TUMORI

PANCREATICE
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 95% din CP
 Incidenţă
 Al 13-lea ca frecvenţă
 A 5-a cauză de deces prin cancer
 Al 4-lea ca frecvenţă la F şi al 5-lea la B (CC, CR, CSt, CE)
 B>F 1,2-1,5:1
 SUA, Cehia, Korea, Letonia, Noua Zeelandă 11-13/100000 loc.
 India 2/100000
 Vârsta
 Frecvent peste 60 ani
 Supravieţuire
 la 5 ani <5%
 Medie 4-6 luni
 CARCINOM PANCREAS
EXOCRIN
ETIOLOGIE  Pancreatita cronică
 5% CPEx
 40% sporadic
 26X PC >20 ani 4%
 Fumatul  50X pt. PC ereditară
 30% CPEx
 Factori genetici
 2X
 5-10% CPEx
 Dieta  Afecţiuni congenitale cu
 20% CPEx predispoziţie pentru CPEx
 Alcoolul asociat cu PC  PC ereditară
 cafeaua?  MEN
 Alimentaţie bogată energetic  CRC ereditar nonpolipoid
 Legumele, fructele protejează  FAP
 Sdr Gardner
 Diabetul zaharat  Sindromul von Hippel-Lindau
 2X Dz>5 ani (angiomatoză cerebroretinală)
 Mutaţii în gena BRCA2
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
ANATOMIE
PATOLOGICĂ
 T ductale (90% dezvoltate din
epiteliul canalar)
 Adenocarcinom
 Carcinom cu celule scuamoase
 Chistadenocarcinom mucinos
 Carcinom pleomorfic
 Carcinom mucos
 T acinare
 Adenocarcinom acinar
 Chistadenocarcinom acinar
 T mixte
 Adenoacantomul
 T cu histogeneză incertă
 Pancreatoblastomul
 Carcinom cu celule mici
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
Macroscopic
 T solidă, dură, boselată, neregulată,
gri-gălbuie
 Schiroase, retractile
 Gelatinoase, coloide, microchistice
pe secţiune (mucinos)
 Chistice, înconjurate de o capsulă
bine vascularizată, cu vegetaţii în
interior (chistadenocarcinom)
 P prins în totalitate, mărit de volum,
dur, neregulat, difuz – punct de
plecare?
 Pancreatită satelită peritumorală sau
la distanţă prin interesarea
Wirsungului
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN

 Localizare
 Cap 75-80%
 Corp 15-20%
 Coadă 5-10%
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
Extensie
 Locală
 Invadează ţesutul pancreatic înconjurător şi îl distruge
 T cefalice – CB distală - icter
 T corp – ductele pancreatice
 Regională
 D, St, C, CB
 Vase
 VP, VSp, VCI – HTP, edeme membre inf
 AMI, ASp
 Plexul celiac
 Limfatică
 Pancreticoduodenali-retroduodenali-pedicul hepatic-mezenterici
superiori-celiaci
 Metastazare
 Ficat, pulmon, osoase, cerebrale, ovariene, tiroidiene, suprarenaliene
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 Stadializare
 T1 – T limitată la P < 2 cm
 T2 – T limitată la P >2 cm
 T3 – T extinsă dincolo de pancreas (CB,
D, VP, VMI) dar fără a invada plexul
celiac sau AMS
 T4 – T invadează plexul celiac sau AMS
 N0 – fără invazie ggl regională
 N1 – cu invazie ggl regională
 M0 – fără metastaze la distanţă
 M1 – cu metastaze la distanţă

 Stadiul IA – T1N0M0
 Stadiul IB – T2N0M0
 Stadiul IIA – T3N0M0
 Stadiul IIB – T1-3N1M0
 Stadiul III – T4N0-1M0
 Stadiul IV – T1-4N0-1M1
 CARCINOM PANCREAS
EXOCRIN
Clinica  2 sindroame
 3 stadii  Pancreatobiliar
 Dispeptic
 Tumoral  T cap P
 Caşectic  Icterul e semnul

 Triada simptomatică dominant

 Durere  Pancreticosolar
 Icter  T corp
 Scădere ponderală
 Durerea e semnul
dominant
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
Examen obiectiv
 General
 Stare de emaciere
 Icter sclerotegumentar

