ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS EN TRAUMA

Jorge enrique franco gutierrez, md

Docente de cirugia general

INTRODUCCION

La hemorragia y las lesiones Cerebrales, son la mayor causa de muerte

despues de trauma penetrante, y ellas ocurren inmediatamente despues o
dentro de los dos primeros dias. Posteriormente , en estos pacientes quienes
sobreviven al "insulto inicial", las complicaciones Infecciosas son por muy lejos
la mayor fuente de Morbimortalidad.(1)
La pronta y apropiada intervencion quirurgica no solamente minimiza las
muertes tempranas por Shock Hemorragico, sino que tambien minimiza las
complicaciones Infecciosas. Sin embargo, bajo optimas circunstancias,
aproximadamente el 20% de estos pacientes desarrollaran Infecciones
Abdominales, de Tejidos Blandos o peor aun Infecciones Nosocomiales. Las
Infecciones Abdominales y de Tejidos Blandos generalmente se originan por
contaminacion bacteriana procedente de la flora endogena del paciente y son
agravadas por severos factores de riesgo conocidos. El apropiado uso de los
Antibioticos REDUCE pero NO elimina estas Infecciones. Las Infecciones
Nosocomiales son predispuestas por una disminucion en la Inmunidad la cual
resulta de una Injuria significante. El adecuado manejo del trauma Penetrante
y/o Cerrado con compromiso de Viscera Hueca incluye las siguientes areas:
racional uso de los Antibioticos, eleccion del agente y la duracion del uso de los
Antibioticos.(2)
BREVE RECUENTO HISTORICO DE LOS ANTIBIOTICOSY LAS
INFECCIONES

