Sunteți pe pagina 1din 38

Geriatrie, gerontologie, îngrijirea

calificată a vârstnicului
Conf .Dr Ana Capisizu
Clinica de geriatrie si gerontologie
UMF Carol Davila
FMAM
Cursul 9
Particularitati de patologie, farmacoterapie si
ingrijire in geriatrie pentru aparatul cardio-
vascular (partea a III-a):
Insuficienta cardiaca
Insuficienta venoasa cronica
Trombembolismul venos
Insuficienţa cardiaca IC
• sindrom clinic (nu o boală) ce exprimă incapacitatea inimii
de a asigura un regim circulator adecvat necesităţilor
metabolice ale organismului.
• Funcţia de pompă a inimii este îndeplinită de către
miocardul ventricular.
• Insuficienţa cardiacă exprimă, de fapt, deteriorarea
funcţiei de pompă a ventriculilor, adică scăderea
performanţei acestora
IC-Date epidemiologice
• Bolile cardiovasculare ucid mai mulţi oameni într-un an
decât următoarele şapte cauze de mortalitate adunate
(American Heart Association, 1997).
• Insuficienţa cardiacă a vârstnicului este cea mai
frecventă cauză de mortalitate dintre toate afecţiunile
cardiovasculare
• 50% dintre decesele de origine cardiacă fiind rezultatul
IC
• Se consideră că 1/9 paciente vârstnice şi 1/6 bărbaţi
vârstnici cu vârste cuprinse între 55–77 ani suferă de o
afecţiune cardiacă.
Cauzele determinante ale
insuficientei cardiace
Cauze mecanice, care afectează la început dinamica cardiaca şi ulterior miocardul (
valvulopatii dobândite sau congenitale, hipertensiune arteriala sau pulmonară)

Procese inflamatorii şi metabolice care afectează de la început miocardul


(cardiopatie ischemică, cardită reumatică , hipertiroidism, anemii grave,alterări
metabolice, avitaminoze)

După mecanismul principal prin care cauzele determinante produc insuficienţă


cardiacă se deosebesc:

• cauze care duc la scăderea contractilităţii prin suprasolicitare sistolică sau


de presiune;
• cauze care generează scăderea contractilităţii prin suprasolicitare diastolică
sau de volum;
• cauze care produc scăderea contractilităţii prin pierderea de fibre
miocardice normale;
• cauze care stânjenesc umplerea diastolică ventriculară.
Factorii precipitanţi ai insuficientei cardiace
Efortul fizic si Aportul mare de sodiu
● Cauze care cresc munca inimii:
diverse infecţii (infecţia reumatică,endocardita
lentă,gripa); ● Cauze care scad capacitatea inimii de a
anemiile ; asigura necesităţile circulatorii ale
hipertiroidismul; organismului
Suprasolicitările fizice şi psihice intensive;
Consumul exagerat de clorură de sodium; Modificările extreme ale frecvenţei cardiac şi
ritmul cardiac (tahicardii şi bradicardii
emboliile sau trombozele pulmonare; extreme);
hiperhidratarea iatrogenă prin perfuzii
endovenoase cu cantităţi de lichide
exagerat de mari ; Digitalizarea incorectă şi întreruperea
digitalizării;
hemoragii ;
variaţii excessive ale miocardului (căldură
umedă); Afectarea miocardului prin ischemie
miocardică acută (anginapectoral,infarct
sarcina şi naşterea (parturiţia); miocardic acut);
hipertensiunea arterial paroxistică din Agresiunea infecţioasă şi toxică a acestuia
fecromocitom (tumoră din ţesut cromafin- (miocardite acute.)
argentafin)
Simptomatologia IC
• este neconcludenta,vaga,inselatoare
• ortopneea,
• dispneea vesperala si nocturna,
• tusea nocturna,
• astenie, dissomnie,
• nicturie,
• edeme,
• cianoza,
• turgescenta jugularei
• ralurile pulmonare
• nu sunt patognomonice IC congestive la batrani, dar se pot
intalni .
• -IV Stanga este cea mai frecventa forma clinica a IC la
batrani, caracterizata prin : tulburari de somn, tuse
nocturna si confuzie nocturna.
• Ca si cauze ale IVS pot fi mesele copioase de seara, visele
terifiante, alunecarile de pe perna.
Forme ale insuficienței cardiace
În funcţie de preponderenţa
În funcţie de modul de semnelor insuficienţei
instalare, debut şi de unuia din ventriculi
evoluţia simptomatologiei • insuficienţă cardiacă
clinice ventriculară stângă acută
• Acută şi cronică;
• insuficienţă cardiacă
• Subacută ventriculară dreaptă
• Cronică acută şi cronică ;
• insuficienţă cardiacă
biventriculară sau global
subacută şi cronică.
Insuficienţa cardiacă stângă cronică

