Sunteți pe pagina 1din 8

SCOALA POSTLICEALA SANITARA ARAD

STUDIU DE CAZ
PACIENT CU DIAGNOSTIC DE SINDROM
OCLUZIC.NEOPLASM COLON ASCENDENT

Nume elev:Nicola Andreia


Nume prof:Kope Viola Violeta
Clasa :III F AMG
STUDIU DE CAZ
Iniţialele numelui şi prenumelui .....A.N............... Gen ..........M...........
Vârstă .........46.................
Naţionalitate ...........ROMAN.................... Stare civilă........
CASATORIT................. Religie ........................ORTODOX.........
Ocupaţie ............MECANIC.............................. Resedintă ...........ARAD,COMUNA
SIMAND.....nr.170..................................................
Informaţii generale despre pacient
Greutate ......65kg......... Înălţime ....1,73.................... Proteză auditivă
.....NU.......... Dentară ......NU............
Proteză de membru......NU................ Proteze cardiace
..........................NU....................................
Altele
.....................................NU...............................................................
Ochelari ...........NU............. OD.....NU............... OS....NU................ Lentile
de contact.....NU...................
Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor
......................................PALIDE....................................................

Aspectul cavităţii bucale


....................USCAT...................................................................................
Aspectul părului
..............................INGRIJIT.............................................................................
Alte semne identificate:
............................NESEMNIFICATIVE...............................................................................
Spitalizare actuală
Data internării .........10.03.2020.....................
Manifestări prezente: TULBURARI DE TRANZIT , COSTIPATIE,
PREZINTA DURERI ABDOMINALEA STAREA GENERALA ESTE
ALTERATA..,VERTIJ,GREATA,INAPETENTA,VARSATURI..

Alergii cunoscute
Medicament .............NU............................................. reacţie
......................................................
Aliment .....................NU............................................ reacţie
.....................................................
Alte forme de alergie ...........NU................................ reacţie
......................................................
Alimentaţia
Apetit ...........ESTE SCAZUT .................... Nr de mese pe zi ....2....Tipul
regimului alimentar ..............NORMAL...........
Eliminarea
Urină (cantitate) .......1000ML/ZI ................ Aspect
..............TULBURE...................WC ...DA....... Bazinet ..............
Pungă colectoare .....NU..............
Altele (de specificat):
Scaun ........TARE/ASPECT DUR........................... WC .......A.......... Bazinet
.......28.......... Nr scaune .....1 LA 2/3 ZILE...............
Alte eliminări : vărsături, transpirații

Odihna-somnul
Obişnuinţe privind somnul (ore) ......4/5h Noapte....... Somn cu medicaţie
..................Diazepam....
Alte probleme legate de somn........nu se poate odihni din cauza
durerilor..................................................
....................................................................................................................................
..............
Comunicarea
Descrieti tipul de comunicare:.ESTE COOERENT VERBAL SI NON-
VERBAL............Influenţa bolii asupra vieţii pacientului: simte că îl limitează, ar dori să
poată să își
desfășoare activitatea de la locul de muncă și din gospodăria sa
Comportament: asertiv
Reacţia pacientului la informaţiile primite: are încredere în serviciile de sănătate, dar îi
este teamă
Preferă singurătatea: nu.

Igiena personală
Toaleta zilnică .....DA Singur......DA........ Supravegheat ....NU........Cu
ajutor ..................NU............
Toaleta bucală ....DA......Singur.....DA......... Supravegheat ....NU........Cu
ajutor ...........NU.....................
Mersul (deplasarea)
Autonom ..................... Cu ajutor ..............................FARA
AJUTOR............................................................
MOTIVELE INTERNĂRII: stare generală alterată, dureri abdominale, greata,
varsaturi, inapetentă.
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sănătoasă
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice: bolile copilăriei: pojar, varicelă.
c) Condiţii de viaţă şi muncă: condiții foarte bune de locuit
d) Comportamente (fumat, alcool etc.): consumă o cafea naturală pe zi, fumează ,
consumă alcool ocazional
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării:,
ISTORICUL BOLII: Pacient în vârstă de 46 de ani se prezintă Spitalul Clinic Județean
de urgență Arad acuzând greața, vărsături, dureri abdominale.
EXAMENUL CLINIC GENERAL
Starea generală influențată Talie 1,73cm Greutate 65 kg
Starea de nutriţie nesatisfăcătoare
Starea de conştienţă perfect conştient, anxios
Facies palid
Tegumente palide,
Mucoase palide, uscate, limba cu rare depozite albicioase
Fanere aspect normal
Ţesut conjunctiv-adipos normal reprezentat
Sistem ganglionar – ganglioni latero-cervicali, submandibulari palpabili bilateral
Sistem muscular integru
Sistem osteo-articular integru
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, raluri crepitate pe aria pulmonară
dreaptă
APARAT CARDIOVASCULAR: șocul apexian perceput în spațiul V intercostal stâng,
pe linia medioclavuculară, zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/70 mmHg, puls= 82
bătăi/min
APARAT DIGESTIV abdomen moale, dar sensibil la palpare în etajul abdominal
inferior. Ficatul la rebord, splina nepalpabilă, tranzit intestinal accelerat

