ACTIVIDAD NO 3

DOCENTE: CLAUDIA
CRISTINA SEGUANES

NORMATIVIDAD EN
GESTION DOCUMENTAL

DOCUMENTACION Y
MANEJO DE FUNDACION
UNIVERSITARIA

INFORMACION EN UNIPANAMERICANA

SALUD
PRESENTADO POR :RAFAEL CAMILO ALARCON HERRERA -1076656693

MAYO/2020
 INTRODUCCION

La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los últimos

años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informática Médica.
La sustitución de la HC tradicional, en soporte papel, por una historia clínica
informatizada (HCI), responde a varias necesidades:
1.- Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HC
el crecimiento continuo el volumen almacenado, que llega a crear graves
problemas de espacio físico, y
el inevitable trasiego de documentos originales, con riesgo de pérdida y de su
deterioro.
2.- Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un
paciente a puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima de los
límites de las instituciones asistenciales.
3.- Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta
información, en forma fácilmente accesible y tratable.
Se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede
de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos
a que ha sido sometido.
Antiguamente, cuando apenas había hospitales y el médico atendía
individualmente todas las necesidades del paciente, sus historias clínicas eran
como un cuaderno de notas donde se registraba los datos más importantes según
su criterio.
Cuando aparecen la especialización, el trabajo en equipo y la medicina
hospitalaria, la historia clínica pasó a ser responsabilidad compartida de un grupo
de profesionales. Esto obligó a estructurar la información de manera coordinada.
Es algo parecido a la cuenta corriente del banco, de la que podemos pedir en
cualquier momento un extracto y ver todos los movimientos que ha tenido, y
desglosados por conceptos. Aquí ocurre algo similar, teniendo la posibilidad de
consultar a la base de datos todas las asistencias practicadas al titular de ese
número de historia.
 RESUMEN
1. Definición
La historia clínica es la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de
todos los datos y conocimientos, tanto anteriores (personales y familiares) como
actuales, relativos a un enfermo, que sirven de base para el juicio definitivo de la
enfermedad actual. Resume la herencia y hábitos de un ser humano; su
constitución, fisiología y psicología; su ambiente y siempre que fuera posibles, la
etiología y evolución. La historia clínica también se registra el comentario,
consideraciones y criterio del médico para elaborar la información recogida.
Una buena historia clínica debe reunir ciertas condiciones fundamentales:
• Clara y precisa
• Completa y metódicamente realizada
2. Objetivos de la historia clínica:
1. Ejemplificar y concretar en un retraso anormal de la vida de un hombre una
entidad morbosa y su tratamiento
2. Destacar las particularidades individuales del caso relatado tanto en el
diagnostico como en la terapéutica
3. Permitir que por comparación estadística, se introduzcan conocimientos que
acreciente el acervo científico de la medicina, y promover el arte de curar y
prevenir la enfermedad.
3. PARTES DE HISTORIA CLÍNICA
I. FILIACION:
Datos importantes que te orientan para su historia clínica
Nombre y apellido: con fines de identificación., edad, sexo, raza, estado civil, lugar
de nacimiento, grado de instrucción, religión, fecha de ingreso, fecha de historia
clínica, domicilio y número telefónico, lugar de trabajo, familiar responsable
II. ANAMNESIS:
Consiste en interrogar al paciente sobre una serie de hechos, circunstancias y
datos, que no son otra cosa que signos y síntomas del presente, pasado inmediato
y pasado remoto, refiriéndose a todos los datos de su vida que puedan guardar
relación con la enfermedad del paciente.
III. ANTECEDENTES PERSONALES
Se dividen en dos antecedentes personales y familiares
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Se dividen en tres:
a) FISIOLOGICOS: Antecedentes prenatales y posnatales (infecciones, partos
eutócico o distócico), crecimiento (peso y talla) y desarrollo psicomotriz (edad de
los primeros pasos, dentición, control y desarrollo de los esfínteres).
b) SOCIOECONOMICOS: Se dividen en tres aspectos
• vivienda: su situación económica, material de construcción de la casa(material
noble, adobe, esteras) tipo de agua que consume (potable, de tanque etc) Si
cuenta
con los servicios, sistema de desagüe, luz eléctrica, número de habitaciones, de
baños, número de personas que habitan la vivienda.
• alimentación: si sigue un tipo de dieta, lugares sonde consume sus alimentos (en
casa o en la calle), horarios alimenticios, etc.