Durante alrededor de 5 milenios, los seres humanos han tratado sus dolencias
mediante improvisacion creativa de su mente. En el ano 3500AC, los M'edicos
Sumerios trataron a los pacientes que sufrian, con un brebaje mezclado con
piel de serpiente y caparazon de tortuga. Aproximadamente 1500 anos
despues , los doctores asirios y babilonios utilizaron un emplasto hecho con
bilis de sapos y leche agria para tratar INFECCIONES DE LOS OJOS.
Por supuesto, muchos de los remedios antiguos poseian destacados
fundamentos cientificos. Los griegos poseian una farmacopeia basada
substancialmente en hierbas, y los Romanos se excedian autoadministrandose
laxantes. Pero sin lugar a dudas, hay 4 grandes etapas en el devenir historico
del estudio y manejo de las Infecciones quirurgicas: Prelisteriana, Listeriana,
Postlisteriana y de la Quimio/Antibioticoterapia. Hoy cietamente debemos
anadir dos nuevas etapas: la del soporte Metabolico y Nutricional y la de la
Biologia Genetica y molecular.(3)
Prelisteriana: Ignaz Philipp Semmelweis, nacio el 1 de Julio de 1818 en
Budapest, Hungria y muri'o en Viena, el 13 de Agosto de 1865. Semmelweis
descubrio la causa de la fiebre puerperal y fue uno de los que introdujo la
antisepsia en la practica medica.En sus observaciones, noto como en el
servicio donde las maternas eran manejadas por los estudiantes, que venian de
su practica de estudio, la fiebre puerperal era mayor; con la sola introduccion
del lavado de manos entre este grupo de practicantes, disminuyo del 18 al
1.27% la mortaliad por esta patologia. La politica saco de la carrera a
Semmelweis, despues de haber descubierto el origen de la fiebre puerperal. En
1861 diserto' sobre la profilaxis de esta enfermedad en su natal Hungria, luego
de persecuciones y frustraciones en Austria. Parad'ojicamente, murio de una
infeccion en su mano derecha por una herida que se produjo durante una
operacion y de la enfermedad cuyo origen descubrio'.
El precepto de Semmelweis sobre el lavado de manos, es por lejos el primer
principio de la profilaxis de la infeccion de la herida quirurgica desde entonces.
(4)
Sir Joseph Lister naci'o en el Reino Unido de la Gran Bretana e Irlanda del
Norte, el 5 de Abril de 1827 y muri'o el 10 de Febrero de 1912. Fue un cirujano
excepcional que ha dividido la cirugia en era Pre y Postlisteriana y fue el
precursor de la "medicina antiseptica". Fundamento sus principios en los
estudios y observaciones previas de Semmelweis, a quien rindi'o tributo y
reconocimiento en sus escritos y disertaciones. Su amistad con Pasteur fue de
gran ayuda para la ampliacion del conocimiento sobre la profilaxis de la
infeccion de la herida y su precepto:"las bacterias nunca deben alcanzar la
herida quirurgica" continua siendo vigente hoy en dia y fue punto de partida
para edificar toda la teoria de la asepsia y antisepsia en cirugia y
posteriormente la profilaxis quirurgica.
Los ultimos dias del siglo 19 y primeras decadas del siglo 20 presenciaron el
nacimiento de drogas "maravillosas". En 1909, el bacteriologo aleman Paul
Ehrlich descubri'o la primera curacion quimica para una enfermedad -el
Salvarsan- un componente ars'enico que curaba la Sifilis temprana. La
profesion medica la llam'o "el proyectil Magico" debido a que aniquilaba los
germenes especificos que causaban la sifilis.
En unas pocas decadas, desde 1930 hasta finales de 1960, la ciencia medica
descubrio' antibioticos, sulfas, cortisona y una coleccion asombrosa de otros
medicamentos "salvavidas". Las tasas de mortalidad por docenas de
enfermedades se desplomaron y la ciencia medica obtuvo una victoria sin
precedentes.
La epoca dorada de la medicina realmente comenz'o en 1934, es decir,
cuando Gerhard Domagk, un farmacologo aleman de 38 anos, descubrio que
un tinte utilizado para tenir ropa parecia curar infecciones estreptococcicas en
ratones. La joven hija de Domagk se estaba muriendo por una infeccion
estreptococcica y desesperado le inyecto el colorante a la nina. La fiebre
descendio inmediatamente y su recuperacion no fue otra cosa que milagrosa.
Daniel Bovert, un cientifico nacido en Suiza, identifico el componente activo
como sulfanilamida, una amida cristalina blanca que era mortal para muchos
estreptococos y estafilococos. Muy pronto, la Neumonia y otras numerosas
infecciones bacterianas fueron superadas.
Domagk fue galardonado con el premio Nobel de Medicina en 1939, pero
Adolfo Hitler le prohibio aceptarlo. Hitler se habia sentido ultrajado porque el
premio Nobel de la Paz de 1935 habia sido otorgado a un anti-nazi. Ordeno a la
gestapo colocar en prision a Domagk durante una semana.(4)