 Leziuni de grataj

 Local
 Tumoare palpabilă – rar
 Hepatomegalie

 Semnul Curvoisier-Terrier – VB mult dialatată

 Ascita

 Adenopatii – supraclaviculară stângă

 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 echografia
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 CT
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN

 echoendoscopia
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN

 ERCP
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 colangioRMN
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 Biopsia pancreatică
 Endoscopică sau
percutană
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 Rx baritat GDJ
 Angiografia
 Laborator
 Colestază
 Anemie
 Markeri tumorali CA19-9
 Laparoscopia
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN

TRATAMENT
 A. Chirurgical
 Supravieţuire medie după rezecţie
curativă 12-19 luni
 Supravieţuire la 5 ani – 15-20%
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
CP cap
 DPC Whipple
 T1-3 N0-(1) M0
 Stadiile IA, IB, IIA, IIB
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 CP corp, coadă
 Rezecţie chirurgicală excepţional de rar posibilă
 Pancreatectomie distală corporeocaudală
 Pancreatectomie totală – multicentricitate 25-40%
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 Intervenţii paleative
 Derivaţii biliodigestive şi
digestivodigestive
 Stenturi biliare sau digestive
 CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 Distrugerea nervilor celiaci
prin injectare de alcool
intraoperator, percutan
 Splanchnicectomie
toracoscopică
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN

Medical
 Chimioterapia
 Rezultate slabe
 5-FU, Gemcitabina, Taxotere

 Radioterapia
 Rezultate foarte slabe
 Ca terapie adjuvantă sau neoadjuvantă
Electroporatie
Electroporatie
TUMORI PANCREATICE CHISTICE
 5% din TP
 5-10% din TP chistice
 90% T epiteliale
 Clasificare
 Chistadenom seros
 Chiatadenom mucinos
 Chistadenocarcinom mucinos
 Tumoră epitelială chistică (solidă) papilară
 Clinica
 nu determină simptomatologie specifică
 frecvent se prezintă cu durere abdominală, masă tumorală sau
icter şi sunt diagnosticate prin CT.
 Tumoră epitelială chistică (solidă) papilară apare ν la femei
tinere 20-25 de ani
 Descoperite incidental în majoritatea cazurilor
TUMORI PANCREATICE CHISTICE
 Chistadenoamele
seroase
 sunt adenoame microchistice
 bine circumscrise; pe secţiune,
apar ca un burete
 Natura multichistică a leziunii
este de obicei evidentă la CT,
 Epiteliul, care este plat sau
cuboidal nu are potenţial de
malignizare
 Tratamentul implică excizia sau
observaţia cunoscând raritatea
complicaţiilor.
TUMORI PANCREATICE CHISTICE
 Chistadenoamele
mucinoase
 adenoame macrocistice
 sunt mai frecvente la femei
 sunt uniloculare sau deseori
multiloculare
 chisturile au 2-20 cm diametru şi
conţin mucus
 la CT apar septate
 în timp, majoritatea
chistadenoamelor mucinoase
evoluează spre
chistadenocarcinoame
 tratament - excizie
TUMORI PANCREATICE CHISTICE

Chistadenocarcinoamele
 se prezintă ca un focar de
malignitate pe un chistadenom
mucinos preexistent
 tumora este mare la momentul
diagnosticului (10-20 cm)
 metastazele apar în 25% din
cazuri
 excizia completă duce la o
supravieţuire la 5 ani de 70%.
 TUMORI PANCREATICE
CHISTICE
 Neoplasmul solid-papilar sau chistic-papilar
 apare aproape exclusiv la femeile tinere sub 25 ani
 tumora este de frecvent de dimensiuni mari

 Poate fi local invazivă, dar metastazele sunt

neobişnuite
 Rezecţia este curativă în general
TUMORI PANCREATICE CHISTICE
 Echo
 arată natura chistică a leziunii
 poate diferenţia TC de pseudochisturi, chisturi congenitale, de
retenţie
 CT
 arată foarte bine arhitectura internă a C, meta hep, ggl.
 RMN
 Angiografia
 ERCP
 FNA
 Biopsia incizională
 frecvent singura ce pune diagnosticul corect intaoperator
 fără ea 80% din leziuni pot fi diagnosticate greşit la
laparotomie
TUMORI PANCREAS ENDOCRIN