• hábitos nocivos: Uso de tabaco, alcohol, fármacos, drogas.
c) PATOLOGICOS: Se debe anotar en forma cronológica todas las enfermedades
padecidas por el paciente como:
• Enfermedades en la infancia
• Hospitalizaciones
• Transfusiones
• Alergias
• Intervenciones quirúrgicas
2.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Se seguirá el esquema familiar habitual, anotando si cada miembro del grupo
familiar vivo
o no, estado de salud o enfermedad o causa y edad del fallecimiento. Además de
debe
anotar afirmativa o negativamente la incidencia de enfermedades como diabetes
mellitus,
hipertensión arterial, obesidad, enfermedades alérgicas, neoplásicas o hereditarias
que haya podido tener algún familiar.
IV. EXAMEN CLINICO GENERAL
1. Examen rectoscopio: apreciación externa del paciente: edad, estado general,
lucidez,
grado de orientación en tiempo espacio y persona. Estado de nutrición e
hidratación tipo
racial, actitud (indiferente, antiálgica) facies, mímicas y talla.
2. Signos vitales: temperatura, respiración, ruidos respiratorios, latidos (cuando
resulta
ostensiblemente patológicos), presión arterial y frecuencia de pulso.
3. Sistema tegumentario: consignar las alteraciones diseminadas o que toman
grandes
superficies.
4. Sistema oste articular y linfático:
5. Examen clínico regional:
6. Aparato respiratorio:
7. Aparato cardiovascular:
8. Aparato digestivo:
9. Aparato genito-urinario: debe observarse si existen deformaciones de la región
lumbar, puño, percusión lumbar, puntos dolorosos renoureterales.
10. Sistema nervioso: Deben realizarse 5 exámenes: examen general, pares
craneales,
motilidad, sensibilidad y funciones mentales
V. DIAGNÓSTICO DE SÍNDROMES
Ej.: ictericia
1. Piel amarilla 2. Heces decoloradas
3. Orinas encendidas
VI. PLAN DE TRABAJO. EXÁMENES AUXILIARES
Se cuenta con la realización de los exámenes que son importantes para
complementar el estudio del enfermo. Estos exámenes pueden ser: análisis de
laboratorio, endoscopias, radiografías ecografías, resonancia magnética,
hemocultivo, biopsias, etc.
VII. EVOLUCION Y TRATAMIENTO
Seguimiento de los resultados obtenidos con la Programación Terapéutica, sus
ajustes y conclusiones. Deberá contener como mínimo: Fecha y hora, apreciación
subjetiva y/o objetiva, verificación del tratamiento y dieta, interpretación,
comentario y decisiones, nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma
del médico.
VIII. PRONOSTICO
El pronóstico puede ser Bueno, si hay tratamiento y el paciente se curará, o Malo,
si esta tendrá un desenlace fatal.
IX. EPICRISIS
Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida. Se
anotan los datos más relevantes como signos síntomas, examen clínico,
resultados, tratamiento etc.
4. TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA: Incluye enfermedades tanto actuales como
anteriores, antecedentes familiares, etc.
HISTORIA CLÍNICA EPISÓDICA: Parte importante de la historia clínica del
paciente
pero de forma abreviada donde se lleva el seguimiento de la evolución del
paciente.
HISTORIA DEL PACIENTE: Conjunto de documentos donde se recogen los
antecedentes clínicos de un paciente y su historia actual. Este registro es
confidencial y por lo general queda en poder del médico o la institución donde se
trata al paciente. En él se incluyen la valoración inicial de su estado de salud, sus
antecedentes familiares, los resultados de las pruebas analíticas practicadas, las
notas tomadas por los médicos y enfermeras que han seguido diariamente su
situación, los informes de las consultas solicitadas, las prescripciones ordenadas y
cualquier otro dato pertinente.
HISTORIA FAMILIAR: Parte esencial de la historia clínica de un paciente en la que
se recogen los datos sobre la salud de los miembros de su familia a fin de
descubrir
enfermedades a las que el paciente puede ser especialmente susceptible.
También se recogen otros aspectos como la edad, sexo y relaciones de los otros
miembros de la familia y la historia marital del paciente.
HISTORIA PATOLÓGICA: Método de registro del estado de salud de un enfermo
enfocado hacia la resolución de la enfermedad. Mediante este método los datos se
archivan de forma que sean fácilmente accesibles; así se fomentan la evaluación y
revisión del tratamiento por parte de todos los miembros del equipo sanitario.
HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: Resume los detalles personales y sociales de
la
vida de una persona que sirven para identificarla como tal, forman parte de esta
historia:
lugar de nacimiento, raza, estado civil, número de hijos, profesión, lugar de
residencia, hábitos. Esta historia se recoge en la primera entrevista y se incluye en
el registro permanente.
 EJEMPLO DE HISTORIA CLINICA

