezvoltare a vezicii biliare,
inflexiunea colului. Bulbită erozivă. Gastroduodenită eritematoasă. Reflux
duodeno-gastro-esofagian pronunțat.
Tratament urmat în secția de hematologie: Terapia antiagregantă – Heparină local,
subcutanat, în doză de 100UA/kg/24h, divizată în 4 prize.
Terapia cu corticosteroizi- Prednisolon 1-2mg/kg/corp. Timp de 7 zile.
Terapia cu disensibilizante- Sol.Clemastin 1mg/1ml.
Terapia analgezică pentru cuparea durerii abdominale- sol.Drotaverină 2%-2ml.
Terapia antisecretorie cu Quametel
Terapia antiacidă cu Almagel.

Recomandări:1. Supravegherea la medical de familie. 2.Dietă hipoalergică.


3.Continuarea tratamentului cu Dipiridamol 250mg ( 1 pastilă de 3 ori pe zi, timp
de 3 săptămîni), desensibilizante, Fencoral 25mg
(3 ori pe zi timp de o săptămînă, 2 ori pe zi timp de o săptămînă). 4. Eliberarea de
la ed.fizică timp de o lună. 5. Contramandarea vaccinelor profilactice timp de 6
luni. 6. Control repetat la hematolog la 2 săptămîni.

XV. Bibliografie- http://old.ms.gov.md/_files/14972-Protocol%2520clinic


%2520na%25C5%25A3ional%2520Vasculita%2520hemoragica.pdf.
Pediatrie- sub Redacția Profesorului Universitar Nineni Revenco
http://medguru.ro/boli/vasculita-hemoragica/