Serban Functii Vegetative

lOMoARcPSD|3749510
Serban - Functii vegetative
Anatomia si fiziologia omului (Universitatea din Bucuresti)
StuDocu is not sponsored or endorsed by any college or university

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)
lOMoARcPSD|3749510
FIZIOLOGIE UMANA
FUNCTIILE VEGETATIVE
Ionela L cr mioara Serban

Walther Bild
Dragomir Nicolae Serban
EDITURA PIM
Iaşi - 2008

lOMoARcPSD|3749510

lOMoARcPSD|3749510
Prefa
Aceast carte prezint no iuni de baz din fiziologia uman , cu referire

la func iile vegetative majore: circula ie, digestie, respira ie şi excre ie. Ea
este destinat mai ales studen ilor de la Programul de Licen în Medicin şi
celor de la Colegiul Medical Universitar, dar poate fi utilizat şi de c tre
studen ii Facult ilor de Biologie, ai sec iilor de Biofizic , precum şi de al i
cititori care au cunoştin e minime de biologie, chimie şi fizic la nivel de
liceu şi sunt interesa i de rolurile şi mecanismele proceselor biologice din
corpul uman. Ea poate fi un instrument util şi pentru persoane implicate în
sistemul de asigurare a s n t ii sau în cercetarea biologic şi medical .
Ne-am propus s realiz m o descriere a func iilor vegetative clar ,
succint şi ilustrat echilibrat. Cuprinderea şi profunzimea informa iilor s-a
dorit a fi în conformitate cu cerin ele preg tirii studen ilor la medicin ,
pentru examenele de fiziologie şi nu numai, pentru a le oferi un instrument
de lucru eficient, cu informa ie suficient , dar accesibil comparativ cu
tratatele de consacrate care le sunt destinate. In acest demers am pornit
tocmai de la necesitatea unui astfel de material didactic, util pentru trecerea
studen ilor de la prelegerile şi lucr rile practice pe care le oferim la un
studiu mai aprofundat, la nivel de tratate, monografii, articole din reviste de
specialitate. Textul nostru se bazeaz pe o experien didactic proprie de
durat şi este în mod natural influen at de tradi ia şcolii medicale de la Iaşi,
de tratatele de fiziologie 1 pe care ne-am sprijinit activitatea de-a lungul
timpului şi de interesele noastre de cercetare ştiin ific .
Dedic m modestele noastre lucr ri didactice marilor dasc li care ne-au
îndrumat pe drumul cunoaşterii şi al vie ii, din şcoala primar şi pân azi.
Ionela L cr mioarara Serban

Walther Bild
Dragomir Nicolae Serban
1
Cu pu ine excep ii, cartea de fa con ine numai informa ii de specialitate de uz comun
(publice şi bine-cunoscute, inclusiv con inutul ilustra iilor), care se reg sesc în diverse
forme în multe lucr ri didactice (unde nu sunt citate lucr rile originale în cauz ), un grad de
asem nare cu aceste lucr ri fiind inevitabil. In limitele impuse de acurate ea informa iei,
textul, tabelele şi figurile din volumul de fa sunt originale sub aspectul formei,
asigurându-se astfel respectarea propriet ii intelectuale (indica ii bibliografice succinte au
fost introduse numai unde a fost cazul).

lOMoARcPSD|3749510

lOMoARcPSD|3749510
CUPRINS
FIZIOLOGIA DIGESTIEI - I. L. Serban

1. Introducere în fiziologia digestiei 1
2. Digestia bucal 2
2.1. Mastica ia 2
2.2. Degluti ia 3
2.3. Secre ia salivar 8
2.3.1. Compozi ia chimic a salivei 9
2.3.2. Mecanismul secre iei salivare 10
2.3.3. Controlul secre iei salivare 10
3. Digestia gastric 13
3.1. Motilitatea gastric 13
3.2. Sucul gastric 16
4. Digestia intestinal 19
4.1. Comportamentul contractil al intestinului sub ire 19
4.2. Sucul pancreatic 21
4.3. Secre ia biliar 25
4.3.1. Anatomia func ional a sistemului biliar 26
4.3.2. Compozi ia chimic a bilei 26
4.3.3. Formarea bilei 28
4.3.4. Evacuarea bilei în duoden 33
4.4. Sucul intestinal 34
5. Motilitatea intestinului gros 35
5.1. Controlul motilit ii colice 36
5.2. Compozi ia con inutului colic 36
5.3. Defeca ia 37
6. Sistemul nervos enteric 39
7. Hormonii gastro-intestinali 40
8. Absorb ia nutrimentelor 45
8.1. Absorb ia glucidelor 45
8.2. Absorb ia lipidelor 47
8.3. Absorb ia proteinelor 48
8.4. Absorb ia apei 49
8.5. Absorb ia electroli ilor 49
8.6. Absorb ia medicamentelor 52

lOMoARcPSD|3749510
8.7. Absorb ia la nivelul colonului 52

9. No iuni de fiziologie hepatic 53
9.1. Circula ia hepatic 53
9.2. Func iile hepatice de stocare şi filtrare a sângelui 55
9.3. Func ia metabolic a ficatului 55
9.4. Func ia secretorie şi excretorie a ficatului 57
10. Comportamentul alimentar 57
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI - D. N. Serban

11. Sistemul circulator 60
11.1. Organizarea func ional a aparatului cardiovascular 61
11.2. Parametri şi legi de baz în hemodinamic 63
12. Func ia de pomp a inimii 65
12.1. Histologia func ional a inimii 66
12.2. Particularit i metabolice ale miocardului 67
12.3. Generarea ritmului sinusal şi conducerea impulsurilor 70
12.3.1. Automatismul 70
12.3.2. Excitabilitatea 72
12.3.3. Conductiblitatea 74
12.3.4. Principiile electrocardiografiei 75
12.4. Contrac ia şi relaxarea miocardului: ciclul cardiac 80
12.4.1. Contractilitatea 80
12.4.2. Pompa ventricular : ciclul cardiac 82
12.4.3. Pompa ventricular stâng : debitul cardiac 88
12.5. Controlul nervos al activit ii miocardului 90
13. Circula ia în arterele mari şi controlul presiunii arteriale 91
13.1. Caractere şi factori determinan i ai presiunii arteriale 91
13.2. Controlul nervos al presiunii arteriale 94
13.2.1. Inerva ia vaselor sanguine 94
13.2.2. Centrii cardiovasculari bulbo-pontini 95
13.2.3. Reflexul baroreceptor 96
13.2.4. Alte mecanisme de control pe termen scurt/mediu 98
13.3. Controlul de durat al presiunii arteriale 99
13.3.1. Importan a aportului şi elimin rii de ap şi sodiu 100
13.3.2. Hormonul antidiuretic 101
13.3.3. Sistemul renin -angiotensin -aldosteron 102

lOMoARcPSD|3749510
13.3.4. Hipertensiunea arterial 103

14. Distribu ia tisular a fluxului sanguin 104
14.1. Activitatea contractil a muşchiului neted vascular 104
14.2. Modularea muşchiului neted de c tre endoteliu 105
14.2.1. Oxidul nitric 107
14.2.2. Prostaciclina 110
14.2.3. Factori hiperpolarizan i deriva i din endoteliu 110
14.2.4. Endotelinul 111
14.3. Controlul microcircula iei de c tre sistemul nervos 112
14.4. Controlul umoral al microcircula iei 113
14.5. Aspecte circulatorii specifice teritoriului vascular 115
14.5.1. Circula ia coronar 115
14.5.2. Circula ia cutanat 116
14.5.3. Circula ia cerebral 117
14.6. Circula ia capilar 118
14.6.1. Organizarea func ional a capilarelor 118
14.6.2. Curgerea sângelui in capilare 119
14.6.3. Transferul de substan prin peretele capilarelor 121
15. Circula ia venoas 128
15.1. Propriet ile func ionale ale venelor 129
15.2. Caracterele circula iei venoase 131
15.3. Presiunea venoas 132
15.4. Factori ce determin şi influen eaz circula ia venoas 133
16. Circula ia limfatic 134
16.1. Capilarele şi vasele limfatice 135
16.2. Formarea limfei 135
16.3. Factori determinan i ai circula iei limfatice 136
16.4. Rolul circula iei limfatice 137
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI - I. L. Serban, D. N. Serban

17. Introducere în fiziologia respira iei 138
18. Ventila ia alveolar 138
18.1. Date de anatomie func ional a aparatului respirator 138
18.2. Func iile c ilor respiratorii 140
18.3. For e care ac ioneaz asupra pl mânului 144
18.4. Ciclul respirator 147

lOMoARcPSD|3749510
18.4.1. Inspirul 148

18.4.2. Expirul 149
18.4.3. Volume şi debite respiratorii 150
18.4.4. Lucrul mecanic respirator 152
18.5. Efectul ventilator alveolar al aerului vehiculat 152
18.6. Controlul ventila iei 155
18.6.1. Chemoreceptorii centrali 155
18.6.2. Chemoreceptorii periferici 156
18.6.3. Receptorii pulmonari 157
18.6.4. Receptorii de irita ie din c ile aeriene 158
18.6.5. Al i receptori implica i în controlul ventila iei 159
18.6.6. Centrii nervoşi 159
18.6.7. Efectorii 162
18.6.8. Controlul integrativ al mişcarilor respiratorii 162
19. Hematoza pulmonar şi alte func ii ale pl mânului 167
19.1. Schimbul de gaze respiratorii la nivel alveolar 167
19.2. Circula ia pulmonar 168
19.2.1. Regimul presional şi echilibrul Starling 169
19.2.2. Rela ia ventila ie-perfuzie 172
19.3. Func ia antitoxic a pl mânului 176
19.4. Func iile metabolice ale pl mânului 177
20. Transportul sanguin al gazelor respiratorii şi schimbul tisular 178
20.1. Transportul sanguin al oxigenului 179
20.2. Transportul sanguin al bioxidului de carbon 182
20.3. Schimbul de gaze respiratorii la nivel tisular 185
FIZIOLOGIA EXCRETIEI - W. Bild

21. Excre ia 188
21.1. Func iile rinichiului 188
22. Rinichii 189
23. Vasculariza ia renal 190
23.1. Microvasculariza ia 190
24. Microanatomia nefronului 191
24.1. Corpusculul renal 192
24.2. Membrana filtrant 192
24.3. Celulele şi matricea mezangial 194

lOMoARcPSD|3749510
24.4.Aparatul juxtaglomerular 194

24.5. Tubul urinifer 195
24.5.1. Tubul contort proximal 195
24.5.2. Ansa Henle 195
24.5.3. Tubul contort distal 196
24.5.4. Tubul colector 196
25. Formarea urinii 197
25.1. Filtrarea glomerular 197
25.2. Reabsorb ia tubular 201
25.2.1. Reabsorb ia în tubul contort proximal 202
25.2.2. Reabsorb ia apei şi solvi ilor la nivelul ansei Henle 206
25.2.3. Fenomenul de multiplicare contracurent 207
25.2.4. Reabsorb ia în tubul contort distal 208
25.2.5. Tubul colector medular 210
25.3. Fenomene secretorii 211
26. Homeostazia hidro-electrolitic 212
26.1. Compartimente hidrice ale organismului 214
26.2. Homeostazia hidric 217
26.3. Mecanisme specifice în homeostazia ionilor 220
26.3.1. Reglarea renal a sodiului 220
26.3.2. Reglarea renal a potasiului 223
26.3.3. Reglarea renal a calciului 224
26.3.4. Reglarea renal a fosfatului 228
26.4. Homeostazia acido-bazic 229
26.4.1. Ecua ia Henderson-Hasselbach 230
26.4.2. Sistemele tampon plasmatice 231
26.4.3. Participarea renal la echilibrul acido-bazic 232
26.4.4. Forme majore de alterare a echilibrului acido-bazic 234
27. Fiziologia c ilor urinare 235
28. Produc ia de eritropoetin 239
29. Excre ia non-renal 240

lOMoARcPSD|3749510
FIZIOLOGIA DIGESTIEI
1. Introducere în fiziologia digestiei

Digestia reprezint una din marile func ii ale organismului uman. La
nivelul organismului procesele de natur digestiv sunt asigurate de un
ansamblu func ional specializat, aparatul digestiv. Acesta este compus din
tubul digestiv (cavitate bucal , esofag, stomac, intestin sub ire şi gros), care
pe lâng rolul digestiv asigur şi absorb ia nutrimentelor, şi glande anexe
(glande salivare, pancreas, ficat). Aparatul digestiv realizeaz procesele
mecanice, fizice şi chimice prin care alimentele sunt transformate în
compuşi suficient de simpli, care sunt absorbi i prin peretele tubului digestiv
în sânge şi transporta i în cea mai mare parte la nivelul ficatului, prin
circula ia portal . Prin circula ia sanguin substan ele absorbite sunt puse la
dispozi ia celulelor, asigurând nutri ia acestora.
Fenomenele digestive se produc independent de voin a omului din
momentul în care bolul alimentar trece prin pasajul faringo-esofagian;
controlul conştient al digestiei se mai reg seşte numai în momentul
expulziei anale. Fenomenele motorii care asigur progresia con inutului
digestiv sunt rezultatul activit ii musculaturii netede a tubului digestiv, sub
control nervos (local şi vegetativ) şi umoral. Digestia chimic propriu-zis
este asigurat de enzimele din sucurile digestive (saliva, sucul gastric, sucul
intestinal, sucul pancreatic) eliberate de celulele secretoare specializate; bila
favorizeaz digestia lipidelor prin emulsionarea acestora.
Intestinul sub ire este specializat atât pentru digestie cât şi, în mod
deosebit, pentru absorb ie. La acest nivel se absorb elemente nutritive
(nutrimente; principii alimentare), vitaminele, electroli ii şi apa. Absorb ia
intestinal cuprinde transportul acestora prin spa iile intercelulare dar şi
transcelular şi este asigurat prin mecanisme de transport membranar
selectiv (pasiv şi activ), completate de diverse modalit i de transformare
intracelular . Contrac iile musculaturii intestinale segmenteaz şi amestec
con inutul luminal, favorizând contactul constituen ilor s i atât cu enzimele
din sucurile digestive şi cu mucoasa, deci absorb ia produşilor de digestie.
Desf şurarea eşalonat a procesului digestiv, la nivelul cavit ii
bucale, stomacului, intestinului, necesit o coordonare între diferitele etaje,
între fenomenele motorii şi secretorii. Inafara elementelor de reglare
intrinsec , activitatea tubului digestiv şi a glandelor anexe este controlat şi
de sistemul nervos central, de hormonii extradigestivi şi în mod particular
de cei digestivi.

lOMoARcPSD|3749510
2. Digestia bucal
Digestia bucal reprezint ansamblul fenomenelor prin care alimentele
introduse în cavitatea bucal sunt supuse transform rilor mecanice, fizice şi
chimice, având ca rezultat formarea bolului alimentar; pasajul acestuia din
cavitatea bucal prin esofag în stomac se numeşte degluti ie. Transform rile
mecanice sunt reprezentate de mastica ie şi declanşarea degluti iei.
2.1. Mastica ia
Mastica ia este ansamblul mişc rilor coordonate, voluntare şi reflexe,
ale mandibulei, limbii, buzelor şi obrajilor, care au ca rezultat fragmentarea
alimentelor şi amestecul acestora cu saliva. Astfel sunt favorizate:
- contactul alimentelor cu enzimele salivare;
- stimularea receptorilor gustativi de c tre substan e dizolvate în saliv ;
- înmuierea alimentelor, în special cele care con in celuloza şi nu pot fi
atacate enzimatic.
Fragmentarea alimentelor se realizeaz în principal de c tre din i prin
mişc rile mandibulei asociate cu ale limbii. Predominant incisivii intervin în
t ierea alimentelor, caninii în sfâşierea acestora, iar molarii în zdrobirea lor.
In procesul de triturare a alimentelor deplasarea vertical a mandibulei
realizeaz predominant efecte de zdrobire, iar cea orizontal efecte de
m cinare. Limba, buzele şi obrajii contribuie la men inerea alimentelor în
cavitatea bucal şi prin ac iunea lor coordonat asigur reintroducerea
permanent a alimentelor între arcadele dentare în procesul de mastica ie.
Muşchii masticatori (tab. 1) sunt muşchi stria i, a c ror inerva ie
motorie este asigurat de trigemen, înafar de muşchiul geniohioidian care
este inervat de hipoglos. La om mecanica mastica iei implic o combina ie a
mişc rilor de coborâre şi ridicare cu cele de propulsie-retropulsie şi de
lateralitate a mandibulei; toate acestea sunt permise datorit unor caractere
speciale ale articula iei temporo-mandibulare.
Tab. 1. Muşchii care intervin în procesul de mastica ie
Muşchi masticatori Ac iuni asupra mandibulei
maseter şi pterigoidian intern ridic tori şi propulsori
temporal ridic tori şi retractori
pterigoidian intern coborâtori şi propulsori
milohioidian, geniohioidian şi digastric coborâtori şi retractori

lOMoARcPSD|3749510
Reflexe masticatorii, declanşate de prezen a alimentelor solide şi

semisolide, cuprind: reflexul de ron it (ca r spuns la stimularea incisivilor),
reflexul masticator vertical (ca r spuns la stimularea mucoasei din dreptul
celui de-al doilea molar; se manifest prin mişc ri de închidere şi de
deschidere a gurii), reflexul de rumina ie (ca urmare a stimul rii molarilor
posteriori; const în mişc ri laterale de mestecare).
In mod normal gura este închis ; mandibula fiind men inut ridicat
(împotriva for ei gravita ionale) prin contrac ia muşchilor maseter, temporal
şi pterigoidian intern. In momentul deschiderii voluntare a gurii pentru
introducerea alimentelor se declanşeaz un reflex miotatic provocat de
întinderea fusurilor neuro-musculare din structura muşchilor ridic tori ai
mandibulei. Impulsurile proprioceptive se transmit pe calea nervului
trigemen la centrul motor pontin şi determin ridicarea mandibulei. Pe de
alt parte, comprimarea alimentelor între cele dou arcade dentare
stimuleaz receptorii r spândi i la nivelul din ilor, gingiilor, palatului dur,
limbii; impulsurile sunt transmise pe cale trigeminal la punte şi determin
contrac ia muşchilor care coboar mandibula. Coborârea mandibulei ini iaz
un nou reflex miotatic de ridicare. Triturarea alimentelor şi impregnarea lor
cu saliv conduce la formarea bolului alimentar.
2.2. Degluti ia
Degluti ia reprezint ansamblul fenomenelor mecanice voluntare sau
involuntare prin care con inutul din cavitatea bucal este împins prin faringe
şi esofag în stomac. Acest act complex se deruleaz prin punerea în ac iune,
într-o secven predeterminat , a unui num r mare de muşchi stria i de la
nivelul cavit ii bucale, faringelui şi esofagului (excep ie, muşchiul
esofagian distal care este un muşchi neted). La f tul uman, degluti ia apare
în a 12-a s pt mân de via intrauterin , deşi mişc rile respiratorii şi de
suc iune apar dup a 24-a s pt mân de via intrauterin . Degluti ia este,
deci, o func ie “ancestral ”, mult mai veche decât respira ia. Degluti ia se
desf şoar în trei etape: timpul bucal, faringian şi esofagian.
Timpul bucal
Bolul alimentar este depus pe fa a dorsal a limbii şi dirijat posterior
c tre faringe. Partea anterioar a limbii se aplic pe v lul palatin, formând o
pant pe care bolul alimentar este împins progresiv c tre faringe (fig. 1). In

lOMoARcPSD|3749510
acest proces voluntar sunt implica i muşchii limbii, palatul moale şi istmul
faringian.
Timpul faringian
Din momentul în care bolul alimentar vine în contact cu istmul
faringian, evenimentele scap de sub controlul voluntar. Pe m sur ce bolul
alimentar p trunde în faringe are loc stimularea zonelor receptoare de la
nivelul pilierilor amigdalieni; impulsurile de la acest nivel ajung la nivelul
trunchiului cerebral, de unde pleac comenzi pentru ini ierea contrac iilor
musculare faringiene automate. Ca urmare, are loc contrac ia întregului
perete muscular faringian, contrac ie care se propag c tre esofag ca o und
peristaltic , propulsând astfel bolul alimentar în acest sens. Evenimentele
mecanice care au loc în timpul faringian al degluti iei sunt reprezentate de:
deplasarea în sus a palatului moale; apropierea corzilor vocale; împingerea
în sus şi înainte a laringelui, deplasarea în sus şi posterior a epiglotei peste
orificiul laringian şi relaxarea sfincterului esofagian superior, ce permite
deplasarea bolului alimentar din faringele posterior în esofagul superior.
Fig. 1. Elemente morfo-func ionale implicate în reflexul de degluti ie
Timpul faringian dureaz în medie 1-2 secunde, timp în care are loc
întreruperea respira iei în orice punct al ciclului respirator, datorit inhibi iei
centrului respirator bulbar de c tre centrul degluti iei (bulbo-pontin),
permi ând desf şurarea degluti iei (fig. 1).

lOMoARcPSD|3749510
Alimentele p trunse în faringe au posibilitatea s se angajeje pe patru

c i: nazal , bucal , larigian şi esofagian . Procesul de degluti ie comport
multiple mecanisme de securitate prin care bolul trece din cavitatea bucal
numai în faringe şi esofag:
- întoarcerea bolului în cavitatea bucal este prevenit prin apropierea
pilierilor laterali ai palatului şi ridicarea por iunii posterioare a limbii;
- p trunderea alimentelor în fosele nazale este prevenit prin contrac ia
pilierilor laterali şi ridicarea simultan a palatului moale şi a luetei;
- trecerea în laringe şi trahee este prevenit prin ridicarea laringelui,
coborârea epiglotei, contrac ia corzilor vocale care închid glota şi inhibarea
ciclului respirator.
Ca urmare a acestei suite de mecanisme de blocare, esofagul r mâne
singura cale deschis pentru bolul alimentar.
Timpul esofagian
Din momentul relax rii sfincterului esofagian superior, bolul
alimentar trece din faringele posterior în esofag şi este condus c tre
sfincterul esofagian inferior (cardia), ca urmare a unor unde contractile de la
acest nivel. In perioada de repaus alimentar, por iunea superioar a
esofagului este contractat pe o distan de 2-4 cm datorit muşchiului
crico-faringian (realizeaz sfincterul esofagian superior). Odat cu ridicarea
laringelui are loc deschiderea sfincterului esofagian superior timp de o
secund . Bolul alimentar parcurge esofagul în aproximativ 5-6 secunde
datorit undelor peristaltice care-l conduc c tre cardia. Tranzitul este mai
rapid (circa o secund ) în por iunea cervical a esofagului (care este format
exclusiv din musculatur striat ); în por iunea toracal superioar a
esofagului (alc tuit din musculatur neted şi striat ) tranzitul dureaz
aproximativ 2 secunde; iar în por iunea inferioar a esofagului (alc tuit
numai din fibre musculare netede) tranzitul dureaz 3 secunde. Este un timp
involuntar. Astfel, se descriu trei tipuri de unde de contrac ie esofagian :
Undele primare (unde propulsive principale) iau naştere sub sfincterul
superior al esofagului atunci când are loc înghi irea alimentelor sau a salivei.
Propulsia bolului alimentar de-a lungul faringelui pân în esofagul superior
determin apari ia acestor unde primare. Propagarea lor este de tip
peristaltic; contrac ie în amonte şi relaxare în aval de bol. Durata tranzitului
esofagian variaz în func ie de consisten a alimentelor (lichidele putând

lOMoARcPSD|3749510
parcurge esofagul în 2 secunde).

Undele secundare sunt unde peristaltice cu frecven de 3/minut şi
vitez de deplasare de 3-5 cm/secund , declanşate de distensia esofagului
superior prin prezen a bolului alimentar sau prin reflux gastro-esofagian (în
esofagul inferior). Ele sunt asem n toare cu undele primare; persist mult
timp când alimentele sta ioneaz în esofag şi pe lâng rolul lor propulsiv au
şi rol de cur ire a esofagului.
Undele ter iare nu sunt propulsive. Ele reprezint contrac ii simultane
şi spontane ale muşchilor netezi. Ele apar rar la subiec ii tineri s n toşi, dar
şi la subiec ii în vârst (când se pot opune degluti iei).
Jonc iunea eso-gastric

Esofagul se termin printr-o por iune de aproximativ 2-5 cm situat
deasupra jonc iunii cu stomacul, unde musculatura circular a esofagului
este îngroşat , realizând sfincterul esofagian inferior (cardia). In mod
normal acest sfincter prezint o contrac ie tonic , spre deosebire de
por iunile mijlocii şi superioare ale esofagului, care sunt relaxate. Unda de
relaxare care precede peristaltica esofagian relaxeaz şi cardia permi ând
p trunderea bolului alimentar în stomac. Odat cu bolul alimentar mai
p trund în stomac şi mici cantit i de aer. La relaxarea sfincterului esofagian
inferior particip fibrele vagale, iar secretina şi progesteronul reduc tonusul
sfincterului. Men inerea cardiei închise previne refluxul con inutului gastric
protejând mucoasa esofagian de agresiunea acid a sucului gastric. In
timpul creşterii presiunii intraabdominale (tuse, str nut, ridicare de greut i)
presiunea gastric tinde s dep şeasc tonusul cardial, ducând la refluarea
con inutului gastric în esofag. Acest lucru este împiedicat prin valva care se
creaz la nivelul segmentului abdominal al esofagului odat cu creşterea
presiunii abdominale.
Reglarea degluti iei

Calea aferent a reflexului de degluti ie este constituit din fibrele
senzitive ale urm torilor nervi micşti: trigemen, glosofaringian şi vag.
Impulsurile sunt conduse la nivelul tractului solitar. La nivelul bulbului şi a
por iunii inferioare a pun ii se g sesc neuronii motori care controleaz
degluti ia. Calea eferent este reprezentat de fibrele motorii ale nervilor
trigemen, facial, glosofaringian, vag şi hipoglos. Prima por iune a esofagului

lOMoARcPSD|3749510
primeşte fibre eferente din nucleul ambiguu, restul esofagului din nucleul
motor dorsal al vagului. Dup stimularea centrului degluti iei din trunchiul
cerebral, degluti ia se produce involuntar pe baza unui program central,
responsabil pentru derularea secven elor motorii.
Voma
Voma reprezint procesul de evacuare rapid a con inutului gastric
prin esofag şi cavitatea bucal . Inainte de declanşarea vomei apare o
senza ie de grea intens , asociat cu o reac ie simpatic exteriorizat prin
midriaz , paloare, transpira ie, tahicardie, accelerarea ritmului respirator şi o
reac ie parasimpatic cu hipersaliva ie, l crimare, contrac ii antiperistaltice
duodenale, gastrice şi esofagiene şi relaxarea sfincterelor esofagian inferior
şi superior.
Reflexul de vom începe cu
câteva inspira ii profunde dup
care respira ia se opreşte, laringele
se ridic determinând închiderea
glotei şi deschiderea sfincterului
esofagian superior. Nazofaringele
este blocat prin ridicarea palatului
moale. In acelaşi timp se produce o
relaxare a corpului şi fundusului
gastric, esofagului şi contrac ia
antrumului piloric, al turi de
Fig. 2. Efectele stimul rii centrului vomei
contrac ia puternic a musculaturii
abdominale.
Evacuarea con inutului gastric în cursul vomei se datoreşte presiunii
exercitate asupra lui de la exterior şi mai pu in contrac iilor proprii. Voma
este un act reflex declanşat de stimularea receptorilor r spândi i în diferite
organe (stomac, apendice, colecist, intestin, pancreas, c i renale, uter, cord).
Fibrele aferente ale arcului reflex cu punct de plecare gastric sau abdominal
sunt ataşate nervilor vagi şi simpatici.
Centrii reflexului de vom (fig. 2) sunt situa i în regiunea dorso-
lateral a forma iunii reticulate din bulb. In apropierea centrului vomei s-a
descris o zon chemoreceptoare a c rei excitare declanşeaz voma. Aceast
zon chemoreceptoare este o band de esut nervos în form de V situat pe

lOMoARcPSD|3749510
pere ii laterali ai ventriculului IV. Substan ele emetizante ac ioneaz fie prin
iritarea mucoasei gastrice, fie prin influen area zonei chemoreceptoare. De
la centri, impulsurile sunt conduse prin nervii frenici, vagi, simpatici, spinali
la musculatura abdominal .
2.3. Secre ia salivar

Fenomenele chimice sunt reprezentate de ac iunea enzimelor din
saliv . Saliva este produs de un grup heterogen de glande: glande salivare
principale (parotide, sublinguale şi submaxilare) şi accesorii, diseminate în
cavitatea bucal .
Saliva are urm toarele roluri.
a. Digestiv: prin enzimele pe care le con ine (amilaza şi lipaza salivar );
amilaza salivar degradeaz polizaharidele, iar lipaza salivar degradeaz
trigliceridele (mai ales la nou-n scut).
b. Gustativ: apa din compozi ia salivei dizolv substan ele sapide
favorizând contactul acestora cu mugurii gustativi.
c. Protector:
- saliva realizeaz lubrefierea şi înmuierea alimentelor protejând mucoasa
bucal şi esofagul de escoria ii.
- saliva are o capacitate limitat de a neutraliza acizii con inu i în alimente;
- umectarea mucoasei bucale contribuie la me inerea integrit ii acesteia,
indispensabil ca barier antimicrobian ;
- un debit salivar normal realizeaz îndep rtarea prin efect mecanic de
sp lare a agen ilor cu poten ial patogen de pe suprafa a mucoasei bucale;
- imunoglobulinele A, lizozimul prezente în saliv au efecte antibacteriene.
d. Excretor: prin saliv are loc excre ia de metaboli i (uree, acid uric),
virusuri (poliomielitic şi rabic), substan e toxice (plumb, mercur, iod,
bismut), medicamente.
e. In vorbire: saliva men ine umed cavitatea bucal ; usc ciunea
mucoasei bucale face dificil pronun area cuvintelor.
f. Reparator: se realizeaz datorit prezen ei în saliv a factorilor de
creştere epidermic şi a factorilor procoagulan i.
g. In homeostazia hidro-electrolitic : în deshidratare se reduce secre ia
salivar ceea ce declanşeaz , prin intermediul hipotalamusului, senza ia de
sete şi stimularea secre iei de ADH.

lOMoARcPSD|3749510
2.3.1. Compozi ia chimic a salivei

Saliva este un lichid transparent, filant (datorit mucinei din
compozi ia sa), uşor opalescent (datorit celulelor epiteliale descuamate şi a
leucocitelor). Are densitate cuprins între 1003-1008 (hipoton în
compara ie cu plasma); pH-ul este cuprins între 7,4 şi 7,8. La om, cantitatea
de saliv secretat pe zi este 1000-1500 ml. Debitul secretor salivar creşte
de 8-20 ori în timpul digestiei bucale; în perioadele interdigestive este de 0,5
ml/min. Contribu ia glandelor submandibulare la secre ia salivar de repaus
este de 69%, a glandelor parotide este de 26%, iar a glandelor sublinguale
este de 5%. Saliva con ine 99,4% ap şi 0,6% reziduu uscat, format din
0,2% substan e anorganice şi 0,4% substan e organice. Substan ele
anorganice sunt reprezentate de cloruri, bicarbona i şi fosfa i de sodiu,
potasiu sau calciu.
In saliv sunt prezente urm toarele substan e organice.
a. Enzime cu rol digestiv:
- ptialina (amilaza salivar ) ac ioneaz asupra amidonului fiert sau copt, pe
care-l descompune în maltoz , maltotrioz şi dextrine; îşi continu ac iunea
în stomac pân când bolul alimentar devine acid (pH < 4,5).
- lipaza salivar (secretat de glandele Ebner de pe fa a dorsal a limbii)
ac ioneaz în stomac (pH optim 4) asupra trigliceridelor ce con in acizi graşi
cu lan mediu (din lapte); este important la nou-n scut, unde secre ia de
lipaz pancreatic este redus .
b. Lactoferina fixeaz fierul necesar metabolismului bacterian, având
efect bacteriostatic.
c. Imunoglobulinele A au rol în ap rarea antimicrobian specific la
nivelul mucoasei bucale.
d. Muramidaza (lizozimul) descompune capsula glicozidic a unor
bacterii (stafilococ, streptococ), determinând distrugerea lor.
e. Factorul de creştere epidermic stimuleaz erup ia dentar , calcifierea
precoce a incisivilor, vindecarea mucoasei dup escoria ii sau ulcera ii.
f. Aglutinogenii sistemului ABO sunt prezen i în saliv la aproximativ
80% din popula ie.
g. Mucusul este un produs în special de glandele sublinguale şi
submaxilare; determin vâscozitatea salivei, particip la formarea bolului
alimentar şi protec ia mucoasei bucale;
h. Substan e azotate neproteice: uree, acid uric, creatinin ;

lOMoARcPSD|3749510
i. Substan e neazotate: acid lactic, alcool etilic (în concentra ie similar

cu cea din sânge; test pentru aprecierea alcoolemiei util în medicina legal ).
2.3.2. Mecanismul secre iei salivare

Mecanismul secretor al ionilor din saliv
Un rol important în formarea salivei finale îl au atât acinii glandulari
cât şi ductele salivare. Acinii glandulari elaboreaz saliva primar , a c rei
compozi ie ionic este asem n toare cu cea din plasm . Pe m sur ce saliva
primar str bate ductele salivare se formeaz saliva final . In acest proces
are loc o reabsorb ie activ a Na+ şi o secre ie activ de K+, creându-se o
electronegativitate de -70 mV în interiorul ductului salivar, ceea ce
favorizeaz reabsorb ia pasiv de Cl-. Ionul bicarbonic este secretat activ în
por iunea ini ial a ductului salivar, la schimb cu Cl-. Ca urmare a
permeabilit ii reduse a pere ilor ductelor salivare pentru ap , pe m sur ce
saliva primar le str bate devine hipoton (fig. 3).
Mecanismul secretor al amilazei salivare

La nivelul polului apical, celulele seroase acinare prezint granule de
zimogen care con in amilaza salivar . Formarea granulelor de zimogen
parcurge mai multe etape:
- enzima este sintetizat la nivelul ribozomilor reticulului endoplasmic
şi intr în cisternele acestuia;
- veziculele cu enzim sintetizat se mişc c tre aparatul Golgi unde
enzima este încapsulat în vacuole;
- vacuolele sunt dispuse la polul bazal al celulei.
Când secre ia glandular este stimulat , granulele de zimogen
fuzioneaz cu membrana celulelor acinare iar con inutul este eliberat în
lumenul acinar prin exocitoz .
2.3.3. Controlul secre iei salivare

Secre ia salivar este continu , atât în perioadele digestive cât şi
interdigestive. Intensificarea secre iei salivare se face pe cale nervoas şi
umoral . Mecanismul nervos al intensific rii secre iei salivare este reflex
necondi ionat şi condi ionat. Ca pentru orice reflex se descriu: receptor,
calea aferent , centru nervos şi calea eferent . Receptorii din cavitatea
bucal sunt reprezenta i de mugurii gustativi, receptori termici şi dureroşi.
10

lOMoARcPSD|3749510
Fig. 3. Mecanismul secretor al ionilor din saliv
Calea aferent : excita iile de la mugurii gustativi din cele 2/3

anterioare ale limbii sunt culese de nervul coarda timpanului care are corpul
neuronal în ganglionul geniculat. Impulsurile sunt transmise mai departe
spre centrul salivator superior din punte pe calea nervului intermediar
Wrisberg. Excita iile de la mugurii gustativi din 1/3 posterioar a limbii se
transmit pe calea nervului glosofaringian la nucleul salivator inferior din
bulb. Sensibilitatea nespecific a mucoasei bucale este transmis pe calea
nervului lingual (ram al nervului trigemen) la ambii centri salivari. Centrii
nervoşi: centrul salivator superior se g seşte în punte, iar centrul salivator
inferior în bulb.
11

lOMoARcPSD|3749510
C ile eferente de la centrii salivari la glandele salivare con in fibre

simpatice şi parasimpatice. Eferen ele parasimpatice pentru glanda parotid :
de la nucleul salivar inferior din bulb pleac fibre eferente pe traseul
nervului glosofaringian, la nivelul g urii jugulare se separ de nervul
glosofaringian şi p trund în nervul Jacobson, apoi ajung în ganglionul otic
unde fac sinaps cu fibrele postganglionare. Acestea urmeaz traiectul
nervului auriculo-temporal (ram al trigemenului) pân la glanda parotid .
Eferen ele parasimpatice pentru glandele sublingual şi submaxilar :
de la nucleul salivar superior din punte, pe calea nervului intermediar al lui
Wrisberg, trec prin ganglionul geniculat al facialului şi coboar pe traiectul
acestuia pân în nervul coarda timpanului care, în apropiere de cavitatea
bucal se uneşte cu nervul lingual. De aici, se distribuie la nivelul glandei
submaxilare şi sublinguale.
Eferen ele simpatice. Pentru toate glandele salivare fibrele eferente
pornesc de la nivelul m duvei toracale (T1-T2; coarnele laterale), p r sesc
r d cinile anterioare, merg prin ramuri comunicante în ganglionul cervical
superior unde fac sinaps şi de unde pornesc fibre postganglionare pentru
parenchimul glandular pe traiectul adventicei carotidei şi a ramurilor sale.
Mecanismul reflex necondi ionat de intensificare a secre iei salivare
este cel mai important. Este declanşat de ac iunea stimulatoare a alimentelor
asupra receptorilor gustativi. Mastica ia contribuie la între inerea secre iei
salivare. Mecanismul reflex condi ionat se realizeaz prin intermediul
receptorilor vizuali, tactili, olfactivi, prin mecanisme psihice; secre ia
salivar putând fi intensificat înainte de p trunderea alimentelor în
cavitatea bucal .
Secre ia prin mecanism central este excep ional ; ea se produce în
asfixie, în cursul c ruia centrii salivari sunt excita i de sângele înc rcat cu
bioxid de carbon. Mecanismul intercentral este, de asemenea, prezent în
diverse circumstan e: grea înso it de hipersaliva ie, emo iile înso ite de
usc ciunea gurii. Ca mecanisme umorale suplimentare de reglare a secre iei
salivare, aldosteronul stimuleaz reabsorb ia de Na+ şi eliminarea de K+ la
nivelul ductelor salivare, iar hormonul antidiuretic diminu pierderile de ap
prin saliv . Secre ia salivar bazal poate fi diminuat în efortul fizic şi în
st ri emo ionale (în special datorit reducerii iriga iei) şi accentuat în
primul trimestru de sarcin , precum şi în cazul cariilor, al ulcera iilor şi
tumorilor bucale.
12

lOMoARcPSD|3749510
3. Digestia gastric
Digestia gastric reprezint totalitatea proceselor mecanice şi chimice
de la nivelul stomacului, prin care alimentele sunt amestecate cu sucul
gastric şi supuse ac iunii enzimatice a acestuia. Digestia gastric reprezint
o împletire a activit ii mecanice cu cea secretorii. Stomacul, segmentul care
primeşte alimentele, îndeplineşte urm toarele func ii:
- acumularea alimentelor care pot fi ingerate la o singur mas ;
segmentul responsabil este por iunea proximal a stomacului (fundus şi corp
gastric); rolul de rezervor se explic prin relaxarea muscular a acestei
por iuni, ce permite creşterea de volum f r creşterea presiunii gastrice;
- fragmentarea alimentelor în particule mici şi amestecarea lor cu sucul
gastric, rezultând chimul gastric, proces ce are loc la nivelul por iunii distale
a stomacului (antrum);
- absorb ia de ap şi substan e liposolubile;
- ac iunea antibacterian , prin lizozimul salivar şi mai ales prin
aciditatea sucului gastric;
- secre ia unor hormoni care au printre altele rolul de a adapta func ia
motorie şi secretorie gastric la con inutul gastric.
3.1. Motilitatea gastric

Umplerea gastric
Pe m sur ce alimentele p trund în stomac prin orificiul cardia, ele se
dispun cât mai aproape de pere ii gastrici de la nivelul fundusului şi corpului
gastric, astfel c ultimele alimente ingerate sunt dispuse spre cardia.
Stomacul poate primi un volum de aproximativ 1,5 l f r o creştere marcat
a presiunii intragastrice, fenomen datorat propriet ii corpului şi fundusului
gastric de a-şi adapta volumul la con inut numit destindere receptiv .
Destinderea receptiv are loc şi prin inhibi ia reflex a musculaturii netede
gastrice asociat cu actul degluti iei; reflex mediat pe cale vagal .
Amestecarea con inutului gastric cu sucul gastric şi evacuarea gastric
La nivelul fundusului şi corpului gastric contrac iile sunt foarte slabe
şi ca urmare a acestui fapt con inutul gastric de la acest nivel tinde s se
dispun în straturi în func ie de densitate. Astfel, gr simile se vor dispune la
suprafa a celorlalte componente alimentare (ele vor p r si ultimele
stomacul), iar lichidele se vor g si între masa de alimente ingerate (vor
p r si primele stomacul).
13

lOMoARcPSD|3749510
Contrac iile gastrice încep la

mijlocul corpului gastric şi se
deplaseaz c tre pilor. Activitatea
major de amestecare a con inutului
gastric cu sucul gastric are loc la
nivelul antrumului (fig. 4).
Por iunea terminal a antrului
şi pilorul se contract simultan.
Unda peristaltic împinge apoi
con inutul antral prin pilor, dup
care acesta se contract . Con inutul
gastric care g seşte pilorul închis se Fig. 4. Amestecul con inutului gastric
întoarce la nivelul antrumului unde
este supus proceselor de amestecare
cu sucul gastric şi de f rmi are a
componentelor alimentare.
Contrac iile antrale dureaz
10-20 minute dup care urmeaz o
perioad de linişte de 1-2 ore. In
perioada de activitate, contrac iile
antrumului sunt urmate de relaxarea
pilorului; o parte din chimul gastric
trece prin pilor (diametru < 0,25
mm), apoi pilorul se închide. Acest
comportament contractil ciclic se
numeşte complex migrator mio-
electric (fig. 5). Fig. 5. Evacuarea gastric
Reglarea evacu rii gastrice

Mucoasa duodenal şi jejunal prezint receptori pentru aciditate,
presiune osmotic şi con inutul în gr simi al chimului gastric.
Prezen a acizilor graşi şi monogliceridelor în duoden scade ritmul
evacu rii gastrice prin men inerea închis pentru mai mult timp a pilorului.
Totodat , prezen a acizilor graşi în duoden determin eliberarea de
colecistokinin (CCK) şi peptid inhibitor gastric (GIP) care vor stimula
contrac ia pilorului.
14

lOMoARcPSD|3749510
Chimul care p trunde în duoden este hiperton, iar hipertonicitatea

reduce evacuarea gastric . Con inutul duodenal cu un pH mai mic de 3,5
întârzie evacuarea gastric . De asemeni, prezen a acidului în duoden
determin eliberarea de secretin care diminu ritmul evacu rii gastrice prin
inhibarea contrac iilor antrale şi stimularea contrac iilor pilorice. Prezen a
aminoacizilor şi peptidelor în duoden încetineşte golirea gastric prin
eliberarea de gastrin care determin creşterea frecven ei contrac iilor
antrale şi a sfincterului piloric.
In concluzie, se poate spune c :
- gr simile nu sunt evacuate din stomac decât atunci când pot fi
procesate în duoden;
- acizii sunt evacua i în duoden numai când exist suficient suc
pancreatic pentru a-i neutraliza;
- ritmul cu care al i compuşi ai chimului trec în duoden corespunde
ritmului cu care duodenul şi jejunul proceseaz aceşti compuşi (fig. 6).
SISTEM NERVOS CENTRAL
Simpatic Parasimpatic
PLEXURI
SCADEREA UMPLERII
NERVOASE
GASTRICE
INTRINSECI
Secretin CCK, GIP
DUODEN
CHIM ACID GRASIMI

Fig. 6. Factorii nervoşi şi umorali care intervin în golirea gastric
Jonc iunea gastro-duodenal (sfincterul piloric)

Pilorul separ antrumul gastric de prima por iune a duodenului.
Func iile esen iale a acestei jonc iuni gastro-duodenale sunt: (1) de a asigura
15

lOMoARcPSD|3749510
o evacuare gastric la un ritm în concordan cu capacitatea duodenului de a

procesa chimul gastric şi (2) de a preveni regurgitarea con inutului duodenal
în stomac. Reglarea activit ii acestei jonc iuni se realizeaz nervos şi
umoral. Pilorul este bogat inervat atât de fibre vagale cât şi de fibre nervoase
simpatice. Fibrele simpatice postganglionare elibereaz noradrenalin care
ac ioneaz asupra receptorilor alfa-adrenergici care vor determina creşterea
gradului de constric ie a sfincterului. Fibrele vagale sunt atât excitatorii cât
şi inhibitorii a musculaturii netede pilorice. Fibrele vagale colinergice
stimuleaz constric ia sfincterului; pe când fibrele vagale inhibitorii
elibereaz neurotransmi tori cum ar fi VIP care determin relaxarea
sfincterului. Hormoni cum ar fi: CCK, gastrina, GIP, secretina produc
constric ia sfincterului piloric.
3.2. Sucul gastric

Produsul de secre ie al glandelor gastrice (cardiale, fundice, pilorice)
este reprezentat de sucul gastric. Acesta este un lichid incolor, clar sau uşor
opalescent, acid (pH de 1-1,5), densitate 1002-1009. La om se secret
aproximativ 1500 ml de suc gastric în 24 ore; debitul secretor creşte în
perioadele digestive şi este aproape nul în perioadele interdigestive.
Sucul gastric con ine 99% ap şi 1% reziduu uscat, format din 0,6%
substan e anorganice şi 0,4% substan e organice. Cea mai important
substan anorganic este acidul clorhidric; al turi de care se mai g sesc
NaCl, KCl, fosfa i, bicarbona i. Pe lâng efectul antibacterian men ionat,
HCl din sucul gastric este esen ial implicat în digestie, prin determinarea
acidit ii sucului gastric. Aceasta favorizeaz dispersia particulelor solide şi
în general procesele de hidroliz . O importan aparte prezint hidroliza
acid a leg turilor peptidice din structura proteinelor. La acestea se adaug
ac iunea particular de activare (prin proteoliz par ial ) a pepsinogenului
precum şi cea de asigurare a unui pH optim pentru ac iunea proteolitic a
pepsinei astfel rezultate.
Substan ele organice sunt reprezentate de enzime, mucin , labferment,
factor intrinsec Castle.
Cea mai important enzim a sucului gastric este pepsina. Ea este
secretat de celulele principale ale glandelor gastrice sub form inactiv , de
pepsinogen. Transformarea pepsinogenului în pepsin se face sub influen a
HCl care ini iaz scindarea pepsinogenului, iar pepsina format între ine
16

lOMoARcPSD|3749510
procesul autocatalitic. Pepsina hidrolizeaz leg turile peptidice ale

proteinelor rezultând polipeptide mai mici.
Labfermentul determin coagularea laptelui în stomac (transformarea
cazeinogenului solubil în cazein insolubil în prezen a ionului de calciu)
permi ând separarea laptelui într-o frac iune solid care r mâne în stomac şi
una lichid evacuat rapid în duoden. Este important la sugar, acesta putând
s primeasc o cantitate apreciabil de lapte în 24 de ore în raport cu
volumul s u gastric redus.
Factorul intrinsec Castle este o glicoprotein secretat de c tre celulele
parietale ale stomacului. Este necesar pentru absorb ia vitaminei B12.
Vitamina B12 se leag de factorul intrinsec formând un complex rezistent la
digestie permi ând absorb ia ei la nivelul ileonului.
Mucusul este secretat de c tre celulele mucoase ale epiteliului gastric.
Se dispune într-un strat sub ire la suprafa a celulelor epiteliale gastrice
având urm toarele roluri: lubrefiant pentru particulele alimentare în pasajul
lor c tre duoden; împiedic ac iunea pepsinei şi a acidului clorhidric asupra
celulelor epiteliale gastrice. Mai mult, aceste celule sunt capabile s secrete
cantit i reduse de bicarbonat realizând astfel o dubl protec ie. Acest
mecanism de protec ie constituie bariera de mucus-bicarbonat.
Mecanismul secretor al HCl

HCl este secretat activ de c tre
celulele oxintice ale glandelor fundice.
H+ din HCl provine din ionizarea apei în
celul (H2O H+ + OH-) sau din
dehidrogenarea glucozei. Ionul de H+
astfel format este secretat în lumenul
canalicular prin mecanisme active care
necesit consum de ATP (furnizat de
glicoliza anaerob şi fosforilarea
oxidativ ). La nivelul polului apical al
celulelor parietale se g seşte o ATP-az
specific care transport activ H+ în
lumenul canaliculelor intracitoplasmatice
re inând K+ în celul . Fig. 7. Mecanismul secretor al HCl
17

lOMoARcPSD|3749510
Sursa ionilor de clor este NaCl din plasm . Clorul trece pasiv în celula
parietal datorit gradientului de concentra ie. Prin intermediul ATP-azei de
Cl-, acesta este pompat în lumenul canaliculelor intracitoplasmatice. Ionii de
H+ şi Cl- se vor reuni în reticulul endoplasmic şi vor forma HCl (fig. 7). In
interiorul celulelor oxintice, OH- r mas în urma procesului de disociere a
apei, este neutralizat de H+ rezultat din disocierea H2CO3 (acesta se
sintetizeaz permanent în celul prin hidratarea CO2 sub ac iunea anhidrazei
carbonice). Anionul HCO3- format din disocierea acidului carbonic va
difuza în plasm unde se va lega de Na+ formând bicarbonatul de sodiu care
va alcaliniza sângele (aşa se explic de ce dup alimenta ie pH-ul sângelui
circulant creşte).
Reglarea secre iei gastrice

Reglarea secre iei de suc gastric se realizeaz prin mecanisme intricate
neuro-umorale. Reglarea nervoas este reprezentat de ac iunea direct a
simpaticului asupra celulelor parietale şi indirect asupra celulelor antrale
stimulând activitatea celulelor G de secre ie a gastrinei. Reglarea umoral se
realizeaz în principal de c tre gastrin şi histamin .
Legat de ingestia de alimente, reglarea secre iei gastrice se realizeaz
în trei faze: cefalic , gastric şi intestinal .
a. Faza cefalic este ini iat de reflexe necondi ionate şi condi ionate.
Stimularea receptorilor gustativi de c tre alimente determin
impulsuri care ajung la nucleul gastro-secretor din bulb de unde pe calea
nervului vag se descarc impulsuri secretorii pentru glandele gastrice
(mecanism reflex necondi ionat). Mecanismul reflex condi ionat este
declanşat de excita ii vizuale, auditive, olfactive privind alimentele,
cronologia orelor de mas , obiceiuri alimentare. In cursul acestei faze
domin mecanismul nervos vagal şi mai pu in cel umoral prin gastrin .
Secre ia gastric din timpul acestei faze dureaz aproximativ 1 or şi se
elibereaz 500 ml de suc gastric pe or ; secre ia este bogat în HCl şi
pepsin . Aceast faz este important pentru c bolul alimentar ajuns în
stomac g seşte o cantitate de suc gastric care va ac iona în procesul de
digestie eliberându-se produşi de degradare enzimatic care vor contribui la
stimularea secre iei gastrice în faza urm toare.
b. Faza gastric începe odat cu p trunderea alimentelor în stomac, are
o perioad de laten de 30-60 minute; durat de 4-5 ore, secretându-se un
18

lOMoARcPSD|3749510
suc gastric puternic acid şi cu putere peptic mare. Din nou, mecanismul de
secre ie este dublu, nervos (vagal) şi umoral (gastrin , histamin ).
Mecanismul nervos este declanşat de c tre destinderea pere ilor gastrici de
c tre alimente. Distensia antrumului determin stimularea secre iei gastrice
prin activarea reflexelor vago-vagale şi prin eliberare de gastrin .
Mecanismul umoral este reprezentat de eliberarea de gastrin . Gastrina
determin stimularea secre iei gastrice, creşterea fluxului sanguin la nivelul
mucoasei gastrice, stimularea tonusului şi motilit ii gastrice etc. In
mecanismul umoral al secre iei gastrice intervine şi histamina care are
ac iune puternic excitant asupra celulelor oxintice.
c. Faza intestinal a secre iei gastrice: începe odat cu p trunderea
chimului în duoden care presupune atât ac iuni stimulatoare cât şi
inhibitoare ale secre iei gastrice. Stimularea secre iei gastrice se face prin
mecanism nervos şi umoral. Mecanismul nervos se declanşeaz de c tre
distensia mecanic a duodenului, iar mecanismul umoral stimulator este
reprezentat de gastrina eliberat în primele por iuni ale duodenului.
Mecanismele umorale inhibitoare au un rol însemnat în aceast faz .
Enterogastronul este un hormon eliberat din celulele mucoasei duodenale la
contactul cu produşi de digestie gastric ; acesta ajunge în sânge şi de aici la
celulele secretoare gastrice determinând inhibarea secre iei de HCl şi
pepsin pentru 1-5 ore şi a motilit ii gastrice pentru 30 de minute. Alte
mecanisme inhibitorii a secre iei gastrice în aceast faz sunt: acidifierea
duodenului; secretina, GIP, VIP, enteroglucagon.
4. Digestia intestinal
Digestia intestinal cuprinde ansamblul fenomenelor:
- chimice, prin care produşii nedigera i sau par ial digera i pân la acest
nivel sunt supuşi ac iunii enzimelor din sucurile intestinale;
- mecanice, prin care chimul intestinal este amestecat cu sucurile
intestinale, propagat de-a lungul intestinului, pus în contact cu suprafa a
absorbtiv a microvilozit ilor.
4.1. Comportamentul contractil al intestinului sub ire

In intestinul sub ire se disting mişc ri: segmentare şi peristaltice.
Mişc rile segmentare sunt cel mai frecvent tip de mişc ri la nivelul
intestinului sub ire. Se caracterizeaz prin contrac ii localizate ale inelelor
19

lOMoARcPSD|3749510
de muşchi neted circular; aceste contrac ii împart con inutul intestinului

sub ire în segmente ovale. Când un segment se relaxeaz , segmentul vecin
se contract . Segmenta ia are loc cu o frecven de 11-12 contrac ii/minut în
duoden şi 8-9 contrac ii/minut în ileon. Are rolul de a amesteca con inutul
intestinal cu secre iile intestinale şi faciliteaz absorb ia.
Mişc rile peristaltice apar ca urmare a contrac iilor muşchilor
intestinali longitudinali şi au rolul de a propulsa con inutul intestinal c tre
colon. Contrac ia peristaltic înainteaz cu o vitez de 1-5 cm/sec şi
parcurge o distan de 4-5 cm. Ritmul lent de propulsie a con inutului
intestinal las timp pentru digestie şi absorb ie (fig. 8 ).
Fig. 8. Tipuri de mişc ri intestinale
Comportamentul contractil al intestinului sub ire se declanşeaz dup

ingestia alimentar şi se caracterizeaz prin contrac ii separate de perioade
de linişte. Acest tip de activitate contractil se numeşte complex motor
migrator (CMM) şi se propag de la nivelul stomacului la ileonul terminal.
Lungimea de intestin pe care se manifest CMM se numeşte front de
activitate. Perioada digestiv (2-3 ore de la ingestie) se caracterizeaz ini ial
prin contrac ii segmentare urmate de contrac ii peristaltice. Se mai descrie şi
un alt tip de motilitate numit propulsie în mas . Aceasta se caracterizeaz
prin contrac ii migratoare gigante care se propag pe distan e mari de
intestin. Ele se pot propaga şi retrograd în cadrul vomei. Se pot asocia cu
dureri abdominale (crampe) şi diaree. Asigur fiziologic propulsia în mas
(în special în intestinul gros) şi îndep rtarea stimulilor nocivi.
Reglarea motricit ii intestinului sub ire

a. Reglarea nervoas
Controlul motilita ii intestinale se realizeaz direct şi predominant de
sistemul nervos mienteric, o re ea neuronal organizat la nivelul peretelui
20

lOMoARcPSD|3749510
intestinal (vezi cap. 6), care asigur medierea efectelor neurovegetative la

acest nivel. Când con inutul intestinal se g seşte la nivelul intestinului
sub ire, intestinul se contract în amonte de bol şi se relaxeaz în aval
propulsând con inutul c tre colon. Acest fenomen se numeşte legea
intestinului. Supradistensia unui segment de intestin determin şi relaxarea
segmentelor vecine; acest r spuns se numeşte reflexul intestino-intestinal.
Stomacul şi por iunea terminal a ileonului interac ioneaz reflex. Astfel,
distensia ileonului determin reducerea motilit ii gastrice; r spuns numit
reflex ileo-gastric. De asemeni, creşterea activit ii secretorii şi motorii a
stomacului determin creşterea motilit ii ileonului terminal; r spuns numit
reflex gastro-ileal.
b. Reglarea umoral
Tranzitul intestinal poate fi încetinit de enteroglucagon, neurotensin ,
endorfine, enkefaline. Tranzitul poate fi accelerat de serotonin , VIP etc.
Sfincterul ileo-cecal
Sfincterul ileo-cecal separ por iunea terminal a ileonului de cecum.
In mod normal sfincterul este închis dar peristaltica lent a por iunii
terminale a ileonului produce relaxarea sfincterului şi deplaseaz mari
cantit i de chim în cec. Distensia ileonului terminal relaxeaz reflex
sfincterul. Distensia cecului produce contrac ia sfincterului şi previne
golirea suplimentar a ileonului. Rolul sfincterului ileo-cecal este de a
asigura accesul con inutului ileal la nivelul colonului cu un ritm
corespunz tor necesit ilor de procesare a acestuia (absorb ia apei şi s rii).
4.2. Sucul pancreatic

Pancreasul uman cânt reşte aproximativ 100 g; în fiecare zi se produc
aproximativ 1000 – 1500 ml de suc pancreatic. Pancreasul are func ie
endocrin şi exocrin . Secre ia endocrin a pancreasului este reprezentat de
insulin şi glucagon, iar cea exocrin de sucul pancreatic.
Compozi ia chimic a sucului pancreatic

Sucul pancreatic este un lichid clar, uşor vâscos, cu pH alcalin;
con ine 98,5% ap şi 1,5 % reziduu uscat alc tuit din substan e anorganice
şi substan e organice. Substan ele anorganice sunt reprezentate de cationi de
Na+, K+, Ca++, Mg++ în concentra ii egale cu cele din plasm şi ioni de
21

lOMoARcPSD|3749510
bicarbonat în concentra ii mai mari decât cele plasmatice. Dintre aceste

substan e anorganice cel mai important este anionul bicarbonat care confer
alcalinitatea sucului pancreatic. Substan ele organice ale sucului pancreatic
sunt reprezentate de enzime: proteaze, lipaze, amilaz .
a. Proteazele sucului pancreatic sunt reprezentate de tripsin ,
chimotripsin , elastaz , carboxipeptidaz . Ele sunt sintetizate sub form
inactiv în celulele glandulare.
Tripsina este secretat sub form inactiv de tripsinogen care este
activat în intestin sub influen a enterokinazei. Tripsina este o endopeptidaz
care scindeaz leg turile peptidice care implic gruparea carboxil a unor
aminoacizi bazici (lizina, arginina) şi activeaz celelalte proteaze
pancreatice (inclusiv tripsinogenul printr-un proces autocatalitic).
Chimotripsina este secretat sub form inactiv de chimotripsinogen,
care în prezen a tripsinei pierde 15 aminoacizi din molecul , devenind
chimotripsin . Aceasta ac ioneaz şi ea ca o endopeptidaz care scindeaz
leg turile peptidice în care sunt angajate grup rile carboxilice ale
aminoacizilor aromatici (fenilalanin , tirozin , triptofan).
Elastaza este secretat ca proelastaz care apoi trece în forma activ
sub influen a tripsinei. Este o endopeptidaz care scindeaz leg tura
peptidic ce implic gruparea carboxil a aminoacizilor alifatici nearomatici
(alanina, valina, glicina).
Carboxipeptidaza este o exopeptidaz care are capacitatea de a scinda
din lan ul polipeptidic câte un aminoacid cu grupare carboxilic terminal .
Este sintetizat sub form de procarboxipeptidaz , devenind activ în
intestin sub influen a tripsinei.
b. Lipazele pancreatice sunt reprezentate de lipaz şi fosfolipaz .
Lipaza pancreatic se secret sub form activ , capacitatea ei
enzimatic fiind crescut de s rurile biliare şi ionii de calciu. Lipaza
pancreatic nu poate ac iona asupra gr similor decât dac acestea sunt
emulsionate (proces care se realizeaz în prezen a s rurilor biliare).
Colipaza pancreatic (enzim secretat de pancreas şi activat de tripsin ) se
fixeaz pe gr simile emulsionate, disloc agen ii emulsionan i şi ancoreaz
lipaza pancreatic . Rezultatul ac iunii lipazei pancreatice este producerea de
monogliceride şi acizi graşi.
Fosfolipazele hidrolizeaz leg turile esterice ale fosfogliceridelor. In
sucul pancreatic exist fosfolipaza A2 (fosfatidil-acil-hidrolaza) care
22

lOMoARcPSD|3749510
descompune lecitina într-un lizofosfolipid şi un acid nesaturat.

c. Amilaza pancreatic este secretat sub form activ şi hidrolizeaz
amidonul nefiert sau copt.
d. Ribonucleaza şi dezoxiribonucleaza scindeaz acizii nucleici în
nucleotide.
Mecanismul secre iei pancreatice

a. Mecanismul de secre ie al bicarbonatului
La nivelul celulelor ductelor pancreatice mici, CO2 rezultat din
metabolismul celular împreun cu apa şi în prezen a anhidrazei carbonice
conduce la formarea de acid carbonic, care disociaz rapid în anion
bicarbonic şi ioni de hidrogen. Anionii bicarbonat vor difuza liber în
lumenul ductelor mici. Membrana luminal a celulelor care alc tuiesc
ductele de calibru mare reabsorb bicarbonatul la schimb cu ionul de clor.
Clorul din sucul pancreatic provine din lichidul secretat de celulele ductului
prin canalele de clor din membrana apical . P trunderea Na+ din lichidul
intersti ial în lumenul ductului se face prin gradient electrochimic. Ionii de
H+ sunt expulza i din celule prin membrana bazo-lateral datorit
antiportului Na+/H+. Gradientul de Na+ este men inut de ATP-aza Na+- K+;
p trund 2 ioni de K+ la schimb cu 3 ioni de Na+ (fig. 9). Schimburile de ioni
descrise face ca sângele care p r seşte pancreasul s aib un pH mai acid
decât al sângelui arterial.
b. Mecanismul secre iei de enzime pancreatice
Enzimele pancreatice sunt
sintetizate sub form inactiv la
nivelul ribozomilor celulelor
acinare. Dup sintez ele sunt
concentrate la nivelul reticulului
endoplasmic rugos, apoi sunt
încapsulate şi transportate la
nivelul aparatului Golgi unde
sunt împachetate în vezicule
secretorii. Acestea sunt dispuse
la nivelul polului apical al
celulei acinare, iar când sunt Fig. 9. Mecanismul secretor al electroli ilor la
stimulate veziculele secretorii nivelul celulelor ductale pancreatice
23

lOMoARcPSD|3749510
vor fuziona cu membrana celulei acinare şi vor elibera con inutul prin
exocitoz . Activarea enzimelor are loc apoi în lumenul intestinal (fig. 10).
Fig. 10. Activarea proenzimelor pancreatice
Reglarea secre iei exocrine pancreatice

Reglarea secre iei pancreatice se realizeaz atât nervos cât şi umoral.
In cursul regl rii se disting, ca şi în cazul controlului secre iei gastrice, trei
faze: cefalic , gastric , intestinal . Reflexele locale, secretina şi
colecistokinina (CCK) stimuleaz secre ia intestinal . Secretina stimuleaz
secre ia pancreatic şi biliar . CCK determin o secre ie pancreatic bogat
enzimatic şi stimuleaz eliberarea din vezica biliar a bilei.
Faza cefalic este predominant nervoas . Excitan ii conditiona i şi
neconditiona i, similari cu cei care declanşeaz secre ia salivar şi gastric ,
intervin şi în aceast faz stimulând secre ia pancreatic . Vagul prezint
fibre destinate pancreasului şi a c ror stimulare determin o secre ie
pancreatic bogat în enzime. Controlul umoral este reprezentat de gastrin
care stimuleaz direct secre ia pancreatic , dar ac ioneaz şi indirect, prin
stimularea secre iei acide gastrice, deoarece prezen a ulterior a chimului
acid în duoden intensific secre ia de HCO3- de c tre celulele canaliculare.
Faza gastric a secre iei pancreatice este declanşat de prezen a
alimentelor în stomac. Distensia peretelui gastric determin , prin reflex
vago-vagal, secre ia de suc pancreatic bogat în enzime. Controlul umoral în
aceasta faz se realizeaz de gastrin , cu efect sinergic cu cel vagal.
In faza intestinal diverşi componen i ai chimului prezent în duoden şi
în jejunul superior stimuleaz secre ia pancreatic ; sucul pancreatic secretat
în cursul acestei faze este adecvat gradului de aciditate şi constituen ilor
24

lOMoARcPSD|3749510
chimului gastric. Controlul umoral în faza intestinal se realizeaz de c tre

secretin (eliberat de mucoasa duodenal ); secretina stimuleaz direct
celulele ductale s secrete componenta apoas bicarbonatat a sucului
pancreatic. De asemeni un rol important îl are şi CCK eliberat de celulele
duodenale şi jejunale superioare ca r spuns la produşii de digestie gastric .
Acest hormon stimuleaz direct celulele acinare s elibereze con inutul
granulelor de zimogen (fig. 11).
Fig. 11. Factorii şi mecanismul secretor al secre iei pancreatice
4.3. Secre ia biliar

Bila reprezint produsul de secre ie al hepatocitelor; ea intervine în
emulsionarea şi absorb ia lipidelor. Ficatul secret aproximativ 500 ml de
bil în 24 ore. Capacitatea maxim de depozitare a veziculei biliare fiind de
aproximativ 50-70 ml; bila se va concentra în vezicula biliar prin absorb ia
apei din compozi ia sa (bila vezicular este de 5-10 ori mai concentrat
decât cea hepatic ).
Bila are urm toarele roluri:
- intervine în absorb ia gr similor favorizând emulsionarea lor şi
absorb ia acizilor graşi;
25

lOMoARcPSD|3749510
- intervine în absorb ia vitaminelor liposolubile;

- constituie calea de excre ie a unor substan e (Zn, Mg, colesterol, etc.);
- are efecte laxative prin stimularea motricit ii intestinale.
4.3.1. Anatomia func ional a sistemului biliar

Peretele muscular al vezicii biliare este constituit dintr-un singur strat
de fibre musculare. Stratul muscular este mai dens şi mai gros la nivelul
canalului cistic decât la nivelul peretelui vezicii biliare. Peretele canalului
hepatic şi al ductului comun con ine fibre musculare longitudinale şi
circulare. Condensarea fibrelor
circulare în por iunea distal a
canalului comun care p trunde
în peretele duodenal constituie
sfincterul Oddi (fig. 12).
Plexurile ganglionare se
întind în peretele vezicii biliare
şi a canalelor biliare precum şi
în interiorul şi exteriorul
stratului muscular circular de la
nivelul sfincterului Oddi.
Ganglionii sunt foarte mici şi
plexurile sunt împr ştiate, în
Fig. 12. C ile biliare extrahepatice
compara ie cu cele de la nivel
intestinal. Nervii extrinseci înso esc aceste organe, ambii din plexul hepatic
format din ramuri vagale şi din ganglioni prevertebrali.
4.3.2. Compozi ia chimic a bilei

Bila con ine ap şi reziduu uscat reprezentat de acizi biliari, bilirubin ,
lecitin , proteine, ioni: Na, K, Cl, bicarbonat.
a. Acizii biliari sunt principalii produşi de secre ie exocrin hepatic şi
reprezint deriva i hidrosolubili ai colesterolului. Ficatul produce doi acizi
biliari primari: colic şi chenodezoxicolic, care în interiorul hepatocitului se
conjug cu glicocolul sau cu taurina rezultând acidul glicocolic şi, respectiv
taurocolic, secreta i printr-un proces activ în canaliculul biliar. Prin fixarea
Na+ sau K+ pe acizii biliari conjuga i rezult s rurile biliare (glicocola ii şi
taurocola ii de Na+ şi K+). In intestin, o parte din acizii biliari primari pot fi
26

lOMoARcPSD|3749510
deconjuga i şi dehidroxila i de c tre enzimele bacteriilor anaerobe rezultând

acizi biliari secundari: acidul deoxicolic şi acidul litocolic. Acizii biliari au
rol în digestia gr similor. Datorit propriet ii lor tensioactive, emulsioneaz
gr simile împreun cu lecitina şi favorizeaz absorb ia acizilor graşi,
monogliceridelor şi colesterolului.
b. Pigmen ii biliari reprezint 15-20% din reziduul uscat al bilei şi
constituie produsul de secre ie hepatic care rezult din descompunerea
hemoglobinei (fig. 13).
Fig. 13. Metabolismul pigmen ilor biliari
Eritrocitele hemolizate (mai ales în sistemul reticulo-endotelial)

elibereaz circa 8 g de hemoglobin din care rezult 300 mg de pigmen i
biliari. La nivelul celulelor sistemului reticulo-endotelial are loc ruperea
inelului protoporfirinic al hemoglobinei cu producerea unui produs
intermediar de culoare verde: coleglobina care, prin pierderea fierului, trece
în biliverdinglobin . Dup detaşarea globinei de pe molecula de
biliverdinglobin rezult biliverdina (de culoare verde). Biliverdina este
redus în bilirubin (culoare galben-aurie). Fiind o substan insolubil în
ap , bilirubina circul în sânge legat de albumin . Ajuns la ficat, este
27

lOMoARcPSD|3749510
desprins de pe albumin , iar în interiorul hepatocitului este conjugat cu

acidul glucuronic care va trece în canaliculele biliare împotriva unui
gradient de concentra ie, printr-un mecanism de transport activ. O mic
parte din bilirubina conjugat p trunde în sânge şi se excret prin urin .
Bilirubina conjugat ajunge prin c ile biliare în intestinul sub ire, unde se
absoarbe foarte pu in. In colon, flora microbian produce deconjugarea
bilirubinei conjugate, de aceea în sânge trece şi o cantitate foarte mic de
bilirubin neconjugat . Sub influen a reduc toare a enzimelor secretate de
bacterii, bilirubina se transform în mezobilirubin , apoi în
mezobilirubinogen sau urobilinogen şi, în final, în stercobilinogen care
confer culoarea brun a materiilor fecale.
c. Colesterolul reprezint un simplu produs secundar al fabric rii
acizilor biliari; aproximativ 1/10 din colesterolul sintetizat sau captat de
hepatocite se secret în bil (aproximativ 1-2 g).
4.3.3. Formarea bilei

