Polymyosites et dermatomyosites

Introduction :
On distingue, au sein des myopathies inflammatoires primitives, trois groupes principaux, selon les aspects
cliniques et immunohistochimiques
- Les polymyosites (PM),
- Les dermatomyosites (DM)
- Les myosites à inclusions (IBM).
Ces trois affections d’un grand polymorphisme clinique et évolutif ont en commun une atteinte inflammatoire
dysimmunitaire des muscles striés.

I. Les polymyosites :
A. Épidémiologie :
- Rares 5 et 10 nouveau cas par million d’habitants
- La prévalence de 6 à 7 cas pour 100 000 personnes.
- Un caractère saisonnier.
- Touchent préférentiellement la femme sex-ratio de 2 pour 1.
- Surviennent à n’importe quel âge (principalement l’adulte).
B. Facteurs favorisants :
 Une activation immunitaire chronique :
o Une exposition environnementale,
o Un terrain génétique prédisposé.
 PM et DM de race blanche : Les haplotypes B8, DR3.
 PM non compliquées HLA B7 et DRw6 chez les PM de sujets africains ;
 PM avec anticorps antisynthétases : HLA DR3, DRw6, DRw52 et DQa4 ;
 PM avec anticorps anti-SRP: HLA DR5, DRw52 et DQa3
 PM induites par la D-pénicillamine : HLA DR4, B18, B35.
C. Physiopathogénie :
- L’expression membranaire du complexe HLA de classe I (absent dans le muscle normal) est déterminante.
- La présence de l’infiltrat inflammatoire est indispensable.
- Les cytokines, facteurs solubles produits par les cellules inflammatoires de l’infiltrat, ont un rôle
pathogène très important
D. La clinique :
 Atteinte musculaire :
 La faiblesse se développe habituellement sur plusieurs semaines à plusieurs mois.
 Le déficit moteur est typiquement de type myogène, touchant la musculature striée de façon
bilatérale, symétrique et non sélective.
 Il prédomine sur les muscles proximaux, notamment sur les ceintures scapulaires et surtout
pelviennes et sur les muscles cervicaux.
 L’intensité variable (simple gêne fonctionnelle à une paralysie flasque).
 Les myalgies, 25 à 70 % , rarement au premier plan.
 Un déficit moteur des muscles distaux tardif et discret 25 à 30 %des cas.
 Le déficit des muscles abdominaux, du diaphragme et des muscles intercostaux participe aux
manifestations respiratoires.
 L’atrophie musculaire, les contractures et l’hyporéflexie sont rares.
  Anomalie des ROT : formes sévères et tardives.
 Absence de signe neurologique périphérique ou central sauf :
o Myosite à inclusions,
o Myosite au cours d’une connective (syndrome de Sjögren).

 Les troubles oesopharyngés :

- Pronostic vital+++.
- 25 à 30 % des cas
- Résultent de l’atteinte de la musculature striée du pharynx et de la partie supérieure de l’œsophage :
 une dysphonie,
 une dysphagie,
 troubles de la déglutition
 des fausses routes
- Ils doivent être recherchés de façon systématique et répétée.
- La musculature oculaire n’est jamais intéressée.
 Manifestations articulaires :
 15 à 30 %
 Essentiellement arthralgies inflammatoires, oligoarticulaires,
 Principalement les poignets, genoux, épaules, interphalangiennes proximales et
métacarpophalangiennes.
 Les arthrites : exceptionnelles sauf dans le cadre du syndrome des antisynthétases (surtout avec les
anticorps anti-PL7 et -PL12).
 Atteinte cardiaque :
- 30 à 70 % des patients,
- Le plus souvent des anomalies purement électriques : troubles du rythme et de la conduction
- Rarement :
o Bascularite coronaire
o Une myocardite inflammatoire
o Une péricardite,
o Un prolapsus de la valve mitrale.
- Symptomatique dans 10 à 15 % des myosites,
- Morts subites.
 Manifestations pulmonaires :
- 15 à 45 %.
- La pneumopathie de déglutition, 10 à 20 %
o secondaire à l’atteinte pharyngée,
o 2ème cause de mortalité après les cancers.
- Une hypoventilation, 4 à 8 %
o faiblesse des muscles respiratoires, mais une atteinte diaphragmatique infraclinique semble
très fréquente.
o images d’atélectasie.
- La pneumopathie interstitielle diffuse , 10 à 15 %
Inaugurale dans 50 % des cas, précédant parfois de plusieurs mois les signes musculaires et/ou
cutanés.
 S’observe dans 50 à 70 % des syndromes des antisynthétases, associant au cours d’une PM :
o Pneumopathie interstitielle,
o Arthrites,
 o Phénomène de Raynaud,
o Hyperkératose desquamante et fissurée des mains.
- D’autres complications pulmonaires:
o Pneumopathies infectieuses (germes opportunistes)
o Pneumopathie iatrogène (méthotrexate).