Forma cea mai obişnuită şi mai des întâlnită în practică


Simptomele funcţionale sunt:
• Dispneea este simptomul cel mai des precoce şi cel mai constant şi se
caracterizează prin respiraţii frecvente şi superficiale.
• În formele avansate de insuficienţă stângă, dispneea apare şi repaus, bolnavul
luând o poziţie semişezândă, sprijinându-se pe mai multe perne.această dispnee
se numeşte ortopnee .
• Dispneea devine moderată sau dispare când se decompensează şi ventriculul
drept şi reapare când acesta se compensează. Nu trebuie omis faptul că dispneea
unui cardiac poate fi provocată şi de cauze extracardiace: obezitate, sedentarism,
sarcină, cauze nevrotice, boli pulmonare .
• Tusea este un alt simptom frecvent de insuficienţă cardiacă stângă. Se datorează
stazei pulmonare, apare la efort sau noaptea şi este de obicei uscată sau însoţită
de o cantitate mică de spută. Hemoptizia, sau spute hemoptoice se întâlnesc în
stenoza mitrală sau în infarctul pulmonar.
Insuficienţa cardiacă dreaptă cronică
Sindrom clinic provocat de insuficienţa Simptome funcţionale
ventriculului drept şi caracterizat prin Hepatalgie resimţită ca o durere surdă în
stază venoasă generalizată. hipocondrul drept sau în epigastru mai ales cu
ocazia mersului sau a altui efort fizic;
Astenie fizică şi intelectuală precoce şi
Cauzele cele mai frecvente: pronunţată;
Dispnee, variabilă ca intensitate .
insuficienţa cardiacă stângă, care-prin
hipertensiunea pulmonară Semene fizice
provocată-creşte munca • Cianoză-localizată iniţial la
extremităţi,generalizată
ventriculului drept şi , mai • Tahicardie
curând sau mai târziu,acesta
• Hipertrofia inimii drepte
devine insuficient
Semnele de stază venoasă sunt caracteristice:
• Turgescenţă a jugularelor;
hipertensiunea pulmonară produsă de • Creşterea presiunii venoase;
bolile pulmonare, formă numită • hepatomegalie dureroasă la palpare;
cord pulmonar cronic şi • Frecvent edeme;
prezentată separate. • Uneori ascită sau hidrotorax.
Insuficienţa cardiacă globală
Afectează inima stângă şi cea dreaptă
Simptomele sunt comune insuficienţei stângi şi drepte, dominând unele
sau altele, după cum ventriculul stâng sau cel drept este mai afectat.

Când insuficienţa dreaptă urmează celei stângi, dispneea scade de obicei în


intensitate;
Când cea stângă urmează celei drepte, poate apărea ortopnee sau astm
cardiac
Semne si simptome:
• Cianoza care este însoţită de o răcire a tegumentelor;
• Tulburările neuropsihice şi digestive sunt mai intense;
• Starea generală este sever alterată;
• Polipneea şi tahicardia pronunţate ;
• Edemele generalizate.
Tratamentul Insuficientei cardiace

Dieta şi activitate
• Pacienţii trebuie menţinuţi pe o restricţie moderată de sare.
• Se recomandă limitarea activităţii fizice
• Ridicarea in pozitie sezanda cu membrele inferioare la marginea
patului rezolva cele mai multe cazuri
• La vârstnicii cu insuficienţă cardiacă uşoară sau moderată exerciţiile
fizice progresive diminuă simptomele şi creşte capacitatea de effort