En 1939, Jensen describe su experiencia con la aplicacion de sulfonamida
t'opica en la prevencion de infeccion de las fracturas abiertas. Meleney, en su
trabajo extraordinario, publica en 1945 un estudio nacional cooperativo en los
EEUU utilizando sulfonamida topica y sistemica, para la prevencion de la
infeccion nosocomial de la herida.(5)
Los antibioticos verdaderamente fueron descubiertos antes de las sulfas, pero
durante 12 anos nadie mostro' interes en ellos. En 1928, Alexander Fleming, un
timido bacteriologo escoces, dejo sin cubrir un cultivo de estafilococo en su
laboratorio en el hospital Saint Mary de Londres, mientras se iba de
vacaciones. Cuando regreso, Fleming noto' la presencia de un moho en la caja
de petri- junto con un espacio vacio mensurable entre el estafilococo y la
mancha de moho verde azuloso. Al examinar el especimen bajo el microscopio,
se dio cuenta de que algo en el moho estaba atacando a la bacteria. Fue la
prueba clasica a la cual Pasteur se habia referido como la suerte
acomodandose a un deseo anhelado.
Fleming identifico el moho como penicillium notatum, muy semejante al moho
que crece en el pan viejo. Lo cultivo en caldo, lo filtro y descubrio en el filtrado
una sustancia sorprendente que destruia la bacteria.Le dio el nombre de
Penicilina a su descubrimiento.
Fleming no logro purificar la penicilina, y por eso no pudo obtener mucha ayuda
de nadie mas. Una universidad americana rechazo una solicitud por US$ 100
para investigar la droga y amenazo con despedir a un profesor que ofrecio
costear la investigacion con su propio dinero.
Fue necesario que las tropas de caballeria heridas y victimas de epidemias, y
los civiles de la II Guerra Mundial motivaran a los duenos del dinero para el
aprovechamiento de la penicilina. Howard W. Florey, un patologo australiano
de 42 anos , habria recibido fondos para estudiar la penicilina en la Universidad
de Oxford. Selecciono a Ernest B Chain, quimico de 29 anos que habia
escapado de la Alemania Nazi, para que le ayudara. En la primavera de 1940,
lograron extractar un fragmento diminuto de un polvo castano-amarillento del
moho de Fleming. Esta primera muestra de Penicilina era un millon de veces
mas poderosa que el filtrado original de Fleming. Y, como ellos lo manifestaron,
el resto es historia. En 1945, se otorgo el premio Nobel de Medicina a Fleming,
Florey y Chain.
Otro gran cientifico, Selman A Waksman, ruso judio inmigrante a EEUU, dio el
nombre de "ANTIBIOTICOS" a los quimicos producidos por los hongos
originados en la mugre y microorganismos que destruyen o retardan el
crecimiento de otros microbios. Inspirado por el potencial de la penicilina,
Waksman dedico su vida a buscar microorganismos amigables que lucharan
contra los germenes indeseables.
Cuando la penicilina probo ser inutil para pacientes con tuberculosis, Waksman
decidio ir tras de un antibiotico que pudiera dominar aquel antiguo flagelo. Y
sus estudiantes analizaron mas de 10000 cultivos. Solamente 1000 de ellos
destruyeron las bacterias en las pruebas preliminares, y solamente 100 de
estos se mostraron promisorios en pruebas posteriores. Unicamente 10
pudieron ser aislados, pero sorprendentemente UNO de los 10 llevaba la
sustancia matriz.
Fue en 1943 cuando el grupo de Waksman observo una masa de mugre que
contenia un moho peculiar. El mugre y el moho se habian tomado del cuello de
un pollo enfermo. Cuando Waksman fracciono el moho contra el bacilo
tuberculoso, el moho lo aniquilo'. Llamo' Estreptomicina a su descubrimiento.
En noviembre 20 de 1944, medicos de la Clinica Mayo en Rochester,
administraron estreptomicina a una joven con tuberculosis pulmonar avanzada.
Su pulmon derecho se habia extirpado quirurgicamente y ahora su otro pulmon
se estaba carcomiendo. La estreptomicina le salvo la vida . En menos de 10
anos, las muertes por todas las formas de tuberculosis en EEUU descendieron
dramaticamente.(6)
El primer informe de utilizacion de profilaxis antibiotica en cirugia aparece al
final de los cuarenta en apendicectomias y prostatectomias.
En 1954, la practica de profilaxis antibiotica estaba bien instituida. En 1960,
existe un gran conflicto de opinion entre internistas y cirujanos acerca del tema.
La profilaxis era utilizada por los cirujanos en todo tipo de procedimientos sin
tener en cuenta el riesgo de infeccion y generalmente era administrada
postoperatoriamente y por tiempo prolongado. Sir Ashely Miles, al describir el
periodo decisivo en 1957, puso fin a tanta especulacion y mal uso de la
profilaxis y determino que para que esta fuera efectiva, deberia aplicarse 30
minutos antes de que la contaminacion ocurriera, principio que es aun
incontrovertible.

