Dr.

Marius Cornitescu
Fiziopatologie, Semestrul I
ECG Lp5- Cardiopatia ischemica
Def: tulburare a functiei miocardice produsa prin dezechilibru intre aportul si
necesarul de O2 la nivel tisular
Mecanisme de producere:
- cresterea necesarului de O2: efort fizic intens, febra, hipertiroidism
- scaderea aportului de O2:
• scaderea fluxului sanguin coronarian: ateroscleroza coronariana - 90% cazuri;
restul de 10%: spasm coronarian, disectie coronariana, arterite (a se vedea
Boala Kawasaki)
• scaderea concentratiei O2: anemie; intoxicatie cu monoxid de carbon, cianuri
etc.

Particularitate a circulatiei coronare: ramificata, de tip terminal, fara colaterale

in interiorul tesutului miocardic →
• zona subendocardica este mai frecvent afectata (circulatie terminala, presiune
crescuta asupra peretilor vasculari)
• zona subepicardica este mai rar afectata, dar atunci cand este afectata, de obicei
aceasta se traduce printr-un deficit de O 2 in toata grosimea miocardului
subiacent (afectare transmurala).
NOTIUNI ECG:
Aspecte ECG ale deficitului de O2 la nivel miocardic (cardiopatie ischemica):
ischemie (I), leziune (L), necroza (N).
Atentie! Desi s-a dorit ca acesti termeni sa sugereze mecanismul anatomopatologic,
sunt termeni ECG (se refera la biofizica miocardului); paralelismul cu modificarile
anatomopatologice este imperfect.

Ischemie (I):
prim nivel de deficit O2 la nivel miocardic; afectata faza cea mai dependenta de O2
a ciclului electric celular: repolarizarea → aspect ECG: modificarea undei T
Zona afectata ramane mai mult timp depolarizata → apare un vector electric de
ischemie, a carui directie depinde de locatia subendocardica/ subepicardica a zonei
afectate
SUBENDOCARDICA SUBEPICARDICA

vector de ischemie indreptat spre vector de ischemie indreptat in sens opus

electrodul explorator electrodului explorator
ECG: unda T inalta simetrica ECG: unda T negativa simetrica

Leziune (L):
deficit de O2 la nivel miocardic care afecteaza si depolarizarea → apect ECG:
modificari segment ST
Zona afectata depolarizeaza mai lent decat miocardul neafectat inconjurator → apare
un curent de leziune, a carui directie depinde de locatia subendocardica /
subepicardica a zonei afectate si de momentul din cadrul ciclului cardiac (sistola /
diastola).
 SUBENDOCARDICA SUBEPICARDICA

In SISTOLA: In SISTOLA:
curent de leziune indreptat in sens opus vector de ischemie indreptat spre
electrodului explorator electrodul explorator
Obs.:
1. Exista si un curent de leziune in diastola, de sens opus celui din sistola, care ar
modifica nivelul liniei izoelectrice (segmentul TP), dar acest efect este compensat de
aparatele ECG (a se vedea explicatii Bâră, Braunwald).
2. Un teritoriu afectat genereaza manifestari directe in derivatiile care il examineaza
direct si manifestari indirecte, in oglinda, in derivatiile opuse (derivatii opuse:
DI,aVL fata de DIII, aVF; V1,V2 fata de V6-V8).

Necroza (N):
cel mai inalt grad de suferinta ischemica, in care teritoriul afectat nu mai
functioneaza d.p.d.v. electric; in derivatiile directe se observa activitatea electrica
din teritoriul opus.
Se manifesta in derivatiile directe prin aparitia undei Q patologice (>1/4 din
amplitudinea undei R din aceeasi derivatie, >3mm in V5,V6; durata >0.04 sec) si
prin amputarea undelor R, iar in derivatiile opuse prin cresterea amplitudinii undei
R.