Procesul primar de formare a bilei canaliculare
Bila canalicular este format ca r spuns la efectul osmotic al
anionilor acizi (şi a cationilor care-i înso esc) din componen a bilei. Anionii
acizilor biliari prezen i în plasma sinusoidal trec prin fenestra iile celulelor
endoteliale, difuzeaz prin spa iile Disse şi sunt prelua i activ de-a lungul
membranei sinusoidale a hepatocitelor printr-un sistem de co-transport
cuplat cu sodiul. In timpul transportului lor intracelular, ei sunt lega i de
proteine specifice din citosol şi apoi sunt secreta i activ de-a lungul
membranei canaliculare în canaliculii biliari. Exist un poten ial membranar
de-a lungul membranei canaliculare (aproximativ 30 mV); lumenul
canalicular fiind pozitiv; acest diferen de poten ial contribuie şi la
transportul anionilor acizilor biliari.
Transportul este extrem de concentrativ (de 20 - 200 ori). Concentra ia
acizilor biliari în hepatocit nu este cunoscut , dar se estimeaz a fi în jur de
10 - 50 μM; concentra ia anionilor acizilor biliari în canaliculi este de
aproape 2000 μM. Jonc iunile paracelulare (jonc iunile strânse) care separ
lumenul canalicular de spa iul Disse sunt prea mici pentru a permite
p trunderea moleculelelor mari de acizi biliari. Apa din compozi ia plasmei
trece prin jonc iunile strânse şi se restabileşte izotonicitatea în canaliculul
biliar. Astfel, se formeaz bila canalicular . Acizii biliari sunt cei care
28

lOMoARcPSD|3749510
determin şi contrac ia canalicular ; rezultatul este secre ia activ a bilei

canaliculare. Bila canalicular con ine substan e dizolvate primare, care
induc formarea bilei şi substan e dizolvate secundare (electroli i plasmatici,
monozaharide, aminoacizi şi acizi organici), care intr în lumenul
canalicular ca r spuns la efectul osmotic determinat de solu iile primare.
Stimularea parasimpaticului creşte secre ia biliar primar , iar cea a
simpaticului o inhib . Secretina este hormonul principal care m reşte
secre ia biliar .
Excre ia de colesterol şi pigmen i biliari

Bila reprezint o cale excretorie esen ial pentru o diversitate de
substan e care nu pot fi eliminate prin urin . In general, aceste substan e
sunt organice, au o greutate molecular de peste 300 kDa, sunt hidrofobe şi,
de obicei sunt transportate în sânge legate de albumin . Exemple de astfel
de substan e sunt bilirubina neconjugat şi colesterolul (transportat sub
form de lipoproteine).
Colesterolul este un solid cristalin (la temperatura corpului) şi pentru a
fi dispersat sub form vezicular el trebuie s fie prezent al turi de un alt
lipid. Acizii biliari sunt secreta i la polul apical al celulelor membranei
apicale prin transport activ secundar. Odat secreta i ei induc secre ia de
c tre hepatocite a unor vezicule lipidice ce con in în special colesterol şi
fosfolipide (în raport molar 1:3). Aceste vezicule de dimensiuni mari sunt
fragmentate printr-un proces de emulsionare, în care acizii biliari (ca
molecule izolate sau sub form de micelii simple) se inser printre
moleculele lipidice şi duc la formarea de vezicule de dimensiuni mult mai
mici, numite şi micelii mixte (fig. 14, dup Costanzo L. S.). Intr-un miceliu
sunt ~7 molecule de acizi biliari pentru fiecare 2-3 molecule de fosfolipid şi
0,5-1 molecule de colesterol. In perioadele interdigestive produc ia acizilor
biliari este redus şi veziculele au un raport mai mare colesterol / fosfolipid.
Hemul, provenit din distrugerea hematiilor, este convertit în bilirubin
la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Bilirubina, în form neconjugat , de
la nivelul celulelor sistemului reticulo-endotelial, intr în circula ia portal şi
se leag de albumin . Preluarea hepatocitar nu este eficient (la prima
trecere se pierd 20%), astfel încât bilirubina neconjugat va fi întotdeauna
prezent în plasm . Apoi, bilirubina este transportat în hepatocite legat de
o protein citosolic hidrofob numit ligandin. In cursul tranzitului s u,
29

lOMoARcPSD|3749510
bilirubina este esterificat cu o molecul de acid glucuronic la fiecare cap t

acidic al s u formând diglicuronid biliriubina; reac ie catalizat de o enzim
microsomal numit bilirubin-glucuronil-transferaza.
Fig. 14. Emulsionarea lipidelor
Glucuronidarea este necesar pentru secre ia canalicular eficient de

bilirubin . Transportorul canalicular implicat în excre ia în canaliculul biliar
al diglucuronid bilirubinei difer de cel implicat în transportul acizilor
biliari. Sunt implica i cel pu in doi transportori de anioni organici din
membrana canalicular . Secre ia bilirubinei conjugate la nivel canalicular
este eficient astfel încât concentra ia bilirubinei conjugate în plasm este
30

lOMoARcPSD|3749510
extrem de redus . Creşterea concentra iei bilirubinei conjugate în plasm

reprezint un semn definitoriu al afect rii hepatice sau biliare.
Procesarea ductal şi vazicular a bilei

Compozi ia bilei se modific pe m sur ce parcurge arborele biliar.
Aceste modific ri nu sunt extrem de importante la om deoarece nu sunt
influen ate cele dou func ii importante ale bilei: transportul de acizi biliari
în intestinul sub ire şi excre ia de colesterol, acizi biliari şi bilirubin .
Absorb ia ductal a unor substan e din plasm are rol foarte important.
Glucoza şi aminoacizii, care p trund pasiv în canaliculul biliar sunt
absorbite eficient; nu este cunoscut utilitatea acestei absorb ii în organism
deoarece aceste substan e ar putea fi absorbite eficient şi la nivelul
intestinului sub ire. O explica ie a acestei absorb ii ar fi c aceste substan e
servesc la ap rarea antimicrobian a bilei veziculare. Secretina determin
creşterea secre iei de ap şi de bicarbonat în bil , iar somatostatinul
determin inhibarea secre iei ductale de ap şi de bicarbonat.
Vezicula biliar concentreaz , acidific , stocheaz şi elibereaz bila.
Concentrarea bilei în perioadele interdigestive permite stocarea unei
cantit i crescute de acizi biliari într-un volum constant de bil . Cu cât este
mai mare perioada interdigestiv cu atât este mai mare cantitatea de acizi
biliari responsabili pentru sus inerea digestiei. Jonc iunile paracelulare de la
nivelul epiteliului vezicii biliare sunt permeabile pentru electroli i
anorganici din bil . Astfel, bila este concentrat prin îndep rtarea ionilor de
sodiu şi de clor. Lipidele din compozi ia bilei sunt prezente sub form de
agregate (micelii şi vezicule), iar bila vezicular r mâne izotonic cu toate
c concentra ia ionilor de sodiu creşte peste 300 mM dup o perioad
interdigestiv . Epiteliul biliar îndep rteaz sodiul din compozi ia bilei la
schimb cu ionii de hidrogen. Aceştia din urm se combin cu anionul
bicarbonic formând acid carbonic care va disocia în bioxid de carbon şi ap .
La nivelul membranei bazolaterale a epiteliului vezicii biliare se g seşte o
ATP-az Na +/K+ care pompeaz sodiul c tre plasm . Ionii de clor trec
paracelular în sânge pentru a men ine neutralitatea electric . Mai sunt
absorbi i şi ioni de calciu, dar concentra ia calciului în vezicula biliar este
mai mare decât în plasm deoarece distribu ia ionilor de calciu este
determinat conform echilibrului Donnan-Gibbs.
31

lOMoARcPSD|3749510
Circuitul hepato-entero-hepatic
Din to i constituen ii lipidici ai bilei numai acizii biliari au o func ie
util şi numai aceştia particip la
circuitul hepato-entero-hepatic.
Circuitul este util deoarece
furnizeaz hepatocitului cantit i
mari din acizii biliari secreta i
anterior. Acizii biliari conjuga i,
constituien i majori ai bilei, nu
sunt absorbi i în por iunea
proximal a intestinului deoarece
ei sunt prea polari şi au o molecul
prea mare pentru a trece prin
jonc iunile paracelulare; ei sunt
eficient reabsorbi i la nivelul
ileonului distal printr-un mecanism Fig. 15. Circuitul hepato-entero-hepatic
de transport activ. De aici ei sunt transporta i prin sângele portal la ficat,
unde sunt re-extraşi şi secreta i în bil şi apoi ajung din nou în intestin,
realizând circuitul hepato-entero-hepatic al acizilor biliari (fig. 15).
La persoanele s n toase aproximativ 8 mmol de acizi biliari parcurg
continuu circuitul hepato-entero-hepatic; circula ia este crescut în cursul
perioadelor digestive. Num rul ciclurilor hepato-entero-hepatice parcurse de
acizii biliari este în func ie de cantitatea de alimente ingerate şi de frecven a
lor. Ingestia unei cantit i medii de alimente face ca circuitul (fig. 15) s fie
parcurs de dou ori. Acizii biliari sunt absorbi i prin transport activ la
nivelul ileonului terminal; absorb ia este foarte eficient (aproximativ 90% /
cantitate de alimente ingerate). Acizii biliari sunt transporta i c tre ficat prin
sângele portal; 60 - 80% din conjugatele de acid colic şi 99% din
conjugatele de acid chenodezoxicolic sunt legate de albumin . Prima
extrac ie de c tre ficat este extrem de eficient (70 - 90%). Acei acizi biliari
care nu au fost extraşi ajung în circula ia sistemic .
Deoarece prima extrac ie hepatic nu este identic pentru to i acizii
biliari se constat concentra ii diferite între acizii biliari din vezicula biliar
şi cei plasmatici. Plasma va fi bogat în acei acizi biliari a c ror extrac ie
hepatic este mic . Extrac ia hepatic frac ionat r mâne constant în timpul
perioadelor interdigestive şi în cursul perioadelor digestive. O cantitate
32

lOMoARcPSD|3749510
foarte mic de acizi biliari nelega i de albumin intr în filtratul glomerular;

cu toate acestea acizii biliari conjuga i sunt absorbi i activ la nivel tubular
renal astfel încât pierderea urinar de acizi biliari este neglijabil .
4.3.4. Evacuarea bilei în duoden

Aproximativ 1 litru de bil produs zilnic de c tre ficat intr în canalul
hepatic la presiune sc zut (<10 cm H2O); sistemul de flux mic. La
persoanele care nu au ingerat alimente, aproximativ ¾ din bila produs intr
în vezicula biliar , iar restul trece direct în duoden. Rata eliber rii de bil în
intestin fluctueaz cu perioadele interdigestive ale motilit ii gastro-
intestinale. In cursul ingestiei alimentare şi dup ingestie activitatea motorie
a vezicii biliare determin eliberarea bilei în duoden (tab. 2).
Tab. 2. Factori ce intervin în formarea bilei şi în evacuarea sa în duoden

Faza digestiei Stimul Factori care mediaz R spuns
Cefalic Gustul sau mirosul Impulsuri pe calea Evacuarea veziculei
alimentelor ; prezen a nervului vag biliare
lor în cavitatea bucal
Gastric Distensie gastric Impulsuri pe calea Evacuarea veziculei
nervului vag biliare
Intestinal Produşi de digestie CCK Evacuarea veziculei
lipidic în duoden biliare şi sintez
crescut de acizi
biliari
Prezen a în duoden a Secretina Creşterea secre iei
chimului acid alcaline biliare
Absorb ia acizilor Concentra ie crescut Stimularea secre iei
biliari în por iunea de acizi biliari în de acizi biliari şi
distal a duodenului sângele portal inhibarea sintezei
de acizi biliari
Perioada Eliberarea redus a Concentra ie sc zut de Stimularea sintezei
interdigestiv bilei în duoden acizi biliari în sângele de acizi biliari şi
portal inhibarea secre iei
de acizi biliari
In perioadele interdigestive au loc contrac ii scurte ale vezicii biliare

în acelaşi ritm cu complexele motoare migratoare. In cursul ingestiei de
alimente, vezica biliar se contract un timp mai îndelungat, iar volumul s
scade cu aproximativ 50% la 30-60 minute dup ingestia alimentar . Ritmul
golirii vezicii este controlat mai mult de ritmul şi for a de contrac ie a
vezicii biliare decât de rezisten a la curgere prin canalele biliare. In perioada
33

lOMoARcPSD|3749510
interdigestiv sfincterul Oddi este contractat tonic; produce o rezisten la

curgere care este mic dar suficient pentru a devia bila secretat în vezicula
biliar . In cursul golirii vezicii biliare are loc o reducere a tonusului
sfincterului Oddi şi o contrac ie peristaltic ritmic ce urc pân la sfincterul
Oddi. Au loc contrac ii peristaltice anterograde şi retrograde. Astfel,
sfincterul Oddi poate modifica curgerea bilei în duoden atât prin
modificarea tonusului s u cât şi prin modific ri ale peristaltismului s u
ritmic care serveşte la pomparea bilei în duoden.
Evacuarea bilei este controlat prin mecanism nervos şi umoral. Vagul
determin contrac ia veziculei biliare şi relaxarea sfincterului Oddi, iar
simpaticul are efecte inverse. Factorul umoral responsabil de evacuarea bilei
este colecistokinina (are ac iune stimulatoare direct asupra musculaturii
veziculare şi reduce rezisten a sfincterului Oddi). Bombezina intensific şi
ea motilitatea veziculei biliare. Un alt hormon cu ac iune asupra veziculei
biliare este polipeptidul pancreatic (secretat de pancreasul endocrin) care are
efecte opuse CCK. Substan e coleretice sunt substan e care m resc secre ia
biliar . Substan e colagoge sunt substan e care produc evacuarea bilei (sulfat
de magneziu, g lbenuş de ou, fric , smântân ).
4.4. Sucul intestinal

Sucul intestinal este un lichid tulbure, secretat de celulele imature ale
glandelor Lieberkuhn în cantitate de 1-3 l/24 ore; are un pH alcalin (7,6-8) şi
o densitate de 1010.
Compozi ia chimic a sucului intestinal.
Sucul intestinal con ine ap şi reziduu uscat din care fac parte ioni şi
fermen i. Enzimele din sucul intestinal fac parte din cele trei tipuri
principale: proteolitice, amilolitice şi lipolitice.
Enzimele proteolitice sunt reprezentate de:
- aminopeptidaza şi dipeptidaza, care împreun cu proteazele
pancreatice constituie complexul enzimatic numit erepsin ; aceasta
degradeaz polipeptidele şi dipeptidele pân la aminoacizi;
- enterokinaza, ce activeaz tripsinogenul şi ac ioneaz asupra
polipeptidelor scindându-le în peptide mai mici;
- leucinaminopeptidaza, ce ac ioneaz asupra polipeptidelor care con in
în structura lor prolin ;
- arginaza, ce ac ioneaz asupra argininei scindând-o în uree şi creatin ;
34

lOMoARcPSD|3749510
- polinucleotidaza, ce ac ioneaz asupra acizilor nucleici rezulta i din

degradarea nucleoproteinelor.
Enzimele glicolitice sunt dizaharidazele, care ac ioneaz asupra
dizaharidelor transformându-le în monozaharide. Maltaza descompune
maltoza în 2 molecule de glucoz ; lactaza descompune lactoza într-o
molecul de glucoz şi una de galactoz ; zaharaza desface zah rul într-o
molecul de glucoz şi una de fructoz .
Enzimele lipolitice sunt:
- lipaza intestinal , care descompune gr simile neutre nedigerate în
glicerol şi acizi graşi;
- lecitinaza, ce desface lecitina în glicerol, acizi graşi, fosfat şi colin ;
- fosfataza, ce elibereaz fosfatul din glicero-fosfa i.
Reglarea secre iei de suc intestinal

a. Reglarea nervoas
Stimulii locali mecanici (destinderea anselor intestinale) declanşeaz
secre ia glandelor intestinale prin mecanisme reflexe locale. ”Centrii”
acestor reflexe locale sunt plexurile intrinseci Meissner şi Auerbach.
Inerva ia vegetativ extrinsec are o influen redus asupra secre iei;
stimularea vagului are un efect excitator asupra secre iei de suc intestinal,
iar stimularea simpaticului inhib secre ia.
b. Reglarea umoral
Enterocrinina este un hormon care stimuleaz secre ia de suc
intestinal. Aceasta, eliberat la nivelul mucoasei duodenale în timpul
digestiei, ajunge pe cale sanguin la intestin stimulând secre ia glandelor
Lieberkuhn. De asemeni şi secretina stimuleaz secre ia de suc intestinal.
5. Motilitatea intestinului gros

Colonul primeşte ~1500 ml/zi de con inut intestinal din ileon. La nivel
colic este absorbit cea mai mare cantitate de ap şi sare, prin fecale
eliminându-se zilnic numai 50-100 ml de ap . Contrac iile colice amestec
con inutul luminal şi îl transport de-a lungul colonului. Când con inutul
devine semisolid, acest amestec este un proces de fr mântare. Progresia
con inutului colic este lent (~5-10 cm/h). De aproximativ 1-3 ori/zi se
produce o und de contrac ie numit “contrac ie în mas ” care are rolul de a
împinge con inutul colic pe o lungime semnificativ în sens aboral.
35

lOMoARcPSD|3749510
a. Motilitatea cecumului şi a por iunii proximale a colonului

Cea mai mare parte a contrac iilor cecumului şi a por iunii proximale
a intestinului gros sunt segmentare; ele au rolul de a amesteca con inutul
colic. Contrac iile segmentare localizate împart colonul în haustre (segmente
ovoidale învecinate); haustrele apar ca urmare a contrac iilor combinate ale
musculaturii circulare şi longitudinale de la nivelul colonului.
b. Motilitatea por iunii centrale şi distale a colonului
Mişcarea con inutului spre colonul transvers are loc foarte lent.
Mişc rile de la nivelul colonului transvers şi descendent nu sunt propulsive,
la acest nivel predominând haustrele. Haustrele determin fr mântarea
con inutului intestinal şi un transport ortograd lent care determin formarea
fecalelor, care vor deveni din ce în ce mai solide pe m sur ce coboar în
colon datorit absorb iei apei.
5.1. Controlul motilit ii colice

Plexurile intramurale controleaz comportamentul contractil al
colonului, iar nervii autonomi extrinseci moduleaz aceast func ie. Vagul
stimuleaz activitatea colic , iar simpaticul o inhib . Distensia unei por iuni
din colon determin relaxarea reflex a unei alte p r i din colon. Acest
reflex se numeşte reflexul colo-colic şi este determinat par ial de fibrele
simpatice care inerveaz colonul. Motilitatea colonului proximal şi distal
creşte reflex dup p trunderea alimentelor în stomac; reflexul gastro-colic.
5.2. Compozi ia con inutului colic

Con inutul colic este reprezentat de materii fecale şi gaze intestinale.
a. Materiile fecale con in 80% ap şi 20% reziduu uscat format din
microorganisme, substan e anorganice (s ruri de calciu şi fosfa i), fibre
vegetale nedigerate, gr simi, esut conjunctiv nedigerat, celule epiteliale
descuamate, mucus. Fibrele vegetale nedigerate (celuloza, hemiceluloza)
stimuleaz motilitatea colonului. Un regim bogat în fibre vegetale scade
inciden a cancerului de colon. Dintre gr simi în fecale se g sesc trigliceride,
fosfolipide, steroli şi acizi graşi. Trigliceridele şi fosfolipidele deriv din
resturile celulare şi microbiene. Sterolii din fecale sunt reprezenta i de
colesterol, coprosterol, deriva ii acizilor biliari şi sterolii vegetali
neabsorbi i. Regimul alimentar afecteaz în mic m sur compozi ia masei
fecale deoarece aceasta are în mare parte origine nealimentar .
36

lOMoARcPSD|3749510
b. Gazele intestinale
Gazele intestinale cuprind hidrogen, metan, bioxid de carbon şi azot,
care sunt inodore; mirosul nepl cut al gazelor îl imprim amoniacul,
hidrogenul sulfurat, indolul, scatolul, mercaptanul. Gazele intestinale provin
din urm toarele surse: aerul înghi it; formare la nivel intestinal prin
neutralizarea acizilor şi metabolismul microbian; difuziune din sânge în
lumenul intestinal (în propor ie redus ).
Dintre gazele amintite, hidrogenul rezult din fermenta ia bacterian a
unor oligozaharide nedigerate şi neabsorbite din fasole, linte etc. Glucidele
din ceap , varz , varz de Bruxelles, prune, nuci genereaz mari cantit i de
gaze. Metanul provine din ac iunea bacteriilor anaerobe asupra celulozei.
Bioxidul de carbon provine din procesele de fermenta ie intestinal .
5.3. Defeca ia
Defeca ia reprezint eliminarea materiilor fecale, care se produce
printr-un mecanism reflex medular controlat la adult de scoar a cerebral .
Declanşarea reflexului de defeca ie are loc prin stimularea mecanic a
mucoasei rectului care, în mod obişnuit, este lipsit de materii fecale. Rectul
este men inut gol datorit unui tonus mai ridicat al musculaturii netede
rectale ce dezvolt o presiune intraluminal superioar celei din colonul
sigmoid. In plus, jonc iunea dintre colonul sigmoid şi rect prezint o
angula ie care se opune trecerii cu uşurin a materiilor fecale în rect.
Creşterea presiunii intraluminale în rect cauzat de p trunderea
materiilor fecale determin excitarea mecanoreceptorilor. Impulsurile
aferente sunt r spândite prin plexurile intramurale şi transmise spre m duva
spin rii sacrat pe calea nervilor parasimpatici. Semnalele ascendente
medulare care ajung la nivel cortical dau naştere senza iei de necesitate de
defeca ie. Fibrele parasimpaticului sacrat conduc şi comenzile efectoare care
declanşeaz unde peristaltice în colonul descendent, sigmoid şi rect, având
drept rezultat împingerea fecalelor spre anus. Sfincterul anal intern se
contract sub influen a impulsurilor simpatice, pe când cele parasimpatice
exercit un efect relaxant.
Controlul asupra sfincterului anal extern se exercit prin intermediul
nervilor rusinoşi. Distensia rectului determin relaxarea sfincterului anal
intern, deplasarea materiilor fecale spre anus şi contrac ia instantanee a
sfincterului anal extern care opreşte defeca ia. Prin controlul voluntar al
37

lOMoARcPSD|3749510
sfincterului anal extern se decide asupra trecerii gazelor sau fecalelor.

Controlul voluntar asupra defeca iei se câştig în primii doi ani de via .
Defeca ia deşi este un reflex spinal, poate fi inhibat voluntar, prin
men inerea contractat a sfincterului anal extern sau facilitat voluntar, prin
relaxarea sfincterului şi contrac ia musculaturii abdominale. Inhibarea
voluntar a defeca iei determin dispari ia senza iei de necesitate şi a
reflexului de defeca ie, reapari ia lui fiind semnalat peste câteva ore când
materiile fecale revin în rect (fig. 16). Defeca ia poate fi ini iat voluntar
prin creşterea presiunii intraabdominale, care for eaz trecerea con inutului
fecal în rect şi declanşeaz reflexul. La adult, obiceiurile şi factorii culturali
au rol însemnat în determinarea momentului apari iei reflexului de defeca ie.
Fig. 16. Conexiunile stimulatoare şi inhibitoare implicate în reflexul de defeca ie
Constipa ia
Eliminarea întârziat a materiilor fecale la intervale de peste 48 de ore
reprezint constipa ia. Multe persoane normale evacueaz un scaun la 2-3
zile, deşi majoritatea prezint câte un scaun zilnic, iar unii chiar de 2-3
ori/zi. Simptomele cauzate de constipa ie sunt pu in alarmante: oboseal ,
cefalee, insomnii, uşoar anorexie, disconfort abdominal, senza ie de
plenitudine. Cauza constipa iei ar putea fi întreruperea peristaltismului în
regiunea f r plexuri intrinseci; materiile fecale trec pe aici cu dificultate.
38

lOMoARcPSD|3749510
Diareea
Eliminarea frecvent de scaune neformate care con in resturi
alimentare nedigerate reprezint diareea. Ea apare din cauza tranzitului
accelerat din intestinul sub ire şi gros. Prin scaunele diareice sunt eliminate
din intestinul sub ire şi colon mari cantit i de ap , Na+, K+ producând
deshidratare, hipovolemie, hiponatremie, hipokaliemie.
6. Sistemul nervos enteric

Aşa cum am ar tat, activitatea musculaturii netede intestinale descris
mai sus (cap. 4.1 şi 5) este controlat direct şi permanent de o re ea
neuronal local , numit sistem nervos enteric. Sunt descrise dou re ele
majore de fibre nervoase care se g sesc intrinsec tractului gastro-intestinal:
plexul nervos mienteric (plexul Auerbach), dispus între por iunea extern a
stratului muscular longitudinal şi por iunea mijlocie a stratului muscular
circular şi plexul submucos (plexul Meissner) între por iunea mijlocie a
stratului circular şi mucoas . Plexurile sunt interconectate; con in celule
nervoase cu prelungiri care au originea la nivelul receptorilor din peretele
intestinal sau în mucoasa intestinal , precum şi numeroşi interneuroni.
Receptorii de la nivelul mucoasei intestinale sunt mecanoreceptori
care detecteaz gradul de întindere a a fibrelor musculare netede din peretele
intestinal şi chemoreceptori sensibili la modific rile de compozi ie chimic
a con inutului intestinal. Celulele nervoase inerveaz celulele secretoare de
hormoni locali şi ambele (celulele nervoase şi cele endocrine) controleaz
muşchii netezi intestinali. Sistemul nervos enteric cuprinde aproximativ 1
milion de astfel de celule. Ele elibereaz nu numai acetilcolin şi
noradrenalin ci şi serotonin , polipeptid intestinal vasoactiv (VIP),
substan a P, somatostatin, enkefaline, colecistokinin , peptid eliberator de
gastrin (GRP), neurotensin şi angiotensin II. Plexurile nervoase sunt
responsabile de toate tipurile de mişc ri de la nivel intestinal.
Intestinul primeşte o inerva ie extrinsec dubl : de la sistemul nervos
autonom, cu activitate parasimpatic colinergic care determin o activitate
crescut a muşchiului neted intestinal şi activitate simpatic noradrenergic
are efecte inverse asupra muşchiului neted intestinal, dar produce contrac ia
sfincterian . Fibrele preganglionare parasimpatice trimit aproximativ 2000
de aferen e vagale precum şi alte eferen e prin nervii sacra i. In general, ele
fac sinaps cu neuronii colinergici din plexurile mienteric şi submucos.
39

lOMoARcPSD|3749510
Fibrele simpatice sunt postganglionare; multe din ele se termin pe neuronii

postganglionari colinergici, unde inhib secre ia de acetilcolin (fig. 17).
Fig. 17. Sistemul nervos enteric (dup Costanzo L. S.)
7. Hormonii gastro-intestinali
Hormonii gastro-intestinali au un rol deosebit în reglarea secre iei şi
motilit ii gastro-intestinale şi se împart în dou categorii: hormoni
gastrinici, din care fac parte gastrina şi colecistokinina (CCK) şi hormoni
secretinici, din care fac parte secretina, glucagon, glicentin, VIP şi GIP.
Gastrina
Gastrina este un hormon gastro-intestinal produs de celulele G din
por iunea antral a mucoasei gastrice; celulele G au form piramidal şi
40

lOMoARcPSD|3749510
prezint la baz granulele de gastrin , iar vârful lor prezint microvili şi se

g seşte în apropierea suprafe ei mucoasei. Receptorii care mediaz
r spunsurile gastrinice ca urmare a modific rii con inutului gastric sunt
prezen i la nivelul microvililor. Ca şi alte celule din organism care preiau
precursori aminici pe care îi decarboxileaz , celulele G se mai numesc şi
celule APUD (amine precursor uptake and decarboxilation). Inafara
celulelor G produc toare de gastrin , la nivelul stomacului şi intestinului se
mai g sesc şi celulele TG care con in G34 şi cantit i mici de G17. Alte
localiz ri ale gastrinei: insulele pancreatice (în cursul vie ii fetale), lobul
anterior şi intermediar hipofizar, hipotalamus şi în bulb; func iile sale în
aceste teritorii nu sunt înc bine cunoscute.
Gastrina este un hormon polipeptidic tipic care prezint macro- şi
microheterogenitate; macroheterogenitatea se refer la variabilitatea de
lungime a lan ului polipeptidic, iar microheterogenitatea se refer la
diferen ele de structur primar prin modificarea unui singur reziduu
aminoacidic. Din preprogastrin rezult trei forme principale de gastrin
care con in 34, 17 şi 14 reziduuri aminoacidice cu aceeaşi configura ie C-
terminal care sunt cunoscute sub numele de gastrina G34, gastrina G17 şi
gastrina G14. Ca urmare a acestei heterogenit i structurale se descriu
diferen e în mecanismele de ac iune; se poate spune c G17 este forma
principal responsabil de secre ia gastric acid . G14 şi G 34 prezint toate
activit ile gastrinei, dar numai 10% din puterea G17.
Rolul fiziologic al gastrinei se bazeaz pe efecte de stimulare a
urm toarelor: secre ia acid gastric , secre ia de pepsin ; creşterea mucoasei
gastrice; motilitatea gastric ; contrac ia musculaturii care include jonc iunea
gastro-esofagian ; secre ia de insulin (şi secre ia de glucagon, dar numai
dup un prânz bogat în proteine şi nu dup un prânz bogat în glucide).
Secre ia de gastrin este modificat în func ie de con inutul gastric,
rata de desc rcare în nervii vagi şi de factori sanguini (tab. 3). Secre ia de
gastrin este crescut ca urmare a prezen ei produşilor de digestie proteic
din stomac, în special aminoacizi, care ac ioneaz direct asupra celulelor G
(fenilalanina şi triptofanul sunt cei mai eficien i stimulatori ai secre iei de
gastrin ). Prezen a acidului în antrum inhib secre ia de gastrin şi st la
baza regl rii secre iei prin mecanism de feed-back negativ. Creşterea
secre iei de hormon determin creşterea secre iei acide gastrice, iar acidul,
prin feed-back negativ inhib secre ia ulterioar de gastrin .
41

lOMoARcPSD|3749510
Tab. 3. Stimulii care intervin în secre ia de gastrin

Factori luminali Factori nervoşi Factori sanguini
Creşterea Peptide Desc rcare Calciu, Adrenalin
secre iei Distensie gastric vagal
Sc derea Chimul acid Secretina, GIP, VIP, Glucagon
secre iei
Colecistokinina-Pancreozimina
Este cunoscut faptul c hormonul numit colecistokinina (CCK)
determin contrac ia musculaturii netede din pere ii veziculei biliare, pe
când pancreozimina (PZ) determin creşterea secre iei de suc pancreatic
bogat enzimatic. De asemenea, este cunoscut faptul c celulele mucoasei
intestinului sub ire secret un hormon cu ambele ac iuni descrise mai sus;
acest hormon se numeşte colecistokinina-pancreozimina (CCK-PZ).
Ca şi gastrina, CCK prezint atât macro- cât şi microheterogenitate.
PreproCCK este procesat în mai multe fragmente: cu 58 (CCK58), 39
(CCK39), 33 (CCK33), 12 (CCK12) şi cu 8 aminoacizi (CCK8). Toate
aceste forme prezint aceeaşi 5 aminoacizi la cap tul C-terminal.
Inafara celulelor endocrine de la nivelul intestinului sub ire, CCK se
mai g seşte în structurile nervoase de nivelul ileonului distal şi a colonului.
De asemenea, neuronii de la nivelul cortexului cerebral secret CCK. CCK
secretat la nivelul duodenului şi jejunului este CCK8 şi CCK12; CCK58 şi
CCK8 se g sesc la nivelul creierului.
Rolurile CCK:
- determin contrac ia veziculei biliare şi secre ia de suc pancreatic
bogat în con inut enzimatic;
- amplific stimularea secre iei pancreatice alcaline de c tre secretin ;
- inhib evacuarea gastric ;
- exercit un efect trofic asupra pancreasului;
- creşte secre ia de enterokinaz ;
- creşte motilitatea intestinului sub ire şi a colonului;
- al turi de secretin , CCK creşte tonusul sfincterului piloric, prevenind
astfel refluxul con inutului duodenal în stomac;
- gastrina şi CCK stimuleaz secre ia de glucagon.
Secre ia de CCK este stimulat la contactul mucoasei intestinale cu
produşi de digestie, în special peptide şi aminoacizi precum şi de prezen a în
duoden a acizilor graşi cu peste 10 atomi de carbon. Produşii de digestie
42

lOMoARcPSD|3749510
proteic şi lipidic stimuleaz la rândul lor secre ia de CCK, mecanism de

feed-back pozitiv care opereaz pentru controlul secre iei acestui hormon.
Secretina
Secretina este secretat de celulele localizate în profunzimea glandelor
mucoase din por iunea superioar a intestinului sub ire. Are o structur
similar cu cea a glucagonului, GLI, VIP, GIP. Rolurile secretinei:
determin stimularea secre iei de bicarbonat de c tre celulele ductale ale
pancreasului şi a tractului biliar, stimuleaz secre ia apoas a sucului
pancreatic, scade secre ia de suc gastric, poate determina contrac ia
sfincterului piloric. Secre ia de secretin este stimulat de produşii de
digestie proteic şi de concentra ia de acid de la nivelul por iunii superioare
a intestinului sub ire. Eliberarea de secretin în momentul prezen ei acidului
în jejun reprezint un alt exemplu de feed-back; secretina stimuleaz
eliberarea sucului pancreatic puternic alcalin, care neutralizeaz aciditatea.
Polipeptidul gastro-intestinal (GIP)

GIP con ine 43 de reziduuri aminoacidice ; se g seşte în mucoasa
duodenului şi jejunului. Secre ia sa este stimulat de prezen a glucozei şi a
gr similor în duoden. Rolurile GIP: inhib secre ia şi motilitatea gastric ,
stimuleaz secre ia de insulin , ac ioneaz integrat cu gastrina, CCK şi
secretina pentru facilitarea digestiei şi absorb ia nutrimentelor (fig. 18).
Polipeptidul vasoactiv intestinal (VIP)

VIP con ine 28 de aminoacizi; se g seşte în structurile nervoase
gastro-intestinale, în creier şi în multe structuri nervoase autonome.
PreproVIP con ine VIP şi un polipeptid apropiat numit PHM-27. Rolurile
VIP: stimuleaz secre ia intestinal de ap şi electroli i, inhib secre ia
gastric acid , poten eaz ac iunile acetilcolinei la nivelul glandelor salivare.
Al i hormoni gastro-intestinali
Motilinul este un polipeptid care con ine 22 de aminoacizi; a fost
extras din mucoasa duodenal . Are rol în stimularea secre iei acide gastrice.
Substan a P se g seşte la nivelul celulelor endocrine ale tractului
gastro-intestinal; stimuleaz motilitatea intestinului sub ire.
43

lOMoARcPSD|3749510
Peptidul eliberator de gastrin (GRP) con ine 27 de aminoacizi, iar

primii 10 aminoacizi C-terminal sunt identici cu bombezina. Este prezent în
termina iile nervoase vagale de la nivelul celulelor G; func ioneaz ca un
neurotransmi tor care mediaz pe cale vagal secre ia crescut de gastrin .
Alimente în stomac
Secre ia gastric
Creşterea secre iei Creşterea motilit ii

acide
Chim acid în duoden
Secre ie de CCK şi secretin Secre ie GIP
Secre ie de insulin
Secre ie pancreatic
Digestie intestinal a alimentelor
Fig. 18. Ac iunea hormonilor gastro-intestinali în reglarea digestiei
Somatostatinul este secretat de c tre celulele D insulare pancreatice şi

de c tre celulele D similare de la nivelul mucoasei gastro-intestinale.
Secre ia sa este stimulat de prezen a chimului acid în lumen; ac ioneaz
‘’paracrin’’ prin sucul gastric în medierea inhib rii secre iei de gastrin
44

lOMoARcPSD|3749510
produs de acid. De asemenea, mai inhib secre ia exocrin pancreatic ,

secre ia acid gastric , contrac ia veziculei biliare şi absorb ia glucozei,
aminoacizilor şi trigliceridelor.
8. Absorb ia nutrimentelor
P trunderea chimului în duoden determin contrac ii ritmice care
segmenteaz şi amestec con inutul luminal, favorizând contactul
constituen ilor cu enzimele din sucurile digestive şi cu mucoasa, deci
absorb ia produşilor de digestie. Suprafa a mucoasei este crescut prin
prezen a pliurilor (x3), vilozit ilor (x30), marginii “în perie” (x600).
Circula ia intestinal prezint de asemeni o organizare special la
nivelul vilozit ilor (fig. 19), adaptat pentru procesul fiziologic de absorb ie
a nutrimentelor. Intestinul este alimentat cu sânge prin circula ia dispus în
paralel a arterelor mezenterice superioare şi
inferioare. Exist anastomoze extinse între
aceste vase. Debitul sanguin de la nivelul
mucoasei este mai mare decât cel din restul
limfatic
central peretelui intestinal şi r spunde la
modific rile activit ii metabolice. Astfel,
capilare debitul sanguin al intestinului sub ire (şi cel
sanguine din vena port ) se dubleaz dup ingestia de
alimente şi se men ine crescut timp de trei
ore. Circula ia intestinal este capabil de un
proces extins de autoreglare. La baza
pliurilor arteriolele dau naştere unei bogate
Fig. 19. Vilozitatea intestinal
re ele capilare anastomotice care ajunge
pân la vârful vilozit ilor. Sângele capilar este colectat prin venule care se
reunesc formând vene mezenterice, ca punct de plecare al venei porte,
permi ând ca mare parte din sângele înc rcat cu substan e absorbite la nivel
intestinal s se îndrepte direct spre ficat (vezi cap. 9.1.). O circula ie
limfatic bogat ia naştere din capilarele limfatice centrale din vilozit i şi
are rolul de a duce în circula ie o mare parte din lipidele absorbite.
8.1. Absorb ia glucidelor

Glucidele alimentare (mono-, di-, oligo- şi polizaharide) sunt absorbite
sub form de monozaharide. Monozaharidele sunt reprezentate de glucoz şi
45

lOMoARcPSD|3749510
alte hexoze (galactoz , fructoz , sorbitol). Galactoza este prezent în

alimenta ie sub forma lactozei din lactate. Fructoza este prezent în fructe şi
miere. Sorbitolul rezult din glucoz (se absoarbe mai lent, sus inând
glicemia pentru un timp mai lung la aceeaşi mas ingerat ). Principalele
dizaharide alimentare sunt zaharoza (fructoza + glucoza), lactoza (galactoza
+ glucoza) şi maltoza (glucoza + glucoza), iar polizaharidele sunt amidonul
(amiloza şi amilopectine), dextrinele şi glicogenul. Amidonul este supus
ini ial ac iunii digestive a amilazei salivare (ptialinei), care îl degradeaz
pân la stadiul de maltoz , maltotrioz şi oligozaharide. Ulterior amilaza
pancreatic este cea care ac ioneaz asupra glucidelor r mase neatacate
enzimatic, degradându-le pân la stadiul de dizaharide. Dizaharidele sunt
scindate în monozaharide de c tre dizaharidazele marginii în perie (fig. 20).
Monozaharidele sunt
absorbite de enterocite prin
transport activ secundar sau
prin difuziune facilitat .
Glucoza şi galactoza sunt
absorbite prin simport cu
sodiul. Glucidele se
acumuleaz în celul în
concentra ii mai mari decât
în plasm şi p r sesc
enterocitul prin membrana
bazolateral , prin difuziune
Fig. 20. Digestia şi absorb ia glucidelor
simpl sau transport facilitat
Na+-independent.
Transportul fructozei la polul apical este mai lent decât al glucozei şi
se realizeaz prin difuziune facilitat Na+-independent . Glucidele absorbite
sunt transportate de sângele portal la ficat unde sunt transformate în
glicogen sau l sate s treac în circula ie. Dup ingestia de alimente
glicemia creşte, atingând un maxim la 30 - 60 minute. Enterocitele nu
folosesc drept combustibil glucoza ci prefer glutamina (fig. 21). Glucidele
nedigerabile (celuloz , hemiceluloz , pectine) determin volumul fecalelor
şi au un rol important în motilitatea intestinal . Pectina absoarbe rapid apa
formând un gel ce creşte peristaltica intestinal (utilitate terapeutic ).
46

lOMoARcPSD|3749510
Regimul bogat în
fibre vegetale scade
inciden a cancerului colic
prin accelerarea tranzitului
cu sc derea form rii de
acid litocolic cancerigen şi
tot astfel contribuie la
sc derea colesterolemiei
prin sc derea reabsorb iei
acizilor biliari. Fig. 19. Mecanisme de absorb ie pentru glucide
8.2. Absorb ia lipidelor

Lipidele sunt forme de energie concentrat . Ele sunt esen iale pentru
func ionarea normal a organismului; intr în compozi ia membranelor
celulare. Organismul uman este capabil de a sintetiza lipidelor necesare, cu
excep ia acizilor graşi (AG) esen iali (linoleic şi arahidonic). Lipidele sunt
în general insolubile în ap şi solubile în solven i organici. Trigliceridele
reprezint 90% din ingestia zilnic de lipide. Bila reprezint o surs
endogen pentru absorb ia intestinal a lipidelor.
Lipidele sunt supuse ac iunii digestive a lipazelor pancreatice
reprezentate de triacilglicerol-hidrolaza, colesterol-esteraza şi fosfolipaza
A2. Triacilglicerol-hidrolaza ac ioneaz asupra trigliceridelor scindând
specific leg tura esteric din pozi ia 1,1’ şi elibereaz doi acizi graşi liberi.
Colesterol-hidrolaza ac ioneaz asupra esterilor colesterolici cu producere
de colesterol şi acizi graşi liberi. Fosfolipaza A2 scindeaz leg turile esterice
ale AG cu producere de AG liberi şi 1-lizofosfatide. In stomacul sugarului
ac ioneaz lipaza lingual (secretat de glandele Ebner din cavitatea bucal ;
devine activ numai în stomac la un pH de 5,5) care scindeaz lipidele din
lapte, eliberând AG cu lan mediu şi gliceride par iale. Primul pas în digestia
lipidelor este fragmentarea globulelor de gr sime în pic turi mici, pentru ca
lipazele s poat ac iona asupra acestora. Acest proces se numeşte
emulsionare şi se produce sub ac iunea s rurilor biliare (fig. 14, 22).
Suprafa a mucoasei intestinale este acoperit de un strat apos; pentru
a-l str bate lipidele sunt solubilizate de c tre s rurile biliare şi pot fi astfel
absorbite pasiv. S rurile biliare formeaz micelii simple, iar atunci când
încorporeaz lipide, formeaz micelii mixte, înc rcate negativ şi
47

lOMoARcPSD|3749510
hidrosolubile (grup rile polare ale miceliilor

mixte proemin la exterior).
Când miceliile mixte vin în contact cu
microvilii enterocitelor, lipidele difuzeaz în
celul şi are loc eliberarea s rurilor biliare.
In enterocite lipidele trec în reticulul
endoplasmic (AG sunt transporta i lega i de
o protein ), unde se refac trigliceridele şi
fosfolipidele. Colesterolul este eliberat în
plasm ca atare sau esterificat. In general
lipidele sunt eliberate din enterocite
împachetate ca lipoproteine (chilomicroni).
Lipoproteinele formate în reticul sunt Fig. 22. Absorb ia lipidelor
încorporate în vezicule în aparatul Golgi şi apoi eliberate prin exocitoz în
intersti iu, de unde trec pasiv în vasul chilifer central (prânzul lipidic are
efect limfagog). Acizii graşi (mai ales cei cu 8-12 atomi de carbon) pot fi
transporta i în sânge lega i de serumalbumin . Deficitul de lipaz
pancreatic sau de s ruri biliare duce la malabsorb ia lipidelor, cu prezen a
lor în cantit i crescute (pân la 50 g/zi fa de 5 g/zi normal) în materiile
fecale (steatoree).
8.3. Absorb ia proteinelor

Proteinele formeaz structuri fundamentale celulare şi reprezint clasa
cea mai abundent de compuşi organici din organism. Enzimele şi unii
hormoni sunt de asemeni proteine. Proteinele con in peste 20 de aminoacizi
diferi i lega i prin leg turi peptidice şi au mase molare pân la sute de kDa.
Aminoacizii sunt esen iali (Ala, Arg, Asp, Cit, Glu, Gly, Pro, Ser, Tyr, etc.)
şi neesen iali. Se numesc proteine complete cele alimentare care aduc
cantit i suficiente din to i aminoacizii esen iali pentru creştere şi dezvoltare
normal (ou , peşte etc.). Aportul alimentar zilnic minim necesar este de 0,8
g/kgc (56 g pentru adultul mediu); cu 20-30 g mai mult la gravide şi în
perioada de lacta ie (pierdere zilnic de 12-15 g); 2g/kgc la copil. Sursele
endogene (150-180 g/zi) de proteine luminale sunt secre iile digestive şi
enterocitele exfoliate.
Digestia proteic începe în stomac sub ac iunea pepsinei şi este
des vârşit în intestin sub ac iunea proteazelor din sucul pancreatic (tripsina,
48

lOMoARcPSD|3749510
chimotripsina, carboxipeptidaze), rezultând aminoacizi şi oligopeptide (fig.

23). Aminoacizii sunt prelua i de enterocite prin transport activ secundar
(Na+). Exist transportori speciali pentru aminoacizi dibazici, dicarboxilici,
neutri şi pentru iminoacizi/glicin . Transportorul peptidic prefer di- şi
tripeptide cu resturi Gly sau Lys. Proteinele nedigerate se absorb ca atare în
cantit i neglijabile (degradate lisosomal) cu excep ia nou-n scutului
(important la mamifere pentru absorb ia anticorpilor din laptele matern);
absorb ia exagerat la adult poate produce şoc anafilactic.
Fig. 23. Digestia şi absorb ia proteinelor
8.4. Absorb ia apei

Aportul zilnic de ap este ~2l. Absorb ia sa se face pasiv (la nivelul
colonului), cu o rat dependent de locul absorb iei şi de osmolaritatea
con inutului luminal. Prin fecale se pierd doar ~100 ml zilnic.
Sursele de ap intraluminal (litri/zi): alimente 2; saliv 1; bil 1; suc
gastric 2; suc pancreatic 1; suc intestinal 2. Absorb ia la diferite nivele
(litri/zi): duoden şi jejun 4,0; ileon 3,5; colon 1,5.
8.5. Absorb ia electroli ilor

Când con inutul luminal este hipoton, apa cu electroli i şi alte
substan e dizolvate p trunde prin spa iile intercelulare; este vorba de
fenomenul de atrac ie a solventului.
49

lOMoARcPSD|3749510
Sodiul
Zilnic p trund în tractul
gastro-intestinal 25 - 35 g de Na+,
din care 5 - 8 g de origine alimentar
şi restul din diverse secre ii
digestive; numai 0,5 % se pierde
prin fecale. In jejun sodiul este
absorbit pasiv la schimb (antiport)
cu H+ (acesta este neutralizat de
bicarbonat rezultând CO2 şi ap ) sau
împreun cu glucoza sau aminoacizii Fig. 24. Absorb ia sodiului
(simport). Concentra ia intracelular
sc zut a sodiului este permanent men inut prin pompa de Na+ (fig. 24).
Potasiul
Organismul preia zilnic din alimente ~4 g de potasiu. In intestinul
sub ire absorb ia se face pasiv prin spa iile intercelulare. In colon, potasiul
este absorbit sau eliminat în func ie de concentra ia sa luminal ; pierderi
importante de potasiu se produc în diaree (risc major de aritmii cardiace).
Clorul şi Bicarbonatul
Din 2-3 g clor prezent zilnic în tubul digestiv numai 0,1-0,2 g clor este
eliminat. Clorul se absoarbe în jejun pasiv prin spa iile intercelulare, iar în
ileon este preluat de enterocite la schimb cu bicarbonatul.
Bicarbonatul este absorbit în jejun împreun cu sodiul; absorb ia de
HCO3- antreneaz absorb ia de Na+ şi ap . Bicarbonatul reac ioneaz cu H+
(secretat luminal la schimb cu Na+) formând H2CO3 ce disociaz în ap şi
CO2; acesta difuzeaz în enterocit, unde sub ac iunea anhidrazei carbonice
duce la bicarbonat, ce difuzeaz în sânge.
Calciul
Din ~1g zilnic ~1/2 din calciul luminal provine din alimenta ie şi ~
40% este absorbit, mai ales în duoden şi jejun. Calciul este mai întâi legat de
o protein specific (CaBP) prezent la nivelul marginii în perie în cantitate
reglat de 1,25 dihidroxicolecalciferol. In aceast form calciul este
sechestrat în reticulul endoplasmic şi aparatul Golgi din enterocite. La polul
50

lOMoARcPSD|3749510
bazal Ca2+ este expulzat de pompa de calciu. Absorb ia intestinal a

calciului este reglat de calcemie prin intermediul parathormonului, care
stimuleaz conversia renal a vitaminei D în 1,25 D3, ce stimuleaz sinteza
de CaBP şi Ca - ATPaz .
Zincul şi Magneziul
Zincul este important pentru activitatea unor enzime: anhidraza
carbonic , fosfataza alcalin , lactic dehidrogenaza. Din ingestia zilnic de
10-15 mg zinc ~1/2 este absorbit intestinal (în ileon, activ); este stocat în
enterocite sau eliberat în circula ie. Aportul zilnic de Mg este 0,4-0,5 g.
Absorb ia magneziului are loc pasiv, în tot intestinul sub ire.
Fierul
Aportul zilnic de fier este de 12-15 g. Fierul intr în componen a
hemului şi particip la numeroase reac ii enzimatice. Fierul se absoarbe
preponderent în duoden şi por iunea superioar a jejunului. Sunt dou forme
de fier, hemic (absorbit intact) şi non-hemic (absorbit dependent de
concentra ie şi pH). La pH 7
numai Fe2+ este solubil; Fe3+
insolubil sau chelat de fita i şi
acid tanic nu este absorbit.
Absorb ia se realizeaz de
c tre un transportor activ situat
la nivelul marginii în perie. In
enterocite, fierul hemic este
eliberat sub ac iunea xantin-
oxidazei; fierul liber este stocat
sub form de feritin şi în sânge
este transportat de transferin
(β-globulin plasmatic de
origine hepatic ).
Absorb ia fierului este
Fig. 25. Absorb ia fierului
reglat de stocurile de fier din
enterocit şi de sideremie. Datorit descuam rii permanente feritina din
enterocite se pierde; mecanism suplimentar de limitare a absorb iei fierului
când sideremia este crescut (fig. 25).
51

lOMoARcPSD|3749510
8.6. Absorb ia medicamentelor

Cel mai important eveniment la nivel intraluminal este reprezentat de
disolu ia fazei solide. Moleculele de medicament vor fi dizolvate într-o
forma nanomeric sau vor fi asociate cu miceliile mixte. Transportul
intestinal implic permeabilitate pasiv prin parti ia în domenii lipidice la
nivelul membranei marginii în perie. Mecanismele de transport activ sunt
rar utilizate. Pentru medicamente cu greutate molecular sc zut , absorb ia
paracelular este important . Nu se cunosc mecanismele de transport
implicate în transportul medicamentelor din enterocit în sângele portal.
Medicamentele încapsulate au un timp prelungit de disolu ie şi adesea trec
în colon înainte de a fi absorbite complet. In colon, absorb ia este mai pu in
eficient şi are loc de asemenea degradarea şi/sau absorb ia reziduului solid.
8.7. Absorb ia la nivelul colonului

Mucoasa intestinului gros are o mare capacitate de absorb ie. La acest
nivel se absorb electroli i, vitamine, glucoz , acizi graşi cu lan scurt de
atomi de carbon, aminoacizi şi ap . Glucidele complexe din fructe şi legume
care n-au fost digerate, se transform sub ac iunea bacteriilor în AG cu
lan uri scurte, care constituie componenta anionic major a materiilor
fecale. AG cu lan uri scurte, volatili stimuleaz creşterea mucoasei
colonului fie prin ac iune trofic direct asupra epiteliului, fie prin sc derea
pH-ului luminal.
Lichidul care trece din ileon în colon este aproape izoton, având
concentra ia ionilor de sodiu de 100-120 mEq/l, a ionilor de clor de 60-70
mEq/l, a ionilor de bicarbonat de 60 mEq/l. In materiile fecale, concentra ia
de sodiu scade la 20-30 mEq/l, iar cea a potasiului la 100-120 mEq/l.
Mucoasa colonului absoarbe în mod activ ionii de sodiu, f r a fi cupla i cu
glucoza sau cu aminoacizii şi îi secret pe cei de potasiu. Tot în mucoasa
colonului exist un sistem de schimb între clor şi bicarbonat.
Colonul unei persoane adulte este capabil s absoarb 1 l de ap
împreun cu electroli ii aminti i. Când în ileon trec cantit i mari de lichid se
pot absorbi pân la 3 l de ap în 24 de ore. Nu sunt absorbite din colon
glucidele, proteinele, gr simile nescindate şi calciul. Datorit posibilit ilor
de absorb ie a colonului, prin instila iile rectale sau supozitoare se
administreaz multe medicamente. Calea de absorb ie rectal are avantajul
c ocoleşte enzimele digestive şi ficatul.
52

lOMoARcPSD|3749510
9. No iuni de fiziologie hepatic

Ficatul este cel mai mare organ al corpului (2,5 % din greutate la
adult) şi primeşte 25 % din debitul cardiac prin artera hepatic şi vena port .
Aceasta aduce nutrimente absorbite în intestin la ficat, care este implicat în
prelucrarea, stocarea şi distribu ia lor precum şi a vitaminelor.
Principalele func ii ale ficatului se împart în trei categorii:
- func ii vasculare de stocare şi filtrare a sângelui;
- func ii metabolice;
- func ii excretorii şi secretorii.
9.1. Circula ia hepatic

Ramurile intrahepatice ale arterei hepatice şi venei porte converg în
capilare sinusoide, care se vars în venele centro-lobulare (fig. 26), ce
converg prin venele hepatice în vena cav inferioar . In fiecare minut ~1100
ml de sânge trec prin vena port spre sinusoidele hepatice şi aproximativ
~350 ml trec prin artera hepatic c tre sinusoide, ajungându-se astfel la un
total de 1450 ml/min, adic ~25 % din debitul cardiac de repaus.
Presiunea în vena port la intrarea în ficat este de 9-10 mm Hg, iar
presiunea în vena hepatic la ieşirea din ficat c tre vena port este practic de
0 mm Hg. Aceast diferen mic de presiune subliniaz faptul c rezisten a
la fluxul sanguin în sinusoidele hepatice este în mod normal foarte mic .
Presiunea medie în ramurile arterei hepatice este de 90 mm Hg, dar
presiunea din sinusoide este mai mic decât presiunea venoas portal , deci
exist o sc dere marcat de presiune de-a lungul arteriolelor hepatice.
Aceast c dere de presiune este ajustat astfel încât exist o rela ie invers
între fluxul arterial hepatic şi cel venos portal. Rela ia respectiv implic
activarea simpatic a receptorilor α-adrenergici din sectorul arteriolar
hepatic, r spunsuri miogene intrinseci ale muşchiului neted vascular şi
producerea de c tre ficat a metaboli ilor vasodilatatori atunci când debitul
sanguin este redus.
La nivel hepatic nu exist inerva ie vasodilatatoare, ci numai
simpatic vasoconstrictoare (noradrenergic , cu efect bazat pe α
adrenoceptorii din muşchiul neted vascular). Inerva ia simpatic provine din
plexul hepatic pentru artera hepatic şi din nervii splahnici pentru ramurile
intrahepatice ale venei porte. Circula ia în por iunile periferice ale ficatului
este lent (sludge) şi numai o por iune din organ este perfuzat activ. Când
53

lOMoARcPSD|3749510
presiunea venoas sistemic creşte, ramurile venei porte sunt dilatate pasiv
şi cantitatea de sânge prezent în ficat creşte; congestia venoas hepatic
poate fi foarte mare în insuficien a cardiac . Invers, când presiunea
sistemic scade, ramurile portale intrahepatice se contract şi presiunea
portal creşte, astfel c debitul sanguin prin ficat este foarte redus, şuntând
cea mai mare parte din organ. Constric ia arteriolelor mezenterice reduce
debitul portal. In şocul sever debitul hepatic poate fi redus în asemenea
m sur încât poate determina necroz hepatic .
Fig. 26. Principalele elemente structurale hepatice

Endoteliul sinusoidelor hepatice este mult mai permeabil la proteine
decât endoteliul capilarelor din oricare alt sector. Deoarece porii
sinusoidelor hepatice sunt extrem de permeabili şi permit trecerea rapid
atât a lichidelor cât şi a proteinelor prin spa iile Disse, limfa drenat din ficat
are o concentra ie proteic de aproximativ 6 g/dl, concentra ie pu in mai
mic decât cea plasmatic . De asemenea, permeabilitatea mare a
sinusoidelor hepatice determin formarea unei mari cantit i de limf .
Aproximativ ½ din limfa format în organism în repaus provine de la ficat.
54

lOMoARcPSD|3749510
9.2. Func iile hepatice de stocare şi filtrare a sângelui

Sistemul vascular hepatic ad posteşte aproximativ 450 ml de sânge,
iar în condi ii patologice un volum suplimentar de 500 - 1000 ml. Ficatul
este un organ mare, extensibil, un organ venos capabil s ac ioneze ca un
redutabil rezervor de sânge şi este capabil s suplimenteze sânge atunci când
volumul sanguin circulant este diminuat.
Func ia de filtrare şi purificare a sângelui revine celulelor Kupffer care
capteaz particulele str ine ajunse din intestin în circula ia portal . Celulele
Kupffer reprezint macrofage cu mare capacitate fagocitar care tapeteaz
sinusurile hepatice; aceste celule pot cur a sângele foarte eficient la
trecerea lui prin sinusuri; când celulele Kupffer vin în contact cu bacterii
acestea trec în mai pu in de 0,01 s în interiorul celulelor Kupffer unde sunt
digerate; sub 1% din bacteriile care p trund în sângele portal din intestin
ajung în circula ia sistemic .
In perioada embrionar , ficatul îndeplineşte o func ie hematopoetic ;
la adult particip la distruc ia eritrocitelor îmb trânite şi la sinteza de
eritropoetin .
Ficatul inactiveaz substan ele toxice, medicamentele şi unii hormoni
din sângele circulant, fenomen cunoscut sub numele de func ia antitoxic a
ficatului. Intr-o prim faz , majoritatea substan elor amintite sufer un
proces de oxidare, reducere sau hidroliz şi, în a doua faz , sunt conjuga i cu
acidul glicuronic sau sulfatul. Enzimele oxidative care particip la proces
pot fi activate prin administrarea de lung durat a unor medicamente
(barbiturice) sau a etanolului.
Schimbarea structurii unor medicamente nu determin întotdeauna
inactivarea lor; uneori are loc chiar poten area activit ii acestora. De
exemplu, prednisonul se transform hepatic în prednisolon (compus mai
activ). Dintre hormoni, ficatul inactiveaz insulina, glucagonul, cortizolul,
aldosteronul, testosteronul, estrogenul, hormonii tiroidieni.
Un rol important are şi func ia ureogenetic a ficatului. Amoniacul
rezultat din metabolismul proteic este toxic pentru organism. Hepatocitele
sintetizeaz din amoniac ureea, substan cu toxicitate redus . Sinteza
hepatic zilnic de uree dep şeşte excre ia urinar cu 20%.
9.3. Func ia metabolic a ficatului

Un rol esen ial revine ficatului în metabolismul glucidelor,
55

lOMoARcPSD|3749510
proteinelor, lipidelor, vitaminelor şi mineralelor.
Rolul ficatului în metabolismul glucidic

Metabolismul glucidic este influen at pe mai multe c i la nivel
hepatic, începând cu depunerea glicogenului, conversia galactozei şi
fructozei în glucoz şi sfârşind cu gluconeogeneza şi formarea diverşilor
compuşi de metabolism intermediar. Glicogenul este cel mai important
depozit glucidic hepatic, reprezentând 7-10 % din masa ficatului normal.
Reglarea acestor procese se realizeaz de c tre insulin prin stimularea
glicogenogenezei şi inhibarea glicogenolizei şi gluconeogenezei; adrenalina
stimuleaz glicogenoliza, iar glucagonul glicogenoliza şi gluconeogeneza.
Gluconeogeneza este sinteza de glucoz din piruvat provenind din alte
surse: lipide, aminoacizi, acid lactic. Are loc în special în ficat şi rinichi;
este stimulat de glucagon şi adrenalin şi inhibat de insulin ; este
important pentru men inerea glicemiei în inani ie.
Rolul ficatului în metabolismul proteinelor

Interven ia ficatului în metabolismul proteic const în primul rând în
sinteza proteinelor plasmatice, cu excep ia imunoglobulinelor. Produc ia
hepatic de proteine este apreciat la 150-200 mg/zi/kgc, adic 10-14 g/zi la
o persoan de 70 kg. Aproximativ 6-10 % din albuminele plasmatice se
degradeaz zilnic.
Ficatul produce proteine plasmatice cu rol în transportul lipidelor,
hormonilor etc. Lipoproteinele plasmatice se formeaz în ficat. Dintre
proteinele transportoare de hormoni amintim: proteina transportoare a
tiroxinei, globulina transportoare de hormoni sexuali, transcortina (proteina
transportoare de glicocorticoizi). Pentru transportul fierului, ficatul produce
transferina (beta1-globulin ), iar pentru transportul cuprului produce
ceruloplasmina (alfa2-globulin ). Hepatocitele elibereaz în circula ie
factorii coagul rii I, II, V, VII, IX, şi X precum şi factorii fibrinolizei.
Aminoacizii pot fi converti i în glucide şi lipide şi utiliza i ca surse de
energie numai dup dezaminare. Amoniacul rezultat în urma dezamin rii
aminoacizilor este înl turat tot de c tre hepatocite, transformându-se în uree
(func ia ureogenetic ). Ficatul are rol şi în sinteza aminoacizilor neesen iali.
Hepatocitele efectueaz interconversia aminoacizilor (a fenilalaninei în
tirozin , a metioninei în cistein ).
56

lOMoARcPSD|3749510
Metabolismul hepatic al lipidelor

Pe lâng glicogen, în ficat se depoziteaz şi mici cantit i de gr simi
neutre. Ficatul îndep rteaz din circula ie chilomicronii rezulta i în urma
absorb iei gr similor digerate în intestin. Sub ac iunea unei lipaze hepatice,
gr simile neutre din sânge sau ficat sunt descompuse în glicerol şi acizi
graşi. Glicerolul intr în calea metabolic a glucidelor. Lan urile lungi ale
acizilor graşi sufer în ficat un proces de beta-oxidare, fiind scindate în
fragmente ce con in câte doi atomi de carbon (radicali acetici), fragmente
care se combin cu CoA dând naştere la acetil CoA. Acetilul intr în ciclul
acidului citric şi este oxidat pân la CO2 şi H2O. Ficatul nu poate folosi toat
cantitatea de acetil CoA format , în schimb prin condensarea a dou
molecule de acetil CoA se ajunge la acidul acetilacetic, fenomen numit
cetogenez . Acidul acetilacetic, extrem de solubil în ap , trece în lichidul
extracelular şi în esuturi. Tesuturile extrahepatice transform acidul
acetilacetic în acetil-CoA, prin oxidarea c reia rezult CO2, H2O şi energie.
Majoritatea lipoproteinelor se formeaz în ficat (VLDL). Hepatocitele
sintetizeaz mari cantit i de colesterol şi fosfolipide. Tot în ficat are loc
conversia glucidelor în gr simi şi proteine.
Rolul ficatului în metabolismul mineralelor şi vitaminelor

Ficatul depoziteaz vitaminele A, D, K, B2, B6, B12, PP şi acidul folic.
Carotenii sunt transforma i în ficat în vitamina A în prezen a hormonilor
tiroidieni. Cantit ile de vitamina B12 înmagazinate intrahepatic acoper
necesit ile pentru cel pu in un an. Dintre minerale, ficatul de ine o rezerv
de cupru şi de fier.
9.4. Func ia secretorie şi excretorie a ficatului

Ficatul particip la excre ie prin eliminarea pe cale biliar a
pigmen ilor biliari, colesterolului, a unor metale grele, etc., precum şi prin
transformarea unor metaboli i şi xenobiotice în sensul creşterii
hidrosolubilit ii şi deci al favoriz rii excre iei acestora pe cale renal .
Func ia secretorie a ficatului const în formarea bilei (vezi cap. 4.3).
10. Comportamentul alimentar

Comportamentul alimentar depinde în special de prezen a senza iilor
de foame şi de sa ietate. Foamea reprezint o senza ie subiectiv , vag şi
57

lOMoARcPSD|3749510
dezagrabil , localizat mai mult sau mai pu in în epigastru care naşte dorin a
de a ingera alimente. Senza ia se înso eşte de apari ia contrac iilor gastrice
“de foame”, contrac ii peristaltice ritmice, care nu apar mai devreme de 12-
24 ore de la ultima ingestie de alimente. Consumul de alimente în cantit i
suficiente potoleşte foamea şi o înlocuieşte cu senza ia de sa ietate, o
senza ie de satisfac ie (euforizant ) vag , imposibil de localizat. Consecin a
sa iet ii este oprirea alimenta iei, m sur preventiv care nu permite
dep şirea posibilit ilor digestive şi metabolice ale organismului.
Pofta de mâncare precede foamea şi se defineşte ca pl cere de a ingera
alimente. Termenul de apetit se refer mai ales la dorin a de a mânca un
anumit aliment. Diversele preferin e alimentare se stabilesc în leg tur cu
experien a personal .
Centrii nervoşi care regleaz ingestia de alimente

a. Centrul sa iet ii se g seşte la nivelul nucleilor hipotalamici;
stimularea electric a acestei zone la animalul de experien determin
sa ietate şi oprirea ingestiei de alimente.
b. Centrul foamei se g seşte la nivelul hipotalamusului lateral;
stimularea electric a acestei zone la animalul de experien determin
intensificarea ingestiei de alimente şi secre ia unor cantit i importante de
insulin . Centrii nervoşi situa i deasupra hipotalamusului (nucleii
amigdalieni şi ariile corticale ale sistemului limbic) au rol important în
declanşarea senza iei de foame şi de sa ietate. Leziunile nucleilor
amigdalieni produc hiperfagie moderat cu pierderea capacit ii de selectare
a alimentelor. Excitarea receptorilor alfa-2 adrenergici din hipotalamusul
medial determin ingerarea de alimente, iar a receptorilor beta-adrenergici,
dopaminergici, colinergici, serotoninergici din hipotalamusul lateral
determin anorexie (fig. 27).
Factorii care regleaz ingestia de alimente

Nutri ia la om este în aşa fel reglat încât greutatea lui corporal s nu
se modifice perioade lungi de timp. Sunt cunoscu i mai mul i stimuli
fiziologici care pot s influen eze centrii hipotalamici.
Creşterea temperaturii ambientale activeaz centrul sa iet ii; iar
sc derea acesteia stimuleaz centrul foamei. Glicemia are un rol major în
controlul consumului de alimente.
58

lOMoARcPSD|3749510
Fig. 27 Factorii care controleaz apetitul
Nucleul ventro-median hipotalamic func ioneaz şi ca un glicostat

care deceleaz nivelul glucozei sanguine şi ajusteaz consumul de alimente
la varia iile glicemiei. Ori de câte ori glicemia scade apare senza ia de
foame. Creşterea concentra iei aminoacizilor sanguini reduce consumul de
alimente, dar în m sur mai mic decât glucoza. Ingestia de alimente este
controlat şi de metaboli ii lipidici, în special acizii graşi. Func ia principal
a nucleului ventro-medial este de a stabiliza depozitele de gr sime ale
organismului ac ionând ca un lipostat, jucând rol în reglarea de lung durat
a aportului alimentar.
Alimentele ajunse în tubul digestiv elibereaz hormoni care ac ioneaz
asupra hipotalamusului şi inhib ingestia de alimente, de exemplu
glucagonul, CCK, somatostatinul. Efectele CCK se datoreaz interac iunii
cu receptorii viscerali de tip A şi cu cei din creier de tip B. CCK eliberat în
timpul mesei constituie un semnal de sa ietate.
59

lOMoARcPSD|3749510
FIZIOLOGIA CIRCULATIEI
11. Sistemul circulator

Circula ia sângelui în corpul uman este realizat de c tre un sistem
func ional specializat, numit aparat cardiovascular. Scopul s u func ional
final este de a asigura un aport adecvat de oxigen şi nutrimente pentru toate
celulele organismului şi de a îndep rta produşii finali de catabolism de la
nivel tisular. In acest scop exist dou circuite vasculare (fig. 28), conectate
în serie la nivel cardiac: circuitul sistemic (marea circula ie) şi cel pulmonar
(mica circula ie). La nivel pulmonar sângele preia oxigen din aer şi
elibereaz bioxid de carbon în aer; circula ia pulmonar este discutat în
detaliu la capitolul de fiziologie a respira iei.
Fig. 28. Circula ia sistemic /pulmonar

AD = atriul drept;
AS= atriul stâng
VD = ventriculul drept
VS = ventriculul stâng
ù = curgerea unidirec ional a sângelui
prin valvele AV
Inima pompeaz ritmic sânge în artere în cadrul unui ciclu func ional
de contrac ie (sistol ) şi relaxare (diastol ), numit ciclu cardiac (revolu ie
cardiac ). Activitatea ritmic permanent a inimii este sus inut de
metabolismul celulelor miocardice, care prezint numeroase aspecte
particulare. Stimulul natural, fiziologic, pentru activitatea inimii este
poten ialul de ac iune generat ritmic de celule specializate din nodulul
sinoatrial şi condus în întreg sinci iul miocardic.
Curgerea sângelui în cadrul sistemului circulator (hemodinamica) are
loc conform legilor fizicii referitoare la mişcarea lichidelor (hidrodinamica).
Ca urmare, parametrii principali ai hemodinamicii arteriale, adic debitul
cardiac, presiunea arterial şi rezisten a la curgere, sunt în interdependen
strict . In cadrul homeostaziei generale a organismului şi pentru asigurarea
necesit ilor func ionale variabile, aceşti parametri sunt supuşi permanent
ac iunilor reglatoare exercitate de multiple mecanisme de control, care
ac ioneaz în paralel cu mecanismele de control local al debitului sanguin.
60

lOMoARcPSD|3749510
Arterele mici şi arteriolele asigur şi regleaz distribu ia tisular a

fluxului sanguin. Circula ia capilar este adaptat pentru schimbul de
substan e între sânge şi esuturi. Fiecare din cele dou circuite vasculare se
închide prin retur venos, iar circula ia limfatic este o cale de revenire a
fluidului intersti ial în circuitul sanguin.
11.1. Organizarea func ional a aparatului cardiovascular