Consideratii generale
 T rare

 Se dezvoltă din celulele insulare

 I. Tumoră funcţională sau nu
 controlul hipersecretiei hormonale preoperator
pentru ca poate ameninta viata
 Marker tumoral
TUMORI PANCREAS ENDOCRIN
Consideratii generale
 II. Tumoră benignă sau malignă
 50% din tumori sunt maligne in momentul aparitiei
simptomelor
 malign = extensia dincolo de capsula → invazia prin
capsula a parench. sau/şi ggl limf invadati sau/şi
meta hepatice
 invadarea ggl. sau peripancreatic nu inseamna ca
tumora este incurabila
 pacientii pot trai mai multi ani chiar daca au meta
hepatice, atita timp cit efectul hormonal poate fi
controlat
TUMORI PANCREAS ENDOCRIN
Consideratii generale
 III. Tumoră sporadică sau parte a sdr MEN I
(endocrinopatie ce afectează si glanda pituitară şi
paratiroidele)
 istoric familial
 aproape toti pacientii cu MEN I au avut sau au
hiperparatiroidism când tumora pancreatică este
diagnosticată
 decide daca rezectia este indicata sau nu .
 INSULINOMUL

 cel mai frecvent neoplasm funcţional

 apare din celulele beta
 secretă insulină
 produce hipoglicemie
 apar la toate vârstele
 75% sunt solitare şi benigne
 10% sunt maligne, iar metastazele sunt prezente
la momentul diagnosticului
 INSULINOMUL
DIAGNOSTIC
 Triada Whipple
 1. simptome hipoglicemice produse de foame (confuzie,
obnubilare, pierderi de memorie, tulburări de
comportament)
 2. glicemia sub 50 mg/ dL în timpul episoadelor
simptomatice
 3. ameliorarea simptomelor după administrarea
intravenoasă de glucoză.
 INSULINOMUL
DIAGNOSTIC
 Cel mai utilizat test diagnostic este demonstrarea
hipoglicemiei la foame în prezenţa unor niveluri
foarte crescute de insulină
 Pacientul este înfometat şi se măsoară la fiecare 6 ore
glicemia şi insulinemia. Deşi insulinemia nu este
întotdeauna crescută la cei cu insulinom, aceasta va fi
crescută în raport cu glicemia.
 Se va măsura şi proinsulina, care constituie mai mult de
25% din insulina totală la 85% din cei cu insulinom.
Nivelurile proinsulinei mai mari de 40% sugerează o
tumoră malignă a celulelor insulare.
 INSULINOMUL
 Localizarea tumorii este
foarte importantă dar poate
fi foarte dificilă
 La 10% din pacienţi,
tumora este atât de mică
sau localizată atât de
profund încât este dificil
sau imposibil de descoperit
la laparotomie.
 Echografia
 CT, RMN – localizare 40%
INSULINOMUL

 Arteriografia
 localizare în
50% din
cazuri
 INSULINOMUL
 Dozarea insulinei din
sângele venos
 Analiza sângelui venos recoltat
transhepatic este cel mai bun
test pentru localizarea tumorii,.
 Acolo unde concentraţiile
insulinei cresc este locul în care
se află tumora.
INSULINOMUL
 Echografia
intraoperatorie
 rata cea mai mare de
succes
 INSULINOMUL
Diagnosticul diferenţial
 Hipoglicemia la foame poate fi o manifestare a unor tumori celulare
non-pancreatice, non-insulare
 Clinic, afecţiunea se manifestă ca şi insulinomul
 Majoritatea au origine mezenchimală (hemangiopericitom,
fibrosarcom, leiomiosarcom) şi sunt localizate în abdomen sau
torace, dar şi hepatomul, carcinomul adrenocortical sau alte tumori
pot produce hipoglicemie
Aceste tumori produc hipoglicemie deoarece:
 1. secreţia de către tumoră a unui factor de creştere insulin-like II (IGF-
II), un peptid insulin-like care mediază în mod normal efectele
hormonului de creştere;
 2. inhibiţia glicogenolizei sau gluconeogenezei
 3. Consumul rapid al glucozei de către tumoră, înlocuirea ţesutului
hepatic de către metastaze, secreţia de insulină sunt alte mecanisme
posibile.
 INSULINOMUL
 Tratamentul
 Tratamentul chirurgical – urgent, deoarece datorită
hipoglicemiilor repetate apar leziuni cerebrale
permanente şi pacienţii devin progresiv mai obezi. În
plus, tumorile pot fi maligne. Tratamentul medical este
rezervat pentru leziunile chirurgical incurabile.
 A. Tratamentul medical
 Diazoxidul se administrează pentru suprimarea
eliberării insulinei.
 Pentru carcinoamele incurabile cu celule insulare, cel
mai bun chimioterapic este Streptozocina
 Datorită toxicităţii mari, streptozocina nu este indicat ca
tratament adjuvant de rutină în cazul intervenţiilor
chirurgicale.
 INSULINOMUL
 Tratamentul chirurgical
 Enucleere
 Rezecţie pancreatică
 Pancreatectomii partiale (tumora poae fi f greu de
localizat)
 Pancreatectomia distală oarbă.