Teorii:
1. Teoria ferestrei electrice (a lui Wilson): teritoriul afectat ar reprezenta o fereastra
electrica prin care se vede activitatea electrica a peretelui miocardic opus. Desi
intuitiva, teoria ferestrei electrice nu explica de ce, spre exemplu, in infarcte
posterioare se observa cresterea amplitudinii undei R in derivatiile precordiale
anterioare (si subdenivelare ST in derivatiile anterioare)- “fereastra electrica” prin
care s-ar vedea infarctul ar fi in teritoriul posterior.
2. Teoria vectoriala- explica mai bine aparitia undei Q si amputarea undei R in
derivatiile directe, cresterea raportului R/S in derivatiile opuse

Normal Infarct miocardic

Aspecte ECG in diagnosticul INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

D.p.d.v. modificari faza terminala:

• IMA tip STEMI (ST-elevation myocardial infarction= infarct miocardic cu
supradenivelare de ST)
• IMA tip NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction= infarct miocardic
fara supradenivelare de ST)

D.p.d.v. aparitie unda Q patologica:

• IM cu dezvoltarea undei Q patologice ← transmural, cu modificari de tip
supradenivelare ST
• IM fara unda Q patologica ← netransmural, fie subendocardic (cu
subdenivelare ST), fie uneori subepicardic, cu supradenivelare ST

STEMI= infarct miocardic acut cu manifestari ECG de leziune subepicardica (practic

transmurala)= in general IM transmural, cu unda Q patologica
NSTEMI= infarct miocardic acut cu manifestari ECG de leziune subendocardica
(subdenivelare ST), deci IM netransmural, fara unda Q patologica
Obs.: Paralelismul STEMI/NSTEMI - IM cu unda Q patologica/ fara unda Q
patologica nu este perfect:
• exista si infarcte miocardice cu supradenivelare ST, cu afectare predominant
subepicardica si care nu dezvolta unda Q de afectare transmurala;
• infarcte miocardice fara subdenivelare ST care cuprind un teritoriu larg trebuie
tratate precum infarctele STEMI.
A. INFARCTUL MIOCARDIC TRANSMURAL (STEMI)

Semne ECG in infarctele miocardice transmurale (STEMI):

-semne DIRECTE (in derivatiile care privesc spre leziune):
• unda Q patologica
• supradenivelare de ST
• eventual unda T negativa
-semne INDIRECTE (in derivatiile opuse):
• raportul (R/S) crescut fata de normal
• subdenivelare de ST
(ex. in IM tip STEMI cu localizare posterioara – semne indirecte in V2-V4 si
semne directe in V7-V9)

Stadiile infarctului miocardic transmural - aspect ECG in derivatiile directe:

1. Stadiul supraacut (primele ~6 ore de la debut)
Atunci cand infarctul s-a petrecut in situatii in care subiectii erau urmariti ECG, s-au
observat: aparitia unor unde T foarte ascutite, simetrice (ischemie subendocardica),
urmata de supradenivelare ST (leziune subepicardica- transmurala), pana la aspectul
unor supradenivelari de ST de inaltimea undei R, care includ si unda T (“marea unda
monofazica”) sau depasesc inaltimea undei R (“tombstones” in literatura americana)
Aspect ECG de leziune(L)+ischemie(I)

“Unda Pardee” descrisa de dr. Harold Pardee in 1920: supradenivelare ST rotunjita,

convexa superior, convexitatea apare atunci cand incepe sa se dezvolte unda T
negativa (si cand apare si unda q), deci cand infarctul trece in stadiul acut.
2. Stadiul acut (de la ~6 ore pana la ~2 saptamani)
Derivatii directe:
• apare unda Q patologica,
• unda R are amplitudine scazuta fata de normal
(“amputarea undei R” in derivatiile directe),
• persista supradenivelare ST.
• apare unda T negativa
Derivatii opuse- aspect in oglinda:
• raportul (R/S) crescut fata de normal
• subdenivelare de ST
• unda T pozitiva
Aspect ECG: necroza (N) + leziune (L) + ischemie (I)
O data cu trecerea timpului segmentul ST se apropie
treptat de linia izoelectrica (dispare aspectul de
“leziune” electrica).

3. Stadiul subacut (~2 saptamani pana la ~2 luni)

Segmentul ST se gaseste pe linie izoelectrica.
Derivatiile directe:
• Persista unda Q patologica,
• In general persista amputarea undei R
• Persista unda T negativa.
Modificari in oglinda in derivatiile opuse.
Aspect ECG: necroza (N) +ischemie (I)

Persistenta supradenivelarii ST in derivatii directe

alaturate (“imagine inghetata”) se asociaza in general cu
dezvoltarea anevrismului ventricular.