Tratament farmacologic: de sustinere cardiaca


• Diuretic cu Evaluarea aportului de K
• Tonicardiac
• Oxigenoterapie
• tratamentul cauzei declansatorii a IC.
Nursingul geriatric in insuficienta cardiaca
• trebuie să se ţină cont de resursele pacientului vârstnic în vederea
recâştigării independenţei, conform obiectivelor fixate
• să se pregătească pacientul pentru ieşirea din spital, informând
aparţinătorul , asupra regimului de viaţă, alimentar, efort şi riscuri, să-şi
autoevalueze acţiunile desfăşurate în stagiile practice
• să realizeze acţiuni educative în scopul prevenirii complicaţiilor şi
menţinerii gradului de sănătate.
• Recuperarea în insuficienţa cardiacă la vârstnici trebuie să ţină cont de
aspectele îmbătrânirii patologice, factorii de risc şi soluţiile de prevenire;
• Rolul nursei nu se rezumă doar la acordarea îngrijirilor curative ci şi
la educaţia sanitară a pacienţilor vârstnici, pentru a preveni apariţia
complicaţiilor sau a agravării afecţiunii deja existente, prin
descoperirea şi raportarea la timp medicului cardiolog, şi a
eventualelor probleme.
Nursingul geriatric in insuficienta cardiaca
1. Pacientul vârstnic diagnosticat cu insuficienţă cardiacă trebuie în mod
obligatoriu să fie internat , pentru a evita evoluţia fatală în caz de
agravare a bolii

2. Conduita de urgenţă la pacientului vârstnic diagnosticat cu insuficienţă


cardiacă în faza de spitalizare se bazează pe
• monitorizarea funcţiilor vitale;
• controlarea temperaturii ;
• notarea şi monitorizarea periodică a TA
• observarea starii tegumentelor

3. Insuficienţa cardiacă este o boală care poate influenţa viitorul, dar care poate
fi , la rândul ei, influenţată de pacient

4. Recunoaşterea simptomelor de agravare a bolii


5. Adaptarea permanent a modului de viaţă
6. Urmarea tratamentul recomandat si respectarea sfaturilor date
7. IC este o afectiune care se poate tine sub control- monitorizarea evoluţiei bolii
pot preveni complicaţiile acesteia
RECUPERAREA BOLNAVULUI CU INSUFICIENTA
CARDIACA

Se refera la
• Ameliorarea stilului de viata,
• Alimentatia
• Exerciciul fizic
• Implicarea familiara
• Social-cultivarea unor factori spirituali
• Examinarea pacientilor varstnici la internare
• Comunica zilnic medicului de garda bolnavii pe care ii are in
grija
• Observarae zilnica a bolnavului si semnele vindecarii
• Recomanda si urmareste regimul alimentar
Educatia pacientului varstnic pentru
prevenirea afectiunilor cardiovasculare

• Asanarea focarelor de infectie din organism


• Alimentatia echilibrata
• Combaterea obezitatii
• Regim de viata echilibrat
• Activitate fizica
Insuficienta venoasa cronica
• este o afectiune in cadrul careia este afectata curgerea normala a sangelui
prin vene
• Venele - vasele prin care sangele circula de la periferie catre inima
• Transporta deseurile activitatii organismului din tesuturile periferice
colectate de venule
Cauzele
• factori genetici, mosteniti ereditar
• factori de mediu, ocupationali,
• traumatisme, accidente.
• obezitatea,
• modificarile hormonale (sarcina, menopauza, pubertatea)
• sporturile grele (haltere, lupte)
• tusea cronica
• expunerea la temperaturi ridicate
• fumatul
Manifestarile insuficientei venoase cronice
variate:
• Modificari pur cosmetice telangiectazii si venule
• Varicele- Cele mai frecvente manifestari
• Ulceratii grave care afecteaza functia piciorului si imobilizeaza pacientul.
• Senzatia de picioare grele
• Umflarea -edeme picioarelor seara
• Dureri /Intepaturi/ Mancarimi
Examinarea clinica:
• Edeme
• Varice sinuoase
• Modificari de coloratie ale pielii-dermatita ocra( bruna)- determinata de
fisura venelor si de iesirea sangelui in tesutul subcutanat prin produsii de
hemoglobina
• Tactil-alterare a consistentei tegumentelor la acel nivel.
• ulceratii si complicatii = tromboze venoase sau tromboflebite
Clasificare unanim recunoscuta a insuficientei
venoase cronice este clasificarea CEAP
imbina
• criterii clinice (C)
• etiologice (cauzale) (E)
• anatomice (A)
• patologice (P) (adica mecanismul de producere).