Aparatul cardiovascular realizeaz circula ia sângelui pentru a asigura
aportul de O2 şi nutrimente la nivel tisular şi pentru a îndep rta de aici CO2
şi al i produşi finali de catabolism, precum şi pentru a transporta molecule
cu rol în semnalizare de la locurile de producere la celulele int . Sistemul
circulator este alc tuit din inim şi vase: artere ce primesc sângele pompat
de ventricule, vene ce aduc sângele la atrii şi capilare ce asigur leg tura
dintre arteriole şi venule, precum şi schimburile sanguino-tisulare (tab. 4).
Tab. 4. Specializarea func ional a cicuitului cardiovascular
structur func ie
ventricul stâng pompa cicula iei sistemice
aorta…ramuri…arteriole vase de distribu ie
capilare sistemice schimb sanguino-tisular
venule…vene… vene cave vase de retur, rezervor controlat
atriu drept camer de admisie pentru ventriculul drept
ventricul drept pompa cicula iei pulmonare
artere pulmonare …arteriole vase de distribu ie
capilare pulmonare schimb sanguino-alveolar
venule…vene… vene pulmonare vase de retur
atriu stâng camer de admisie pentru ventriculul stâng
Ca sistem func ional major al corpului uman, sistemul circulator este

specializat pentru livrarea de substan e c tre esuturi şi preluarea deşeurilor
de la acestea. Dac cele dou procese ar avea loc numai prin difuzie, în
special aportul de oxigen, ele nu ar putea sus ine activitatea metabolic
intens a celulelor umane. De aici necesitatea unui flux de lichid cu un debit
adecvat, în imediata apropiere a celulelor. Acest scop este atins prin
existen a unui arbore vascular foarte ramificat, în care ventriculul stâng
pompeaz sânge la o presiune suficient pentru a învinge rezisten a la
curgere şi pentru a asigura un debit suficient pentru toate esuturile.
Sistemul cardiovascular este un circuit închis, în care sângele circul
unidirec ional (fig. 28), datorit celor patru valve ale inimii: atrio-
61

lOMoARcPSD|3749510
ventriculare (stâng (bicuspid , mitral ) şi dreapt (tricuspid )) şi sigmoide

(ale aortei şi ale trunchiului arterial pulmonar). Toate vasele sanguine
asigur curgerea sângelui, dar diversele tipuri de vase prezint particularit i
morfo-func ionale (tab. 5).
Tab. 5. Parametri vasculari; distribu ia şi presiunea sângelui circulant

sector diametru grosime perete total sec iune volum presiunea
2
circulator mm mm cm % mm Hg
inim 8 10 – 120b
aort 25 2 4 10 80 – 120b
artere mici <1 1 20 70 - 90b
arteriole 0,03 - 0,2 0,02 700
capilare 0,004 - 0,02 0,001 4000 4 35...10c
venule 0,01 - 0,1 0,002 3000 70 0 - 10
vene mici 5 0,5 100 0-5
vene cave 30 1,5 10 0-2
pulmonar 8 8 - 25
a
în clinostastism; binterval presional sistolo-diastolic; cvalori medii la cap tul arterial,
respectiv venos al capilarelor
Metabolismul celular necesit un aport permanent de oxigen. Pentru

aceasta sângele este oxigenat în pl mâni, iar circula ia pulmonar (ventricul
drept - pl mâni - atriu stâng) este conectat în serie cu cea sistemic
(ventricul stâng - esuturi - atriu drept) la nivelul valvelor atrioventriculare
(fig. 28). Fiecare din cele dou circuite circulatorii are propria pomp
ventricular (tab. 4), iar atriile sunt camere de admisie ce se contract pentru
a ad uga un volum suplimentar de sânge la umplerea ventricular pasiv .
Legile fizice care guverneaz curgerea sângelui sunt prezentate mai
jos. Pe scurt, în aort şi arterele mari sângele curge rapid, sub presiune mare
şi oscilant , iar în capilare curge lent, sub presiune joas şi ne-oscilant . In
vene presiunea continu s scad , dar viteza de curgere creşte (fa de
capilare) pe m sura sc derii sec iunii vasculare totale. Stratul de muşchi
neted din peretele arterial permite efectuarea modific rilor de diametru ce
regleaz distribu ia debitului sanguin şi presiunea arterial . Toate acestea
sunt în mare m sur similare în circuitul pulmonar, dar acolo presiunile sunt
mult mai mici; datorit rezisten ei totale mici fa de curgere, în compara ie
cu circula ia sistemic , nu este necesar o presiune de intrare atât de mare
pentru a se asigura o perfuzie adecvat .
62

lOMoARcPSD|3749510
Circula ia sângelui este esen ial pentru schimbul de substan e cu

mediul extern, la nivelul structurilor specializate func ional în acest sens
(intestin, rinichi, pl mân) şi pentru men inerea unor parametri biologici în
cadrul unui domeniu restrâns de varia ie, aspect denumit generic
homeostazie. Sângele circulant permite de asemeni transmiterea unor
mesaje chimice c tre esuturi prin diverse categorii de substan e (mai ales
prin hormoni). Circula ia sângelui este supus permanent regl rii pentru
ajustarea aportului de oxigen şi nutrimente la necesarul particular şi variabil
al fiec rei celule, dar într-un mod integrat, bazat pe priorit i.
11.2. Parametri şi legi de baz în hemodinamic

Debitul este volumul de lichid care curge prin sec iunea transversal a
vasului în unitatea de timp; Q = ΔV/Δt. Viteza de curgere este debitul
volumic definit anterior (Q) raportat la aria sec iunii transversale (S), v =
d/Δt = ΔV/SΔt = Q/S (d este o lungimea de tub ce con ine volumul ΔV; d =
ΔV/S). Diferen a de presiune determin curgerea; Q = ΔP/R (legea lui
Ohm), unde R este rezisten a la curgere, iar ΔP este diferen a (c derea de
presiune). Altfel spus, curgerea se înso eşte de sc derea presiunii: ΔP = QR.
De fapt energia poten ial (diferen de presiune) se transform în energie
kinetic (debit). Presiunile fluidului în curgere sunt: total = hidrostatic +
dinamic + kinetic (legea lui Bernoulli).
Rezisten a la curgere (fig. 29) este propor ional cu lungimea tubului
(l) şi invers propor ional cu puterea a patra a razei tubului (r); R = 8ηl/πr4,
unde η este coeficientul de vâscozitate (legea lui Poisseuille). Factorul
major care determin vâscozitatea sângelui este hematocritul, dar influen a
sa este redus în vasele mici datorit prezen ei unui strat plasmatic extern
f r celule, fapt ce duce şi la o aparent sc dere a hematocritului la periferie.
Unitatea de rezisten periferic (URP) corespunde unui debit de 1 ml/s cu o
c dere de presiune de 1 mm Hg. Pentru adultul normal rezisten a periferic
total este ~1 URP (0,2 - 4 URP), în timp ce rezisten a pulmonar este mult
mai mic , de numai ~0,14 URP.
Curgerea cu debit constant printr-un tub lung cu pere i netezi este
laminar şi are un profil de vitez parabolic, datorit diferen elor dintre
for ele de adeziune (ale lichidului la peretele vasului) şi cele de coeziune
(din interiorul lichidului). Mai ales la viteze mari, neregularit ile tubului
determin curgere turbulent , înso it de creşterea rezisten ei la curgere.
63

lOMoARcPSD|3749510
Fig. 29. Efectul lungimii şi razei vasului asupra debitului (la aceeaşi presiune)
Tendin a de apari ie a turbulen ei se exprim ca Re = vdρ/η (num rul lui

Reynolds), unde v este viteza de curgere, d este diametrul vasului, ρ este
densitatea lichidului, iar η este coeficientul s u de vâscozitate. Curgerea
devine turbulent chiar în tuburi drepte cu perete neted dac Re > 2000.
Pentru incinte sferice şi tubulare tensiunea parietal T este direct
propor ional cu presiunea luminal (P) şi cu inversul razei (r); T = P/2r
(legea lui Laplace). Dac un tub este distensibil (nu este rigid), complian a
sa este raportul dintre creşterea de volum şi creşterea de presiune care a
produs-o; C = ΔV/ΔP, iar distensibilitatea (complian a unitar sau specific )
este complian a raportat la volumul de referin ; C0 = C/V0. In mod evident
parametrii de mai sus reprezint o exprimare invers fa de cei care descriu
elasticitatea. Astfel o incint cu perete elastic (modul de elasticitate mare,
pân la rigiditate) are complian mic , fiind necesare creşteri presionale
mari pentru mici modific ri de volum. Incintele cu perete mai pu in elastic
(modul de elasticitate mic, pân la deformabilitate plastic ) au complian
mare; sunt uşor destinse şi acumuleaz volume mari cu modific ri mici de
tensiune parietal şi deci de presiune intern . Venele sunt în ansamblu de 6-
10 ori mai distensibile decât arterele şi de ~24 ori mai compliante.
Complian a întârziat (stres-relaxarea muşchiului neted vascular) permite
modific ri şi mai mari de volum cu modific ri mici de presiune.
64

lOMoARcPSD|3749510
Presiunea sanguin se exprim uzual în mm Hg (1 mm Hg = 1,36 cm

ap ; 1 atm = 760 mm Hg). Pentru evaluare pot fi folosite metode directe:
sângerânde manometrice sau ne-sângerânde mecano-electrice (traductori
capacitivi, inductivi, rezistivi). Metodele uzuale sunt indirecte: tensiometric
(palpatorie şi ascultatorie) şi oscilometric (detalii la capitolul respectiv).
Pentru determinarea in vivo a debitului sanguin la om sunt utilizabile
debitmetre electromagnetice şi ultrasonice Doppler, precum şi metode
pletismografice. In cazul debitmetrelor electromagnetice este generat o
tensiune electric propor ional cu viteza de curgere a sângelui prin vasul
plasat în câmp magnetic puternic (axa deriva iei de culegere este
perpendicular pe vas şi pe planul principal al câmpului magnetic). Metoda
Doppler se bazeaz pe faptul c ultrasunetele cu frecven e în domeniul MHz
trimise în aval sunt reflectate de hematii cu o modificare a lungimii de und
în func ie de viteza lor de deplasare. Metodele pletismografice sunt metode
simple şi ieftine care permit urm rirea in vivo a varia iilor locale de debit
sanguin. Pletismografia direct este înregistrarea varia iilor în timp ale
volumului unui segment corporal (metoda direct presupune includerea
acelui segment într-o camera etanş şi detectarea direct sau manometric a
varia iilor de volum). Prin pletismografia indirect se înregistreaz varia ii
temporale ale unei caracteristici fizice (rezisten electric , transmisie de
ultrasunete sau de radia ii electromagnetice) pentru structurile plasate între
generatorul de semnal şi detectorul corespunzator (reo-, ultrasono-, foto-
pletismografie). To i parametrii de tip pletismografic prezint varia ii
corespunz toare cu fluctua iile cantit ii de sânge prezente în structura
explorat , deci urm resc varia iile debitului sanguin regional. Prin
pletismografie se pot înregistra modific rile sistolo-diastolice ale debitului
sanguin, precum şi varia ii de debit determinate de modific rile presiunii
arteriale sau ale rezisten ei la curgere în teritoriul respectiv (de exemplu prin
administrarea local a unei substan e vasoactive).
12. Func ia de pomp a inimii

Cordul uman are aproape exclusiv rolul de a pompa ritmic sânge în
cadrul aparatului circulator. Fiecare din cele dou circuite, sistemic şi
pulmonar, este deservit de propria pomp , adic ventriculul stâng, respectiv
ventriculul drept. Fiecare din atrii func ioneaz ca o camer de admisie
pentru ventriculul corespunz tor, iar unidirec ionalitatea curgerii este
65

lOMoARcPSD|3749510
asigurat de sistemul valvular. Sistola atrial o precede pe cea ventricular ,

fiind astfel realizat o mai bun umplere cu sânge a ventriculelor.
Exist o terminologie clasic privind activitatea cardiac , bazat pe
aşa-numitele func ii ale miocardului (care se refer de fapt la propriet i
func ionale): batmotrop (excitabilitate), cronotrop (ritmicitate), dromo-
trop (conductibilitate), inotrop (contractilitate), tonotrop (tonicitate).
Astfel, despre factori care scad frecven a cardiac se spune c au efect
cronotrop negativ, iar cei care cresc for a contrac iei sunt inotrop pozitivi.
12.1. Histologia func ional a inimii

Cordul uman este tetracavitar, format din dou atrii şi dou ventricule,
cu comunicare numai la nivelul orificiilor atrio-ventriculare (AV), prev zute
cu valve (fig. 30). Cavit ile sunt c ptuşite de endocard (epiteliu pavimentos
unistratificat). Epicardul este stratul de celule epiteliale ce acoper aderent
suprafa a extern a cordului, reprezentând de fapt foi a visceral a
pericardului, separat de foi a parietal printr-o cantitate mic de lichid
pericardic. Cordul prezint un schelet fibros, format din por iunea
conjunctiv a peretelui AV, cu extensiile sale de la nivelul valvelor AV.
Miocardul, esutul muscular al inimii, este organizat în structuri specializate
pentru contrac ie, miocardul contractil atrial şi ventricular, respectiv pentru
generarea şi conducerea excita iei electrice, sistemul excito-conductor
(nodulul sino-atrial, nodul AV, fasciculul His şi re eaua Purkinje; fig. 30).
Fig. 30. Organizarea func ional a inimii
66

lOMoARcPSD|3749510
Cardiomiocitele contractile au un diametru de 10-15 μm, o lungime de

~50 μm şi multe din ele sunt ramificate. Extremit ile realizeaz ataşarea
reciproc sub forma discurilor intercalare, ce reprezint substratul
sinci ialit ii func ionale. Astfel, cardiomiocitele sunt conectate electric prin
jonc iuni comunicante (gap junctions, nexus), ce permit trecerea de ioni şi
molecule mici de la o celul la alta şi mecanic prin structuri de aderen
intercelulare (macula şi zonula adherens/occludens, desmozomi). In
ansamblu se realizeaz dou sinci ii func ionale, atrial şi ventricular,
conectate electric la nivelul nodului atrio-ventricular.
Cardiomiocitele au aspect
striat (fig. 31), datorit organiz rii
sarcomerice a miofibrilelor (~50 %
din volumul celular). Comparativ
cu fibrele musculare scheletice
reticulul sarcoplasmic este mai
slab reprezentat (2% din volumul
celular), astfel c de obicei o
singur cistern terminal înso eşte
un tub în T (diad ); tubii în T
corespund membranelor Z din
structura miofibrilelor. Nucleul
cardiomiocitului este ovalar, situat
Fig. 31. Histologia miocardului; ID = disc central, iar mitocondriele sunt
intercalar; M = mitocondrie, MF = numeroase (reprezint 30-40 %
miofibrile; A = band întunecat
din volumul celular).
12.2. Particularit i metabolice ale miocardului

In cardiomiocite producerea ATP are loc predominant pe cale aerob
(fosforilare oxidativ la nivel mitocondrial), de aici şi num rul mare de
mitocondrii (cu aspect dens electronomicroscopic), precum şi consumul şi
necesarul mare de oxigen. Acizii graşi liberi din plasma sanguin reprezint
principala surs de energie, prin β-oxidare. Enzimele glicolitice au activitate
redus , iar con inutul de mioglobin este mare. Glucoza este preluat activ,
insulino-dependent. Izoenzima cardiac a LDH favorizeaz conversia de
lactat în piruvat. Rezervele de glicogen sunt mici şi pot fi mobilizate sub
ac iunea catecolaminelor. Efectele hormonale asupra metabolismului
67

lOMoARcPSD|3749510
miocardic includ stimularea capt rii de glucoz de c tre insulin , stimularea

glicogenolizei şi glicolizei de c tre adrenalin , stimularea sintezei proteice
de c tre tiroxin .
Reac iile anabolice sunt în mod normal limitate la reînoirea
permanent a proteinelor. Hipertrofia miocardului se bazeaz pe creşterea
sintezei proteice, probabil ca rezultat al ac iunii poliaminelor produse de
ornitin-decarboxilaz când aceasta este dezinhibat prin sc derea ATP.
Evenimentul ini ial în cadrul hipertrofiei este ceşterea ARN ribozomal (ore),
apoi creşte preluarea de aminoacizi (zile), iar sinteza de proteine
mitocondriale este deosebit de intens .
Pe lâng consumul relativ mic de ATP pentru sinteza proteic , ~90%
din consumul de ATP sus ine activitatea contractil , iar restul de ~10% este
necesar pentru diversele procese de transport activ membranar. Energia
pentru contrac ie, sub form de ATP, este furnizat 99% pe cale aerob
(vezi mai sus). In condi ii bazale 35% provine din glucide, 5% din corpi
cetonici şi aminoacizi şi 60% (chiar mai mult în inani ie) din lipide (50%
din ATP este rezultat din catabolismul acizilor graşi liberi prelua i din
plasma sanguin ). Acest tablou al metabolismului energetic implic o
corela ie foarte puternic a aportului sanguin cu necesarul de oxigen, dat
fiind c extrac ia tisular a oxigenului arterial este aproape complet în
condi ii bazale (oxigen foarte redus în sinusul coronar; diferen arterio-
venoas mare). Acest fapt permite folosirea consumului de oxigen ca
indicator adecvat pentru evaluarea lucrului mecanic cardiac, deoarece
consumul de oxigen este propor ional cu produsul for -timp (tension-time
index). Tensiunea parietal , contractilitatea şi frecven a cardiac (mai ales
prin efectul s u asupra for ei) determin consumul de oxigen al miocardului.
In general costul metabolic al înc rc rii presionale este mai mare decât al
înc rc rii de volum (de exemplu hipoxia se instaleaz mai uşor în stenoza
aortic decât în insuficien a aortic ).
In hipoxie poate fi produs maximum 10% din necesarul de ATP. Mai
mult, un aport crescut de oxigen, cerut de activitatea intensificat a
miocardului, poate fi asigurat doar prin creşterea debitului arterial
coronarian, prin vasodilata ie la acest nivel. Mecanismul implic ac iunea
relaxant exercitat asupra muşchiului neted arterial de c tre adenozina
produs din ATP în cardiomiocite şi eliberat de aici în intersti iu. Statusul
hipoxic al miocardului nu se refer la presiunea par ial sc zut a
68

lOMoARcPSD|3749510
oxigenului, ci la un aport de O2 insuficient fa de necesar. In cardiomiocitul

hipoxic au loc multiple modific ri metabolice corelate (fig. 32).
In primul rând inhibarea
retrograd a lan ului respirator
scade gradientul protonic prezent
între spa iul inter-membranar şi
matricea mitocondrial şi astfel
scade activitatea ATP-sintazei
din membrana mitocondrial
intern , care func ioneaz pe
baza acestui gradient. Inhibarea
lan ului respirator determin şi
sc derea capacit ii de folosire a
echivalen ilor respiratori (NAD
şi FAD) în form redus şi
inhibarea retrograd a proceselor
furnizoare, adic ciclul Krebs şi
mai ales β-oxidarea. In acest caz
Fig. 32. Modific ri în metabolismul
cardiac ce apar în statusul hipoxic acizii graşi nu pot fi metaboliza i
pentru sus inerea fosforil rii
oxidative şi sunt folosi i la resinteza trigliceridelor. Fosfofructokinaza este
reglat alosteric de ATP şi ADP, astfel c sc derea ATP şi creşterea ADP în
hipoxie determin activarea acestei enzime şi a întregii c i glicolitice
(anaerob ), care îns nu poate compensa decât în foarte mic m sur
sc derea produc iei de ATP prin fosforilare oxidativ . Energia metabolic
fiind acumulat sub form de creatin-fosfat, sc derea nivelului acestuia
reprezint unul din primele semne de hipoxie. Sc derea nivelului de ATP în
urma inhib rii fosforil rii oxidative mai determin şi acumularea de ADP şi
adenozin (cu efect coronaro-dilatator ce permite creşterea aportului de
oxigen), precum şi acidifiere intracelular prin NADH+, acizi graşi liberi şi
lactat, care duce şi la sc derea pH-ului extracelular.
Acidifierea intracelular şi ac iunea detergent a acizilor graşi liberi
sunt dou din procesele ce duc la leziuni plasmalemale, cu pierdere de H+,
K+, fosfat şi chiar enzime. Alterarea contractilit ii în hipoxie este ini ial
determinat de modific ri la nivel membranar, nu de insuficien a ATP
pentru mecanismul contractil.
69

lOMoARcPSD|3749510
12.3. Generarea ritmului sinusal şi conducerea impulsurilor

Cardiomiocitele prezint un poten ial electric de repaus, cu polaritate
electric negativ în compartimentul intracelular fa de cel extracelular şi
cu o înc rcare electric corespunz toare a fe elor membranei celulare, care
se comport ca un izolator electric. Ecua ia Goldman stabileşte cu precizie
modul în care poten ialul transmembranar, într-o arie membranar şi la un
moment dat, este strict determinat de valorile în acel moment pentru
concentra iile ionice locale intra şi extracelular şi pentru permeabilitatea
zonei membranare respective pentru fiecare din ioni.
Existen a diverselor canale ionice voltaj-dependente în sarcolem
permite producerea de poten iale de ac iune, cu caracteristici variate în
diferitele tipuri de cardiomiocite. Poten ialul de ac iune este prin defini ie o
depolarizare tranzitorie ce se propag non-decremen ial. Contrac ia ritmic a
miocardului este rezultatul gener rii ritmice de poten iale de ac iune în
celulele specializate din nodulul sino-atrial. Acestea sunt conduse prin restul
sitemului excitoconductor şi prin miocardul contractil, trecând de la o celul
la alta datorit prezen ei jonc iunilor comunicante. Sistemul excito-
conductor cardiac cuprinde nodulul sino-atrial, nodul atrioventricular,
fasciculul His cu ramurile sale şi re eaua Purkinje (fig. 30). Toate celulele
din cadrul acestuia sunt capabile de des rcare spontan , dar nodulul sino-
atrial de ine controlul, deoarece are cea mai mare rat de desc rcare. In
diverse condi ii patologice leziunea miocardic poate fi înso it de
depolarizare, cu creşterea probabilit ii de desc rcare spontan de poten iale
de ac iune, eventual cu frecven mai mare decât cea sino-atrial . Datorit
constitu iei conjunctive a peretelui atrioventricular, comunicarea electric
dintre atrii şi ventricule are loc numai prin nodul atrio-ventricular, unde
propagarea lent asigur o întârziere a sistolei ventriculare, care este
necesar pentru ca sistola atrial s ajute la umplerea ventricular .
12.3.1. Automatismul: generarea spontan şi ritmic de poten iale

de ac iune în celulele pacemaker din nodulul sino-atrial
Automatismul este capacitatea inimii de a se autoexcita. Contrac ia
ritmic a miocardului este determinat de activitatea electric a nodulului
sino-atrial. Acesta este constituit dintr-un grup elipsoidal (1/3/15 mm) de
celule (3-5 μm diametru) localizat în peretele atrial, inferior şi extern fa de
deschiderea venei cave superioare. Celulele sistemului excito-conductor nu
70

lOMoARcPSD|3749510
pot men ine un poten ial membranar de repaus constant. Dintre ele, celulele
sino-atriale P (pacemaker = generator de ritm) se depolarizeaz spontan cel
mai rapid, astfel c genereaz poten iale de ac iune cu cea mai mare
frecven . Poten ialul de ac iune în celulele P (fig. 33) dureaz ~200 ms,
prezint o faz de depolarizare (d) şi una de repolarizare (e) şi apare la un
prag de poten ial (c; pragul de deschidere a canalelor de calciu de tip L 1 , de
cca. -55 mV), care este atins printr-o depolarizare spontan treptat (b;
depolarizarea diastolic lent , cu durata de ~600 ms), pornind de la un
maxim de polarizare membranar (a; poten ialul maxim diastolic, de cca. -
65 mV). In cadrul poten ialului de ac iune propriu-zis depolarizarea (d) este
mai lent decât în fibrele
K+ ventriculare contractile, cu sau f r
dep şirea valorii zero (overshoot),
Na+ dar f r repolarizare rapid par ial
(spike = vârf) şi f r platou distinct.
In faza de depolarizare lent
diastolic mecanismul principal este
inactivarea lent a unor canale de
a potasiu (canalele care în cadrul
b c d e a’….b’…
poten ialului de ac iune anterior au
Fig. 33. Poten ialul de ac iune în celulele determinat repolarizarea, împreun
pacemaker din nodulul sinoatrial cu închiderea canalelor de tip L), în
timp ce permeabilitatea bazal pentru sodiu este mare şi cvasiconstant .
Exist totuşi o popula ie particular de canale lente de sodiu ce se deschid
tranzitoriu în aceast perioad . Modificarea ratei de desc rcare se poate
produce prin trei mecanisme diferite. Astfel, bradicardia poate fi
determinat de un poten ial maxim diastolic mai negativ, o pant mai mic a
depolariz rii diastolice, un prag crescut pentru declanşarea poten ialului de
ac iune. Subliniem ne-implicarea canalelor de sodiu rapide în depolarizarea
din cadrul poten ialului de ac iune declanşat de aceste celule pacemaker
(canalele rapide de sodiu nici nu sunt exprimate de c tre aceste celule).
Aceasta duce la denumirea de poten ial de ac iune de tip lent. Orice alt sediu
pentru generarea impulsului se numeşte pacemaker ectopic, iar
depolarizarea consecutiv a sinci iului miocardic se numeşte "extrasistol "
1
Canale de calciu voltaj-dependente, denumite în trecut canale lente de sodiu şi calciu;
încadrate în prezent (www.iuphar.org/) în clasa Cav1 (tipurile Cav1.2 şi Cav1.3)
71

lOMoARcPSD|3749510
electric (ce duce la extrasistola propriu-zis , mecanic ), dac este izolat

sau în serie scurt de dou -trei extrasistole grupate, sau poate fi parte dintr-o
alterare de ritm persistent .
12.3.2. Excitabilitatea: caractere şi mecanisme ale poten ialelor de

ac iune în diversele tipuri de cadiomiocite
Aşadar, pentru miocard stimulul fiziologic este poten ialul de ac iune
generat ritmic de celulele P sinoatriale, iar r spunsul este contrac ia. Aceasta
este indus în fiecare cardiomiocit contractil de c tre prezen a poten ialului
de ac iune la nivelul sarcolemei acestuia. Poten ialul de ac iune pentru
celulele P a fost descris anterior. Pentru celelalte tipuri de cardiomiocite este
convenabil ca descrierea s fie f cut în compara ie cu cele ventriculare
contractile. Poten ialul de ac iune de la nivelul fibrelor miocardului
ventricular contractil are urm toarele caractere: amplitudine 90-105 mV,
poten ial de repaus aproximativ -80 mV, prag de declanşare între -70 şi -60
mV, durat de ~300ms (scade cu creşterea frecven ei de desc rcare; ~150
ms la 200 b t i pe minut).
K+ REFRACTAR
+
Na
absolut relativ
2+
Ca
Fig. 34. Poten ialul de ac iune în miocardul ventricular contractil (stânga: faze şi
modific ri de permeabilitate ionic ); modific ri de excitabilitate (dreapta)
Principalele modific ri de permeabilitate ionic ce stau la baza acestui

tip de poten ial sunt urm toarele. In faza 0 deschiderea canalelor de sodiu
voltaj-dependent rapide determin depolarizare rapid sub forma unui
poten ial-vârf (spike potential) ce dep şeşte valoarea de zero (overshoot).
72

lOMoARcPSD|3749510
In faza 1 inactivarea acestor canale permite o repolarizare rapid pe

baza deschiderii tranzitorii a unor canale de potasiu (transient outward
current, Ito). In faza 2 repolarizarea se întrerupe şi apare un platou, datorit
activit ii canalelor de tip L (prag de deschidere între -30 şi -40 mV).
Poten ialul de ac iune are un platou mai lung în miocardul ventricular
profund fa de cel sub-epicardic pentru c astfel este împiedicat
conducerea retrograd a excita iei în regiunile depolarizate anterior (re-
intrare). Apari ia în condi ii
NODUL SINUSAL ATRIU
patologice a unor circuite de re-
intrare duce la aritmii severe. In
faza 3 deschiderea altor tipuri de
canale de potasiu 2 (IK1, IKr, IKo)
NOD A-V FASC. HIS
determin repolarizare complet
şi relativ rapid , pe m sur ce
canalele lente de tip L se închid.
In sfârşit, în faza 4 se re-
instaleaz poten ialul de repaus
şi se restabileşte şi asimetria
FB. PURKINJE VENTRICUL ionic în regiunea sarcolemal
respectiv , prin ac iunea intens
a pompei Na/K. In miocitele
atriale contractile poten ialul de
ac iune seam n cu cel din
Fig. 35. Aspectul poten ialulului de ventricul, dar are platou scurt şi
ac iune în diverse cardiomiocite
cu aspect descendent fig. 35).
Pe parcursul poten ialului de ac iune excitabilitatea se modific
corespunz tor (fig. 34). Similar cu fibra muscular scheletic , depolarizarea
se înso eşte de incapacitatea de a r spunde la stimuli, deoarece toate
canalele de sodiu rapide sunt deschise. Aspectul continu şi în fazele 1 şi 2,
când canalele rapide de sodiu sunt inactivate, iar cele de calciu de tip L sunt
deschise. Astfel, de la declanşarea PA şi pân la începutul fazei 3 se întinde
perioada refractar absolut , caracterizat prin inexcitabilitate. Apoi, pân
spre sfârşitul poten ialului de ac iune, inexcitabilitatea este relativ ,
deoarece stimuli puternici pot s induc poten iale de ac iune de tip lent,
2
Canale de K conform IUPHAR: Ito (Kv4), IK1 (Kir2), IKr (HERG), IKo (Kv7), IKp (TWIK)
73

lOMoARcPSD|3749510
bazate pe activarea canalelor de tip L, mai ample pe m sur ce stimulul

ac ioneaz mai târziu în faza 3. Spre sfârşitul fazei 3 repolarizarea este
aproape complet , astfel c se produce trecerea canalelor rapide din starea
inactivat în starea închis, din care pot fi deschise de c tre stimuli
depolarizan i. Ca urmare, membrana iese din starea refractar relativ ,
pentru c se pot declanşa poten iale de aspect similar cu cel obişnuit (cel
ap rut prin propagarea poten ialului de la nivelul nodului sino-atrial).
Perioada refractar absolut , împreun cu cea relativ , formeaz perioada
refractar total . Aceste modific ri de excitabilitate sunt importante pentru
posibilitatea de apari ie a extrasistolelor; numai înafara perioadei refractare
absolute. La nivel de sinci iu miocardic se defineşte perioada refractar
func ional , care este de 0,15 s pentru atrii şi de 0,25 - 0,30 s pentru
ventricule. Existen a unei perioade refractare lungi, de ordinul zecimii de
secund , duce la imposibilitatea tetaniz rii miocardului. Repercusiunile
extrasistolei sunt variabile în func ie de momentul de apari ie în cadrul
ciclului cardiac normal. For a extrasistolei este de obicei mai mic , dar
poate fi identic sau chiar mai mare decât cea din cursul sistolei regulate.
12.3.3. Conductiblitatea: propagarea poten ialelor de ac iune în

sinci iul miocardic
Dup cum am ar tat, poten ialul de ac iune se propag în sinci iul
miocardic datorit jonc iunilor comunicante, deoarece acestea permit
trecerea ionilor de la o celul la alta. Ca urmare a difuziei cationilor p trunşi
în celul 3 poate avea loc o modificare local a concentra iei lor
submembranare în “urm toarea” celul , cu depolarizare şi cu posibilitatea
apari iei unui poten ial de ac iune aici, dac se atinge pragul pentru
deschiderea canalelor voltaj-dependente rapide sau lente. Acest fenomen
este absolut similar cu propagarea poten ialului de ac iune în membrana unei
singure celule, prin auto-regenerare bazat pe depolarizarea indus de
difuzia lateral a ionilor în imediata vecin tate a plasmalemei.
Viteza de conducere depinde de caracteristicile poten ialului de
ac iune (amplitudine şi panta depolarizarii) şi de densitatea c ilor
transmembranare cu rezisten electric sc zut : canale ionice şi alte c i
3
Si difuzia lateral a ionilor extracelulari în imediata vecin tate a plasmalemei contribuie la
propagarea de tip electrotonic ce poate conduce la autoregenerarea poten ialului de ac iune
în arii plasmalemale învecinate.
74

lOMoARcPSD|3749510
hidrofile ce permit trecerea ionilor. Viteza de propagare a impulsului variaz

mult în ansamblul miocardului şi este cel mai bine descris de imaginea
global a diagramei spa iale a laten ei (deplasarea frontului de depolarizare,
de la declanşarea impulsului în nodulul sino-atrial; vezi 12.3.4). Se poate
considera c viteza de conducere este în medie 0,8-1 m/s la nivelul atriilor
(10-20 ms întârziere interatrial ), 0,01-1 m/s în nodul atrio-ventricular (0,01
m/s în fibrele jonc ionale, 0,1 m/s în cele nodale; 100 ms întârziere atrio-
ventricular ), 1,5-4 m/s în fibrele Purkinje (maxim 5 m/s; 30 ms întârziere),
0,5 m/s în miocardul ventricular contractil. Pentru compara ie men ion m c
viteza de propagare a poten ialului de ac iune poate fi mai mare de 100 m/s
în fibre nervoase groase şi este de ordinul câtorva m/s în muşchiul scheletic.
Excita ia se propag în ventricule dinspre endocard spre epicard, în
ordinea general sept, vârf, baz . Viteza de conducere în diversele structuri
miocardice este setat în aşa fel încât asigur contrac ia coordonat pentru
dezvoltarea eficient a presiunii. Conducerea între nodul sino-atrial şi cel
atrio-ventricular se realizeaz prin masa miocardului atrial, dar sunt descrise
şi c i preferen iale: banda internodal anterior sau c ile internodale
anterior , mijlocie şi posterioar . Conducerea în nodul atrio-ventricular
implic o întârziere total de 0,13 s, ce corespunde anatomic pentru 0,09 s în
nodul propriu-zis (superior fa de septul atrio-ventricular; din care 0,03 s la
nivelul fibrelor jonc ionale), la care se adaug 0,04 s în por iunea penetrant
(zona nodal inferioar , ce str bate septul conjunctiv şi p trunde în
miocardul venricular, continuându-se cu faciculul His). Viteza de propagare
mai sc zut în diversele por iuni ale nodului atrioventricular se explic prin
rezisten crescut (mai pu ine jonc iuni comunicante) şi poten ial generator
redus (amplitudinea poten ialului de ac iune este mai mic datorit
polariz rii mai pu in accentuate a plasmalemei în repaus).
12.3.4. Principiile electrocardiografiei

Contrac ia ritmic a atriilor şi ventriculelor este deci ini iat de
prezen a poten ialelor de ac iune în plasmalema fibrelor miocardice
contractile. Dup cum am detaliat mai sus, aceste poten iale sunt produse de
c tre generatorul de ritm (pacemaker, reprezentat fiziologic în cadrul
cordului uman de celulele P din nodulul sinoatrial) şi se autopropag în
membrana sinci iului miocardic. In acest context func ional, activitatea
cardiac poate fi explorat pe baza modific rilor electrice care survin în
75

lOMoARcPSD|3749510
cursul ciclului cardiac. Aceast explorare, numit electrocardiografie, se

realizeaz în mod obişnuit cu electrozi plasa i la suprafa a tegumentului.
Distribu ia neuniform a sarcinilor electrice într-un spa iu (volum
conductor) produce un câmp electric, caracterizat prin m rimea vectorial
numit intensitatea câmpului electric (E). O m rime scalar derivat , ce
caracterizeaz aceast realitate fizic , este diferen a de poten ial electric
(tensiune electric sau voltaj, ΔP = U = |E|/d, unde d este distan a).
Poten ialul de ac iune reprezint o succesiune de depolarizare şi repolarizare
a sarcolemei, astfel c în timpul propag rii sale diversele arii sarcolemale
prezint diverse diferen e de poten ial între interiorul şi exteriorul celulei.
Ele corespund poten ialului de repaus sau diverselor momente din cursul
poten ialului de ac iune şi sunt înso ite de înc rcarea electric respectiv a
fe elor membranei. Fiind un bun izolator electric, membrana func ioneaz ca
un condensator (supuse poten ialului transmembranar, fe ele membranei se
încarc precum pl cile condensatorului pe care se aplic o tensiune
electric ). Astfel apare o adev rat hart sinoptic a distribu iei sarcinilor
electrice pe fa a extern a sarcolemei, care se modific permanent în cursul
activit ii ciclice a miocardului în func ie de “geografia” zonelor în repaus,
depolarizate, şi în curs de repolarizare, conform propag rii poten ialului de
ac iune. Aceasta înseamn de fapt o distribu ie neuniform şi în schimbare a
sarcinilor electrice din volumul conductor reprezentat de spa iul extracelular
miocardic. Ca urmare, acest fenomen poate fi caracterizat prin vectorul
câmp electric respectiv, adic vectorul electric global al cordului, mai
cunoscut sub denumirea de dipol cardiac (reprezentarea câmpului electric
cardiac global cu centre de sarcin şi linii de câmp). Dipolul cardiac poate fi
eviden iat, cu m surarea voltajului respectiv, iar modific rile sale în timp
pot fi înregistrate; în aceasta const metoda electrocardiografic (ECG).
Electrozii exploratori pot fi plasa i direct pe cord, dar uzual sunt
plasa i la distan , pe tegument. Ei sunt conecta i prin intermediul unor etaje
de amplificare şi filtrare la un osciloscop sau la un inscriptor poten iometric
sau print-un convertor analog-digital la un computer.. De obicei se foloseşte
un dispozitiv integrat (electrocardiograf), care include toate componentele
necesare: electrozi, fire de leg tur , circuite de amplificare şi filtrare,
sistemul de vizualizare / înregistrare. O deriva ie (de culegere şi înregistrare
a diferen ei de poten ial electric) este alc tuit din volumul conductor
explorat, electrozii de culegere, firele de leg tur şi dispozitivul de
76

lOMoARcPSD|3749510
m surare, afişare, înregistrare (inclusiv amplificatoare şi filtre). Culegerea

poate fi bipolar (doi electrozi de culegere activi) sau unipolar (un electrod
activ şi unul de referin ). Dreapta ce trece prin “punctele” de aplicare a
electrozilor este numit axa deriva iei. Principiul metodei ECG const de
fapt în evaluarea caracterelor spa io-temporale ale vectorului global cardiac
(câmp electric), folosind diverse deriva ii de culegere, bazat pe faptul c
prin înregistrarea diferen ei de poten ial se urm reşte modificarea în timp a
proiec iei acestui vector pe axa deriva iei respective. Amplitudinea absolut
poate fi determinat prin standardizare (de obicei amplificarea asigur o
deflexie de 1 mm per mV de varia ie a poten ialului). Aspectul înregistr rii
este diferit în diferite deriva ii, tocmai datorit faptului c valoarea
diferen ei de poten ial înregistrate în fiecare moment reflect pozi ionarea
(fig. 36. B) aceluiaşi vector electric global fa de diferite axe de proiec ie
(axele deriva iilor respective).
Deriva iile uzuale (fig. 36. A) sunt urm toarele: deriva ii bipolare
standard (DI, DII, DIII), deriva ii unipolare amplificate ale membrelor
(aVR, aVL, aVF) şi deriva ii unipolare toracice (V1-V6). Inregistr rile ECG
uzuale prezint înregistrarea simultan a şase deriva ii cu axele în plan
vertical (prima şi a doua categorie de mai sus) şi alte şase cu axele în plan
orizontal (ultima categorie de mai sus). Pentru deriva iile cu axa în plan
frontal exist un cod al culorilor (pentru suportul electrodului): dreapta =
roşu, stânga = galben, picior = verde, împ mântare = negru.
A. B.
Fig. 36. Plasarea electrozilor pentru principalele deriva ii ECG cu axa în plan
frintal (A) şi orizontal (B); aspectul traseului depinde de axa deriva iei (B).
77

lOMoARcPSD|3749510
Condi iile tehnice obligatorii pentru înregistrarea electrocardiogramei

sunt urm toarele: rezisten electric minim între tegument şi electrozi
(asigurat prin past adeziv şi conductiv sau tifon impregnat cu solu ie
salin ), contact ferm al electrozilor cu pielea (benzi elastice sau faş de tifon
când nu se foloseşte past adeziv ), repaus fizic şi psihic (pentru a evita
mişcarea electrozilor în raport cu pielea, activitatea bioelectric a
musculaturii scheletice în zonele de amplasare a electrozilor şi impactul
st rilor emo ionale asupra activit ii cardiace), iner ie minim a sistemului
de înregistrare (asigurat din construc ie; practic nul în cazul
electrocardiografelor computerizate), împ mântare adecvat (pacientul, cu
întregul sistem de explorare, poate fi plasat în cuşc Faraday pentru
ecranarea perturba iilor din mediu).
R O por iune din traseul ECG
care nu prezint deflexiuni (linie
T izoelectric ) se numeşte segment.
P Deflexiunile sunt numite tradi ional
unde (în ordine P, Q, R, S, T, U), iar
Q S por iunea de traseu ECG ce cuprinde
cel pu in o und şi un segment se
Fig. 37. Schi a traseului ECG normal
numeşte interval (fig. 37).
Unda P corespunde depolariz rii atriale, iar complexul QRS celei
ventriculare, în timp ce unda T reprezint depolarizarea ventricular . Unda
U este prezent inconstant şi corespunde repolariz rii fibrelor Purkinje.
Analiza ECG cuprinde urm toarele elemente (preferabil în aceast
ordine): ritm, frecven , ax electric , aspect (morfologie). Ritmul normal al
cordului este ritmul sinusal, adic generat de desc rcarea spontan şi ritmic
de poten iale de ac iune în nodulul sino-atrial. In acest caz pe
electrocardiogram toate complexele QRS sunt precedate de o und P unic
şi de aspect normal (aspecte patologice : ascu it - P "pulmonar", plat-
prelungit – P "mitral"). Un singur complex QRS care nu este precedat de
unda P unic obişnuit reprezint o extrasistol (atrial , nodal sau
ventricular ), iar o serie de mai mult de trei asemenea complexe reprezint
deja ritmul respectiv, diferit de cel normal. desc rcarea din focarul ectopic
poate fi suprimat prin aplicarea pentru scurt timp a unui stimul electric
exogen cu frecven mai mare (overdrive supression). Prelungirea
segmentului PQ indic o întârziere în conducerea atrio-ventricular .
78

lOMoARcPSD|3749510
Frecven a cardiac (frecven a medie F; a nu se confunda cu ritmul) se

determin ca raport între num rul (n) de evenimente identice (de exemplu
unde R) şi timpul (t) în care acestea se produc (F = n/t); frecven a
momentan este inversul perioadei (f = 1/T). Timpul este evaluat ca t = d/v,
unde d este lungimea por iunii respective de traseu electrocardiografic, iar v
este viteza de derulare a hârtiei (respectiv viteza spotului pe ecranul
osciloscopului), de obicei 25 sau 50 mm/s. Frecven a cardiac normal în
repaus este ~70/min; valori peste 100/min înseamn tahicardie, iar sub
60/min reprezint bradicardie (pentru intervalul 80-100/min se poate folosi
expresia “frecven (moderat) crescut ”). Dac ritmul nu este sinusal,
vorbim de tahi- sau bradi-aritmiile respective.
In elegerea metodei pentru o analiz competent a traseului ECG
necesit cunoştin e de teorie vectorial , respectiv a opera iei de proiec ie şi
reconstituire a vectorilor (complet diferit de cea de compunere şi
descompunere). Prin defini ie axa electric a inimii este axa vectorului
electric global în timpul depolariz rii ventriculare. Ea poate fi determinat
prin reconstituirea acestui vector, pe baza proiec iilor sale în oricare dou
deriva ii din planul frontal (fig. 38), luându-se în calcul suma algebric
pentru vârful undelor R şi S (pentru rapiditate se poate simplu folosi doar
unda R; iar determinarea precis necesit calcul diferen ial computerizat).
Rezultatul se exprim în grade
trigonometrice, sau simplificat prin
aVR aVL expresia “ax electric deviat ” (la
stânga sau la dreapta, în compara ie
o o
cu intervalul de normalitate (45-60o,
±180 EI 0 DI
o
90
sau extins 0-90o, adic primul
cadran = stâng inferior). Devia ii
EII E fiziologice ale axei electrice a inimii
150 o
)90
o
30 o spre dreapta (cord verticalizat) pot
s apar la persoanele înalte şi
DIII DII suple, iar spre stânga (cord
aVF orizontalizat) la persoane scunde şi
Fig. 38. Axele deriva iilor standard şi la gravide. Principalele situa ii
unipolare ale membrelor; reconstituirea patologice înso ite de modific ri de
unui vector (E) pe baza a dou proiec ii
(EI şi EII) pentru determinarea axei ax electric sunt hipertrofiile
electrice şi exprimarea trigonometric ventriculare şi blocurile de ram (al
79

lOMoARcPSD|3749510
fasciculului His). Obezitatea presupune o modificare de pozi ie a cordului

care se manifest prin ax electric deviat spre stânga. Studiul detaliat al
complexului QRS (de fapt al oric rei unde) se poate face prin analiz
vectorial . Metoda este identic cu cea folosit pentru determinarea axei
electrice, dar este luat în considerare un num r oarecare de momente din
cursul fenomenului (puncte de traseu ECG).
Analiza morfologic a traseului ECG presupune identificarea corect a
componentelor sale (unde şi segmente), determinarea duratelor şi
compararea lor cu valorile normale. Sunt evaluate amplitudinea şi aspectul
undelor (cursa de timp); pentru segmente este identificat orice deflexiune
suplimentar (suprapus ), pozitiv sau negativ . In scop diagnostic
compararea cu trasee patologice 4 tipice poate fi deosebit de eficace.
12.4. Contrac ia şi relaxarea miocardului: ciclul cardiac

Inima ca organ este specializat exclusiv pentru punerea în mişcare a
sângelui (func ie de pomp ). Energia mecanic poten ial necesar apare
sub form de tensiune parietal activ a miocardului ventricular în timpul
contrac iei sale (sistol ). Atriile func ioneaz ca şi camere de admisie pentru
fiecare pomp ventricular şi contribuie activ la umplerea ventricular prin
sistola atrial . Din punct de vedere strict fiziologic generarea poten ialului
de ac iune la nivel sinoatrial reprezint debutul fiec rui ciclu cardiac
(revolu ie cardiac ). Ciclul cardiac poate fi descris sub aspect global, sau
separat pentru cele dou sinci ii conexe, atrial şi ventricular. Sub aspect
clinic ciclul cardiac se refer la succesiunea sistol -diastol la nivel
ventricular şi are ca repere zgomotele cardiace. Revolu ia atrial este bine
descris sub aspect mecanic de varia iile presiunii venoase centrale.
12.4.1. Contractilitatea: cuplarea excita ie-contrac ie şi inter-

ac iunea actin -miozin în cardiomiocite
Au fost prezentate mai sus evenimentele electrice la nivel de
sarcolem şi în ansamblul sinci iului miocardic. Poten ialul de ac iune este
condus de-a lungul membranei sinci iului miocardic pân la fiecare
4
Tulbur ri majore în activitatea electric a inimii sunt blocul atrio-ventricular, blocurile de
ram al fasciculului His, sindromul de pre-excitare (Wolf-Parkinson-White), flutter-ul şi
fibrila ia atrial , fibrila ia ventricular . Segmentul ST poate suferi modific ri cunoscute sub
diverse denumiri, de exemplu “curent de leziune”.
80

lOMoARcPSD|3749510
cardiomiocit contractil, inclusiv la nivelul membranei tubilor în T. In fiecare

celul contrac ia debuteaz imediat dup apari ia poten ialului de ac iune şi
dureaz pân la cca. 50 ms dup repolarizarea complet (fig. 39).
Inregistrarea simultan a electrocardiogramei şi a diverselor mecanograme
relev coresponden a temporal global între fenomene electrice şi
mecanice (fig. 40).
Contrac ia se produce prin alunecarea reciproc a filamentelor de
actin şi miozin (ca în muşchiul scheletic), ca rezultat al ataş rii şi detaş rii
ciclice a pun ilor transversale, prin legarea reversibil a capetelor miozinei
de situsuri active successive pe filamentul de actin . Astfel, scurtarea
fibrelor miocardice (deci a muşchiului striat cardiac) este rezultatul scurt rii
sarcomerelor (~1 μm), cu men inerea constant a lungimii benzilor A.
Sursele de calciu activator pentru
contrac ia miocardului sunt mediul
extracelular (30%) şi rezervele intra-
celulare (70%). Poten ialul de ac iune
induce creşterea calciului citosolic de la
valorile sub-micromolare din repaus la
~10-5 M, prin dou mecanisme: influx
din exterior prin canale de tip L şi
eliberare din reticulul sarcoplasmic,
indus de însuşi calciul crescut
extravezicular (calcium-induced calcium Fig. 39. Poten ialul de ac iune şi for a
release; CICR). de contrac ie în miocardul ventricular
La nivelul diadei are loc de fapt un fenomen esen ial de activare a
CICR, cu participarea subunit ii α1 a canalului de tip L din membrana
tubului în T (care joac rol de senzor de voltaj şi permite influx de calciu) şi
a canalelor de calciu din membrana cisternei terminale (receptori pentru
ryanodin de tip 2). Calciul citosolic crescut îndep rteaz efectul inhibitor
exercitat de complexul troponin -tropomiozin asupra interac iunii actin -
miozin . Rela ia dintre calciul citosolic şi for a de contrac ie arat creşterea
for ei de la zero la maxim pentru creşterea calciului de la 10-7 M la 10-5 M,
cu o dependen abrupt în zona 10-6 M, unde for a este ~50%.
Relaxarea are loc datorit revenirii calciului citosolic la valorile de
repaus, ca urmare a faptului c repolarizarea sarcolemei întrerupe influxul
de calciu şi astfel CICR se stinge treptat, pe m sur ce calciul suplimentar
81

lOMoARcPSD|3749510
este expulzat din citosol, prin activitatea pompelor de calciu (sarcolemal şi

reticular ), la care se adaug antiportul Na/Ca sarcolemal (3:1, transport
activ secundar bazat pe gradientul de sodiu men inut de pompa de sodiu).
Inhibarea pompei de sodiu de c tre agn i cardiotonici din clasa digitalice
duce la creşterea nivelelelor de calciu activator, cu efect inotrop pozitiv.
12.4.2. Pompa ventricular : rela ia presiune-volum şi evenimen-

tele valvulare în cursul ciclului cardiac
Ciclul cardiac (0,8 s la 75 b t i/min) const din sistol (contrac ie, 0,5
s) şi diastol (relaxare, 0,3 s), cu modific ri corelate de presiune şi volum
pentru fiecare din camere (fig. 40).
In cadrul sinci iului miocardic celulele "se inser " una pe alta. Ca
urmare, contrac ia lor duce la cresterea tensiunii parietale, cu creşterea
presiunii intracavitare (conform legii Laplace). Presiunea ventricular o
dep şeşte imediat pe cea atrial şi se închide valva AV, trecându-se în faza
de sistol izovolumic (30-50 ms), în care valvele atrioventriculare şi
semilunare sunt închise. Aceast contrac ie nu este perfect izometric ; axa
apex-baz se scurteaz , iar circumferin a creşte.
Presiunea intraventricular o dep şeşte rapid pe cea din artera
respectiv , astfel c valvele semilunare se deschid şi are loc ejectia sângelui,
cu scurtarea fibrelor musculare şi la o presiune intraventricular men inut
la valorile mari caracteristice sistolei. Frac ia de ejec ie este ~2/3 şi
reprezint raportul dintre volumul sistolic (expulzat) şi cel telesistolic
(remanent). Aproximativ 70% din volumul respectiv de sânge este expulzat
din ventricul în prima treime a fazei de ejec ie (perioada de ejec ie rapid ,
250 ms), iar restul de 30 % în timpul dublu r mas (perioada de ejec ie lent ).
Pe parcursul ejec iei presiunea ventricular se men ine la valori crescute
(120-140 mm Hg în ventriculul stâng şi 15-20 mm Hg în cel drept).
Volumul de sânge expulzat de un ventricul în cursul unei sistole poate fi
numit volum sistolic sau debit sistolic (volum-b taie sau debit-b taie). In
cursul ejec iei se efectueaz un lucru mecanic, lucrul sistolic, egal cu
produsul dintre volumul sistolic şi presiunea medie de ejec ie.
Debutul relax rii duce la o sc dere rapid a presiunii ventriculare
(protodiastol ), sub nivelul celei arteriale, deci la închiderea valvelor
semilunare, dup o perioad de ejec ie pur iner ial , în care presiunea din
ventricul este cvasi-egal cu cea din arter sau chiar ceva mai mic . Altfel
82

lOMoARcPSD|3749510
spus, apare acest aspect de diastasis, pe perioada de laten dintre inversarea

presiunii efective şi momentul propriu-zis al închiderii sigmoidelor.
Diastola continu cu faza izovolumic , pân când presiunea
intraventricular devine atât de joas încât este dep şit de cea atrial şi se
deschid valvele atrioventriculare. Aceasta permite derularea fazei de
umplere ventricular pasiv . In mezodiastol umplerea este lent (datorit
egal rii treptate a presiunii sângelui din atriu cu cea din ventricul, pân când
curgerea este practic oprit ; perioad de diastazis).
In telediastola ventricular are loc sistola atrial (0,1s), care adaug
25% din ceea ce va deveni astfel volumul ventricular telediastolic. Refluarea
sângelui în vene în timpul sistolei atriale este prevenit de iner ie şi de
îngustarea ostiilor venoase din peretele atrial prin simpla compresiune a
acestora în cursul contrac iei atriale. Ciclul urm tor debuteaz cu o nou
sistol ventricular , ce va ridica din nou presiunea, cu închiderea imediat a
valvelor atrioventriculare.
1 2 2’ 3 4 4’ 4’’
Fig. 40. Reperele ciclului cardiac pe poligram : sistola izovolumic (1), ejec ia
(2, diastazis 2’), relaxarea izovolumic (3), umplerea (rapid 4, lent 4’)
83

lOMoARcPSD|3749510
Evident c valvele sunt închise sau deschise în func ie de presiunea

ventricular de o parte şi de cea atrial sau arterial de cealalt parte a valvei
respective. Toate cele patru valve ale cordului sunt constituite din valvule
(cuspi) inserate pe inele fibroase ce sunt parte component a scheletului
fibros al cordului. Valvele atrioventriculare nu se r sfrâng spre atrii (nici la
presiune ventricular maxim ), deoarece sunt ancorate de muşchii papilari,
prin cordaje tendinoase. Muşchii papilari se contract simultan cu miocardul
ventricular parietal şi astfel tensioneaz suplimentar cordajele tendinoase.
Valvele pot fi afectate de insuficien (nu se închid bine şi sângele
reflueaz ) sau stenoz (nu se deschid bine şi sângele nu trece cu uşurin
prin orificiul îngustat). Derularea sistolei şi diastolei atriale poate fi
observat pe graficul presiunii atriale sau al presiunii venoase (fig. 40).
Exist unele întârzieri între evenimente similare pentru inima dreapta
şi cea stâng , în acord cu secven a depolariz rii: atriul drept se contract
primul, iar ventriculul drept se contract mai târziu decât cel stâng, dar
ejec ia începe mai devreme datorit post-sarcinii mai mici şi dureaz mai
mult în inspir. Asincronismul contrac iei ventriculare (stânga-dreapta) este
decelabil la copil şi adolescent (dedublarea zgomotului II). In ansamblu se
ofer mai mult timp ventriculului drept s expulzeze sângele, deoarece for a
sa de contrac ie nu este la fel de mare ca a celui stâng. Astfel, valva
tricuspid se închide mai târziu decât mitrala, valva pulmonar se deschide
mai devreme decât a aortei, contrac ia izovolumetric a ventriculului drept
este mai scurt decât a celui stâng (ca şi relaxarea izovolumic de altfel), iar
perioada de ejec ie este mai lung (valva pulmonar se închide mai târziu şi
nu se disting dou faze de ejec ie).
Durata componentelor ciclului cardiac se modific diferit cu frecven a
cardiac . Ca urmare scurtarea excesiv a diastolei la frecven e foarte mari
poate impieta asupra umplerii ventriculare adecvate. Ventriculele pot
r spunde prin contrac ii sinergice la stimuli cu frecven e de pân la 400 /min
dar nodul atrioventricular poate conduce numai stimuli cu frecven sub 230
/min. Frecven a crescut determin scurtarea tuturor fazelor revolu iei
cardiace, dar se scurteaz mai mult diastola, pe seama diastazisului. Sistola
reprezint 40% din revolu ia cardiac în condi ii de frecven de 70/min. La
frecven crescut (200/min) sistola reprezint 65% din revolu ia cardiac .
Faza de ejec ie este de 0,35 s la frecven de 60/min şi de 0,1 s la frecven
de 200/min, iar umplerea ventricular dureaz 0,6 s la frecven de 60/min şi
84

lOMoARcPSD|3749510
0,1 s la frecven de 200/min. Se constat c la frecven e mari scurtarea

perioadei de umplere poate compromite umplerea ventricular (şi perfuzia
coronar ) şi astfel este limitat creşterea suplimentar a debitului cardiac
datorat creşterii frecven ei. Duratele standard cu utilitate clinic 5 includ:
sistola electromecanic total (QS2) de la debutul complexului QRS pân la
închiderea valvei aortice, timpul de ejec ie al ventriculului stâng (LVET) de
la debutul creşterii presiunii arteriale pân la unda dicrot şi perioada de pre-
ejec ie (PEP), reprezentat de diferen a dintre cele dou perioade de mai sus
(normal PEP / LVET = 0.35).
Tab. 6. Rela ia dintre frecven a cardiac şi fazele ciclului cardiac
frecven a poten ialul p. refractar p. refractar durata durata durata
cardiac de ac iune absolut relativ ciclului sistolei diastolei
0,25 0,20 0,05 0,8 0,27 0,53
0,15 0,13 0,02 0,3 0,16 0,14
Zgomotele cardiace
Unele evenimente din cursul ciclului cardiac sunt înso ite de vibra ii
mecanice audibile. Ascultarea lor se poate face direct, plasând urechea pe
toracele pacientului în ariile de asculta ie, sau indirect, folosind un
stetoscop. Inregistrarea grafic a zgomotelor cardiace (fonocardiograma)
necesit un microfon (plasat pe suprafa a toracic sau intracardiac prin
cateterism), un amplificator cu sisteme de filtrare a semnalului electric şi un
inscriptor poten iometric cu iner ie mic (sau sistem computerizat de
stocare). Se poate realiza o analiz precis şi standardizat a zgomotelor
cardiace pe baza înregistr rii separate (prin filtre de frecven ) a vibra iilor
din anumite domenii de frecven : joas (15-100 Hz), medie (25-300 Hz) şi
înalt (200-700 Hz).
Ascultatoriu se disting dou zgomote de origine cardiac , având
urm toarele caracteristici de intensitate, frecven şi durat : unul din ele
(zgomotul I, sitolic) este mai puternic, mai grav (35-100 Hz) şi prelung
(0,08-0,15 s) iar cel lalt (zgomotul II, diastolic) este comparativ mai slab,
mai acu it, (100-150 Hz) şi mai scurt (0,07-0,10 s). Mai mult, zgomotul I are
timbru înfundat, fa de zgomotul II, care este clar, lovit. Ariile de asculta ie
sunt por iuni din suprafa a toracic unde aceste sunete sunt cel mai bine
percepute (amplitudine maxim ). Zomotul I se aude mai bine în spa iul V
5
QS2 = Q to sound 2, LVET = left ventricle ejection time; PEP = pre-ejection period
85

lOMoARcPSD|3749510
intercostal stâng pe linia medioclavicular pentru valva mitral şi respectiv

la baza apendicelui xifoid pentru tricuspid . Zgomotul II se aude mai bine
parasternal în spa iul II intercostal, la stânga pentru artera pulmonar şi la
dreapta pentru aort . Fonocardiografic se disting înc dou zgomote (III şi
IV). Intervalul dintre zgomotele I şi II se numeşte mica t cere (0,25 s), iar
pân la urm torul zgomot I se întinde marea t cere (0,5 s).
Zgomotele cardiace sunt unde mecanice produse de-a lungul ciclului
cardiac, ce provin din multiple surse de vibra ie. Acestea sunt, dup
structura cardiac unde apare vibra ia, sanguine şi parietale (miocardice,
valvulare, vasculare), iar dup mecanism sunt determinate de: contrac ie
(cele miocardice), turbulen (cele sanguine), mişcare (cele valvulare),
impact şi frecare (toate).
Astfel, zgomotul I este produs de contrac ia ventricular , închiderea
valvelor atrioventriculare, impactul sângelui asupra peretelui ventricular,
turbulen . Similar, zgomotul II este produs de închiderea valvelor
semilunare şi turbulen . Zgomotul III (protodiastolic) este produs de
deschiderea valvelor atrioventriculare şi curgerea turbulent a sângelui în
faza ini ial de umplere ventricular rapid , iar zgomotul IV este dat de
contrac ia atrial şi de turbulen a ce înso eşte modific rile bruşte de presiune
(ca în cazul zgomotului III). Asculta ia zgomotelor cardiace este deosebit de
important pentru identificarea şi diagnosticul clinic al posibilelor leziuni
valvulare. Percep ia stetacustic a zgomotelor III şi/sau IV (torace sub ire
sau insuficien cardiac ) creaz aspectul sonor de galop.
Ingustarea patologic a orificiilor valvulare duce la creşterea vitezei de
curgere (v = Q/S), cu acentuarea turbulen ei şi apari ia unor zgomote
patologice suplimentare numite sufluri. Ruperea cordajelor tendinoase sau
paralizia muşchilor papilari determin insuficien valvular şi modific ri de
hemodinamic . De asemeni, în anemie sc derea vâscozit ii favorizeaz
turbulen a şi apari ia suflurilor. De exemplu, pentru inima stâng suflurile
diastolice apar în stenoza mitral şi insuficien a aortic , iar cele sistolice în
insuficien a mitral şi stenoza aortic , cu focarele şi caracteristicile
ascultatorii corespunz toare. Stenoza mitral reduce umplerea ventricular ,
insuficien a mitral şi stenoza aortic afecteaz direct ejec ia, iar insuficien a
aortic permite refluarea sângelui în ventricul în diastol . Leziunile
valvulare au efecte negative asupra perfuziei coronariene.
86

lOMoARcPSD|3749510
Legea inimii
Similar cu muşchiul scheletic, rela ia lungime-for la nivel de
ventricul şi cardiomiocit se bazeaz pe existen a unei astfel de determin ri la
nivelul fiec rui sarcomer, ce duce la acel interval optim de lungime pentru
dezvoltarea for ei maxime, explicabil prin gradul optim de suprapunere a
filamentelor de actin şi miozin .
La sfârşitul diastolei în ventricul se afl un volum maxim de sânge
(volum telediastolic, de 120-130 ml, care poate s creasc pân la 200-250
ml), iar la sfâşitul sistolei un volum minim (volumul telesistolic, de 50-60
ml, care poate s scad la 10-20 ml în caz de contrac ie foarte puternic ).
Presiunea telediastolic este dat de volumul telediastolic şi de complian a
ventriculului relaxat (capacitatea cavit ii de a se umple cu sânge f r
creşteri mari presionale). Presiunea telediastolic poate creşte sub ac iunea
unor factori ce determin sc derea complian ei ventriculare, ca în distensia
ventricular excesiv , hipertrofie sau pericardit . O modalitate adecvat de
evaluare a contractilit ii miocardului in vivo este reprezentat de curba
derivat a presiunii ventriculare (dP/dt).
Gradul de umplere ventricular (volum telediastolic, presarcin )
determin lungimea efectiv a fibrelor musculare şi deci for a activ ce
poate fi dezvoltat , în conformitate cu rela ia lungime-for , care în cazul
unei cavit i poate fi descris de diagrama presiune-volum (fig. 41).
PRESIUNE Aceast dependen a for ei
p. maxim izovolumic
de contrac ie a miocardului de
gradul de întindere se mai numeşte
reglare heterometric (intrinsec ),
în opozi ie cu reglarea homo-
p. maxim sub post-sarcin metric (extrinsec ) de c tre
v. maxim izobar numeroşi factori neuro-umorali.
Ca urmare, legea fundamental a
2
inimii (Frank-Starling) stabileşte
3 1 p. diastolic c ventriculul este capabil, în
limite fiziologice, s pompeze tot
4
VOLUM sângele pe care îl primeşte.
Diagrama presiune-volum este
Fig. 41. Ciclul func ional ventricular:
sistol izovolumic (1), ejec ie (2), diastol conceptual similar cu diagrama
izovolumic (3), umplere (4). for -lungime discutat în cazul
87

lOMoARcPSD|3749510
muşchiului scheletic, cu cele dou curbe care descriu tensiunea mecanic de

repaus şi pe cea total la diverse lungimi ale muşchiului. In cazul de fa
curba diastolic este ob inut m surând presiunea telediastolic la diverse
înc rc ri de volum, iar curba sistolic este de fapt expresia rela iei maximale
for -lungime, fiind ob inut prin m surarea vârfului de presiune sistolic
ob inut la înc rc rile de volum men ionate şi f r ejec ie (valvele sigmoide
sunt permanent închise prin aplicarea unei presiuni mari pe fa a arterial .
Ciclul cardiac (fig. 41) se descrie între dou verticale (sistol şi
diastol izovolumic ), legate printr-o faz de umplere (diastolic ) şi o faz
de ejec ie, care uneşte punctul de deschidere a sigmoidelor (situat pe sistola
izovolumic şi determinat de valoarea presiunii arteriale, care reprezint
post-sarcina împotriva c reia ventriculul pompeaz sângele) cu punctul de
închidere a acestora (situat la intersec ia diastolei izovolumice cu curba
presiunii maxime cu post-sarcin ). Aceast prezentare grafic poate fi
utilizat pentru a urm ri modul în care ventriculul se adapteaz la creşterea
pre-sarcinii (înc rcare de volum, adic prelungirea spre dreapta a umplerii),
a post-sarcinii (înc rcare de presiune, adic ridicarea nivelului pe sistola
izovolumic la care se pot deschide sigmoidele) şi respectiv a contractilit ii
(efect inotrop pozitiv, adic o curb amplificat a presiunii maxime
izovolumice). Determinarea presiunii telediastolice la om poate fi util în
cadrul explor rii insuficien ei cardiace.
12.4.3. Pompa ventricular stâng : debitul cardiac şi factorii s i

determinan i (volumul sistolic şi frecven a)
Ventriculul stâng expulzeaz în aort 70-90 ml de sânge cu fiecare
sistol (volum-b taie, volum sistolic, debit sistolic, 65% din volumul
ventricular telediastolic). Acest volum înmul it cu frecven a cardiac
reprezint debitul cardiac (~5,5 l/min). Debitul cardiac poate fi evaluat ca
raport între consumul de oxigen al organismului şi diferen a arterio-venoas
a concentra iei de oxigen (pornind de la principiul lui Fick) sau prin metoda
dilu iei indicatorului. Se numeşte index cardiac raportul dintre debitul
cardiac şi suprafa a corporal (sau masa corporal ). In mod evident debitul
cardiac este determinat de factorii care influen eaz frecven a cardiac (mai
ales raportul dintre influen a simpatic şi parasimpatic ) şi volumul sistolic
(reglare homometric prin modific ri de contractilitate sub control nervos şi
umoral şi reglare heterometric de c tre pre-sarcin şi post-sarcin ).
88

lOMoARcPSD|3749510
Numeroase condi ii fiziologice pot determina mari creşteri ale debitului

cardiac: postprandial (30%), emo ii (50-100%), efort (pân la 700%),
temperatur crescut a mediului, sarcin .
Influen a frecven ei cardiace asupra debitului cardiac este un fenomen
complex. Propor ionalitatea este valabil numai la prima vedere, deoarece
rela ia men ionat se bazeaz pe presupunerea c cele dou variabile,
frecven a cardiac şi debitul sistolic, sunt independente. In realitate
frecven a cardiac are o influen asupra volumului sistolic, dup cum
urmeaz . In condi ii de pacemaker artificial debitul cardiac are valori
maxime pentru frecven e între 100 şi 150 b t i pe minut, iar în condi ii de
stimulare simpatic maximul de debit se înregistreaz la frecven e de 120-
170/min. In ambele cazuri debitul cardiac înregistreaz o sc dere la
frecven e mai mari, deoarece scurtarea diastolei ajunge s afecteze umplerea
ventricular , cu sc derea consecutiv a debitului sistolic. In cazul stimul rii
simpatice intervalul de frecven la care debitul este maxim se g seşte la
frecven e ceva mai mari decât în caz de stimulare electric artificial
datorit efectului inotrop pozitiv şi a scurt rii mai pu in pronun ate a
diastolei, în condi iile în care şi sistola se scurteaz (ca urmare a scurt rii
poten ialului de ac iune prin efect simpatic).
Controlul debitului cardiac în efort este integrat şi deosebit de
complex. Mecanismul central este creşterea activit ii simpatice, iar la
subiec ii obişnui i efectul pozitiv cronotrop apare ca dominant, cu o relativ
mic creştere a debitului sistolic. Contribuie şi legea fundamental a inimii,
fapt clar demonstrat la pacien i cu transplant cardiac, unde creşterea
debitului cardiac în efort nu poate fi asigurat prin mecanism nervos, dar ea
exist , deşi mai lent şi mai pu in ampl . La persoane cu antrenament fizic
efectul se suprapune pe valori bazale crescute pentru volumul sistolic şi
telediastolic şi sc zute pentru frecven a cardiac , fapt ce asigur o creştere
mai eficient a debitului cardiac la aceeaşi modificare relativ a frecven ei.
Lucrul mecanic extern al cordului poate fi cuantificat ca produs
integrat presiune-volum, care reprezint de fapt aria ciclului cardiac pe
diagrama presiune-volum, dac ne referim la un singur ciclu, lucrul-b taie.
Acesta înmul it cu frecven a cardiac (în b t i pe minut) reprezint lucrul-
minut. De fapt puterea medie poate fi definit , ca pentru orice motor, ca
raportul dintre lucrul mecanic şi timp sau produs între lucrul per ciclu şi
frecven . In condi ii normale lucrul mecanic efectuat pentru a produce
89

lOMoARcPSD|3749510
energe cinetic (mv2/2) este neglijabil (<1%) dar poate creşte mult în
stenoza aortic (chiar pân la 50%), datorit vitezei crescute de curgere a
sângelui care înso eşte aceast situa ie.
12.5. Controlul nervos al activit ii miocardului

