Sunteți pe pagina 1din 42

SINDROMUL DIAREIC

Dr. Simona Claudia Cambrea


Dr. Elena Dumea
Dr. Irina Magdalena Dumitru
DEFINIŢIE

Sindromul diareic este definit prin:


- emisiunea frecventă de materii fecale
• de consistenţă redusă,
• abundente (peste 300g/zi),
• cu aspect patologic (apos, mucos, purulent sau
grunjos, mucopio-sangvinolent),
- alte manifestări clinice digestive sau extradigestive.
Evacuarea intestinului are loc in medie zilnic, dar poate
avea loc si de doua ori pe zi sau o data la doua zile la
oamenii perfect sanatoşi.
Diareea este consecinţa unui tranzit intestinal accelerat
la nivelul colonului, apa nu este resorbită şi scaunele moi
se produc de mai multe ori pe zi, iar in cazuri extreme
aproape continuu.
Diareea trebuie diferenţiată de:
- pseudodiaree = eliminarea mai multor scaune pe zi dar
a caror cantitate nu depăşeşte 200 g in total (colon
iritabil, proctita, hiperparatiroidism)
- incontinenţa de materii fecale= eliminarea involuntară
(este mai frecventă cănd scaunul este lichid şi reflectă
funcţionarea anormală anorectală sau a musculaturii
pelvine).

Sindroamele diareice sunt împărţite în:


- sindroame diareice acute (cu durata mai mică de 2
săptămâni)
- sindroame diareice cronice (cu durata mai mare de
peste 3 săptămâni la adult şi 4 săptămâni la copil)
Diareea acută poate fi cauzată de mai mulţi
factori, printre care
- stressul emoţional,
- intoleranţa alimentară,
- ingestia de anumite substanţe
• anorganice (ex. nitritul de sodiu),
• organice (ex. Ciuperci, scoici),
- medicamente
- diferiţi agenţi infecţiosi (virusuri, bacterii şi
protozoare).
Diareea cronica poate fi expresia unor afecţiuni organice,
de multe ori severe:
- sindrom de intestin iritabil
- boli inflamatorii intestinale (Boala Crohn, Rectocolita
ulcerohemoragică, Boala celiacă)
- tulburări ale proceselor de digestie şi absorbţie:
(intoleranţa la lactoza,)
- deficienţa în vitamine, oligoelemente şi zinc;
- diarei de cauză endocrină
• tumorile celulelor non ß,
• carcinomul de tiroidă,
• carcinoame şi alte tumori ce se asociază cu
creşterea prostaglandinelor serice sau polipeptidelor
intestinale vasoactive.
- neoplasm colo-rectal
- diaree dupa intervenţii chirurgicale
• vagotomie
• piloroplastie
• gastrectomie parţială
• colecistectomie
- chimioterapie
- reluarea alimentaţiei dupăpost prelungit
- abuzul de laxative
- diaree infecţioasă de etiologie virală, bacteriană sau
parazitară
• infecţie HIV, cytomegalovirus
• diaree postantibioterapie (Diaree cu Clostridium difficile)
• diaree parazitară cu Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica sau
Cryptosporidium, Mycrospora la pacienţii imunodeprimaţi.
CLASIFICARE
1. Diaree osmotică:
a. atunci când se produce exces de apă.
b. cauzele sunt deficitul de dizaharide, de exemplu
lactoza, care poate fi
i. primar
ii. secundar (gastroenterita virală, bacteriană, sau
datorită protozoarelor).
2. Diareea secretorie:

a. Produsă de secreţia activă de ioni cu pierderea obligatorie


de apă.
b. Cauze:
i. infecţii virale,
ii. bacteriene (holera, stafilococ auriu),
iii. protozoare(giardia), afecţiuni
iv. asociate cu SIDA (micobacteriene),
v. medicamente (teofilina-bronhodilatator,colchicina,
prostaglandine-pentru protejarea mucoasei gastrice,
diureticeFurosemid)
vi. tumori, etc.
3. Diareea exudativă cu inflamaţie şi necroză apare
datorită:

a. unor infecţii bacteriene (Salmonella, Shigella, etc),


b. adeseori indusăde antibiotice,
c. paraziţiintestinali,
d. boli inflamatorii intestinale
i. boala Crohn,
ii. colita ulcerativă,
iii. ischemie intestinală.
Sugestii pentru diagnostic
- Diareea alternând cu constipaţia sugerează ocluzie
sau colon iritabil.
- Diareea care apare brusc, acut este tipică pentru infecţii
virale sau bacteriene
- Diareea cu evoluţie indelungată, insidioasă, sugerează
malabsorbţia.
- Pentru diagnostic sunt necesare
• examenul scaunului,
• examene de laborator,
• sigmoidoscopie,
• colonoscopie,
• biopsie.
După mecanismul patogenic:
- neinflamatorii şi neinvazive:
• Caracteristicile acestor tipuri de diaree:
* sunt consecinţa acţiunii enterotoxinei asupra epiteliului
mucoasei intestinale,
* microorganismele rămân la suprafaţa celulelor epiteliale, fără
a
penetra in intestin,
* diareea este apoasă, voluminoasă, fără leucocite
* determină rapid deshidratări severe.

• Etiologie
- bacterii (vibrionul holeric, Escherichia coli enterotoxigen,
Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Aeromonas, stafilococul
auriu, etc),
- virusuri (rotavirusuri, calicivirusuri, coronavirusuri,
enterovirusuri),
- paraziţi (giardia, Crypto-sporidium).
- invazive:
• Caracteristicile acestor tipuri de diaree:
* invadarea mucoasei intestinale, cu multiplicare locală
şi leziuni destructive,
* scaune reduse cantitativ, muco-pio-sangvinolente,
* tenesme,
* dureri abdominale.

• Etiologie
* bacterii (Shigella, E.coli enteroinvaziv, Salmonella
enteritidis, Campylobacter jejuni),
* paraziţi (Entamoeba histolitica).
- penetrante ale mucoasei

• Caracteristicile acestor tipuri de diaree:


* penetrarea mucoasei intestinale,
* multiplicare în formaţiunile limfatice şi ale sistemului
reticuloendotelial,
* uneori absenţa diareei,
* febră ridicată şi bacteriemie, care impun antibioterapie.

• Etiologie
* Salmonella typhi, Yersinia enterocolitică.
In funcţie de numărul scaunelor diareice şi de
manifestările clinice asociate se consideră:

- formele clinice uşoare - cu mai puţin de trei scaune pe zi


- formele clinice moderate – cu patru /mai multe scaune pe
zi, asociate cu simptome locale (crampe abdominale,
greaţă, tenesme
rectale)
- formele clinice severe – cu patru/mai multe scaune pe zi
şi simptome sistemice (febră, frisoane, deshidratare).
MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

• Afecţiunea evoluează endemic, sporadic, sau în focare,


mai ales în colectivităţi.
• Aceste boli apar mai frecvent în sezonul cald al anului.
Factorii epidemiologici determinanţi
1. Sursa de infecţie
a. umană
i. bolnavul cu formă tipică şi atipică de boală,
ii. infectaţii inaparent,
iii. purtătorii
b. Extraumană reprezentată de
i. animale peridomestice, mai rar sălbatice
ii. alimente contaminate de origine animală.