HOSPITAL SANTO REMEDIO DE GUIJARA

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS FECHA: 14/11/2014.
DATOS PERSONALES:
Número de Historia: 228001.
DNI: 12999568.
Apellido: Barraza Dora.
Nombre: Beatriz.
Edad: 55 años. Sexo: F.
Ocupación: Ama de Casa.
Fecha de Nacimiento: 07/02/1959.
Estado Civil: Casada.
Nacionalidad: Argentina.
Residencia Actual: Merlo.
Residencia Anterior: Villa Luro.
Grado de Instrucción: Primario incompleto.
Fecha de Internación: 04/11/2014.
Sala: 34. Cama: 111.
Procedencia: niega.
MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACION:
Dolor Abdominal, vómitos y nauseas.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente, sexo femenino, 55 años de edad, con antecedentes de
Hipertensión Arterial, desde 2012, tratada con Enalapril 10 mg/día sin dieta dash,
ingresa en la guardia en martes 04/11/2014 a las 19:00 PM por un dolor en
abdomen de inicio súbito, carácter cólico, intensidad 10/10, se irradia en forma
hemicenturon, que no cede al uso de antiespasmódicos (Buscapina)
automedicado en su casa, donde el dolor se agranda por ingesta de alimentos
grasos, y alivia en posición decúbito lateral. Presento síntomas acompañantes
como vómitos y nauseas. Juntamente con familiares, en la guardia, realizo
estudios de laboratorio, Rayo-x, ECG y ecografía abdominal.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente relata que hace 6 meses, comenzó una molestia en el abdomen,
de tipo cólico, de menor intensidad (4/10), sin irradiación, que duro algunas horas,
no se acompaño de vómitos e nauseas. El paciente relata haber tomado
antiespasmódicos (Buscapina) que con el cual cedió el dolor.
ANTECEDENTES PERSONALES:
HÁBITOS TÓXICOS:
Alcohol: Ocasionalmente toma um copo de vino com las comidas.
Tabaco: Niega.
Drogas: Niega.
Infusiones: Niega.
HÁBITOS FISIOLÓGICOS:
Alimentación: Realiza 3 refecciones durante el día, en las cuales como alimentos
sin restricciones.
Diuresis: normal, poco oscura, no despierta por la noche para orinar.
Catarsis: normal.
Sueño: normal.
Sexualidad: casada, y 2 hijos.
Otros: su periodo de lactancia con los 2 hijos fue mayor de un ano.
ENF. DE LA INFANCIA:
Sin antecedentes.
ENFERMEDADES:
CV:
Paciente diagnostica en el hospital Eva Perón con hipertensión arterial hace
2 años, tratada con Enalapril 10 mg/dia sin dieta dash, donde realiza
acompañamiento cardiológico periódicamente.
RESPIRATORIO
Sin dados patológicos aparentes.
GASTROINTESTINALES:
Sin dados patológicos aparentes.
NEFROUROLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
NEUROLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
HEMATOLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
GINECOLOGICOS:
E: 3 P: 2 C: 0 A: 1
MAC: Uso por 1 año, por reaciones adversas del medicamiento dejo el mesmo.
FUM: No acuerda.
MENARCA: Fue a los 13 años, eumenorreica, tenía un ritmo de 28- 30 días, la
menstruación duraba cera de 5-7 días.
MENOPAUSIA: a los 45 años.
INFECTOLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
ENDOCRINOLOGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
QUIRÚRGICOS:
1 procedimiento quirúrgico: Curetagem uterina debido la un aborto.
TRAUMATOLÓGICOS:
Sin dados patológicos aparentes.
ALÉRGICOS:
Paciente relata tener alergia a plantas.
SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS:
Habita en una casa propia que pose piso, muro y losa de concreto, con
buena ventilación e iluminación, cuenta con sala- comedor, 1 baño completo, 2
dormitorios y 1 cocina. Viví con su marido y 2 hijos. Tiene regular condiciones de
higienes, cuenta con servició de agua con tratamiento adecuado y luz eléctrica.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre e madre sin antecedentes de hipertensión arterial y litiasis.
EXAMEN FÍSICO:
TA: 14.9 mm/Hg FC: 70 lat/min FR: 18 rpm Temperatura: 36.5ºC
Peso:……………………………………….Altura:………………IMC:…………………
Impresión General: Bueno Estado General.
Constitución: Longilineo.
Facies: Normal.
Actitud: Decúbito dorsal.
Decúbito: Decúbito Dorsal Activo Obligado.
Marcha: Normal.
Piel, faneras y tejido celular subcutáneo:
Aspecto:Piel color brancal, bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia
elástica y rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre pulgar
e el índice. No presenta cambios de coloración de la piel, pigmentación, dolor,
prurito, alteraciones e lesione en las uñas .Presenta 3 cicatrices longitudinales en
el abdomen secundarias a las cirugías intestinales según el paciente hace 10
años. A la palpación, piel normotermia de textura gruesa con sensibilidad táctil y
termica. Mucosas se observan normales.
Distribución pilosa: Cantidad y distribución normal, buena implantación
pilosa.
Lesiones:Se aprecian lesiones cutáneas tales como maculas vasculares e
algunas pápulas en el piel de la espalda. No se observa turbéculos, nódulos,
tumores, vesículas, ampollas o flictena, escamas, pústulas, prurito, triquiasis,
distriquias y costra.
Faneras: Conservadas. Pelo esponjoso, de color rubio (teñido), mala higiene,
pigmentación normal, larga, gruesa, buena implantación y de distribución normal
de acuerdo con su edad, sexo y raza. Las uñas presentan espesor 0,3-0,65mm,
superficie lisa, consistencia elástica, de color uniforme, rosada, excepto en la
lúnula (blanquecida), tiempo de llenado capilar menor que 3 segundos y no se
observan lesiones.
Tejido Celular Subcutáneo: No infiltrado, prominencias óseas visibles, no
huella o godet a la presión. No a presentan edemas, enfisema celular subcutáneo,