Conform acestei clasificari sunt sase grade de


afectare (de la C0 la C6), in care leziunile variaza
de la simple, usoare, pana la grave, cu impact
asupra stucturilor vecine: piele, grasime, muschi,
articulatii.
Metode de tratament pentru insuficienta venoasa
cronica
Metode nechirurgicale: utilizarea ciorapilor elastici si
scleroterapia
• Ciorapii elastici reprezinta o metoda conservatoare care
opreste evolutia bolii, usurand suferintele bolnavului.
Principiul -asigura o compresiune pe venele in care stagneaza
sangele aducandu-l in circuitul functional. Peretele venei este
pus in repaus, iar tesuturile nu mai sufera. Varicele nu vor
disparea, dar nici nu vor evolua. Ciorapii se pun dimineata si se
scot seara, iar gradul lor de compresie este stabilit de medic.
• Scleroterapia este o metoda prin intermediul careia venele
bolnave se transforma in cordoane fibroase, nefunctionale.
Terapie farmacologica:
• Singurele principii medicamentoase eficiente sunt tonicele
venoase (diosmina micronizata realizeaza o crestere a calitatii
vietii foarte buna, cu conditia de a face tratament minimum 6
luni).
• cremele si unguentele mai ales cele care contin heparina pot
ajuta prin efectul tonifiant si antiinflamator.
Metode de tratament pentru insuficienta
venoasa cronica
Metode chirurgicale
• Tratamentul chirurgical modern -solutia cea mai buna din toate punctele
de vedere, atat functional, cat si estetic
Doua etape:
1. rezolvarea cauzei locale care a generat varicele, de obicei o valva
imperfecta;
2. rezolvarea venei defecte prin extagerea ei procedeu numit flebectomie.
in sistem ambulator, in cateva ore.
Alegerea metodei se face numai dupa un examen vascular Doppler.
Laserul
• aceasta metoda vs metode chirurgicale=avantaje incontestabile
• Absenta inciziei, lipsa dezavantajelor cicatrizarii -primul loc ca metoda de
alegere
• Singurul dezavantaj -pretul destul de ridicat.

Trombembolismul venos (TEV)
• reprezinta formarea unui TEV se poate manifesta ca:
cheag de sange in lumenul • tromboza venoasa profunda
venos ( TVP)
• la diferite nivele • embolism pulmonar( EP).
• determina reducerea vitezei si
turbulenta fluxului sanguin
• induce stază şi promovează
coagularea
• polimerizarea fibrinei
stabilizează
trombusul=creşterea
trombusului.
• ducand la blocarea circulatiei
sangelui la acest nivel
Noţiuni de fiziopatologie a TEV

Etapele hemostazei:
• - leziunea endoteliului vascular
• - vasoconstricţia locală
• - aderarea trombocitelor la peretele vascular endotelial
• - agregarea trombocitelor şi formarea trombului
trombocitar
• - activarea cascadei coagulării, formarea de fibrină şi
întărirea trombului trombocitar
• - activarea sistemului fibrinolitic şi înlăturarea trombului
hemostatic
• - restabilirea lumenului vascular şi refacerea endoteliului
vascular(Nediglea I., 2005).
Factori de risc pentru TEV
• Intervenţii chirurgicale sau ortopedice
• Traumatisme majore sau ale membrelor inferioare
• Imobilizarea peste 3 zile
• Accidentul vascular cerebral (în special asociat cu deficit motor)
• Neoplaziile
• Tratamentul antineoplazic (hormono-, chimio-, sau radioterapie)
• Antecedente de TEV
• Vârsta peste 40 ani
• Sarcina şi perioada post partum
• Tratamente hormonale (contraceptive orale, estrogeni, etc.)
• Afecţiuni medicale acute (insuficienţă cardiacă sau respiratorie, infarct miocardic acut, boli
inflamatorii intestinale, sdr. nefrotic)
• Infecţii acute severe
• Sepsis
• Trombofilia ereditară sau dobândită (Ac. AFL, deficit de proteină C, S, AT-III, factor V Leiden)
• Afecţiuni mieloproliferative
• Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
• Obezitate
• Fumat
• Varice la membrele inferioare
• Cateterizare venoasă centrală
Metode de screening a TEV

• Scintigrafia cu fibrinogen radiomarcat


• Venografia de contrast
• Ecografia duplex : cea mai uzitata metoda fiind
neinvaziva
Tratamentul bolii tromboembolice