2. Calea de transmitere prin mecanism fecal-oral prin


a. contact direct cu bolnavul
b. contact cu mâinile murdare,
c. contact cu obiecte contaminate
d. consum de apă sau alimente contaminate (fructe de mare, peşte)
e. transport pasiv de către vectori (muşte)

3. Receptivitategenerală

4. Imunitate în general de scurtă durată, cu unele excepţii (febra


tifoidă).
Factorii epidemiologici favorizanti

- naturali de mediu: hipertermia, inundaţiile, frecventarea


uneori prematură a colectivităţilor, spitalizările repetate şi
infecţiile nozocomiale,
- economico-sociali: igiena precară, aglomeraţiile, turismul
- biologici: înmulţirea muştelor, a gândacilor, rozătoarelor
DIAGNOSTIC POZITIV

1. DIAGNOSTIC CLINIC
Principalele sindroame clinice în infecţiile digestive sunt:

- Sindrom digestiv dispeptic:


• inapetenţă,
• greţuri, vărsături,
• dureri abdominale,
• scaune diareice;

- Sindrom febril:
• constant în infecţiile sistemice,
• frecvent în enterocolitele de model invaziv,
• rar sau absent în diareile neinvazive.
- Sindrom acut de deshidratare:
• sete,
• uscăciunea tegumentelor şi mucoaselor,
• facies teros cu ochii înfundaţi în orbite, nas ascuţit,
• turgor cutanat diminuat cu pliu cutanat leneşsau persistent.
• poate evolua cu şoc hipovolemic , insuficienţă renală acută
cu oligurie până la anurie, retenţie azotată; tulburări hidro-
electrolitice şi acido-bazice: astenie musculară, adinamie,
crampe musculare, tulburări de ritm cardiac datorat
pierderilor de K-Ca;

- Sindrom nervos:
• cefalee,
• somnolenţă,
• adinamie,
• meningism
2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

- La toţi bolnavii cu boala diareică acută se recomandă


căutarea leucocitelor în scaun (coprocitograma).

A. În cazul în care PMN sunt absente


a. la pacienţii care prezintă scaune diareice apoase, cu un
debut brusc, sau in cazul toxinfecţiilor alimentare cu
debut de câteva ore prin greţuri, vărsături, nu este
necesară efectuarea unei coproculturi. De cele mai
multeori acestea sunt negative.
b. la pacienţii aflaţi in situaţii epidemiologice deosebite:copii
din centre de minori, adulţi din spitale cronice, călătorii
recente, infecţie HIV, diagnosticul se face in mai multe
etape:
i. Etapa 1 :
1. coprocultura si examen coproparazitologic
2. Dacă acestea sunt negative se va trece la urmatoarea
etapă
ii. Etapa 2:
1. se fac investigaţii pentru determinarea etiologiei virale, cel
mai frecvent pentru Rotavirus
2. Dacă acestea sunt negative se va trece la urmatoarea
etapă
iii. Etapa 3:
1. se efectuează coprocultura pe mediul Sabouraud
2. Dacă acestea sunt negative se va trece la urmatoarea
etapă
iv. Etapa 4:
1. se investighează cauze extrainfecţioase
a. colonoscopie, rectosigmoidoscopie, biopsie
b. deficite enzimatice etc.
B. În cazul în care PMN sunt prezente

a. Se efectuează coproculturi;
b. Dacă sunt negative se investighează bacteriile cu
creştere dificilă pe mediile de cultură;
Se evaluează gradul de deshidratare in funcţie de
următorii parametrii

• Parametrii clinici
- Sete,
- Uscăciunea tegumentelor si mucoaselor
- Pliu cutanat
- TA
- Puls
- Diureza

• Parametrii paraclinici
- Uree, creatinina
- Ionograma serica
- ASTRUP
SDA uşoară:

- Fără semne de deshidratare


- Stare generală bună
- Ochi normali
- Lacrimi prezente
- Gură/limbă umedă
- Sete fără sete, bea normal
- Piele elasticitate normală
- Deficit lichide 50 ml/kg
- % pierdere în greutate - < 5%
SDA medie
- cu semne de deshidratare
- agitaţie,iritabilitate
- Ochi infundati
- Lacrimi absente
- gura/limba uscata
- Sete, bea avid
- Pliu cutanat lenes
- Deficit lichide – 50-100 ml/kg
- % pierdere in greutate 5-10%
SDA severă

