Sunteți pe pagina 1din 66

TUMORI

PANCREATICE
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 95% din CP
 Incidenţă
 Al 13-lea ca frecvenţă
 A 5-a cauză de deces prin cancer
 Al 4-lea ca frecvenţă la F şi al 5-lea la B (CC, CR, CSt, CE)
 B>F 1,2-1,5:1
 SUA, Cehia, Korea, Letonia, Noua Zeelandă 11-13/100000 loc.
 India 2/100000
 Vârsta
 Frecvent peste 60 ani
 Supravieţuire
 la 5 ani <5%
 Medie 4-6 luni
CARCINOM PANCREAS
EXOCRIN
ETIOLOGIE  Pancreatita cronică
 5% CPEx
 40% sporadic
 26X PC >20 ani 4%
 Fumatul  50X pt. PC ereditară
 30% CPEx
 Factori genetici
 2X
 5-10% CPEx
 Dieta  Afecţiuni congenitale cu
 20% CPEx predispoziţie pentru CPEx
 Alcoolul asociat cu PC  PC ereditară
 cafeaua?  MEN
 Alimentaţie bogată energetic  CRC ereditar nonpolipoid
 Legumele, fructele protejează  FAP
 Sdr Gardner
 Diabetul zaharat  Sindromul von Hippel-Lindau
 2X Dz>5 ani (angiomatoză cerebroretinală)
 Mutaţii în gena BRCA2
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
ANATOMIE
PATOLOGICĂ
 T ductale (90% dezvoltate din
epiteliul canalar)
 Adenocarcinom
 Carcinom cu celule scuamoase
 Chistadenocarcinom mucinos
 Carcinom pleomorfic
 Carcinom mucos
 T acinare
 Adenocarcinom acinar
 Chistadenocarcinom acinar
 T mixte
 Adenoacantomul
 T cu histogeneză incertă
 Pancreatoblastomul
 Carcinom cu celule mici
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
Macroscopic
 T solidă, dură, boselată, neregulată,
gri-gălbuie
 Schiroase, retractile
 Gelatinoase, coloide, microchistice
pe secţiune (mucinos)
 Chistice, înconjurate de o capsulă
bine vascularizată, cu vegetaţii în
interior (chistadenocarcinom)
 P prins în totalitate, mărit de volum,
dur, neregulat, difuz – punct de
plecare?
 Pancreatită satelită peritumorală sau
la distanţă prin interesarea
Wirsungului
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN

 Localizare
 Cap 75-80%
 Corp 15-20%
 Coadă 5-10%
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
Extensie
 Locală
 Invadează ţesutul pancreatic înconjurător şi îl distruge
 T cefalice – CB distală - icter
 T corp – ductele pancreatice
 Regională
 D, St, C, CB
 Vase
 VP, VSp, VCI – HTP, edeme membre inf
 AMI, ASp
 Plexul celiac
 Limfatică
 Pancreticoduodenali-retroduodenali-pedicul hepatic-mezenterici
superiori-celiaci
 Metastazare
 Ficat, pulmon, osoase, cerebrale, ovariene, tiroidiene, suprarenaliene
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 Stadializare
 T1 – T limitată la P < 2 cm
 T2 – T limitată la P >2 cm
 T3 – T extinsă dincolo de pancreas (CB,
D, VP, VMI) dar fără a invada plexul
celiac sau AMS
 T4 – T invadează plexul celiac sau AMS
 N0 – fără invazie ggl regională
 N1 – cu invazie ggl regională
 M0 – fără metastaze la distanţă
 M1 – cu metastaze la distanţă

 Stadiul IA – T1N0M0
 Stadiul IB – T2N0M0
 Stadiul IIA – T3N0M0
 Stadiul IIB – T1-3N1M0
 Stadiul III – T4N0-1M0
 Stadiul IV – T1-4N0-1M1
CARCINOM PANCREAS
EXOCRIN
Clinica  2 sindroame
 3 stadii  Pancreatobiliar
 Dispeptic
 Tumoral  T cap P
 Caşectic  Icterul e semnul

 Triada simptomatică dominant


 Durere  Pancreticosolar
 Icter  T corp
 Scădere ponderală
 Durerea e semnul
dominant
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
Examen obiectiv
 General
 Stare de emaciere
 Icter sclerotegumentar

