Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARA IE PE PROPRIE R SPUNDERE

- a e de ale -

Nume, prenume:

Data na terii:
Adresa locuin ei:

Se va completa adresa locuin ei n care persoana locuie te n fapt, indiferent dac este identic sau
nu cu cea men ionat n actul de identitate.

Locul/locurile deplas rii:

Se vor men iona locurile n care persoana se deplaseaz , n ordinea n care aceasta inten ioneaz s - i desf oare traseul.

Motivul deplas rii n afara localit ii / onei metropolitane:


o 1. interes profesional, inclusiv ntre locuin /gospod rie i locul/locurile de desf urare a
activit ii profesionale i napoi;
o 2. în scop umanitar sau de voluntariat;
o 3. realizarea de activit i agricole;
o 4. pentru comercializarea de produse agroalimentare de c tre produc torii agricoli;
o 5. ngrijirea sau administrarea unei propriet i din alt localitate; eliberarea de documente
necesare pentru ob inerea unor drepturi;
o 6. participarea la programe sau proceduri în centrele de tratament;
o 7. asisten medical care nu poate fi amânat i nici realizat de la distan ;
o 8. activit i recreativ-sportive individuale desf urate n aer liber (ciclism, drume ie,
alergare, canotaj, alpinism, vân toare, pescuit i altele) cu participarea a cel mult 3
persoane;
o 9. participarea la evenimente familiale, cu un num r limitat de persoane i respectarea
regulilor de distan are social ;
o 10. pentru achizi ia, service-ul, efectuarea ITP sau alte opera iuni de ntre inere a
vehiculelor, activit i care nu pot fi efectuate n localitatea de domiciliu;
o 11. alte motive justificate (precum: g iji ea/ i ea c iil /memb il de familie;
g iji ea ei de/afi a e a afla e i e e; a i e a e a el
ice, b l a e a c di abili i; dece al i memb de familie).

Data .................................. Semn tura .......................................