II. Les dermatomyosites :

A. Épidémiologie :
- Rare
- L’incidence annuelle 5 et 10 cas par million d’habitants
- La prévalence de 6 à 7 cas pour 100 000 personnes.
- Touchent préférentiellement la femme avec un sexratio de 2 pour 1.
- Elles peuvent survenir à n’importe quel âge avec deux discrets pics de fréquence :
 L’enfant entre 5 et 14 ans ;
 L’adulte dans la 5e ou la 6e décennie.
- La DM semble plus fréquente que la PM
B. Terrain génétique et facteurs favorisants :
- Une activation chronique du système immunitaire induite
- Un terrain génétique prédisposé,
- Un stimulus environnemental (ou endogène dans le cas des DM associées à des cancers).
- HLA DR3 et B8, ainsi que les antigènes DR7
C. Manifestations cliniques :
- Il s’agit essentiellement de
o Erythro-œdème,
o Photosensible
o Prédominant sur les zones découvertes (visage, face antérieure du cou, épaules, face d’extension des
membres).
o L’érythème orbitaire en lunettes (coloration lilacée prédominant sur les paupières supérieures) est
quasi pathognomonique.
o Les papules de Gottron :
• sont présentes dans 30 % des cas,
• plaques érythémateuses ou violacées, de la face dorsale des articulations interphalangiennes
et métacarpophalangiennes,
• plus rarement aux coudes et genoux.
• Ces papules de Gottron peuvent persister après une poussée évolutive de la maladie.
o L’érythème périunguéal, douloureux à la pression (signe de la manucure) est très évocateur de DM.
L’œdème cutané peut parfois prédominer.
o Le déficit moteur :
• touche la musculature striée
• bilatérale, symétrique et non sélective.
• Il est comparable à celui des PM
o Le reste de signes sont comparable a la PM.
D. Examens complémentaires :
Objectifs :
– Confirmer la souffrance musculaire :
• testing musculaire,
 • CPK,
• EMG,
• IRM musculaire ;
– Orienter vers une affection inflammatoire :
• biologie,
• IRM musculaire;
– Rechercher une complication, notamment pulmonaire ou cardiaque, souvent silencieuse.
La biologie :
• La vitesse de sédimentation 50 à 60 %, de façon modérée.
• L’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est inconstante.
• Élévation des enzymes musculaires témoignent de la nécrose musculaire.
 Créatine kinase (CK ou CPK),
 Aldolase,
 Lactate déshydrogénase (LDH),
 Transaminases
Immunologie :
- Les facteurs rhumatoïdes : 20 % des PM/DM.
- Les facteurs antinucléaires et anticytoplasmiques : 30 à 50 % des cas
• anti-RNP,
• anti-PM-Scl,
• anti-SSA et anti-SSB,
• Anticorps anti-Ku,
- Immunologie spécifique :
• Les anticorps anti-JO1 PL7, PL12, OJ, EJ et KS. Ces 10 à 30 % des PM, constituant le syndrome
anti-JO1 ou antisynthétase.
• Les anticorps anticytoplasmiques anti-SRP.
5 % des myosites, associées à une myocardite.
L’électromyogramme (EMG) :
 Au repos :
• abondance de l’activité de fibrillation,
• nombreux potentiels spontanés provenant de fibres musculaires
• isolées,
• potentiels de fibrillation,
• Potentiels lents de dénervation,
• salves pseudo-myotoniques
 Lors de la contraction musculaire :
• réduction de la durée et de l’amplitude des potentiels d’unité motrice,
• Présence d’indentations sur les phases montantes et descendantes des potentiels d’unité
motrice.
 Signe négatif important : l’absence d’atteinte neurogène associée.
L’examen tomodensitométrique des masses musculaires  :
- disparition de la structure normale
- remplacement du muscle par un signal graisseux et/ou une amyotrophie.
IRM :
Permet de mettre en évidence des anomalies évocatrices de PM et de DM, principalement des hypersignaux
multifocaux ou diffus, au sein du tissu musculaire et prédominant au niveau de la partie proximale des membres,
en séquences pondérées T2.
Au cours des PM :
- Les séquences pondérées spin T1 montrentune infiltration graisseuse et une atrophie musculaire
modérée avec un aspect festonné du fascia (signe du« drapeau »
- Les séquences T2 révèlent une inflammation en rapport avec de l’œdème (> 70 % des cas),
intéressant préférentiellement les muscles proximaux de manière symétrique sous la forme de
lésions focales ou diffuses.
- L’IRM musculaire permet :
• de guider une biopsie musculaire,
• La surveillance.
Histo-immunologie :
- La biopsie musculaire chirurgicale d’un muscle proximal permet d’affirmer le diagnostic.
- Elle est indispensable, avant tout traitement pour
• poser le diagnostic de myosite
• la classer dans le groupe des myopathies inflammatoires. Certaines
- Les anomalies musculaires communes associent typiquement :
• les foyers de nécroses focales des fibres musculaires ;
• des foyers de régénération des fibres musculaires, à différents stades de régénération ;
• des infiltrats inflammatoires à cellules mononucléées.
Dans la PM :
- Les infiltrats inflammatoires prédominent dans les régions endomysiales périnécrotiques, sans
topographie vasculaire,
- Rareté des cellules B et CD4+,
- Prédominance de cellules cytotoxiques T CD8+ et de macrophages.
- Aspect de tunellisation centromyocytaire.
- Les myocytes expriment de manière diffuse le CMH de classe I, le mécanisme initiateur principal
- Critères de Troyanov et Targoff pour la classification des myopathies inflammatoires idiopathiques
(MII) :
1 Faiblesse musculaire proximale symétrique
2 Elévation des enzymes musculaires sériques : CK, Aldolases, AST, ALT, ou LDH
3 Modifications myopathiques spécifiques à l’EMG
4 Infiltrat inflammatoire à la biopsie musculaire, avec atrophie péri-fasciculaire ou
phénomène de dégénérescence – régénérescence
5 Présence d’auto-anticorps spécifiques des myosites : antisynthétases, anti-Mi2 ou Anti-SRP
6 Rash typique de dermatomyosite : rash ou papules de Gottron, ou rash héliotrope