Urmare a dezvolt rii embrionare, nodulul sinoatrial este inervat de
vagul drept, iar nodul atrioventricular de vagul stâng. Inerva ia simpatic
provine din ganglionii cervicali, prin nervii cardiaci. In condi ii bazale exist
un oarecare tonus de stimulare smpatic a inimii şi o puternic inhibi ie
vagal , astfel c întreruperea influen ei vagale duce la creşterea frecven ei
cardiace la 150 b t i pe minut, în compara ie cu frecven a de 100 b t i pe
minut ce rezult prin denervare complet .
Stimularea simpatic are efect pozitiv cronotrop şi inotrop, cu
intensificarea metabolismului miocardic şi a consumului de oxigen, fiind
astfel asigurat un debit cardiac şi un lucru mecanic crescut. Efectele
simpatice sunt mediate de noradrenalin . Creşterea contractilit ii
miocardului (efect inotrop pozitiv) de c tre catecolamine este mediat de β1
adrenoceptori post-sinaptici, care cresc cAMP, cu creşterea influxului de
calciu în timpul poten ialului de ac iune. Foforilarea PKA-dependent a
fosfolambanului înl tur efectul tonic al acestuia de inhibare a pompei
reticulare de calciu, ducând la scurtarea sistolei prin creşterea capt rii
calciului de c tre reticulul sarcoplasmic. Creşterea adrenergic a frecven ei
de desc rcare a impulsurilor la nivelul nodului sinoatrial (efect cronotrop
pozitiv) este de asemeni mediat
0 1 2 3 de c tre β1 adrenoceptori şi
prag declanşare
implic o mai rapid sc dere a
poten al de ac iune permeabilit ii pentru K în cursul
fazei de depolarizare diastolic
spontan . Tot stimularea simpatic
depolarizare
lent diastolic
produce şi creşterea excitabilit ii
şi vitezei de conducere în miocard
poten ial
maxim diastolic (batmotrop/dromotrop pozitiv).
Fig. 42. Sc derea frecven ei Acetilcolina eliberat din
de desc rcare în celulele P (fig. 33) prin: termina iile nervoase vagale scade
creşterea pragului (1), sc derea pantei
depolariz rii diastolice (2), accentuarea frecven a de desc rcare (fig. 42) la
poten ialului maxim diastolic (3) nivel sinoatrial (efect cronotrop
90

lOMoARcPSD|3749510
negativ), prin creşterea permeabilit ii pentru potasiu a sarcolemei, mediat

de activarea receptorilor muscarinici, care determin şi o sc dere a
permeabilit ii pentru calciu. Creşterea efluxului de potasiu duce la
hiperpolarizare, cu amplificarea polariz rii maxime diastolice şi sc derea
pantei depolariz rii spontane diastolice, ambele conducând la o întârziere în
atingerea pragului de declanşare a poten ialului de ac iune. Stimularea
muscarinic determin şi sc derea excitabilit ii fibrelor jonc ionale din
nodul AV, crescând şi mai mult întârzierea la acest nivel.
Centrii nervoşi şi reflexele implicate în reglarea activit ii cardiace
sunt parte integrat din mecanismele nervoase de control a presiunii
arteriale. Hormonii tiroidieni poten eaz efectele cardiace ale
catecolaminelor. Dac stimularea simpatic nu este cauzat de sc derea
presiunii arteriale, efectul cardioacelerator simpatic este mascat de
bradicardia reflex mediat vagal. Tahicardia inspiratorie se produce prin
inhibarea ariei cardioinhibitorii de c tre aferen e de la nivel pulmonar şi prin
iradierea impulsurilor de la nivelul centrilor respiratori, cu activarea
desc rc rilor simpatice. Bradicardia atle ilor se bazeaz pe inhibi ia vagal a
nodului sinoatrial. Glicozidele digitalice cardiotonice cresc contractilitatea
miocardului prin inhibarea pompei de sodiu. Sodiul nu se acumuleaz în
celul , deoarece poate fi eliminat de c tre antiportul Na/Ca func inând în
mod invers, fapt ce duce la creşterea nivelelor de calciu citosolic. Prin
inhibarea pompei de sodiu se explic şi efectul inhibitor al acestor substan e
asupra nodului atrioventricular.
13. Circula ia în arterele mari şi controlul presiunii arteriale

Aorta şi ramurile sale sunt artere tipice de conducere, care asigur
distribu ia sângelui spre diversele organe ale corpului. Acest sector arterial
nu opune o rezisten mare fa de curgerea sângelui. Pomparea ritmic de
sânge de c tre ventriculul stâng în aort determin anumite valoari pentru
debitul sanguin şi presiunea arterial , conform legii lui Ohm.
13.1. Caractere şi factori determinan i ai presiunii arteriale

Ventriculul stâng trebuie s pompeze sânge sub presiune mare, pentru
a asigura perfuzia tisular adecvat (debitul sanguin), împotriva unei
rezisten e periferice mari. Este frecvent folosit termenul de "tensiune"
arterial pentru a desemna presiunea arterial , adic presiunea sângelui în
91

lOMoARcPSD|3749510
arterele circula iei sistemice. Pomparea ritmic determin varia ii ale

presiunii arteriale conform cu fazele ciclului cardiac (fig. 40), astfel c apare
un puls presional determinat de expulzia sângelui în aort în timpul sistolei.
Diferen a dintre valoarea maxim (sistolic , Ps) de ~120 mm Hg şi valoarea
minim (diastolic , Pd) de ~80 mm Hg este presiunea pulsului (diferen ial ),
de ~40 mm Hg. Presiunea arterial medie este mai apropiat de valorile
diastolice ~(2Pd + Ps)/3~100 mm Hg, deoarece pe parcursul ciclului cardiac
valoarea presiunii este mai mult timp la nivelul diastolic sau apropiat de
acesta (fig. 40, 43). Atenuarea pulsului de la aort spre periferie se datoreaz
c derii de presiune (ce înso eşte curgerea împotriva unei rezisten e
considerabile), precum şi complian ei vasculare.
Arterele mari (aorta şi ramurile sale) şi arterele cu diametru mai mare
de câ iva mm sunt numit artere de conducere, ca semnifica ie hemodinamic
opus fa de arterele mici (de rezisten ) şi arteriole, ce contribuie mult mai
mult la rezisten a periferic total . Arterele de conducere au un perete de tip
elastic ( esut conjunctiv bine reprezentat), în timp ce esutul muscular neted
este prin compara ie mai bine reprezentat în peretele arterelor mici, numite
şi artere musculare, tocmai din acest motiv. Complian a arterelor de
conducere este optim pentru func ia acestora de a acumula tensiune
mecanic în timpul sistolei şi de a o elibera asupra con inutului sanguin în
diastol (windkessel). Ele contribuie astfel în mod esen ial la amortizarea
fluctua iilor sistolo-diastolice de presiune şi debit. Calculul energetic
demonstreaz c pentru acelaşi debit sanguin mediu lucrul de pomp
necesar este dublu în cazul unui circuit format din vase rigide fa de cazul
vaselor elastice, în care lucrul mecanic se apropie de valoarea minim
necesar , cea care corespunde unui regim de pompare în flux continuu şi cu
debit constant.
Presiunea arterial poate fi m surat direct (metode sângerânde) prin
conectarea unui manometru cu lumenul vascular (direct sau prin intermediul
unei membrane). Metodele indirecte se bazeaz pe aplicarea unei presiuni
externe (controlabil şi m surabil ) asupra peretelui arterial şi observarea
pulsa iilor arteriale sau a zgomotelor Korotkof distal fa de zona de
compresie. Tensiometrul clasic este format dintr-un manşon pneumatic
prev zut cu o pompa aspiro-respingatoare (par de cauciuc) şi un
manometru cu mercur sau cu capsul aneroid (cu cadran). Tensiometrele
moderne au construc ie similar , dar folosesc un traductor de presiune şi
92

lOMoARcPSD|3749510
afişaj numeric. Pulsa iile arteriale pot fi detectate palpator, prin compresia
uşoar a arterei pe planul dur subiacent. Distensia ritmic astfel perceput
(pulsul arterial) este produs de expulzia sângelui din ventriculul stâng în
aort . Ea este transmis în peretele arterial cu o vitez de cca. 5 m/s (3 - 5
m/s în aort , 7 - 10 m/s în arterele mari şi 15 - 35 m/s în arteriole), spre
deosebire de varia ia de flux sanguin arterial, care are loc tot datorit ejec iei
ventriculare ritmice, dar se propag în masa sanguin , cu o viteza de 0,5
m/s. Zgomotele Korotkof sunt produse la trecerea sângelui prin segmentul
arterial comprimat cu manşeta pneumatic . In cazul metodei ascultatorii
presiunea arterial maxim (sistolic ) corespunde primelor zgomote
detectate, iar cea minim (diastolic ) corespunde sc derii bruşte a
amplitudinii acestora (ambele sunt decelate în cursul sc derii treptate a
presiunii externe aplicate). Prin metoda palpatorie se determin în mod
similar presiunea maxim , corespunz toare reapari iei pulsului arterial
(distal fa de compresie) în cursul decompresiei lente. Dac dispozitivul
manometric este conectat la un sistem de înscriere direct sau la un
ansamblu format din traductor de presiune şi inscriptor poten iometric se
ob ine înregistrarea varia iei presionale în timp (tensiograma sau
"oscilograma"). Metoda oscilometric (Pachon) foloseşte un dispozitiv
manometric special, care permite m surarea direct a oscila iilor presionale;
acestea sunt maxime când presiunea extern corespunde presiunii arteriale
medii, de aproximativ (Ps + 2Pd)/3; indicele oscilometric (Pachon) este
num rul de diviziuni corespunz tor acestor oscila ii maxime.
Pulsul arterial este de fapt pulsul presiunii arteriale, poate fi detectat
prin palpare şi permite determinarea non-instrumental a frecven ei cardiace
(de fapt frecven a sistolelor ventriculare
eficace). Dac la locul de palpare a
pulsului se aplic un traductor piezo-
electric conectat la un sistem de
înregistrare, se ob ine sfigmograma (fig.
43), cu aspect similar tensiogramei; a c a c
oscila iile acesteia corespund temporal Fig. 43. Fluctua iile sistolo-diastolice
aproape perfect celor presionale, fiind ale presiunii arteriale pot fi observate
determinate de propagarea în lungul pe sfigmogram , grafic ce prezint o
por iune ascendent (anacrot ) şi una
pere ilor arteriali a distensiei aortei din descendent (catacrot ), cu o incizur
cursul ejec iei sângelui din ventriculul (dicrot ) la închiderea sigmoidelor.
93

lOMoARcPSD|3749510
stâng. Pulsul arterial prezint diverse aspecte în func ie de artera explorat şi

este modificat caracteristic în anumite situa ii patologice.
Presiunea arterial prezint varia ii în timp corespunz toare ciclului
cardiac (cca 70/min), dar şi alte varia ii periodice, de exemplu cele
corespuz toare ciclului respirator (~0,25 Hz) sau activit ii oscilante a
centrilor vasomotori (~0,1 Hz). Valori considerate normale sunt de 90
mmHg - minima şi 120 mm Hg - maxima (pentru varia ia datorat vârstei se
aplic corec ii: Ps = 100 mmHg + vârsta în ani, Pd = Ps/2 + 15 mm Hg).
Presiunea arterial şi debitul sanguin sunt în strict interdependen ; Q
= ΔP/R (unde R este rezistenta la curgere; R = 8ηl/πr4, η = coeficient de
vâscozitate, l = lungimea vasului, r = raza sec iunii transversale). Astfel,
presiunea arterial este condi ionat de factori cardiaci (debitul cardiac),
vasculari (rezisten periferic , distensibilitate) şi sanguini (volemie,
vâscozitate). Aşa cum am v zut anterior, debitul cardiac este la rândul lui
condi ionat de frecven a cardiac şi debitul sistolic, iar acesta depinde de
for a de contrac ie ventricular , adic de contractilitatea miocardic ,
presarcin (volum telediastolic) şi postsarcin (rezisten a periferic ).
13.2. Controlul nervos al presiunii arteriale

Prin mecanisme nervoase reflexe este asigurat ajustarea rapid a
factorilor ce influen eaz presiunea arterial , adic debitul cardiac,
determinat de frecven a şi for a contrac iilor (inclusiv o mai bun umplere
ventricular prin redistribuirea volumului pe sectoare, adic mobilizarea
sângelui din diversele rezervoare) şi respectiv rezisten a periferic (inclusiv
redistribu ii majore de debit). Rapiditatea acestor mecanisme este evident
în urm torul exemplu: presiunea arterial normal poate fi restabilit de la
jum tatea sa în 5 - 15 s şi de la dublul s u în 10 - 40 s.
13.2.1. Inerva ia vaselor sanguine

Fibrele preganglionare simpatice (T1-L2) fac sinaps în lan ul
ganglionar paravertebral, iar fibrele postganglionare formeaz nervi
simpatici pentru viscere (inclusiv cordul) sau se al tur nervilor somatici
pentru a inerva vasele sanguine din piele, musculatura scheletic , etc.
Simpatectomia determin o presiune arterial sc zut , mai ales datorit
vasodilata iei periferice, fapt ce reliefeaz existen a unui important tonus
smpatic vasoconstrictor în condi ii bazale. Fibrele simpatice postganglionare
94

lOMoARcPSD|3749510
elibereaz noradrenalin (ce induce contrac ia muşchiului neted vascular

prin stimularea α adrenoceptorilor), precum şi doi co-transmi tori majori
vasoconstrictori, ATP şi neuropeptidul Y (NPY). Constric ia arteriolar prin
stimulare simpatic este înso it de constric ie venoas , ce scade capacitan a
(complian a) venelor şi duce la mobilizarea sângelui din rezervorul venos,
de fapt la o creştere a returului venos, rezultând o redistribuire de volum
sanguin în favoarea arterelor. Impulsurile simpatice c tre vase sunt obişnuit
înso ite de stimularea medulosuprarenalei, ducând la eliberare sus inut de
adrenalin şi noradrenalin , care asigur un efect prelungit şi modulat.
Fibrele simpatice vasodilatatoare inerveaz vasele din muşchiul
scheletic şi sunt colinergice la pisic şi adrenergice (β adrenoceptori post-
sinaptici) la primate, fiind implicate în vasodilata ia ce înso eşte debutul
efortului şi sincopa. Aceste fibre constituie sectorul periferic al unui sistem
integrat de origine cortical , cu releu hipotalamic şi mezencefalic, ce poate
contribui la fenomenul vasodilatator ce înso eşte declanşarea efortului fizic.
In efort (ca şi în reac ia de alarm ) debitul sanguin crescut la nivelul
muşchilor scheletici este asigurat de vasodilata ia local şi de creşterea
presiunii arteriale, astfel c o creştere presional de numai 30-40 % asigur
o dublare a debitului în acest sector.
Vasele sanguine umane sunt lipsite de inerva ie parasimpatic , cu
excep ii notabile (creier, tubul digestiv, glande salivare, organe genitale).
Termina iile parasimpatice folosesc ca mediator principal acetilcolina, cu
efect vasodilatator dependent de endoteliu, dar nervii perivasculari con in şi
neuroni nitrergici şi peptidergici, astfel încât vasodilata ia neurogen este
mediat şi de oxidul nitric şi de diverse peptide, cum ar fi peptidul intestinal
vasoactiv (vasoactive intestinal peptide, VIP).
13.2.2. Centrii cardiovasculari bulbo-pontini

Centrii nervoşi esen iali pentru controlul presiunii arteriale sunt bulbo-
pontini, iar organizarea func ional complicat a acestor popula ii neuronale
este descris în diverse moduri. O descriere clasic prezint aceşti centri
cardio-vasculari sub denumirea de centru vasomotor (fig. 44), situat în
substan a reticulat din bulb şi din treimea inferioar a pun ii, cu trei arii
vasomotorii (nuclei): aria vasoconstrictoare C1, aria vasodilatatoare A1, aria
senzitiv A2, la care se adaug aria cardio-moderatoare (CM, situat medial,
în apropierea nucleului ambiguu, lâng nucleul dorsal al vagului). Aria
95

lOMoARcPSD|3749510
vasoconstrictoare C1, localizat în bulb anterolateral şi superior 6 , con ine

neuroni ce trimit axonul descendent spre cornul lateral al substan ei cenuşii
spinale şi folosesc noradrenalin ca mediator, unii din ei desc rcând
impulsuri automat cu o frecven bazal de 0,5-2 Hz. Aceşti neuroni sunt cei
care determin practic nivelul activit ii simpatice cu impact cardiovascular.
Aria vasodilatatoare A1, situat anterolateral inferior în bulb, inhib direct
aria C1. Aria senzitiv A2, situat posterolateral în bulb şi pontin inferior (în
vecin tatea nucleului tractului solitar), trimite impulsuri de la nervii IX şi X
spre ariile C1 şi A1. Aferen ele spre centrii cardiovasculari bulbo-pontini
provin de la periferie şi de la structuri nervoase superioare. Hipotalamusul
moduleaz centrii bulbo-pontini pentru integrare în r spunsuri mai
complexe. Hipotalamusul posterolateral are efect excitator asupra ariei C1,
iar cel anterior inhib C1 şi stimuleaz neuroni vasodilatatori.
A2
n. IX n. Hering
C1
NTS
CM
A1 = baroreceptori carotidieni =
auto-limitarea
tonusului simpatic
= aferen e vagale =
cronotrop şi
inotrop pozitiv
debit cardiac
neuroni motori simpatici presiune arterial
rezisten periferic
vasoconstric ie
Fig. 44. Schema centrilor cardiovasculari bulbo-pontini şi a reflexului baroreceptor
13.2.3. Reflexul baroreceptor

Creşterea presiunii arteriale stimuleaz baroreceptorii, alc tui i din
termina ii nervoase în buchet prezente în peretele arterelor mari, în special la
nivelul sinusului carotidian. In acest caz calea aferent urmeaz traiectul
nervilor Hering şi glosofaringian şi ajunge în tractul solitar, de unde fibre
6
Constituie zona esen ial de control vascular, la care se face referire frecvent prin
termenul de zon bulbar superioar ventro-lateral (RVLM, rostral ventro-lateral medulla)
96

lOMoARcPSD|3749510
inhibitorii sunt proiectate în aria vasomotorie. In cadrul acestui reflex sunt

utilizate ca efectori cordul şi vasele, în regim de feedback negativ, pentru a
tampona varia iile presiunii arteriale. Astfel, chiar fluctua iile sistolo-
diastolice sunt puternic tamponate, fapt demonstrat de efectul sec ion rii
aferen elor respective la câine : trecerea de la varia iile normale între 85 şi
115 mm Hg la diferen e sistolo-diastolice mai mult decât triple, între 50 şi
160 mm Hg. Frecven a de
desc rcare a impulsurilor din
baroreceptori este zero dac
presiunea este < 60 mm Hg
şi maxim la ~180 mm Hg,
este afectat de modific rile
Fig. 45. Frecven a de desc rcare a impulsurilor presionale rapide (posturale,
din termina iile nervoase baroreceptoare sino- sistolo-diastolice) şi depinde
carotidiene (jos) se modific în raport cu dinamica de sensul şi viteza de varia ie
sistolo-diastolic a presiunii arteriale (sus).
presional (fig. 45).
Baroreceptorii sunt un exemplu tipic de receptori cu adaptare rapid şi
complet (resetare), astfel c acest mecanism de control nu poate fi utilizat
decât în reglarea pe termen foarte scurt a presiunii arteriale. Altfel spus,
activitatea în arcul reflex baroreceptor depinde mai mult de modificarea
presiunii arteriale şi de viteza acestei modific ri decât de valoarea absolut
presional . Pentru o modificare presional similar desc rcarea baro-
receptorilor se poate dubla în cazul creşterii presiunii, dar se reduce de 5 ori
dac presiunea scade. Acest aspect reliefeaz faptul c reflexul baroreceptor
func ioneaz preferen ial pentru a contracara c derile de presiune.
Stimularea baroceptorilor reduce desc rcarea tonic de la nivelul ariei
C1 şi deci al nervilor vasoconstrictori şi stimuleaz activitatea centrului
cardiomoderator (fig. 44). Diverşi neurotransmi tori sunt utiliza i în
sinapsele din cadrul acestui reflex. Stimularea baroceptorilor are şi un slab
efect de inhibare a respira iei. Corpusculii Pacini mezenterici pot func iona
ca baroreceptori pentru controlul reflex local al debitului sanguin.
O modalitate simpl de eviden iere a reflexului baroceptor este un
scurt expir for at cu glota închis (manevra Valsalva). Rezultatul este o
creştere a presiunii arteriale prin simpla ad ugare a presiunii toracice
crescute, cu restabilire imediat , datorat returului venos sc zut ce
determin reducerea volumului sistolic. Sc derea presiunii pulsului
97

lOMoARcPSD|3749510
activeaz reflexul baroreceptor. La deschiderea glotei se restabilieşte

presiunea toracic normal şi debitul cardiac, dar de data aceasta împotriva
unei rezisten e periferice crescute; ca urmare presiunea arterial crescut
scade activitatea baroreceptorilor, conducând la bradicardie şi vasodilata ie,
tocmai în scopul normaliz rii presiunii arteriale.
13.2.4. Alte reflexe şi mecanisme de control pe termen scurt/mediu
Reflexul chemoreceptor
Receptorii sunt reprezenta i de celule chemosensibile din corpusculul
carotidian şi din forma iuni similare aortice. Termina iile senzitive de la
nivelul chemoreceptorilor descarc la valori ale presiunii arteriale mai mici
de 80 mm Hg. Calea aferent este similar cu cea pentru reflexul
baroreceptor. Aceste forma iuni cu vasculariza ie deosebit de intens
r spund la sc derea O2 şi la creşterea CO2 şi H+, fiind mai importante în
controlul respira iei. In controlul func iei cardiovasculare activarea acestui
reflex determin vasoconstric ie şi bradicardie, dar rezultatul final este
tahicardia, prin fenomenul de hiperpnee de cauz hipoxic şi prin creşterea
secre iei de catecolamine din medulosuprarenal . Reflexul chemoreceptor ar
putea fi implicat în undele Mayer (25-50 mHz) observate în hipotensiune.
Reflexul voloreceptor
Reflexul voloreceptor se bazeaz pe receptori de presiune joas (de
întindere), care sunt localiza i în atrii şi arterele pulmonare şi detecteaz
nivelul tensiunii parietale pentru a regla presiunea venoas şi returul venos.
Receptorii atriali sunt de tip A, ce descarc mai ales în sistola atrial , şi de
tip B, ce descarc mai ales în telediastol , la umplerea atrial maxim .
Efectele activ rii voloreceptorilor sunt vasodilata ia şi tahicardia uşoar , cu
sc derea presiunii arteriale, la care se adaug inhibarea secre iei de ACTH şi
ADH. Diureza crescut ce rezult permite reducerea distensiei venoase.
Fenomenul Bainbridge
Controlul atrial al frecventei cardiace (Bainbridge) include o
component direct local , reprezentat de întinderea nodulului sinusal (ce
permite creşterea frecven ei cu 15%) şi o component reflex (ce poate
creşte frecven a cu înc 50%), mai slab la frecven cardiac mare.
98

lOMoARcPSD|3749510
R spunsul ischemic central şi r spunsuri la stimuli nocivi

Deficitul nutritiv al centrului vasomotor (presiune arterial sub 60 mm
Hg) induce activarea neuronilor vasoconstrictori (maxim la ~20 mm Hg;
probabil prin acumularea CO2, oricum prin aciditate) şi creşterea marcat a
presiunii: 250 mm Hg pentru 10 min. Acest fenomen reprezint un
mecanism de urgen (de exemplu reac ia Cushing de creştere a presiunii
LCR pân la compresiunea arterial ) şi este urmat de o depresie complet a
activit ii simpatice în caz de prelungire (3-10 min). In cursul r spunsului
ischemic central, reflexul baroreceptor activat determin bradicardie. Când
aerul inspirat este bogat în CO2 vasoconstric ia simpatic activat prin
r spuns ischemic central contracareaz chiar şi vasodila ia direct produs
de hipoxie şi hipercapnee, în toate regiunile cu excep ia creierului şi pielii.
Hiperventila ia este cea care compenseaz modific rile de concentra ie a
gazelor respiratorii şi permite normalizarea presiunii arteriale şi a
distribu iei debitului sanguin.
Un reflex vagal ce produce bradicardie, hipotensiune şi apnee poate fi
activat în condi ii patologice prin stimularea chimic a ventriculului stâng
sau a receptorilor coronarieni (şi a unora similari din circula ia pulmonar ),
de exemplu cu veratridin sau nicotin (reflexul Bezold-Jarisch).
Un mecanism particular de control nervos al arteriolelor este reflexul
de axon de la nivel cutanat. Impulsurile din fibrele senzitive sunt conduse
prin ramuri colaterale speciale înapoi la vase, unde duc la eliberarea de
substan P, care determin vasodilata ie şi creşterea permeabilit ii
peretelui capilarelor.
Mecanismul nervos al oscila iilor presiunii arteriale

Undele respiratorii (~5 mm Hg; 0,2 Hz) se explic prin influen a
centrului respirator asupra celui vasomotor şi prin expansiune vascular
inspiratorie cu efect mecanic direct şi reflex. Undele vasomotorii (max. 20-
40 mm Hg; 0,05-0,1 Hz) deriv din oscila ii ale reflexelor baro-receptor şi
chemo-receptor (sau chiar ale r spunsului ischemic central).
13.3. Controlul de durat al presiunii arteriale

Controlul rapid al presiunii arteriale se realizeaz în special prin reflex
baroreceptor, care este mai sensibil fa de modific ri decât fa de valoarea
propriu zis a presiunii arteriale şi se reseteaz rapid. In general orice
99

lOMoARcPSD|3749510
mecanisme nervoase de control presional sunt eficace pe termen scurt şi

mediu. Pe termen mediu şi mai ales lung presiunea arterial este reglat prin
controlul lichidelor corpului, mecanismele efectoare principale fiind ingestia
de ap şi sare şi excre ia lor renal . Pentru controlul pe termen lung al
presiunii arteriale mecanismul principal este reglarea excre iei renale de ap ,
prin fenomenul de diurez presional (asociat obligatoriu, în condi ii
fiziologice, cu natriurez presional ).
13.3.1. Importan a aportului şi elimin rii de ap şi sodiu

Emisia zilnic de urin (diureza)
depinde de rata de filtrare glomerular şi de volum 1 2
cea de reabsorb ie tubular a apei, ambele
fiind influen ate de presiunea arterial . In
mod normal curba func iei renale arat (fig.
46), în func ie de presiunea arterial medie, b E'
un debit de urin final nul la ~50 mm Hg,

a E E''
diurez normal la ~100 mm Hg, dubl la
~130 mm Hg şi o creştere abrupt la valori presiune
mai mari (de 8 ori la ~200 mm Hg). Fig. 46. Echilibrul hidric (E),
Intersec ia curbei presionale a elimin rii de realizat în condi ii de aport normal
(a) şi diurez presional normal
ap cu orizontala aportului normal de ap (1), necesit presiune mai mare
defineşte un anumit punct de echilibru. (E') dac este crescut aportul
Modificarea cronic a aportului de ap nu hidric (b) şi de asemeni (E'') dac
este afectat func ia renal (2).
duce la modificarea curbei de diurez
presional , ci la schimbarea punctului de echilibru. Modific ri ale func iei
renale se reflect pe diagrama excre iei renale de ap , astfel c se redefineşte
valoarea presiunii arteriale la care nu exist câştig sau pierdere net de ap .
Din aceast analiz rezult faptul esen ial c modific rile rezisten ei
periferice nu afecteaz presiunea arterial pe termen lung, decât dac sunt
afectate func ia renal sau ingestia de ap .
Supraîncarcarea hidric a organismului creşte volumul extracelular,
inclusiv volemia, fapt ce duce la retur venos crescut, cu creşterea debitului
cardiac şi deci a presiunii arteriale (fig. 47). La aceast secven cauzal se
adaug o bucl bazat pe creştere de rezisten periferic prin fenomen
generalizat de autoreglare tisular a debitului sanguin local. In ce priveşte
ingestia, sarea are efect mai puternic decât apa, deoarece creşterea ingestiei
100

lOMoARcPSD|3749510
saline determin osmolaritate crescut , care pe de o parte stimuleaz

ingestia de ap prin ac iune asupra centrului setei, iar pe de alt parte creşte
reabsorb ia renal de ap , datorit secre iei crescute de hormon antidiuretic
(ADH) determinate de stimularea osmoreceptorilor hipotalamici. Ambele
c i duc la supraînc rcare hidric a organismului. Contribu ia renal la
reglarea presiunii arteriale se bazeaz pe func ia excretorie, dar implic
numeroase mecansime umorale intricate, cum sunt cele ce urmeaz .
aport hidric centrul setei osmolaritate = aport salin =
volum extracelular reabsorb ie ADH
bucl hipertensiv
reflex voloreceptor
debit local vasoconstric ie
Fig. 47. Efectul aportului hidro-salin excesiv asupra presiunii arteriale
13.3.2. Hormonul antidiuretic

Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresin ), secretat în hipofiza
posterioar , este eliberat de neuroni hipotalamici ca r spuns la stimularea
osmoreceptorilor hipotalamici, ca în deshidratare sau în ingestia salin
excesiv (fig. 47). Acestea determin şi senza ie de sete, stimulând ingestia
de ap , dup cum am men ionat. ADH determin reten ia de ap (emisia de
volume mici de urin concentrat ), prin creşterea reabsor iei apei în tubii
distali şi colectori, datorat form rii (cAMP-mediat ) de pori în membrana
apical a celulelor epiteliale (prin inser ia de noi molecule de aquaporin ).
Dac mecanismul este activat de ingestia salin crescut , reten ia
hidric poate duce în timp la hipertensiune arterial . In caz de ingestie
hidric crescut , f r exces de sare, secre ia de ADH scade sub valorile
101

lOMoARcPSD|3749510
bazale, permitând re-echilibrarea hidric , nu numai prin diurez presional ,

ci şi prin sc derea reabsorb iei de ap . Creşterea volemiei stimuleaz
voloreceptorii atriali (de fapt baroceptori de joas presiune), determinând
inhibi ia reflex a secre iei de ADH. In efortul prelungit, în special la
temperatur crescut , sudora ia intens cu scop termoreglator determin
pierdere de ap şi sodiu, deci hipovolemie cu osmolaritate normal . Aceasta
nu este bine compensat prin ingestie de ap , deoarece setea şi secre ia de
ADH nu sunt stimulate suficient, iar apa ingerat este mai ales pierdut prin
urin . Procedeul adecvat const în ingestia programat de lichide s rate şi
dulci, pentru prevenirea deshidrat rii şi men inerea performan ei generale
(circulatorie şi fizic , somatic ).
13.3.3. Sistemul renin -angiotensin -aldosteron

Renina este o enzim secretat de aparatul juxtaglomerular renal
(miocite netede modificate din peretele arteriolei aferente) la sc derea
presiunii arteriale, de fapt la sc derea debitului şi presiunii în arteriola
aferent . Ea transform angiotensinogenul plasmatic în angiotensin I
(decapeptid slab vasoconstrictor), care sub ac iunea unei enzime de
conversie (din endoteliul vaselor pulmonare) se transform în angiotensina
II (octapeptid puternic vasoconstrictor), rapid inactivat de angiotensinaze.
Angiotensina II scade eliminarea urinar de ap şi sodiu prin: efect
direct asupra epiteliului tubilor uriniferi, sc derea ultrafiltr rii glomerulare
datorit vasoconstric iei (reducerea presiunii efective de filtrare), creşterea
reabsorb iei (prin sc derea presiunii în vasele peritubulare), creşterea
reabsorb iei de sodiu prin intermediul aldosteronului.
Angiotensina II este un puternic vasoconstrictor, cu ac iune direct
asupra miocitelor netede vasculare şi indirect , prin stimularea eliber rii de
noradrenalin din termina iile simpatice postganglionare de la nivelul
peretelui arterial. De asemeni, angiotensina II stimuleaz centrul setei,
ingestia crescut de ap fiind înc un mecanism ce favorizeaz creşterea
presiunii arteriale.
Ac iunile majore ale angiotensinei II sunt mediate de receptori
specifici de tip AT1. In ultimul timp s-au acumulat numeroase date noi 7
privind metabolismul angiotensinelor şi mecanismul lor de ac iune.
7
http://jra.sagepub.com/cgi/reprint/6/3/121
102

lOMoARcPSD|3749510
Aldosteronul este un hormon clasic, din categoria steroizilor, fiind

secretat de glandele corticosuprarenale sub controlul angiotensinei II.
Aldosteronul ac ioneaz la nivelul tubilor uriniferi, unde stimuleaz
reabsorb ia sodiului la schimb cu potasiul. Secre ia de aldosteron este
reglat prin mecanisme de feedback negativ de c tre natremie şi kaliemie.
Excesul de aldosteron poate fi un factor important în mecanismul de
producere al hipertensiunii arteriale.
Factorul atrial natriuretic, eliberat la nivelului endocardului atrial ca
r spuns la creşterea cronic a presiunii atriale, este un vasodilatator şi un
diuretic endogen important, care poate media natriureza aldosteron-
independent de compensare a hipervolemiei.
13.3.4. Hipertensiunea arterial

Hipertensiunea arterial ca situa ie patologic a suferit numeroase
redefiniri de-a lungul timpului, în prezent fiind stabilite repere diagnostice
detaliate, acceptate interna ional, care sunt subiect de permanent analiz
critic în func ie de rezultatul cercet rilor din domeniu. Nu orice creştere a
presiunii arteriale peste valorile normale constituie hipertensiune arterial .
In esen se poate considera c hipertensiunea arterial reprezint prezen a
pe termen lung a unor valori presionale de peste 135 mm Hg sistolic şi 90
mm Hg diastolic.
Se poate considera c hipertensiunea arterial nu este o boal în sine,
ci o condi ie patologic ce evolueaz spre complica ii grave, înso ite de
speran de via sc zut , dintre care men ion m insuficien a cardiac ,
cardiopatia ischemic şi rupturile vasculare (ce conduc la hemoragie şi
infarct, cu importan deosebit în termeni de morbiditate, complica ii şi
mortalitate, atunci când se produc la nivel cerebral şi renal).
Una din metodele clasice folosite pentru inducerea experimental a
hipertensiunii arteriale, ce arat clar importan a echilibrului volemic şi a
implic rii renale în controlul presiunii petermen lung, este descris mai jos.
Sc derea masei renale func ionale cu 70% duce la o creştere mic de
presiune arterial , doar de 6 mm Hg. In asemenea condi ii impunerea pentru
dou s pt mâni a unui regim hidric cu solu ie salin în loc de ap potabil
duce la supraînc rcare hidric înso it de o creştere presional mare, de 40
mm Hg. Revenirea la ingestia de ap potabil duce la restabilirea rapid
(dou zile) a valorilor presionale normale.
103

lOMoARcPSD|3749510
14. Distribu ia tisular a fluxului sanguin

Exist o distribu ie cantitativ de fond, în repaus, a debitului cardiac
spre organe şi segmentele acestora (tab. 7). Aceasta îns este modificat
puternic în func ie de necesit ile func ionale variabile, prin modific ri de
sec iune transversal a arterelor. Arteriolele şi arterele mici (diametru sub
0,1 mm) reprezint componenta major a rezisten ei periferice. Re eaua
vascular este foarte ramificat (de 8-13 ori), pentru a asigura proximitatea
celulelor fa de sursa de oxigen şi nutrimente, adic minimalizarea distan ei
de difuzie (max. 25 μm de la o celul oarecare la cel mai apropiat capilar),
prin 1010 capilare (sistemice) în Tab. 7. Distribu ia debitului sanguin
întregul organism. Capilarele au organ % ml/min ml/min/100g
urm torii parametri morfologici: 4-9 cord 4 200 70
μm diametru, 0,5 μm grosimea creier 14 700 50
2 rinichi 22 1100 360
peretelui, ~500 m suprafa total a
ficat 27 1350
peretelui, fante parietale largi de 7 portal 21 1050 95
nm. Ultimele ramifica ii arteriale arterial 6 300
sunt metarteriolele, care împreun musculatur 15 750 4
cu sfincterul precapilar reprezint oase 5 250 3
tegument 6 300 3
ultimul etaj care asigur distribu ia tiroid 1 50 160
fluxului sanguin şi reglarea acesteia; suprarenale 0.5 25 300
datorit vasomo iei circula ia prin altele 5.5 275
fiecare capilar este intermitent . total 100 5000
14.1. Activitatea contractil a muşchiului neted vascular

In celulele musculare netede cuplarea dintre excita ie şi contrac ie este
asigurat de creşteri ale concentra iei citosolice de calciu. Spre deosebire de
muşchiul scheletic 8 , agen ii contractan i şi relaxan i ai muşchiului neted
utilizeaz mecanisme sensibilizante, respectiv desensibilizate ale aparatului
contractil fa de calciu. O diferen major fa de muşchiul striat const în
faptul c , în muşchiul neted interac iunea actin -miozin este activat de
creşterea calciului citosolic printr-un mecanism dependent de filamentele
groase. Pentru a interac iona cu actina în muşchiul neted miozina trebuie
activat prin fosforilarea lan urilor uşoare de c tre o kinaz specific
(MLCK), care este activat de complexul calciu-calmodulin (fig. 48).
8
Fziologia muşchiului neted este de obicei prezentat în manualele şi tratatele de fiziologie
al turi de cea a muşchiului striat (scheletic), într-o sec iune dedicat fiziologiei musculare.
104

lOMoARcPSD|3749510
Fig. 48. (dup Somlyo A. P.) Cuplarea excita ie-contrac ie în muşchiul neted: NA
= noradrenalina, Ang II = angiotensina II, ET1 = endotelin 1, IP3 = inozitol-
trifosfat, DG = diacilglicerol, PKC = protein kinaza C, RhoGEF = factori de
schimb nucleotidic al proteinelor Rho, CaM = calmodulina, MLC = lan ul uşor al
miozinei, MLCP = MLC fosforilat, MLCK = kinaza lan ului uşor al miozinei.
14.2. Modularea func ional a muşchiului neted de c tre endoteliu

Endoteliul vascular, un strat de celule plate dispuse pe suprafa a
intern a vaselor sanguine, prezint variate roluri func ionale. Endoteliul
capilar este esen ial în schimburile de substan e dintre sânge şi esuturi.
Endoteliul ofer vaselor sanguine o suprafa intern neted , necesar pentru
prevenirea trombozelor. Celulele endoteliale secret factori de creştere,
macromolecule ale matricei extracelulare şi sunt implicate în metabolismul
lipoproteinelor circulante. Endoteliul influen eaz tonusul vascular direct
prin factorii vasoactivi secreta i şi indirect, prin preluarea şi metabolismul
substan elor vasoactive (catecolamine, nucleotide adeninice, etc.).
Celulele endoteliale sunt capabile s secrete factori relaxan i şi
contractan i, ca r spuns la diverşi stimuli. Acesta este poate cel mai bun
exemplu de secre ie paracrin specializat . Factorii relaxan i deriva i din
endoteliu (EDRF) descrişi pân în prezent sunt: oxidul nitric (NO),
prostaciclina (PGI2) şi factorul hiperpolarizant derivat din endoteliu
(EDHF), a c rui natur chimic nu este cunoscut . In inflama ie endoteliul
este şi o surs de factor de activare plachetar . Dintre factorii vaso-
105

lOMoARcPSD|3749510
constrictori de origine endotelial , peptidul endotelin este reprezentativ.

Ast zi implica iile endoteliului în hemodinamic prin controlul
calibrului vascular sunt din ce în ce mai mult privite prin prisma unit ii
morfo-func ionale pe care acesta o realizeaz cu muşchiul neted vascular şi
cu elementele de inerva ie prezente la nivel parietal. In acest context
importan a factorilor deriva i din endoteliu în geneza şi evolu ia unei largi
variet i de boli este recunoscut şi intens investigat , atenuarea eliber rii de
EDRF fiind asociat cu evolu ia ateroslerozei, diabetului, cancerului, etc.
Un rol func ional important al endoteliului este implicarea sa în
coordonarea fenomenelor vasomotorii. Arterele mici, cu diametrul de
ordinul a câtorva zecimi de milimetru sunt cele care prin varia ii de calibru
realizeaz controlul distribu iei fluxului sanguin la nivel tisular şi contribuie
major la determinarea rezisten ei periferice.
In sectorul de rezisten proximal semnalele pentru dilata ie
metabolic nu ac ioneaz direct; corela ia func ional cu vasele din aval este
asigurat prin relaxare dependent de debit şi prin conducere în amonte a
perturb rilor de poten ial membranar prin jonc iuni comunicante. Celulele
endoteliale sunt cuplate prin astfel de jonc iuni comunicante (fig.49),
precum şi hetero-celular cu miocitele netede, asigurându-se astfel un flux de
informa ie bidirec ional.
Cu excep ia arteriolelor mici,
cu strat muscular mai redus,
poten ialul membranar al celulelor
endoteliale este puternic influen at
de poten ialul miocitelor netede, în
timp ce poten ialul miocitelor
netede este relativ insensibil fa
de modific rile de poten ial de la
nivel endotelial.
Pentru a se determina rolul
Fig. 49. Se descriu patru moduri precis al unit ii reglatoare mio-
fundamentale de transmitere a mesajelor
prin jonc iunile comunicante: difuziunea endoteliale în reglarea metabolic
pasiv de mesageri secunzi; unda de a debitului local s-au realizat o
calciu regenerativ ; conducerea electro- multitudine de studii privind
tonic a unor modific ri de poten ial
membranar şi poten ialul de ac iune
celulele endoteliale, reactivitatea
regenerativ (în celule electric excitabile). vascular şi perfuzia tisular .
106

lOMoARcPSD|3749510
In acord cu acest concept al regl rii metabolice intrinseci,

vasodilata ia în esuturile cu o rat metabolic relativ mare este în
competi ie cu tonusul simpatic vasoconstrictor, prin aceasta ajustându-se
balan a între cererea şi aportul de oxigen la nivel tisular. Cu toate c
structurile oxigen-sensibile ce ac ioneaz la nivel tisular local nu sunt
complet în elese, celulele endoteliale în contact direct cu sângele au anumite
propriet i care le confer posibilitatea de a ac iona ca un veritabil senzor de
oxigen. Detec ia nivelului de oxigen implic depolarizarea şi
hiperpolarizarea celulelor endoteliale, iar comunicarea este realizat prin
propagarea electronic prin jonc iunile comunicante intercelulare dintre
endoteliu şi muşchiul neted. In timpul hipoxiei capacitatea esutului de a
extrage oxigenul şi de a minimiza aria de şunt (cu rat de perfuzie relativ
ridicat fa de preluarea tisular de oxigen) poate fi considerat un test
integrativ al func iei endoteliale şi coordon rii microcircula iei. Celulele
endoteliale par a juca un rol central în coordonarea sistemului
microcirculator şi în favorizarea perfuziei tisulare şi a ofertei de oxigen. In
unele situa ii patologice cuplarea celular inter-endotelial anormal şi
perturbarea r spunsului arteriolar propagat pot explica afectarea perfuziei
tisulare şi extrac ia anormal de oxigen.
14.2.1. Oxidul nitric

Dintre factorii relaxan i deriva i din endoteliu cel mai cunoscut este
oxidul nitric. Oxidul nitric (NO) este o molecul -semnal cu multiple func ii
în diverse esuturi. NO este produs, al turi de citrulin , din L-arginin sub
ac iunea catalitic exercitat de nitric-oxid sintaz (NOS).
NOS este prezent în endoteliul vascular, muşchiul neted şi cardiac,
neuroni şi multe alte tipuri de celule. Ea poate fi constitutiv (cNOS) sau
inductibil (iNOS; NOS tip II). Forma iNOS nu este calciu-dependent ,
fiind activat de citokine (factorul de necroz tumoral , interleukine) şi de
endotoxine bacteriene lipopolizaharidice, cu posibile implica ii în
inflama ie. Efectul asupra expresiei genice este manifest dup câteva ore, iar
nivelul de produc ie a NO poate fi de mii de ori mai ridicat decât la
stimularea cNOS. NO este produs continuu prin activitatea cNOS. In
condi ii fiziologice cNOS din celulele endoteliale este reprezentat
predominant de forma caracteristic , endotelial (eNOS; NOS tip III),
diferit de cea neuronal (cerebral , nNOS, NOS tip I).
107

lOMoARcPSD|3749510
Activitatea cNOS este stimulat de diverse substan e ce ac ioneaz la

nivelul receptorilor plasmalemali (acetilcolina, adrenalina şi noradrenalina,
bradikinina, histamina, serotonina, ATP, ADP, insulina, trombina,
vasopresina, oxitocina, substan a P, peptidul corelat cu gena calcitoninei
(CGRP), peptidul vasoactiv intestinal). Ca urmare se produce o creştere a
calciului citosolic, prin influx şi eliberare reticular . La fel ca în multe alte
linii de semnalizare intra-
celular , calciul formeaz un
complex cu calmodulina, care
asigur activarea NOS. NOS
necesit cel pu in cinci co-
factori pentru ac iune optim :
NADPH, tetrahidrobiopterina,
FAD, FMN şi o grupare
Fig. 50. Complexul enzimatic al NO-sintazei
heminic (protoporfirina IX).
Func iile NO la nivelul aparatului cardiovascular includ: vasodilata ia
dependent de debit, vasodilata ia indus de diverse molecule semnal
(inclusiv efectul moderator fa de ac iuni vasoconstrictoare), rolul
antitrombotic prin inhibarea ader rii plachetare şi anti-inflamator prin
inhibarea ader rii leucocitare, efectul antiproliferativ, precum şi o
participare complex în tabloul radicalilor liberi. Interac iunea NO cu
endoteliul vascular determin creşterea permeabilit ii celulare şi
favorizeaz p trunderea, în şi prin intim , a unor componente intravasculare.
Una din cele mai importante implica ii func ionale pentru NO este
vasodilata ia determinat de debit, unde o creştere a debitului creşte for a de
forfecare (stres tangen ial), producând vasodilata ie NO-dependent .
Reducerea produc iei de NO în cadrul disfunc iei endoteliale poate contribui
la mecanismele patogene din spasmul coronarian, hipertensiunea arterial ,
tromboze, inflama ii. Diminuarea eliber rii endoteliale de NO e corelat cu:
vârsta înaintat , dislipidemiile, ateroscleroza, diabetul zaharat, obezitatea.
Un mecanism implicat în multe din ac iunile men ionate ale NO este
creşterea nivelului de cGMP în celulele int , prin activarea intracelular
direct a guanilat ciclazei solubile. NO induce acumularea de cGMP atât în
miocitele netede cât şi în celulele endoteliale. In miocitele netede aceast
acumulare ini iaz o secven de evenimente care au ca rezultat
defosforilarea lan ului uşor al miozinei, cu relaxare vascular consecutiv .
108

lOMoARcPSD|3749510
Mecanismele dependente de cGMP cuprind şi hiperpolarizarea prin

activarea canalelor de potasiu, iar NO are şi efect direct de activare a
canalelor de potasiu dependente de calciu (KCa).
Deşi mecanismele prin care cGMP promoveaz relaxarea muşchiului
neted sunt înc discutate, linia de ac iune acceptat include activarea PKG şi
fosforil rile prin care aceasta determin sc derea calciului citosolic (prin
diminuarea influxului şi stimularea extruziei), precum şi sc derea
sensibilit ii la calciu a aparatului contractil. Acestea sunt reflectate în
ultim instan prin sc derea fosforil rii lan ului uşor al miozinei, clasic
datorit sc derii activit ii kinazei specifice (MLCK), dar posibil şi prin
activarea fosfatazei corespunz toare (MLCP). Printr-un mecanism similar
de activare a guanilat ciclazei, cu formare de cGMP şi efectele consecutive,
se produce în mare m sur ac iunea vascular a compuşilor ce apar in clasei
numite generic nitro-deriva i vasodilatatoari (nitroglicerin , nitroprusiat de
sodiu, nitra i şi nitri i organici şi anorganici).
Fig. 51. (dup Tanaka Y.) Factori relaxan i de origine endotelial şi mecanisme de
ac iune: SOCCs = canale de calciu operate de rezerve, PLA2 = fosfolipaza A2, CaM =
calmodulina, COX = ciclooxigenaza, L-Arg = l-arginina, eNOS = notric oxid sintetaza
endotelial , PGI2 = prostaciclina, NO = oxidul nitric, EDHF = factorul hiperpolarizant
derivat din endoteliu, IPR = receptori pentru izoprostani, K Ch = canale de potasiu,
MaxiK = canale de potasiu cu conductan mare activate de calciu, Kv = canale de
potasiu voltaj-dependente, Kir = cnale de potasiu cu rectificare spre interior, KATP =
canale de potasiu activate de sc derea ATP), MHP = hiperpolarizare membranar .
109

lOMoARcPSD|3749510
14.2.2. Prostaciclina
PGI2 este generat de c tre microzomii vaselor sanguine; capacitatea
peretelui vaselor mari de a sintetiza PGI2 este mai mare la nivelul intimei şi
scade progresiv c tre adventice. PGI2 este cel mai puternic inhibitor
cunoscut al agreg rii plachetare şi un vasodilatator al tuturor paturilor
vasculare testate, find un agent hipotensor puternic. In numeroase teritorii
vasculare o parte din relaxarea şi hiperpolarizarea endotelio-dependent a
muşchiului neted vascular este mediat de prostaciclina de origine
endotelial . Prostanoizii vasodilatatori induc relaxare prin stimularea
sintezei de cAMP; acesta stimuleaz extruzia calciului din citosol şi scade
sensibilitatea la calciu a aparatului contractil. PGI2 determin şi activarea
canalelor de potasiu dependente de ATP (KATP) din celula muscular neted ,
tot prin creşterea cAMP. Atât NO cât şi PGI2 sunt agen i capabili s activeze
canalele de K+ cu rectificare întârziat (Kdr) din miocitele netede vasculare.
14.2.3. Factori hiperpolarizan i deriva i din endoteliu

Pentru a putea explica pe deplin modalitatea prin care endoteliul
intervine în modularea activit ii musculaturii netede vasculare, mul i autori
au descris existen a unui factor difuzibil hiperpolarizant, numit EDHF, care
ac ioneaz predominant prin activarea canalelor de potasiu dependente de
calciu (KCa), iar hiperpolarizarea rezultat determin relaxarea miocitelor
netede vasculare, datorit efectului de sc dere a influxului de calciu voltaj-
dependent. Natura chimic a EDHF nu a fost înc stabilit , candida ii fiind
reprezenta i de acizi epoxi-eicosa-trienoici (EET; metaboli i ai acidului
arahidonic produşi pe calea citocrom P-450 monooxidazei), anandamid
(canabinoid endogen), apa oxigenat , peptidul atrial natriuretic de tip C,
potasiul extracelular uşor crescut. Exist diferen e considerabile între
diferite teritorii privind contribu ia relativ a factorilor relaxan i de origine
endotelial la fenomenul de vasodilata ie dependent de endoteliu.
Apa oxigenat poate fi produs la nivel endotelial sub ac iunea NOS
(printr-o subunitate special sau în condi iile decupl rii dintre ac iunea sa
enzimatic asupra argininei de producerea de NO. Orice efect de activare a
efluzului de K+ poate duce la o uşoar creştere local a concentra iei sale
extracelulare, cu efect hiperpolarizant prin activarea pompei Na/K. Exist
un num r de teritorii vasculare la diverse mamifere unde K+ de origine
endotelial poate fi considerat EDHF.
110

lOMoARcPSD|3749510
14.2.4. Endotelinul
Endotelinele (ET) sunt peptide vasoconstrictoare de origine
endotelial ; celulele endoteliale produc numai ET1. Produc ia de ET1 este
reglat de numeroşi factori: for ele tangen iale datorate fluxului sanguin şi
întinderea peretelui vascular prin presiunea sanguin . Produc ia de ET este
stimulat de diverşi mediatori: adrenalin , angiotensin II, vasopresin ,
trombin , interleukina 1.
ET produce o varietate de efecte în organism: vasoconstric ie prin
ac iune direct asupra muşchiului neted, dar şi vasodilata ie endotelio-
dependent (autocrin), efecte inotrop pozitive, cronotrop pozitive, bronho-
constrictoare. ET este un foarte puternic constrictor al muşchiului neted, dar
induce şi proliferarea acestui tip de celule. Efectele vasoconstrictoare ale
endotelinului sunt dublate de natriurez , ca urmare a inhibi iei transportului
activ de sodiu la nivelul tubilor uriniferi. In felul acesta endotelinul pare s
participe la reglarea presiunii arteriale pe cale dubl , vascular şi volemic .
ET1 este compus din 21 de aminoacizi (2492 Da) şi este sintetizat
ini ial ca un precursor peptidic lung, pre-pro-endotelin. ET1 final se
formeaz din precursorul polipeptidic (203 aa) pe o cale proteolic (endo- şi
carboxi-peptidaze) specific pentru ET1 şi izopeptide, ce conduce mai întâi
la un intermediar de 39 aminoacizi (big ET1). Astfel, dup îndep rtarea
semnalului peptidic rezult pro-ET1, procesat de o convertaz pentru a
produce big ET1. Acesta este clivat de o endopeptidaz (enzima de
conversie a ET, o proteaz neobişnuit , care poate fi o metaloproteinaz
neutr asociat cu plasmalema), rezultând ET1.
Receptorii pentru ET fac parte din familia receptorilor cupla i cu
proteine G şi prezint dou tipuri. Primul (ETA; A de la aort ) are o afinitate
mai mare pentru ET1 şi ET2 decât pentru ET3, iar al doilea (ETB; B de la
bronhii) are aceeaşi afinitate pentru diferitele ET. In patul vascular ETA de
la nivelul celulelor musculare netede mediaz contrac ia, pe când ETB exist
în celulele endoteliale şi mediaz eliberarea de factori relaxan i cum ar fi
NO şi PGI2. Ulterior s-a constata c de fapt subtipul ETB1 se g seşte la
nivelul endoteliului şi mediaz eliberarea de factori relaxan i, iar subtipul
ETB2 se g seşte la nivelul muşchiului neted şi mediaz contrac ia. Un alt tip
de receptor pentru ET (ETC) are afinitate mare pentru ET3 dar redus pentru
ET1 şi 2 şi nu a fost detectat în esuturile de mamifer.
111

lOMoARcPSD|3749510
14.3. Controlul microcircula iei de c tre sistemul nervos vegetativ

Arterele prezint la nivelul adventicei un plex “perivascular” (mai slab
reprezentat în peretele venos), format din fibre sub iri ne-mielinizate, cu
numeroase varicozit i, sediul eliber rii de neuro-transmi tori. Cu toate c
nu exist o membran post-sinaptic propriu-zis (bine delimitat ,
specializat ) în cazul acestei jonc iuni neuro-efectoare, termenul de sinaps
şi cele derivate sunt folosite în descrierea controlului nervos al muşchiului
neted vascular la acest nivel. Fibrele men ionate sunt termina ii axonale ale
neuronilor simpatici cu corpul celular plasat în ganglionii paravertebrali.
Vasele sanguine mai posed şi inerva ie senzitiv , iar în unele teritorii fibre
motorii parasimpatice determin vasodilata ie. Alte fibre motorii sunt cele
vasodilatatoare simpatice şi cele non-adrenergice non-cholinergice (NANC).
Dintre cele dou componente ale sistemului nervos vegetativ, cea
simpatic este mult mai bine reprezentat şi mai activ la nivel vascular.
Exist un puternic tonus simpatic vasoconstrictor; vasodilata ia neurogen
poate fi determinat prin inhibi ie presinaptic . Noradrenalina ca mediator
principal şi cotransmi torii (ATP şi neuropeptidul Y) ac ioneaz sinergic,
prin intermediul receptorilor corespunz tori din membrana miocitului neted
vascular, pentru a asigura cotransmisia în aceast jonc iune neuro-efectoare
simpatic . Vasoconstric ia simpatic este mediat mai ales de adrenoceptori
postsinaptici α1 (uneori şi α2) şi de purinoceptori P2x în oarecare m sur .
Contrac ia neurogen a muşchiului neted vascular este determinat de
influxul de calciu prin ROC controlate direct de receptori P2x şi de activarea
eliber rii de calciu IP3-dependent de c tre α1 adrenoceptori, cu o
contribu ie major a canalelor de tip L, ca rezultat al depolariz rii.
Eliberarea mediatorilor din termina iile simpatice este inhibat de
noradrenalin (prin ac iune pe adrenoceptori α2 presinaptici), NO de origine
neuronal (fibre de tip NANC) şi endotelial , acetilcolin ce ac ioneaz
direct asupra receptorilor presinaptici muscarinici sau prin stimularea
eliber rii endoteliale de NO, ca şi de factori implica i în autoreglarea
metabolic şi inflama ie. Aceste mecanisme sunt func ional importante,
realizând eficien a vasodilata iei asupra tonusului simpatic. Eliberarea poate
fi crescut de noradrenalin (adrenoceptori β presinaptici) şi angiotensina II.
Controlul nervos este important pentru reglarea presiunii arteriale,
distribu ia debitului sanguin, ca şi pentru ajustarea presiunii capilare de c tre
balan a dintre contrac ia sfincterelor pre- şi post-capilare.
112

lOMoARcPSD|3749510
14.4. Controlul umoral al microcircula iei

Aportul sanguin este eficient adaptat mai multor necesit i tisulare:
- aport de oxigen şi nutrimente (glucoz , acizi graşi, aminoacizi),
- îndep rtarea bioxidului de carbon şi ionilor de hidrogen,
- aducerea la celulele int a diverselor substan e bioactive,
- limitarea varia iilor concentra iilor ionice în intersti iu.
In multe organe func ii speciale depind direct de o perfuzie sanguin
adecvat . Astfel sunt termoliza cutanat si excre ia renal .
Controlul pe termen scurt (secunde, minute) este realizat prin
modificarea diametrului arterial ca rezultat al modific rii tonusului
muşchiului neted. O creştere de opt ori a activit ii metabolice poate duce la
nivelul muşchiului scheletic la o creştere de patru ori a debitului sanguin, în
timp ce o sc dere a aportului de oxigen la 25% determin triplarea debitului
Substan ele vasodilatatoare de origine local implicate în controlul
metabolic al debitului sanguin includ: adenozina, ATP, CO2, acidul lactic,
ionii de potasiu. Vasomo ia este constric ia periodic a metarteriolelor şi
sfincterelor precapilare.
Hiperemie reactiv înseamn vasodilata ie
post-ischemic tranzitorie compensatorie (fig.
52). Hiperemie activ (func ional ) înseamn
debit bazal
vasodilata ie ce se produce concomitent cu o
creştere a activit ii tisulare. Autoreglarea, prin
debit nul
mecanisme metabolice şi miogene, const în
Fig. 52. Varia ia debitului men inerea debitului sanguin bazal în condi iile
în hiperemia reactiv unor modific ril de presiune (fig. 53). Intervalul
de autoreglare (75 - 175 mm Hg), ca şi eficien a acesteia, variaz
considerabil de la un esut la altul. Am
ar tat mai sus implicarea NO în medierea debit
vasodilata iei de r spuns la semnale

chimice şi stress de forfecare. Termenul
de contrac ie miogen se refer de obicei
la vasoconstric ia (reducere de diametru) presiune
indus de creşterea presiunii luminale.
Fig. 53. Fenomenul de autoreglare
Controlul pe termen lung (zile,
luni) implic modific ri de morfologie vascular , care se produc mai rapid
la vârste tinere. Aici se încadreaz de exemplu angiogeneza ca r spuns la
113

lOMoARcPSD|3749510
ischemie, activitate crescut , creştere, toate fiind înso ite de un deficit relativ
al aportului de oxigen. Factorii de creştere sunt extrem de numeroşi,
reprezenta i de diverse oligopeptide 9 Hormonii steroidieni se opun ac iunii
lor. Angiogeneza este stimulat de heparin şi inhibat de protamin .
Deschiderea vaselor colaterale se produce în decurs de minute iar creşterea
vascular are loc în interval de câteva zile (coronare). Proliferarea începe
prin înmugurire la nivelul venulelor, cu disolu ia membranei bazale şi
proliferarea celulelor endoteliale şi continu cu formarea chemotactic a
unor extensii de tip cordon celular, urmat de plierea acestora în form de
tub şi conectarea lor în anse de diferite lungimi. Uneori are loc şi invazia cu
miocite netede a acestor structuri.
Factori umorali vasoactivi

Noradrenalina şi adrenalina sunt eliberate din medulosuprarenale şi au
efecte de tip hormonal mediate de α şi β adrenoceptori. Noradrenalina este
şi transmi tor principal în jonc iunea neuro-efectoare simpatic din
muşchiul neted vascular. Efectele vasculare variaz în func ie de teritoriu,
vasoconstric ia fiind în general predominant , dar o vasodilata ie uşoar este
posibil dac predomin receptorii β. Angiotensina determin o arteriolo-
constric ie puternic (efectiv în domeniul picomolar), mai ales prin
stimularea eliber rii de noradrenalin , cu creşterea rezisten ei vasculare
periferice. Vasopresina (ADH), secretat de neuroni hipotalamici în sângele
de la nivelul hipofizei posterioare, nu are efecte vasculare în domeniul
normal de concentra ie plasmatic .
Bradikinina şi alte kinine relaxeaz muşchiul neted vascular,
producând o foarte puternic arteriolodilata ie, ce poate duce la sc derea
presiunii arteriale, dar au ca efect şi creşterea permeabilit ii capilare,
atragerea leucocitelor şi contrac ia muşchiului neted visceral. Kininele sunt
implicate în inflama ie, în hiperemia activ de la nivelul glandelor exocrine
(sudoripare, salivare, pancreatice) şi în controlul debitului sanguin cutanat.
Producerea lor este inhibat de glucocorticoizi. Kininele plasmatice sunt
bradikinina şi lizin-bradikinina, formate sub ac iunea kalikreinei plasmatice
şi tisulare din kininogen cu mas molecular mare sau mic . Prekalikreina
este activat de factorul XII al coagul rii activat (formare promovat de
9
Angiogenin şi factori de creştere (GF = growth factor): ECGF (endothelial cell GF),
FGF (fibroblast GF), EGF (epidermal), TGF (transforming GF)
114

lOMoARcPSD|3749510
plasmin ) şi de kalikrein . Kininele sunt inactivate de kininazele I

(carboxipeptidaz ) şi II (enzima de conversie a angiotensinei).
Serotonina, eliberat de celulele enterocromafine şi de plachetele
sanguine, induces vasodilata ie sau vasoconstric ie, în func ie de receptorii
ce predomin în membrana miocitelor netede vasculare din teritoriul
respectiv şi nu are un rol bine definit în controlul local al debitului sanguin.
Histamina, eliberat de bazofile şi mastocite, un mediator al reac iilor
alergice, produce arteriolo-dilata ie şi permeabilizarea peretelui capilar.
14.5. Aspecte circulatorii specifice teritoriului vascular

Fiecare esut şi organ prezint particularit i circulatorii. Cele mai
multe sunt prezentate la capitolele respective, deoarece sunt esen iale pentru
în elegerea func iilor specifice (schimburile de gaze în pl mâni, formarea
urinei de c tre rinichi, secre ia hipofizar , absorb ia intestinal , formarea
bilei, ciclul menstrual şi sarcina). R mân astfel doar trei exemple majore:
miocardul, tegumentul şi sistemul nervos central. Particularit ile principale
circulatorii în muşchiul scheletic sunt legate de activitatea muscular şi sunt
prezentate cu prilejul descrierii modific rilor circulatorii din efortul fizic.
14.5.1. Circula ia coronar

Cele dou artere coronare iau naştere din aort imediat dup valva
aortic (orificiile sunt men inute deschise în ejec ia ventricular prin curen i
turbionari). Debitul este mai mare în coronara stâng la 20% din subiec i şi
în cea dreapt la 50%. Sângele din peretele ventricular stâng este drenat de
sistemul venos superficial spre sinusul coronar şi venele cardiace anterioare,
iar din restul miocardului direct în cavit ile cardiace, prin sistemul venos
profund (vasele arteriosinusoidale şi arterioluminale) şi venele thebesiene.
Anastomozele arteriolare sunt rare şi cu diametru intern sub 40 μm, dar
num rul şi dimensiunile lor cresc în cardiopatia ischemic . Datorit
presiunii extravasculare mari în sistol perfuzia zonei subendocardice a
ventriculului stâng se realizeaz numai în diastol ; poate fi afectat de
scurtarea diastolei în tahicardie sau de presiunea ventricular crescut în
stenoza aortic (în condi ii de nevoie crescut de oxigen).
Debitul coronar total (metoda diferen ei arteriovenoase de N2O; Kety)
este ~250 ml/min, reprezentând ~5% din debitul cardiac. Distribu ia
regional a fluxului sanguin poate fi monitorizat prin captarea miocardic
115

lOMoARcPSD|3749510
de 201Tl, eliminarea de 133Xe, captarea de 99Tc pirofosfat stanos în regiunile

ischemice. Extrac ia de oxigen este 70-80% în repaus, deci aportul adecvat
de oxigen la creşterea necesarului este asigurat mai ales de creşterea
debitului prin vasodilata ie coronarian .
Curba presiune-debit arat un interval clar de autoreglare, iar
hiperemia activ (func ional ) şi reactiv (post-ischemic ) sunt marcante.
Vasodilata ia determinat de dezechilibrul dintre aportul şi necesarul de
oxigen poate implica diverşi factori locali, pe lâng sc derea oxigenului:
CO2, aciditatea, lactatul, adenozina, prostaglandinele.
Miocitele din arterele coronare posed adrenoceptori α şi β, ce
mediaz contrac ia, respectiv relaxarea. La stimulare simpatic efectele
pozitive inotrop şi cronotrop sunt înso ite de vasodilata ie. Dac receptorii β
sunt bloca i predomin vasoconstric ia. Stimularea vagal a inimii este de
asemeni înso it de coronarodilata ie.
14.5.2. Circula ia cutanat

Tegumentul, pe lâng alte func ii, este sediul a multiple mecanisme
pentru pierderea de c ldur . Toate depind de debitul sanguin local, ce poate
varia ca r spuns la mecanisme de termoreglare de la 1 la 150 ml/min/100g.
Astfel de varia ii extreme au loc mai ales în regiunile expuse (mâini, degete,
urechi), unde pot fi explicate par ial prin prezen a de anastomoze arterio-
venoase bine inervate. Un reflex particular cutanat este reac ia alb ; desenul
uşor pe tegument determin o linie alb în ~15 s; stimularea mecanic
induce contrac ia sfincterelor precapilare. Dac stimularea este suficient de
puternic apare r spunsul triplu: eritem în 10 s (dilata ie capilar ca r spuns
direct la presiune), edem şi papul în 10 min. (edem datorat creşterii
permeabilit ii parietale, par ial mediat de receptori histaminergici H1 şi
arteriolo-dilata ie prin reflex de axon). Acest reflex este de tip nociceptiv,
determinat de stimularea termina iilor nervoase amielinice. Impulsurile din
fibrele senzitive sunt conduse prin ramifica ii speciale înapoi la vase, unde
elibereaz substan a P, histamin şi adenozin , ce determin vasodila ie si
creşterea permeabilit ii capilare. In plus, vasoconstric ia general cutanat
noradrenergic se poate produce ca rezultat stimul rii dureroase. Hiperemia
reactiv este direct vizibil la nivelul pielii. R spunsul simpatic în circula ia
cutanat este constric ia; ne-existând inerva ie cunoscut cu efect opus,
vasodilata ia pare a fi simplul rezultat al sc derii tonusului simpatic. In efort
116

lOMoARcPSD|3749510
apare vasodilata ie cutanat datorit prevalen ei controlului hipotalamic

asupra altor activit i reflexe.
14.5.3. Circula ia cerebral

Sângele ajunge la creier prin cele dou artere vertebrale ce se unesc
pentru a forma artera bazilar şi prin cele dou carotide interne (sursa
major la om), care laolalt formeaz un inel anastomotic (poligonul sau
cercul arterial Willis; cu importan func ional în condi ii normale) din care
trei perechi de artere mari se distribuie la nivel cerebral. Anastomozele
precapilare sunt în general insuficiente pentru a preveni infarctul. Sângele
cerebral este drenat din venele profunde şi sinusurile durale mai ales prin
venele jugulare dar şi prin venele paravertebrale, oftalmice, emisare şi
plexurile venoase pterigoidale.
Inerva ia vascular este reprezentat de neuroni postganglionari
simpatici vasoconstrictori din ganglionii cervicali superiori (care elibereaz
noradrenalin şi NPY), neuroni postganglionari parasimpatici vasodilatatori
din ganglionul sfenopalatin (care elibereaz acetilcolin şi VIP) şi neuroni
senzoriali din ganglionii trigeminali (care elibereaz peptide vasodilatatoare:
SP, CGRP, VIP).
Lichidul cefalorahidian are o compozi ie similar cu lichidul
extracelular cerebral şi este format jum tate în plexurile coroide, jum tate
periventricular şi perivascular, fiind absorbit prin vilii arachnoidieni în
sinusurile venoase cerebrale, cu un turnover de 4 ori pe zi. O caracteristic
proeminent a circula iei cerebrale este permeabilitatea redus a capilarelor
pentru pentru molecule mari (bariera hemato-encefalic ), datorit spa iilor
intercelulare deosebit de reduse endoteliale (jonc iuni strânse) şi ratei reduse
de transcitoz . Capilarele sunt acoperite de proiec ii astrocitare, aplicate
strâns pe membrana bazal , separate de spa ii de ~20 nm. Asemenea
proiec ii acoper şi sinapsele, probabil cu rol izolator. Deci, rata de difuzie
pentru molecule polare şi ioni este mai mic decât în alte teritorii vasculare
şi scade cu creşterea masei moleculare. Rolul fiziologic al acestei bariere ar
putea fi unul protector, de exemplu fa de toxine, sau men inerea extremei
homeostazii ionice de la nivelul lichidului extracelular cerebral. Un alt rol
poate fi de a preveni scurgerea sanguin a neuromediatorilor.
Debitul sanguin cerebral poate fi evaluat pe baza principiului Fick,
prin m surarea concentra iei arteriale şi venoase de N2O dup inhalarea de
117

lOMoARcPSD|3749510
cantit i subanestezice (metoda Kety). Debitul global este 54 ml/100g/min,

necorelat cu activitatea nervoas . Debitul regional poate fi determinat in
vivo, prin captarea 133Xe sau PET (18F 2-deoxiglucoz ), rezultând valori în
domeniul 10-200 ml/100g/min.
Factorii mecanici care influen eaz debitul sanguin cerebral sunt
similari cu cei din alte teritorii, ad ugându-se influen a compresiv a
presiunii tisulare (intracranian ), în cavitate rigid , de unde influen a
deosebit a modific rilor presiunii venoase. La creşterea presiunii
intracraniene peste 33 mm Hg, debitul sanguin scade, iar ischemia
stimuleaz centrul vasomotor, cu creşterea compensatoare a presiunii
arteriale (fenomen Cushing). Controlul local este similar cu alte esuturi, dar
cu o contribu ie proeminent a CO2 (pH-mediat ) şi o autoreglare
important . Creşterea simpatic a presiunii arteriale este înso it de
vasoconstric ia noradrenergic a arterelor piale, pentru prevenirea unei
presiuni de intrare excesive, ce poate duce la rupturi vasculare, cu
hemoragie intracerebral şi infarct.
14.6. Circula ia capilar

Sistemul arterial se ramific repetat, rezultând mai mult de 40 de
miliarde de capilare. Capilarele reprezint un sistem de leg tur între
circula ia arterial şi cea venoas şi fac parte din sistemul vascular de joas
presiune, al turi de circula ia venoas , pulmonar şi limfatic . Pe lâng
asigurarea schimburilor nutritive, în condi ii bazale şi de activitate, rolul
circula iei capilare cuprinde şi aspecte particulare, cum ar fi implicarea în
termoreglare. Capilarele circula iei sistemice con in 5-7 % din volumul
sanguin total. Transferul de substan prin peretele capilarelor asigur
aportul de oxigen şi nutrimente, precum şi îndep rtarea produşilor finali de
metabolism. Capilarele permit schimbul permanent de ap şi ioni între
spa iul intravascular şi cel intersti ial, având un rol esen ial în mecanismele
homeostaziei hidro-electrolitice.
14.6.1. Organizarea func ional a capilarelor

Particularit ile morfo-func ionale ale circula iei capilare sunt
subordonate func iei de transfer de substan e. Astfel, la o lungime
individual de ~0,6 mm şi un diametru de 5-20 μm (mai sub iri la cap tul
arterial), suprafa a total de sec iune la nivel capilar este de ~4000 cm2, iar
118

lOMoARcPSD|3749510
suprafa a total a peretelui capilar (1 μm grosime) este de ~6300 m2.