5
FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA: nepalpabila
APARAT URO-GENITAL: loji renale libere, nedureroase. Prezintă micțiuni fiziologice
cu urini hipercrome.
SISTEM NERVOS relaţii normale, ROT prezente, stare de agitație
ANALIZATORI:
ACUITATE VIZUALĂ miopie Vedere cromatică păstrată Vedere în relief păstrată
ACUITATE AUDITIVĂ foarte bună Voce tare.............................Voce şoptită..........
EXAMENE ECOGRAFICE
Ecografie abdominala
ALTE EXAMENE PARACLINICE
CT, Colonoscopie
EXAMENE DE LABORATOR
 Hematii =3690.000/mm³
 Hb =11,8%
 Ht=34,30%
 Leuc = 4.200/mm³
 Trombocite =136.000/ mm³
 V.S.H.=32 mm
 Glicemie =109 mg%
 Colesterol 242 mg%
 Trigliceride 108 mg%
 TGO,AST = 35 U/I
 TGP/ALT =16 UI
 Uree = 34 mg%
 Creatinină =1,2 mg%
Epicriza:Pacient în vârstă de 46 de ani se internează pentru , inapetenţă, greţuri, vărsături
alimentare simptome ce au apărut în ultimile 7 zile, fapt ce îl determină să se prezinte la
medic, fiind în evidență neoplasm colon ascendent.
Diagnosticul medical: Sindrom ocluziv, neoplasm colon ascendent.
Evoluție lentă.
Tratament: Tratament chirurgical si chimioterapie.

PLAN DE ÎNGRIJIRE
Diagnostic medical: Sindrom oculuziv, Neoplasm colon ascendent

Departajarea simptomelor pe nevoi

Nr. crt Nevoia Dependent Independent


1. de a respira da
2. de a bea şi a mânca inapetenţă
greţuri, vărsături
scădere în greutate
3. de a elimina greţuri, vărsături
constipație
4. de a se mişca şi a Dureri abdominale
avea a bună
postură
5. de a dormi şi a se Dureri abdominale
odihni
6. de a se îmbrăca şi da
dezbrăca
7. de a menţine da
temperatura
corpului în limitele
normale
8. de a fi curat, îngrijit, da
de a-şi
proteja tegumentele
şi mucoasele
9. de a comunica da
10. de a evita pericolele anxietate
11. de a acţiona conform da
propriilor
credinţe şi valori, de
a practica religia
12. de a se autorealiza devalorizare
13. de a se recreea da
14. de a învăţa cum să-ţi cunoştinţe
păstrezi sănătatea insuficiente

Priorități:
Nevoia de a elimina
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a mânca și bea
Nevoia de a evita pericolele

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnosticul de Obiective Intervenţii Evaluare