IMPACTO DE LAS INFECCIONES EN CIRUGIA

Uno de los estudios mas extensos del costo de las infecciones fue el realizado
por Farber en al Universidad de Virginia.(7) Durante 29 meses (1977-1979)
observaron cuidadosamente 44687 pacientes quirurgicos y encontraron 1871
casos de infeccion en la herida(4.2%), de los que fallecieron 4. Farber calculo
tres tipos de costo: directo, indirecto e intangible. No se puede poner precio a
dolor, malestar, aislamiento y otros gastos no calculables que el paciente no
tenia por que hacer, los costos intangibles. Los costos indirectos se calcularon
con base al salario perdido por la prolongacion de la enfermedad o muerte. En
el costo directo se incluyo cuarto de hospital, honorarios medicos y gastos para
tratar la infeccion.
La suma total estimada de gastos directos e indirectos para las infecciones de
hospital vario de 6700 a 9500 dolares por paciente. En 1967 el costo total
estimado por infeccion de las heridas, en EEUU, fue de 9800 millones de
dolares. En vista de que los costos de hospital se han elevado unas cinco
veces a partir de 1967, se puede entender el enorme gasto social que esto
representa. En un estudio realizado en el Foothills Hospital, la infeccion de la
herida retraso el alta del paciente en 10.1 dias que a un precio de 500 dolares
diarios, significan 5000 dolares mas solo en lo que se refiere a hospitalizacion.
(8)

PRINCIPIOS DE FARMACOLOGIA

FARMACODINAMIA: A pesar de que los antibioticos se han usado por

muchos anos, mas de 50 de sus propiedades farmacodinamicas solo se han
empezado ha estudiar; esta excitante area de investigacion ultimamente
determina el metodo optimo de administrar antibioticos, por ejemplo, la eficacia
de los B-lactamicos parece directamente relacionada con la cantidad de
tiempo que las concentraciones sericas exceden la concentracion inhibitoria
minima de los microorganismos infectantes. Una infusion continua puede
resultar en mayor eficacia aunque se use menos droga.
Algunos antibioticos, tales como los aminoglicosidos, tienen un efecto
significante postantibiotico, el cual resulta en actividad bactericida continua a
pesar de concentraciones subterapeuticas. Los aminoglicosidos tambien tienen
una actividad bactericida dependiente de la concentracion, cuando es de alto
pico resulta en mayor eficacia en erradicar los germenes. En vitro estos
principios son la base de recomendar un regimen de una sola dosis diaria de
los aminoglicosidos.(9)

FARMACOCINETICA: la distribucion de la mayoria de los antibioticos en el

cuerpo sigue un modelo cinetico simple llamado el modelo de los dos
compartimentos. En este modelo el cuerpo consiste de un compartimento
central (vascular) y un compartimento periferico(tisular). La cantidad de droga
disponible en el compartimento central, como un porcentaje de la dosis total
dada se llama BIODISPONIBILIDAD. La concentracion de la droga en el
compartimento vascular, refleja la suma de los tres eventos: 1- la droga sale del
compartimento central al compartimento periferico. 2 - Redifusion de la droga
del compartimento tisular al central y 3 - Metabolismo y excrecion de la droga.
La vida media biologica de un antibiotico es la expresion numerica de la curva
tiempo/concentracion. La concentracion en los tejidos usualmente es mayor
que la serica cuando se alcanza el equilibrio, debido a que los antibioticos son
eliminados de el espacio vascular por el rinon, el higado, etc.
El objetivo con los antibioticos es tener una concentracion tisular por encima
del punto critico durante el periodo vulnerable, en el cual se realiza la incision ;
si el antibiotico se administra antes o despues de la incision, la concentracion
en el tejido de la herida puede estar por debajo de el punto critico durante todo
o la mayor parte de el periodo vulnerable y el riesgo de infeccion puede
aumentar. Por estas razones se recomienda que los antibioticos profilacticos se
den media hora antes de la incision, ojala' durante la induccion anestesica.(9)