 Pancreatectomia subtotala
 INSULINOMUL
 Cei cu insulinoame asociate cu MEN-I
 au mai multe leziuni
 intervenţia recomandată este pancreatectomia distală plus enucleerea
oricăror leziuni din capul glandei.
 Hiperplazia celulelor insulare, nesidioblastoza sau adenoamele
benigne multiple
 pancreatectomia distală subtotală
 Pentru carcinoamele celulelor insulare
 rezecţia tumorii primare şi a metastazelor este licita dacă este posibilă
din punct de vedere tehnic.
 Cei cu insulinoame sporadice duc o viaţă normală după
îndepărtarea tumorii
 Rezultatele sunt mai puţin predictibile la cei cu MEN-I, care
au de obicei mai multe tumori producătoare de insulină.
 GASTRINOMUL
 Tumori produc gastrină – 60% maligne
 localizare
 intrapancreatică – majoritatea 65%
 extrapancreatică – peretele duodenal 20%, stomac 5%, ectopic 10%
 nodulii limfatici peripancreatici
 frecvent sunt mici sub 1 cm : rezecţie completă este posibilă la
30%
 gastrinoamele şi sindromul Zollinger-Ellison apare la 50-60 %
din pacienţii cu MEN
 puţin probabil să fie maligne
 sunt multiple, răspândite în tot pancreasul
 nu pot fi complet excizate decât prin pancreatectomie totală
 G identificate preoperator, mai mari de 3 cm, sunt ν maligne
→ se poate tenta rezecţia
 GASTRINOMUL
 Simptomatologie
 simptomele sunt secundare hipersecreţiei de acid gastric
 90% din pacienţi vor dezvolta UD în cursul bolii
 2∕3 din pacienţi vor avea diaree
 manifestări ce atrag atenţia:
 ulcere multiple
 ulcere pe jejun sau distal de bulbul duodenului
 ulcere rezistente la tratamente medicale sau ulcere
recurente la scurt timp după întreruperea tratamentului
 ulcere recurente după operaţii pentru ulcer
 diaree severă acompaniind ulcerul
 istoric familial extensiv
 de boală ulceroasă
 de tumori insulare pancreatice, pituitare sau paratiroidiene – MEN I
 GASTRINOMUL
 Diagnostic
 gastrină serică ↑ ( ν > 500 pg∕ml) + Hsecreţie acidă gastrică –
sdr Zollinger-Ellison
 unii pacienţi au gastr.↑ şi hipersecreţie acidă gastrică dar nu în
media descrisă ci mai mici şi pot avea sindrom Z-E
 test secretină – răspunde prin creştere > 1000 pg∕ml
 dg ≠ - anemia pernicioasă - gastrinemie↑ dar hipoclorhidrie şi
pH> 4
 MEN I
 prezent la 10-25% din pacienţii cu gastrinom
 aproape toţi au avut manifestări de hiperparatiroidism la momentul
dg. de gastrinom
 dozarea Ca++ seric şi PTH au valoare diagnostică
 Hiper Ca++ cu Hiper Ca++ urie şi hipo fosfatemia cu Hiperfosfaturie, PTH
↑↑
 GASTRINOMUL
 Localizare
 60-90% localizate în
“triunghiul gastrinoamelor”
 Echografia, CT, RMN
 Măsurarea gastrinei în
sângele venos
 Rezultate mai slabe decât
pentru insulinoame
 Arteriografia
 Echografia intraoperatorie
GASTRINOMUL
 Scintigrafia cu octreotid
 G are receptori pentru somatostatin
GASTRINOMUL

 Duodenoscopia
 GASTRINOMUL
 Tratament
 A. Medical
 IPP – pentru controlul hiperacidităţii (<5mEq/h)
 metastaze hepatice - chimioterapie

 B. Chirurgical
 Indicaţii
 Gastrinomul sporadic fără metastaze hepatice
 MEN I ?
 GASTRINOMUL
Tratament chirurgical
 T încapsulată - enucleere