Densitatea capilarelor este variabil în func ie de esut (6000/mm3 în
pl mân, creier, glande endocrine; 5000/mm3 în miocard; 400-3000/mm3 în
muşchi scheletic şi piele), dar în general fiecare celul se g seşte la distan
maxim de 60-80 μm fa de cel mai apropiat capilar.
Mai multe capilare rezult
dintr-o metarteriol şi sunt colectate
de o venul , în multe esuturi
capilarele având aspect de re ea
anastomotic . Peretele muscular al
metarteriolei este discontinuu, iar la
emergen a unui capilar poate exista
un inel muscular ce se comport ca
un sfincter precapilar (poart de
intrare). Venulele sunt vase mai
largi decât arteriolele, cu perete
muscular continuu. In cadrul re elei
capilare exist capilare adev rate,
care prezint sfincter precapilar şi
canale preferen iale, ce sunt lipsite
de sfincter precapilar (fig. 54). Fig. 54. Organizarea re elei capilare
Aceste canale difer de anastomozele arteriovenoase (şunturi), care au
perete muscular. Anastomoze arterio-venoase, cu efect de scurtcircuitare a
patului capilar, sunt prezente în pielea extremit ilor, tubul digestiv, pl mân.
In unele esuturi (muşchi scheletic) nu sunt evidente c ile de şunt, dar acest
tip de circula ie poate fi demonstrat , fiind numit şunt fiziologic. Cu alte
cuvinte, sângele poate curge permanent din arteriol spre venul în
perioadele de activitate metabolic redus , când multe sfinctere precapilare
sunt închise, reprezentând o surs imediat de sânge în caz de necesitate.
Circula ia prin capilarele adev rate fiind subordonat necesit ilor
metabolice tisulare, mai este numit şi circula ie nutritiv , în opozi ie cu cea
numit non-nutritiv , care şunteaz patul capilar.
14.6.2. Curgerea sângelui in capilare

Curgerea sângelui printr-un capilar este determinat de presiunea
arterial şi de controlul debitului local, dar în ultim instan de sfincterul
119

lOMoARcPSD|3749510
precapilar. Doar 5-10% din capilare sunt deschise în muşchiul scheletic în

repaus. In general, în compara ie cu arterele, curgerea în capilare este lent ,
nu prezint fluctua ii sistolo-diastolice de presiune şi debit, şi este separat
într-un şir central de hematii şi un strat circular periferic de plasm .
Intermiten a perfuziei unui anumit capilar este determinat de
vasomo ia de la nivel arteriolar, care condi ioneaz tonusul sfincterului
precapilar. Datorit proceselor de vasomo ie are loc o închidere şi
deschidere ritmic a capilarelor, astfel încât num rul de capilare deschise
(irigate) depinde de activitatea esutului perfuzat, cu o reparti ie diferen iat
în acelaşi organ. Aceste modific ri în debitul sanguin capilar sunt aparent
distribuite neregulat, dar sunt ritmice şi organizate. La nivelul muşchiului
scheletic în repaus densitatea capilarelor deschise este de 200-300/mm3, iar
în activitate poate deveni de 10 ori mai mare.
Vasomo ia metarteriolar este legat de curgerea în ansamblul
teritoriului deservit, nefiind niciodat suficient de intens pentru a opri
complet curgerea sângelui în por iunea respectiv de esut, pe când
vasomo ia sfincterului precapilar poate opri complet perfuzia capilarului
respectiv. Modific rile presiunii transmurale condi ioneaz statusul
contractil al vaselor precapilare, astfel perfuzia capilarelor fiind corelat cu
fenomenul de autoreglare, mai precis cu mecanismele sale miogene.
In sectorul capilar viteza de circula ie este redus (0,5-0,8 mm/s),
datorit suprafe ei totale de sec iune foarte mari în compara ie cu sectoarele
din amonte. Viteza mic faciliteaz schimburile transparietale. Rezisten a
mare la curgere (ramuri multiple, calibru foarte redus) determin o
important c dere de presiune în acest sector. Presiunea intracapilar este în
segmentul arterial 35-36 mm Hg, în cel intermediar 25 mm Hg, iar în cel
venos 10-12 mm Hg (valori determinate prin cateterism, metode izovolu-
metrice, sau metode izogravimetrice).
Curgerea sângelui continu s fie slab pulsatil în segmentul arterial al
capilarului (puls capilar), dar este continu în capilarul propriu-zis şi
segmentul venos. In ce priveşte presiunea capilar efectiv , când sfincterul
capilar este închis presiunea este influen at de suprafa a mare de sec iune a
versantului venos (mai multe capilare “venoase” decât “arteriale”).
In condi ii bazale (repaus tisular; metabolism redus) capilarele se
închid şi se deschid ritmic, cu o frecven mare (6-12/min). Umplerea
diferit a capilarelor cu sânge a fost numit tonus capilar (stare de
120

lOMoARcPSD|3749510
semidistensie permanent a capilarului). Acesta sufer modific ri pasive, în

func ie de distensibilitatea peretelui capilar şi este influen at de modific rile
de presiune şi flux în metarteriole, venule, anastomoze arterio-venoase.
Mecanismele nervoase de control al debitului în capilare includ reac ii
generale (eritem pudic, paloare, congestie dup emo ii) şi reac ii locale prin
reflexul de axon. Hiperemia reactiv postischemic datorat ionilor de H+ se
înso eşte de creşterea permeabilit ii capilare. Mecanismele umorale implic
efectele unor factori umorali vasoconstrictori (adrenalin , noradrenalin ,
angiotensin II) şi vasodilatatori (histamin , plasmakinin ).
14.6.3. Transferul de substan prin peretele capilarelor

Schimburile transcapilare de substan e (fig. 55) se pot realiza prin:
difuziune, filtrare şi reabsorb ie, transcitoz . Procesele de difuziune
intereseaz mai ales porii în cazul apei şi substan elor hidrofile şi se
realizeaz transmembranar în cazul substan elor lipofile. Prin diapedez
elementele figurate pot trece din lumenul capilar în intersti iu, precum şi din
locul de formare în capilare. In mod normal mişcarea prin peretele capilar a
apei şi substan elor dizolvate se face în mic m sur prin filtrare şi absorb ie
(~ 0,06 ml/100g/min) şi în cea mai mare parte prin difuziune (~ 300
ml/100g/min).
Fig. 55. Modalit i ale transferului de substan prin peretele capilar
Structura peretelui capilarelor

Peretele capilar este alc tuit dintr-un epiteliu unistratificat pavimentos
(celule plate aşezate pe o membran bazal ). Fa a luminal (vascular ) a
121

lOMoARcPSD|3749510
endoteliului capilar prezint un glicokalix membranar dezvoltat (un strat de

polizaharide gros de 50 nm, ce se continu şi la nivelul porilor transcelulari).
Aceast c ptuşeal glicoproteic are efect asupra permeabilit ii peretelui
capilar, con inutului veziculelor de pinocitoz , precum şi asupra hemo-
dinamicii capilare. Ea de ine de asemeni un rol proeminent în fenomenele de
aderare a elementelor figurate la peretele capilar.
Grosimea foarte redus a peretelui permite difuziunea într-un timp
scurt, favorizând schimburile. Datorit suprafe ei toale de sec iune foarte
mari, viteza de circula ie a sângelui este sc zut . Astfel se asigur o durat
mare de contact al sângelui cu celulele endoteliale (~ 3 s), care faciliteaz
schimburile transparietale. Exist fibre contractile intracelulare, a c ror
contrac ie determin modificarea formei şi volumului celulelor endoteliale,
dar nu exist dovezi privind implicarea acestor fenomene în reglarea
fluxului sanguin la nivel capilar, ci doar a permeabilit ii peretelui capilar.
Membrana bazal este o matrice mucopolizaharidic amorf , ce con ine
colagen nefibrilar şi prezint un aspect poros.
Stratul endotelial poate fi continuu, f r pori intercelulari, ca în
sistemul nervos central, sau poate prezenta pori cu diametru de ~4 nm (max.
10 nm) (muşchi, esutul adipos, plamân). In capilarele “fenestrate” (rinichi,
intestin, glande endocrine, ficat) porii transcelulari sunt largi, de 20-100 nm
(600 - 3000 nm în ficat), acoperi i cu membran mucoproteic (continu sau
cu pori centrali ce prezint radia ii). In unele organe (ficat, maduv
hematogen , splin ) porii sunt atât de largi încât capilarele au aspect
sinusoid. Capilarele se pot clasifica pe baza discontinuit ilor endoteliale şi
acoperirii cu membran bazal şi structuri perivasculare (tab. 8).
Tab. 8. Caractere morfologice ale peretelui capilar în diverse esuturi

pori endoteliali membran bazal înveliş pericapilar
muşchi scheletic, cord, înguşti continu , bogat
pulmon, tegument bine reprezentat
intestin largi continu , redus
slab reprezentat
ficat, splin , largi discontinu , nesemnificativ
m duv osoas slab reprezentat
O varietate de substan e intervin în dinamica porilor transcapilari:

calciul, bradikinina, histamina, etc. Permeabilitatea peretelui capilar, privit
122

lOMoARcPSD|3749510
ca o membran filtrant , poate fi cuantificat ca şi conductan hidraulic ,

prezentând varia ii considerabile de la un esut la altul (tab. 9).
Tab. 9. Conductan a hidraulic a peretelui capilar

Creier Piele Muşchi Pl mân Cord Mucoas Glomerul
scheletic intestinal renal
3 100 250 340 860 13000 15000
Transcitoza prin peretele capilarelor

Microscopia electronic eviden iaz o abunden de vezicule de 50-80
nm la nivelul endoteliului, multe fiind ataşate de invagina ii membranare cu
diametru de pân la 40 nm. Aceste vezicule de pinocitoz sunt implicate în
schimbul de substan e lipofobe cu molecul mare (>30 nm), de tipul
albuminei şi fibrinogenului, con inutul vezicular fiind par ial determinat de
pelicula mucoproteic de pe fa a luminal a endoteliului. Veziculele de
pinocitoz formate pe versantul luminal traverseaz celula şi deverseaz
con inutul pe versantul bazal. Vezicula nu este afectat pe acest parcurs, iar
fenomenul poate avea loc şi invers, înspre lumenul capilarului.
Difuziunea prin peretele capilarelor

Difuziunea este mecanismul principal pentru transferul de substan e
între plasma sanguin şi lichidul intersti ial, prin peretele capilar foarte
sub ire, care are şi o enorm suprafa datorit ramific rii. Rata transferului
prin difuzie este de 80 de ori mai mare decât debitul plasmatic (capilar
sistemic). Substan ele lipofile trec direct prin bistratul fosfolipidic al
membranei celulelor endoteliale, la polul lor bazal şi luminal. Substan ele
hidrofile trec prin pori (localiza i în spa iile intercelulare sau transcelulari) si
c i transmembranare apoase (mai mici şi mai selective). Pentru fiecare
compus rata de schimb depinde de coeficientul de permeabilitate. Complet
diferit de procesul de difuzie, cuplul filtrare-reabsorb ie reprezint un
mecanism de mişcare în mas a lichidului prin peretele capilar în func ie de
gradientul presional şi se realizeaz exclusiv la nivelul porilor.
Pentru o anumit substan factorii determinan i ai ratei de difuzie prin
peretele capilarului sunt reprezenta i de: suprafa a de schimb, grosimea
peretelui, diferen a de concentra ie (între plasma sanguin din capilarele
respective şi lichidul intersti ial), coeficientul de permeabilitate al substan ei
(prin peretele capilarului), la care se adaug dinamica unor procese
123

lOMoARcPSD|3749510
metabolice (de exemplu consumul de O2 sau produc ia de CO2. Astfel,

ecua ia Fick aplicat pentru difuzia prin peretele capilar (în absen a unui
flux net de solvent transparietal) are forma PAs/t, unde P = coeficientul de
permeabilitate, A = suprafa a de schimb, s = diferen a de concentratie, t =
grosimea membranei. Factorii majori de care depinde difuzibilitatea sunt
m rimea moleculei şi liposolubilitatea sa.
Difuziunea este sever limitat pentru mase moleculare peste 60 kDa.
Aşadar, pentru molecule mici singura limitare a ratei de difuzie este nivelul
aportului sanguin (debitul). Difuzia prin peretele capilar este în acest caz
"limitat de perfuzie", în cazul moleculelor mari schimburile fiind,
dimpotriv , "limitate de difuzie". Nu trebuie uitat faptul c difuzia este un
mecanism de transport la nivel molecular, bazat pe gradientul de
concentra ie, nefiind influen at de filtrare sau reabsorb ie.
Substan ele liposolubile trec uşor prin plasmalem (coeficientul de
parti ie ulei/plasm este un bun indicator pentru rata de difuzie). Acesta este
şi cazul gazelor respiratorii. Astfel, aportul de O2 la nivel celular nu este
limitat de difuzie sau de num rul de capilare deschise. De altfel, în multe
esuturi con inutul de O2 al sângelui este deja sc zut la 80% la intrarea în
capilar, ca urmare a difuziei acestuia în esut la nivel arteriolar. Acest fapt
nu reflect numai deplasarea O2 c tre destina ia mitocondrial , ci şi un
fenomen de contracurent cu venulele din vecin tatea arteriolelor, precum şi
consumul de O2 la nivelul peretelui vascular. In consecin , fenomenul de
şunt arteriovenos prin difuzia O2 poate deveni un factor limitant pentru
aportul de O2 la nivel tisular în condi ii de debit sanguin redus.
Filtrarea şi reabsorb ia prin peretele capilarelor

La nivelul peretelui capilar rata total de transport net al apei prin
filtrare este de 16 ml/min, mult mai mic decât 240 l/min prin difuziune.
Coeficientul mediu de filtrare este 6,67 ml/min/mmHg, sau raportat la masa
tisular 0,1 ml/min/mmHg/kg. Valoarea medie a filtr rii reprezint ~0,5 %
din volumul plasmei, cu valori infime în creier şi valori mari în ficat.
Factorii presionali implica i în procesul de filtrare-reabsorb ie

Echilibrul Starling (tab. 10) descrie presiunile hidrostatice (h) şi
coloidosmotice (o) care se sumeaz algebric, determinând presiunea efectiv
pentru filtrarea lichidului din plasma sanguin în intersti iu în sectorul
124

lOMoARcPSD|3749510
arterial al capilarelor şi absorb ia acestuia înapoi în plasm în sectorul venos

(fig. 56). De men ionat c toate presiunile participante r mân relativ
constante de-a lungul capilarului, cu excep ia presiunii hidrostatice
intraluminale, care scade de la cap tul arterial spre cel venos, ca rezultat al
curgerii sângelui împotriva unei rezisten e (legea lui Ohm).
Tab. 10. Echilibrul Starling

presiune (mm Hg) zona arterial zona intermediar zona venoas
luminal (h) + 30 + 17.3 + 10
intersti ial (h) +3 +3 +3
luminal (o) - 28 - 28 - 28
intersti ial (o) +8 +8 +8
total + 13 + 0.3 -7
Filtrarea este foarte variabil în diversele teritorii vasculare şi condi ii

fiziologice locale, datorit diferen elor de coeficient de filtrare, determinate
de caracteristicile peretelui capilar, precum şi datorit diferitelor presiuni de
intrare, determinate de c derea de presiune respectiv în amonte. Dac
sfincterul precapilar închide capilarul presiunea intracapilar este dictat de
cea venoas . Creşterea rezisten ei în aval duce la creşterea presiunii
intracapilare.
Fig. 56. Diagrama filtr rii şi reabsorb iei de-a lungul capilarului în func ie de
suma algebric a presiunilor hidrostatice şi oncotice indicat prin s ge i, care se
modific pe m sura sc derii presiunii hidrostatice luminale de la 30 mm Hg la
cap tul arterial la 10 mm Hg la cap tul venos al capilarului
In segmentul arterial mişcarea solu iei spre intersti iu este favorizat

de o presiune însumat de 41 mm Hg, la care se opune o presiune de 28 mm
Hg (Po luminal ), iar presiunea rezultant este pozitiv (13 mm Hg),
determinând filtrare. In segmentul venos mişcarea lichidului intersti ial spre
125

lOMoARcPSD|3749510
capilar este dat de o presiune de 28 mm Hg (Po luminal ), la care se opune

o presiune însumat de 21 mm Hg, iar presiunea rezultant este negativ (7
mm Hg), determinând reabsorb ie, ce reprezint 9/10 din lichidul filtrat,
restul de 1/10 revenind în circula ie prin intermediul vaselor limfatice.
Presiunea hidrostatic la nivelul capilarului depinde de presiunile
arterial şi venoas , precum şi de rezisten ele pre şi post-capilar , astfel c o
creştere a presiunii venoase influen eaz mai puternic presiunea în capilar
decât o creştere similar a presiunii arteriale, datorit rezisten ei sc zute în
sectorul venos, care face ca ~ 80% din creşterea de presiune venoas s se
transmit la nivel capilar. In mod normal raportul celor dou rezisten e este
~4. Cu diferen e considerabile de la un pat vascular la altul, se poate
considera c în medie presiunea hidrostatic la nivel capilar este de 30-32
mm Hg la cap tul arterial şi de 10-12 mm Hg la cel venos, cu o medie pe
întreg patul capilar de ~17 mm Hg (excluzând efectul diferen elor date de
pozi ia fa de cord). La intrarea în capilar presiunea hidrostatic este
suficient de mare pentru a determina un efect de fitrare a plasmei prin
peretele capilar, în condi iile în care presiunea hidrostatic din intersti iu
este în mod normal nul sau uşor negativ . Astfel, când sfincterul capilar
este închis hemodinamica este influen at de presiunea venoas şi
predomin fenomenul de absorb ie (Pcap = Pven), iar când sfincterul
precapilar este deschis predomin fenomenul de filtrare (fig. 57).
Fig. 57. Efectul închiderii sfincterului precapilar asupra proceselor de

filtrare şi reabsorb ie prin peretele capilar
126

lOMoARcPSD|3749510
Acestei tendin e filtrante i se opune factorul coloidosmotic. Astfel,

concentra ia proteic mare a plasmei în compara ie cu intersti iul are un
efect de reten ie a apei în lumenul capilar. Presiunea coloid-osmotic a
plasmei este de 28 mmHg; 19 mm Hg datorit proteinelor (60-80 g/l) şi 9
mm Hg datorit cationilor suplimentari. Dintre proteinele plasmatice,
albumina este cea mai important în determinarea presiunii oncotice.
Tab. 11. Contribu ia albuminei la presiunea oncotic a plasmei
Proteina Masa molecular (kDa) Concentra ia (g/dl) %
Albumina 69 3.5-5.0 65
Globuline 80 - 200 1.5-2.5 15
Fibrinogen 350 - 400 0.2-0.4
Prin intersti iu se realizeaz schimburile dintre sânge şi celule. Acest

spa iu se caracterizeaz prin: conductan mare pentru ap (în func ie de
con inutul în polizaharide), presiune hidrostatic şi coloid osmotic cu
implica ii în mişcarea apei şi în schimbul de substan e, rol de sit
molecular . Presiunea lichidului intersti ial se poate determina direct cu
dificultate datorit spa iului deosebit de restrâns (sub 1 μm); se utilizeaz
capsule perforate sau micropipete. Mult timp s-a considerat c presiunea
hidrostatic intersti ial este la nivelul de referin al presiunii atmosferice,
dar se pare c exist valori negative de 1-2 mmHg (maxim 6-7 mm Hg).
Deci în intersti iu se dezvolt o presiune negativ cu efect de atragere a apei
şi a substan elor solvite din sânge. Presiunea negativ intersti ial este
realizat de drenajul limfatic permanent şi este rezultatul inter-rela iei
for elor ce se exercit de o parte şi de alta a peretelui capilar. Presiunea
intersti ial într-un esut depinde de volumul spa iului intersti ial şi de
complian a acestui compartiment. Ea este redus în condi ii normale de
înc rcare cu lichid, astfel c sc derea volumului determin o sc dere
imediat de presiune, ce accentueaz fenomenele de filtrare şi reduce
drenajul limfatic, cu restabilirea parametrilor ini iali. Fenomenul invers se
produce în cazul unei mici creşteri de volum. La creşteri mari de volum, mai
ales în esuturi distensibile, când presiunea dep şeşte 0 mm Hg complian a
favorizeaz edemul (acumularea de lichid cu creşteri mici de presiune).
Dinamica procesului de filtrare-reabsorb ie

Debitul de filtrare este Q = kΔP, unde k = constanta de filtrare a
membranei capilare, iar ΔP = suma algebric a factorilor presionali. Dac
127

lOMoARcPSD|3749510
valoarea este pozitiv se produce fenomenul de filtrare, iar dac este

negativ cel opus, de reabsorb ie (fig. 56). In unele capilare, cum sunt cele
din glomerulii renali, filtrarea se produce pe întreaga lor lungime, iar în
altele, cum sunt cele din mucoasa gastric sau cele peritubulare renale, se
produce numai absorb ie. Mişcarea apei prin peretele capilar fiind relativ
nerestric ionat , procesele de filtrare şi reabsorb ie se produc sub ac iunea
unor presiuni cumulate relativ mici. Din debitul plasmatic intracapilar
numai ~2% sufer filtrare, reabsorb ia f cându-se în propor ie de ~85% prin
capilarele sanguine şi restul prin cele limfatice. In circula ia pulmonar se
produce absorb ie pe tot parcursul capilarului, iar limfa se formeaz la acest
nivel sub ac iunea unei cantit i de proteine plasmatice ce trece în intersti iu.
Coeficientul de filtrare capilar este factorul de propor ionalitate k din
formula debitului de filtrare Q = kSΔP/ηd, unde S = aria de perete capilar
disponibil pentru filtrare, d = grosimea peretelui capilar, η = vâscozitatea
filtratului. Grosimea peretelui capilar şi vâscozitatea filtratului fiind relativ
constante pot fi incluse în constanta de filtrare a membranei. Aria
membranei filtrante fiind necunoscut , se exprim rata de filtrare raportat
la masa tisular . Indiferent de esut, coeficientul de filtrare nu este influen at
de modific ri fiziologice ale presiunii arteriolare sau venoase, ori de varia ii
de pH sau de presiune par ial a oxigenului sau bioxidului de carbon.
Condi ii patologice în care apar astfel de modific ri se înso esc şi de leziuni
la nivelul peretelui capilar şi astfel se explic asocierea lor cu creşterea
permeabilit ii capilare. Coeficientul de filtrare poate fi utilizat pentru
calcularea frac iei de capilare deschise; creşterea filtr rii se bazeaz pe
fenomenul de recrutare a capilarelor.
15. Circula ia venoas

Venele sunt vase transportoare de sânge neoxigenat, cu deşeuri
metabolice, în marea circula ie şi de sânge oxigenat în mica circula ie.
Circula ia venoas reprezint un rezervor sanguin, ce con ine 60-70 % din
masa sanguin , unele teritorii având un rol special în acest sens (splin ,
ficat, plexuri subpapilare), datorit volumului mare de sânge prezent şi a
posibilit ii de mobilizare a acestuia prin venoconstric ie.
Termenii de retur venos sau întoarcere venoas se folosesc pentru a
desemna fenomenul propriu-zis de revenire a sângelui din esuturi în atriul
drept dar mai frecvent pentru a desemna debitul global corespunz tor. Dac
128

lOMoARcPSD|3749510
se neglijeaz fluctua iile de volum ale rezervorului venos se poate considera

c returul venos este egal cu debitul cardiac. Similar cu circula ia arterial
curgerea sângelui în vene respect legea lui Ohm şi este deci influen at de
presiunea la nivel capilar şi venos central, precum şi de rezisten a la curgere,
influen at la rândul ei de diverşi factori.
70-75% din sânge se afl în venele marii circula ii (din care 50-80% în
vene cu diametru sub 1 mm). Punctul hidrostatic indiferent este reprezentat
de atriul drept, existând varia ii de presiune şi de distribu ie a sângelui în
func ie de pozi ia corpului. Marile sectoare ale circula iei venoase sistemice
sunt: supradiafragmatic, abdominal şi al membrelor inferioare. In
ortostatism sectorul supradiafragmatic se caracterizeaz presiune redus ,
care scade cu înal imea. Venele intracraniene (sinusuri venoase), acoperite
de dura mater, prezint calibru invariabil, iar fluctua iile de presiune sunt
legate de presiunea lichidului celfalo-rahidian. In sectorul venos intratoracic
au loc varia ii ale presiunii corespunz toare ciclului respirator şi
modific rilor de pozi ie. In sectorul abdominal: volumul sanguin nu se
modific la schimbarea pozi iei. La trecerea din clinostatism în ortostatism
la nivelul membrelor inferioare are loc o acumulare de 500 ml sânge, cu
sc derea volumului în sectorul supradiafragmatic. Ca urmare a creşterii de
presiune hidrostatic , debitul de filtrare capilar devine mai mare decât
reabsorb ia capilar , determinând reducerea cu 5% a volumului plasmatic şi
cresterea corespunz toare a hematocritului.
15.1. Propriet ile func ionale ale venelor

Venele sunt structuri tubulare cu 3 tunici: adventice ( esut conjunctiv,
cu un con inut de fibre elastice mai mic decât în artere), medie ( esut
muscular neted, absent la venele mici) şi intim (endoteliu). Inerva ia este
reprezentat de fibre simpatice vasoconstrictoare (mediator noradrenalina,
vezi 14.3). Venele membrelor prezint valvule (în cuib de rândunic ), cu rol
în direc ionarea coloanei de sânge. Ele se opun reflu rii sângelui spre
periferie, defectele ducând la staz venoas şi varice.
Venele reprezint un important rezervor sanguin, care poate face fa
unor pierderi hemoragice de pâna la 20%. Fiind vase compliante (cu pere i
supli), venele permit varia ii mari de calibru în func ie de presiune.
Presiunea transmural determin volumul venos, astfel încât varia ii mici ale
presiunii (pân la 10 cm H2O) determin varia ii mari de volum.
129

lOMoARcPSD|3749510
Distensibilitatea venelor este de 6-10 ori mai mare decât a arterelor.

Volumul total al venelor fiind de 3 ori mai mare decât al arterelor,
complian a sectorului venos (volum x distensibilitate) este de 24 de ori mai
mare decât cea a sectorului arterial. Rela ia volum-presiune este diferit în
func ie de sensul de varia ie. Curba presiune-volum (fig. 58) eviden iaz
fenomenul de histerezis (o parte din energie este înmagazinat în timpul
distensiei şi nu este recuperat în timpul revenirii venelor la dimensiunile
ini iale). In cazul unei creşteri de volum rapide presiunea înregistreaz o
creştere ini ial , urmat de o sc dere f r modificarea volumului, aspect
numit fenomen de recuperare. In cazul distensiei venoase la presiune
constant creşte volumul, aspect numit fenomen de fluaj. Aceste fenomene
pot fi observate în cazul perfuziei cu vitez mare şi al modific rii bruşte de
pozi ie. Curba presiune-volum in vivo are aspect diferit pentru injectarea de
fluid şi aspirarea de fluid. Intreruperea injec iei are drept consecin fie
sc derea presiunii (fenomen de recuperare), fie creşterea volumului (fluaj).
B.
B
A.
AFig. 58. Complian a venoas arat :

varia ii mari prin modific ri de
form (A), histerezis (B), fenomene
de fluaj şi recuperare (C). C.
C
Dac presiunea extern este mai mare decât presiunea luminal , vena
este aplatizat , curgerea f cându-se prin cele dou por iuni laterale cu aspect
tubular r mase deschise. Pe m sura creşterii presiunii transmurale forma
sec iunii transversale se modific spre elips şi cerc, cu creşterea ariei
corespunz toare. Acest fenomen se reflect în por iunea plat a rela iei
presiune-volum. La creşteri ulterioare de presiune transmural (>10 cm
130

lOMoARcPSD|3749510
H2O), tensiunea parietal urmeaz legea Laplace pentru sec iune circular ,
iar panta curbei presiune-volum este mult mai mare. De fapt complian a
venelor este mult mai mare la presiuni mici datorit modific rilor descrise
privind forma sec iunii.
Contractilitatea venelor este asigurat prin prezen a de muşchi neted şi
inerva ia simpatic (tonus venos) şi are rol în depozitarea şi mobilizarea de
sânge în func ie de necesit i. Conductan a venoas variabil permite varia ii
de debit sanguin în func ie de diametrul venos. Tonusul musculaturii netede
influen eaz şi distensibilitatea peretelui venos. Rela ia dintre volumul
venos şi presiunea venoas eviden iaz deplasarea curbei presiune-volum
spre stânga pentru domeniul de presiune redus , dar la valori mari curbele se
reunesc. Astfel, pentru aceeaşi presiune se observ diferen e de înc rcare cu
sânge a sectorului venos mai ales în partea medie a curbelor, adic pentru
aceeaşi presiune cantitatea de sânge este net superioar în vasele cu perete
relaxat. Pe de alt parte, constric ia venelor destinse are un efect evident mai
important privind varia ia de volum, adic mobilizarea sângelui (în limitele
de func ionare eficace a muşchiului neted).
15.2. Caracterele circula iei venoase

In fiziologia circula iei venele nu reprezint doar simple c i de
întoarcere. Având o complian mare, sectorul venos realizeaz o stocare şi
furnizare de sânge variabil , returul venos influen ând debitul cardiac (fig.
47). Legea inimii descrie reglarea intrinsec , heterometric , a for ei de
contrac ie ventriculare de c tre presarcin (volumul telediastolic), ce
depinde la rândul s u de întoarcerea venoas . Circula ia venoas face parte
din sistemul de joas presiune, al turi de circula ia capilar , circula ia
pulmonar şi circula ia limfatic . In sectorul venos calibrul vascular creşte
progresiv dinspre periferie spre cord, iar suprafa a total de sec iune scade
progresiv. Ca urmare viteza de circula ie înregistreaz o creştere progresiv
(10-25 cm/s în vena cav inferioar ; 7-10 cm/s în vena cav superioar ).
Viteza de curgere este mai mica decât în artere, deoarece la acelaşi debit
total (debit cardiac = retur venos) în vene sec iunea total este mai mare de
~3 ori. In sfârşit, tot în compara ie cu arterele, curgerea sângelui în vene este
non-pulsatil şi non-turbulent . Volumul de sânge prezent la nivelul venelor
este net superior celui din sectorul arterial. Rezisten a la curgere este mic ,
astfel c pierderea de energie de-a lungul venelor mai mic decât la nivelul
131

lOMoARcPSD|3749510
arterelor. Presiunea este scazut ; de acea sunt semnificative influen ele

exercitate de presiuni relativ mici, determinate de compresii, diferen e şi
modific ri de nivel.
15.3. Presiunea venoas

In decubit dorsal toate venele sunt aproximativ la nivelul atriului drept
şi presiunea este egal . In marea circula ie ea scade de la 12 mm Hg în
capilarele venoase la 7-8 mm Hg în venele mici, 3-4 mm Hg în venele
mijlocii, pân la 0-2 mm Hg în venele mari, unde prezint varia ii
determinate de fluctua iile de presiune din atriul drept în cursul ciclului
cardiac, precum şi varia ii legate de ciclul respirator, ce poate determina şi
fenomene de aspira ie, presiunea putând coborî în inspirul for at pân la -4
mm Hg. Presiunea venoas este în general sc zut ; de aceea sunt
semnificative influen ele exercitate de presiuni relativ mici, determinate de
exemplu de compresii sau de diferen e şi modific ri de nivel, date de
modific rile posturale. In mica circula ie presiunea scade de la 6-8 mm Hg
în capilarele pulmonare pân la 4-5 mm Hg în atriul stâng. Presiunea
venoas poate fi determinat (m surat şi înregistrat ) direct, atât la nivelul
venelor superficiale (presiune venoas periferic , 4-12 cm ap ), cât şi în
venele intratoracice (presiune venoas central , 6-16 cm ap ). Determinarea
direct necesit punerea în contact a lumenului venei cu un dispozitiv
manometric sau cu un traductor de presiune; flebomanometria prin metoda
sângerând foloseşte manometrul cu ap . Varia iile presiunii venoase pot fi
înregistrate (de exemplu jugulograma) prin plasarea unui traductor
piezoelectirc pe tegumentul suprajacent unei vene suficient superficiale.
Presiunea venoas este mai scazut în inspir şi creşte în efort. Varia ii
fiziologice apar în efort fizic, st ri emo ionale, modific ri posturale. In
ortostatism la nivelul membrelor inferioare presiunea venoas este 90 mm
Hg, în timp ce la jugular este 0 mm Hg. Creşteri patologice se înregistreaz
în insuficien a cardiac dreapt , pericardite, compresiune venoas , şunt
arterio-venos. Sc deri patologice apar în colaps, şoc, varice.
Jugulograma reprezint deci înregistrarea presiunii venoase sistemice
“centrale” (presiunea din atriul drept reflectat ca modific ri de calibru la
nivel jugular, captate cu traductor piezoelectric). In cursul ciclului cardiac
apar trei deflexiuni pozitive (a, c, v) şi dou negative (x, y), care corespund
modific rilor de presiune în atriul drept determinate de urm toarele:
132

lOMoARcPSD|3749510
a - sistola atrial ,
c - bombarea planşeului AV spre atriu în sistola ventricular isovolumic ,
x - coborârea imediat a planşeului atrioventricular în timpul ejec iei,
v - restabilirea pozi iei ini iale a planşeului în diastola ventricular izovo-
lumic , în paralel cu acumularea sanguin atrial prin retur venos,
y - evacuarea rapid a atriului în ventricul la începutul umplerii ventriculare.
Diverse condi ii patologice
sunt înso ite de modific ri ale
jugulogramei. In fibrila ia atrial
dispare unda a datorit absen ei
unei sistole atriale eficace. In
insuficien a tricuspidian unda a
pare mai redus , iar depresiunea x
este redus , dispare sau este
înlocuit de unda pozitiv R (de
regurgitare), unda v fiind mai
ampl ; undele c, R, v se pot
contopi într-o ampl und pozitiv
sincron cu sistola ventricular , iar
Fig. 59. Varia iile presiunii venoase depresiunea y este mai profund
centrale în cursul ciclului cardiac decât în mod normal.
In stenoza tricuspidian unda a este mai ampl , unda c este mai
scurt , iar depresiunea y diminu pâna la dispari ie. In pericardita
constrictiv unda a este mai ampl iar depresiunea y este mai profund şi
mai rapid . In insuficien a cardiac dreapt şi în cea global unda a creşte
foarte mult, iar depresiunea y diminu .
15.4. Factori ce determin şi influen eaz circula ia venoas

Energia necesar pentru returul venos este furnizat de activitatea
inimii, mişc rile respiratorii, contrac ia muşchilor membrelor. Activitatea de
pomp a inimii este factorul determinant major. Intoarcerea venoas este
rezultatul diferen ei de presiune dintre capilare şi atriul de destina ie,
curgerea sângelui în vene spre cord fiind deci în ultim instan determinat
de pompa ventricular din circuitul respectiv (ventriculul stâng pompeaz
sângele prin arterele, capilarele şi venele din circula ia sistemic , pân în
atriul drept). Astfel, sistola ventriculului stâng determin un gradient
133

lOMoARcPSD|3749510
presional (capilare arteriale 30-45 mm Hg, capilare venoase 10-15 mm Hg,

vene 5-7 mm Hg, atriu 0 mm Hg). Factorii care contribuie la întoarcerea
venoas sau o influen eaz includ condi iile care determin presiunea
sanguin la nivel capilar, adic volemia, debitul cardiac şi rezisten a
periferic . La aceştia se adaug diverşi al i factori: complian a şi statusul
contractil venos (venoconstric ia simpatic scade complian a şi creşte
presiunea venoas ), presiunea hidrostatic şi valvele venoase, compresiunea
tisular (contrac ia muşchiului scheletic), efectul de aspira ie al ventriculului
drept, pulsa iile arterelor învecinate, modific rile presiunii abdominale şi
toracice (aspira ia toracic , determinat de presiunea negativ intratoracic
în inspir; se amplific în efort şi este eliminat în respira ia artificial ).
Contrac ia muşchiului scheletic poate determina o presiune extern de
100-150 mm Hg, în cazul mersului realizând o adev rat pomp periferic .
Tonusul capilar men ine gradientul presional. Presiunea hidrostatic
favorizeaz circula ia venoas deasupra nivelului cordului şi are efect invers
pentru zonele inferioare. Refluxul sângelui spre capilare este prevenit de
valve. Gradul general de umplere a patului vascular (volemia) şi întoarcerea
venoas determin gradul de umplere ventricular şi astfel debitul sistolic
(legea Frank-Starling). Complian a mare a venelor permite acumularea
sângelui în acest sector (normal 60-70 % din volemie) f r mari creşteri de
presiune. Rezisten a la curgere în sectorul venos este mult mai mic decât în
cel arterial, dar suficient pentru a determina o c dere de presiune de la ~10
mm Hg în venule pân aproape de zero (presiunea atmosferic ) în atrii.
16. Circula ia limfatic

Sistemul limfatic este o cale derivat de drenaj a lichidului intersti ial,
care este în rela ie de schimb cu plasma la nivelul capilarelor sanguine, prin
difuziune dar şi în mas , conform echilibrului Starling (filtrare la nivelul
capilarelor arteriale şi reabsorb ie la nivelul capilarelor venoase).
Elementele componente sunt: vasele limfatice (capilare, vene, colectoare
limfatice) şi ganglioni limfatici. Limfa se formeaza din lichidul intersti ial la
nivelul capilarelor limfatice şi este drenat prin vase de calibru din ce în ce
mai mare pâna în venele subclaviculare (la jonc iunea cu jugulara intern
corespunzatoare); dreapta pentru canalul limfatic drept, ce transport limfa
din membrul superior drept şi jum tatea dreapt a capului, gâtului şi
toracelui (par ial); stânga pentru canalul toracic, ce transport limfa din
134

lOMoARcPSD|3749510
restul corpului. Sunt lipsite de circula ie limfatic esuturile epitelial, osos,

cartilaginos, precum şi sistemul nervos central. Jum tate din debitul de
formare a limfei revine în circula ia sanguin la nivelul ganglionilor.
16.1. Capilarele şi vasele limfatice

Situate în apropiere de capilarele venoase, capilarele limfatice au
aspect incipient în fund de sac, au diametru de 20-30 μm, mai mare decât
capilarele sanguine, şi sunt în num r mai mic decât acestea. Celulele
endoteliale care formeaz peretele capilarului limfatic prezint filamente
citoplasmatice contractile, sunt conectate prin rare jonc iuni intercelulare de
tip aderent, dar nu prezint jonc iuni strânse şi sunt dispuse par ial
suprapuse (fig. 60), cu spa ii
intercelulare de ordinul μm,
realizând structuri de tip
valvular, în care marginea
celulei externe este ancorat
în esutul înconjur tor prin
leg turi cu fibrele de colagen.
Aceast structur explic
particularit ile func ionale. Fig. 60. Schema structurii capilarelor limfatice
Ea permite drenarea de lichid intersti ial şi asigur permeabilitatea
pentru moleculele mari. Dispozitivul valvular descris favorizeaz formarea
limfei, fiind deschis când esutul este destins prin acumularea de lichid
intersti ial şi închis când presiunea din capilarul limfatic este superioar
celei intersti iale. Muşchiul neted din peretele vaselor limfatice asigur prin
contractilitatea sa modific ri de calibru şi de presiune luminal , datorit
prezen ei de valvule (apropiate la vasele mici, dep rtate la vasele mari), ce
împiedic refluxul limfatic. La traversarea ganglionilor limfaticele prezint
numeroase anastomoze.
16.2. Formarea limfei

Compozi ia limfei prezint caracteristici regionale în ce priveşte
concentra ia proteic , aceasta fiind în medie de 20 g/l, cu valori crescute în
ficat (60g/l) şi intestin (30-50 g/l). Concentra ia de lipide este de 1-2% la
nivel de canal toracic. Valorile pentru debitul limfatic de repaus sunt
urm toarele: canal toracic 100 ml/h; alte colectoare 20 ml/h; total 120 ml/h;
135

lOMoARcPSD|3749510
1/100 din debitul de filtrare la nivelul capilarelor arteriale; ~ 3,5 l/24 h

(echivalent cu volumul plasmei sanguine). Factorii care determin
variabilitatea debitului limfatic includ: presiunea hidrostatic intersti ial
(debitul limfatic creşte de 10 ori pentru varia ia acestei presiuni de la -6,3
mm Hg la 0 mm Hg), creşterea presiunii sângelui capilar, sc derea presiunii
oncotice a plasmei, creşterea presiunii oncotice intersti iale, creşterea
permeabilit ii capilare. Rata de formare a limfei într-un esut poate creşte
de 10-15 ori în condi iile în care se modific raportul dintre presiunile
transparietale la nivelul capilarelor sanguine sau coeficientul de filtrare al
peretelui, dar limfa este diferit în cele dou cazuri, având concentra ie mai
mic decât de obicei în primul caz şi mai mare în al doilea caz.
16.3. Factori determinan i ai circula iei limfatice

Circula ia limfatic este determinat de rata de formare a limfei din
lichid intersti ial, adic de p trunderea lichidului intersti ial în interiorul
capilarelor limfatice, fenomen guvernat de presiunile ce se exercit la acest
nivel. La acestea se adaug func ionarea capilarelor limfatice ca o pomp ,
prin cuplul func ional dintre fibrele mioendoteliale şi dispozi ia valvular .
Lichidul intersti ial p trunde printre celulele peretelui capilar limfatic
conform diferen ei de presiune. Celulele endoteliale sunt ataşate la esutul
înconjurator prin filamente de ancorare şi nu sunt solidare între ele;
marginile se suprapun, func ionând ca microvalve. Debitul limfatic total, de
~120 ml/h reprezint ~10% din totalul ratei de filtrare capilar a plasmei
sanguine (1/100 din difuziunea plasmei prin peretele capilar); în efort
debitul limfatic creşte de 10-30 ori. Debitul limfatic este determinat de
presiunea intersti ial ; la câine creşte de 12 de ori între -6 si 0 mm Hg şi de
înca 7 ori între 0 şi 1 mm Hg, atingând valoarea maxim la ~2 mm Hg
(datorit compresiei tisulare asupra vaselor limfatice). Creşteri de presiune
intersti ial sunt determinate de creşteri ale presiunii capilare, ale
permeabilit ii peretelui capilar, ale presiunii coloidosmotice intersti iale,
precum şi de sc derea acesteia intracapilar.
Vasele limfatice ac ioneaz ca pompe segmentare (presiunea
dezvoltat este de pân la 25-50 mm Hg), pe baza contrac iei muşchiului
neted parietal (miogen , determinat de distensie) şi a valvelor prezente (la
distan e de câ iva mm în vasele mari şi chiar mai aproape în cele mici).
Contrac ia segmentar a vaselor limfatice se produce la intervale neregulate
136

lOMoARcPSD|3749510
de timp (de câteva ori pe minut), frecven a crescând cu creşterea presiunii.

Prezen a valvelor determin unidirec ionalitatea fluxului limfatic (fig. 61) şi
asigur coordonarea contrac iilor miogene; contrac ia unui segment este
urmat de distensia segmentului din aval, ce determin contrac ia acestuia.
Presiunea medie creşte de la periferie spre centru, atingând 10 cm H2O în
limfaticele mari. Similar cu circula ia venoas , circula ia limfatic este
ajutat de diverşi factori: contrac ia musculaturii scheletice şi mişc rile
corpului, pulsa iile arterelor vecine, compresii locale, ciclul respirator.
Fig. 61. Func ionarea vaselor limfatice ca pomp segmentar
16.4. Rolul circula iei limfatice

Circula ia limfatic asigur drenajul lichidului intersti ial, cu reglarea
presiunii intersti iale, precum şi recuperarea de proteine, cu men inerea unei
concentra ii proteice sc zute în intersti iu. Fluxul limfatic este în func ie de
proteinele filtrate. Insuficien a func ional a circula iei limfatice se traduce
prin edem (alb, moale, nedureros, generalizat). In ganglionii limfatici se
filtreaz particule mari (bacterii). Func ia principal a circula iei limfatice
este de readucere în circula ie a excesului de lichid intersti ial şi de transport
al particulelor voluminoase (proteine: ~2 g/dl periferic, ~6 g/dl hepatic, ~4
g/dl central) din intersti iu în sânge; acestea nu pot intra în sânge direct prin
peretele capilarelor sanguine. In intestin capilarele limfatice particip la
absorb ia nutrimentelor, mai ales a lipidelor. ~25% din proteinele plasmatice
ajung în sânge pe cale limfatic . Circula ia limfatic este un factor de
control al lichidului intersti ial privind con inutul de proteine, volumul şi
presiunea sa. De fapt rolul de drenaj al lichidului intersti ial şi cel de
recuperare a proteinelor din intersti iu sunt interdependente; men inerea unei
presiuni oncotice reduse în intersti iu limiteaz excesul de fluid filtrat din
capilarele sanguine, ce ar trebui readus în circula ie pe cale limfatic .
137

lOMoARcPSD|3749510
FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
17. Introducere în fiziologia respira iei

Rolul homeostatic principal al aparatului respirator este de a men ine
în limite constante pH-ul şi nivelele de oxigen şi bioxid de carbon în sângele
arterial sistemic care apoi este distribuit la esuturi prin intermediul
circula iei. Omul şi alte animale superioare preiau oxigen din aer şi
elibereaz bioxid de carbon în vederea satisfacerii nevoilor metabolice ale
esuturilor, fenomen care se numeşte schimb de gaze şi care reprezint
esen a fiziologiei respiratorii.
Se descriu urm toarele procese implicate în schimbul gazos:
- ventila ia alveolar , procesul prin care aerul alveolar este permanent
împrosp tat cu aer de provenien atmosferic , permi ând aducerea unor noi
cantit i de oxigen şi îndep rtarea bioxidului de carbon produs de organism;
- difuzia gazelor respiratorii (oxigen şi bioxid de carbon) prin peretele
alveolelor pulmonare, de fapt schimbul de gaze respiratorii între aerul
alveolar şi sângele din capilarele pulmonare, prin “bariera alveolo-capilar ”;
- transportul gazelor respiratorii de câtre sângele circulant ;
- transferul de gaze respiratorii între capilarele sistemice şi celule;
- respira ia celular , adic utilizarea oxigenului de c tre celule şi
producera de bioxid de carbon de c tre acestea.
Aşa-zisul aparat respirator asigur , în mod pasiv, numai primele dou
procese, adic ventila ia şi schimbul de gaze la nivel alveolar.
18. Ventila ia alveolar

Mecanica ventila iei se refer la for ele care intervin în men inerea
pl mânilor solidariza i de cutia toracic şi mişcarea acesteia în cursul
ventila iei în vederea asigur rii schimburilor gazoase între mediul extern şi
aerul alveolar.
18.1. Date de anatomie func ional a aparatului respirator

In inspir aerul p trunde prin fosele nazale (în mod obişnuit) şi faringe
pân la nivelul laringelui şi de aici la nivelul traheei. Traheea se bifurc în
bronhiile principale dreapt şi stâng ; c ile aeriene continu s se bifurce
ajungând la diametre din ce în ce mai mici. Bronhiile principale prezint la
nivelul peretelui lor inele cartilaginoase, iar bronhiolele nu posed astfel de
structuri cartilaginoase, putând uşor s se colabeze. Bronhiolele finale,
numite şi respiratorii, se ramific în scurte canale f r perete muscular,
138

lOMoARcPSD|3749510
canalele alveolare (fig. 62);

fiecare canal comunic direct cu
un num r de alveole pulmonare,
locul unde are loc schimbul de
Fig. 62. gaze respiratorii. Prezen a
Schema comunic rii mucusului şi cililor la nivelul
bronhiolo-alveolare; bronhiilor şi bronhiolelor confer
sec iune transversal prin
bronhiola respiratorie
protec ie pl mânilor fa de
agresiunile externe (vezi mai jos).
Alveolele prezint un perete epitelial foarte sub ire acoperit cu un strat fin
de lichid alveolar (surfactant pulmonar).
Pl mânii sunt acoperi i la exterior de o membran cunoscut sub
numele de pleura visceral care este separat de pleura parietal (care
tapeteaz peretele intern al cutiei toracice) de un strat sub ire de lichid
pleural. Deoarece lichidul pleural nu poate fi comprimat sau expansionat
cele dou foi e pleurale r mân strâns solidarizate una de cealalt . Orice
mişcare a diafragmului şi a peretelui toracic atrage dup sine creşterea sau
sc derea volumului de aer din pl mân.
Func ia esen ial a pl mânului este schimbul de gaze respiratorii; în
acest context este foarte important de discutat despre bariera care separ
sângele din capilarele pulmonare de aerul alveolar. Aceast barier are o
grosime mai mic de ½ µm şi este alc tuit din celule epiteliale alveolare
(acoperite de surfactant), spa iu intersti ial şi celule endoteliale capilare.
Sângele ajunge la acest nivel de la inima dreapt prin arterele
pulmonare; acestea se ramific pân la capilarele pulmonare. Capilarele se
întind de-a lungul peretelui alveolar şi formeaz o re ea dens de vase
interconectate; de fapt sângele formeaz un strat aproape continuu la nivelul
peretelui alveolar. La presiune capilar normal nu toate capilarele sunt
deschise, dar deschiderea capilarelor are loc când presiunea creşte (de
exemplu, în cursul efortului). Când toate capilarele sunt deschise, mai mult
de 80% din aria alveolar este practic disponibil pentru schimb de gaze.
Pl mânul are şi o iriga ie sanguin de provenien sistemic (arterele
bronşice, care iau naştere din aort ), care se distribuie de fapt la nivelul
arborelui bronşic; fluxul sanguin prin arterele bronşice este de ~100 ori mai
mic în compara ie cu circula ia pulmonar . Exist şi un flux limfatic mic la
nivel pulmonar, vasele limfatice so esc c ile aeriene mari şi vasele de sânge.
139

lOMoARcPSD|3749510
18.2. Func iile c ilor respiratorii

C ile respiratorii au func ia de: conducere a aerului, la care se adaug
func iile de filtrare, înc lzire şi umidifiere a aerului inspirat. Filtrarea aerului
inspirat const în captarea şi înl turarea particulelor inhalate; captarea
particulelor mari inhalate (10 µm) se face de c tre firele de p r din nas;
particulele mici (2 – 10 µm) care trec acest filtru primar sunt re inute în
stratul de mucus care tapeteaz c ile aeriene. Mucoasa c ilor respiratorii
prezint cili cu mişc ri continue dinspre interior spre exterior cu rol de
deplasare a mucusului înc rcat cu particule pân la nivelul faringelui, de
unde poate fi expectorat sau înghi it. La trecerea sa prin c ile respiratorii,
aerul este înc lzit şi umezit; aerul este complet saturat cu vapori de ap
înainte de a ajunge la alveole.
Conducerea aerului
C ile aeriene sunt conducte de leg tur între exterior şi alveole.
Debitul de aer prin c ile respiratorii depinde de gradientul de presiune între
alveole şi aerul atmosferic şi de rezisten a c ilor aeriene (fig. 63).
Fig. 63
Factorii de care
depinde debitul de aer
prin c ile respiratorii
Fluxul de aer prin tuburi

Aerul trece printr-un tub numai dac exist o diferen de presiune
între cele dou capete ale tubului (fig. 64). Debitul de aer depinde de
diferen a de presiune, dar şi de modul de curgere a aerului. La un flux aerian
redus, particulele au un traiect liniar, paralel cu peretele tubului (A) ;
curgere laminar . Dac fluxul aerian este crescut are loc o curgere
140

lOMoARcPSD|3749510
dezorganizat a particulelor, curgerea

turbulent (C). Când tubul se ramific
apar turbulen e locale; curgerea
tranzi ional (B).
In sistemul de tuburi de la
nivelul arborelui bronşic, cu multe
ramifica ii şi modific ri ale calibrului
c ilor aeriene, curgerea laminar are
loc numai prin c ile aeriene foarte
mici; în restul arborelui bronşic,
curgerea este tranzi ional (B), iar în
trahee curgerea este turbulent (în
special în cursul efortului, când viteza
curgerii aerului este mai mare).
Asculta ia pulmonar
Turbulen ele produse la trecerea
aerului prin conductele tubului
respirator genereaz dou zgomote
caracteristice, zgomotul laringo-
traheal şi murmurul vezicular. La
nivelul orificiului glotei diametrul
c ilor aeriene se îngusteaz şi apoi se
l rgeşte brusc (traheea); aici se Fig. 64. Modalit i de curgere a aerului
produce zgomotul laringo-traheal.
Acest zgomot se percepe anterior în dreptul sternului (în apropierea traheei)
şi posterior în spa iul interscapular. Durata şi intensitatea sunt mai mari în
expir, iar tonalitatea este mai ridicat în inspir. Este un zgomot grav,
puternic şi cu caracter suflant.
La nivelul bronhiolei supralobulare exist de asemeni o îngustare a
tubului aerifer urmat de l rgire brusc (lobulul cu alveole pulmonare); aici
se produce murmurul vezicular care se percepe numai dac atât alveolele
pulmonare cât şi bronhiolele sunt permeabile. Acest zgomot se ascult atât
în inspir cât şi în expir, pe întreaga suprafa toracic ; este un zgomot slab,
cu timbru dulce aspirativ. Cunoaşterea caracterelor normale a zgomotelor
respiratorii precum şi modific rile lor în diverse circumstan e patologice
sunt obligatorii pentru diagnosticarea afec iunilor aparatului respirator.
Ascultarea zgomotului laringo-traheal înafara zonelor specifice de asculta ie
141

lOMoARcPSD|3749510
(la nivelul parenchimului pulmonar) poart numele de suflu tubar şi este

caracteristic proceselor de condensare pulmonar (pneumonie, bronho-
pneumonie). Murmurul vezicular îşi modific caracterele ascultatorii în
procese inflamatorii alveolare şi este diminuat în procese pleurale cu
acumulare de lichid în cavitatea pleural .
Rezisten a c ilor aeriene

In mod normal rezisten a la trecerea aerului este foarte mic , astfel
încât pentru a mobiliza aerul în cursul procesului de ventila ie este necesar
o diferen de presiune de doar 1-2 cm H2O. S-a observat c presiunea
aerului scade în c ile aeriene peste genera ia a 7-a; mai pu in 20% din
aceast sc dere este prezent la nivelul c ilor aeriene cu diametru sub 2 mm.
Cu alte cuvinte, rezisten a fiec rei c i aeriene este relativ mare dar sunt
foarte multe c i aeriene dispuse în paralel, cu rezisten combinat mic .
Volumul pulmonar are un efect important asupra rezisten ei c ilor
aeriene; bronhiile care p trund în parenchimul pulmonar sunt comprimate
de esutul pulmonar din jur, calibrul lor este crescut când pl mânul este
expansionat în cursul inspirului. Când volumul pulmonar este redus,
rezisten a c ilor aeriene creşte (rela ia este liniar ). Este important de
monitorizat aceşti parametri la pacien ii cu rezisten mare a c ilor aeriene
(de exemplu, în astmul bronşic).
Un alt factor determinant al calibrului c ilor aeriene este tonusul
muşchiului neted bronşic; acesta este sub control vegetativ. Stimularea
simpatic produce dilata ie, pe când activitatea parasimpatic produce
constric ie bronşic . O sc dere a PCO2 alveolar are ca rezultat hiperventila ie
sau o reducere local a fluxului sanguin pulmonar care, de asemenea,
produce bronhoconstric ie, probabil prin ac iune direct asupra muşchilor
netezi ai c ilor aeriene. Constric ia bronşic are loc reflex prin stimularea
receptorilor de la nivel traheal şi a bronhiilor mari de c tre factori iritan i
cum ar fi fumul de igar , aerul rece şi gazele toxice. Inerva ia motorie este
dat de nervul vag.
Densitatea şi vâscozitatea gazelor inspirate afecteaz pu in presiunea
de-a lungul c ilor aeriene datorit faptului c fluxul este tranzi ional în cele
mai multe regiuni ale arborelui bronşic. In cazul scufund torilor, unde
densitatea gazului este foarte crescut sunt necesare presiuni mari pentru a
mişca gazul; dar dac se înlocuieşte gazul cu un amestec de heliu şi oxigen,
presiunea va scade considerabil.
142

lOMoARcPSD|3749510
Compresiunea dinamic a c ilor respiratorii

Compresiunea exercitat de c ile respiratorii limiteaz debitul (fig.
65). Inainte de inspir (A), presiunea intrapleural este de –5 cm H2O, nu
exist flux de aer, iar presiunea din c ile aeriene este egal cu cea
atmosferic . Dac presupunem c
presiunea înafara c ilor aeriene mari
este egal cu cea intrapleural ,
presiunea transmural de-a lungul
acestor c i aeriene este de 5 cm H2O
şi are tendin a de a le men ine
deschise. In B, la începultul
inspirului, presiunea intrapleural
scade la -7 cm H2O şi presiunea
alveolar scade la – 2 cm H2O. Se
presupune c în acest moment exist
modific ri neglijabile ale volumului
pulmonar astfel încât diferen a de
presiune dintre spa iile intrapulmonar
şi alveolar r mâne la valoarea de 5 cm
H2O. Exist totuşi o presiune mic de-
a lungul c ilor aeriene datorit
rezisten ei la fluxul de aer; valoarea Fig. 65. Modaliatea prin care aerul este
comprimat în cursul expirului for at
acestei presiuni este de -1 cm H2O. In
acest loc observ m c presiunea transmural care men ine c ile aeriene
deschise este acum de 6 cm H2O. Punctul C arat situa ia de la sfârşitul
inspirului. Presiunea intrapleural este de -8 cm H2O şi, deşi aerul nu se mai
mişc , presiunea din interiorul c ilor aeriene este similar cu presiunea
atmosferic . Acum este necesar o presiune de 8 cm H2O pentru a men ine
deschise c ile aeriene.
Se descriu modific ri importante la începutul inspirului for at (D).
Presiunea intrapleural creşte foarte mult, ajungând la aproximativ la 30 cm
H2O. Diferen a de presiune dintre spa iile intrapleural şi alveolar este tot de
8 cm H2O deoarece volumul pulmonar s-a modificat prin cantit i
neglijabile la începutul inspirului. Astfel, presiunea alveolar este acum 38
cm H2O. Din nou este o presiune de-a lungul c ilor aeriene datorit
rezisten ei acestora la flux care are o valoare de 19 cm H2O. Se mai observ
143

lOMoARcPSD|3749510
c la o presiune de 11 cm H2O la
nivelul c ilor aeriene exist tendin a de
a le închide; c ile aeriene sunt
comprimate şi par ial închise. In aceste
condi ii, fluxul este independent de
presiunea din aval, fiind determinat
numai de diferen a dintre presiunea din
amonte şi presiunea din afara tubului
colabat. In cazul pl manului, acesta
devine presiunea alveolar minus
presiunea intrapleural .
Putem trage dou concluzii
importante. Nu are importan cât de
puternic este expirul, debitul nu poate
fi crescut, deoarece, atunci când creşte
presiunea intrapleural creşte şi
presiunea alveolar . Presiunea de
conducere (presiunea alveolar minus
Fig. 66. For e care ac ioneaz intrapleural ) r mâne constant ;
la nivelul pl mânului aceasta explic de ce debitul este
independent de efort. Debitul maxim
poate fi determinat par ial de for a de recul elastic a pl mânului; aceasta este
generat de diferen a dintre presiunile alveolar şi intrapleural . Aceast
for de recul elastic va scade când volumul pulmonar devine mic şi aceasta
este unul din motive pentru care debitul maxim scade când volumul
pulmonar scade. Un alt motiv este c rezisten a c ilor aeriene periferice
creşte cu cât volumul pulmonar se reduce.
18.3. For e care ac ioneaz asupra pl mânului

In cursul respira iei obişnuite la nivelul pl mânilor ac ioneaz trei
for e; dou dintre ele au tendin a de a determina colabarea pl mânilor iar cea
de-a treia are tendin a de a-i destinde.
Tesutul elastic al pl mânului este întins în condi ii fiziologice, iar
tensiunea rezultat din aceast întindere ac ioneaz ca o for elastic ce
determin colabarea pl mânului prin tragerea spre interior a pleurei
viscerale (fig. 66). Tensiunea superficial este cea de-a doua for care are
144

lOMoARcPSD|3749510
tendin a de a colaba pl mânul; se refer la for a generat de pelicula de

lichid care tapeteaz alveolele şi are tendin a de a le colaba tr gând de ele
spre interior, departe de peretele toracic.
Presiunea negativ intra-pleural ac ioneaz în sens opus. Efectele
for ei elastice şi ale tensiunii superficiale sunt contracarate de efectul de
destindere produs de presiunea negativ (subatmosferic ) din spa iul
intrapleural (presiune intrapleural ). Aceasta se dezvolt ca urmare a tragerii
spre exterior a pleurei parietale, solidar cu peretele toracic şi diafragmul.
Astfel, asupra celor dou foi e pleurale ac ioneaz for e de sens contrar şi ca
urmare se dezvolt o presiune negativ în lichidul pleural. Presiunea intra-
alveolar ar trebui s fie egal cu cea atmosferic datorit comunic rii
alveolelor cu exteriorul prin c ile aeriene. Dar presiunea intra-alveolar este
mai mare decât cea extrapleural . Presiunea transmural rezultat este cea
care men ine pl mânii plini cu aer (presiune de destindere). Apari ia unei
rupturi la nivelul c ilor aeriene sau al peretelui toracic determin
p trunderea aerului în cavitatea pleural (pneumotorax). In aceast situa ie
presiunea intrapleural creşte pân la valoarea zero (presiune atmosferic ) şi
chiar peste aceast valoare, având ca efect colabarea pl mânilor.
Surfactantul pulmonar
Tensiunea superficial dat de lichidul care tapeteaz alveolele
reprezint un factor important în men inerea pl mânilor plini cu aer. Aceast
pelicul de lichid împiedic contactul epiteliului alveolar direct cu aerul şi
astfel men ine viabilitatea şi func ia celulelor respective. Cantitatea de lichid
intra-alveolar (sub forma acestei pelicule) este dictat de echilibrul Starling
la nivelul capilarelor pulmonare şi de o balan similar între surfactant şi
lcihidul intersti ial, separate prin epiteliul alveolar. Dac alveolele ar fi
acoperite cu un lichid cu compozi ie similar cu cea din spa iul intersti ial
acest lcihid ar fi o simpl solu ie apoas , cu tensiune superficial mare,
determinând o tendin accentuat a alveolelor de a se colaba. Surfactantul
pulmonar con ine substan e tensio-active (în special palmitoil-
fosfatidilcolin ); secretate de celulele epiteliale specializate din peretele
alveolar, numite pneumocite de tip II (fig. 67). In ansamblul mecanic toraco-
pulmonar tensiunea superficial redus a surfactantului favorizeaz
men inerea pl mânilor într-o stare expandat . Mult mai important este îns
rolul surfactantului în prevenirea instabilit ii alveolare, dup cum urmeaz .
145

lOMoARcPSD|3749510
Fig. 67. Structura peretelui alveolar

Conform legii Laplace, presiunea transmural (de destindere, P) este
propor ional cu tensiunea parietal şi invers propor ional cu raza (r); P =
T/r. Când raza scade componenta elastic a tensiunii parietale scade şi ea,
relativ uniform pentru toate alveolele (parenchimul pulmonar este relativ
uniform din punct de vedere elastic). R mâne problema cuantumului de
tensiune parietal determinat de tensiunea superficial . Instabilitatea
alveolar este determinat de tendin a crescând a alveolelor de a se colaba
pe m sur ce îşi micşoreaz diametrul şi s-ar putea manifesta efectiv
datorit neomogenit ii dimensiunilor alveolare. Cu alte cuvinte, alveolele
care sunt mai mici, sau mai pu in destinse la un moment dat, ar avea o
tendin mai mare de a se colaba dac tensiunea superficial ar r mâne
constant , deoarece la o raz mai mic aceeaşi tensiune superficial s-ar
reflecta într-o presiune alveolar crescut , cu împingerea aerului spre
alveole mai mari. Compozi ia surfactantului împiedic acest fenomen,
deoarece pe m sura micşor rii alveolei num rul de molecule tensioactive
care se g sesc pe unitatea de suprafa lichidian creşte şi ca urmare
tensiunea superficial nu r mâne constant , ci scade.
Complian a pulmonar
Ca pentru orice incint , complian a pulmonar indic uşurin a cu care
pl mânul poate fi destins, pe baza raportului dintre creşterea de volum şi
146

lOMoARcPSD|3749510
creşterea de presiune care o

cauzeaz . Aceast rela ie poate
fi examinat (fig. 68) pentru un
ciclu respirator de repaus (deci
cu referire la volumul curent;
vezi mai jos) şi se poate defini
complian a pulmonar de
repaus prin cantitatea de aer
care poate p trunde în pl mân
în stare de repaus. Rela ia
volum-presiune este diferit în
func ie de sensul de varia ie
(histerezis), iar distensibilitatea
(complian a relativ ; C/V0;
Fig. 68. Rela ia dintre volumul
panta curbei volum-presiune)
pulmonar şi presiunea intrapleural
variaz considerabil chiar pe
acest interval de numai 500 ml. Evident c aici ca şi în mod uzual, termenul
de complian pulmonar se refer de fapt la complian a pl mânului in vivo,
adic practic la complian a ansamblului toraco-pulmonar. Aceasta poate fi
sc zut atât în boli pulmonare (fibroze pulmonare), cât şi în unele anomalii
ale peretelui toracic.
18.4. Ciclul respirator

Ciclul respirator (frecven de repaus de 12-16 / min) este alc tuit din
inspir, când aerul intr în pl mân, şi expir, când aerul iese din pl mân.
Ambele procese sunt datorate modific rilor presiunii intra-alvelolare fa de
presiunea atmosferic . Inspirul se produce prin expansiunea cutiei toracice
(datorat contrac iei muşchilor inspiratori), iar expirul se produce prin
revenirea elastic a ansamblului toraco-pulmonar la dimensiunea ini ial
(proces care poate fi ajutat şi suplimentat prin contrac ia muşchilor
expiratori). Aşadar, în inspir volumul cutiei toracice creşte şi presiunea
intrapulmonar scade (conform legilor gazelor). Dac accesul aerului
atmosferic este permis la nivel glotic, acesta p trunde în pl mân datorit
diferen ei de presiune astfel create. Fenomenul se produce invers în expir:
volumul cutiei toracice scade şi presiunea intrapulmonar creşte,
determinând flux de aer dinspre alveole spre exterior.
147

lOMoARcPSD|3749510
18.4.1. Inspirul
Din punct de vedere al activit ii muşchilor repiratori inspirul este
întotdeauna un proces activ. Muşchii inspiratori sunt cei care expandeaz
cutia toracic fa de pozi ia de echilibru mecanic, dup cum urmeaz .
Se poate spune c cel mai important muşchi inspirator este
diafragmul. Paralizia selectiv a muşchilor intercostali prin transec ia
m duvei în regiunile cervicale inferioare nu afecteaz prea mult respira ia
deoarece diafragmul nu este afectat. Diafragmul se inser pe coastele
inferioare, stern şi coloana vertebral ; este inervat de nervii frenici stâng şi
drept, câte unul pentru fiecare jum tate de diafragm (fibrele nervoase provin
din m duva cervical , C3 – C4). In respira ia obişnuit (bazal , de repaus)
domul diafragmatic se mişc cu ~1 cm, dar în cursul inspirului sau a
expirului for at excursia diafragmului poate ajunge la 10 cm. Când
diafragmul se contract el îşi micşoreaz curbura (în plam frontal şi sagital),
adic se aplatizeaz spre cavitatea abdominal şi astfel creşte diametrul
vertical al toracelui, în timp ce con inutul abdominal este împins în jos. (fig.
69). In acelaşi timp marginile coastelor se mişc în sus şi înafar datorit
contrac iei muşchilor intercostali, astfel încât are loc (împotriva contrac iei
diafragmului, care aduc ioneaz rebordul costal) creşterea diametrului
transversal al cutiei toracice. Dac un hemidiafragm este paralizat datorit
unor leziuni a nervului frenic, acest por iune a diafragmului se mişc mai
mult în sus decât în jos în cursul inspirului atunci când presiunea
intratoracic scade; aceasta se numeşte mişcare paradoxal a diafragmului.
Fig. 69. Inspirul
La fel de importan i pentru procesul normal de inspir sunt muşchii

intercostali externi (inspiratori), inerva i de nervii intercostali care pleac de
la m duv cam de la acelaşi nivel. Inser ia lor anterior pe coasta inferioar şi
148

lOMoARcPSD|3749510
posterior pe coasta superioar determin efectul de ridicare a ansamblului

costo-sternal (fig. 70), cu ridicarea, proiec ia anterioar şi rota ia coastelor
înafar , fapt ce determin creşterea diametrului antero-posterior al toracelui
şi a celui transversal. Aparent punctul fix fa de care se realizeaz aceast
mişcare este la nivelul articula iilor costovertebrale, dar se consider c de
fapt coastele sunt elementul dur, care formeaz un fel de mâner de g leat ,
articulându-se relativ mobil atât cu vertebrele cât şi cu sternul. Mişcarea
efectiv a coastelor atunci când muşchii intercostali externi se contract
depinde de stabilitatea relativ a coastelor adiacente. In mod particular
coastele superioare sunt sus inute de umeri, astfel încât contrac ia muşchilor
intercostali externi tinde s creasc volumul întregii cutii toracice.
Fig. 70. Mecanismul inspirului