4. Stadiul sechelar= IM vechi (>2 luni)

Derivatii directe:
• Persista unda Q patologica
• (in 20% cazuri poate disparea unda Q= contractia
zonei cicatriciale si pozitionarea ei intramural)
• Unda T poate ramane negativa (ischemie
reziduala periinfarct) sau se poate pozitiva.
Aspect ECG: necroza (N)
Circulatia coronariana- teritorii:

A. coronara stanga:
- a. interventriculara anterioara= a. descendenta anterioara:
perete anterior VS, portiune anterioara sept, partial fata anterioara VD, ram drept si
ram stang fascicul His
- a. circumflexa stanga: portiunea laterala perete anterior VS; perete lateral VS;
portiunea laterala perete posterior VS

A. coronara dreapta: in 90% cazuri cu ramura a. interventriculara posterioara

(= a. descendenta posterioara)
portiune posterioara sept; perete inferior VS; perete VD; perete posterior VS;
NSA; NAV; trunchi comun fascic. His; fasciculul posterior al ramului stang His
Obs: in 10% cazuri a. interventriculara post. este ramura din a. circumflexa stanga.

Localizarea topografica a infarctului miocardic acut transmural (STEMI)

Teritoriul Semne ECG directe in Artera

IMA septal V1,V2 A.descendenta ant.
IMA anterior V3,V4 A.descendenta ant.
IMA lateral V5,V6, DI, aVL A.descendenta ant.
IMA antero-septal V1-V4 A.descendenta ant.
IMA antero-lateral V1-V6, DI, aVL A.descendenta ant.,
(anterior intins) obstructie proximala
IMA lateral inalt DI, aVL (si Vx5, Vx6, Vy5, Vy6 = A.circumflexa stg.
cu un spatiu, respectiv 2 spatii
intercostale mai sus decat V5,V6)
IMA postero-lateral DI, aVL, V5-V9 (indirecte A.circumflexa stg
V1,V2)
IMA inferior DII, aVF, DIII A.descend. posterioara
localizat
IMA posterior V7-V9 A.descend. posterioara
localizat (semne indirecte in V1-V4)
IMA postero- DII, aVF, DIII si V7-V9 (semne A.descend. posterioara
inferior indirecte in V1-V4)

IMA inferior si de DII, aVF, DIII si V1 (chiar V2), A.coronara dreapta

VD V3R,V4R, V5R
Obs.:
1. In general infarctele miocardice implica peretele VS, uneori si pe al VD.
2. Peretele posterior VS este vascularizat de a. descend. post (in general ramura din a.
coron. dr., mai rar din a. coron. stg.) si de a.circumflexa stg. (din a.coron. stg.)
3. Exista variante anatomice:
- “predominanta dreapta”: apex si portiune inferioara perete anterior VS vascularizate
din a. coronara dreapta
- “predominanta stanga”: a. circumflexa stg. vascularizeaza si peretele inferior VS
4. Infarctele din teritoriul a.coron.stg. (prin a.descend.ant.) pot asocia bloc ram drept,
hemibloc anterior; infarctele din teritoriul a.coron.dr. (prin a.descend.post.) pot asocia
bloc sinoatrial sau bloc atrioventricular.
B. INFARCTUL MIOCARDIC NE-TRANSMURAL
Infarct miocardic ne-transmural = care nu dezvolta unda Q (IM non-Q)
→ in general subendocardic

In derivatiile DIRECTE:
• Nu apare unda Q de necroza
• Unda R poate fi amputata
• Modificari ST: subdenivelari ST (localizare subendocardica)- cel mai
frecvent
• Unde T – uneori undele T negative, foarte adanci (ischemie subepicardica), in
derivatii adiacente, sunt singurele semne de IM non-Q.

Cele mai frecvente manifestari IM non-Q: subdenivelare ST cu unda T negativa

inclusa in subdenivelare.

Obs.: Modificarile ECG din IMA non-Q sunt mult mai putin specifice decat cele din
IM transmural.
• Subdenivelarea ST / undele T negative (modificari primare de faza terminala)
din IM ne-transmural necesita DD cu multiplele alte cauze secundare de
subdenivelare ST / unde T negative
• Aceste modificari ECG apar si in angina instabila → DD: markerii serici
cardiaci (normali sau crescuti <2x in angina instabila); timpul scurs pana la
remisia modificarilor ECG (zile in angina instabila).