 Probable MII : 3 des 6 critères

 MII certaine : 4 des 6 critères
Des signes IRM typiques d’une inflammation musculaire peuvent remplacer les critères 1 ou 2
Les patients qui remplissent les critères de MII et qui satisfont au critère 6 peuvent être sous-
classés dans la DM
Les patients qui satisfont les critères de myopathie à inclusions peuvent etre sous-classés dans les
myosites à inclusions.
AUTRES :
- Les radiographies articulaires
- La radiographie thoracique
- L’électrocardiogramme
- L’échocardiographie
- Les explorations fonctionnelles respiratoires
E. Les formes secondaires ou associées  :
► Cancer :
- Chez la femme : les cancers mammaires, utérins, ovariens.
- Chez l’homme : tumeurs épithéliales bronchiques, prostatiques, digestives, les lymphomes non
hodgkiniens.
La fréquence des cancers du cavum dans certaines régions (Chine du Sud, Maghreb).
Toute myosite chez un adulte de plus de 40 ans impose un bilan carcinologique répété à 6, 12 et 18 mois,
incluant systématiquement :
- radio de thorax,
- échographie prostatique
- Échographie endovaginale,
- mammographie,
- PSA ou Ca-125 et colonoscopie.
- une fibroscopie œsogastrique si dysphagie
► Connectivite associée :
 Sclérodermie,
 Syndrome de Goujerot-Sjögren,
 Lupus érythémateux systémique (LES),
 Polyarthrite rhumatoïde,
 Thyroïdites
 Cirrhose biliaire primitive
► Infections :
- Entérovirus, (hypogammaglobulinémie)
o coxsackie B ou A9,
o virus Echo
- Infections par les rétrovirus : VIH, HTLV-1.
- La toxoplasmose survient préférentiellement chez le sujet immunodéprimé
- Maladie de Lyme,
- Legionelloses
► Toxiques :
• D-pénicillamine
• cimétidine,
• des antalgiques (pentazocine),
• des statines,
• des implants dermiques de silicone ou de collagène,
• colles au cyanoacrylate, exposition à la silice

G. Traitement :
Corticoïdes :
- Traitement de première intention,
- La corticothérapie à forte dose (1 mg/kg/j de prednisone)
- Mesures hygiénodiététiques (notamment la prévention de l’ostéoporose par les biphosphonates),
- L’efficacité clinique est lente (3 à 6 semaines),
 - L’amélioration pouvant mettre jusqu’à 3 mois pour se dessiner.
- Une augmentation de la posologie à 1,5 voire à 2 mg/kg/j semble inutile dans les PM de l’adulte.
- Ces fortes doses doivent être maintenues jusqu’à la régression de l’ensemble des signes cliniques et la
nette diminution (voire la normalisation) du taux des enzymes musculaires.
Les immunosuppresseurs :
 Azathioprine
- corticorésistantes
- Les doses: 2 à 3 mg/kg/j per os.
- La surveillance:
o hématologique,
o digestive,
o hépatique
o infectieuse.
 Méthotrexate
Autres thérapeutiques :
- Les Ig IV 2 g/kg/cure mensuelle pendant au moins 6 cures.
- Mycophenolatemofetil
- Tacrolimus
- Fludarabine
- Inhibiteurs du TNFa
- Anti-CD20
Mesures :
- Les troubles de la déglutition imposent l’arrêt de l’alimentation par voie orale,
- La prévention des pneumopathies d’inhalation, la kinésithérapie (passive et douce lors des poussées
inflammatoires, puis active)
- L’activité physique précoce (programme d’entraînement musculaire contre résistance 3 fois par semaine),
- Exercice physique permet non seulement un gain en termes de force musculaire, mais améliore
également la microvascularisation musculaire et réduit le processus inflammatoire et fibrosant
périmyocytaire.