A - PROFILACTICOS EN ABDOMEN
El trauma esta involucrado en una amplia variedad de
desordenes de los mecanismos de defensa celular y humoral de los pacientes
y si a esto se agrega hipoxemia y hemorragia que muchas veces coexiste con
el traumatizado pueden acentuarse dichas anormalidades con la consecuente
mayor probabilidad de complicaciones infecciosas.(10)
Mucha de la informacion disponible acerca de el riesgo de infeccion en el
paciente traumatizado ha sido obtenida de estudios de trauma abdominal
penetrante. Dos estudios prospectivos (11-12) han evaluado los factores de
riesgo para infeccion posterior a trauma abdominal penetrante. Usando analisis
multivariado, estos reportes demostraron que edad avanzada, lesiones del
colon, el numero y la severidad de las lesiones asociadas y el numero de
unidades de sangre transfundida recibidas predispone a un mayor riesgo de
infeccion.
El peso de la evidencia experimental sugiere que la hemorragia sola tiene
profundos efectos en la respuesta inmunologica global como tambien en la
respuesta inmune de tipo especifico.
Los antibioticos profilacticos efectivos tienen que ser seguros para el paciente,
tener una aceptable baja incidencia de efectos adversos, ser efectivos contra
las bacterias mas probables de causar la infeccion y adecuadas propiedades
farmacocineticas. Solamente cuando estas condiciones esten satisfechas
entrarian los costos a ser tenidos en cuenta para la seleccion de una droga
preferida.
Hay consenso general que un solo agente deberia ser usado en lo posible. Las
cefalosporinas son una clase de antimicrobianos que satisfacen muchos de los
requerimientos listados. Estas drogas tienen un amplio espectro antibacterial
como agentes unicos y son muy seguros en la mayoria de los pacientes.
La meta en la profilaxis antibiotica es la prevencion de complicaciones
infecciosas. No sobra enfatizar que los antibioticos profilacticos NO son
sustitutos de una adecuado resucitacion y cuidado del paciente traumatizado.
El uso de antibioticos profilacticos para trauma abdominal es predicado sobre la
presuncion de lesion de viscera hueca con contaminacion bacteriana resultante
en la cavidad. Aunque la Laparotomia es emprendida en la mayoria de las
veces sin evidencia definitiva que la contaminacion intraabdominal ha
ocurrido, un antimicrobiano deberia ser administrado una vez la decision de
operar se hizo porque cualquier tardanza puede promover el establecimiento
de una infeccion intraabdominal.
Aunque el uso de antibioticos para pacientes con trauma abdominal ha sido
aceptado por mas de cuatro decadas, solamente hace una decada el uso de
antimicrobiano mostro ser superior a placebo en ensayos controlados. En un
viejo retrospectivo estudio Fullen et al (13) demostro que cuando penicilina y
tetraciclina fueron iniciados previos a la operacion por trauma abdominal
penetrante hubo una disminucion en la incidencia de infeccion de la herida
quirurgica y de abscesos intraabdominales comparados con pacientes quienes
recibieron estos antibioticos en el periodo intraoperatorio o postoperatorio.
Estos efectos beneficos ocurrieron a pesar de la observacion que los pacientes
a quienes se les administro los antibioticos preoperatoriamente tuvieron un
mayor numero de lesiones asociadas y la mas alta incidencia de shock y
perdida de sangre que los pacientes en los otros grupos.
En otro estudio Hooker (14) en un metanalisis de 16 estudios comparando
regimenes combinados con aminoglicosidos versus un solo agente beta
lactamico. Ellos encontraron que no hubo diferencias entre dichos regimenes
en la prevencion de infecciones de la herida y de espacios profundos. Cefoxitin,
una cefalosporina de segunda generacion efectiva contra el B. fragilis fue el
beta lactamico mas comunmente usado.
En una evaluacion prospectiva de 116 pacientes quienes presentaron trauma
penetrante de intestino delgado y grueso, Dellinger et al (11) NO encontro
diferencia en la rata de infeccion de la herida en los pacientes a quienes se les
dio el mismo regimen antibiotico por 12 horas o por 5 dias. En un reporte de