• preventiv şi curativ.
• Tratamentul preventiv cuprinde metode
mecanice cu eficienţă limitată şi metode
farmacologice.
• Ele se aplică în raport cu nivelul de risc al
pacientului şi cu beneficiul maxim aşteptat.
Procedeele mecanice de profilaxie
• Metode externe: faşă elastică, ciorap elastic (CE),
compresiune pneumatică intermitentă (CPI),
poziţia Trendelenburg, pompe venoase de picior
(PVP), mişcări active ale membrelor
• Metode interne sunt reprezentate de filtre
intravasculare. Prin absenţa potenţialului de
sângerare pot fi folosite singure la pacienţii cu risc
crescut de sângerare, iar la cei cu risc scăzut pot fi
folosite ca metode asociate tromboprofilaxiei
farmacologice.
Procedee medicamentoase
A. Antiagregante plachetare
• aspirina: inhibitor ireversibil de ciclooxigenază; disfuncţionalitate plachetară (nu se
recomandă utilizarea aspirinei în monoterapie pentru profilaxia TEV la toate grupele de
pacienţi)
• indobufen, flurbiprofen, sulfinpyrazonă, triflusal – inhibitori reversibili de ciclooxigenază
• dipiridamol – inhibă fosfodiesteraza, scade agregarea plachetară
• ticlopidina şi clopidogrelul acţionează prin reducerea legării ADP-ului la suprafaţa
plachetară, independent de acţiunea ciclooxigenazei(Nediglea I., 2005).

B. Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa interacţionează cu fibrinogenul pentru ocuparea


receptorilor trombocitari având ca rezultat final reducerea funcţiilor trombocitare de tip
"trombastenic”.

C. Dextranii cu efect antiagregant prin împiedicarea aderării trombilor la endoteliul vascular

D. Anticoagulante orale (acenocumarolul, warfarina) inhibă decarboxilarea proteinelor


coagulante K dependente (factorii II, VII, IX şi X). Inhibiţia transformării hepatice a vitaminei
K duce la imposibilitatea activării factorilor coagulării. Sunt rar utilizate în profilaxia TEV, mai
ales pe termen lung când persistă factorii de risc (imobilizare, trombofilii etc.) datorită
efectului tardiv, necesitatea de monitorizare frecventă prin INR, precum şi unui risc de
sângerare(Antonescu D., şi col Medicina Internă 2007).

E. Fibrinolitice: utilizate doar terapeutic, curativ streptokinaza, urokinaza, rt-PA


Procedee medicamentoase
F. Heparine

• Heparina nefracţionată (HN) Heparinele au efect


anticoagulant; sunt extrase din mucoasa intestinală
porcină iar pentru unele preparate din mucoasa bovină
• Heparina nu produce liza trombului format însă
împiedică creşterea acestuia, reduce complicaţiile
secundare trombozei venoase sau emboliei şi permite
realizarea mai rapidă a trombolizei de către
mecanismele fiziologice ale organismului. (Nediglea I., 2005)
• Pentru profilaxia TEV, HN se administrează subcutanat,
doza fiind de 5000 UI la 8-12 ore. Nu necesită
monitorizare de laborator.
Heparinele cu greutate moleculară mică
(HGMM)

• Dalteparina sodică (Fragmin)


• Enoxaparina (Clexane)
• Nadroparina (Fraxiparine)
• Reviparina (Clivarin)
• Tinzaparina (Innohep)
• Certoparina (Troparin)
• Parnaparina
• Ardeparina
Avantajele HGMM vs. Heparină
nefractionată (HN)
• Scăderea “rezistenţei la heparină”
• Nu necesită monitorizare de laborator: administrate în
funcţie de greutatea pacientului, HGMM au un răspuns
anticoagulant predictibil şi reproductibil
• Biodisponibilitate superioară - 90% vs 30%
• Timp de înjumătăţire mai lung: 4 - 6 ore vs 0.5 - 1 ore
• Inhibarea funcţiei plachetare scăzută: risc potenţial de
sângerare mai mic, dar nu a fost dovedit clinic
• Incidenţă scăzută a trombocitopeniei şi trombozei
INR = (TP pacient / TP mediu
normal)ISI
ISI = international sensitivity index
(comparatie intre tromboplastina
laboratorului si una de referinta)