 T corp, coadă → pancreatectomie distală

 T cap, infiltrativă → DPC la pacienţii cu risc scăzut

 Nu găsesc T – înseamnă că nu e malignă

 Supravieţuire
 la 10 ani >90%
 Metastaze hepatice fără tratament chimioterapic –
supravieţuirea la 5 ani>40%
 p.o. – urmărire a nivelului de gastrină
 GLUCAGONOMUL
 apare din celulele alfa 2 din
insulele pancreatice
 25% sunt benigne şi limitate la
pancreas
 75% au metastazat la momentul
diagnosticului, majoritatea în ficat,
ganglionii limfatici, glanda
suprarenală sau vertebre
 majoritatea sunt mari în momentul
diagnosticului
 Glucagonomul
Diagnostic
 Sindromul glucagonomului este caracterizat prin
 dermatită necrolitică migratorie - frecvent cu interesarea
membrelor inferioare şi a perineului
 scădere ponderală
 stomatită
 hipoaminoacidemie
 anemie
 diabet zaharat uşor-moderat
 uneori – scotoame şi schimbări ale acuităţii vizuale.
 Diagnosticul poate fi suspectat pe baza leziunilor
tegumentare; prezenţa unui rash tegumentar
proeminent la un pacient cu diabet zaharat este
suficient pentru a suspiciona boala. Glucagonomul
poate fi suspectat la orice pacient cu debut al diabetului
după 60 ani.
 Confirmarea
diagnosticului depinde de
măsurarea nivelurilor
crescute ale glucagonului
seric
 CT arată tumora şi
extinderea sa.
 TRATAMENT
Chirurgical
 îndepărtarea chirurgicală a
leziunii primare şi a
metastazelor dacă tehnica
Medical
permite
 Pentru leziuni nerezecabile cei mai
 paliaţie considerabilă se
eficienţi agenţi chimioterapeutici sunt
obţine prin îndepărtarea
streptozocinul şi dacarbazinul.
subtotală a tumorii,
 Somatostatinul
 normalizează glucagonul seric şi nivelurile
aminoacizilor
 ameliorează rashul
 determină creştere ponderală.
 Manifestările clinice urmează în paralel
schimbările nivelurilor serice ale
glucagonului ca răspuns la terapie.
 SOMATOSTATINOMUL
 Somatostatinoamele sunt
caracterizate prin:
 diabet zaharat (de obicei formă
uşoară) Diagnostic
 diaree/steatoree şi
malabsorbţie  Somatostatin crescut
 colecistopatie în ser
 hipoclorhidie
 T mari diagnosticate tardiv  CT, RMN,
 50-80% au metastaze în Arteriografie,
momentul diagnosticului Endoscopie
 Tratament
 Chirurgical
 Rezecţie pancreatică
+mestaze hepatice
 VIPomul
 T a celulelor insulare nonbeta ce secretă VIP (stimulează
secreţia intestinală, inhibă secreţia gastrică, flushing facial,
stimulează glicogenoliza şi hipercalcemia)
 Produc sindrom Verner Morison
 diaree apoasă profuză (5L/zi in puseu)
 hipopotasemie (pierderi masive de potasiu prin fecale)
 Hipoclorhidie
 Acidoza metabolică severă apare din pierderea
bicarbonatului prin scaun.
 Mulţi pacienţi sunt hipercalcemici, probabil prin
secreţia de către tumoră a unei substanţe hormonale
paratiroid-like
 T mari
 50% metastaze în momentul diagnosticului
 VIPomul
 Diagnostic
 Nivel seric crescut VIP
 Diaree apoasă
 TP
 CT, RMN, scintigrafie,
arteriografie
 VIPomul TRATAMENT
Chirurgical
 Rezecţie pancreatică şi a
metastazelor hepatice
 Chiar dacă nu poate fi
îndepărtată toată tumora,
rezecţia unei mari părţi
din aceasta ameliorează
simptomatologia la 40%
din pacienţi, chiar dacă
media supravieţuirii este 1
an.
 Dacă neoplasmul nu
poate fi identificat
intraoperator, se va face
pancreatectomie distală.
Medical
 Tratamentul cu analogi de
somatostatin cu durată
lungă de acţiune scade
nivelul VIP, controlează
diareea, şi poate reduce
mărimea tumorii.
 Streptozocinul efecte
mediocre +
nefrotoxicitate