515 pacientes con trauma abdominal penetrante, Fabian et al (15)
demostraron que las ratas de infeccion relacionadas con el trauma fueron
similares en pacientes con lesion de viscera hueca quienes recibieron una
cefalosporina de segunda generacion independiente de si la duracion de la
administracion antibiotica fue 1 o 5 dias. Notablemente , ellos muestran que las
infecciones abdominales mayores, en este caso abscesos intraabdominales,
peritonitis o fascitis necrotizante, no ocurrieron en280 pacientes sin lesion de
viscera hueca y a los que solamente se les administro una dosis de antibiotico.
Ellos concluyen que, independientemente de la contaminacion y el grado de la
injuria (medido por ATI), 24 horas de antibiotico es satisfactorio para todo
trauma abdominal penetrante.
Dellinger (16) , en otro estudio comparo infecciones relacionadas al trauma en
diferentes series , reuniendo casi 2400 pacientes con trauma abdominal
penetrante y quienes recibieron antibioticos con un rango de duracion que
diferian entre 1 y menos de 7 dias, concluyendo que no habia diferencias en la
rata de infeccion basada en la duracion de la droga, usada aun en pacientes
con lesion de colon.
En nuestro medio, Sarmiento y colaboradores (17) realizaron un estudio con
186 pacientes entre Marzo de 1990 y febrero de 1991 con el fin de evaluar la
incidencia de complicaciones septicas con relacion a la duracion de la profilaxis
antibiotica en trauma abdominal , administrados en dos periodos:
preoperatorios solamente y dosis adicionales postoperatorias durante 48 horas.
El regimen antibiotico elegido fue la asociacion Gentamicina mas Cloranfenicol
si la herida estaba por debajo del Treitz y Genta-penicilina si estaba por
encima. Se evaluo la aparicion de complicaciones septicas: Infeccion de la
herida quirurgica, abscesos intraabdominales, sepsis abdominal. No hubo
diferencias estadisticas en cuanto a la aparicion de complicaciones septicas y
la duracion de la administracion antibiotica. Adicionalmente, los resultados
fueron los mismos cuando uno de los organos lesionados fue el colon.
Mas recientemente, Guzman y colaboradores,(18) en forma prospectiva,
recolectan 170 pacientes con heridas penetrantes a abdomen entre octubre de
1997 y enero de 1999, asignandolos en forma aleatoria a uno de los siguientes
regimenes: Cloranfenicol/Gentamicina por 24 horas, Cloranfenicol/Gentamicina
por 7 dias y Sulbactam-Ampicilina por 24 horas. Se evaluo comparativamente
diferentes variables entre los tres grupos, incluyendo el tiempo quirurgico y el
grado de severidad de la lesion dado por el indice PATI. No se encontro
diferencias estadisticas en los grupos y en el analisis univariado solo el tiempo
quirurgico mayor de 2 horas como unico factor de riesgo que se relaciono con
un incremento de tales infecciones. El estudio concluye que los pacientes con
heridas penetrantes abdominales presentan igual riesgo de desarrollar
infecciones postoperatorias con 7 dias o solamente con 24 horas de
antibioticos, siendo el Sulbactam-Ampicilina una buena alternativa como
monoterapia en este tipo de pacientes.
El mas reciente de los estudios prospectivos randomizados en pacientes con
trauma abdominal penetrante es el de Bozorgzadeh y colaboradores de New
York y publicado en febrero de 1999,(19) en donde 314 pacientes fueron
randomizados en dos grupos: Cefoxitin por 24 horas y Cefoxitin por 5 dias. Solo
fueron evaluables 300 pacientes de los cuales no hubo mortalidad
postoperatoria y en los que la duracion del antibiotico no influyo en el desarrollo
de cualquier infeccion (p=0.136). Ellos concluyen que 24 horas de antibiotico
presuntivo versus 5 dias de terapia NO hace diferencia en la prevencion de
infeccion postoperatoria o en el tiempo de hospitalizacion.
Por ultimo, Malangoni M. (20) corrientemente recomienda la administracion de
una cefalosporina de segunda generacion previo a la laparotomia; si no hay
lesion de viscera hueca, una simple dosis de antibiotico es dada, mientras que
si hay lesion intestinal, el antibiotico es continuado por 24 horas.