Exist şi un grup de muşchi accesori ai inspira iei, cu o contribu ie
mic în cursul respira iei obişnuite, dar pregnant în cursul efortului sau al
manevrelor de respira ie for at . Din aceast categorie fac parte muşchii
scaleni, care ridic primele dou coaste şi sternocleidomastoidienii care se
inser în regiunea superioar a sternului.
18.4.2. Expirul
In cursul unei respira ii obişnuite (bazal , de repaus) expirul este
pasiv. In cursul efortului şi al manevrelor respiratorii for ate are loc
contrac ia muşchilor expiratori. Cei mai importan i sunt muşchii peretelui
149

lOMoARcPSD|3749510
abdominal (drept abdominal, oblic intern şi extern, transvers abdominal);

când ei se contract presiunea intra-abdominal creşte şi diafragmul este
împins în sus c tre cutia toracic reducându-se astfel volumul acesteia (fig.
69). Aceşti muşchi se contract puternic în timpul tusei, vomei şi defeca iei.
Al i muşchi expiratori sunt muşchii intercostali interni. Ac iunea lor este
opus muşchilor intercostali externi (datorit inser iei inverse); când se
scurteaz coastele sunt împinse în jos, în spate şi spre interior, ducând la
sc derea diametrelor toracice antero-posterior şi lateral.
18.4.3. Volume şi debite respiratorii

Prin tehnica spirografic se pot înregistra grafic volumele de aer
vehiculate prin c ile aeriene în diferite condi ii (fig. 71). Volumele
pulmonare reprezint cantit ile de aer care p truns şi ies din pl mân în
cursul excursiei cutiei toracice între diferitele sale pozi ii ventilatorii.
Fig. 71. Volume şi capacit i pulmonare
Volumul curent (VC) reprezint volumul de aer vehiculat la fiecare

inspir şi expir obişnuit (de repaus) şi are o valoare de aproximativ 500 ml.
Volumul inspirator de rezerv (VIR) reprezint volumul de aer maxim
care poate fi introdus suplimentar în pl mân dup un inspir obişnuit şi are
valori cuprinse între 1500 şi 2000 ml.
Volumul expirator de rezerv (VER) reprezint volumul maxim de aer
150

lOMoARcPSD|3749510
care poate fi expirat dup un expir obişnuit (de repaus) şi are valori cuprinse
între 800 – 1500 ml de aer.
Volumul rezidual (VR) reprezint volumul de aer care r mâne în
pl mân dup un expir for at şi; are valori cuprinse între 1000 – 1500 ml de
aer. Acest volum are utilitate în medicina legal (proba docimaziei).
Capacit ile pulmonare sunt însum ri cu relevan func ional ale
volumelor respiratorii descrise mai sus, dup cum urmeaz .
Capacitatea vital (CV = VC + VIR + VER) reprezint cantitatea de
aer care poate fi expulzat din pl mâni printr-un expir for at care urmeaz
unui inspir maxim şi are valori cuprinse între 3500 şi 4500 ml
Capacitatea inspiratorie (CI = VC + VIR) reprezint cantitatea
maxim de aer care poate fi introdus în pl mâni dup un expir obişnuit
Capacitatea rezidual func ional (CRF = VER + VR) reprezint
volumul de aer care r mâne în pl mâni dup un expir obişnuit.
Capacitatea pulmonar total (CPT = CV + VR) reprezint volumul de
aer con inut în pl mân la sfârşitul unui inspir maxim.
Volumele şi capacit ile care includ volumul rezidual (VR, CRF,
CPT) nu pot fi determinate spirometric / spirografic, deoarece pl mânul nu
poate fi golit complet de aer în urma expira iei maxime. Determinarea lor se
face prin metoda dilu iei heliului în circuit închis (m soar volumul de gaz
ventilat). sau prin pletismografie corporal . (m soar volumul total de gaz
din pl mân, inclusiv cel care se g seşte la nivelul c ilor aeriene închise).
Debitele ventilatorii reprezint volumele de aer venilate în unitatea de
timp. Se descriu mai multe astfel de
debite dar o importan exploratorie
paraclinic deosebit are debitul
(volumul) expirator maxim pe secund
(VEMS). VEMS (fig. 72) reprezint
volumul care poate fi expirat for at şi
maxim în prima secund ce urmeaz
dup un inspir maxim şi se calculeaz
pe expirograma for at . Cu ajutorul
VEMS putem calcula indicele de
permeabilitate bronşic (indice
Tiffeneau), dup formula IPB = VEMS
x 100/CV. Fig. 72. M surarea VEMS
151

lOMoARcPSD|3749510
18.4.4. Lucrul mecanic respirator

Se descriu trei elemente care contribuie la lucrul mecanic respirator:
- rezisten a elastic şi de tensiune superficial care se opune expansiunii
pulmonare;
- rezisten a la fluxul de aer a c ilor aeriene, cu valoare foarte sc zut ,
dar care poate creşte mult în afec iuni pulmonare;
- rezisten a tisular care rezult din for ele de frecare care se opun
mişc rii unui strat de esut pulmonar şi pleural peste altul în cursul
expansiunii pulmonare.
In condi ii normale prima component este net predominant fa de
celelalte dou , rezisten a tisular fiind cea mai pu in important . Expirul
fiind pasiv în mod obişnuit, practic lucrul mecanic respirator se efectueaz
numai în cursul inspirului. In orice condi ii care necesit contrac ia
muşchilor expiratori, o component expiratorie se adaug la valoarea
lucrului mecanic, cum este cazul în expir for at, tahipnee, rezisten crescut
a c ilor respiratorii sau complian toraco-pulmonar diminuat .
18.5. Efectul ventilator alveolar al aerului vehiculat

Ventila ia total şi alveolar
Presupunând c volumul de aer expirat este de ~500 ml, iar frecven a
respiratorie este de 15 respira ii/minut putem calcula volumul total de aer
care p r seşte pl mânul în fiecare minut (7500 ml/minut). Acest volum este
cunoscut sub numele de ventila ie total sau volum – minut. Volumul de aer
care intr în pl mân este pu in mai mare; nu toat cantitatea de aer care
p trunde pân la nivel alveolar particip la schimburile gazoase de la acest
nivel. Din cantitatea de 500 ml de aer inspirat , aproximativ 150 ml r mâne
în spa iul mort anatomic. Acesta cuprinde aerul care nu particip la
schimburile gazoase alveolo-capilare, adic volumul de aer prezent la
nivelul c ilor aeriene de conducere.
Acest volum depinde de în l imea subiectului şi creşte în cazul
inspirului profund datorit trac iunii exercitate asupra bronhiilor de c tre
parenchimul pulmonar înconjur tor. Astfel, volumul de aer proasp t care
ajunge în zona respiratorie în fiecare minut este (500 – 150) x 15 = 5250
ml/minut şi poart numele de ventila ie alveolar ; are o importan deosebit
deoarece reprezint cantitatea de aer proasp t inspirat disponibil pentru
schimburile gazoase.
152

lOMoARcPSD|3749510
Fluxul de aer şi difuzia la nivelul c ilor aeriene

Sistemul de c i aeriene care particip la ventila ie se bifurc succesiv
în ramuri de dimensiuni din ce în ce mai mici. Folosind datele Weibel se
poate calcula aria de sec iune pentru fiecare genera ie de c i aeriene.
Genera ia 0 este reprezentat de trahee cu o arie de sec iune de 2,5 cm2;
genera ia 1 este reprezentat de bronhia principal dreapt şi stâng cu o
suprafa total de sec iune de 2,3 cm2. Modific rile ariei cresc c tre
regiunea bronhiolelor terminale (sfârşitul c ilor aeriene de conducere).
Aceast geometrie are o importan deosebit în mecanica ventilatorie. La
nivelul c ilor aeriene mai jos de bronhiolele terminale aerul se mişc
predominant prin flux global (în mas ) sau convec ie. Deşi acelaşi volum de
gaz traverseaz fiecare genera ie de c i aeriene se constat c viteza aerului
inspirat scade rapid când aerul p trunde în zona respiratorie. Acest fenomen
reprezint difuzia gazoas datorat mişc rii aleatorii a moleculelor de gaz.
Rata de difuzie a moleculelor este suficient de mare, iar distan a pe care o
parcurge gazul este suficient de mic (numai de câ iva mm) astfel încât
diferen ele de concentra ie de-a lungul c ilor aeriene terminale sunt
estompate într-o secund .
Diferen e topografice la nivel pulmonar

S-a constatat c ventila ia / unitate de volum este mai mare la baza
pl mânului şi devine din ce în ce mai mic c tre vârful lui (când subiectul
examinat se afl în pozi ie şezând ). M sur torile efectuate la un subiect în
pozi ie de supina ie arat c aceste diferen e dispar; ventila ia la vârful şi la
baza pl mânului sunt similare. In aceast pozi ie, ventila ia în regiunea
posterioar a pl mânului este mai mare decât în regiunea anterioar . La fel,
în pozi ia decubit lateral, pl mânul de partea opus este mai bine ventilat.
Cauza acestor diferen e topografice în procesul de ventila ie apar
datorit distorsiunilor care se produc la nivel pulmonar ca o consecin a
greut ii sale. Presiunea intrapleural este mai pu in negativ la baza
pl mânului în compara ie cu cea de la vârful pl mânului (fig. 73). Pentru a
învinge for a gravita ional este necesar o presiune mai mare în por iunea
pulmonar inferioar decât în partea superioar şi, în consecin , presiunea
de la baza pl mânului este mai mare (mai pu in negativ ) decât la vârf.
Presiunea din interiorul pl mânului este egal cu cea atmoferic . Presiunea
de expansiune la baza pl mânului este mai mic ; aceast regiune are un
153

lOMoARcPSD|3749510
volum de repaus mic, iar apexul

pulmonar are o presiune de
expansiune mare, un volum de
repaus mare şi modific ri reduse ale
volumului în cursul inspirului.
Diferen ele regionale ale
ventila iei constau în modific ri ale
volumului per unitate de volum
rezidual. Se observ (fig. 73) c la
baza pl mânului are loc un volum de
schimb mai mare şi exist un volum
de repaus mai mic decât la vârf; în
consecin ventila ia la baza
pl mânului este mai mare. De
observat paradoxul: cu toate c baza
Fig. 73. Cauza diferen elor pl mânului este relativ pu in
regionale de ventila ie expansionat în compara ie cu
apexul, ea este mai bine ventilat . Aceeaşi explica ie este dat şi pentru
ventila ia mai bogat a pl mânului când subiectul este în pozi ie de supina ie
sau decubit lateral.
O schimbare important a
distribu iei ventila iei are loc la
volume mici (fig. 74). Dup un expir
maxim volumul pulmonar se afl în
domeniul volumului rezidual. In
aceast situa ie, presiunile intra-
pleurale sunt mai pu in negative
deoarece pl mânul nu este atât de
bine expansionat şi for ele de recul
elastic sunt mai mici. Diferen ele de
presiune dintre apex şi baza
pl mânului sunt manifeste datorit
Fig. 74. Diferen ele regionale de
greut ii pl mânului; presiunea intra- ventila ie la volume mici
pleural la baza pl mânului dep şeşte
acum presiunea din c ile aeriene (atmosferic ). In aceste condi ii, pl mânul
la baz nu va fi expansionat ci comprimat şi ventila ia este imposibil pân
154

lOMoARcPSD|3749510
când presiunea local intrapleural nu scade sub presiunea atmosferic . Spre

deosebire de baza pl mânului, apexul este bine ventilat. Aşadar la volume
mici distribu ia normal a ventila iei este inversat , regiunile superioare ale
pl mânului fiind mai bine ventilate decât cele inferioare.
18.6. Controlul ventila iei

Func ia principal a pl mânului este de schimb de oxigen şi bioxid de
carbon între sânge şi esuturi şi astfel se men in nivelele normale ale pO2 şi
pCO2 în sângele arterial (sânge oxigenat, din arterele circula iei sistemice).
Acestea sunt men inute în mod normal în limite foarte strânse prin reglarea
schimbului de gaze, care este
posibil printr-un control strict al
ventila iei. Sistemul de control al
ventila iei (fig. 75) are arhitectura
clasic a arcului reflex, în care
receptorii primesc informa ia şi o
transmit la centrul de control din
creier, care proceseaz informa ia şi Fig. 75. Sistemul de control al ventila iei
trimite impulsuri c tre efectori
(muşchii respiratori). O creştere a activit ii efectorilor va determina o
sc dere a informa iei c tre creier, de exemplu prin sc derea pCO2 în sângele
arterial; acesta este un exemplu de feedback negativ.
18.6.1. Chemoreceptorii centrali

In general chemoreceptorii sesizeaz modific ri de compozi ie
chimic în lichidul cu care vin în contact (intersti ial sau intracavitar), care
în unele cazuri reflect nemijlocit modific ri de la nivel sanguin.
Cei mai importan i chemoreceptori centrali implica i în controlul
permanent al ventila iei sunt cei situa i lâng suprafa a ventral a bulbului,
în vecin tatea ieşirii nervilor IX şi X. Chemoreceptorii centrali r spund la
modific ri ale concentra iei H+ din lichidul extracelular; creşterea
concentra iei H+ stimuleaz ventila ia, pe când sc derea sa o inhib .
Compozi ia lichidului extracelular din jurul receptorului este influen at de
lichidul cefalo-rahidian (LCR), fluxul sanguin local şi metabolismul local.
Dintre aceştia LCR are o importan special . El este separat de sânge prin
bariera hemato-encefalic , care este relativ impermeabil la H+ şi HCO3-, pe
155

lOMoARcPSD|3749510
când CO2 difuzeaz cu uşurin prin aceasta. Modalitatea prin care nivelul
de bioxid de carbon din sânge
regleaz ventila ia în principal
prin efectul s u asupra pH-ului
LCR implic creşterea pCO2
în sânge; CO2 difuzeaz din
vasele cerebrale în LCR unde
elibereaz H+, care stimuleaz
chemoreceptorii. Ca urmare a
acestui fenomen se produce
hiperventila ie, care reduce
pCO2 în sânge, în consecin
Fig. 76. Stimularea chemoreceptorilor centrali
şi în LCR (fig. 76).
Vasodilata ia cerebral care înso eşte creşterea pCO2 în sângele
arterial creşte rata de difuziune a bioxidului de carbon în LCR şi în lichidul
extracelular de la nivelul creierului. LCR con ine mult mai pu ine proteine
decât sângele, deci are o capacitate de tamponare mult mai mic . In
condi iile în care pH-ul normal al LCR este de 7,32, modific rile pH-ului
LCR determinate de modific rile pCO2 sunt comparativ mai mari decât în
sânge. Dac pH-ul LCR este modificat pentru o perioad mai lung , au loc
modific ri compensatorii ale HCO3- ca rezultat al transportului de-a lungul
barierei hemato-encefalice. Modificarea pH-ului în LCR are loc mult mai
prompt decât a pH-ului în sângele arterial prin mecanism compensator renal,
proces care dureaz câteva zile. Resetarea par ial a pH-ului în LCR în
compara ie cu pH-ul sanguin se realizeaz prin influen a sa predominant
asupra ventila iei şi a CO2 arterial.
18.6.2. Chemoreceptorii periferici

Principalii chemoreceptorii periferici sunt cei carotidieni şi aortici. La
nivelul sinusului carotidian se g seşte o structur hiper-specializat numit
glomus (corpuscul carotidian), cu o densitate capilar foarte mare. Celulele
proprii ale glomusului (dou sau mai multe tipuri) sunt bogate în dopamin
şi sunt considerate chemoreceptori. Ele ar putea func iona şi ca interneuroni
inhibitori pentru termina iile neuronale de la nivelul sinusului carotidian
(nervul Hering, ram al nervului glosofaringian). Conform acestei teorii
exist un feed-back negativ local: impulsurile generate la nivelul
156

lOMoARcPSD|3749510
termina iilor nervoase respective elibereaz un transmi tor excitator pentru

celulele glomusului, determinând eliberarea de dopamin , cu ac iune
inhibitorie asupra termina iei nervoase care a determinat de fapt activarea
ini ial a acestui mecanism.
Chemoreceptorii periferici r spund la sc deri ale pO2 în sângele
arterial, precum şi la sc deri de pH şi la creşteri de pCO2 în sângele arterial.
Aceşti receptori sunt unici în organism şi sunt sensibili în special la
modific rile pO2 în jurul valorii de 500 mm Hg. Corpusculii carotidieni
primesc un flux mare de sânge în compara ie cu dimensiunile lor (20
ml/min/g), de unde rezult o diferen arterio-venoas a oxigenului foarte
mic . In consecin ei sunt influen a i numai de pO2 din sângele arterial,
deoarece practic nu vin în contact cu sânge venos (sânge din venele
sistemice, care fa de cel “arterial’ con ine pu in O2 şi mult CO2).
R spunsul acestor receptori poate fi foarte rapid, rata lor de desc rcare
putând urm ri chiar şi micile modific ri ale gazelor respiratorii din sânge în
cursul ciclului respirator. Chemoreceptorii periferici sunt responsabili pentru
toate creşterile ventila iei care au loc în organism ca r spuns la hipoxemie;
în absen a acestor receptori hipoxemia sever deprim centrii respiratori
prin efect direct asupra centrilor respiratori. Reac ia chemoreceptorilor
periferici la varia iile pCO2 este mai pu in important decât cea a
chemoreceptorilor centrali. De exemplu, când unui subiect normal i se
administreaz un amestec gazos de bioxid de carbon în oxigen, mai pu in de
20 % din r spunsul ventilator poate fi atribuit chemoreceptorilor periferici.
Totuşi, r spunsul lor este mult mai rapid şi sunt utili pentru a adapta
ventila ia la modific ri bruşte ale pCO2. La om corpusculii carotidieni (dar
nu şi cei din arcul aortic) r spund la sc deri ale pH-ului arterial diferit în
func ie de cauza respiratorie sau metabolic a modific rilor de pH.
Activarea chemoreceptorilor prin sc derea pO2 arterial este poten at de
creşterea pCO2 (sc derea de pH la nivelul corpusculului carotidian).
18.6.3. Receptorii pulmonari

Receptorii pulmonari de întindere.
Receptorii pulmonari de întindere se g sesc la nivelul musculaturii
netede a c ilor aeriene. Ei sunt activa i (descarc impulsuri) ca r spuns la
distensia pl mânului şi activitatea lor este sus inut când pl mânul este
umplut cu aer (prezint o adaptare redus ). Impulsurile merg pe calea
157

lOMoARcPSD|3749510
nervului vag prin fibre groase mielinizate. Principalul efect reflex al

stimul rii acestor receptori este reducerea frecven ei respiratorii ca urmare a
unei creşteri a duratei expirului (reflexul Hering-Breuer, fig. 77). Umplerea
cu aer a pl mânului are tendin a de a inhiba activitatea muşchilor inspiratori
şi invers, golirea de aer a pl mânului are tendin a de a ini ia activitatea
muşchilor inspiratori. Aceste reflexe au un mecanism propriu de reglare sau
mecanism de feed-back negativ.
Reflexul Hering-Breuer are un rol
major în ventila ie prin determinarea
frecven ei şi profunzimii respira iei.
Aceasta se poate realiza prin utilizarea
informa iei de la aceşti receptori de
întindere şi modularea mecanismului
“închis-deschis” din bulb. Se pare c
Fig. 77. Reflexul Hering-Breuer.
In cazul A, apneea are loc la
acest reflex este mai important la nou-
sfârşitul inspirului, iar în cazul n scut decât la adult. Blocarea tranzitorie
B la sfârşitul expirului bilateral a nervilor vagi prin anestezie
local la pacien ii conştien i nu determin modific ri ale volumului
respirator sau ale frecven ei respiratorii.
Receptorii J
Receptorii “juxtacapilari” (receptori J) se g sesc în peretele alveolar
lâng capilare. Impulsurile care pleac de la aceşti receptori merg pe calea
nervului vag, lent (prin fibre nemielinizate) şi determin respira ie rapid ,
superficial ; stimularea lor intens produce apnee. Distensia capilarelor
pulmonare şi creşterea volumului lichidului intersti ial activeaz aceşti
receptori. Receptorii J au un rol important în dispneea asociat cu
insuficien cardiac stâng , pneumonie şi microembolism. De asemenea,
receptorii J contribuie la creşterea frecven ei ventila iei din cursul efortului.
18.6.4. Receptorii de irita ie din c ile aeriene

Receptorii de irita ie se g sesc la nivelul celulelor epiteliale ale c ilor
aeriene şi sunt stimula i de gaze toxice, fumul de igar , pulberi inhalate şi
aerul rece. Impulsurile pleac pe calea nervului vag (fibre mielinizate);
efectul reflex include bronhoconstric ie şi hiperpnee. Dac stimulul este
men inut activitatea receptorilor se reduce (sunt receptori cu adaptare
158

lOMoARcPSD|3749510
rapid ). Este posibil ca receptorii de irita ie s joace un rol important în

bronhoconstric ia din criza de astm ca rezultat a r spunsului lor la eliberarea
de histamin .
Fosele nazale, rino-faringele, laringele şi traheea con in receptori care
r spund la stimuli mecanici şi chimici. R spunsurile reflexe sunt variate:
tuse, str nut şi bronhoconstric ie. Dac laringele este iritat mecanic (de
exemplu în cursul introducerii unui tub endo-traheal în cursul anesteziei
locale). poate s apar spasmul laringeal.
18.6.5. Al i receptori implica i în controlul ventila iei

Impulsurile provenite de la receptori articulari şi musculari de la
nivelul membrelor în cursul mişc rii particip la stimularea ventila iei în
timpul efortului, în special în stadiile incipiente.
Orice muşchi scheletic este controlat prin sistemul gamma, baza
reflexului miotatic (osteotendinos). Acest reflex este evident implicat şi în
controlul muşchilor respiratori. Cu alte cuvinte, muşchii intercostali şi
diafragmul con in fusuri neuromusculare care sunt sensibile la alungirea
muşchiului. Informa ia plecat de la nivelul fusurilor neuro-musculare este
utilizat pentru a controla reflex contrac ia. Aceşti receptori pot fi implica i
în senza ia de dispnee care apare când sunt necesare eforturi respiratorii
mari neuzuale pentru a mişca pl mânul şi peretele toracic (de exemplu, în
obstruc ia c ilor aeriene).
Creşterea presiunii arteriale poate produce reflex hipoventila ie sau
apnee prin stimularea baroreceptorilor aortici şi din sinusul carotidian.
Invers, o sc dere a presiunii arteriale poate determina hiperventila ie. Un
avantaj posibil a acestui reflex este creşterea întoarcerii venoase ce urmeaz
dup hemoragii severe; durata acestui reflex este foarte scurt .
Stimularea altor aferen e nervoase poate determina modific ri ale
respira iei. Astfel, durerea poate induce o perioad de apnee urmat de
hiperventila ie, iar înc lzirea pielii determin hiperventila ie (diferit de
creşterea ventila iei observat în cazul febrei, care este parte a r spunsului
global la stimularea termoreceptorilor hipotalamici).
18.6.6. Centrii nervoşi

Ciclul respirator este o alternan inspir-expir, care asigur ventila ia
alveolar şi care se bazeaz în esen pe automatismul centrului inspirator
159

lOMoARcPSD|3749510
bulbar. Acesta este permanent controlat de al i nuclei respiratori bulbo-

pontini şi influen at de diverse structuri nervoase corticale şi subcorticale,
care permit integrarea vegetativ-emo ional . Controlul voluntar al inspirului
şi expirului se bazeaz pe comenzi de la cortexul cerebral transmise
motoneuronilor alfa ce inerveaz muşchii respiratori, în paralel cu
comenzile adecvate c tre centrii respiratori bulbo-pontini.
.
Centrii respiratori din trunchiul cerebral
Periodicitatea inspirului şi expirului este controlat de neuroni
localiza i în punte şi bulb; aceştia constituie centrii respiratori, ce cuprind
patru grupuri principale de neuroni, dup cum urmeaz .
.Centrul respirator bulbar din forma iunea reticulat cuprinde dou arii
majore diferentiate morfo-func ional. Un grup de neuroni din regiunea
dorsal a bulbului (grupul respirator dorsal) este asociat în principal cu
inspirul, iar un alt grup, din zona ventral (grupul respirator ventral), este
asociat în principal cu expirul. Se pare c neuronii din aria inspiratorie sunt
responsabili pentru ritmul de baz al ventila iei, pe baza activit ii automate
a acestui centru (desc rcarea periodic de impulsuri cu caracteristici
temporale prestabilite; desc rcarea în ramp ; fig. 78). Când to i stimulii
aferen i cunoscu i sunt aboli i, aceşti neuroni descarc r repetitiv poten iale
de ac iune care vor avea ca efect impulsuri nervoase eferente c tre diafragm
şi al i muşchi inspiratori.
desc rcarea de
impulsuri din
neuronii
inspiratori
pneumograma
ciclul
inspir expir inspir expir respirator
Fig. 78. Activitatea centrului inspirator şi mişc rile respiratorii bazale
160

lOMoARcPSD|3749510
Ritmul intrinsec al ariilor inspiratorii începe cu o perioad de laten

de câteva secunde în timpul c reia nu exist nici o activitate. Apoi încep s
apar poten ialele de ac iune crescând progresiv în urm toarele câteva
secunde; moment în care activitatea muşchilor inspiratori devine din ce în ce
mai puternic . In final, desc rcarea de poten iale de ac iune inspiratorii se
întrerupe, iar tonusul muşchilor inspiratori scade pân la nivelul lor
preinspirator (fig. 78). Tonusul muşchilor inspiratori poate fi redus prematur
prin impulsurile inhibitoare venite de la centrul pneumotaxic (vezi mai jos).
In aceast situa ie inspira ia este scurtat şi în consecin creşte frecven a
respiratorie. Stimulii pleca i de la neuronii inspiratori sunt ulterior modula i
de impulsurile provenite de la nervii vag şi glosofaringian; ramurile acestor
nervi se termin în tractul solitar, situat foarte aproape de aria inspiratorie.
Aria expiratorie este “t cut ” în timpul respira iei obişnuite deoarece
ventila ia este datorat contrac iei active a muşchilor inspiratori (în special
diafragm), urmat de relaxare, cu revenirea pasiv a peretelui toracic la
pozi ia ini ial (de echilibru mecanic). In cursul respira iei for ate (de
exemplu în timpul efortului) expirul devine un proces activ ca rezultat al
activit ii neuronilor expiratori.
Centrul apneustic se g seşte în partea partea inferioar a pun ii.
Aceast arie se numeşte astfel deoarece dac este sec ionat creierul la
animalele de experien chiar în aceast zon , se produce un inspir prelungit
întret iat de eforturi expiratorii tranzitorii. Impulsurile de la acest centru au
un efect excitator asupra ariei inspiratorii din bulb, având tendin a de a
prelungi rampa desc rc rii de poten iale de ac iune.
Centrul pneumotaxic se g seşte în por iunea superioar a pun ii.
Aceast popula ie de neuroni are rolul de a termina sau de a inhiba inspirul
şi astfel regleaz volumul inspirator şi secundar frecven a respiratorie. Rolul
acestui centru este doar de regla fin ritmul respirator, deoarece un ritm
normal poate exista şi în absen a acestui centru.
Cortexul şi alte zone ale creierului

Respira ia este sub control voluntar; cortexul poate controla activitatea
centrilor respiratori din trunchiul cerebral între anumite limite. Prin
hiperventila ie voluntar pCO2 în sângele arterial poate fi redus la jum tate,
dar alcaloza consecutiv poate produce tetanie cu contrac ia muşchilor de la
mâni şi picioare (spasm carpopedal). Hipoventila ia voluntar este mult mai
161

lOMoARcPSD|3749510
dificil . Durata apneei voluntare este limitat de diverşi factori, inclusiv

nivelul arterial de O2 şi CO2. O perioad ini ial de hiperventila ie creşte
durata posibil de apnee voluntar , în special dac se respir oxigen pur.
Alte zone ale creierului cum ar fi sistemul limbic şi hipotalamusul pot afecta
ritmicitatea respira iei, de exemplu, în st ri afective de fric sau furie.
18.6.7. Efectorii
Muşchii respiratori includ diafragmul, muşchii intercostali, muşchii
abdominali şi muşchii respiratori accesori reprezenta i mai ales de muşchiul
sternocleidomastoidian. Ac iunile acestor muşchi au fost descrise mai sus.
In ceea ce priveşte controlul ventila iei este foarte important ca aceste grupe
musculare s lucreze coordonat, iar acest lucru este responsabilitatea
sistemului nervos. Aceasta se poate observa la nou-n scut, în special la
prematuri, care prezint o activitate necoordonat a muşchilor respiratori, în
special în cursul somnului (de exemplu, muşchii toracici încearc s
realizeze inspirul pe când muşchii abdominali realizeaz expirul). Aceasta
poate fi o cauz a mor ii subite la copil.
18.6.8. Controlul integrativ al mişcarilor respiratorii

Mecanismele reflexe având substratul morfo-func ional reflex descris
mai sus sunt utilizate în primul rând în procese complexe de adaptare a ratei
de ventila ie alveolar la necesit ile organismului privind aportul de O2 şi
eliminarea de CO2, dar pot fi integrate într-o multitudine de alte activit i:
reflexe de ap rare, efort fizic, fona ie şi limbaj articulat, etc.
R spunsul la bioxidul de carbon şi la pH

Cel mai important factor în controlul ventila iei în condi ii normale
este pCO2 din sângele arterial. Sensibilitatea acestui sistem de control este
remarcabil . In cursul activit ii zilnice, cu perioade de odihn şi de efort,
pCO2 arterial este men inut la valoarea de 3 mm Hg (pu in mai în timpul
somnului). Dup cum am v zut, semnalul principal de creştere a ventila iei
atunci când creşte pCO2 vine de la chemoreceptorii centrali, care r spund la
concentra ia de H+ crescut din LCR. Chemoreceptorii centrali cresc
ventila ia pentru a men ine pCO2 arterial constant printr-un puternic feed-
back negativ, dar un semnal suplimentar vine de la chemoreceptoriii
periferici, atât în cazul creşterii pCO2 arterial cât şi al sc derii pH-ului.
162

lOMoARcPSD|3749510
Reducerea pH-ului din sângele arterial stimuleaz ventila ia. In

practic este adesea dificil de a separa r spunsul ventilator care provine din
sc derea pH-ului de cel produs de o creştere a pCO2. Pacien ii cu acidoz
metabolic par ial compensat (cum ar fi în diabetul zaharat), care au un pH
sc zut şi pCO2 sc zut , prezint creşteri ale ventila iei. Locul principal de
ac iune al pH-ului sc zut este la nivelul chemoreceptorilor, în special din
corpusculul carotidian. Este posibil ca şi chemoreceptorii centrali sau chiar
centrii respiratori s fie afecta i de modific rile pH-ului sanguin.
R spunsul la oxigen
Calea prin care reducerea pO2 arterial stimuleaz ventila ia poate fi
studiat pe un subiect care respir un amestec hipoxic de gaze. Se m soar
pO2 şi pCO2 în volumul curent. Creşterea pCO2 (prin modificarea
amestecului inspirat) creşte ventila ia indiferent de pO2. Când pCO2
alveolar este men inut la 36 mm Hg, pO2 alveolar poate fi redus pân
aproape de 50 mm Hg f r vreo creştere apreciabil a ventila iei, iar când
pCO2 este crescut , reducerea pO2 sub 100 mm Hg produce o oarecare
stimulare a ventila iei. Astfel, efectele combinate ale ambilor stimuli
dep şesc suma fiec rui stimul luat separat.
Sunt utiliza i diverşi indici ai sensibilit ii hipoxice. Unul dintre
aceştia este creşterea ventila iei când pO2 arterial (sau alveolar ) este
redus de la 100 mm Hg la 40 mm Hg (aşa numitul V40). Valoarea medie la
un subiect normal este de ~ 35 l/minut. Un alt indice care este uneori folosit
în laboratoarele de testare a func iei respiratorii se bazeaz pe faptul c
exist o rela ie aproape liniar între satura ia arterial cu O2 şi ventila ia
când pO2 în aerul inspirat este redus .
Se înregistreaz diferen e mari de la individ la individ în r spunsul
ventilator hipoxic, par ial determinate genetic. Sensibilitatea la hipoxie este
mult redus la persoanele care au fost hipoxemice de la naştere, cum ar fi
naşterea la mare altitudine sau la pacien ii cu insuficien cardiac
congenital cianotic (“copii albaştri”). La pacien ii cu afectare pulmonar
sever , comanda hipoxic a ventila iei devine foarte important . La aceşti
pacien i cu reten ie cronic de bioxid de carbon, pH-ul LCR are o valoare
aproape de normal în ciuda pCO2 crescut. Sc derea pH-ului sanguin este
aproape integral compensat prin mecanisme renale, ducând la o stimulare
redus a chemoreceptorilor periferici de c tre pH. Deci, hipoxemia
163

lOMoARcPSD|3749510
stimuleaz reflex ventila ia prin ac iunea sa asupra chemoreceptorilor din

sinusul carotidian şi arcul aortic. Nu are nici o ac iune asupra
chemoreceptorilor centrali; în absen a func iei normale a chemoreceptorilor
periferici hipoxemia deprim ventila ia. Hipoxemia prelungit poate îns
duce la acidoz cerebral uşoar , care va stimula ventila ia.
R spunsul la efort
In cursul efortului ventila ia creşte prompt, iar în timpul efortului
sus inut poate ajunge la nivele foarte înalte. O persoan s n toas
normoponderal , care prezint un consum maxim de oxigen de 4 l/min poate
avea o ventila ie total de 120 l/min, ceea ce reprezint de aproximativ 15
ori mai mult decât în condi ii de repaus. Aceast creştere a ventila iei este
strâns legat de creşterea aportului de oxigen conform necesarului crescut,
dar şi de creşterea eliber rii de bioxid de carbon. In cursul majorit ii
formelor de efort pCO2 arterial nu creşte; în timpul efortului sever aceasta
scade lent. In mod obişnuit pO2 arterial creşte lent, deşi ar putea s scad la
un efort exagerat. pH-ul arterial r mâne constant la efort moderat, iar în
timpul efortului intens scade datorit eliber rii de acid lactic prin
metabolism anaerob; ventila ia este stimulat prin creşterea concentra iei de
H+. Este evident c nici unul din mecanismele descrise pân acum nu pot s
explice pe deplin creşterea ventila iei din cursul efortului uşor şi moderat.
Mai intervin şi al i stimuli, dup cum urmeaz . Chiar şi mişcarea pasiv a
membrelor stimuleaz ventila ia; acesta este un reflex cu receptori localiza i
la nivelul articula iilor sau muşchilor, receptori care pot fi responsabili de
creşterea brusc a ventila iei care are loc în cursul primelor secunde de efort.
Oscila iile pO2 şi pCO2 în sângele arterial pot stimula chemoreceptorii
periferici chiar în condi iile în care nivelul mediu r mâne neschimbat.
Aceste fluctua ii sunt produse de natura periodic a ventila iei şi cresc dac
volumul curent creşte, ca în cursul efortului. Creşterea temperaturii corpului
în efort stimuleaz ventila ia. In ultim instan “bombardarea” centrilor
respiratori cu impulsuri de la cortexul motor sau de la hipotalamus este
responsabil de corelarea ventila iei cu activitatea muscular în efortul fizic.
Reflexe respiratorii de ap rare.

Reflexele respiratorii de ap rare reprezint modalit i de eliminare a
unor agen i str ini p trunşi în arborele bronşic. Ele sunt declanşate prin
164

lOMoARcPSD|3749510
stimularea diverşilor receptori care se g sesc la acest nivel (mecanici,

chimici, termici, dureroşi).
Tusea este un reflex de ap rare ap rut ca urmare a stimul rii
mecanice, chimice sau termice a receptorilor de la nivelul c ilor respiratorii
şi din afara lor (pleur , diafragm, conduct auditiv extern, intestinal, genital
etc). Tusea const într-o inspira ie for at urmat de o închidere a rino- şi
oro-faringelui de c tre palatul moale, închiderea glotei, contrac ia muşchilor
expiratori, şi în final deschidera glotei, cu expulzia puternic a aerului,
înso it de un zgomot caracteristic. Aerul are o vitez maxim în trahee şi
bronhii şi antreneaz particulele str ine din c ile respiratorii al turi de
cantit i importante de mucus. Acest reflex poate fi declanşat şi voluntar
prin influn e provenite de la nivelul scoar ei cerebrale.
Str nutul este un reflex de ap rare declanşat de excitarea receptorilor
oro-faringieni. Const dintr-o inspira ie obişnuit urmat de o faz de
blocare a aerului de c tre v lul palatin şi o expira ie exploziv prin cavitatea
bucal şi fosele nazale. Se îndep rteaz factorii iritativi şi pe o distan de
aproximativ 5 m se pot împr ştia mici pic turi de lichid.
Sughi ul este un reflex de ap rare care const dintr-un inspir scurt şi
brusc, când glota se închide rapid, ceea ce genereaz un zgomot
caracteristic. Este declanşat de excitarea receptorilor diafragmatici şi a unor
recptori centrali ceea ce are ca r spuns contrac ia spastic a diafragmului.
Fona ia
Fona ia este o consecin a vibra iei corzilor vocale atunci când aerul
expirat trece sub presiune prin glota închis . Acest proces complex care st
la baza vocii umane, cuprinde doua procese distincte: emiterea sunetelor şi
articularea acestora.
Emiterea sunetelor se realizeaz cu ajutorul atât a laringelui (organul
fonator) cât şi cu ajutorul corzilor vocale (rol vibrator). In cursul inpirului
particip la fona ie muşchii abductori sau dilatatori ai glotei (muşchii crico-
aritenoidieni posteriori) care, prin contrac ie îndep rteaz corzile vocale şi
împing posterior cartilagiile aritenoide. In expir particip muşchii adductori
sau constrictori ai glotei care apropie corzile vocale. De asemeni, tensiunea
în corzile vocale este asigurat de c tre muşchii tiro-aritenoidieni interni şi
tiro-cricoidieni; aceşti muşchi controleaz forma corzilor vocale şi diferitele
tipuri de fona ie. Vibra ia corzilor vocale este între inut de c tre presiunea
165

lOMoARcPSD|3749510
subglotic ; supraglotic au loc vârtejuri de aer care vibreaz şi care vor

genera sunetul laringian primar. Energia sonor va pune în vibra ie aerul
din cavit ile de rezonan (spa iul aerian faringo-buco-nazal, inclusiv
sinusurile paranazale). Mecanismul fona iei cuprinde urm toarele faze:
preg tirea pentru expir (îndep rtarea corzilor vocale, consecutiv începutului
contrac iei muşchilor vocali); expansiunea glotei (corzile vocale prezint cea
mai mare expansiune, dar inconstant ); constric ia glotei (se produce ca
urmare a apropierii corzilor vocale) şi închiderea complet a glotei. La
început glota este închis sau uşor întredeschis ; presiunea subglotic creşte
progresiv (de la 4-6 cm H2O în mod normal la peste 20 cm H2O) în urma
sc derii volumului cutiei toracice in expir ceea ce are drept consecin
împingerea lateral a corzilor vocale. Aerul expirat trece astfel, cu o vitez
mare prin glota îngustat determinând vibra ia corzilor vocale. Trecerea
rapid a aerului determin o presiune negativ iar glota se va reînchide;
procesul de vibra ie a corzilor vocale va reîncepe odat cu creşterea
presiunii subglotice.
Articularea sunetelor reprezint modific rile suferite de acestea la
nivel supraglotic; sediul articul rii sunetelor este cavitatea bucal cu
participarea buzelor, limbii şi palatului moale. Pentru fiecare articulare
exist o pozi ie caracteristic a obrajilor, din ilor şi v lului palatin. V lul
palatin permite unei p r i din aerul fonator s treac prin fosele nazale
determinând gradul de nazalizare a vocalelor. Vibra iile corzilor vocale,
amplificate în rezonatorul cavit ii bucale, sunt modificate în mod diferit de
modul de mişcare a limbii. Din ii şi buzele au rol în ad ugarea unor
caracteristici personale ale vocii: formarea sunetelor dentale, labiale şi
labiodentale. Sunetul articulat se aude atunci când cavit ile sunt rezonante;
fenomenul de rezonan este factorul esen ial în articularea sunetelor.
Respira ia verbal descrie func ia respiratorie în raport cu fona ia,
proces ce nu apare la surzi sau hipoacuzici. Se caracterizeaz prin modific ri
importante ale ciclului respirator (frecven a respiratorie şi volumele
ventilate), fiind caracteristic prelungirea expirului, cu interpunerea unor
scurte perioade de apnee pe parcursul acestuia. In cursul vorbirii raportul
inspir/expir este de 1/5-1/8; prelungirea expirului în cursul respira iei
verbale se face pe seama redistribuirii aerului între cele dou faze ale
ventila iei şi prin prelungirea întregului ciclu respirator.
166

lOMoARcPSD|3749510
19. Hematoza pulmonar şi alte func ii ale pl mânului

Sângele de tip venos, s rac în oxigen şi bogat în bioxid de carbon, este
adus prin arterele pulmonare şi ramurile lor pân în capilarele pulmonare,
unde se realizeaz schimbul de gaze între sânge şi aerul alveolar (hematoza
pulmonar ), fapt ce asigur eliminarea de CO2 din organism şi saturarea cu
O2 a sângelui ce va ajunge prin venele pulmonare în atriul stâng şi va fi apoi
pompat de ventriculul stâng spre întregul organism. Pe lâng aceast func ie
respiratorie esen ial , parenchimul pulmonar mai îndeplineşte pentru
organism şi func ii de ap rare antitoxic şi antimicrobian , precum şi func ii
metabolice speciale.
19.1. Schimbul de gaze respiratorii la nivel alveolar

Oxigenul con inut în
aerul alveolar difuzeaz
continuu în sânge, iar bioxidul
de carbon din sânge trece în
alveole, conform diferen elor
de presiune par ial (fig. 79).
Aerul inspirat se
amestec cu aerul alveolar
înlocuind oxigenul care a
intrat în sânge şi diluând
bioxidul de carbon care a
intrat în alveole. O parte din
acest amestec este expirat.
Apoi, con inutul de oxigen din
amestecul alveolar scade, iar
con inutul în bioxid de carbon
creşte pân la urm torul Fig. 79. Presiunile par iale ale gazelor respiratorii
inspir. Deoarece volumul de (mm Hg) în sistemul respirator şi circulator
aer din alveole este de aproximativ 2 l la sfârşitul fiec rui expir (capacitatea
rezidual func ional ), fiecare creştere cu 350 ml a aerului inspirat sau
expirat modific pO2 şi pCO2 foarte pu in. Intr-adev r, compozi ia aerului
alveolar r mâne aproape constant nu numai în repaus ci şi într-o
multitudine de alte condi ii fiziologice.
167

lOMoARcPSD|3749510
Teoretic, primii 150 ml de aer expirat reprezint aerul alveolar, dar

întotdeauna se produce un amestec la interfa a dintre aerul care se g seşte în
spa iul mort anatomic şi aerul alveolar. Pentru evaluarea compozi iei aerului
alveolar se colecteaz şi se analizeaz ultimii 10 ml de aer expira i în cursul
unei respira ii obişnuite, valorile fiind comparate cu cu cele din aerul
inspirat şi expirat (fig. 79).
Capacitatea de difuzie a gazelor respiratorii

O2 trece prin membrana alveolo-capilar , din alveole în sângele
capilar; pO2 a aerului alveolar este de 100 mm Hg iar în artera pulmonar
este de 40 mm Hg. Mişcarea oxigenului se realizeaz strict prin difuzie, în
sensul gradientului presional. Difuzia asigur în condi ii normale o creştere
a pO2 în sânge pân la 97 mm Hg, o valoare apropiat de cea a pO2
alveolare. Aceast valoare scade la 95 mm Hg în aort din cauza şuntului
fiziologic. Capacitatea de difuzie a pl mânilor pentru oxigen reprezint
cantitatea de oxigen care str bate membrana alveolo-capilar per minut per
diferen de pO2 (mm Hg) între aerul alveolar şi sângele din capilarele
pulmonare. Are o valoare de 20-30 (ml/min/mmHg) în repaus; exprimat ca
STPD (volume de aer corectate conform condi iilor standard de m surare: 00
C; 760 mm Hg; aer uscat). In cursul efortului capacitatea pulmonar de
difuzie pentru O2 poate ajunge la o valoare 65 datorit dilata iei capilare şi a
creşterii num rului de capilare active. Capacitatea de difuzie a oxigenului
este sc zut în boli care determin fibroz a peretelui alveolar, cu blocaj
alveolo-capilar.(sarcoidoz , intoxica ie cu beriliu, etc.)
In sângele venos pCO2 este 46 mm Hg iar în aerul alveolar este de 40
mmHg ; bioxidul de carbon difuzeaz din sânge în alveole în sensul acestui
gradient. pCO2 din sângele care p r seşte pl mânul este de 40 mm Hg. Este
cunoscut faptul c bioxidul de carbon trece prin toate membranele biologice
cu mare uşurin , iar capacitatea de difuzie pulmonar pentru bioxid de
carbon este mult mai mare decât pentru oxigen. Reten ia de bioxid de
carbon este rar o problem la pacien ii cu blocaj alveolo-capilar, chiar când
reducerea capacit ii de difuzie pentru oxigen este sever .
19.2. Circula ia pulmonar

Circula ia pulmonar începe cu trunchiul pulmonar, care primeşte
sânge venos pompat de c tre ventricul drept. Aceast arter se ramific
168

lOMoARcPSD|3749510
succesiv ca şi c ile aeriene; arterele pulmonare înso esc bronhiile pân la

nivelul lobulilor secundari; apoi se divid în capilare pulmonare localizate în
peretele alveolar. In peretele alveolar capilarele pulmonare formeaz o re ea
dens care particip la schimbul de gaze respiratorii. Sângele oxigenat este
colectat de la nivelul patului capilar în vene pulmonare mici care se afl pe
lâng lobulii pulmonari şi se unesc formând patru vene pulmonare mari care
se vars în atriul stâng.
Func ia principal a circula iei pulmonare este de a asigura curgerea
sângelui spre bariera alveolo-capilar pentru a se realiza schimbul gazos, şi
apoi returul venos al sângelui oxigenat spre atriul stâng. Totuşi circula ia
pulmonar mai are şi alte func ii importante. Una dintre acestea este de
rezervor de sânge. Volumul sanguin de la nivel pulmonar poate creşte foarte
mult f r creşteri presionale semnificative, datorit complian ei mari din
acest sector circulator, la care se adaug mecanismul de recrutare şi
distensie capilar . O alt func ie este cea de filtru sanguin. Trombii sanguini
mici eventual forma i în sectorul venos sistemic sunt îndep rta i din
circula ie înainte ca ei s ajung la creier sau la alte organe vitale. De
asemenea, s-a constatat c multe leucocite sunt re inute de c tre pl mân.
19.2.1. Regimul presional şi echilibrul Starling la nivel pulmonar

Presiunile hidrostatice şi coloid-osmotice din ansamblul func ional
bronho-pulmonar au valori ce permit corela ia func ional dintre ventila ia
alveolar şi perfuzia cu sânge a patului capilar pulmonar.
Presiunile din vasele sanguine pulmonare

Presiunile sunt foarte
mici în circula ia pulmonar .
Presiunea medie în artera
pulmonar este de aproximativ
15 mm Hg; presiunile sistolice
şi diastolice sunt de 25 mm Hg
şi respectiv, 8 mm Hg (fig. 80).
Pentru men inerea unei presiuni
sc zute arter pulmonar şi
ramurilor sale au pere i foarte
Fig. 80. Regimul presional (mm Hg)
în circula ia sistemic şi pulmonar sub iri, ce con in relativ pu in
169

lOMoARcPSD|3749510
muşchi neted. Aceasta este în opozi ie major fa de circula ia sistemic ,

unde arterele au un perete gros şi arteriolele au un strat muscular bine
reprezentat. Motivul acestor diferen e devine clar când compar m cele dou
tipuri de circula ie (pulmonar şi sistemic ).
Circula ia sistemic asigur necesarul de sânge la organe; inclusiv la
cele aflate la distan mare de inim . Dimpotriv , pl mânul primeşte
întregul debit cardiac în acelaşi timp. Se întâmpl rar o direc ionare a
sângelui dintr-o regiune pulmonar c tre alta (hipoxia alveolar localizat );
în aceast situa ie are loc o reducere a presiunii men inând în activitate
inima dreapt pentru a asigura schimbul gazos pulmonar.
Presiunea în capilarele pulmonare este variabil ; ea se situeaz la ~ ½
din presiunea arterial şi venoas pulmonar ; mai mult presiunea se reduce
în patul capilar pulmonar. Cu certitudine presiunea de-a lungul circula iei
pulmonare este de departe mai simetric decât în circula ia sistemic . In
plus, presiunea în capilarele pulmonare variaz considerabil datorit
efectelor hidrostatice.
Presiunea din jurul vaselor sanguine pulmonare

Capilarele pulmonare sunt unice; ele sunt înconjurate de un strat foarte
sub ire de celule epiteliale care tapeteaz alveolele la contactul cu aerul.
Astfel capilarele au un suport mecanic extern uşor deformabil şi se destind
sau se colabeaz în func ie de presiunile din interiorul lor şi din jur.
Presiunea din afara capilarelor se numeşte presiune alveolar şi este aproape
de presiunea atmosferic în timpul respira iei normale; în apnee cu glota
deschis cele dou presiuni sunt identice. In mod obişnuit presiunea efectiv
din jurul capilarelor este presiunea alveolar ; creşterea acesteia peste
presiunea intracapilar colabeaz capilarele. Diferen a de presiune dintre
interiorul şi exteriorul vasului este numit presiune transmural .
Presiunea din jurul arterelor şi venelor pulmonare poate fi considerabil
mai mic decât presiunea alveolar . Când pl mânii se umplu cu aer, aceste
vase sanguine mari sunt men inute deschise prin trac iunea radial a
parenchimului elastic pulmonar care le înconjoar . Presiunea efectiv din
jurul lor este sc zut , putând fi chiar mai mic decât presiunea din jurul
întregului pl mân (presiunea intrapleural ), datorit faptului c structura
relativ rigid a vaselor sanguine (ca şi în cazul bronhiilor) este înconjurat
de parenchimul pulmonar mai uşor distensibil. Prin trac iunea radial
170

lOMoARcPSD|3749510
exercitat de parenchim arterele şi venele sunt destinse în cursul expansiunii

toraco-pulmonare.
Comportamentul capilarelor şi a vaselor mari de sânge este diferit în
ceea ce priveşte vasele alveolare şi extra-alveolare (fig. 81). Vasele
alveolare sunt expuse la presiunea alveolar şi includ capilarele şi vasele
mari din col ul pere ilor alveolari. Calibrul lor este determinat de rela ia
dintre presiunea alveolar şi
presiunea din interiorul lor.
Vasele extra-alveolare includ
toate arterele şi venele care irig
întreg parenchimul pulmonar.
Calibrul lor este afectat major de
c tre volumul pulmonar (efectul
Fig. 81. Vase alveolare şi extraalveolare
de distensie descris mai sus).
Vasele pulmonare foarte mari din vecin tatea hilului se g sesc înafara
parenchimului pulmonar, fiind de fapt expuse la presiunea intrapleural .
Balan a hidric de la nivel pulmonar

Deşi numai 0,5 m de esut separ sângele din capilare de aerul din
alveolele pulmonare, problema men inerii alveolelor libere de lichid este
critic . Schimbul de lichide de-a lungul peretelui capilar se realizeaz
conform echilibrului Starling. For a care are tendin a de a împinge afar
lichidul din capilare este presiunea hidrostatic capilar minus presiunea
hidrostatic a lichidului intersti ial (Pc – Pi). For a care are tendin a de a
introduce lichid în capilar este presiunea coloid osmotic a proteinelor din
sânge minus presiunea coloid osmotic a proteinelor din lichidul intersti ial
( c – i). M rimea acestei for e depinde de coeficientul de reflexie ( ) care
indic eficacitatea peretelui capilar în prevenirea trecerii proteinelor prin el.
Astfel, ieşirea net de lichid este K [(Pc – Pi) – ( c – i)], unde K =
coeficient de filtrare. Utilizarea practic a acestei ecua ii este limitat
datorit ignoran ei noastre asupra multor valori. Presiunea coloid osmotic
din interiorul capilarului este de 28 mm Hg. Presiunea hidrostatic capilar
este aproape de media dintre presiunea arterial şi venoas , dar este mult
mai mare la baza pl mânului în compara ie cu cea de la vârf. Presiunea
coloidosmotic din spa iul intersti ial nu este cunoscut , dar este aproape 20
mm Hg în limfa pulmonar . Totuşi, aceast valoare poate fi mult mai mare
171

lOMoARcPSD|3749510
decât în lichidul intersti ial din jurul capilarelor. Presiunea hidrostatic

intersti ial este necunoscut , dar pare a fi net sub presiunea atmosferic .
Presiunea net conform
ecua iei Starling este pozitiv ,
producând astfel un flux net de
limf de ~ 20 ml/h la om în condi ii
normale. Lichidul care p r seşte
capilarele (fig. 82) trece prin
intersti iul peretelui alveolar c tre
spa iul perivascular şi peribronşic,
unde presiunea hidrostatic este şi
mai mic (vezi mai sus) şi unde se
Fig. 82. Drenarea lichidului filtrat
g sesc numeroase limfatice, care
la nivelul capilarelor pulmonare preiau lichidul în exces.
19.2.2. Rela ia ventila ie-perfuzie

Eficien a schimbului de gaze prin bariera alveolo-capilar este
condi ionat de împrosp tarea aerului alveolar prin ventila ie în cadrul
ciclului respirator, dar şi de distribu ia debitului sanguin pulmonar.
Rezisten a vascular pulmonar

Legea lui Ohm (debit = c dere de presiune / rezisten la curgere)
aplicat la circula ia pulmonar eviden iaz faptul c rezisten a vascular
este foarte mic în acest sector. Presiunea medie sistolo-diastolic în artera
pulmonar este de numai 10 mm Hg, în compara ie cu 100 mm Hg în
circula ia sistemic . Debitul sanguin prin cele dou circula ii fiind aproape
identic, rezult c rezisten a vascular pulmonar este numai de 1/10 din cea
sistemic . Debitul sanguin pulmonar este 6 l/min, astfel c rezisten a
vascular pulmonar este ~1,7 mm Hg/l/minut. La aceast prezentare
hemodinamic ideal se adaug multiple alte elemente, dup cum urmeaz .
In condi ii normale, unele capilare sunt închise sau deschise f r debit
sanguin. Când presiunea creşte prin aceste vase începe s treac sânge,
astfel scade rezisten a. Acest fenomen de recrutare este mecanismul
principal pentru sc derea rezisten ei vasculare pulmonare (fig. 83). Motivul
pentru care unele vase sunt neperfuzate în condi ii de presiune sc zut nu
este pe deplin cunoscut, dar probabil aceasta este produs prin diferen ele de
172

lOMoARcPSD|3749510
geometrie de re ea şi prin
prezen a canalelor prefe-
ren iale de curgere a sângelui.
Pe lâng deschiderea capila-
relor, creşterea presiunii intra-
vasculare poate duce la o
creştere a calibrului. Distensia
capilar pare a fi mecanismul
principal pentru sc derea
rezisten ei vasculare pulmo-
Fig. 83. Recrutarea şi distensia vaselor pulmonare nare produse de o presiune
intra-vascular crescut . Rezisten a vascular a circula iei sistemice este
crescut în condi ii bazale şi prin constric ia arteriolelor musculare datorit
tonusului simpatic. Circula ia pulmonar nu prezint acest mecanism de
creştere a rezisten ei la curgere prin modific ri de calibru arteriolar.
Aşa cum am v zut, vasele intra- şi extra-alveolare (fig. 81) sunt
supuse unor condi ii mecanice diferite, astfel încât volumul pulmonar şi
presiunile din cadrul ansamblului toraco-pulmonar influen eaz în mod
deosebit de complex vasele pulmonare, mai ales în condi iile în care
presiunea intra-vascular este atât de mic , la aceasta ad ugându-se şi
diferen ele presionale regionale determinate de postur prin efect
hidrostatic. In esen creşterea presiunii extra-vasculare poate reduce
calibrul vascular prin efect de compresie. Când volumul pulmonar este mic,
creşterea rezisten ei vasculare este favorizat de faptul c efectul de
trac iune radial a vaselor extra-alveolare este redus. Odat cu distensia
toraco-pulmonar trac iunea radial mare favorizeaz o rezisten vascular
redus , dar la volume mari acest efect este limitat prin aplatizarea vaselor
intra-alveolare datorit întinderii pere ilor alveolari. Mai mult, în cazul unui
inspir profund presiunea intra-vascular pulmonar scade prin efectul
sc derii presiunii intra-pleurale asupra performan ei ventriculului drept.
Substan ele care produc contrac ia muşchiului neted (serotonina,
histamina, noradrenalina, etc.) cresc rezisten a vascular pulmonar , dar
vasoconstric ia este eficient mai ales când volumul pulmonar este mic
(for a de expansiune exercitat asupra vaselor este slab ). Exist diverse
substan e care pot relaxa muşchiul neted din vasele pulmonare (acetilcolin ,
isoproterenol, etc.), dar în mod normal, tonusul vascular este redus în
173

lOMoARcPSD|3749510
circula ia pulmonar , astfel încât efectul vasodilatator este redus sau absent.
Distribu ia debitului sanguin

Exist inegalit i considerabile ale debitului sanguin la nivelul
pl mânului. In partea superioar a pl mânului drept debitul sanguin scade
aproape liniar fa de partea inferioar , înregistrând valori foarte sc zute
c tre apex. Aceast distribu ie este afectat la modific ri de postur şi la
efort. Când subiectul este în decubit dorsal debitul sanguin în zona apical
creşte, iar cel din zona bazal r mâne neschimbat astfel c distribu ia
debitului sanguin între apexul şi baza pl mânului devine aproape uniform .
Totuşi, în aceast pozi ie debitul sanguin în regiunile posterioare ale
pl mânului dep şeşte cu mult debitul din regiunile anterioare. Distribu ia
inegal a debitului sanguin poate fi explicat prin diferen ele de presiune
hidrostatic în vasele de sânge. Dac consider m sistemul arterial pulmonar
ca o coloan continu de sânge, diferen a de presiune între vârf şi baza
pl mânului (30 cm) este de aproape 30 cm H2O ~ 23 mm Hg. Aceasta este o
diferen mare de presiune pentru un sistem circulator de joas presiune cum
este circula ia pulmonar şi efectele asupra debitului regional sunt puternice
(fig. 84, dup West D. J.).
La vârful pl mânului
(zona 1) presiunea arterial
pulmonar este sub presiunea
alveolar (capilarele se închid
la presiune atmosferic ). Dac
acest fenomen ar avea loc
capilarele ar fi turtite şi nu ar
fi perfuzate; aceast zon 1 nu
exist în condi ii normale,
deoarece presiunea arterial
pulmonar e suficient pentru
Fig. 84. Distribu ia debitului sanguin
a ridica sângele pân la vârful pulmonar în func ie de presiunea capilar
pl mânului. Ea poate s apar
dac presiunea arterial este redus (dup hemoragii severe) sau dac
presiunea alveolar este crescut (în cursul presiunii pozitive de ventila ie).
Aceast zon ventilat dar neperfuzat este inutil pentru schimbul gazos;
spa iu mort alveolar.
174

lOMoARcPSD|3749510
In zona 2 presiunea arterial pulmonar este crescut datorit efectului

hidrostatic şi dep şeste presiunea alveolar . Totuşi, presiunea venoas este
înc foarte sc zut şi este mai mic decât presiunea alveolar ; aceasta
conduce la caracteristici importante presiune-debit. In aceste condi ii,
debitul sanguin este determinat de diferen a dintre presiuea arterial şi cea
alveolar (nu obişnuita diferen arterio-venoas ). Intr-adev r, presiunea
venoas nu influen eaz debitul decât dac dep şeşte presiunea alveolar .
In zona 3 presiunea venoas dep şeşte presiunea alveolar şi debitul
este determinat în mod normal prin diferen a presional arterio-venoas .
Creşterea debitului sanguin în aceast regiune pulmonar este produs în
principal de distensia capilar . Presiunea din interiorul capilarelor (situat
între cea arterial şi venoas ) creşte în partea inferioar a acestei zone, cu
toate c presiunea din afar (alveolar ) r mâne constant . Recrutarea de
vase în prealabil închise poate de asemeni juca un rol important în creşterea
debitului sanguin în partea inferioar a acestei zone.
La volum pulmonar redus, rezisten a vaselor extra-alveolare devine
important datorit reducerii efectului de trac iune radial , astfel c se
constat o reducere a debitului sanguin regional începând cu baza
pl mânului, unde parenchimul este cel mai expandat.
Vasoconstric ia pulmonar hipoxic

Am v zut c factorii pasivi au o influen important asupra
rezisten ei vasculare şi asupra distribu iei debitului în vasele pulmonare în
condi ii normale. Când pO2 este sc zut în aerul alveolar are loc un r spuns
activ extrem de important, ce const în contrac ia muşchiului neted din
peretele arteriolelor mici din regiunea hipoxic . Mecanismul precis al
acestui r spuns nu este pe deplin elucidat, dar s-a constatat c are loc şi în
pl mânul izolat (excizat), deci nu depinde de conexiunile nervoase centrale.
Chiar şi segmentele izolate de arter pulmonar se contract dac mediul în
care se g sesc este hipoxic, deci explica ia poate fi ac iunea local a hipoxiei
asupra arterei îns şi. Se pare c celulele din esuturile perivasculare
elibereaz unele substan e vasoconstrictoare ca r spuns la hipoxie.
Interesant este c pO2 din aerul alveolar şi nu din sângele arterial pulmonar,
este determinantul principal al acestui r spuns, în condi iile în care spa iul
de difuzie este restrâns, arterele pulmonare mici fiind foarte aproape de
alveole. Curba stimul – r spuns a acestei constric ii este neliniar ; la valori
175

lOMoARcPSD|3749510
apropiate de 100 mm Hg se observ modific ri mici de rezisten vascular ,

dar sub 70 mm Hg are loc o vasoconstric ie marcat , fluxul sanguin fiind
aproape abolit la pO2 foarte sc zut . Aceast vasoconstric ie are drept scop
direc ionarea fluxului sanguin spre zonele pulmonare suficient de bine
ventilate. Zonele hipoxice pot apare ca urmare a obstruc iei bronşice. La
altitudine mare are loc o vasoconstric ie pulmonar generalizat conducând
la o creştere important a presiunii arteriale pulmonare, cu creşterea lucrului
mecanic al inimii drepte.
Probabil c cea mai important situa ie unde intervine acest mecanism
este naşterea. In cursul vie ii fetale, rezisten a vascular pulmonar este
foarte mare, par ial datorit vasoconstric iei hipoxice, astfel încât numai
15% din întoarcerea venoas merge c tre pl mâni. Când are loc prima
respira ie, rezisten a vascular scade dramatic datorit relax rii muşchiului
neted vascular şi astfel, debitul sanguin pulmonar creşte enorm. S-au mai
descris şi alte r spunsuri active ale circula iei pulmonare. pH-ul sc zut al
plasmei produce vasoconstric ie; în special când hipoxia alveolar este
prezent . De asemenea, sistemul nervos autonom exercit un control slab.
19.3. Func ia antitoxic a pl mânului

Aparatul respirator realizeaz o ap rare general împotriva
agresiunilor aerogene (particule solide de diverse dimensiuni), o ap rare
antimicrobian (detectarea şi atacul asupra agen ilo microbieni şi altor
substan e cu propriet i antigenice, stimularea func iei fagocitare a
macrofagelor), epurarea substan elor volatile din sânge, dar permite şi
absorb ia prin difuziune a unor substan e prezente în aerul inhalat (fapt
extrem de important în administrarea de medicamente sub form de
aerosoli). Epurarea substan elor volatile din sânge este posibil datorit
permeabilit ii membranei alveolo-capilare pentru aceaste substan e. Este
cunoscut faptul c halena respiratorie constituie o modalitate de diagnostic
clinic a unor afec iuni (miros acetonic în coma diabetic , miros caracteristic
în coma hepatic , halen amoniacal în coma uremic ). De asemenea,
alcoolul se elimin prin respira ie; test folosit în medicina legal pentru
determinarea alcoolemiei.
Pl mânul prezint un sistem complex de ap rare împotriva unei
poten iale agresiuni din partea particulelor inhalate, sistem care include
fenomene de dizolvare, emulsionare, eliminare odat cu mucusul, atac
chimic, fagocitoz , mecanisme de ap rare specific . Particulele cu
176

lOMoARcPSD|3749510
dimensiuni mai mari de 10 µm sunt re inute în rinofaringe, cele de 3-10 µm

sunt re inute de c tre mucoasa traheo-bronşic , iar particulele sub 3 µm
dep şesc bariera traheo-bronşic şi ajung în alveole. Particulele ce se depun
pe peretele traheo-bronşic sunt eliminate prin sistemul de transport muco-
ciliar asigurat de epiteliul c ilor aeriene. Particulele ajunse pân la nivel
bronhiolo-alveolar sunt epurate de sistemul format din surfactantul
pulmonar şi macrofagele alveolare. Surfactantul este antrenat spre exterior
împreun cu particulele depuse la nivel alveolar, dar cea mai mare parte din
particulele depuse la acest nivel sunt captate de macrofage, cu rol de epurare
a particulelor prin fagocitoz . Ca mijloace de ap rare suplimentare, la
nivelul secre iilor bronşice şi în surfactant exist compuşi cu ac iune
nespecific asupra microorganismelor inhalate (lizozimul, esterazele,
kalicreina, interferonul), precum şi anticorpi sintetiza i de c tre celulele
imunocompetente din aceast arie ; pl mânul este capabil s secrete
imunoglobuline în mucusul bronşic (în special IgA); cu rol important în
fenomenele de ap rare antimicrobian .
19.4. Func iile metabolice ale pl mânului

Pl mânul are importante func ii metabolice înafara schimbului de gaze
respiratorii. Una din cele mai importante func ii metabolice este sinteza
fosfolipidelor, cum ar fi dipalmitoilfosfatidilcolina, care este un component
important al surfactantului pulmonar. Sinteza de proteine este de asemenea
foarte important ; colagenul şi elastina formeaz re eaua structural a
pl mânului. In condi ii anormale, proteazele eliberate de leucocitele sau
macrofagele pulmonare produc scindarea acestor proteine, cu producere de
emfizem pulmonar. Rolul în metabolismul glucidic const în special în
elaborarea de mucopolizaharide care constituie mucusul bronşic.
In pl mân sunt metabolizate mai multe substan e vasoactive. Deoarece
pl mânul este unicul organ, cu excep ia inimii, care primeşte întreaga
circula ie, are un rol important în modificarea substan elor care se g sesc în
sânge. O frac iune substan ial din toate celulele endoteliale vasculare este
localizat în pl mân. Singurul exemplu cunoscut al activ rii biologice ca
urmare a trecerii prin circula ia pulmonar este conversia angiotensinei I (un
polipeptid relativ inactiv) în angiotensin II (un vasoconstrictor puternic) de
c tre enzima de conversie a angiotensinei (ECA), care se g seşte la nivelul
caveolelor celulelor endoteliale capilare. Multe substan e vasoactive sunt
177

lOMoARcPSD|3749510
complet sau par ial inactivate în cursul trecerii lor prin pl mân. Bradikinina
este puternic inactivat (peste 80%), iar enzima responsabil este ECA.
Pl mânul este locul de inactivare a serotoninei, dar acest inactivare nu este
o degradare enzimatic , ci reprezint un proces de preluare şi stocare a
substan ei. O parte din serotonin poate fi transferat la nivelul plachetelor
sanguine din pl mân sau este stocat în alte locuri şi poate fi eliberat în
timpul anafilaxiei. Prostaglandinele E1, E2, şi F2 sunt şi ele inactivate în
pl mân, unde se g sesc o multitudine de enzime responsabile pentru acest
proces. Noradrenalina este degradat în pl mân în procent de peste 30%.
Histamina pare a nu fi afectat la trecerea prin pl mân. Unele substan e
vasoactive trec prin pl mân f r a câştiga sau a pierde din ac iunile lor
(adrenalina, prostaglandinele A1 şi A2, angiotensina II şi vasopresina).
O importan particular au metaboli ii acidului arahidonic, implica i
în modularea tonusului vascular, bronhoconstric ie, inflama ie, patogenia
astmului bronşic. Acidul arahidonic, format prin ac iunea fosfolipazei A2
asupra fosfolipidelor plasmalemale, poate urma dou c i metabolice majore:
calea ciclo-oxigenazei, cu formare de prostaglandine şi calea lipo-
oxigenazei, cu formare de leucotriene. Prostaglandinele pot fi vaso-
constrictoare sau vasodilatatoare; PGE2 are un rol important în cursul
perioadei perinatale deoarece ajut la constric ia ductului arterial. De
asemenea, prostaglandinele influen eaz agregarea plachetar , sunt
implicate în bronhoconstric ia din astm şi sunt active în alte sisteme, cum ar
fi cascada kalicrein -kinin . Leucotrienele produc constric ia c ilor aeriene
şi au un rol important în r spunsurile inflamatorii şi în astm.
Pl mânul are rol şi în mecanismele coagul rii sângelui în condi ii
normale şi patologice. De exemplu, la acest nivel exist un num r mare de
mastocite care con in heparin .
20. Transportul sanguin al gazelor respiratorii şi schimbul tisular