- deshidratare severă
- letargie, inconstienta
- ochi foarte infundati, uscati
- lacrimi absente
- gura/limba foarte uscata
- bea cu dificultate sau nu poate bea
- pliu cutanat foarte lenes
- deficit lichide >100ml/kg
- % pierdere in greutate >10 %
TRATAMENT

1. La pacienţii care prezintă scaune diareice apoase, cu un


debut acut, fără febră, fără comorbidităţi sau în cazul
toxiinfecţiilor alimentare, tratamentul constă in :
- reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică,
- tratament antidiareic
- tratament simptomatic
2. La pacienţii cu diarei infecţioase insoţite de febră, copii
prematuri, bătrâni, cu comorbidităţi, pacienţi care au
calătorit în străinătate,
tratamentul constă în:
- reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică,
- tratament antidiareic
- tratament simptomatic
- tratament etiologic în funcţie de agentul patogen posibil
implicat sau identificat
• Principiile de tratament sunt comune pentru toate
diareile acute infecţioase, având la bază o serie de
obiective a căror succesiune practică este:

-rehidratarea şi corecţia acido-bazică;


-evitarea malnutriţiei secundare, printr-un aport nutritiv
adecvat;
-tratamentul patogenic;
-tratamentul simptomatic;
- tratamentul etiologic al infecţiei
• Eficienţa reechilibrării hidroelectrolitice se apreciază
în raport de

- normalizarea pulsului,
- a turgorului cutanat,
- de ameliorarea stării generale
- dispariţia cianozei şi
- a crampelor musculare ce apar în formele severe,
- încetarea vărsăturilor,
- creşterea până la normalizare a tensiunii arteriale,
- reluarea diurezei,
- revenirea la normal a greutăţii corporale, ea realizându-se
în principiu în primele 4 ore.
- la copiii cu forme severe de deshidratare normalizarea
parametrilor biologici are loc în 12 - 24 de ore.
1.Reechilibrarea hidro-electrolitică
- se va face in funcţie de gradul de deshidratare

Gradul I – usoara:
- Sete moderata
- Turgor cutanat usor diminuat
- Tahicardie moderata
- TA nemodificata
- Diureza nemodificata
- Constienta nealterata
- Pierderi aprox. de lichide in procente din G sau ml/kgc –
5% (50 ml/kgc)
- Lichide necesare – 50 ml/kgc (5% din G)
- Calea de administrare oral
- Durata de timp pt echilibrarea pierderilor 4 ore
- Ritm de administrare: primele 2 h: 15 ml /kg /h ,
urmatoarele 2 h: 10 ml/kg/h
Gradul II – medie:

- Sete intensa
- Turgor cutanat net diminuat
- Tahicardie importanta, puls relativ slab
- Hipotensiune ortostatica
- Diureza: oligurie
- Constienta nealterata
- Pierderi aprox de lichide in % din G sau ml/kgc: 8% (80
ml/kgc)
- Lichide necesare: 80 ml/kgc (8% din G)
- Calea de administrare initial iv, apoi oral in cazuri mai
severe
- Durata de timp pt echilibrarea pierderilor: 4 h
- Ritm de administrare: primele 2 h: 25 ml/kgc/h,
urmatoarele 2 h: 15 ml/kgc/h
Gradul III – severa:

- Sete extrema (cand poate relata)