B- PROFILACTICOS EN TORAX
Corrientemente se estima que solo el 15% de los
pacientes con trauma de Torax requerira toracotomia. Antibioticos
preoperatorios estarian indicados para el paciente que sera llevado a
toracotomia. Sinembargo, su papel exacto depende del organo lesionado. Asi
por ejemplo, lesion de esofago , usualmente por trauma penetrante, muchas
veces resulta en morbilidad infecciosa significante y en mortalidad,
particularmente cuando la reparacion se retarda mas de 12 horas. La probable
flora comprometida incluye la oral, estafilococo y gram negativos entericos.
Cefazolin es el antibiotico recomendado para esta situacion. La duracion de la
terapia estaria determinada por el grado de contaminacion presente en el
momento de la operacion. Un breve curso (menos de 24 horas) es lo
recomendado para pacientes con poca o no contaminacion, mientras que un
largo curso de tratamiento (10-14 dias) es dado empiricamente a pacientes con
contaminacion significante del mediastino.(21)
El papel de los antibioticos en el tratamiento de los pacientes llevados a
toracotomia por lesion Pulmonar penetrante no ha sido bien estudiado. Por esta
razon, informacion de pacientes quienes han tenido reseccion electiva
pulmonar, son extrapolados a la sala de emergencia.
Ilves et al (22) reporto 211 pacientes llevados a reseccion pulmonar electiva y
demostro una distinguida ventaja de la profilaxis antibiotica. Las ratas de
infeccion de la herida fueron 5% y 18%, y las ratas de sepsis pulmonar fueron
14% y 27%, en pacientes quienes recibieron Cefazolin y placebo,
respectivamente. Cefazolina u otra cefalosporina de primera generacion son
recomendadas para el uso en pacientes quienes sufren toracotomia de
emergencia.
Antibioticos profilacticos no estarian dados a pacientes con contusion
pulmonar. Uno podria esperar que la contusion, el edema y el tejido pulmonar
atelectasico rodeado por hematoma y fibrina seria un medio ideal para el
crecimiento bacteriano; sinembargo ha sido demostrado que la administracion
de antibioticos profilacticos no disminuye la incidencia de neumonia en
pacientes con contusion pulmonar.(23)
Mas controversia es la eficacia de los antibioticos profilacticos para prevenir
empiema en pacientes llevados a colocacion de tubo de torax por hemo o
neumotorax. La incidencia de empiema post-traumatico en este caso es
estimado entre 2% y 25% segun las diferentes series revisadas. Eddy et al
(24) ha reportado que la temprana y completa evacuacion del hemotorax es el
mas importante factor para prevenir esta complicacion. Cuando la cavidad
pleural ha sido evacuada completamente despues de la injuria, la morbilidad
infecciosa, la mortalidad y la estancia hospitalaria se reducen
significativamente.
Varios estudios de antibioticos profilacticos usados en pacientes con
toracostomia por trauma de torax han reportado resultados conflictivos, algunos
con errores de diseno que pudieron influir en los resultados. En un metanalisis
de estudios prospectivos aleatorizados, Fallon (25) encontro una leve diferencia
en cuanto a la proteccion contra el empiema, ofrecida por los antibioticos,
especialmente cefalosporinas de primera generacion. En su analisis sugiere la
utilizacion selectiva de antibioticos, teniendo como indicaciones, riesgo alto de
contaminacion, infeccion previa establecida, inmunocompromiso de cualquier
origen y heridas por proyectiles de arma de fuego de alta velocidad. No se
encontro evidencia estadistica que indique que el sitio hospitalario donde se
realiza el procedimiento tenga valor pronostico.
Antibioticos profilacticos para pacientes llevados a cirugia por trauma cardiaco
son similares a la situacion del by-pass coronario, en el cual el riesgo de
endocarditis e infeccion del injerto vascular son insignificantes. Un antibiotico
es administrado, sinembargo, por el riesgo de infeccion de la herida esternal y
la subsecuente mediastinitis. Una cefalosporina de primera generacion es la
mas comunmente empleada y no seria continuada mas alla de 24 horas.