Finalitatea func iei respiratorii la nivel de organism const în aportul
de O2 la nivel celular şi îndep rtarea CO2 produs de celule, ambele fiind
asigurate prin circula ia sanguin . Sângele prezint mecanisme biochimice
care cresc mult capacitatea de înc rcare cu O2 şi CO2 fa de nivelul foarte
redus al concentra iilor sanguine de gaze respiratorii dizolvate fizic în sânge
(corespunz tor presiunilor par iale existente la nivel tisular şi alveolar şi
coeficien ilor mici de solubilitate în ap ).
178

lOMoARcPSD|3749510
20.1. Transportul sanguin al oxigenului

Oxigenul molecular este preluat de sânge din aerul alveolar şi este pus
la dispozi ia tuturor celulelor din organism. El se afl în sânge sub dou
forme: dizolvat şi combinat reversibil cu hemoglobina. Transportul de O2
sub form dizolvat se realizeaz conform legii lui Henry (cantitatea
dizolvat este propor ional cu presiunea par ial ). Cu alte cuvinte, când
presiunea arterial este de 100 mmHg în 100 ml sânge se g sesc doar 0,3 ml
O2. In cursul efortului, când debitul cardiac este de maxim 25 l/min;
cantitatea total de O2 care poate fi transportat la esuturi în acest mod este
de numai 75 ml O2/min. Consumul maximal de O2 în cursul efortului fiind
de ~3000 ml/min, transportul se poate realiza numai printr-un mecanism ce
permite o înc rcare suficient cu O2 a sângelui, dizolvarea fizic fiind
departe de a asigura chiar şi necesarul bazal de O2 al celulelor
Oxigenul molecular formeaz cu uşurin o combina ie reversibil cu
hemoglobina rezultând oxihemoglobina: O2 + Hb HbO2. Aceast reac ie
determin capacitatea de înc rcare cu O2 a sângelui în func ie de presiunea
par ial ; de fapt curba de înc rcare a Hb.cu O2 sau curba de disociere a
HbO2 (fig. 85). Cantitatea de O2 transportat de Hb creşte pân la pO2~50
mm Hg, iar pentru valori mai mari ale pO2 creşte doar cantitatea de O2
dizolvat fizic, deoarece Hb este deja saturat cu O2.
Forma curbei de disociere a Hb are câteva avantaje fiziologice.
Aproape de por iunea superioar a curbei se produce difuzia O2 prin bariera
sânge-gaz din pl mân şi astfel înc rcarea O2 pe molecula de Hb. In plus,
sc deri mici ale pO2 din aerul alveolar nu pot afecta puternic con inutul în
oxigen al sângelui arterial şi cantitatea de oxigen disponibil la esuturi.
Por iunea inferioar a curbei are o pant mare şi arat c esuturile pot
extrage cantit i mari de O2 pentru fiecare mic sc dere a pO2 capilar .
Cantitatea maxim de O2 care poate fi combinat cu Hb se numeşte
capacitatea Hb de legare a O2. Un gram de Hb pur poate lega 1,39 ml O2.
Deoarece sângele normal con ine Hb în cantitate de ~15 g/dl, capacitatea sa
maxim de înc rcare cu O2 sub form de HbO2 este de 20,8 ml O2 per dl
sânge. Inc rcarea efectiv cu O2 se exprim procentual fa de aceast
valoare maxim , ca grad de saturare cu O2 (fig. 85B). In realitate sângele
arterial (pO2 ~ 100 mm Hg) are un grad de saturare cu O2 de ~97,5%, iar
sângele venos (pO2 ~ 40 mm Hg) o saturare de ~75%. Este foarte important
s în elegem rela ia dintre pO2 şi realul con inut de O2 al sângelui, fiind un
179

lOMoARcPSD|3749510
exemplu relevant pacientul cu

anemie sever (Hb = 7,5 g/dl), la
care func ia pulmonar nu este
afectat şi pO2 arterial este de
100 mm Hg. Satura ia oxigenului
în acest caz va fi de 97,5% (la
valori normale de pH, pO2 şi
temperatur ), dar cantitatea de O2
legat cu Hb prezent efectiv în
sânge este de numai 10,4 ml/dl.
O2 dizolvat contribuie cu 0,3 ml,
dând un con inut total de oxigen
de 10,7 ml/dl. Concentra ia O2 în
sânge (exprimat în ml O2 / dl
sânge) este dat de formula: (1,39
x Hb x sat/100) + 0,003 x pO2, cu
Hb = concentra ia hemoglobinei
(g/dl), Sat = satura ia Hb cu O2
(exprimat procentual), pO2 =
presiunea par ial a O2 exprimat
în mm Hg.
HbO2 are o culoare roşu
aprins, iar Hb redus este de
culoare roşu închis; o satura ie
mic a oxigenului arterial produce
cianoz (culoare cenuşiu-alb strie
Fig. 85. Inc rcarea cu O2 a sângelui a pielii). Cianoza nu este un semn
în func ie de presiunea par ial a O2 clinic absolut pentru satura ie
redus cu O2 a sângelui arterial;
recunoaşterea sa depinde de multe variabile cum ar fi luminozitatea şi
pigmentarea pielii. Deşi cantitatea de hemoglobin redus este important ,
cianoza este adesea marcat în caz de policitemie şi poate fi dificil de
detectat la pacien ii anemici.
Factorii principali care pot determina deplasarea curbei de disociere a
hemoglobinei sunt: pH-ul şi temperatura sângelui şi concentra ia fosfa ilor
organici din hematii. Sc derea pH-ului, creşterea pCO2 şi creşterea
180

lOMoARcPSD|3749510
temperaturii deplaseaz curba c tre dreapta; deci scad afinitatea

hemoglobinei pentru oxigen. Modific ri inverse deplaseaz curba c tre
stânga. Cea mai mare parte din efectul pCO2, cunoscut sub numele de efect
Bohr, poate fi atribuit ac iunii prin intermediul pH-ului. O creştere a
concentra iei H+ modific uşor configura ia moleculei de Hb şi astfel reduce
accesibilitatea oxigenului pentru gruparea hem. Creşterea fosfa ilor organici,
în special 2,3-difosfoglicerat (2,3-DPG) din hematii, deplaseaz curba de
disociere a hemoglobinei c tre dreapta şi astfel asist m la disocierea
oxigenului. Creşterea 2,3-DPG în hematii în cazul hipoxiei cronice (de
exemplu, dup dou zile de ascensiune la o altitudine de 4500 m) se
datoreaz în principal alcalozei respiratorii. Ca rezultat al deplas rii curbei
de disociere creşte cantitatea de oxigen eliberat din sânge cu aproximativ
10%. Aceasta poate fi o tr s tur util a aclimatiz rii la altitudine moderat
înalt , cu toate c este mult mai pu in important decât al i factori cum ar fi
hiperventila ia. La altitudini mult mai înalte avantajul creşterii 2,3-DPG
dispare deoarece eliberarea oxigenului în capilarele pulmonare este afectat
de deplasarea la dreapta. Alte exemple de status hipoxic în care este util
creşterea 2,3-DPG sunt bolile pulmonare cronice, cardiopatiile cianogene şi
anemiile severe. Rezultatul este creşterea eliber rii de oxigen în esuturi, ce
poate fi explicat ca un mecanism adaptativ intrinsec ca r spuns la
hipoxemie. In sângele folosit pentru transfuzii are loc o uşoar sc dere a
2,3-DPG care conduce la o creştere a afinit ii Hb pentru oxigen, cu
afectarea livr rii oxigenului la nivel tisular, acest inconvenient poate fi
diminuat prin ad ugarea de inozin în sângele pentru transfuzie.
O m sur toare util privind curba de disociere a oxihemoglobinei este
pO2 pentru 50% din satura ia oxigenului (P50). Valoarea normal pentru
sângele uman este de aproximativ 26 mm Hg la pCO2 de 40 mm Hg, pH 7,4
şi temperatur de 370C. P50 difer între speciile animale, adesea fiind vizibil
mai mic la animalele cu greutate corporal mare (de exemplu, maimu ele
mici şi gorilele au valori ale P50 de 32 şi respectiv, 25 mm Hg). Modific ri
ale P50 pot fi explicate prin varia ii ale compozi iei por iunii moleculare a
globinei. Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen este adesea crescut la
animalele care tr iesc la altitudini mari (lama din America de Sud) sau în
medii hipoxice (peştii din apele st t toare). Diverse strategii pentru creşterea
afinit ii includ modific ri ale concentra iei fosfa ilor organici şi modific ri
ale efectului Bohr.
181

lOMoARcPSD|3749510
Monoxidul de carbon (CO) interfer cu func ia de transport a

oxigenului prin combinarea stabil cu hemoglobina cu formarea
carboxihemoglobinei (COHb). CO are afinitate de 250 ori mai mare pentru
hemoglobin decât oxigenul; aceasta înseamn c CO se va combina cu
aceeaşi cantitate de Hb ca şi oxigenul când presiunea par ial a CO este de
250 ori mai mic . De exemplu, la o PCO de 0,16 mm Hg 75% din Hb este
combinat cu CO sub form de carboxihemoglobin . Afinitatea mare a CO
pentru hemoglobin înseamn c oamenii expuşi la concentra ii mici de CO
în aer (de exemplu, în cazul incendiilor de cl diri) pot avea o propor ie mare
din hemoglobina lor sub form de COHb şi astfel hemoglobina este
indisponibil pentru transportul oxigenului. In acest caz concentra ia
hemoglobinei şi pO2 din sânge pot fi normale, dar con inutul sanguin de
oxigen este puternic redus. Cantit i mici de CO deplaseaz curba de
disociere a oxigenului la stânga f când dificil ca sângele s preia oxigenul
pe care trebuie s -l transporte.
20.2. Transportul sanguin al bioxidului de carbon

Bioxidul de carbon este transportat în sânge dizolvat, sub form de
bicarbonat şi în combina ie cu proteine sub form de compuşi carbaminici.
Ca şi oxigenul, bioxidul de carbon dizolvat se supune legii Henry, dar
deoarece bioxidul de carbon este de aproximativ 20 de ori mai solubil decât
oxigenul, forma dizolvat are un rol semnificativ în transportul normal al
bioxidului de carbon în sânge (aproximativ 10% din CO2 se g seşte sub
form dizolvat în cazul sângelui venos). Bicarbonatul se formeaz în sânge
prin urm toarea secven : CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
Prima reac ie este foarte lent în plasm dar este foarte rapid în
hematii datorit prezen ei la acest nivel a unei enzime (anhidraza carbonic ).
Anhidraza carbonic este o Zn-protein prezent în concentra ii mari în
hematii dar nu şi în plasm . Se g seşte şi în alte esuturi: mucoasa gastric şi
intestinal , cortexul renal şi muşchi. Ionizarea acidului carbonic din hematii
are loc rapid şi nu necesit prezen a vreunei enzime. Când concentra ia
hidrogenului şi a ionilor bicarbonat din celul creşte, ionul bicarbonat
difuzeaz rapid afar , dar H+ nu se mişc afar atât de uşor deoarece
membrana celular este relativ impermeabil la cationi. Astfel, în vederea
neutralit ii electrice, ionii de clor difuzeaz în celul din plasm . Mişcarea
clorului are loc în acord cu echilibrul Gibbs-Donnan. Unii din ionii de H+
182

lOMoARcPSD|3749510
care sunt elibera i sunt lega i de Hb: H+ + HbO2 H-Hb + O2

Aceast reac ie are loc deoarece hemoglobina redus este mai bun
acceptor de protoni în compara ie cu HbO2. Astfel, prezen a hemoglobinei
reduse în sângele periferic ajut la înc rcarea cu bioxid de carbon, iar
oxigenarea care are loc în capilarele pulmonare particip la eliberarea
bioxidului de carbon. De fapt, de-oxigenarea sângelui creşte capacitatea sa
de a transporta bioxid de carbon (efect Haldane). Aceste evenimente
asociate cu preluarea de bioxid de carbon din sânge creşte con inutul
osmolar al hematiilor şi, concomitent apa intr în celul , crescând astfel
volumul hematiei. Când hematiile trec prin pl mân, ele se micşoreaz pu in.
Fig. 86. Reprezentarea schematic a

conversiei bioxidului de carbon în anion
bicarbonic în prezen a anhidrazei
carbonice (AC) la nivelul hematiilor
Compuşii carbaminici sunt forma i prin combinarea bioxidului de

carbon cu grup ri amino-terminale ale proteinelor din sânge. Cea mai
important protein este globina din componen a Hb; reac ia de legare a
CO2 la molecula de Hb poate fi reprezentat astfel :
CO2 + Hb-NH2 Hb-NH-COOH Hb-NH-COO + H+
183

lOMoARcPSD|3749510
Reac ia are loc foarte repede f r prezen a unei enzime; cea mai mare
parte din acidul carbamilic este sub form ionizat . Hb ne-oxigenat
(redus ) poate lega mai mult
CO2 decât HbO2. Astfel,
desc rcarea O2 în capilarele
periferice creşte înc rcarea
cu CO2, iar legarea O2 creşte
desc rcarea CO2 la nivel
pulmonar (efect Haldane, fig.
87). Efectul Haldane poate fi
explicat printr-o mai bun
capacitate a hemoglobinei
reduse de a prelua ionii de
H+ produşi atunci când
acidul carbonic disociaz şi
prin facilitatea crescut a
hemoglobinei reduse de a
Fig. 87. Efectul Haldane forma COHb. Indiferent de
modific rile care au loc când
CO2 este înc rcat sau desc rcat din sânge, cea mai mare parte din cantitatea
de CO2 se g seşte în sânge sub form de bicarbonat, fa de cantitatea relativ
redus care se g seşte dizolvat ca atare sau cea combinat sub form de
carbaminohemoglobin . Din diferen a total arterio-venoas (adic CO2 cae
este înc rcat suplimentar în esuturi şi eliminat în pl mâni), aproximativ
60% este atribuit bicarbonatului, 30% compuşilor carbaminici şi 10%
formei dizolvate.
Rela ia dintre pCO2 şi con inutul total de bioxid de carbon în sânge se
observ în fig. 88. In domeniul fiziologic de presiune par ial pentru CO2
curba bioxidului de carbon este mult mai liniar şi mai abrupt decât curba
de înc rcare cu oxigen. De exemplu, la 40 – 50 mm Hg, con inutul de bioxid
de carbon schimbat este de 4,7 ml/100ml comparativ cu schimbul de oxigen
de numai 1,7 ml/100ml.
O cale util de eviden iere a interac iunilor dintre curbele oxigenului şi
bioxidului de carbon este diagrama compus oxigen-bioxid de carbon. In
aceast diagram , axele X şi Y arat presiunile par iale ale oxigenului şi
bioxidului de carbon în probele de sânge studiate şi se observ c liniile ce
184

lOMoARcPSD|3749510
reprezint con inutul de

oxigen şi de bioxid de
carbon nu sunt drepte şi
paralele cu axele, cum
ar fi dac con inutul lor
ar fi propor ional cu
presiunile lor par iale.
Evenimentele implicate
în transportul bioxidului
de carbon în sânge au
efect foarte important
asupra statusului acido-
Fig. 88. Curba înc rc rii sângelui cu CO2 bazic din organism.
20.3. Schimbul de gaze respiratorii la nivel tisular

Oxigenul şi bioxidul de carbon se deplaseaz între sângele capilar şi
esuturi prin difuziune din regiunile cu presiuni mari în zonele cu presiuni
mici (tab. 12). Principiul care guverneaz difuziunea este legea Fick; trebuie
subliniat c distan a care va fi acoperit prin difuziune în esuturile
periferice este considerabil mai mare decât în pl mân. De exemplu, distan a
între capilarele deschise în muşchiul în repaus este de 50 m, pe când
grosimea barierei sânge-gaz în pl mân este numai de 1/100 din aceasta. Pe
de alt parte, în timpul efortului, când consumul de oxigen din esutul
muscular este crescut, creşterea num rului de capilare deschise reduce
distan a de difuziune şi creşte suprafa a parietal capilar disponibil pentru
difuziune. Bioxidul de carbon difuzeaz de ~ 20 ori mai rapid decât
oxigenul în esut, eliminarea bioxidului de carbon reprezint o problem
minor în compara ie cu eliberarea de oxigen.
Tab. 12. Presiunile gazelor respiratorii în circula ia sistemic şi esuturi

Presiuni par iale (mm Hg) Gradient capilar-intersti iu (mm Hg)
Oxigen Sânge arterial 95 – 100 55 -60
Intracelular 5 – 40
Sânge venos 37 - 40
Bioxid de carbon Sânge arterial 40 5-6
Intracelular 45 - 46
Sânge venos 46
185

lOMoARcPSD|3749510
M sur tori in vitro sugereaz c mişcarea oxigenului prin anumite

esuturi este prea rapid pentru a fi atribuit difuziunii pasive simple; este
posibil s fie implicat, în anumite condi ii, procesul de difuziune facilitat ;
în miocite un transportor ar putea fi mioglobina. Alte posibilit i sunt
procesele convective (de amestec) care au loc la scar redus .
Schimbul de gaze are loc la nivelul capilarelor tisulare (fig. 89, dup
West D. J.), dup cum urmeaz : sângele arterial cedeaz O2 necesar
activit ilor celulare şi preia bioxidul de carbon rezultat în urma
metabolismului celular. Schimbul tisular de gaze la se desf şoar prin
peretele capilar, lichidul intersti ial şi membrana celular şi const în
procese fizice de difuziune a gazelor respiratorii ca urmare a gradientelor de
presiune par ial între sectoarele traversate. Factorii de care depinde rata de
difuziune (D) sunt cuprinşi în ecua ia Fick, D = kA(p1 – p2)/d, unde: A =
aria de difuziune; d = grosimea stratului prin care difuzeaz ; k = constanta
de difuziune; p1, p2 = presiunea gazului de o parte şi de alta a membranei.
Schimbul gazos al O2
depinde de viteza de transport
a O2 din sânge spre esuturi şi
de inensitatea proceselor de
utilizare a acestuia. Gradientul
mare de presiune capilar –
intersti iu (55 – 60 mm Hg)
determina difuziunea rapid a
O2. Schimburile gazoase se
realizeaz extrem de rapid
pentru CO2 în compara ie cu
oxigenul, cu toate c gradientul
de presiune dintre capilar şi
intersti iu este de numai 5 – 6
mm Hg, datorit difuzibilit ii
mari a bioxidului de carbon.
Valoarea pCO2 depinde
de debitul sanguin şi de
Fig. 89. Schimbul de gaze dintre sânge şi esuturi
intensitatea proceselor metabo-
lice tisulare: pCO2 creşte dac scade debitul şi/sau creşte intensitatea
proceselor metabolice.
186

lOMoARcPSD|3749510
Disponibilul tisular de oxigen poate fi exprimat ca aport sau debit de

oxigen (QaO2), deci ca produs între debitul sanguin (Q) şi concentra ia de
oxigen în sângele arterial (CaO2); QO2 = Q x CaO2. Similar, consumul tisular
de oxigen (CtO2) este produsul dintre debitul sanguin (Q) şi diferen a de
concentra ie a oxigenului între sângele arterial (CaO2) şi cel venos (CvO2),
numit diferen arteriovenoas ; Ct = QaO2 - QvO2 = Q (CaO2 - CvO2).
Raportul între oxigenul consumat şi cel disponibil se numeşte utilizarea
oxigenului şi este egal cu raportul dintre diferen a arterio-venoas şi
oxigenul arterial; CtO2/QaO2 = (CaO2 - CvO2)/CaO2 = 1 - CvO2/CaO2.
Utilizarea variaz puternic de la organ la organ fiind de 10% în rinichi,
60% în circula ia coronar şi peste 90% în muşchiul scheletic în activitate.
In restul organismului, consumul de oxigen are o valoare de 25%, crescând
la 75% în efortul sever. In cele mai multe tipuri de hipoxie, utilizarea
oxigenului este crescut . Se descriu mai multe variante de status hipoxic:
- “hipoxia hipoxemic ” când pO2 din sângele arterial este sc zut ; de
exemplu, în boli pulmonare;
- “hipoxemia anemic ” când capacitatea de transport a oxigenului este
redus , ca în anemii sau intoxica ii cu monoxid de carbon;
- “hipoxia circulatorie” când debitul sanguin tisular este redus (şoc sau
obstruc ie local );
- ”hipoxia histotoxic ” în intoxica ia cu cianuri, când diferen a arterio-
venoas şi utilizarea oxigenului sunt foarte mici.
Organismul are un depozit mic de oxigen care poate fi utilizat în
timpul anoxiei complete sau asfixiei. Depozitul total este de 1500 ml de
oxigen, suficient pentru men inerea în via ~ 6 minute dac este distribuit
corespunz tor. Tesuturile difer considerabil unele fa de altele prin
capacitatea lor de a supravie ui la privarea de oxigen în func ie de uşurin a
utiliz rii glicolizei anaerobe. Cortexul cerebral şi miocardul sunt cele mai
vulnerabile la anoxie; la om întreruperea debitului sanguin cerebral
determin alter ri func ionale în 4-6 secunde, cu pierderea conştien ei dup
10-20 secunde şi modific ri ireversibile în 3 – 5 minute. Noi-n scu ii sunt
mult mai vulnerabili la hipoxie decât adul ii.
187

lOMoARcPSD|3749510
FIZIOLOGIA EXCRETIEI
21. Excre ia
Reprezint func ia de eliminare a substan elor nedorite, produse de
procesele metabolice. Are loc la mai multe nivele. La nivel cutanat pentru
ap , s ruri, substan e toxice, la nivel digestiv pentru deşeuri solide, compuşi
nedigerabili, produşi de degradare ai hemoglobinei, xenobiotice
liposolubile, la nivel respirator pentru dioxidul de carbon şi apa ob inute din
reac iile metabolice şi la nivel renal pentru ap , acizi, xenobiotice
hidrosolubile, şi produşi ai metabolismului azotat. Generarea de energie şi
sinteza de componente biologice are ca rezultate şi substan e-deşeu
(cataboli i finali). Metabolismul glucidelor produce dioxid de carbon şi ap ,
metabolismul lipidic are aceiaşi cataboli i, dar fenomenele de transformare a
aminoacizilor în glucide şi lipide necesit reac ii de dezaminare enzimatic .
In urma acestor procese se ob ine un metabolit extrem de periculos,
amoniacul. Un precept fundamental în biochimia azotului este c amoniacul
este toxic. Un om moare într-o atmosfer cu 500 ppm amoniac în 60 de
minute, iar în 16 ore un şobolan de laborator moare în atmosfer cu 1000
ppm amoniac. Toxicitatea amoniacului se datoreaz efectelor generale
asupra pH-ului (NH3 neprotonat ob inut din reac iile biochimice atrage H+,
ceea ce va produce alcalinizarea mediului intracelular) şi inhib rii de c tre
NH4+ a form rii de ATP, prin abolirea gradientului de protoni necesar
pentru fosforilarea oxidativ . Detoxifierea amoniacului produce uree,
principalul metabolit al azotului. Ureea este hidrosolubil , şi astfel apare
nevoia unui sistem de eliminarea substan elor azotate hidrosolubile, dintre
care mai fac parte şi creatinina şi acidul uric.
Pe lâng func ia primordial de eliminare a deşeurilor metabolismului
azotat, rinichiul mai îndeplineşte o multitudine de func ii vitale.
21.1. Func iile rinichiului

Func ii excretorii
a. Excre ia produşilor metabolismului azotat precum ureea (principalul
catabolit azotat al metabolismului proteinelor la om), acidul uric
(catabolitul principal al metabolismului bazelor purinice) şi creatinina
(produsul final al metabolismului muscular).
b. Excre ia de xenobiotice.
c. Sinteza de amoniac.
188

lOMoARcPSD|3749510
Func ii reglatoare
a. Regleaz osmolaritatea - prin excre ia de urin cu osmolaritate crescut
sau sc zut , în func ie de necesit i.
b. P streaz în limite fiziologice volumul lichidului extracelular al
organismului prin controlul excre iei de ap şi sodiu.
c. Regleaz echilibrul electrolitic (concentra ia substan elor ionizate în
plasm - electroli i).
d. Particip la echilibrul acido-bazic prin eliminarea de H+ în condi ii de
hiperaciditate sau de HCO3- în condi ii de alcalinitate plasmatic .
e. Contribuie într-o m sur esen ial la men inerea presiunii arteriale.
f. Degradeaz o serie de hormoni peptidici, precum insulina, glucagonul şi
parathormonul.
Produc ia de hormoni
Rinichiul secret renin , bradikinin , prostaglandine, 1,25-dihidroxi-
vitamina D3, eritropoietin , kallikrein .
22. Rinichii
Sunt o pereche de organe situate retroperitoneal, în greutate de
aproximativ 150 de grame, având o form caracteristic şi dimensiunea unui
pumn. In sec iune transversal se pot observa mai multe regiuni (fig. 91).
Zona extern (cortical ) are culoare roşcat şi aspect granulat şi con ine
glomerulii renali, tubii contor i şi ducturile colectoare corticale. Zona
intern (medular ) este deschis
la culoare, cu aspect striat,
datorat anselor Henle paralele,
ducturile colectoare şi vasele
medulare. Zona medular poate
fi împ r it în por iune extern ,
mai apropiat de cortex şi
por iune intern . Rinichiul uman
este organizat în lobi, de obicei
8-10. Fiecare lob este alc tuit
dintr-o piramid de esut
medular şi din corticala de la
baz . Intre piramide se descriu
coloanele renale. Vârful unei Fig. 91. Sec iune transversal prin rinichi
189

lOMoARcPSD|3749510
piramide formeaz o papil renal . Fiecare papil dreneaz urina într-un

calice mic. Calicele mici se unesc pentru a forma un calice mare. Urina apoi
coboar în bazinetul renal (pelvis). Din pelvis, ureterele coboar pân la
vezica urinar .
23. Vasculariza ia renal

La cea mai mare parte dintre organe, dispunerea arterelor, venelor şi
capilarelor serveşte la distribuirea uniform a sângelui prin organ. La nivel
renal îns , aranjamentul vaselor de sânge are o semnifica ie func ional
aparte, de aceea trebuie prezentat într-un grad mai mare de detaliu (fig. 92).
Artera renal se divide în
mai multe artere interlobare, ce
urc printre lobi de la nivelul
bazinetului c tre cortex, trecând
prin zona medular . Vasele
interlobare emit arterele arcuate,
care au o traiectorie curb la
limita dintre zona medular şi
zona cortical , dar nu se extind
c tre zona cortical . Perpendicular
pe arterele arcuate ies arterele
interlobulare, ce intr în zona
cortical pân la nivelul capsulei.
Venele renale urmeaz
riguros acelaşi traseu şi acelaşi
model de ramificare. Venele
interlobulare primesc sângele
drenat de la nefroni, se unesc în
venele arcuate, apoi formeaz
venele interlobare ce se vor uni în Fig. 92. Vasculariza ia renal
vena renal .
23.1. Microvasculariza ia
Rinichiul are trei re ele capilare distincte, fiecare cu o func ie aparte.
Arteriolele aferente şi capilarele glomerulare.
Fiecare glomerul primeşte sânge de la o arteriol aferent , ce-şi are
190

lOMoARcPSD|3749510
originea în arterele interlobulare. Peretele arteriolei aferente prezint celule

musculare netede specializate, care împreun cu macula densa ce apar ine
de tubul distal vor forma aparatul juxtaglomerular.
Arteriolele eferente şi capilarele peritubulare
Sângele p r seşte glomerulul printr-o arteriol scurt , numit eferent ,
din care apar capilarele peritubulare sau dreneaz direct în vasa recta.
Aceste capilare înconjoar to i tubii contor i corticali şi recupereaz toate
substan ele reabsorbite la nivel tubular, pe care le întorc în circula ia
general prin intermediul venelor interlobulare.
Vasa recta
"Vasele drepte" sunt fascicule de vase sub iri, dar în general mai mari
decât capilarele peritubulare, derivate din vasele arcuate, care transport
sângele în şi din zona medular . Agregarea paralel a fluxului arterial şi
venos creeaz un sistem de schimb în contra-curent în aşa fel încât fluxul
sanguin s nu îndep rteze gradientul osmotic al zonei medulare.
24. Microanatomia nefronului

Unitatea de baz structural şi func ional a rinichiului este nefronul.
Fiecare tub renal şi glomerulul s u reprezint o unitate func ional (nefron).
Dimensiunea rinichilor este în mare parte dependent de num rul nefronilor
pe care-i con ine. Exist aproximativ 1-1,5 milioane de nefroni în fiecare
rinichi uman (fig. 93).
Nefronul prezint toate componentele
esen iale ale unei glande, cu unit i
secretorii cu modific ri foarte importante si
cu tuburi excretoare de înalt specializare.
Cea mai mare parte a unei glande este
alc tuit din celulele secretorii, de origine
epitelial . Unit ile secretorii renale, numite
corpusculi renali, reprezint doar o mic
parte din masa renal . Cea mai mare parte a
rinichiului este alc tuit din tubii renali,
forma iuni înalt specializate ce corespund
ductelor excretorii ale glandelor. Impreun ,
un corpuscul renal şi cu tubul asociat
formeaz o unitate numit nefron. Fig. 93. Aspectul unui nefron cortical
191

lOMoARcPSD|3749510
Intr-o gland exocrin tipic , fiecare acin foloseşte materia prim

extras din sânge pentru a sintetiza un produs de secre ie. Pe m sur ce
produsul este eliminat, el poate fi supus concentr rii printr-un duct striat. La
nivel renal, fiecare corpuscul este în principiu un acin secretor foarte
modificat. Fiecare corpuscul produce un filtrat plasmatic, care apoi dreneaz
în tubul asociat.
24.1. Corpusculul renal

Corpusculul renal (fig. 94) are un diametru de aproximativ 200 de
μm, se formeaz prin colonizarea unei invagin ri a cap tului în „deget de
m nuş ” a tubului renal de c tre un ghem de capilare ce provin din arteriola
aferent renal . Cap tul tubului este dilatat şi r sfrânt, realizând o
forma iune caliciform denumit capsula Bowman, ce se continu cu tubul
renal. Intre cele doi pere i ai
capsulei se creeaz o cavitate
virtual , plin cu lichid de
filtrare. Peretele extern al
capsulei este alc tuit dintr-un
epiteliu pavimentos simplu,
ce se continu cu epiteliul
tubular cilindric caracteristic,
iar peretele dinspre glomerul
este alc tuit din celule înalt
specializate, numite podocite,
care alc tuiesc un strat al
Fig. 94. Structura intern a unui glomerul
membranei glomerulare.
24.2. Membrana filtrant

Glomerulul este alc tuit din numeroase capilare, derivate din arteriola
aferent . Capilare sunt alc tuite din celule endoteliale cu perfora ii, numite
fenestra ii, care re in celulele sanguine dar permit filtrarea plasmei. Fiecare
celul endotelial are aspectul unui disc turtit, cu foarte multe perfora ii,
rulat în form cilindric pentru a forma peretele capilar. Capilarele
glomerulare sunt foarte permeabile, permi ând unei procent mare din plasm
s fie filtrat c tre spa iul capsular (fig. 95). Acoperind la exterior endoteliul
capilar este membrana bazal . Aceasta reprezint fuzionarea dintre
192

lOMoARcPSD|3749510
membrana bazal endotelial şi cea a

epiteliului glomerular şi este alc tuit
dintr-o re ea tridimensional lax de
colagen şi fibrile proteoglicanice,
prin orificiile c reia se filtreaz mari
cantit i de ap şi solvi i cu mas
molecular mic . Electronomicro-
scopic are aspect trilaminar, cu o
zon central mai dens , numit
lamina densa (colagen), iar zonele
Fig. 95. Structura membranei filtrante adiacente membranelor celulare sunt
mai clare şi se numesc lamina rara
(proteoglicani). Membrana bazal are şi un rol activ în respingerea
proteinelor plasmatice, datorit puternicei înc rc ri electronegative a
proteoglicanilor (acid sialic, sialoproteine şi heparan-sulfat). Diametrul
molecular al albuminelor plasmatice este de numai 6 nanometri, în vreme ce
porii membranei glomerulare dep şesc 8 nanometri (80 angstromi). Totuşi,
albumina nu se filtreaz datorit înc rc rii sale negative şi a respingerii
electrostatice exercitate de proteoglicanii membranei bazale. Pe specimenele
histologice colorate cu hematoxilin-eozin membrana bazal nu este
aparent , dar se poate colora cu PAS sau colora ie argentic . Cea mai bun
modalitate de vizualizare este microscopia electronic .
Podocitele ("celule cu picioruşe")
sunt celule epiteliale care alc tuiesc
componenta capsular a membranei
filtrante. Fiecare podocit este alc tuit
dintr-un corp celular şi o multitudine de
prelungiri ramificate, numite pedicele,
ce se sprijin pe membrana bazal (fig.
96). Pedicelele creeaz un strat foarte
compact, ce prezint o serie de fisuri
longitudinale, numite „fante de filtrare”.
Fantele de filtrare au aprox. 20 nm şi
sunt acoperite de o diafragm alc tuit
dintr-o protein numit nefron , care Fig. 96. Aspectul electronomicroscopic
formeaz o structur ca un fermoar. al membranei podocitare
193

lOMoARcPSD|3749510
Podocitele sunt celule epiteliale, deşi natura lor este greu de identificat în
nefronii maturi, totuşi, în cursul dezvolt rii embrionare, se observ c
acestea evolueaz din stratul extern al capsulei Bowman. Fantele de filtrare
permit trecerea unor molecule cu greutate molecular < 40 kDa – mai
redus decât cele mai mici proteine plasmatice – albuminele şi a
substan elor neutre cu diametre moleculare de pân la 4 nm. Aria total a
membranei filtrante glomerulare umane este de aproximativ 0,8 m2.
24.3. Celulele şi matricea mezangial

Intre capilarele glomerulare exist spa ii, care sunt pline cu un esut de
sprijin şi nutri ie, numit generic mezangiu (mezo – între, angio – vase)
alc tuit din celule stelate, ce se concentreaz c tre polul vascular al
glomerulului. Sunt similare cu celulele numite pericite, care se g sesc în
pere ii capilarelor din întregul corp. Aceste celule produc matricea
mezangial şi contribuie la între inerea membranei filtrante. Celulele
mezangiale sunt contractile şi joac un rol în reglarea filtr rii glomerulare şi
de asemeni secret o serie de substan e (prostaglandine mai ales),
fagociteaz complexele imune şi sunt o int frecvent a proceselor
patologice la nivel glomerular. Mezangiul se extinde şi extra-glomerular sub
forma lacisului (celulele Goormaghtigh), ocupând spa iul dintre glomerul şi
macula densa tubului distal.
24.4.Aparatul juxtaglomerular
Fiecare nefron formeaz o ans ,
iar ramul ascendent gros (por iunea
ini ial a tubului contort distal) atinge
polul vascular al glomerulului. Aici
exist aparatul juxtaglomerular, o
regiune compus din macula densa,
celulele mezangiale extraglomerulare
şi celulele granulare (fig. 97).
Macula densa este alc tuit din
celule epiteliale tubulare aglomerate
pe partea dinspre glomerul, adiacent
arteriolei aferente. Aceast structur Fig. 97. Dispozi ia mezangiului, aparatului
func ioneaz ca senzor de osmolaritate juxtaglomerular şi maculei densa
194

lOMoARcPSD|3749510
şi de concentra ie ionic , monitorizând compozi ia lichidului din lumenul

tubular. Celulele granulare (juxtaglomerulare sau JG) sunt celule musculare
netede vasculare cu aspect epitelioid, localizate mai ales în arteriolele
aferente. Func ia lor este de a sintetiza renin , prin intermediul c reia se
regleaz presiunea arterial , în cadrul sistemului renin -angiotensin , cu
efecte ulterioare asupra fluxului filtr rii glomerulare.
24.5. Tubul urinifer

Tubii renali sunt alc tui i dintr-un singur strat de celule epiteliale,
înconjurate de intersti iu şi în direct contact cu capilarele peritubulare,
derivate din arteriola eferent . Tubul renal primeşte ultrafiltratul glomerular
şi îl proceseaz pân la stadiul de urin final . Tubul renal este împ r it în
mai multe segmente, la nivelul c rora se realizeaz diversele aspecte ale
fenomenelor de reabsorb ie. Diferen ele func ionale ale diverselor segmente
tubulare sunt asociate cu varia ii ale structurii celulelor epiteliului tubular,
identificabile microscopic.
24.5.1. Tubul contort proximal

Tubii proximali corticali reabsorb cea mai mare parte a elementelor
minerale şi a altor nutrien i din fluidul tubular şi le trec în sângele din
capilarele peritubulare. Este c ptuşit cu un epiteliu cilindric unistratificat, cu
diferen e între polii celulari. Polul apical (luminal) al fiec rei celule prezint
o margine în perie cu microvili, ceea ce furnizeaz o suprafa crescut
pentru num rul mare de canale şi transportori membranari necesari pentru
reabsorb ia moleculelor. Celulele prezint un num r mare de mitocondrii în
citoplasma, ceea ce denot o activitate biologic intens . Membranele
plasmatice ale celulelor tubului proximal sunt prezint un grad semnificativ
de interdigitare, ceea ce creşte suprafa a membranei polului bazal
disponibil pentru pomparea moleculelor în afara celulei. Ca o consecin ,
limitele dintre celulele adiacente nu sunt foarte vizibile.
24.5.2. Ansa Henle

Ansa Henle este un aspect remarcabil al tubului urinifer, pe care se
bazeaz func ia medularei renale în conservarea apei. In principiu ansa
foloseşte la instalarea unui mediu salin hiperton în medular , care permite
recuperarea osmotic a apei din ductele colectoare (concentrarea urinii).
195

lOMoARcPSD|3749510
Ansa Henle este alc tuit dintr-un bra descendent, ce prezint un

segment ini ial scurt şi gros, urmat de un segment lung şi sub ire, şi un bra
ascendent alc tuit dintre-un segment sub ire şi unul gros. Segmentul
descendent gros este alc tuit dintr-un epiteliu cilindric unistratificat similar
din punct de vedere structural cu tubul contort proximal, al c rui continuare
este. Uneori este denumit pars recta (por iunea dreapt ) în contrast cu pars
convoluta – partea r sucit ). Segmentul sub ire descendent şi ascendent sunt
alc tuite dintr-un epiteliu pavimentos unistratificat, în vreme ce partea
groas a bra ului ascendent este alc tuit dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat, similar din punct de vedere histologic cu tubul contort distal.
24.5.3. Tubul contort distal

Tubul distal este continuarea în
zona cortical a bra ului ascendent al
ansei Henle. La fel ca şi tubul proximal,
este denumit „contort” deoarece este
r sucit. Fiecare tub distal se întoarce
c tre polul vascular al corpusculului
renal. La acest nivel, peretele tubului
distal ce intr în contact cu celulele
aparatului juxtaglomerular formeaz Fig. 98. Complexul juxtaglomerular
macula densa („pata dens ”), numit astfel datorit agreg rii nucleilor
celulelor epiteliale în peretele tubului distal. Tubii distali sunt de obicei mai
scur i decât cei proximali (fig. 98).
Pere ii tubului distal sunt alc tui i dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat, ale c rui celule prezint câteva tr s turi caracteristice. Spre
deosebire de tubul proximal, membrana polului apical nu prezint margine
în perie, deşi pot ap rea câ iva microvili izola i. Membranele celulare
prezint de asemeni un grad de interdigitare extins , la fel ca la tubul
proximal, iar limitele intercelulare sunt neclare.
24.5.4. Tubul colector

Tubii colectori sunt alc tui i din epiteliu cilindric unistratificat, ce pare
mai pu in specializat decât cel al tubilor distali. Citoplasma este clar iar
limitele celulare sunt distincte. Ducturile colectoare se unesc şi devin din ce
în ce mai mari pe m sur ce coboar prin zona medular . Epiteliul tuburilor
196

lOMoARcPSD|3749510
colectoare are caracteristica aparte de permeabilitate variabil pentru ap ,

sub controlul hormonului retrohipofizar ADH. Tubii colectori se unesc şi
formeaz ductele papilare, numite şi canalele lui Bellini. Acestea transport
urina final pân la nivelul papilelor, situate în vârful piramidelor renale.
Acestea se deschid la nivelul calicelor mici.
25. Formarea urinii

Urina se formeaz prin cumularea a trei procese fundamentale:
ultrafiltrarea glomerular , reabsorb ia tubular , secre ia tubular .
25.1. Filtrarea glomerular

Filtrarea glomerular implic ultrafiltrarea plasmei. Termenul de
ultrafiltrare reflect faptul c membrana filtrant este un filtru molecular
extrem de fin, ce permite filtrarea apei şi a moleculelor mici, dar reduce
trecerea macromoleculelor.
Membrana glomerular este o barier filtrant cu trei componente:
- peretele endoteliului capilar, ale c rui fenestra ii permit trecerea
plasmei, dar re in elementele figurate,
- membrana bazal glomerular , filtru electrostatic, cu pori ce re in
particulele mai mari de 6-8 nm,
- fantele de filtrare dintre pedicelele podocitelor, echipate cu nefron ,
ce reduc dimensiunea particulelor filtrate sub 4 nm.
Ca urmare a acestor caracteristici ale filtrului glomerular, toate
moleculele cu o greutate molecular mai mic de 10000 daltoni sunt
filtrabile liber. Moleculele foarte mari nu se filtreaz deloc (majoritatea
proteinelor plasmatice). Gradul de legare al moleculelor mici de proteinele
plasmatice va afecta şi trecerea acestora prin filtrul glomerular. Cu cât
substan a este mai aderent la proteinele plasmatice, cu atât persisten a sa în
circula ie va fi mai îndelungat . Studiile de dinamic molecular au
demonstrat c eficien a membranei filtrante este aceea a unui filtru cu pori
cilindrici de 4,5 – 7 nm în diametru. Stratul cel mai important pentru
selectivitatea membranei este membrana bazal , urmat de diafragma
fantelor de filtrare.
Filtrarea glomerular depinde de echilibrul dintre presiunile
hidrostatice şi osmotice ce ac ioneaz pe membrana filtrant , denumite
generic for ele Starling. Presiunea din capilarele glomerulare este mai mare
197

lOMoARcPSD|3749510
decât cea din alte paturi capilare, deoarece arteriolele aferente sunt scurte şi
drepte, iar vasele din avalul glomerulului, arteriolele eferente, prezint o
rezisten relativ mare. Presiunea hidrostatic medie într-un capilar
glomerular este mult mai mare (55 vs.
25 mm Hg) decât într-un capilar din alte
organe, de exemplu muşchiul scheletic.
Presiunea hidrostatic capilar scade
pu in (1-2 mm Hg) de-a lungul
capilarului glomerular, deoarece exist
mai multe anse capilare în paralel (30-
50), ceea ce face ca rezisten a la curgere
s fie extrem de redus . Presiunea
intracapilar depinde în ultim instan
de presiunea arterial sistemic . Fig. 99. Presiunea efectiv de filtrare
Presiunii hidrostatice de la nivelul capilarelor (PH) i se opune
presiunea hidrostatic din capsula Bowman (PIC) precum şi gradientul
presional osmotic dintre sângele din capilarele glomerulare şi ultrafiltratul
din spa iul capsular. Acesta practic nu are proteine; diferen a de presiune
este egal cu presiunea oncotic (coloid-osmotic ) a plasmei (PCO) (fig. 99).
Ca urmare presiunea efectiv de filtrare (PEF) este PEF = PH – PIC – PCO.
Având în vedere c : PH = 55 mm Hg, PIC = 15 mm Hg, PCO = 25-30 mm Hg,
gradientul presional de ultrafiltrare este PEF = 10-15 mm Hg.
Presiunea hidrostatic în capilarul glomerular (PH) este principala
for a filtr rii şi depinde de presiunea arterial . Sub o PA de 80 mm Hg
presiunea scade, iar sub 50 mm Hg PA filtrarea se opreşte (insuficien
renal acut , IRA). Presiunea hidrostatic din capsula Bowman depinde de
intrarea filtratului glomerular şi de rata de îndep rtare a acestui fluid de
c tre tub. Aceast presiune se opune filtr rii şi ofer for a motorie pentru
eliminarea urinei prin tubi. Dac apare o obstruc ie de-a lungul tractului
urinar (ca în litiaz , obstruc ii ureterale sau hipertrofii de prostat ) se
produce reten ie de urin şi se opreşte filtrarea glomerular datorit presiunii
retrograde. Presiunea coloid-osmotic din capilar se opune filtr rii.
Reducerea concentra iei proteinelor plasmatice scade presiunea coloid-
osmotic şi creşte filtrarea.
Rata filtr rii glomerulare (GFR) depinde de varia iile diverşilor
termeni din ecua ia anterioar . Coeficientul de Ultrafiltrare Glomerular
198

lOMoARcPSD|3749510
(CUG) depinde de conductivitatea hidraulic (permeabilitatea pentru fluide)

şi suprafa a membranei filtrante. Raportul dintre GFR şi fluxul plasmatic
renal (RPF), numit şi frac ia de filtrare, este în mod normal de 0,16-0,20.
Varia iile factorilor prezenta i au efecte predictibile asupra GFR. Exist
mecanisme de reglare ce încearc s stabilizeze presiunea de filtrare, dar
GFR scade pronun at când presiunea arterial medie scade sub 90 mm Hg.
Fluxul sanguin renal

La o persoan medie în greutate de 70 kg, fluxul sanguin combinat
renal este de 1100 ml/min, ceea ce reprezint 22% din debitul cardiac.
Având în vedere c greutatea total a celor 2 rinichi nu dep şeşte 0,4% din
greutatea corporal , se observ c aceste organe primesc o cantitate foarte
mare de sânge în raport cu alte organe. Fluxul sanguin la alte organe este
suficient pentru a le aproviziona cu nutrien i şi oxigen şi pentru a elimin
cataboli ii, dar fluxul sanguin renal dep şeşte foarte mult aceste nevoi.
Fluxul foarte mare de sânge se datoreaz necesit ii de aprovizionare cu
plasm pentru men inerea fluxului glomerular, care ajunge la 180 l/zi.
Reglarea GFR
Deşi presiunea arterial variaz permanent, presiunea hidrostatic la
nivelul capilarelor glomerulare nu se modific în mod semnificativ. Aceasta
are doi determinan i: presiunea din arteriola eferent şi presiunea din
arteriola eferent . Vasodilata ia arteriolei aferente creşte fluxul sanguin la
glomerul, ceea ce va creşte GFR. Vasoconstric ia arteriolei aferente va
reduce fluxul glomerular, ceea ce va reduce filtrarea. Vasoconstric ia
arteriolei eferente creşte presiunea glomerular şi creşte filtrarea, în vreme
ce vasodilata ia acesteia va reduce presiunea capilar glomerular şi va
reduce GFR. Efectele la nivelul arteriolei eferente sunt îns de mic
amploare. Modific rile de diametru al arteriolelor aferente pot ap rea ca
urmare atât a mecanismelor extrinseci de reglare (inerva ie simpatic ) sau
prin mecanismele intrinseci, ce realizeaz fenomenul de autoreglare.
Reglarea simpatic
Tubii proximali şi distali şi ramul ascendent gros al ansei Henle
prezint o inerva ie simpatic bogat . Noradrenalina are efecte
vasoconstrictoare puternice, atât pe arterele interlobulare cât şi pe cele
199

lOMoARcPSD|3749510
aferente. Efectul se realizeaz prin stimularea receptorilor α-adrenergici

vasculari, prin stimularea receptorilor β1-adrenergici de la nivelul celulelor
sistemului juxtaglomerular şi creşte reabsorb ia de Na+ prin efect direct
asupra celulelor tubular. Stimularea simpatic face parte din reac ia de stres
şi reduce elimin rile de ap şi Na+ pentru a p stra un volum circulant optim.
Controlul hormonal şi prin autacoizi al circula iei renale

Pe lâng noradrenalin şi adrenalin , endotelinul eliberat de endoteliul
vascular are efect vasoconstrictor, reducând GFR în condi ii traumatice şi
patologice. Angiotensina II are efecte constrictoare mai ales asupra
arteriolelor eferente, crescând presiunea hidrostatic glomerular şi în
acelaşi timp reducând fluxul sanguin renal. Oxidul nitric derivat din
endoteliu scade rezisten a vascular renal şi creşte GFR. Prostaglandinele
(PGE2 and PGI2) şi bradikinina sunt substan e vasodilatatoare, care deşi nu
sunt de importan major în reglarea fluxului sanguin renal, ar putea fi
implica i în contracararea unor efecte adrenergice prea puternice, prevenind
reduceri excesive ale GFR în condi ii de stres excesiv sau prelungit.
Autoreglarea renal
In condi iile denerv rii experimentale, se observ o p strare deosebit
de bun a GFR, chiar dac apar varia ii majore ale presiunii arteriale.
Capacitatea rinichilor de a p stra o GFR relativ constant în fa a presiunii
sanguine fluctuante este denumit autoreglare renal . Acest fenomen se
produce prin reac iile miogene ale musculaturii netede arteriale de la nivelul
mai ales al arteriolelor aferente. Când presiunea arterial sistemic scade
c tre o medie de 70 mmHg, arteriolele aferente se dilat , iar când presiunea
creşte, se contract . Fenomenul este mediat prin stresul parietal al arterelor,
şi de asemeni şi NO endotelial pare a avea o contribu ie în aceast situa ie.
Feedback tubuloglomerular
Autoreglarea se realizeaz şi printr-o rela ie de feedback negativ între
arteriolele aferente şi volumul de lichid filtrat. Macula densa de la nivelul
por iunii groase a bra ului anterior se afl în contact direct cu aparatul
juxtaglomerular. Când fluxul de filtrat este prea redus, se ini iaz un semnal
de la macula densa care ac ioneaz pe dou c i: produce vasodilata ie la
nivelul arterelor aferente, ceea ce creşte presiunea hidrostatic glomerular
200

lOMoARcPSD|3749510
şi readuce GFR la normal şi elibereaz renin de la nivelul granulelor de

depozit din lacis, astfel crescând produc ia local şi sistemic de
angiotensin II, cu efecte hipertensive şi de creştere a GFR.
M surarea GFR
Se calculeaz m surând excre ia şi nivelele plasmatice ale unei
substan e ce se filtreaz liber şi nu secret nici nu se reabsoarbe la nivel
tubular. Substan a trebuie s fie netoxic şi s nu intre în metabolism. Cel
mai frecvent folosit astfel de substan este inulina, un polimer de fructoz
cu o mas molecular de 5200. Parametrul folosit pentru estimarea gradului
de epurare de numeşte clearance (C) şi se calculeaz astfel: dac se
cunoaşte cantitatea de inulin în urin pe unitate de timp, atunci GFR este
concentra ia urinar a substan ei (U), înmul it cu fluxul urinar pe unitate de
timp (V) împ r it la nivelul plasmatic de substan P: C= U x V / P.
O alt modalitate de m surare a epur rii este de a folosi o substan
marker endogen , precum creatinina. La om, o mic propor ie de creatinin
este secretat şi alta reabsorbit , dar exist suficiente considerente practice
pentru a se continua folosirea metodei. Pe de alt parte, rezultatele ob inute
sunt suficient de apropiate de clearance-ul cu inulin pentru ca metoda s fie
folosit ca testare de rutin sau pentru screening. Pe de alt parte, în
momentul când este nevoie de m sur tori precise ale GFR este preferabil
folosirea metodei cu inulin .
GFR la o persoan de dimensiuni normale este de aproximativ 125
ml/min. Valoarea se coreleaz destul de bine cu suprafa a corporal , iar
valorile la femei sunt cu 10% mai sc zute, chiar dup corec ia pentru
suprafa a corporal .
25.2. Reabsorb ia tubular

Deşi se produc 10 litri de ultrafiltrat glomerular în fiecare zi, cantitatea
de urin eliminat în aceeaşi perioad nu dep şeşte, în condi ii normale, 1-2
litri. Astfel, 99% din filtrat trebuie readus în circula ie, în vreme ce se
elimin numai 1%.
Oricum, volumul urinar variaz în func ie de necesit ile biologice.
Dac o persoan cu hidratare normal inger 1 litru de ap , filtrarea creşte la
16 ml/min (echivalentul a 23 litri pe zi), în vreme ce în condi ii de
deshidratare sever , fluxul urinar scade la 0,3 ml/minut, adic 400 ml/zi.
201

lOMoARcPSD|3749510
Aceast cantitate se numeşte pierdere obligatorie de ap . Nu numai apa

trebuie recuperat din plasma filtrat . Exist cantit i importante de glucoz ,
aminoacizi, ioni care trebuiesc readuşi în circula ie, pentru a nu se
dezechilibra homeostazia.
Procesul de ultrafiltrare glomerular are o selectivitate redus ,
deoarece el re ine doar elementele figurate şi proteinele. Toate celelalte
molecule dizolvate în plasm trec liber în ultrafiltrat, în aşa fel încât
ultrafiltratul este izoosmotic cu plasma. Spre deosebire de ultrafiltrare,
reabsorb ia este un fenomen foarte selectiv, prin aceea c fiecare substan
este transportat printr-un mecanism propriu. Unele substan e sunt
reabsorbite, altele secretate, unele atât reabsorbite cât şi secretate.
25.2.1. Reabsorb ia în tubul contort proximal

Tubul contort proximal alc tuieşte aproximativ 60% din lungimea
total a tubului urinifer. Acesta este responsabil pentru reabsorb ia întregii
cantit i de glucoz şi aminoacizi, a celei mai mari p r i din Na+, K+, Ca2+,
Cl-, HCO3- şi apei şi pentru secre ia de diverşi anioni şi cationi organici.
Procesul de reabsorb ie implic : filtratul (toate fluidele şi solvi ii trec
în capsul ), urina (reprezint filtratul minus substan ele reabsorbite +
substan ele secretate), calea de reabsorb ie (proces transepitelial).
Compartimentele implicate în procesul de absorb ie sunt: lumenul tubular
(membrana apical ), epiteliul tubular (membrana bazolateral ), intersti iul
renal (între celulele tubulare şi endoteliul capilarelor peritubulare).
Suprafa a luminal a celulelor tubulare este foarte mare datorit
marginii în perie cu care este dotat . La acest nivel exist o multitudine de
canale ionice şi transportori proteici care asigur trecerea substan elor
hidrosolubile din lumenul tubular în celula tubular . Ea prezint o serie de
jonc iuni strânse în zona periapical , în aşa fel încât epiteliul tubular este
relativ impermeabil pentru ap şi solvi i.
Mecanismul principal care asigur for a motrice a reabsorb iei
tubulare este transportul activ secundar (fig. 100). Membrana bazolateral
este invaginat şi con ine multe ATP-aze Na+/K+, iar celula tubular
prezint o abunden de mitocondrii. La acest nivel exist un eflux de sodiu
foarte puternic, cuplat cu un influx echivalent de potasiu (transport activ
primar). Rezultatul acestor fenomene este o concentra ie citosolic redus de
Na, o concentra ie înalt de K şi un poten ial membranar (-70 mV).
202

lOMoARcPSD|3749510
Membrana apical a
celulei tubulare proximale
prezint numeroase canale
de Na permanent deschise,
iar concentra ia de Na din
ultrafiltrat este mare (140
mEq/l), aşa încât gradientul
foarte mare de concentra ie a
Na între lumenul tubular şi
celula tubular va produce
un influx masiv de Na în
celula tubular , care este
favorizat şi de gradientul
electric. Gradientul de Na
fiind realizat prin ATP-aza
Na/K din membrana bazo-
lateral , transportul Na prin
membrana apical este un Fig. 100. Schema transportului tubular proximal
transport activ secundar.
Aceeaşi for motrice este folosit şi pentru reabsorb ia altor molecule,
precum glucoza şi aminoacizii, care vor penetra prin membrana apical a
celulei tubulare doar împreun cu Na, prin cotransportori dedica i.
Doi anioni de importan major înso esc Na în tranzitul s u: Cl- şi
HCO3-. HCO3- se reabsoarbe preferen ial în tubul proximal şi va fi apoi
eliminat din celula tubular în intersti iu printr-un antiport electrogen ce
transport trei HCO3- pentru fiecare Na. Cl- r mâne în urm ; pe m sur ce se
reabsoarbe apa, concentra ia Cl- creşte. Rezultatul va fi un gradient de
concentra ie la nivelul por iunii terminale a tubului contort proximal care
favorizeaz difuzia clorului în afara lumenului tubular şi în celula tubular .
De asemeni, o parte semnificativ din clor trece în intersti iu pe cale
paracelular , în virtutea gradientului electric pozitiv creat de reabsorb ia de
sodiu. Clorul va p r si celula tubular cu ajutorul unui co-transportor K+/Cl-
neutru din punct de vedere electric. Concentra ia K se modific foarte pu in
de-a lungul tubului contort proximal. Ionii de H+ se elimin printr-un
antiport Na+/H+, bazat de asemeni de transportul activ secundar al sodiului,
mecanism esen ial în acidificarea urinei şi homeostazia acido-bazic.
203

lOMoARcPSD|3749510
Şi ureea este reabsorbit pasiv la nivel tubular, dar într-o m sur mult
mai mic decât ionii de clor. Pe m sur ce se reabsoarbe apa din tub,
concentra ia de uree creşte, ceea ce va crea un gradient de concentra ie
îndreptat c tre celula tubular , ceea ce permite un oarecare grad de
reabsorb ie a acesteia. Totuşi, de vreme ce permeabilitatea membranei
tubulare este mult mai mic pentru uree (molecula de uree este mult mai
mare) decât pentru ap , mai pu in de jum tate din ureea filtrat este
reabsorbit tubular, în vreme ce restul se elimin . Cel lalt produs de
catabolism, creatinina, are o molecul şi mai mare decât ureea şi practic nu
trece prin membran , ceea ce face ca virtual toat creatinina filtrat s se
elimine în urin .
Apa este reabsorbit în virtutea unui gradient osmotic ce apare între
lumenul tubular şi celula tubular datorit influxului de Na. Permeabilitatea
pentru ap a tubului este foarte mare, în aşa fel încât un gradient de câ iva
mOsm este suficient pentru a se crea un flux de ap suficient pentru
reabsorb ia a 65-70% din apa filtrat la nivelul tubului proximal. Apa
traverseaz membranele celulelor tubulare prin canale pentru ap
(aquaporin-1), dar o mare parte a fluxului osmotic trece prin aşa-numitele
„jonc iuni strânse” dintre celulele epiteliale. Fenomenul este deosebit de
important mai ales la nivelul tubului proximal şi este înso it şi de o
reabsorb ie semnificativ pe cale paracelular a substan elor solvite, prin
aşa-numitul fenomen de „solvent drag”. Odat ajuns în intersti iu, apa se
reabsoarbe extrem de rapid prin capilarele peritubulare, deoarece sângele de
la acest nivel este acelaşi sânge care a trecut prin glomerul şi care are o
presiune osmotic crescut datorit r mânerii în lumenul capilar a
proteinelor plasmatice ce nu au putut trece prin filtrul glomerular.
Glucoza şi substan ele înrudite precum acetoaceta ii, acidul ascorbic,
β-hidroxi-butiratul, carboxilatul, lactatul, piruvatul, precum şi aminoacizii şi
vitaminele se reabsorb în aceeaşi manier , printr-un transport activ secundar
al c rui surs de energie este gradientul de sodiu. Reabsorb ia glucozei are
loc numai la nivelul tubului proximal şi mai ales în prima sa por iune, unde
se reabsoarbe 90% din glucoz . Reabsorb ia glucozei reprezint exemplul
clasic de sistem cu transport maximal. La nivelul marginii în perie a celulei
tubulare exist o mare densitate de transportori de glucoz de tip SGLT1.
Num rul acestora este limitat, ceea ce confer tubului proximal o capacitate
maxim de reabsorb ie, numit transport maximal (Tm) (fig. 101).
204

lOMoARcPSD|3749510
Fig. 101. Varia ia reabsorb iei glucozei în func ie de concentra ia plasmatic
Transportul maximal al glucozei este de circa 375 mg/min. In

condi iile în care concentra ia plasmatic a glucozei este de cca. 100 mg/dL
(1,0 mg/ml) iar GFR normal este în jurul de 120 ml/min, sarcina de
reabsorb ie este de aproximativ 120 mg/min, mult sub valoarea pragului de
transport. In aceste condi ii, în urina final nu se reg seşte glucoz iar
clearance-ul s u este zero. Pragul de apari ie al glucozei în urin apare la o
glicemie de 8,3 mM sau 150 mg%). Acesta nu este pragul efectiv la care to i
transportorii de la to i nefronii sunt satura i, ci când primii nefroni şi-au
dep şit capacitatea de transport şi glucoza apare în urin . Pragul real de
satura ie este punctul în care to i nefronii sunt satura i cu glucoz este mult
mai înalt (peste 13,3 mM; 180-200 mg/dl). Când glucoza plasmatic
dep şeşte aceste valori (diabet zaharat decompensat), glucoza se reg seşte în
urin , producând fenomenul de glucozurie.
Aceleaşi fenomene se reg sesc la reabsorb ia aminoacizilor sau
vitaminelor, care se realizeaz prin mecanisme similare. Pân la cap tul
distal al tubului proximal, în urin nu se mai reg sesc aminoacizi sau
vitamine hidrosolubile.
Tubul proximal nu are func ie exclusiv reabsorbtiv . La nivelul s u se
realizeaz şi procese de secre ie, prin care o important serie de anioni şi
cationi organici sunt elimina i în urin . Cea mai mare parte a acestor
substan e sunt reprezentate de compuşi endogeni, medicamente sau toxine.
205

lOMoARcPSD|3749510
Cationii organici sunt în principal carboxila i şi sulfona i cu sarcin

negativ . Al i anioni organici secreta i în tubul proximal sunt penicilina şi
PAH (acidul para-aminohipuric). Cationii organici principali sunt compuşi
amina i sau de amoniu şi sunt secretate şi de al i transportori. Intrarea în
celul se face prin intermediul unei proteine numit OCT (Organic Cation
Tansporter), iar eliminarea la nivel tubular se face printr-un antiporter de tip
cation organic/H+ şi este motivat de gradientul de protoni stabilit de c tre
schimbul Na+/H+. Cinetica transportului depinde de pH-ul urinar.
25.2.2. Reabsorb ia apei şi solvi ilor la nivelul ansei Henle

Ansa Henle este alc tuit din trei segmente cu func ionalitate
distinct : segmentul descendent sub ire, segmentul ascendent sub ire şi
segmentul ascendent gros. Func ia acestora este de a crea un gradient
osmotic de-a lungul ansei, dinspre cortical spre medular .
Segmentele sub iri prezint membrane epiteliale sub iri cu esut
pavimentos unistratificat, f r margine în perie, cu pu ine mitocondrii şi
activitate metabolic redus . Segmentul descendent este foarte permeabil
pentru ap şi practic impermeabil
pentru solvi i. Pe m sur ce
filtratul coboar spre vârful ansei,
apa trece din tub în intersti iu prin
osmoz (fig. 102). La vârful ansei
filtratul este izoton cu mediul, la
valoarea de 1200 mOsm/l. Partea
inferioar a ramului ascendent al
ansei are permeabilitate mare
pentru Na şi Cl, moderat pentru
uree şi este practic impermeabil
pentru ap . Pe m sur ce urc spre
regiunile mai pu in concentrate ale
medularei, Na+ şi Cl- vor difuza
pasiv prin membran .
Segmentul gros al ansei, care
începe cam la jum tatea superioar
a ansei şi se continu cu tubul Fig. 102. Varia ia osmolarit ii şi
contort distal este alc tuit dintr-un permeabilit ii de-a lungul ansei Henle
206

lOMoARcPSD|3749510
epiteliu cilindric unistratificat cu activitate metabolic înalt şi care prezint

reabsorb ie activ de sodiu, clor şi potasiu. Aceast reabsorb ie se datoreaz
cotransportorului ne-electrogen Na+/K+/2Cl- (inactivat de diureticele numite
„de ans ”, precum bumetanidul şi furosemidul). Cl- p r seşte celula tubular
printr-un canal de clor, ceea ce creeaz un uşor gradient electronegativ (6
mV) ce va stimula efluxul şi altor ioni pozitici, precum calciul şi magneziul
şi ionul amoniu. Aproximativ 25% din ionii filtra i sunt reabsorbi i la acest
nivel, împreun cu cantit i considerabile de al i ioni, precum calciul,
bicarbonatul şi magneziul. Acest eflux electrolitic major men ine gradientul
osmotic medular. Apa şi solvi ii reabsorbi i la nivelul ansei sunt îndep rta i
prin trecerea în sângele din vasa recta, care dreneaz direct în vasele
arcuate.
Lichidul tubular care intr în ansa Henle este izoosmotic cu plasma,
dar la ieşire este clar hipoton (100 mOsm/l), deoarece la nivelul ramului
ascendent se reabsorb mai mul i solvi i decât ap .
25.2.3. Fenomenul de multiplicare contracurent

Curgerea în direc ii opuse în
ramurile descendent şi ascendent al
ansei şi proximitatea celor dou bra e
permite interac iunea între acestea. Se
creaz un fenomen de feedback pozitiv,
determinat fenomenele ce au loc la
acest nivel. Cu cât mai mul i electroli i
elimin ramul ascendent, cu atât va
creşte osmolaritatea intersti iului, care
va permite un eflux şi mai mare de ap
şi cu atât mai concentrat va fi lichidul
ce va ajunge la nivelul ramului
ascendent. Acest fenomen de feedback
pozitiv multiplic astfel capacitatea de
concentrare a ansei, şi de aceea se
numeşte fenomenul de multiplicare, iar
deoarece direc ia fluxului de lichid
tubular este opus , se numeşte în
contracurent (fig. 103). Fig. 103. Fenomenul de contracurent
207

lOMoARcPSD|3749510
Pentru ca fenomenul de multiplicare s fie eficient, cea mai mare parte

a electroli ilor extraşi din urin trebuie s r mân la nivelul lichidului
intersti ial al zonei medulare. Aceasta se realizeaz cu ajutorul vasa recta,
vase lungi, ce coboar de la limita între cortical şi medular şi merg în
paralel cu ansele. Aceste sunt atât arteriole cât şi venule. Vasa recta
ascendente sunt capilare fenestrate, iar cele descendente au un endoteliu
continuu, cu proteine transportori pentru uree şi aquaporine.
Vasa recta men in hipertonicitatea cu ajutorul unui mecanism numit
schimb în contracurent. Electroli ii şi al i solvi i, mai ales ureea, cere sunt
prezen i în concentra ii mari în medular , difuzeaz în vasa recta
descendente, deoarece acestea sunt permeabile pentru ioni şi ap . Apoi,
aceiaşi electroli i şi uree vor difuza din vasele ascendente înapoi în
intersti iu, p strând apa în sânge, datorit presiunii coloid-osmotice date de
proteinele plasmatice, care nu pot trece prin peretele capilar. Astfel,
electroli ii r mân captivi în medular , iar apa este recuperat în circula ie.
Ansa Henle este un component esen ial al nefronului deoarece permite
concentrarea urinii (creşterea osmolarit ii acesteia peste osmolaritatea
plasmatic ). Cu cât necesit ile speciei cer o mai mare economie de ap , cu
atât ansele sunt mai lungi (la animalele de deşert coboar de la cortical
pân la limita inferioar a medularei, cu un gradient cortico-medular foarte
mare), în timp ce la animalele acvatice practic nu exist sau sunt foarte mici.
25.2.4. Reabsorb ia în tubul contort distal

Tubul distal este un segment mai mic decât cel proximal, iar cantit ile
de Na şi ap reabsorbite la acest nivel sunt mult mai mici, apropiindu-se de
9-10% din totalul urinei primare. Epiteliul tubului distal este impermeabil,
spre deosebire de cel al tubului proximal, ceea ce-i permite tubului distal s
“disocieze” reabsorb ia de Na şi cea de ap , astfel, reuşind s adapteze
elimin rile de ap şi sodiu în func ie de necesit ile organismului.
Por iunea ini ial a tubului distal formeaz par ial complexul
juxtaglomerular, furnizând celulele-senzor ale maculei densa şi participând
la fenomenul de feed-back tubulo-glomerular. Partea urm toare este foarte
r sucit , are mecanisme foarte eficiente de reabsorb ie a electroli ilor şi este
practic impermeabil pentru ap şi uree. Mai est denumit şi segmentul de
dilu ie, deoarece dilueaz urina prin îndep rtarea ionilor. Celulele tubului
distal prezint un cotransportor de Na/Cl, care reabsoarbe sodiul din
208

lOMoARcPSD|3749510
lumenul tubular, apoi acesta fiind eliminat pe la polul bazolateral de c tre

ATP-azele Na/K. Clorul difuzeaz în afara celulei tubulare prin canalele de
clor prezente la nivelul mebranei bazo-laterale. Diureticele tiazidice inhib
acest co-transportor Na/Cl.
Por iunea terminal a
tubului contort distal şi cea
ini ial a tubului colector
sunt func ional similare. La
acest nivel se disting dou
tipuri de celule, principale şi
intercalare. Func ia celulelor
principale e de a reabsorbi
sodiu şi ap din lumen şi de
a secreta ionii de potasiu în
lumen. Aceast func ie se
realizeaz cu ajutorul ATP-
azei Na/K de la nivelul Fig. 104. Media ia efectului tubular al ADH
membranei bazolaterale. Aceast pomp men ine o concentra ie sc zut a
sodiului în celul şi o concentra ie mare a potasiului, care face ca acesta s
ias din celul în lumen în virtutea gradientului de concentra ie. Celulele
principale sunt supuse regl rii prin intermediul aldosteronului, ale c rui
efecte genomice stimuleaz sinteza de ATP-aze de la acest nivel şi activeaz
schimbul Na-K, având efecte antidiuretice. Aceste celule principale sunt
inta diureticelor „economizatoare de potasiu” de tip spironolacton ,
eplerenon , amilorid şi triamteren. Antagoniştii de aldosteron de tip
spironolacton şi eplerenon intr în competi ie cu aldosteronul pentru
siturile receptoare din celulele principale şi astfel inhib efectele
antidiuretice ale acestuia. Inhibitorii de canale de Na de tip triamteren sau
inhibitorul de antiport Na/H de tip amilorid reduc traficul sodiului prin
canalele de sodiu şi antiportul Na/H, astfel inhibând reabsorb ia de sodiu şi
deci având efect diuretic.
Celulele intercalare reabsorb ionii de potasiu şi elimin ionii de
hidrogen. Secre ia de protoni este mediat de o hidrogen-ATPaz (pomp de
protoni). Hidrogenul este generat în celul prin ac iunea anhidrazei
carbonice, care catalizeaz formarea acidului carbonic din ap şi CO2 şi apoi
catalizeaz disocierea acestuia în protoni şi ion bicarbonat. Protonii sunt
209

lOMoARcPSD|3749510
apoi elimina i în lumenul tubular, sub form de „aciditate titrabil ”, şi, în

acelaşi timp, un ion bicarbonat devine disponibil pentru reabsorb ia în
sânge. Celulele intercalare pot de asemeni reabsorbi ionii de K+ (fig. 104).
Permeabilitatea pentru ap a por iunii terminale a tubului distal şi a
întregului tub colector este determinat de reglarea hormonal prin
intermediul arginin-vasopresinei, denumit şi hormon antidiuretic sau ADH.
În prezen a unei secre ii bazale de ADH de c tre nucleii hipotalamici, aceste
segmente tubulare sunt permeabile pentru ap , dar în absen a acestuia, sunt
practic impermeabile.
25.2.5. Tubul colector medular

