Sunteți pe pagina 1din 6

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Explorarea în clinică a hemostazei este deosebit de importantă, fiind utilizată pentru:


- diagnosticul etiologic al unui sindrom hemoragic
- evluarea riscului hemoragic înaintea unei intervenţii chirurgicale
- explorarea în cazul unor tromboze repetate pentru clarificarea etiologiei şi prevenirea riscului de embolie
pulmonară

1. Primară (vasculo-plachetară):
a. timpul de sângerare
b. numărarea plachetelor
c. testul fragilităţii capilare (RUMPEL-LEEDE)

2. Secundară (plasmatică):

1. Hemostaza primară:

a. Timpul de sângerare (TS): test funcţional al hemostazei primare – cel mai bun test screening al tulburărilor
funcţionale plachetare sau structurale, ereditare sau dobândite. Timpul de sângerare reprezintă oprirea unei
hemoragii cutanate, superficiale (la nivelul lobului urechii – metoda Duke sau la nivelul pielii antebraţului –
metoda Ivy).
Metoda Duke: incizia cu un vaccinostil, a lobului urechii după dezinfecţie cu alcool sau eter şi măsurarea
timpului necesar până la oprirea sângerării. VN = 2-4 min.
Metoda Ivy: exercitarea la nivelul braţului a unei presiuni cu manşonul unui tensiometru până la o valoare
de 40mmHg şi efectuarea unei incizii orizontale la nivelul pielii antebraţului cu un aparat special. VN: 4-8 min.
Este mai sensibilă decât metoda precedentă.

Interpretare:
TS prelungit se întâlneşte în:
trombocitopenie mai puţin de 100.000/mm3.
tulburări ereditare şi dobândite ale funcţiilor plachetare
unele medicamente (aspirina, AINS – antiinflamatoare nesteroidiene)
uremie
boli hepatice
sindroame mieloproliferative
vasculite

TS normal (nemodificat):
hemofilie
hiporotrombinemia ereditară severă
hipofibrinogenemia ereditară severă

b. Numărarea plachetelor:
examen de importanţă capitală, nelipsit din toate testele hematologice
actualmente s-a renunţat la testele manuale şi se efectuează numărătoarea automată (aparate de tip Coulter –
precise şi care oferă în plus date morfologice)
se recoltează pe vacutainer cu capac MOV (anticoagulant: EDTA K3)
VN = 150.000-400.000/mm3

Interpretare:
I. Scăderea numărului de trombocite (trombocitopenie < 100.000/mm3)
Relativă: trombocitopenia diluţională

Absolută:
prin afectarea producţiei medulare de megacariocite
invadarea măduvei hematogene (leucemii, linfoame, metastaze canceroase)
hipoplazie medulară (radiaţii ionizante, citostatice, cloramfenicol)
afeţiuni congenitale (sindromul Fanconi, rubeola congenitală, trombocitopenia autosomal-recesivă)
prin trombocitopoeză ineficientă
hemopatii maligne (eritroleucemia, etc)
anemiile megaloblastice (anemia pernicioasă – deficit de vitamina B12)
sindroame ereditare în care scăderea trombocitelor se asociază cu anomalii funcţionale şi morfologice
sindromul Bernard-Soulier
anomalia May-Hegglin
sindromul Wiskott-Aldrich
boala plachetelor cenuşii (boala granulelor α)
prin scăderea duratei de viaţă a plăcuţelor
distrucţia accelerată mediată imun
consum exagerat de plăcuţe

II. Creşterea numărului de trombocite (trombocitoze, trombocitemii)

Relativă: prin hemoconcentraţie

Absolută:
trombocitoze reactive
eforturi susţinute
hemoragii acute
boli infecţioase acute
boli inflamatorii cronice
sindroame mieloproliferative
leucemia granulocitară cronică
policitemia vera
trombocitemia hemoragică
metaplazia mieloidă cu mieloscleroză
boli neoplazice
metastaze medulare (cancerul de prostată, sân, gastric, pulmonar, etc.)
boala Hodgkin
splenectomia
unele medicamente
adrenalină
heparină

c. Testul fragilităţii capilare (RUMPEL-LEEDE):


Principiu: creşterea presiunii capilare, prin stază venoasă, determină apariţia peteşiilor cutanate, al căror număr este
cu atât mai mare cu cât hemostaza primară este mai afectată (vasele şi plachetele).