- Turgor cutanat extrem de diminuat
- Puls filiform, extrem de rapid
- Hipotensiune marcata
- Oligoanurie
- Uneori obnubilare, coma
- Pierderi aprox de lichide in % din G sau ml/kgc: > 10% (>
100 ml/kgc)
- Lichide nesecare: 100 ml/kgc (10% din G)
- Calea de administrare iv
- Durata de timp pt echilibrarea pierderilor 2 ore la adult / 4
ore la copil
- Primele 15-30 min: 40 ml/kgc, urmatoarele 1 h 15 min -1
h 30 min: 60 ml/kgc
2. Regim alimentar
- În primele 24 ore se recomandă alimentaţie hidrică:
• ceaiuri uşor îndulcite,
• supe de legume sărate,
• Apă minerală hiposodată şi bicarbonata care servesc şi ca
vehicul lichid pentru administrarea Gesol sau a altor săruri de
rehidratare orală.
- La sugari se poate administra o combinaţie de lapte cu soluţie
electrolitică şi glucozată în părţi egale.
- La adulţi, după ameliorarea greţurilor şi a vărsăturilor se pot introduce
făinoase, supe de carne, orez, brânzeturi cu conţinut redus de grăsimi
şi carne slabă.
- Dacă evoluţia este favorabilă în funcţie de toleranţa digestivă a
bolnavului regimul alimentar devine aproape complet, limitându-se
excesul de dulciuri, lapte şi alimente celulozice.
3. Tratament patogenic

• a. diminuarea secreţiei intestinale de lichide şi


electroliţi:
- sărurile de calciu (carbonat, fosfat), prin formarea de
săpunuri protectore ale mucoasei şi reducerea
peristaltismului;
- salicilaţii cu efect antiprostaglandinic;
• b. diminuarea motilităţii intestinale crescute:
-loperamid
- la copii folosirea acestor substanţe se face cu prudenţă!
- Infectia cu Clostridium difficile
• c. absorbţia toxinelor sau a agenţilor patogeni
prezenţi în tractul intestinal.
- caolinul;
- pectinele;
- săruri de bismut;
- smecta.

• d. modificarea mediului intern intestinal pentru a-l


face impropriu multiplicării germenilor în intestin:
- iaurt;
- probiotice
• 4. Tratament etiologic
- Diareile cu etiologia infecţioasă necesită medicaţie
antimicrobiană:
* Holera, Shigeloza !!!! obligatoriu
* la sugarii mici,
* în diareile cronice bacteriene (Clostridium difficile)
* sindroamele diareice însoţite de febră,
* atunci cand starea precară a pacientului (prematuritate,
malnutriţie, deficit imunologic) impune un astfel de
tratament .

• În alegerea antimicrobianului se va ţine seama de


- spectrul de activitate,
- farmacocinetica
- contraindicaţiile legate de efectele secundare ale
antibioticului.
• În diareile acute fără etiologie bacteriană precizată, la
pacienţii cu status imunitar şi nutriţional normal NU SE
INDICĂ ADMINISTRAREA ANTIBIOTICELOR, care pot
accentua dezechilibrul microflorei intestinale, cu
selectarea unor microorganisme plurirezistente.
• Antibiotice utilizate

-ampicilina,
-cotrimoxazolul
-flurochinolonele.
- tetraciclinele, sunt putin utilizate datorită efectelor
secundare la copii cât şi a creşterii rezistenţei
bacteriene.
-rifaximina (Normix)
* activa pe cele mai multe din speciile bacteriene, inclusiv
Clostridium difficile
* activitate strict localizata intraintestinal
* cea mai indicata
• 5. Prognostic

- Prognosticul pentru boala diareică acută este în general


bun.
- Factori de prognostic grav:
* vârsta mică(nou-născut, sugar sub 3 luni),
* malnutriţia,
* deficite imune,
* severitatea infecţiei,
* instituirea tardivă a tratamentului.
- Profilaxia: alimentaţie naturală în primele 6 luni şi
respectarea regulilor de igienă personală şi alimentară.
• Bibliografie

1. RuginăS. - Curs de Boli Infecţioase sub egida Sorin


Rugina, Ovidius University Press, 2001
2. Chiotan M - “Curs de Boli Infecţioase” sub redacţia M
Chiotan, Editura Shik, Bucureşti 1998, vol 3, 233-246,
ISBN 973-86708-1-0
3. Cupşa A – “Boli Infecţioase transmisibile”, Editura
Medicală Universitară, 2007, Craiova
4. Dennis Kasper, Anthony Fauci. Harrison's Infectious
Diseases. 2014. ISBN: 9780071814829, Editura:
McGraw-Hill