 Leziuni de grataj

 Local
 Tumoare palpabilă – rar
 Hepatomegalie

 Semnul Curvoisier-Terrier – VB mult dialatată

 Ascita

 Adenopatii – supraclaviculară stângă


CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 echografia
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 CT
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN

 echoendoscopia
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN

 ERCP
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 colangioRMN
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 Biopsia pancreatică
 Endoscopică sau
percutană
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 Rx baritat GDJ
 Angiografia
 Laborator
 Colestază
 Anemie
 Markeri tumorali CA19-9
 Laparoscopia
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN

TRATAMENT
 A. Chirurgical
 Supravieţuire medie după rezecţie
curativă 12-19 luni
 Supravieţuire la 5 ani – 15-20%
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
CP cap
 DPC Whipple
 T1-3 N0-(1) M0
 Stadiile IA, IB, IIA, IIB
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 CP corp, coadă
 Rezecţie chirurgicală excepţional de rar posibilă
 Pancreatectomie distală corporeocaudală
 Pancreatectomie totală – multicentricitate 25-40%
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 Intervenţii paleative
 Derivaţii biliodigestive şi
digestivodigestive
 Stenturi biliare sau digestive
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN
 Distrugerea nervilor celiaci
prin injectare de alcool
intraoperator, percutan
 Splanchnicectomie
toracoscopică
CARCINOM PANCREAS EXOCRIN

Medical
 Chimioterapia
 Rezultate slabe
 5-FU, Gemcitabina, Taxotere

 Radioterapia
 Rezultate foarte slabe
 Ca terapie adjuvantă sau neoadjuvantă
Electroporatie
Electroporatie
TUMORI PANCREATICE CHISTICE
 5% din TP
 5-10% din TP chistice
 90% T epiteliale
 Clasificare
 Chistadenom seros
 Chiatadenom mucinos
 Chistadenocarcinom mucinos
 Tumoră epitelială chistică (solidă) papilară
 Clinica
 nu determină simptomatologie specifică
 frecvent se prezintă cu durere abdominală, masă tumorală sau
icter şi sunt diagnosticate prin CT.
 Tumoră epitelială chistică (solidă) papilară apare ν la femei
tinere 20-25 de ani
 Descoperite incidental în majoritatea cazurilor
TUMORI PANCREATICE CHISTICE
 Chistadenoamele
seroase
 sunt adenoame microchistice
 bine circumscrise; pe secţiune,
apar ca un burete
 Natura multichistică a leziunii
este de obicei evidentă la CT,
 Epiteliul, care este plat sau
cuboidal nu are potenţial de
malignizare
 Tratamentul implică excizia sau
observaţia cunoscând raritatea
complicaţiilor.
TUMORI PANCREATICE CHISTICE
 Chistadenoamele
mucinoase
 adenoame macrocistice
 sunt mai frecvente la femei
 sunt uniloculare sau deseori
multiloculare
 chisturile au 2-20 cm diametru şi
conţin mucus
 la CT apar septate
 în timp, majoritatea
chistadenoamelor mucinoase
evoluează spre
chistadenocarcinoame
 tratament - excizie
TUMORI PANCREATICE CHISTICE

Chistadenocarcinoamele
 se prezintă ca un focar de
malignitate pe un chistadenom
mucinos preexistent
 tumora este mare la momentul
diagnosticului (10-20 cm)
 metastazele apar în 25% din
cazuri
 excizia completă duce la o
supravieţuire la 5 ani de 70%.
TUMORI PANCREATICE
CHISTICE
 Neoplasmul solid-papilar sau chistic-papilar
 apare aproape exclusiv la femeile tinere sub 25 ani
 tumora este de frecvent de dimensiuni mari

 Poate fi local invazivă, dar metastazele sunt


neobişnuite
 Rezecţia este curativă în general
TUMORI PANCREATICE CHISTICE
 Echo
 arată natura chistică a leziunii
 poate diferenţia TC de pseudochisturi, chisturi congenitale, de
retenţie
 CT
 arată foarte bine arhitectura internă a C, meta hep, ggl.
 RMN
 Angiografia
 ERCP
 FNA
 Biopsia incizională
 frecvent singura ce pune diagnosticul corect intaoperator
 fără ea 80% din leziuni pot fi diagnosticate greşit la
laparotomie
TUMORI PANCREAS ENDOCRIN