Metodă (nespecifică):
1. Cu presiune pozitivă – se aplică manşeta unui tensiometru şi se introduce aer până la 40mmHg (valoarea medie a
tensiunii arteriale) şi se menţine aproximativ 5 minute. Se numără peteşiile apărute sub marginea inferioară a
manşetei tensiometrului, pe o suprafaţă circulară de aproximativ 5cm în diametru.
2. Cu depresiune – cu ajutorul capilarodinamometrului Lavollay, se aplică ventuza aparatului pe plica cotului,
provocând o presiune negativă de 30mmHg la copii şi de 40mmHg timp de 2 minute. Se numără peteşiile în aria
delimitată de circumferinţa ventuzei (Ø = 20mm). Se efectuează 2 determinări, una deasupra şi una sub plica
cotului. Se ia în considerare cea mai semnificativă. Este o metodă mai precisă.

Rezultate:
Valori normale: negativ = între 0 şi 10 peteşii
Valori patologice : Slab pozitiv (+) între 10 şi 20 peteşii
Pozitiv (++) între 20 şi 40 de peteşii
Mediu Pozitiv (+++) între 40 şi 60 de peteşii
Intens Pozitiv (++++) > 60 de peteşii
Interpretare:
Variaţii fiziologice:
rezistenţa capilară este mai crescută seara şi variază lunar la femei (în timpul menstrelor şi a sarcinii)
la copii şi femei rezistenţa capilară este mai scăzută decât la bărbatul adult
la nou-născut, este mai crescută (se măsoară în fosa subclaviculară sau omoplat)

Modificări patologice:
rezultate pozitive în trombocitopenii
în majoritatea trombopatiilor
în unele trombocitoze
hepatite
hipertensiunea arterială
unele intoxicaţii medicamentoase (aspirină)
diabet zaharat
scorbut (deficit de vitamina C)
purpurele vasculare imunoalergice
intoxicaţie cronică cu benzen (benzenism)

2. Hemostaza secundară (plasmatică):


Se utilizează teste globale de triaj pentru identificarea anomaliilor coagulării plasmatice ale celor căi principale:
intrinsecă şi extrinsecă. Actualmente se utilizează în practică următoarele teste globale:

1. pentru calea intrinsecă: timpul de tromboplastină parţială activat cu kaolin (aPTTK); test de coagulabilitate
globală ce evaluează toţi factorii plasmatici, cu excepţia factorilor: VII, XIII şi plachetelor, în prezenţă de cefalină
(substituent plachetar) şi folosind ca factor activator kaolinul. Se bazează pe recalcifierea plasmei deplachetate.

Rezultate: VN=20-40s

Interpretare:
Modificări fiziologice – la persoanele vârstnice aPTT poate fi scurtat, fără semnificaţie patologică. Unii autori, mai
ales în literatura anglo-saxonă, consideră aceasta ca o predispoziţie la hipercoagulabilitate.

Modificări patologice – alungirea aPTT este considerată patologică atunci când valoarea maximă normală creşte
peste 10s.
aPTT normal şi PT (timp de pretrombină) prelungit = deficit de factor VII
aPTT prelungit şi PT normal = deficit al factorilor von Willebrand, factorul VIII, IX, XI, şi XII
nivel scăzut: faza incipientă a instalării coagulării intravasculare diseminate (CIVD)
cancer avansat (metastazat)
aPTT prelungit = deficite congenitale şi dobândite ale factorilor coagulării, aparţinând căii intrinseci şi comune,
hipofibrinogenemie, boala von Willebrand, hemofilie, boli hepatice, deficit de vitamina K, obstrucţie biliară,
CIVD, heparinoterapie, lupus eritrematos sistemic (LES), leucemie

Utilizare clinică:
Monitorizarea heparinoterapiei.

2. pentru calea extrinsecă: timpul de protrombină (TP) (timpul Quick (TQ) ); test de evaluare globală a factorilor
căii extrinseci şi comune (factorii VII, X, V, II – complexul protrombinic). Este un timp de recalcifiere efectuat în
prezenţa unui exces de tromboplastină tisulară (F III).