nursing
1. Pacientul Linişteşte pacientul Obiectiv realizat în 48
Alimentaţie -să nu prezinte explicându-i că ore.
insuficientă inapetenţă simptomatologia este Pacientul nu mai prezintă
cantitativ şi -să nu prezinte greţuri şi trecătoare. inapetenţă, greţuri şi
calitativ vărsături -Administrează medicaţia vărsături şi se
datorită - să înţeleagă necesitatea Metoclopramid 1 fiolă/12 alimentează
greţurilor şi efectuării tratamentului ore iv, la indicaţia adecvat.
vărsăturilor -să se alimenteze medicului, cu respectarea
manifestată prin adecvat dozei şi
inapetenţă Evaluare din 4 în 4 ore ritmului.
-Administrează perfuzia
cu ser fiziologic şi
antibiotice, la indicaţia
medicului, cu respectarea
măsurilor de asepsie şi
antisepsie şi îl
supraveghează.
-Informează pacienta
asupra dietei pe care
trebuie să
o urmeze.
- Încurajează pacienta să
se alimenteze cu lichide
reci în ziua internării, pot
fi uşor acidulate. În
funcţie de toleranţă, în
zilele următoare se
introduc
alimente.
2.Risc de Pacientul Montează, la indicaţia Obiectiv realizat în 24
dezechilibu - să înţeleagă necesitatea medicului, perfuzia cu ser ore.
hidroelectroliti hidratării fiziologic şi o
c în legătură cu -să înţeleagă necesitatea supraveghează. Pacientul nu prezintă
diareea, montării perfuziei -Monitorizează scaunele, vărăsături.
greţurile şi -să se hidrateze suficient vărsăturile şi diureza şi Pacienta are 1nscaune
vărsăturile pe cale orală. le notează în FO. de
Evaluare din 4 în 4 ore. -Informează pacienta în 24 de ore.
asupra importanţei Pacientul se hidratează în
hidratării permanenţă pe cale orală
pentru a favoriza o şi prezintă o diureză
diureză normală şi o normală.
sfătuieşte
în legătură cu lichidele pe
care le poate consuma.
-Administrează, la
indicaţia medicului
sărurile de
rehidratare.
-Administrează, la
indicaţia medicului
perfuzia
intravenoasă cu ser
fiziologic 500 ml.
-Face bilanţul lichidelor
ingerate, administrate şi
eliminate.
3.Anxietate din Pacienta să nu prezinte -Explică pacientului Pacientul exprimă prin
cauza anxietate evoluția afecțiunii sale și atitudinea sa diminuarea
incertitudinii Evaluare permanentă cauzele anxietății
față de care îi determină
evoluția bolii perioadele de acutizare a
manifestată infectiilor
prin oportuniste
insomnie, - Linistește pacientul prin
îngrijorare explicații referitoare
necesitatea și importanța
efectuării investigațiilor și
a
tratamentului
- Convinge pacientul de
disponibilitatea echipei de
îngrijire pentru acordarea
celor mai bune îngrijiri
- Explică pacientei că cea
mai bună rezolvare a
situației sale este
continuarea tratamentului
cu
medicamente citostatice.
-Recomandă consiliere
psihologică și socială la
Centrul AntiSida Arad
Administreaza medicatia
prescrisa de medic,
tranchilizante și sedative,
respectând ritmul de
administrare și doza
4.Alterarea Pacientul -Realizează un climat de Obiectiv realizat în 24 de
confortului datorită -să comunice cu echipa linişte, calm, asigurând ore
spitalizării de îngrijiri pe toată pacienta de întreaga Se realizează o
perioada spitalizării disponibilitate în comunicare eficientă cu
-să fie liniştită şi acordarea pacientul atât verbal cât
convinsă de prezenţa îngrijirilor. şi afectiv.
personalului de îngrijire -Se adresează calm Pacientul este convinsă
şi a persoanelor pacientului, asigurândul de disponibilitatea
semnificative din familie, că echipa echipei de îngrijire şi se
pe toată perioada de îngrijire va face tot bucură că va putea fi
spitalizării. posibilul pentru o evoluţie vizitată în zilele
Evaluare permanentă. bună. următoare.
-Crează condiţii optime în Pacientul se simte în
salon, de confort şi siguranţă şi este orientată
intimitate, permiţând temporo-spaţial pe toată
accesul persoanelor strict perioada spitalizării.
necesare acordării
îngrijirilor.
Asigură lenjerie de pat și
de corp curată ori de câte
ori
este nevoie.
-Asigură pacientul cu
privire la păstrarea
confidențialității
5.Teama de Pacientul -Linişteşte pacientul Obiectiv realizat în 24
consecinţele bolii -să-şi exprime explicându-i că ore.
diminuarea asemenea Înţelege necesitatea
temerilor temeri sunt normale în tratamentului.
-să-şi diminueze temerile situaţia dată. Pacientaul este mai
-să-şi exprime absenţa -Sfătuieşte şi încurajează liniştit, dar pune în
temerilor pacientul să comunice continuare întrebări.
Evaluare din oră în oră. cât
mai mult posibil.
-Informează pacientul
asupra importanţei
tratamentului.
-Informează pacientul
asupra rezultatelor
investigaţiilor.
-Explică pacientului că
boala cu tratament
adecvat se
poate ameliora.
- Prezintă o atitudine
pozitivă în jurul
pacientului