Deşi tubii colectori medulari reabsorb mai pu in de 10% din ap , la
nivelul lor se realizeaz procesarea final şi de aceea au un rol de maxim
importan în determinarea cantit ii finale de urin .
Celulele epiteliale sunt aproximativ cuboidale ca form , un aspect
neted, relativ pu ine mitocondrii şi prezint o serie de caracteristici speciale:
sensibilitatea la ADH, permeabilitatea pentru uree, secre ia de protoni.
Când osmolaritatea plasmatic este crescut , se elimin în circula ie o
cantitate crescut de ADH de c tre hipofiza posterioar . Hormonul circulant
se cupleaz cu un receptor membranar de pe celulele tubilor colectori, numit
V2. Acesta este un receptor cuplat cu proteina Gs care activeaz adenilat
ciclaza, crescând concentra ia intracelular de AMPc. APMc activeaz
protein-kinaza A (PKA) care fosforileaz alte proteine, ceea ce va duce, pe
de o parte, la exocitarea veziculelor ce con in canale de ap (aquaporin-2) la
nivelul membranei luminale a celulei, ceea ce va duce la creşterea
permeabilit ii acesteia pentru ap . Pe de alt parte, PKA activeaz şi
transcrip ia genic a aquaporinelor, ceea ce va stimula sinteza de astfel de
proteine şi va prelungi efectul.
Spre deosebire de ductul colector cortical, celulele tubului colector
medular sunt permeabile pentru uree, ceea ce permite reabsorb ia unor
cantit i de uree, apoi creşterea în continuare a osmolarit ii intersti iului
medular, ceea ce va duce la capacitate crescut de reabsorb ie a apei.
Celulele ductului medular sunt capabile s secrete ioni de hidrogen în
cantit i crescute, chiar împotriva unui gradient înalt de concentra ie, ceea le
acord o importan deosebit în reglarea metabolismului acido-bazic.
210

lOMoARcPSD|3749510
25.3. Fenomene secretorii

Secre ia tubular reprezint transferul de material din capilarele
peritubulare c tre lumenul tubular renal. Ea poate avea loc la toate nivelele
tubului urinifer. Mecanismul principal prin care se realizeaz este
transportul activ. De obicei, doar câteva substan e sunt secretate, ele fiind
prezente în plasm în cantit i foarte mari, sau sunt substan e toxice. Când o
substan se secret activ în urin , clearance-ul s u plasmatic este mai mare
decât GFR. Cea mai mare parte a xenobioticelor (medicamente, etc.) se
elimin prin secre ie tubular . Secre ia implic de cele mai multe ori
transportul activ secundar prin contra-transport cu ionii de sodiu. Cel mai
cunoscut sistem antiport este secre ia activ a ionilor de hidrogen cuplat cu
reabsorb ia de sodiu. Substan ele ce se secret precum PAH (acidul para-
amino-hipuric) constituie familia secretorie sau familia PAH (fig. 105).
Fig. 105. (dup Berkhin si Humphreys) C i implicate în transportul de anioni organici

de c tre celulele tubulare proximale: A - pompa Na+/K+; B - OAT; C - calea PAH; D –
difuziune facilitat ; E - schimb torul de anioni; F - Mrp2. Hormonii şi transmi torii
(1) inhib transportul mediat prin OAT şi Mrp2. Hormonii steroizi cresc sinteza de
proteine transportor (2). Inhibitorii de Na+,K+-ATPaz (3) reduc gradientul de Na+.
Inhibitorii de Mrp2 (4) inhib secre ia substan elor de tip PAH.
211

lOMoARcPSD|3749510
Acizi şi bazele organice secretate la nivelul tubilor proximali includ

substan e endogene (s ruri biliare, adrenalin , AMPc, creatinin , dopamin ,
hipura i, noradrenalin , oxala i, prostaglandine, steroizi şi ura i), precum şi
medicamente (penicilina, sulfonamidele, etc.), secre ia fiind deseori
competitiv . Toate acest substan e au afinitate variabil dar înalt pentru un
sistem secretor acido-bazic organic din tubul proximal, ce prezint o
cinetic de satura ie cu maximum de transport (Tmax). Secre ia cationilor
organici este analog cu cea a anionilor. ATPaza Na+/K+ men ine gradientul
de Na+ şi interiorul celulei negativ fa de exterior. Na+ intr în celul la
polul apical datorit gradientului electrochimic împreun cu α-cetoglutaratul
(αCG). αCG este schimbat prin membrana bazal cu anionii organici (de tip
PAH) prin Transportorul de Anioni Organici (OAT), dup care reia ciclul
spre interiorul celulei. PAH- intr în vezicule citoplasmice sau traverseaz
celula pân la polul apical, unde este secretat în lichidul tubular prin difuzie
facilitat de proteina Mrp2 (multi-drug resistance associated protein 2).
Secre ia tubular a ura ilor

Secre ia activ se realizeaz din plasm în fluidul tubular de c tre
sistemul secretor al bazelor şi acizilor organici, cu capacitate excretorie
redus pentru ura i. Astfel se explic incapacitatea de eliminare integral a
acidului uric la nivel renal, ce va duce la precipitarea acestuia sub forma de
cristale de acid uric, mai ales la nivelul articula iilor (artrita uric sau gut ).
Secre ia tubular a creatininei

Practic toat creatinina din filtratul glomerular trece în urina final ,
deoarece molecula sa este mai mare decât a ureei, şi nu exist transportor
pentru reabsorb ia sa. Totuşi, clearance-ul de creatinin este mai mare decât
filtrarea sa glomerular (de mai mult de 100 de ori), ceea ce denot c exist
o secre ie la nivel tubular a acesteia. Creatinina este secretat în celula
tubular în aceeaşi manier ca şi celelalte substan e din familia PAH.
26. Homeostazia hidro-electrolitic

Celulele fiec rui organ din corpul omenesc tr iesc şi func ioneaz într-
un mediu intern lichidian, numit lichidul extracelular (LEC), ale c rui
volum şi compozi ie se p streaz relativ constante în ciuda unor largi
fluctua ii în mediul extern.
212

lOMoARcPSD|3749510
Conceptul de stabilitate a parametrilor mediului intern a fost folosit

pentru prima dat de c tre fiziologul francez Claude Bernard în 1857. Mai
târziu el a extins acest concept postulând existen a unor mecanisme
compensatorii ce intr în ac iune în momentul în care aceşti parametri sunt
dezechilibra i. Fiziologul american Walter Cannon a introdus termenul de
homeostazie pentru a descrie constan a compozi iei şi volumului mediului
intern. Func ia primar a rinichiului este de a men ine homeostazia hidric şi
electrolitic a organismului (fig. 106).
Inerent în ideea de homeostazie este conceptul de echilibru. Pentru a
men ine homeostazia, aportul unei substan e ingerate sau generate metabolic
trebuie s fie riguros egal, pe perioade mai lungi de timp, cu ieşirile din
aceeaşi substan . Când aportul dep şeşte elimin rile, atunci este vorba de
un dezechilibru pozitiv, iar când pierderile dep şesc aportul este vorba de un
dezechilibru negativ.
Fig. 106. Homeostazia: men inerea compozi iei mediului intern şi intracelular
213

lOMoARcPSD|3749510
26.1. Compartimente hidrice ale organismului

Apa este constituentul major al tuturor componentelor organismului.
Cantitatea total de ap corporal este în medie de aproximativ 60% din
greutatea corporal la b rba ii adul i şi aproximativ 50% la femeile tinere.
Diferen ele înregistrate se datoreaz distribu iei diferite a esutului adipos,
care con ine o cantitate minim de ap (10%). Pe m sur ce persoanele
avanseaz în vârst , au tendin a de a acumula gr sime şi de a pierde mas
muscular , de aceea con inutul lor hidric se reduce cu vârsta (fig. 107).
Fig. 107. Distribu ia apei în compartimentele lichidiene ale organismului
Apa corporal total este distribuit în dou compartimente majore:

compartimentul intracelular (LIC) şi compartimentul extracelular (LEC). La
o persoan adult , dou treimi din apa corporal sunt în LIC şi o treime în
LEC. LIC reprezint suma lichidului din trilioanele de celule ce alc tuiesc
corpul uman, iar LEC este reprezentat de totalitatea lichidelor extracelulare.
Din punct de vedere al compozi iei, aceste dou compartimente sunt foarte
deosebite. LEC se poate împ r i din nou în dou subcompartimente majore,
separate de endoteliul vascular. Plasma sângelui şi limfei este LEC circulant
din sistemul cardio-vascular, reprezentând ~25% din LEC (fig. 108).
Lichidul intersti ial (LI) este lichidul extracelular care scald toate
celulele esuturilor şi prin intermediul c ruia se realizeaz toate schimburile
214

lOMoARcPSD|3749510
între celule şi sânge. Insumând ¾ din LEC, este foarte dificil de diferen iat
de limf , de aceea sunt considerate ca f când parte din aceeaşi unitate. Din
punct de vedere electrolitic şi al solvi ilor, lichidul intersti ial, limfa şi
plasma au o compozi ie foarte apropiat , cu excep ia proteinelor aflate în
cantitate mare în plasm .
Un component adi ional al LEC, de dimensiuni reduse dar important
din punct de vedere fiziologic este lichidul transcelular (LTC), care variaz
de la 1 la 3% din greutatea corporal . Lichidele transcelulare includ lichidul
cefalo-rahidian, umoarea apoas a ochiului, secre iile din tubul digestiv şi
ale organelor asociate, lichidul sinovial şi altele. Lichidele transcelulare au
compozi ie ionic modificat şi sunt lipsite de proteine.
M surarea compartimentelor lichidiene

M surarea volumului total de ap se realizeaz prin metoda dilu iilor,
folosind o cantitate cunoscut dintr-un indicator care se distribuie în mod
omogen între compartimentele de explorat. Cel mai frecvent sunt folosite
apa grea (oxidul de deuteriu) sau apa tritiat (HTO), deoarece se distribuie
între compartimente la fel ca apa obişnuit şi pot fi apoi identificate cu
uşurin şi precizie.
Se administreaz o cantitate cunoscut de ap grea sau tritiat unei
persoane, se las o perioad de câteva ore pentru a se omogeniza
concentra iile lichidiene, se calculeaz pierderile prin transpira ie,
respiratorii şi urinare din acea perioad şi apoi se prelev o prob de sânge
în care se dozeaz deuteriul sau tritiul. In func ie de gradul de dilu ie, se
poate apoi calcula cantitatea total de ap în care s-a diluat indicatorul, adic
apa corporal total , care apoi se raporteaz la greutatea corporal . Calculul
LEC este mai dificil de realizat deoarece ar fi nevoie de o substan care s
r mân cantonat în LEC, f r a intra în nici un fel în schimburi cu celulele.
O astfel de substan nu exist , dar se pot realiza estim ri destul de corecte
folosind sulfa i radioactivi sau zaharuri inerte, de tip inulin sau manitol.
Compozi ia lichidelor corporale este diferit în func ie de
compartiment. Aceste con in cantit i semnificative de molecul f r sarcin
electric , dar, din punct de vedere cantitativ, substan ele ionizate (numite
generic electroli i) contribuie cel mai mult la concentra ia total a solvi ilor
sau osmolaritatea lichidelor corporale. Osmolaritatea plasmei, m surabil cu
osmometrul sau calculat este de 290-300 mOsm/l.
215

lOMoARcPSD|3749510
Tab. 13 – Diferen ele de compozi ie între plasm şi lichidul intracelular
Ion Plasma (mmol/L) Lichidul Intra celular(mmol/L)
Na+ 143 9
K+ 5 135
Ca2+ 1,3 <0,8
Mg2+ 0.9 25
Cl- 103 9
-
HCO3 24 9
HPO42- 0,4 74
-
Sulfa i 0,4 19
-
Proteina i 1,14 64
Dup cum se poate observa din tabelul de mai sus, exist diferen e
semnificative în compozi ia LIC şi LEC. Celulele au o concentra ie mai
mare de potasiu, magneziu şi proteine decât mediul extracelular, care la
rândul s u are mai mult sodiu, clor, bicarbonat şi calciu. Diferen ele foarte
marcate de concentra ie ale sodiului şi potasiului sunt consecin ele activit ii
ATP-azelor membranare ale tuturor celulelor vii. Concentra ia sc zut de
clor şi bicarbonat se datoreaz poten ialului electric negativ al interiorului
celular, care produce un eflux de ioni negativi, iar calciul intracelular este
sechestrat în organite, şi concentra ia lui citosolic este foarte mic , 10-7 M.
In condi ii obişnuite, lichidele intracelular şi extracelular se afl în
echilibru osmotic, ceea ce înseamn c presiunea osmotic de o parte şi de
alta a membranei celulare este similar , chiar dac este men inut de al i
ioni şi solvi i. Acest echilibru osmotic este necesar, deoarece membranele
celulare sunt permeabile pentru ap , deoarece prezint o multitudine de
canale pentru ap ce permit influxul sau efluxul de ap guvernat osmotic.
Dac unul dintre compartimente îşi modific presiunea osmotic , apa se
mişc în sau din cel lalt compartiment pentru a restabili echilibrul.
Aceste mişc ri compensatorii nu pot îns restabili echilibrul decât pe
scurte perioade, dup care intervin tulbur ri în func ionalitatea celulelor şi
organelor, de aceea exist un sistem special conceput pentru men inerea
acestei homeostazii, rinichiul.
216

lOMoARcPSD|3749510
26.2. Homeostazia hidric

Homeostazia hidroelectrolitic necesit echilibrarea permanent şi
exact a intr rilor şi ieşirilor de ap din organism, la care se adaug sinteza
apei metabolice. Exist trei modalit i de reglare a echilibrului apei în
organism: hormonul antidiuretic (ADH), elimin rile de ap renale şi setea
real sau habitual (comportamente înv ate sau obişnuin e) (fig. 108).
Aporturile hidrice sunt reprezentate de:
• apa metabolic , rezultat din oxid rile metabolice (oxidarea unui mol de
glucoz produce 6 moli de ap ) – 400 ml
• apa con inut în alimente indiferent de diet , o parte important a
produselor alimentare con in mai mult sau mai pu in ap – 500 ml
• apa ingerat poate s varieze extrem de mult în cursul unei zile, în func ie
de temperatur , starea de hidratare preexistent a organismului, efortul
fizic precum şi aspecte sociale ce presupun reducerea aporturilor sau
creşterea acestora. În condi ii normale, aportul zilnic de ap al unei
persoane obişnuite este de aprox. 1500 ml.
Fig. 108. Balan a hidric
Pierderile pot fi şi ele extrem de variabile, în func ie de condi ii. In

condi ii normale, prin materiile fecale se pierd cantit i reduse de ap (100
ml), dar în condi ii patologice (vom , diaree) se pot pierde cantit i foarte
217

lOMoARcPSD|3749510
mari de ap şi electroli i, care pot duce foarte repede la dezechilibre

periculoase sau chiar fatale. Pierderile respiratorii sunt determinate de
eliminarea vaporilor de ap prin aerul expirat. Reprezint aproximativ 400
ml/zi şi nu pot fi reduse sau crescute în mod semnificativ.
Pierderile cutanate sunt reprezentate de evaporarea prin convec ie la
suprafa a pielii (perspira ie insensibil ) sau prin transpira ie (perspira ie
sensibil ). Transpira ia face parte din mecanismele de termoreglare şi prin
intermediul ei se pot realiza pierderi foarte semnificative, la care se adaug
şi pierderile de sodiu care se elimin o dat cu transpira ia. In condi ii de
echilibru termic, pierderile cutanate se reduc la 400 ml/zi.
Pierderile renale sunt reprezentate de cantit ile de ap eliminate prin
urin . În cursul a 24 de ore, toate cantit ile de ap ingerate ar trebui s fie
eliminate complet, pân la echilibru. Volumul urinar normal poate varia de
la 400 ml (minim) pân la valori foarte mari (5-6 litri/zi) în func ie de aport.
În condi ii normale, este de 1500 ml/zi.
Hormonul antidiuretic (ADH) este un nonapeptid sintetizat de neuroni
hipotalamici, localiza i în nucleii supraoptici şi paraventriculari, apoi
transportat în hipofiza posterioar şi eliberat la depolariz rile axonilor din
nucleii respectivi. Eliberarea ADH-ului este modulat de o multitudine de
factori şi situa ii, printre care durerea, traumele, stresul, anestezicele,
nicotina, morfina, angiotensina. Etanolul şi ANF-ul inhib eliberarea de
ADH şi produc eliminarea unor cantit i mari de urin diluat . Dar factorul
esen ial ce controleaz eliberarea de ADH este osmolaritatea plasmatic .
Când osmolaritatea plasmatic creşte, un grup de neuroni osmoreceptori,
situa i în hipotalamusul anterior sunt stimula i şi la rândul lor vor stimula
neuronii secretori de ADH din nucleii supraoptici şi paraventriculari, care
vor elibera ADH în circula ie, reducând diureza. În condi ii obişnuite,
osmolaritatea plasmatic variaz de la 280 la 295 mOsm/l, cu inhibi ia
maximal a secre iei de aldosteron la 285 mOsm/l.
Deşi mecanismele ce controleaz echilibrul Na+ sunt principalele
modalit i de protejare a volumului LEC, exist şi un control volumic al
elimin rilor hidrice. Stimulii volumici sunt prioritari chiar fa de stimulii
osmotici. Datorit pozi iei cheie a Na+ în homeostazia volumic , nu este
surprinz tor c exist mai mult de un singur mecanism care a evoluat în
controlul excre iei acestui ion. Când volumul LEC scade, scade şi presiunea
arterial , producând sc derea presiunii hidrostatice glomerulare şi sc derea
218

lOMoARcPSD|3749510
GFR, deci şi sc derea elimin rilor de Na+. Reabsorb ia tubular creşte,

par ial datorit creşterii secre iei de aldosteron, controlat de un sistem de
feedback activat de sc derea presiunii arteriale medii, ce implic şi sistemul
renin -angiotensin . Pe lâng efectul pe care-l are asupra reabsorb iei apei,
creşterea important a concentra iei ADH-ului produce şi vasoconstric ie
periferic , prin ac iunea asupra unor receptori specifici de la nivelul
musculaturii netede arteriale. Aceast vasoconstric ie este îndreptat c tre
restaurarea presiunii arteriale şi a restabilirii GFR.
Setea şi apetitul pentru sare sunt mecanismele prin care sistemele de
reglare ale volemiei şi osmolarit ii controleaz aportul. Dac exist un
deficit de ap sau de sodiu, acestea vor trebui pân la urm compensate prin
aport extern, deoarece rinichii nu pot crea noi ioni de sodiu sau molecule de
ap , ci pot doar s -i economiseasc pe cei deja prezen i. Comportamentul
dipsogen (comportament de c utare a apei) - senza ia subiectiv de sete –
este stimulat atât de sc derea volumului de LEC cât mai ales de creşterea
osmolarit ii plasmatice. Osmoreceptorii şi baroreceptorii ce controleaz
eliberarea de ADH sunt identici cu aceia ce genereaz senza ia de sete.
Nucleii subcorticali ce genereaz acest comportament sunt localiza i tot în
hipotalamus, în imediata vecin tate a nucleilor ce secret ADH. Un alt
factor de maxim importan în generarea comportamentului dipsogen este
angiotensina II, care stimuleaz setea prin efect direct asupra creierului.
Pe lâng aceste mecanisme, mai exist o serie de alte influen e asupra
senza iei de sete. Usc ciunea mucoasei bucale şi faringiene produce sete
profund , şi de asemeni se pare c exist un sistem de control şi la nivel
gastro-duodenal, deoarece un individ însetat consum atâta ap cât este
necesar pentru a-şi reface osmolaritatea şi nu mai mult, deşi apa se g seşte
înc în stomac şi intestine şi nu s-a absorbit înc , pentru a reduce stimularea
asupra baro- sau osmoreceptorilor. Bazele acestui fenomen nu sunt
cunoscute, dar este foarte eficient în prevenirea hiperhidrat rii.
Analogul setei pentru sodiu, apetitul pentru sare, este o parte
important a homeostaziei sodiului la majoritatea mamiferelor. Este alc tuit
din dou componente comportamentale: apetitul hedonic (legat de
satisfacerea unei pl ceri) şi apetitul reglator. Apetitul hedonic este prezent
şi la animale, c rora “le place” sarea şi o consum când au posibilitatea,
indiferent dac au sau nu deficien de sodiu şi, pe de alt parte, motiva ia
de c utare a s rii este crescut atunci când exist o deficien de sodiu. La
219

lOMoARcPSD|3749510
om, apetitul hedonic este foarte important – un individ mediu consum

zilnic 10-15 grame de sare, deşi i-ar fi suficient 0,5 grame. Pe de alt parte,
omul are un apetit reglator foarte pu in dezvoltat, apare doar în momentul
existen ei unei hiponatremii semnificative.
26.3. Mecanisme specifice în homeostazia ionilor

To i ionii de importan fiziologic au domenii de concentra ie bine
definite, men inute de mecanisme speciale reglatorii, la fel ca şi nivelele de
glucoz şi alte substan e non-ionice din LEC.
26.3.1. Reglarea renal a sodiului

Mecanismele ce regleaz excre ia sodiului sunt atât de precise încât
sodiul corporal total variaz cu doar câteva procente, în ciuda faptului c
varia iile de aport pot fi extrem de mari.
Sodiul se filtreaz liber prin membrana filtrant şi se reabsoarbe, dar
nu se secret . Acest ion este aproape exclusiv singurul determinat al
presiunii osmotice din LEC, în aşa fel încât orice fel de modificare a
concentra iei sodiului corporal modific în mod semnificativ volumul total
al LEC, stimulând în mod corespunz tor baroreceptorii care sunt
responsabili cu reglarea presiunii cardiovasculare. Aceast modulare este
atât de fin şi de bine adaptat , încât reglarea presiunii cardiovasculare de
c tre baroreceptori realizeaz simultan şi reglarea sodiului corporal total.
Controlul GFR
Sc derea presiunii arteriale la nivel glomerular este o consecin a
hipovolemie, care produce sc derea GFR, deci reducerea fluxului tubular şi
sc derea vitezei de tranzit a fluidului tubular. Ca urmare, creşte reabsorb ia
Na+ şi apei şi scade pierderile de ap – efect antidiuretic. Invers, creşterea
presiunii arteriale prin reten ie hidro-salin creşte GFR şi are efect de
creştere a diurezei.
Aldosteronul şi Sistemul Renin -Angiotensin

Secre ia de aldosteron la nivelul zonei granuloase a corticosupra-
renalei func ioneaz ca un sistem de acord fin al elimin rilor de sodiu,
deoarece la nivelul tubului distal şi colector cea mai mare parte a sodiului a
fost deja reabsorbit. În absen a total a aldosteronului, cca 2% din sodiul
220

lOMoARcPSD|3749510
filtrat (35 g Na/zi) nu se mai reabsoarbe, ci este eliminat urinar, împreun cu

o cantitate echivalent de ap . In condi iile în care secre ia de aldosteron
este înalt , practic tot sodiul ajuns la nivelul tubilor colectori este reabsorbit.
Ac iunea aldosteronului este genomic , el ac ionând asupra unor receptori
nucleari şi stimulând sinteza de pompe şi canale la nivelul celulelor
tubulare. Prin acelaşi mecanism, aldosteronul induce reabsorb ia de sodiu şi
la nivelul tractului digestiv şi al tubilor excretori ai glandelor salivare şi
sudoripare, ceea ce reduce cantitatea de sodiu pierdut prin materii fecale şi
transpira ie. Secre ia de aldosteron este controlat de efectele directe ale
concentra iei de potasiu ale celulelor corticosuprarenale, dar şi indirect, prin
intermediul hormonului angiotensin II, care ac ioneaz direct asupra
celulelor cortico-suprarenale şi stimuleaz secre ia de aldosteron (fig. 109).
Fig. 109. Interven ia sistemului renin -angiotensin -aldosteron în reglarea

presiunii arteriale şi a volumului circulant
Complexul hormonal renin -angiotensin
Renina este o enzim secretat şi stocat în celulele granulare ale
aparatului juxtaglomerular (celule musculare netede vasculare cu aspect
epitelioid, localizate mai ales în arteriolele aferente). Eliberat în circula ie,
renina cliveaz un polipeptid mic, numit angiotensin I dintr-o protein
plasmatic numit angiotensinogen, sintetizat în ficat (fig.110).
221

lOMoARcPSD|3749510
Sub influen a unei enzime

endoteliale, numit enzim de
conversie a angiotensinei, cel mai
abundent la nivelul capilarelor
pulmonare, angiotensina I va fi
convertit într-un peptid cu 8
Fig. 110. Sinteza angiotensinelor bioactive aminoacizi, ce ac ioneaz asupra
unor receptori membranari numi i AT1 şi AT2. Stimularea acestora este
asociat cu multiple efecte biologice, dintre care cele mai importante sunt
vasoconstric ia arteriolar şi stimularea secre iei de aldosteron.
Principala verig de control a secre iei de angiotensin este rata
secre iei de renin din rinichi. Sc derea presiunii arteriale reduce presiunea
glomerular , ceea ce reduce filtrarea glomerular , ceea ce modific
caracteristicile osmotice şi saline ale fluidului tubular la intrarea în tubul
proximal. Aceste modific ri sunt percepute de celulele baroreceptoare din
capilarele glomerulare, care sunt chiar celulele granulare, celule musculare
netede modificate pentru secre ia de renin , precum şi de celulele din
macula densa care percep varia iile concentra iei de sodiu şi clor. Cel de-al
treilea mecanism care poate modifica secre ia de renin este inerva ia
simpatic direct a celulelor juxtaglomerulare.
Sistemul renin angiotensin are trei modalit i de modificare a
presiunii arteriale: 1. Creşterea presiunii sistemice prin intermediul
angiotensinelor vasoconstrictoare; 2. Creşterea r spunsului la mediatorii
sistemului vegetativ simpatic; 3. Creşterea secre iei de aldosteron.
Factorul (peptidul) natriuretic atrial (ANF, ANP)

ANF este un hormon peptidic ce este sintetizat şi secretat de c tre
celulele miocardului atrial. Este un peptid cu 28 de aminoacizi ce prezint
un inel cu 17 aminoacizi în mijlocul moleculei. ANP se înrudeşte
îndeaproape cu BNP (peptidul natriuretic cerebral) şi CNP (peptidul
natriuretic de tip C), care prezint acelaşi tip de inel. ANP ac ioneaz asupra
tubilor renali pentru inhibi ia reabsorb iei de sodiu (fig. 111).
Exist mai mul i declanşatori ai secre iei de ANP, dintre care mai
importan i sunt distensia atrial şi tensionarea vaselor mari, la care se
adaug : stimularea β−adrenoceptorilor, hipernatremia, angiotensina II,
endotelinele (puternici vasoconstrictori de origine endotelial ).
222

lOMoARcPSD|3749510
Exist trei tipuri de

receptori membranari care au
fost identifica i pân la ora
actual , desemna i ANPA,
ANPB şi ANPC. Receptorii
ANPA şi ANPB sunt cupla i
cu guanilat-ciclaza şi îşi
mediaz efectele biologice
prin intermediul GMPc. Fig. 111. Sinteza peptidului natriuretic atrial
Receptorul ANPC este mai degrab un receptor de colectare ce
cupleaz şi îndep rteaz ANP şi toate celelalte peptide natriuretice din
circula ie. ANP şi BNP ac ioneaz prin intermediul receptorului ANPA iar
CNP ac ioneaz prin intermediul receptorului de tip ANPB. Efectele
stimul rii receptorilor de ANPA şi ANPB sunt urm toarele:
• Dilat arteriola aferent şi contract arteriola eferent , relaxeaz celulele
mezangiale. Aceste evenimente cresc presiunea la nivelul capilarelor
glomerulare şi cresc GFR, ducând la o filtrare crescut a apei şi sodiului.
• Scade reabsorb ia sodiului la nivelul tubului contort distal şi a ductului
colector cortical prin fosforilarea cGMP-dependent a ENaC (canalul de
sodiu epitelial, numit canalul de sodiu sensibil la amilorid (ASSC) sau
canalul de sodiu non-neuronal de tip 1 (SCNN1).
• Inhib secre ia de renin .
• Reduce secre ia de aldosteron de c tre corticosuprarenal .
26.3.2. Reglarea renal a potasiului

Potasiul este cel mai abundent ion intracelular. In LEC exist doar 2%
din totalitatea potasiului din organism. Cu toate acestea, este extrem de
important pentru supravie uirea organismelor. Poten ialul de repaus al
tuturor celulelor este dependent în mod direct de concentra ia extracelular
de potasiu. Varia ii anormale ale potasemiei vor produce tulbur ri de
excitabilitate cardiac (aritmii) şi tulbur ri ale contractilit ii muşchiului
scheletic, precum şi ale excitabilit ii neuronale. Balan a potasic este
redus , pierderile zilnice extrarenale (transpira ie şi fecale) fiind foarte mici.
Principalul mecanism prin care se regleaz potasiului este cel renal. Potasiul
se filtreaz liber prin membrana filtrant . În condi ii normale, cea mai mare
parte a potasiului este reabsorbit , în aşa fel încât doar foarte mici cantit i
223

lOMoARcPSD|3749510
apar în urin . Pe de alt parte, tubii colectori corticali secret potasiu, şi cea
mai mare parte din potasiul eliminat urinar este produs pe aceast cale.
Secre ia de potasiu se face prin canale de potasiu de la nivelul
membranei apicale a tubilor corticali şi depinde în totalitate de balan a
potasic corporal (fig. 112).
Fig. 112. Interrela ii între homeostazia potasiului, reglarea volemic şi

sistemul renin -angiotensin -aldosteron
Cel de-al doilea factor de importan major este hormonul aldosteron.

Acesta stimuleaz reabsorb ia de sodiu şi elimin rile tubulare de potasiu.
Mecanismul de control prin care balan a potasic controleaz producerea de
aldosteron este complet diferit fa de cel care implic sistemul renin -
angiotensin . Celulele corticosuprarenale (zona glomerulosa) ce secret
aldosteron sunt sensibile la concentra ia în potasiu a lichidului intersti ial.
Creşterea potasemiei duce la creşterea concentra iei de potasiu în LEC, ceea
ce creşte sinteza şi eliberarea de aldosteron, care, prin efectul s u asupra
tubilor colectori, va elimina excesul de potasiu iar o sc dere a potasiului va
produce efecte inverse.
26.3.3. Reglarea renal a calciului

Concentra ia extracelular a calciului este p strat constant , deoarece
acest ion este implicat într-o multitudine de func ii celulare de importan
vital şi orice varia ii importante ale concentra iei sale plasmatice ar fi
cauzatoare de tulbur ri majore.
224

lOMoARcPSD|3749510
O sc dere important a concentra iei extracelulare de calciu produce

creşterea excitabilit ii neuromusculare, producând spasme ale musculaturii
scheletice. O concentra ie crescut a calciului extracelular va duce la
sc derea excitabilit ii neuromusculare, la astenie muscular , aritmii
cardiace şi alte tulbur ri, datorate mai ales capacit ii calciului de a se cupla
cu proteinele-canal, alterând fluxurile ionice transmembranare şi astfel
poten ialele celulare. Homeostazia calcic depinde de aportul alimentar şi de
capacitatea tractului gastro-intestinal de a-l absorbi, de capacitatea osului de
a-l stoca şi elibera şi în final, de capacitatea rinichiului de a-l elimina sau
recupera în func ie de necesit i. Aproximativ 60% din calciul circulant este
liber în plasm şi poate fi filtrat la nivel glomerular, restul fiind cuplat cu
proteinele plasmatice. La nivel renal, calciul filtrat este reabsorbit în m sur
variabil , dar nu exist secre ie tubular de calciu.
Controlul elimin rilor renale de calciu se realizeaz mai ales la nivelul
reabsorb iei tubulare, care creşte în condi ii de hipocalcemie sau scade în
situa ia în care calciul plasmatici este crescut. Pe de alt parte, şi gestionarea
renal a ionilor fosfa i joac un rol în reglarea calciului extracelular (fig.
113). Cei doi hormoni de importan major ce sunt implica i în reglarea
concentra iei plasmatice a calciului sunt hormonul paratiroid şi 1,25-
dihidroxivitamina D3, la care se adaug calcitonina.
Fig. 113. Balan a calciului
225

lOMoARcPSD|3749510
Secre ia de hormon paratiroid este realizat de glandele paratiroidiene,

în num r de 4, situate pe fa a posterioar a glandei tiroidiene. Aceste celule
sunt sensibile la concentra ia extracelular a calciului prin intermediul unei
proteine-receptor membranare. Celulele principale (celule C) produc un
hormon pre-proparatiroid, care este apoi redus în reticulul endoplasmic la
hormonul proparatiroid, care la rândul s u va fi clivat în aparatul Golgi la
hormonul paratiroid (PTH). PTH este un peptid monocatenar cu o greutate
molecular de 9500 Da. PTH este hidrosolubil şi se cupleaz la receptorii
s i membranari, care prezint şapte domenii transmembranare, un domeniu
extracelular foarte mare şi sunt cupla i cu proteine G din familia GPCR3,
familie din care mai fac parte şi receptorii glutamatergici şi de tip GABA-B.
Activarea acestor receptori produce ca mesageri secunzi atât Ca2+
intracelular cât şi AMP ciclic.
Efectele majore ale PTH se realizeaz asupra a trei organe int ; la
nivel osos, intestinal şi renal. La nivel osos PTH accelereaz eliberarea de
fosfat şi Ca2+ din os – osteoliz , resorb ie osoas de c tre osteoclaste. La
nivel intestinal ac iunea parathormonului este indirect . PTH stimuleaz
produc ia renal de vitamin -D (1,25-dihidroxi-vitamina D; calcitriol) activ
din punct de vedere biologic, ceea ce stimuleaz absorb ia activ a Ca2+ şi
fosfatului prin mucoasa intestinal , şi poten eaz ac iunea PTH asupra
resorb iei osoase. La nivel renal parathormonul reduce reabsorb ia Ca2+ şi
fosfatului din tubii proximali şi creşte reabsorb ia de Ca2+ din tubii distali,
producând creşterea pierderii urinare de Ca2+. PTH se cupleaz la membrana
bazolateral a celulei tubulare şi stimuleaz AMPc, care la rândul s u
difuzeaz prin celula c tre membrana luminal , unde activeaz un canal de
reabsorb ie a Ca2+. Fluxul total zilnic de Ca2+ în ultrafiltratul glomerular este
de aproximativ 239 sau 10 000 mg. 67% din acest calciu este reabsorbit la
nivelul tubului contort proximal, iar echilibrarea la nivelul tubilor distali se
regleaz de c tre PTH. Excre ia real zilnic este de 100-200 mg pe zi (sau
2,5-5 mmol/zi) la nivel urinar şi de 50 mg sau 1,1 mmol la nivel cutanat,
deci o pierdere zilnic maxim de 250 mg (sau 6 mmol) de Ca2+ (fig. 113).
1,25-Dihidroxivitamina D3
Termenul de vitamin D este folosit pentru un grup de compuşi strâns
înrudi i. Unul dintre aceştia, numit vitamina D3 se formeaz prin ac iunea
radia iei ultraviolete (de origine solar ) asupra unui derivat de colesterol (7-
226

lOMoARcPSD|3749510
dehidrocolesterol) din piele. O alt form ,

foarte similar cu vitamina D3 poate fi
g sit în alimenta ie, mai ales de origine
vegetal . Ambele forme pot fi g site şi în
produsele farmaceutice şi suplimentele
alimentare cu vitamina D. Indiferent de
provenien , vitamina D şi forme înrudite
sunt metabolizate prin hidroxilare, la
nivel hepatic şi apoi în anumite celule
tubulare. Rezultatul acestor modific ri
biochimice este calcitriolul (fig. 114),
forma activ a vitaminei, 1,25-(OH)2D3. Fig. 114. 1,25-dihidroxivitamina D3
De vreme ce sinteza final a vitaminei D are loc în corp, din
precursori de origine alimentar , calcitriolul nu întruneşte toate condi iile
pentru a fi considerat o vitamin , ci este mai degrab un hormon. Ac iunea
principal a acestei substan e este de a stimula absorb ia calciului la nivel
intestinal, f când ca orice deficien de vitamina D s produc o sc dere a
calciului plasmatic.
Concentra ia calcitriolului este supus controlului fiziologic, iar
punctul esen ial de control este cea de-a doua etap de hidroxilare, cea care
are loc la nivel renal. Enzima ce catalizeaz aceast etap este supus
regl rii de c tre parathormon. Deci, o concentra ie sc zut plasmatic de
calciu activeaz sinteza şi eliberarea de parathormon, care la rândul s u
activeaz sinteza de 1,25-(OH)2D3, iar ambii hormoni vor contribui la
restaurarea nivelelor plasmatice de calciu c tre nivelele normale.
Calcitonina
Calcitonina este un hormon peptidic secretat de celulele parafoliculare
C, distribuite printre foliculii tiroidieni, dar distincte de celulele tiroidiene.
Este secretat ca r spuns la nivelele mari de calciului plasmatic. Reduce
nivelele de calciu plasmatic prin inhibi ia eliber rii acestuia de la nivel osos
(are ac iune antagonic parathormonului la acest nivel) dar nu modific
absorb ia sau excre ia urinar de calciu. Este de asemeni implicat în
modularea durerii şi i s-au demonstrat efecte analgezice (reducerea
percep iei dureroase), precum şi în producerea recalcific rii osoase.
227

lOMoARcPSD|3749510
26.3.4. Reglarea renal a fosfatului

Necesarul zilnic de fosfat este de 18 mmol. Organismul uman con ine
25 de moli de fosfor (31 Da) sub form de fosfa i. 20 moli sunt localiza i în
oase şi cca 4 moli în muşchi şi alte esuturi moi.
Un aport zilnic de 46 mmoli de fosfa i (egal cu aportul de Ca2+) cu o
secre ie de 3 mmoli şi o absorb ie intestinal de 39 mmol, face necesar o
excre ie zilnic de 46 mmoli/zi. Concentra ia plasmatic normal a fosfa ilor
este de 1 mM. Filtrarea zilnic este de aproximativ 180 mmoli, din care cea
mai mare parte este reabsorbit . Cea mai mare parte a reabsorb iei fosfa ilor
are loc la nivelul tubilor proximali, unde parathormonul poate inhiba
reabsorb ia lor. Sc derea fosfatului plasmatic poate duce la sl biciune a
muşchilor scheletici şi cardiac, precum şi la apari ia de esut osos patologic.
Cuplarea parathormonului cu receptorul s u membranar activeaz
adenilat-ciclaza şi creşte nivelele intracelulare de AMPc, ceea ce stimuleaz
PKA (ProteinKinaza A), care va cataliza fosforilarea proteinelor-efector.
Efectele parathormonului sunt de a r spunde la hipocalcemie, crescând
calciul plasmatic şi sc zând fosfa ii plasmatici (fig. 115).
Fig. 115. Balan a fosfa ilor
228

lOMoARcPSD|3749510
26.4. Homeostazia acido-bazic

Mecanismele ce regleaz compozi ia LEC sunt deosebit de sensibile
în ceea priveşte acest ion aparte, deoarece func ionarea tuturor celulelor
organismului este foarte sensibil în ceea ce priveşte concentra ia acestui
ion. Concentra ia protonilor este diferit în mediul intracelular fa de cea
din mediul extracelular, iar aceast diferen este men inut prin mecanisme
aparte, dar varia iile din LEC pot afecta în mod semnificativ con inutul
celulei. Rinichii corecteaz dezechilibrele metabolice ce rezult din aportul
alimentar sau datorat tulbur rilor metabolice ale organismului. În mod
normal, o popula ie a c rei diet con ine cantit i semnificative de proteine
animale, va avea un surplus de aproximativ 1 mEq de acid pentru fiecare
kilogram de greutate corporal , în fiecare zi. Rinichii pot de asemeni
compensa şi pentru dezechilibrele respiratorii care modific ventila ia
pulmonar şi presiunea dioxidului de carbon (PCO2) în lichidele corporale.
Oricare ar fi natura tulbur rii, rinichii vor produce o urin cu exces sau
deficit de acid, şi aceasta va încerca readucerea pH-ului plasmatic la valorile
normale. Mecanismele implicate în aceast func ie sunt:
• procesele ce secret protoni în lichidul tubular
• secre ia de bicarbonat (HCO3) de c tre tubii colectori
• producerea şi transportul amoniului
• sistemele tampon din lichidul tubular care reac ioneaz cu protonii
secreta i: HCO3-/H2CO3, HPO42-/H2PO4- şi NH3/NH4+.
Concentra ia ionilor de hidrogen se noteaz sub forma no iunii de pH.
pH-ul reprezint logaritmul cu semn schimbat al concentra iei ionilor de H+,
care în cazul LEC este de 0,00004 mEq/l, deci pH este 7,4.
pH-ul plasmei arteriale este de 7,40 iar cel al plasmei venoase uşor
mai coborât. Terminologic, în situa iile în care pH-ul este sub 7,4 exist un
fenomen de acidoz , iar creşterile peste 7,4 definesc fenomenul de alcaloz ,
deşi varia ii de pân la 0,05 sunt suportabile f r efecte importante. Sursele
majore de protoni în organism sunt prezentate mai jos.
Gluconeogeneza hepatic produce amoniac (NH3) prin dezaminarea
aminoacizilor. Acest amoniac se cupleaz imediat cu H+, producând NH4+ şi
HCO3-. Ionul amoniu va fi apoi încorporat în uree, producând protoni liberi.
Metabolizarea aminoacizilor ce con in grup ri cu sulf produce mici cantit i
de acid sulfuric (H2SO4), în vreme ce catabolismul unor aminoacizi
fosforila i precum fosfoserina produce acid fosforic (H3PO4). Aceşti acizi
229

lOMoARcPSD|3749510
tari reprezint o sarcin mare asupra sistemelor tampon prezente la nivel

plasmatic. Înc rcarea cu protoni datorat metabolismului aminoacizilor este
de cca 50 mEq/zi. CO2 format prin metabolism în esuturi este în mare parte
transformat în acid carbonic (H2CO3), iar înc rcarea total de protoni din
aceast surs este de departe cea mai mare din tot organismul, de
aproximativ 12,500 mEq/zi. Totuşi, cea mai mare parte din CO2 este
eliminat de c tre pl mâni, şi numai mici cantit i de H+ r mân s fie
elimina i de c tre rinichi.
Sursele cele mai obişnuite de înc rcare suplimentar cu acid sunt
efortul fizic îndelungat (prin formare de acid lactic), cetoacidoza diabetic
(acid acetoacetic şi acid -hidroxibutiric), ingestia de s ruri acidificatoare
precum NH4Cl sau CaCl2 (s ruri ale acizilor tari cu baze slabe, care la
disociere vor contribui la sinteza de HCl), precum şi insuficien a renal –
incapacitatea rinichilor de a elimina acidul.
Sursele alimentare cele mai importante de baze sunt fructele şi
legumele. Acestea con in s rurile de sodiu sau potasiu ale unor acizi
organici slabi (citric şi oxalic). Anionii acestor s ruri sunt metaboliza i la
CO2, care va fi eliminat respirator, l sând în LEC NaHCO3 şi KHCO3. Alte
surse pot fi ingestia în mari cantit i de s ruri alcaline precum NaHCO3, dar
cea mai frecvent cauz de alcaloz este pierderea prin vomismente a unor
cantit i mari de suc gastric bogat în HCl.
26.4.1. Ecua ia Henderson-Hasselbach

Ecua ia general pentru un sistem tampon este HA H+ + A- , unde
A- reprezint anionul, iar HA acidul nedisociat. Dac la solu ie se adaug un
acid mai tare decât HA, echilibrul va fi deviat c tre stânga, „capturând”
astfel protonii în formarea unei cantit i crescute de HA şi astfel creşterea
concentra iei lor este mai redus . Invers, dac o baz tare ar fi ad ugat
sistemului, atunci H+ şi OH- ar reac iona pentru a forma H2O, reducând
sc derea pH-ului. Prin legea conserv rii masei, produsul concentra iei
produşilor de reac ie împ r it la produsul concentra iei reactan ilor la
echilibru este o constant : [H+] x [A-] / [HA] = K. Dac ecua ia este
rezolvat pentru H+ şi f cut conversia la pH, ecua ia rezultat este cea
ob inut de Henderson şi Hasselbalch pentru a descrie modific rile de pH ce
apar la ad ugarea de H+ sau OH- la oricare sistem tampon (ecua ia
Henderson-Hasselbach): pH = pK + log ([A-] / [HA])
230

lOMoARcPSD|3749510
Se observ din ecua iile de mai sus c posibilit ile de tamponare ale
unui sistem sunt maxime atunci când cantitatea de anion liber este egal cu
cantitatea de acid nedisociat, în aşa fel încât [A-]/[HA] = 1, iar log [A-
]/[HA] = 0 şi pH = pK. De aceea, cele mai eficiente sisteme tampon din
LEC vor fi acelea care au pK apropiate de pH-ul la care opereaz .
26.4.2. Sistemele tampon plasmatice

Tamponarea reprezint fenomenul de men inere a pH-ului local prin
intermediul unor sisteme ce ac ioneaz ca baze pentru acizi sau acizi pentru
baze (sisteme tampon). Exist sisteme tampon chimice (proteine,
hemoglobin , fosfa i) şi sisteme tampon volatile (dioxid de carbon-acid
carbonic). In plasm , proteinele sunt tampoane eficiente deoarece atât
grupurile carboxil cât şi cele amino pot disocia, ca atare creşterile de pH
sunt tamponate de carboxil, iar sc derile de grup rile amino.
Un sistem tampon important este cel furnizat de disocierea grup rilor
imidazol ale reziduurilor de histidin din hemoglobin . In domeniul de pH
de 7,0-7,7, grup rile carboxilice şi aminice ale hemoglobinei nu contribuie
prea mult la capacitatea sa de tamponare. Totuşi, molecula de hemoglobin
con ine 38 de reziduuri de histidin şi datorit acestui lucru, hemoglobina
are de 6 ori capacitatea de tamponare a proteinelor plasmatice. In plus,
ac iunea hemoglobinei este unic deoarece grupurile imidazolice ale
hemoglobinei disociaz mai pu in decât acelea ale oxihemoglobinei, f când
ca hemoglobina redus s fie un acid mai slab şi deci un tampon mai bun
decât oxihemoglobina.
Sistemul H2PO4- H+ + HPO42- are un pK de 6,8. In plasm ,
concentra ia fosfa ilor nu este suficient de mare pentru a fi un tampon
important din punct de vedere cantitativ, dar este important în men inerea
pH-ului intracelular şi poate avea un rol important în varia iile de pH urinar.
Cel de-al treilea sistem tampon major din sânge este sistemul acidului
carbonic-bicarbonat. pK-ul acestui sistem este destul de sc zut fa de pH-ul
sângelui, dar este totuşi cel mai eficient sistem din organism deoarece
cantitatea de CO2 dizolvat este controlat de c tre respira ie. In plus,
concentra ia plasmatic a HCO3- este reglat de c tre rinichi. Când creşte
concentra ia de H+ din sânge, HCO3- scade pe m sur ce se formeaz mai
mult H2CO3. In acelaşi timp, acidul carbonic ajuns la pl mâni se
descompune în CO2 şi H2O, iar CO2 este eliminat pe cale respiratorie.
231

lOMoARcPSD|3749510
Acidoza are efecte stimulatoare asupra respira iei, în aşa fel încât cu cât
scade pH-ul, cu atât mai mult CO2 se elimin .
Reac ia CO2 + H2O H2CO3 este catalizat de prezen a anhidrazei
carbonice din hematii, celulele oxintice gastrice şi celulele tubulare renale.
Enzima are mas molecular de 60 kD, con ine zinc în centrul activ şi este
inhibat de cianuri, azide, nitri i şi sulfi i.
Tamponarea varia iilor pH are loc în toate lichidele biologice (tab. 14)
Tab. 14. Principalele sisteme tampon din lichidele organismului
Plasma Proteine plasmatice
Tampon hemoglobin
Tampon acid carbonic-bicarbonat
Lichid intersti ial Tampon acid carbonic-bicarbonat
LIC Tampon proteic
Tampon fosfat
La nivelul lichidului cefalo-rahidian şi al urinei principalele sisteme

tampon sunt bicarbonatul şi fosfatul. In cazul acidozei metabolice, numai
15-20% din înc rcarea acid este tamponat de sistemul H2CO3-HCO3- şi
majoritatea restului este tamponat în interiorul celulelor. In cazul alcalozei
metabolice, aproximativ 30-35% din înc rcarea cu OH- este tamponat în
interiorul celulelor, în vreme ce în cazul varia iilor de pH respirator, aproape
toat tamponarea este extracelular .
La nivelul celulelor, principalii reglatori ai pH-ului intracelular sunt
transportorii de HCO3-. Pân la ora actual au fost identifica i antiporterul
Cl-/HCO3-, trei cotransportori Na+/HCO3- şi un cotransportor K+/HCO3-.
26.4.3. Participarea renal la echilibrul acido-bazic

Când se adaug o cantitate important de protoni în sânge (acidoz ),
reac iile sistemelor tampon sunt deviate c tre stânga. Nivelele anionilor
celor trei sisteme tampon scad, ca urmare a consumului. Anionii acidului
generator de acidoz se filtreaz la nivelul tubilor renali, fiind înso i i de
cationi, de obicei de Na+, pentru men inerea echilibrului electric. Apoi, tubii
schimb Na+ cu H+ cu ajutorul antiportului tubular şi în cursul acestei
ac iuni reabsorb cantit i echimolare de Na+ şi HCO3-, astfel conservând
cationii, eliminând acidul şi recuperând rezervele de anioni tampon.
Schimbul renal de protoni şi anioni bicarbonat este principala
modalitate prin care celulele tubulare renale men in neschimbat pH-ul:
232

lOMoARcPSD|3749510
eliminarea unui ion bicarbonat în urin creşte concentra ia plasmatic a

protonilor ca şi cum ar fi fost ad ugat un proton, iar reabsorb ia unui ion
bicarbonat scade concentra ia de protoni ca şi cum ar fi fost îndep rtat un
proton. Deci, alcaloza produce eliminarea de cantit i mari de bicarbonat, iar
în cazul acidozei, celulele tubulare produc noi cantit i de bicarbonat şi-l
adaug plasmei, astfel ridicând pH-ul la normal.
Bicarbonatul se filtreaz liber la nivelul corpusculilor şi este
reabsorbit în toate segmentele tubului urinifer (tubul proximal, ramul
ascendent al ansei Henle, tubii colectori corticali). La nivelul tubilor
colectori, el poate fi şi secretat. Reabsorb ia sa este un proces activ, dar nu
se realizeaz în acelaşi mod ca şi a altor ioni, ci este produs ca urmare a
unor procese mai complicate. Nu exist o pomp sau un canal de bicarbonat
la nivelul membranelor celulelor tubulare. Sub influen a anhidrazei
carbonice, CO2 se combin cu apa, producând H2CO3, care disociaz
imediat în H+ şi bicarbonat (HCO3-). Bicarbonatul iese prin membrana
bazolateral a celulei în virtutea gradientului de concentra ie şi este
îndep rtat de c tre fluxul sanguin (fig. 116).
Fig. 116. Generarea bicarbonatului la nivelul celulei tubulare
Protonii sunt elimina i în lumenul tubular, în func ie de segmentul la

care are loc secre ia, cu ajutorul unei pompe de protoni, a unei ATP-aze
H+/K+ sau a unor antiporturi Na+/H+. Dar protonii secreta i nu vor fi
elimina i, ci se combin cu bicarbonatul filtrat la nivel glomerular, se
transform în acid carbonic, disociaz în ap şi CO2, care vor difuza înapoi
233

lOMoARcPSD|3749510
în celul şi vor fi folosi i pentru un alt ciclu de generare a protonilor. Deci,

nu este vorba de o real reabsorb ie, de vreme ce bicarbonatul ce apare în
plasma peritubular nu este acelaşi care a fost filtrat, dar principial, se
produce o îndep rtare a ionilor bicarbonat din urin . În condi ii normale,
rinichii reabsorb tot bicarbonatul filtrat glomerular prin aceast metod .
Exist un al doilea mecanism prin
care se poate crea cantit i suplimentare
de bicarbonat în plasm . Acesta implic
generarea şi secre ia ionului de amoniu
(NH4). Celulele tubulare preiau glutamina
atât din filtratul glomerular cât şi din
capilarele peritubulare şi îl metabolizeaz
formând amoniac. Amoniacul liber nu
poate r mâne solvit, şi atunci preia un
proton din mediu, creând NH4, care apoi
va fi eliminat prin antiport NH4+/Na+.
Eliminarea fiec rui ion de amoniu în
lumenul tubular va avea ca rezultat net
Fig. 117. Producerea renal de NH4+.
crearea unui nou anion bicarbonat, care PDG– Glutaminaza PO4-dependent ;
va fi eliminat c tre plasm (fig. 117). GDH – Glutamat dehidrogenaza
26.4.4. Forme majore de alterare a echilibrului acido-bazic
Acidoza respiratorie
Hipoventila ia va produce reten ia de CO2, cea ce va sc dea pH-ul
plasmatic. Creşterea concentra iei de CO2 în sânge şi deci în celulele
tubulare stimuleaz secre ia de protoni, ceea ce va creşte rata reabsorb iei
bicarbonatului la nivelul tubului proximal şi titrarea tampoanelor fosfat şi
amoniu în tubul distal. Dac tulburarea respiratorie persist , va creşte şi rata
produc iei de amoniu în celulele tubulare, îndreptând echilibrul acidobazic
dezechilibrat de o cantitate prea mare de CO2.
Acidoza metabolic
Reprezint sc derea pH-ului plasmatic datorit ingestiei de substan e
acide sau producerii metabolice în cantit i crescute a acestora, ca urmare a
alter rii unor procese biochimice din organism (sinteza de corpi cetonici în
234

lOMoARcPSD|3749510
diabetul zaharat, sinteza de metaboli i acizi în dietele hiperproteice, etc.).

R spunsul renal este similar cu cel din acidoza respiratorie, la care se
adaug şi func ia reglatorie a pH-ului pe care o are pl mânul.
Alcaloza metabolic
Este o condi ie ce poate rezulta din ingestia cronic de substan e
bazice sau prin pierderea cronic de acizi prin v rs turi. Concentra ia de
bicarbonat din plasm creşte şi neutralizeaz protonii, în aşa fel încât pH-ul
creşte. Aparatul respirator va reac iona la creşterea pH-ului prin
hipoventila ie şi reducerea elimin rii de CO2, care reduce pH-ul plasmatic.
Creşterea concentra iei plasmatice de bicarbonat va creşte accesul cantitatea
acestuia filtrat glomerular, ceea ce va creşte reabsorb ia, dar şi concentra ia
din urina primar . Parte din bicarbonat este neutralizat de protonii
preexisten i, parte de sistemele fosfatului şi amoniului, în aşa fel încât se
extrage bicarbonat din plasm , se formeaz o urin alcalin iar pH-ul
plasmatic coboar c tre normal.
Alcaloza respiratorie
Este o condi ie tranzitorie, datorat hiperventila iei, care elimin mai
mult CO2 din sânge decât este necesar. Nu poate evolua c tre o situa ie
patologic , deoarece hiperventila ia voluntar poate fi men inut doar atâta
vreme cât persoana este conştient . Pierderea cunoştin ei determinat de
alcaloz readuce frecven a respiratorie la normal iar alcaloza dispare.
27. Fiziologia c ilor urinare

La nivelul por iunii medulare a tubului colector, urina nu mai sufer
nici un fel de modific ri de compozi ie, alc tuind ceea ce se numeşte urina
final . De la acest nivel, trebuie condus pân la exteriorul corpului printr-
un ansamblu de conducte musculo-membranoase care alc tuiesc c ile
urinare. Din punct de vedere a pozi ion rii lor anatomice, c ile urinare sunt
împ r ite în c i urinare intrarenale (ductele papilare (canalele Bellini),
calicele mici, calicele mari, pelvisul renal (bazinet)) şi c i urinare
extrarenale (uretere, vezica urinar , uretra). Func ia c ilor urinare
intrarenale este de a conduce urina final c tre bazinet, de unde va fi
preluat de uretere şi condus la vezic .
235

lOMoARcPSD|3749510
Tuburile drepte sau colectoare apar în zona radiat a cortexului renal,

de unde primesc capetele tubilor contor i distali ai nefronilor. La intervale
scurte se unesc între ele, crescând şi în calibru, în aşa fel încât vor forma
piramidele renale. In zona medular tubii fiec rei piramide converg pentru a
se uni într-un tub central, numit ductul Bellini sau ductul papilar care se
deschide în vârful uneia dintre papilele renale iar con inutul este eliminat în
calicele minore. Calicele mici sunt forma iuni cu aspect de cup , care apar
din unirea vârfurilor mai multor piramide renale şi care se vor uni pentru a
forma calicele mari. Fiecare calice mare este alc tuit din 2-3 calice mici.
Calicele mari sunt forma iuni similare celor mici, care se reunesc câte 2-3
pentru a forma zona colectoare renal – pelvisul renal, numit şi bazinet.
Mucoasa c ilor urinare este alc tuit din epiteliu tranzi ional (mai este
denumit şi uroteliu), aşezat pe o lamina propria lax . Celulele sunt tipice
pentru uroteliu, în form de “umbrel ” sau “paraşut ”, prezentând
microfilamente sau “vezicule” cu aspect de lentil , care sunt de fapt
buzunare, al c rui lumen se deschide c tre suprafa . Când epiteliul este
tensionat, celulele devin plate, iar “veziculele” se depliaz şi cresc suprafa a
acoperit de mucoas . Nu exist membran submucoas sau glande.
Tunica muscular este alc tuit din muşchi neted, al c rui aranjament
variaz în func ie de etajul c ilor urinare. La nivelul calicelor fibrele
musculare sunt dispuse circular sau spiral, în primele 2/3 superioare ale
ureterelor exist un strat intern longitudinal şi un strat extern circular în
treimea inferioar a ureterului, mai apare un al treilea strat muscular, cu
orientare longitudinal .
Ureterele sunt conducte musculo-membranoase ce pornesc de la
bazinet şi se îndreapt retroperitoneal c tre vezica urinar . Func ia lor este
de a genera unde peristaltice, ce ajut la deplasarea urinei de la calice la
vezic . Ureterele perforeaz peretele vezical în direc ie oblic , creând o
valv func ional antireflux pe m sur ce vezica se destinde.
Vezica este alc tuit din aceleaşi trei tunici care alc tuiesc întreg
tractul urinar, dar membrana bazal a uroteliului s u separ epiteliul de un
strat suburotelial ce con ine vase de sânge, fibre nervoase mielinizate şi
nemielinizate şi un sinci iu de miofibroblaste. Şi stratul muscular are o serie
de caracteristici func ionale aparte. Este alc tuit dintr-o serie de benzi de
muşchi între esute într-un ansamblu muscular numit detrusor (fig. 118).
236

lOMoARcPSD|3749510
Fig. 118. (dup Fry şi Roosen) Straturile peretelui vezicii urinare
Inerva ia corpului vezicii este diferit fa de cea a colului. Corpul

prezint o multitudine de receptori β-adrenergici, ce pot fi stimula i de c tre
componentul simpatic al sistemului nervos vegetativ. Nervul hipogastric, ce
inerveaz corpul vezical, con ine fibre simpatice ce inerveaz corpul vezicii
şi a c ror stimulare inhib contrac ia detrusorului vezical. Pe de alt parte,
stimularea parasimpatic , ce este realizat prin intermediul nervilor pelvini,
produc contrac ia muşchiului detrusor. Stimularea simpatic are loc
predominat în cursul umplerii vezicale, în vreme ce stimularea
parasimpatic are loc în timpul mic iunii.
Colul vezical prezint dou sfinctere. Sfincterul intern este alc tuit din
fibre musculare netede, la fel ca şi detrusorul şi se extinde c tre colul
vezical. Ca şi detrusorul, sfincterul intern este controlat de c tre sistemul
nervos vegetativ şi este de obicei închis. Cei mai mul i receptori de la
nivelul acestor fibre musculare sunt α-adrenergici, iar stimularea lor, la fel
ca şi a detrusorilor, prin intermediul fibrelor nervului hipogastric, contribuie
la continen a urinar . Sfincterul extern este diferit din punct de vedere
histologic de detrusor şi de sfincterul intern, fiind alc tuit din muşchi striat
şi aflându-se sub control voluntar. Inerva ia sa îşi are originea în coarnele
anterioare ale m duvei spin rii lombo-sacrate şi este distribuit prin
237

lOMoARcPSD|3749510
intermediul nervilor ruşinoşi. In

timpul mic iunii, centrii supra-
spinali blocheaz stimularea de
c tre nervii hipogastrici şi ruşinoşi.
Se produce relaxarea sfincterelor
intern şi extern şi îndep rteaz
inhibi ia simpatic a receptorilor
parasimpatici. Aceasta va produce
trecerea prin colul vezical a urinei,
propulsat de presiunea intern
generat de contrac ia reflex a
detrusorului la care se adaug şi
presiunea abdominal (fig. 119).
Relaxarea adaptativ (prin
plasticitate), reprezint capacitatea
vezicii urinare a-şi m ri volumul
f r a creşte presiunea interioar (în Fig. 119. Inerva ia vezicii urinare
limite fiziologice). Acest fenomen permite umplerea vezicii pân aproape de
capacitatea maxim f r a creşte presiunea asupra sfincterelor şi a risca
eventualele creşteri externe de presiune din abdomen (contrac ie abdominal
brutal , tuse, str nut, etc.) s produc leziuni la nivel vezical sau s creeze
reflux vezico-ureteral.
M surarea presiunii intravezicale (cistomanometrie) ofer informa ii
asupra func ionalit ii musculaturii vezicale şi a inerva iei. Pierderea acestei
capacit i de relaxare adaptativ indic fenomene patologice, de obicei de
origine neurologic . Presiunea creşte uşor pân la aprox 5 mm H2O, unde se
stabilizeaz , deşi volumul creşte pân la o capacitate vezical maxim , de
300-350 ml (fig. 120). Abia dup ce s-a atins limita superioar a
distensibilit ii vezicale, presiunea începe s creasc , alertând receptorii de
la nivelul colului vezical şi anun ând iminen a mic iunii.
Continen a reprezint capacitatea de a inhiba reflexul de mic iune şi
de a nu declanşa evacuarea urinei pân când condi iile nu o permit. C ile
descendente medulare pot influen a reflexul de mic iune, determinând
capacitatea de a opri sau ini ia mic iunea în mod voluntar. Pe m sur ce
vezica se destinde, impulsurile de la receptorii vezicali transmit, de-a lungul
c ilor ascendente medulo-corticale, o senza ie de plenitudine şi nevoia de a
238

lOMoARcPSD|3749510
urina. Dar, ca r spuns, mic iunea

pot fi oprit temporar prin activarea
c ilor descendente care stimuleaz
inerva ia simpatic a sfincterului
uretral intern şi nervii motori
somatici ce inerveaz sfincterul
extern. La fel, mic iunea poate fi
ini iat , chiar dac vezica nu este
plin la capacitatea maxim , prin
intermediul c ilor descendente, ce
stimuleaz motoneuronii medulari Fig. 120. Varia ia presiunii intravezicale în
adecva i. func ie de volumul intravezical
28. Produc ia de eritropoetin

Eritropoietina este un hormon glicoproteic ce controleaz eritopoeza,
sau producerea de eritrocite. Este o citokin care inteşte precursorii
hematiilor din m duva roşie hematogen . Numit şi hemopoietin, este
produs de c tre rinichi şi în mici cantit i, de c tre ficat. Pe lâng func ia de
reglare a eritropoezei, mai are şi alte func ii biologice, de exemplu în
procesele de vindecare sau în r spunsul cerebral la leziunile neuronale.
Eritropoetina este o molecul glicoproteic alc tuit din 165 de
aminoacizi şi patru grup ri glucidice. Aproximativ 60% din molecula de
eritropoetin este protein şi restul este carbohidrat. Fiecare dintre grupurile
hidrocarbonice este alc tuit din câteva catene ramificate de zaharuri, unele
dintre ele terminându-se în acid sialic.
Eritropoetina este produs mai ales de c tre fibroblastele peritubulare
din cortexul renal, şi o foarte mic cantitate mai este produs şi în ficat.
Reglarea secre iei sale este probabil dependent de un mecanism de feed-
back condi ionat de oxigenarea sanguin . Fibroblastele peritubulare secret
nişte factori de transcrip ie pentru eritopoetin , numi i factori induşi de
hipoxie (HIF). Aceştia sunt inactiva i prin hidroxilare şi apoi sunt digera i în
proteosomi în prezen a oxigenului. Lipsa acestuia le creşte concentra ia, şi
prin efect autocrin stimuleaz secre ia de eritropoetin .
Eritopoetina se cupleaz cu receptorul pentru eritropoetin (EpoR) de
pe suprafa a celulelor precursoare medulare este un peptid de 66 kDa,
membru al familiei de receptori pentru citokine. Receptorul este cuplat cu
239

lOMoARcPSD|3749510
tirozin-kinaza, şi activeaz pe calea JAK2 mai multe c i intracelulare,

printre care kinaza Ras/MAP kinase, IP3-kinaza şi factorii transcrip ionali
din familia STAT. Acest receptor poate fi de asemeni g sit şi pe un mare
num r de alte tipuri celulare, ce includ celule medulare, limfocite, neuroni
periferici şi centrali. Eritropoetina ajut la proliferarea şi supravie uirea unui
mare num r de celule non-eritroide, printre care celulele de neo-
vasculariza ie, creier, ovar, oviduct, uter şi testicule.
29. Excre ia non-renal

Transpira ia con ine uree, în concentra ii cam de 130 de ori mai reduse
decât în urin , de vreme ce excre ia cutanat este mai mult un fenomen
secundar termoregl rii. Mai ales în situa iile în care exist cantit i mari de
azot ca rezultat al unui metabolism crescut, acesta poate fi eliminat sub
form de azot liber în aerul expirat şi în gazele intestinale precum şi sub
form de uree în transpira ie. Transpira iile abundente, produse de efortul
fizic intens sau de origine termic , produc o considerabil eliminare de
material azotat prin piele, împreun cu cantit i semnificative de sodiu şi
clor, uneori putând duce la fenomene de hiponatremie. Se poate ajunge pân
la un gram de azot ureic eliminate prin piele pe zi. Ficatul secret 0,25 pân
la 1 L/zi de bil . Substan ele liposolubile pot fi eliminate pe cale biliar , mai
ales drogurile şi metaboli ii lor, mai ales dac dimensiunea molecule
dep şeşte 300 daltoni, cu un optim secretor la 500 Da. Xenobioticele cu
molecule mai mici pot fi eliminate mai eficient dac li se m reşte molecula
prin glucuronoconjugare. Secre ia activ are o propor ie bil /plasm ce
poate ajunge la 50/1. Bila este de asemeni unica modalitate de excre ie a
produşilor de metabolism ai hemoglobinei. Deficitele de secre ie sau
eliminare a bilei produc acumularea acestor produşi în esuturi. Pl mânul
este organ esen ial în excre ia gazelor respiratorii, precum şi a substan elor
gazoase şi volatile, precum anestezicele gazoase, corpii cetonici sau alcoolii.
Excre ia salivar nu este o form real de excre ie, pentru c de obicei
substan ele eliminate prin saliv sunt înghi ite. Excre ia este dependent de
pH-ul salivar şi de gradul de legare cu proteinele plasmatice. Tubii excretori
ai glandelor salivare excret ap şi s ruri şi sunt sensibili la reglarea
elimin rii prin aldosteron. Eliminarea salivar a substan elor este folositoare
pentru monitorizarea nivelelor plasmatice ale anumitor droguri sau
medicamente. Este de asemeni o cale de eliminare pentru virusuri şi bacterii.
240

Serban Functii Vegetative

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Serban Functii Vegetative

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

lOMoARcPSD|3749510

Serban - Functii vegetative

Anatomia si fiziologia omului (Universitatea din Bucuresti)

StuDocu is not sponsored or endorsed by any college or university

Ionela L cr mioara Serban

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Aceast carte prezint no iuni de baz din fiziologia uman , cu referire

Ionela L cr mioarara Serban

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

FIZIOLOGIA DIGESTIEI - I. L. Serban

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

8.7. Absorb ia la nivelul colonului 52

FIZIOLOGIA CIRCULATIEI - D. N. Serban

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

13.3.4. Hipertensiunea arterial 103

FIZIOLOGIA RESPIRATIEI - I. L. Serban, D. N. Serban

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

18.4.1. Inspirul 148

FIZIOLOGIA EXCRETIEI - W. Bild

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

24.4.Aparatul juxtaglomerular 194

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

1. Introducere în fiziologia digestiei

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Reflexe masticatorii, declanşate de prezen a alimentelor solide şi

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Fig. 1. Elemente morfo-func ionale implicate în reflexul de degluti ie

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Alimentele p trunse în faringe au posibilitatea s se angajeje pe patru

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

parcurge esofagul în 2 secunde).

Jonc iunea eso-gastric

Reglarea degluti iei

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

2.3. Secre ia salivar

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

2.3.1. Compozi ia chimic a salivei

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

i. Substan e neazotate: acid lactic, alcool etilic (în concentra ie similar

2.3.2. Mecanismul secre iei salivare

Mecanismul secretor al amilazei salivare

2.3.3. Controlul secre iei salivare

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Fig. 3. Mecanismul secretor al ionilor din saliv

Calea aferent : excita iile de la mugurii gustativi din cele 2/3

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

C ile eferente de la centrii salivari la glandele salivare con in fibre

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

3.1. Motilitatea gastric

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Contrac iile gastrice încep la

Reglarea evacu rii gastrice

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

Chimul care p trunde în duoden este hiperton, iar hipertonicitatea

CHIM ACID GRASIMI

Jonc iunea gastro-duodenal (sfincterul piloric)

Downloaded by Iacob Radu (iacobradu3@yahoo.com)

o evacuare gastric la un ritm în concordan cu capacitatea duodenului de a

3.2. Sucul gastric