Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
STUDIU DE CAZ
PACIENT CU DIAGNOSTIC DE SINDROM
OCLUZIC.NEOPLASM COLON ASCENDENT
Alergii cunoscute
Medicament .............NU............................................. reacţie
......................................................
Aliment .....................NU............................................ reacţie
.....................................................
Alte forme de alergie ...........NU................................ reacţie
......................................................
Alimentaţia
Apetit ...........ESTE SCAZUT .................... Nr de mese pe zi ....2....Tipul
regimului alimentar ..............NORMAL...........
Eliminarea
Urină (cantitate) .......1000ML/ZI ................ Aspect
..............TULBURE...................WC ...DA....... Bazinet ..............
Pungă colectoare .....NU..............
Altele (de specificat):
Scaun ........TARE/ASPECT DUR........................... WC .......A.......... Bazinet
.......28.......... Nr scaune .....1 LA 2/3 ZILE...............
Alte eliminări : vărsături, transpirații
Odihna-somnul
Obişnuinţe privind somnul (ore) ......4/5h Noapte....... Somn cu medicaţie
..................Diazepam....
Alte probleme legate de somn........nu se poate odihni din cauza
durerilor..................................................
....................................................................................................................................
..............
Comunicarea
Descrieti tipul de comunicare:.ESTE COOERENT VERBAL SI NON-
VERBAL............Influenţa bolii asupra vieţii pacientului: simte că îl limitează, ar dori să
poată să își
desfășoare activitatea de la locul de muncă și din gospodăria sa
Comportament: asertiv
Reacţia pacientului la informaţiile primite: are încredere în serviciile de sănătate, dar îi
este teamă
Preferă singurătatea: nu.
Igiena personală
Toaleta zilnică .....DA Singur......DA........ Supravegheat ....NU........Cu
ajutor ..................NU............
Toaleta bucală ....DA......Singur.....DA......... Supravegheat ....NU........Cu
ajutor ...........NU.....................
Mersul (deplasarea)
Autonom ..................... Cu ajutor ..............................FARA
AJUTOR............................................................
MOTIVELE INTERNĂRII: stare generală alterată, dureri abdominale, greata,
varsaturi, inapetentă.
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sănătoasă
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice: bolile copilăriei: pojar, varicelă.
c) Condiţii de viaţă şi muncă: condiții foarte bune de locuit
d) Comportamente (fumat, alcool etc.): consumă o cafea naturală pe zi, fumează ,
consumă alcool ocazional
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării:,
ISTORICUL BOLII: Pacient în vârstă de 46 de ani se prezintă Spitalul Clinic Județean
de urgență Arad acuzând greața, vărsături, dureri abdominale.
EXAMENUL CLINIC GENERAL
Starea generală influențată Talie 1,73cm Greutate 65 kg
Starea de nutriţie nesatisfăcătoare
Starea de conştienţă perfect conştient, anxios
Facies palid
Tegumente palide,
Mucoase palide, uscate, limba cu rare depozite albicioase
Fanere aspect normal
Ţesut conjunctiv-adipos normal reprezentat
Sistem ganglionar – ganglioni latero-cervicali, submandibulari palpabili bilateral
Sistem muscular integru
Sistem osteo-articular integru
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, raluri crepitate pe aria pulmonară
dreaptă
APARAT CARDIOVASCULAR: șocul apexian perceput în spațiul V intercostal stâng,
pe linia medioclavuculară, zgomote cardiace ritmice, T.A.= 110/70 mmHg, puls= 82
bătăi/min
APARAT DIGESTIV abdomen moale, dar sensibil la palpare în etajul abdominal
inferior. Ficatul la rebord, splina nepalpabilă, tranzit intestinal accelerat
5
FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA: nepalpabila
APARAT URO-GENITAL: loji renale libere, nedureroase. Prezintă micțiuni fiziologice
cu urini hipercrome.
SISTEM NERVOS relaţii normale, ROT prezente, stare de agitație
ANALIZATORI:
ACUITATE VIZUALĂ miopie Vedere cromatică păstrată Vedere în relief păstrată
ACUITATE AUDITIVĂ foarte bună Voce tare.............................Voce şoptită..........
EXAMENE ECOGRAFICE
Ecografie abdominala
ALTE EXAMENE PARACLINICE
CT, Colonoscopie
EXAMENE DE LABORATOR
Hematii =3690.000/mm³
Hb =11,8%
Ht=34,30%
Leuc = 4.200/mm³
Trombocite =136.000/ mm³
V.S.H.=32 mm
Glicemie =109 mg%
Colesterol 242 mg%
Trigliceride 108 mg%
TGO,AST = 35 U/I
TGP/ALT =16 UI
Uree = 34 mg%
Creatinină =1,2 mg%
Epicriza:Pacient în vârstă de 46 de ani se internează pentru , inapetenţă, greţuri, vărsături
alimentare simptome ce au apărut în ultimile 7 zile, fapt ce îl determină să se prezinte la
medic, fiind în evidență neoplasm colon ascendent.
Diagnosticul medical: Sindrom ocluziv, neoplasm colon ascendent.
Evoluție lentă.
Tratament: Tratament chirurgical si chimioterapie.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
Diagnostic medical: Sindrom oculuziv, Neoplasm colon ascendent
Priorități:
Nevoia de a elimina
Nevoia de a evita pericolele
Nevoia de a mânca și bea
Nevoia de a evita pericolele
PLAN DE ÎNGRIJIRE