C- PROFILACTICOS EN VASCULAR PERIFERICO

No hay estudios especificos acerca del uso de profilaxis
antibiotica siguiendo a la lesion vascular; sinembargo, informacion de reportes
de antibioticos profilacticos para cirugia vascular electiva son usualmente
aplicados a esta area.(26) Porque el riesgo de infeccion local siguiendo la
lesion vascular esta asociado con serias complicaciones potenciales tales
como deshicencia de la sutura con exanguinacion subsecuente, formacion de
pseudoaneurismas o trombosis del vaso con posible perdida de la extremidad y
con infeccion del injerto protecico con perdida de la extremidad o sepsis, el uso
de antibioticos esta recomendado en todas las circunstancias de lesion
vascular. La bacteria que mas comunmente causa infeccion temprana son el
estafilococo aureus y la escherichia coli. El estafilococo coagulasa-negativo
esta mas ligado a causar infecciones tardias. Se recomienda el uso de
Cefalosporina de primera generacion por 24 horas en ausencia de cualquier
factor de riesgo concomitante. Contaminacion bacteriana severa, lesion de
tejidos blandos extensa o la presencia de una fractura abierta, incrementa el
riesgo de complicaciones infecciosas.(27)

CONCLUSIONES
Hay muchas situaciones en las cuales la temprana administracion de
antibioticos son beneficos para prevenir el desarrollo de infecciones en el
paciente traumatizado. Los antibioticos pueden no reducir satisfactoriamente la
tasa de infeccion en los mas severamente lesionados o en los pacientes de alto
riesgo para el desarrollo de una infeccion que amenaza la vida siguiendo al
trauma. Cuando se usan apropiadamente y sus limitaciones son reconocidas,
los antibioticos son de mucha ayuda para reducir el riesgo de infeccion del sitio
relacionado con el trauma. La seleccion de la droga apropiada, dosis y una
duracion adecuada optimizara la ventaja de los antibioticos y minimizara los
efectos adversos. Recientes estudios han sugerido que dar antibioticos por
mas de 24 horas no reduce la incidencia de infeccion en situaciones de alto
riesgo como es el paciente traumatizado.
NORMA:

Los siguientes son los criterios para el uso de antibioticos profilacticos en

trauma penetrante:
1. Si se define conducta quirurgica: aplicarlos inmediatamente.
2. Si el tiempo quirurgico es mayor a 3 horas: repetir dosis.
3. Si se transfunde mas de 4 unidades de sangre, inclusive en el postoperatorio
inmediato: repetir la dosis.
4. No darse por mas de 24 horas.
5. En Abdomen se recomienda: Aminoglicosido + Antianaerobicida como
primera eleccion, seguido por Ampicilina-Sulbactam y como tercera
opcion, Cefoxitin.
6. En Torax se recomiendan Cefalosporinas de 1 o 2 generacion, inclusive para
paso de Tubo de Torax.
7. En Vascular y tambien en lesiones de tejidos blandos se recomienda
Cefalosporina de 1 o 2 generacion.
8. RECUERDE: Los antibioticos NO reemplazan un buen juicio clinico NI una
buena tecnica quirurgica.

REFERENCIAS

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