Consideratii generale
 T rare

 Se dezvoltă din celulele insulare


 I. Tumoră funcţională sau nu
 controlul hipersecretiei hormonale preoperator
pentru ca poate ameninta viata
 Marker tumoral
TUMORI PANCREAS ENDOCRIN
Consideratii generale
 II. Tumoră benignă sau malignă
 50% din tumori sunt maligne in momentul aparitiei
simptomelor
 malign = extensia dincolo de capsula → invazia prin
capsula a parench. sau/şi ggl limf invadati sau/şi
meta hepatice
 invadarea ggl. sau peripancreatic nu inseamna ca
tumora este incurabila
 pacientii pot trai mai multi ani chiar daca au meta
hepatice, atita timp cit efectul hormonal poate fi
controlat
TUMORI PANCREAS ENDOCRIN
Consideratii generale
 III. Tumoră sporadică sau parte a sdr MEN I
(endocrinopatie ce afectează si glanda pituitară şi
paratiroidele)
 istoric familial
 aproape toti pacientii cu MEN I au avut sau au
hiperparatiroidism când tumora pancreatică este
diagnosticată
 decide daca rezectia este indicata sau nu .
INSULINOMUL

 cel mai frecvent neoplasm funcţional


 apare din celulele beta
 secretă insulină
 produce hipoglicemie
 apar la toate vârstele
 75% sunt solitare şi benigne
 10% sunt maligne, iar metastazele sunt prezente
la momentul diagnosticului
INSULINOMUL
DIAGNOSTIC
 Triada Whipple
 1. simptome hipoglicemice produse de foame (confuzie,
obnubilare, pierderi de memorie, tulburări de
comportament)
 2. glicemia sub 50 mg/ dL în timpul episoadelor
simptomatice
 3. ameliorarea simptomelor după administrarea
intravenoasă de glucoză.
INSULINOMUL
DIAGNOSTIC
 Cel mai utilizat test diagnostic este demonstrarea
hipoglicemiei la foame în prezenţa unor niveluri
foarte crescute de insulină
 Pacientul este înfometat şi se măsoară la fiecare 6 ore
glicemia şi insulinemia. Deşi insulinemia nu este
întotdeauna crescută la cei cu insulinom, aceasta va fi
crescută în raport cu glicemia.
 Se va măsura şi proinsulina, care constituie mai mult de
25% din insulina totală la 85% din cei cu insulinom.
Nivelurile proinsulinei mai mari de 40% sugerează o
tumoră malignă a celulelor insulare.
INSULINOMUL
 Localizarea tumorii este
foarte importantă dar poate
fi foarte dificilă
 La 10% din pacienţi,
tumora este atât de mică
sau localizată atât de
profund încât este dificil
sau imposibil de descoperit
la laparotomie.
 Echografia
 CT, RMN – localizare 40%
INSULINOMUL

 Arteriografia
 localizare în
50% din
cazuri
INSULINOMUL
 Dozarea insulinei din
sângele venos
 Analiza sângelui venos recoltat
transhepatic este cel mai bun
test pentru localizarea tumorii,.
 Acolo unde concentraţiile
insulinei cresc este locul în care
se află tumora.
INSULINOMUL
 Echografia
intraoperatorie
 rata cea mai mare de
succes
INSULINOMUL
Diagnosticul diferenţial
 Hipoglicemia la foame poate fi o manifestare a unor tumori celulare
non-pancreatice, non-insulare
 Clinic, afecţiunea se manifestă ca şi insulinomul
 Majoritatea au origine mezenchimală (hemangiopericitom,
fibrosarcom, leiomiosarcom) şi sunt localizate în abdomen sau
torace, dar şi hepatomul, carcinomul adrenocortical sau alte tumori
pot produce hipoglicemie
Aceste tumori produc hipoglicemie deoarece:
 1. secreţia de către tumoră a unui factor de creştere insulin-like II (IGF-
II), un peptid insulin-like care mediază în mod normal efectele
hormonului de creştere;
 2. inhibiţia glicogenolizei sau gluconeogenezei
 3. Consumul rapid al glucozei de către tumoră, înlocuirea ţesutului
hepatic de către metastaze, secreţia de insulină sunt alte mecanisme
posibile.
INSULINOMUL
 Tratamentul
 Tratamentul chirurgical – urgent, deoarece datorită
hipoglicemiilor repetate apar leziuni cerebrale
permanente şi pacienţii devin progresiv mai obezi. În
plus, tumorile pot fi maligne. Tratamentul medical este
rezervat pentru leziunile chirurgical incurabile.
 A. Tratamentul medical
 Diazoxidul se administrează pentru suprimarea
eliberării insulinei.
 Pentru carcinoamele incurabile cu celule insulare, cel
mai bun chimioterapic este Streptozocina
 Datorită toxicităţii mari, streptozocina nu este indicat ca
tratament adjuvant de rutină în cazul intervenţiilor
chirurgicale.
INSULINOMUL
 Tratamentul chirurgical
 Enucleere
 Rezecţie pancreatică
 Pancreatectomii partiale (tumora poae fi f greu de
localizat)
 Pancreatectomia distală oarbă.