linfomas subcutáneos, nódulos, abscesos, flemón y granuloma. Panículo adiposo
no es abundante.
CABEZA:
Cráneo y cara: Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices
en piel y cuero cabelludo. La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de la
lesiones, no se palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. La auscultación de
la cabeza no se asculta soplos. Facies compuesta.
Cuero cabelludo: Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin
presencia de zonas alopecicas, no presentan pediculosis, ni exoparasitos.
Región frontal: Tamaño normal, simétrica, sin lesiones y cicatrices.
Región orbitonasal: Cejas palpables, completa, con altura del canto ocular, ojos
simétricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmias, sin rasgos mongólicos,
movimientos oculares sin limitaciones. Parpados íntegros acorde con la coloración
del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas reactivas,
esocoricas. Escleróticas normal, hidratada, sin lesiones aparentes. Cornea
transparente, integra, sin lesión, reflejos cornéales e luminosos presentes, cámara
anterior limpia. La palpación confirma buena implantación de cejas y pestanas, no
hay seborreas. Bueno tono ocular , sin dolor a palpación.
Nariz simétrico, en posición central, pequeño, color igual al resto del cuerpo, moco
escaso, sin presencias de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas
nasales. Se palpa huesos propio de la nariz, indoloro al papar, cartílago hialino
integro, narinas permeables, y senos paranasales también.
Región orofaríngea: Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, pálidos, color
rosado oscuro, sin lesiones. Mucosa eucronica hidratada con gingivitis moderada,
dientes sujos, incompletos aparentemente lesiones e caries. Legua central,
eucromica, lisa en la región dorsal, , papilas sin hipertrofia, movimientos de la
lengua sin limitaciones, úvula normal, central y pequeña.
Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros e simétricos, ni
signos de lesiones como furúnculos, laceraciones y foliculitis. A la palpación se
encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, tofos y dolor.
Prueba del reloj: simétrico, prueba del cuchicheo: simetrica, se confirma el buen
funcionamiento del par craneal VIII o Estatoácustico.
CUELLO:
Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, alargado, sin lesiones dérmicas,
hundimientos, nodulaciones, tráquea central.
Palpación: No se palpa ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin
dolor a la palpación, desplazable. Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no
palpable.
Percusión: Sin particularidades.
Auscultación: No se ausculta soplos.
RESPIRATORIO:
Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal.
Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales
se palpan normales (+).
Percusión: Sonoridad pulmonar normal (timpánica) en ambos hemitórax, frémito
normal.
Auscultación: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y
normales, no se ausculta ruidos respiratorios.
CARDIOVASCULAR:
Inspección: Tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de
punta no visible.
Palpación: Choque de punta palpable en el 5º espacio intercostal izquierdo, por
dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal con extensión de
2-3 pulpejos. No presenta frémitos. .
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni
soplos y ni desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1º e
2º ruidos cardiacos audibles, con mayor percepción del 2º ruido. Focos tricúspides
y mitral presentan 1º y 2º ruidos cardiacos audibles con mayor percepción del 1º
ruido. Ningún de los 5 focos presentan soplos asociados.
Pulsos: Palpables, simétricos.
ABDOMEN:
Inspección: Simétrico, ligeramente globoso, presenta 3 cicatrices quirúrgicas,
cicatriz umbilical normal, pulsación de la aorta visible, piel con coloración normal,
respiración predominantemente abdominal.
Palpación: nada anormal. Paciente presenta reacción de defesa, dolor y signo de
irritación peritoneal, Blumberg(+),punto de Burney(+), no presenta hipertesia,
reflejos abdominales presentes y de buen tono, no hay presencia de masas ni
hernias o masas. Orificios herniarios si presencia de hernias o masas. Hígado
palpable, Bazo no palpable. No se palpa riñones.
Percusión: Se percebe el timpánico general, en Fosa Iliaca derecha matidez. No
hay organomegalia. Signo de Jordano (+).
Auscultación: Se encontra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroaérios
suaves .
NEUROLOGICO:
GLASGOW: Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el
interrogatorio, lucido y colaborador.
MOTILIDAD ACTIVA: el paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo
solicitan, no presenta parálisis, paresía, hemiplejia, hemiparesia.
Maniobra de Barré (-) negativa.
Maniobra de Mingazzini (-) negativa.
MOTILIDAD PASIVA: El paciente a presenta movilización de los diferentes
segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga
al movimiento. No a presentan hipotonía y hipertonía, sin rigidez.
Signo de Navaja: (-)
También no a presenta resistencia a los movimientos pasivos (Espasticidad).
MOTILIDAD REFLEJA: conservados.
PARES CRANEALES: sin particularidades.
SENSIBILIDAD: 1- profunda- dolor profunda: al aplicar la misma fuerza, se
obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores
- Vibratoria- perceptible sin alteración en miembros
superiores e inferiores