Rezultate: VN = 12-15s

Interpretare:
Modificări patologice – TP sau TQ este alungit în:
hipoprotrombinemie (deficit de factor II)
parahemofiliile Owren (deficienţă de factor V)
parahemofiliile Alexander (deficit de factor VII)
deficit de factor X
deficit asociat de 2 sau 3 factori (avitaminoza K, hepatite grave, ciroze, hipo şi afibrinogenemii, anticoagulanţi
circulanţi, imunoglobuline patologice, paraproteine)

Utilizare clinică:
Monitorizarea terapiei cu anticoagulanţi tip antivitamine K.
INR (raport internaţional normalizat) este destinat monitorizării tratamentelor cu anticoagulante orale. Formula de
TQ
ISI

clacul INR=
( TQ
pacient

martor
)
unde:
TQpacient reprezintă TQ măsurat din plasma pacientului
TQmartor reprezintă TQ martor (TQ = 100%)
ISI reprezintă indicele de sensibilitate internaţional specific (tromboplastină)

Nu are unităţi de măsură. El este prin definiţie independent de reactivii utilizaţi şi de numeroase măsurători
succesive efectuate în laboratoare diferite, rezultatele putând fi comparate fără probleme.

Interpretare:
VN = 0,8-1,2

persoane tratate cu anticoagulante orale = 2,5


intervalul de toleranţă este cuprins între 2-3 , el putându-se extinde până la 4-4,5 în cazul purtătorilor de proteze
cardiace valvulare sau trombozelor arteriale.

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

Noţiuni generale:

Fibrinoliza fiziologică
După vindecarea leziunii vasculare, pentru împiedicarea obstruării vasului de către trombusul fibrino-
plachetar prin intermediul activatorilor plasminogenului, acesta este convertit în plasmină şi se declanşează
fibrinoliza. Plasmina fiind mult mai activă în interiorul cheagului îl lizează, rezultând produşi de degradare a
fibrinei (PDF).

Fibrinoliza patologică (hiperfibrinoliza - hf)


hf primară: este consecinţa creşterii în plasmă a activatorilor plasminogenului (în insuficienţa hepatică, atunci când
aceştia sunt metabolizaţi suboptimal – hepatite severe, ciroză hepatică).
hf secundară: în coagulopatiile numite „de consum”, CIVD (coagularea intravasculară diseminată fiind exemplul
cel mai elocvent).

Teste de fibrinoliză:

testul de liză al cheagului sangvin


timpul de fibrinoliză (timpul de liză al euglobulinelor)
evidenţierea produşilor de degradare a fibrinei

Testul de liză al cheagului sangvin (TLCS):


constă în urmărirea coagulării unei probe de sânge venos recoltat fără anticoagulant în eprubetă, în unitate de timp.
Interpretare:
VN: 48-72h
Patologic:
dacă liza cheagului se produce în câteva ore – sindrom de hiperfibrinoliză subacut
dacă liza cheagului se produce în mai puţin de o oră – sindrom de hiperfibrinoliză acut
dacă sângele recoltat nu coagulează, este vorba de anticoaguluanţi circulanţi sau de un sindrom de hiperfibrinoliză
supraacut

Timpul de fibrinoliză (timpul de liză al euglobulinelor - TLCE):


Tip test: sangvin
Metodă: observare macroscopică în dinamică
Indicaţii: - evidenţierea fibrinolizei patologice primare şi secundare
- monitorizarea terapiei fibrinolitice (streptokinază, urokinază)
Recoltare: sânge venos – 5ml în vacuutainer cu capac mov care se trimite imediat în laborator. Eprubeta nu se
agită.

Interpretarea rezultatelor:
VN: >2h
fibrinoliză redusă (timp de fibrinoliză – TLCE alungit ex. diabet zaharat)
fibrinoliza intensă (timp de fibrinoliză – TLCE scurtat ex. complicaţii obstetricale (avort septic, embolie
amniotică), leucemie, cancer pancreatic, prostată, şoc septic, traumatisme severe, CIVD)

Evidenţierea produşilor de degradare a fibrinei (PDF):


Tip test: sangvin
Metodă: prin aglutinarea particulelor de latex pe care sunt adsorbiţi anticorpii anti-PDF (Ac-antiPDF), puşi în
contact cu un ser care conţine
Indicaţii:
- diagnosticul CIVD
- monitorizarea terapiei fibrinolitice
Interpretarea rezultatelor:
VN: <10µg/ml PDF (ser normal – la această concentraţie nu se produce aglutinare la diluţii de 1/5 şi 1/20)

Fiziologic:
spre sfârşitul sarcinii
Terapeutic:
în cursul terapiei fibrinolitice

Patologic:
aglutinare a serului pacientului la diluţie 1/5 – absentă la diluţie 1/20 = serul conţine PDF în concentraţie 10-
40µg/ml (fibrinoliză patologică)
afecţiuni: CIVD, tromboze venoase, tromboze arteriale, imediat după intervenţia chirurgicală (aprox. 2-3 zile)