 Pancreatectomia subtotala
INSULINOMUL
 Cei cu insulinoame asociate cu MEN-I
 au mai multe leziuni
 intervenţia recomandată este pancreatectomia distală plus enucleerea
oricăror leziuni din capul glandei.
 Hiperplazia celulelor insulare, nesidioblastoza sau adenoamele
benigne multiple
 pancreatectomia distală subtotală
 Pentru carcinoamele celulelor insulare
 rezecţia tumorii primare şi a metastazelor este licita dacă este posibilă
din punct de vedere tehnic.
 Cei cu insulinoame sporadice duc o viaţă normală după
îndepărtarea tumorii
 Rezultatele sunt mai puţin predictibile la cei cu MEN-I, care
au de obicei mai multe tumori producătoare de insulină.
GASTRINOMUL
 Tumori produc gastrină – 60% maligne
 localizare
 intrapancreatică – majoritatea 65%
 extrapancreatică – peretele duodenal 20%, stomac 5%, ectopic 10%
 nodulii limfatici peripancreatici
 frecvent sunt mici sub 1 cm : rezecţie completă este posibilă la
30%
 gastrinoamele şi sindromul Zollinger-Ellison apare la 50-60 %
din pacienţii cu MEN
 puţin probabil să fie maligne
 sunt multiple, răspândite în tot pancreasul
 nu pot fi complet excizate decât prin pancreatectomie totală
 G identificate preoperator, mai mari de 3 cm, sunt ν maligne
→ se poate tenta rezecţia
GASTRINOMUL
 Simptomatologie
 simptomele sunt secundare hipersecreţiei de acid gastric
 90% din pacienţi vor dezvolta UD în cursul bolii
 2∕3 din pacienţi vor avea diaree
 manifestări ce atrag atenţia:
 ulcere multiple
 ulcere pe jejun sau distal de bulbul duodenului
 ulcere rezistente la tratamente medicale sau ulcere
recurente la scurt timp după întreruperea tratamentului
 ulcere recurente după operaţii pentru ulcer
 diaree severă acompaniind ulcerul
 istoric familial extensiv
 de boală ulceroasă
 de tumori insulare pancreatice, pituitare sau paratiroidiene – MEN I
GASTRINOMUL
 Diagnostic
 gastrină serică ↑ ( ν > 500 pg∕ml) + Hsecreţie acidă gastrică –
sdr Zollinger-Ellison
 unii pacienţi au gastr.↑ şi hipersecreţie acidă gastrică dar nu în
media descrisă ci mai mici şi pot avea sindrom Z-E
 test secretină – răspunde prin creştere > 1000 pg∕ml
 dg ≠ - anemia pernicioasă - gastrinemie↑ dar hipoclorhidrie şi
pH> 4
 MEN I
 prezent la 10-25% din pacienţii cu gastrinom
 aproape toţi au avut manifestări de hiperparatiroidism la momentul
dg. de gastrinom
 dozarea Ca++ seric şi PTH au valoare diagnostică
 Hiper Ca++ cu Hiper Ca++ urie şi hipo fosfatemia cu Hiperfosfaturie, PTH
↑↑
GASTRINOMUL
 Localizare
 60-90% localizate în
“triunghiul gastrinoamelor”
 Echografia, CT, RMN
 Măsurarea gastrinei în
sângele venos
 Rezultate mai slabe decât
pentru insulinoame
 Arteriografia
 Echografia intraoperatorie
GASTRINOMUL
 Scintigrafia cu octreotid
 G are receptori pentru somatostatin
GASTRINOMUL

 Duodenoscopia
GASTRINOMUL
 Tratament
 A. Medical
 IPP – pentru controlul hiperacidităţii (<5mEq/h)
 metastaze hepatice - chimioterapie

 B. Chirurgical
 Indicaţii
 Gastrinomul sporadic fără metastaze hepatice
 MEN I ?
GASTRINOMUL
Tratament chirurgical
 T încapsulată - enucleere