2-superficial- Táctil: conservada en los miembros superiores e

inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos
corporales.
-Térmica: conservada normal y por igual en todos los
segmentos corporales.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto: 37.5 %
Leucocitos 11.1 x 103
/ μL. Cayados..........Segmentados........Eosinófilos........
Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas: 249 x 103
/ μL.
Glucemia: 140 mg/ dl.
Urea: 36 mg/dl. Creatinina: 0,58 mg/dl. Sodio.........Potasio..........Cloro........
GOT: 151 u/l. GPT: 58 u/l. FAL............... Bilirrubina Total: 0.5 mg/dl.
Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:.........
Orina...........................................................................................................................
......................................................
Hemocultivo: - NO Urocultivo: - NO Otros:......................................
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo: Sinusal FC: 60 lat/min. Eje: normal, 0-90 +. QRS: 0.1 seg.
Onda P: 0.1 seg, 2.0 mm de altura.
Onda T: 3 mm de altura, < a 1/3 de la altura de onda R. ST: isoelétrica.
PR: 0.16 seg. QTc: 0.46 seg
Conclusión: ECG sin valores patológicos.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas: sin particularidad.
Partes Óseas: sin particularidad.
Campos Pulmonares: sin particularidad.
Silueta cardiovascular: sin particularidad.
Índice cardiotoráxico: sin particularidad.
Conclusiones: sin particularidad.
OTROS ESTUDIOS: Realizo una Ecografia abdominal, que consta;
Hígado: con contornos regulares, tamaño normal, ECO genicidad normal, ECO
estructural homogéneas.
Vena porta e super hepática: conservados.
Via biliar: intra hepática(dilatada) ,extra hepática( dilatada).
Colédoco: 12 mm.
Vesícula Biliar: visible, com tamano distendida, pared engrosada 7 mm, a nível
infundibiliar,contenido litiasico, con cantidades multiples.
Pancreas: visible, tamano normal, diâmetro de la cabeza(33mm), cuerpo(11mm),
cola(19mm), ECO genicidad normal, bordes regulares, ECO estructural:
homogêneas.
Bazo: contornos regulares, tamaño norma, ECO genicidad normal, ECO
estructural homogêneo.

DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS:
1- Pancreatitis Aguda:
 Dolor abdominal que se irradia en forma de cinturón en la espalda.
 Trastornos digestivos (náuseas, vómitos).
 Dolor a la palpación en epigástrico y hipocondrio, signo de Grey- Turner.
 Hepatomegalia.
 Pérdida de peso (asociada a una digestión deficiente).
 Diarrea con presencia de grasa y heces con color arcilla.
 Fiebre y sudoración.
 Llenura abdominal por gases.
 Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (icterícia).
 Erupción o ulcera (lesión) cutánea.
 Algunos casos pueden tener derrame pleural.
Es un proceso inflamatorio del páncreas caracterizado por la necrosis de la
glándula por auto digestión ante la activación de sus profermentos, con
atrapamiento y descarrilamiento enzimático. Estas anormalidades aumentan la
permeabilidad vascular y producen edematización de la glándula, y además puede
producir extravasación de fluido intravascular rico en proteínas al peritoneo. Las
alteraciones iniciales intracelulares es el bloqueo en la secreción enzimática que
favorece la colocalización de las proenzimas digestivas con las hidrolasas
lisosomales y la activación de aquellas, lo que determina finalmente la destrucción
celular. La magnitud del daño pancreático determina la severidad de la
enfermedad y también la inducción de las respuestas inflamatorias y endoteliales a
nivel local y sistémico. En la Pancreatitis Aguda, el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS) es frecuente, y probablemente sea mediado por las
enzimas pancreáticas y citocinas activadas y liberadas a la circulación desde el
páncreas inflamado, no cual esa inflamación genera dolor abdominal en forma
hemicituron.
2- Coletiasis:
 Dolor intenso y repentino en la parte superior derecha de su abdômen.
 Dolor intenso y repentino en el centro de su abdomen, justo debajo del
esternón.
 Dolor de espalda entre los omoplatas.
 Dolor en el hombro derecho
 Indigestión, náuseas o vómitos.
 Ictericia.
 Coluria
 Acolia
. La Litiasis biliar se debe a una incapacidad para mantener determinados
solutos( fundalmentamente colesterol y sales de calcio ) em estado soluble.
La sobresaturacion de la bílis com bilirrubina no conjugada favorece la
formacion de cálculos negros.
La sobresaturacion de la bílis con colesterolfavorece la formacion de
cálculos de colesterol.
La infeccion y la estasis biliar propician los cálculos marrones.
3- Abdômen agudo
 Dolor, inflamación, y/o sensibilidad persistentes o severos en la parte
superior, media o inferior del abdômen
 Contractura: contracción involuntaria de los músculos abdominales
 Rigidez: cuando los músculos del abdomen están tensos y rígidos
 Fiebre
*
Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal;
-Mecánicos: tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas,
peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco
-Inflamatorios: Liberación de sustancias implicadas en el proceso
inflamatorio tanto físico como infeccioso
-Isquémicos: El cese de riego sanguíneo provoca dolor por irritación de
determinados metabolitos tisulares.
DIAGNOSTICOS ETIOLOGICOS (POR SINDROME)
1- Pancreatitis Aguda:
 Litíasis Biliar (40-50%): los cálculos en la ampolla de Vater obstruyen el
conducto pancreático,lo que condiciona que se acumule liquido rico en
enzimas.
 Alcohol: También producen uma obstruccion funcional porque contrae el
esfíncter em la Ampolla de Vater y aumenta la secreccion de proteínas
pancreáticas, ló que da origen a tapones de proteínas densos que bloquean
los conductos pequenos.
 Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo
desconocido.
2- Coletiasis:
 Tumores de las vias biliares.
 Síndrome de Alagille.
 Estrechamiento de la vía biliar (estenosis).
-Mecanismos desconocido. (no encontre)
3- Abdômen agudo
 Apendicitis aguda: La inflamación del apéndice produce, con el tiempo,
una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva una
acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente
de la presión intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y
obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e
invasión bacteriana de la pared del apéndice con necrosis, gangrena y
ruptura si no se trata de inmediato .
 Colecistitis aguda: La colecistitis aguda puede ser litiásica, cuando se
genera por la impactación de un cálculo en algún sitio del sistema de
drenaje de bilis (conducto cístico, y conducto hepato-coledoco); y
alitiásica cuando la anatomopatología no se acompaña de cálculo.
 Cetoacidosis diabética: el hígado realiza lipólisis y proteólisis en
respuesta a la falta de sustrato para la respiración aeróbica. El
alcoholismo prolongado también puede producir cetoacidosis
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1- Pancreatitis Aguda:

• Intra abdominales
– Colangitis
– Isquemia / Infarto mesentérico
– Obstrucción Intestinal
– Perforación de una víscera hueca
– Apendicitis
– Diverticulitis
– Rotura de quiste ovárico
– Embarazo ectópico
• Extra abdominales
– IAM
– Neumonía con derrame
– Saturnismo
– Púrpura de Henoch-Schonlein
2- Coletitiasis:
PATOLOGÍA TUMORAL
 Tumor benigno de vía biliar
 Quiste de colédoco
 Quiste pancreático
 Cáncer de cabeza de páncreas
 Cáncer de vesícula o vía biliar
 Carcinoma de la ampolla de Váter
3- Abdômen agudo:
 Apendicitis aguda.
 Colecistitis aguda
 Úlcera péptica aguda o complicada.
 Enfermedad diverticular complicada.
 Isquemia intestinal aguda por trombosis mesentérica.
 Obstrucción intestinal aguda por bridas postoperatorias, cuerpos
extraños, etc.
 Hernia estrangulada.
 Traumatismo abdominal complicado, incluyendo traumatismo
renal y traumatismo de vejiga.
PLAN DIAGNOSTICO(La impresión clínica debe complementarse con exámenes
de laboratorio y estudios de imagenología)
1- Pancreatitis Aguda:
 Test de Laboratorio-Enzimas
- Hiperamilasemia
Incremento de amilasa sérica, no solamente
corresponde a una pancreatitis aguda; sino también a:
- Aumento de la amilasa sérica salival,
- Aumento de la amilasa sérica por injuria intestinal,
- Aumento de la amilasa sérica por pobre función
renal.
Entre el 1 al 23% de pacientes con pancreatitis aguda
presentan nivel de amilasa normal, cuyo tiempo de vida es de 10
horas.
- Lipasa
Un aumento de la lipasa sérica es más específico pero
menos sensible que la medida de la amilasa sérica.
La hiperlipasemia puede ser útil en la diferenciación de
pancreatitis de otras causas de hiperamilasemia. Es un test
que debe ser hecho tardíamente en el curso de la enfermedad.
 Radiografia Abdominal
- En una Rx de abdômen, existe lo que se ha denominado signo
de Cuttoff, el cual consiste en una abrupta terminación de gas por el
colon transverso, cerca de la flexura esplénica; determinación por la
dilatación del mesocólon transverso “atacada por la superficie anterior
del pâncreas inflamado”.
Además hay el signo del “asa centinela”, determinado por um asa
duodenal anormal dilatada.
Puede haber un halo radiolucente de la margen del riñón
izquierdo.
 La Ultrasonografía
Determina:
Páncreas grande edematoso y revela un área sonolucente
relativa al lugar donde está el edema o pseudoquiste.
Es más sensible que la TAC en identificar la enfermedad
litiásica y es usada en la evaluación inicial de pacientes con
pancreatitis aguda

 Tomografia Axial Computarizada (TAC)