 T corp, coadă → pancreatectomie distală

 T cap, infiltrativă → DPC la pacienţii cu risc scăzut

 Nu găsesc T – înseamnă că nu e malignă

 Supravieţuire
 la 10 ani >90%
 Metastaze hepatice fără tratament chimioterapic –
supravieţuirea la 5 ani>40%
 p.o. – urmărire a nivelului de gastrină
GLUCAGONOMUL
 apare din celulele alfa 2 din
insulele pancreatice
 25% sunt benigne şi limitate la
pancreas
 75% au metastazat la momentul
diagnosticului, majoritatea în ficat,
ganglionii limfatici, glanda
suprarenală sau vertebre
 majoritatea sunt mari în momentul
diagnosticului
Glucagonomul
Diagnostic
 Sindromul glucagonomului este caracterizat prin
 dermatită necrolitică migratorie - frecvent cu interesarea
membrelor inferioare şi a perineului
 scădere ponderală
 stomatită
 hipoaminoacidemie
 anemie
 diabet zaharat uşor-moderat
 uneori – scotoame şi schimbări ale acuităţii vizuale.
 Diagnosticul poate fi suspectat pe baza leziunilor
tegumentare; prezenţa unui rash tegumentar
proeminent la un pacient cu diabet zaharat este
suficient pentru a suspiciona boala. Glucagonomul
poate fi suspectat la orice pacient cu debut al diabetului
după 60 ani.
 Confirmarea
diagnosticului depinde de
măsurarea nivelurilor
crescute ale glucagonului
seric
 CT arată tumora şi
extinderea sa.
TRATAMENT
Chirurgical
 îndepărtarea chirurgicală a
leziunii primare şi a
metastazelor dacă tehnica
Medical
permite
 Pentru leziuni nerezecabile cei mai
 paliaţie considerabilă se
eficienţi agenţi chimioterapeutici sunt
obţine prin îndepărtarea
streptozocinul şi dacarbazinul.
subtotală a tumorii,
 Somatostatinul
 normalizează glucagonul seric şi nivelurile
aminoacizilor
 ameliorează rashul
 determină creştere ponderală.
 Manifestările clinice urmează în paralel
schimbările nivelurilor serice ale
glucagonului ca răspuns la terapie.
SOMATOSTATINOMUL
 Somatostatinoamele sunt
caracterizate prin:
 diabet zaharat (de obicei formă
uşoară) Diagnostic
 diaree/steatoree şi
malabsorbţie  Somatostatin crescut
 colecistopatie în ser
 hipoclorhidie
 T mari diagnosticate tardiv  CT, RMN,
 50-80% au metastaze în Arteriografie,
momentul diagnosticului Endoscopie
 Tratament
 Chirurgical
 Rezecţie pancreatică
+mestaze hepatice
VIPomul
 T a celulelor insulare nonbeta ce secretă VIP (stimulează
secreţia intestinală, inhibă secreţia gastrică, flushing facial,
stimulează glicogenoliza şi hipercalcemia)
 Produc sindrom Verner Morison
 diaree apoasă profuză (5L/zi in puseu)
 hipopotasemie (pierderi masive de potasiu prin fecale)
 Hipoclorhidie
 Acidoza metabolică severă apare din pierderea
bicarbonatului prin scaun.
 Mulţi pacienţi sunt hipercalcemici, probabil prin
secreţia de către tumoră a unei substanţe hormonale
paratiroid-like
 T mari
 50% metastaze în momentul diagnosticului
VIPomul
 Diagnostic
 Nivel seric crescut VIP
 Diaree apoasă
 TP
 CT, RMN, scintigrafie,
arteriografie
VIPomul TRATAMENT
Chirurgical Medical
 Rezecţie pancreatică şi a  Tratamentul cu analogi de
metastazelor hepatice somatostatin cu durată
 Chiar dacă nu poate fi lungă de acţiune scade
îndepărtată toată tumora, nivelul VIP, controlează
rezecţia unei mari părţi diareea, şi poate reduce
din aceasta ameliorează mărimea tumorii.
simptomatologia la 40%  Streptozocinul efecte
din pacienţi, chiar dacă mediocre +
media supravieţuirii este 1 nefrotoxicitate
an.
 Dacă neoplasmul nu
poate fi identificat
intraoperator, se va face
pancreatectomie distală.