La TAC es el mejor texto no invasivo que determina los cambios
morfológicos en la pancreatitis aguda. Estos cambios incluyen
ensanchamiento y una imagen no homogenea del páncreas.
Cambios en la región peripancreática sugestiva de inflamación y
acumulación de líquidos. La TAC mejor estúdio para objetivar
necrosis pancreticas.
La inyección rápida de bolos de contraste durante la T.C. (llamada
T.C. dinámica) puede establecer la integridad de la microcirculación
en el pâncreas.
2- Coletiasis:
 Ecografia:
Es la exploración radiológica más utilizada de forma preoperatoria para
diagnosticar una litiasis biliar: permite valorar la vesícula, el grosor de su pared, su
contenido y las vías biliares intra y extrahepática. Es una exploración no invasiva,
rápida, barata, fácil de realizar e inocua para el paciente, pues evita la irradiación y
los medios de contraste. Por este motivo, debe ser la primera exploración
complementaria a realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis. La ecografía
tiene una fiabilidad del 95% en el estudio de la colelitiasis.

 Análisis de Sangre:
Los tests de función hepática pueden ser anormales en presencia de
coledocolitiasis, por lo que debe realizarse una analítica de forma rutinaria ante
cualquier paciente con colelitiasis. La existencia de obstrucción al flujo biliar se
refleja en forma de elevación de las denominadas enzimas de colestasis:
gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), y con menor
frecuencia de la bilirrubina. En casos de colestasis prolongada o colangitis, el daño
celular hepático determina una elevación asociada de
las transaminasas (AST y ALT).
 Tomografia Axial Computarizada (TAC)
Permite identificar la dilatación de la Vía Biliar Principal (VBP) en el 90% de
los casos. Su principal indicación es el estudio y diagnóstico diferencial de la
ictericia obstructiva para descartar tumoraciones de la cabeza pancreática y de la
VBP distal, aunque también es útil en el estudio de la litiasis intrahepática. Las
nuevas generaciones de TC helicoidales pueden mejorar el rendimiento de la
exploración en el futuro, pero no se considera una prueba de elección en la
detección primaria de la coledocolitiasis.
 Colangioresonancia
. Se trata de un método no invasivo que permite visualizar la vía biliar con
una muy alta sensibilidad y especificidad por lo que sus características la
convierten en una prueba ideal. Está limitada en los pacientes obesos y en los
portadores de marcapasos, y su sensibilidad disminuye en el estudio de las litiasis
de pequeño tamaño. Su elevado precio hace que su disponibilidad sea escasa,
por lo que no puede ser considerada actualmente como una técnica de primera
elección.
 Ecoendoscopia
Consiste en la aplicación de sondas de ecografía de alta frecuencia en el
duodeno con la ayuda de un endoscopio, lo que permite evaluar con gran
precisión posibles lesiones en la ampolla de Vater, páncreas ycolédoco distal.
 Colangiografia intravenosa
Se trata de un método sencillo y barato que permite la exploración
radiológica de la vía biliar utilizando contrastes intravenosos. No obstante, esta
exploración no consigue opacificar el árbol biliar en el 3-10% de los casos y
presenta un porcentaje de falsos negativos relativamente importante. A pesar de
que los nuevos contrastes han disminuido la incidencia de reacciones adversas,
las limitaciones de la técnica (el contraste no se excreta en aquellos pacientes con
obstrucción biliar) y la falta de resultados contrastados hacen que no se emplee de
forma rutinaria.

3- Abdômen agudo
1- Bioquímica
 - amilasa (>330 UI): alterada procesos abdominales y
extraabdominales
 - CPK: diagnóstico diferencial con dolores referidos
 - ionograma: que han vomitado
 - gasometría arterial, obstrucción intestinal, diarrea grave, bili t
biliares,etc.
 - orina: si sospechamos patología renal o de vías urinarias.
 - test de embarazo: en mujeres jóvenes con cuadros de dolor
abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo
ectópico .
2- EXAMENES OMPLEMENTARIOS;
 ECG- dolor hemiabdomen superior para descartar isquémica
cardiaca como causante de dolor referido y como estudio
preoperatorio.
 Exámenes de función hepática
 Ultrasonido : un examen que usa ondas sonoras para examinar el
abdomen.
 Tomografia computarizada : para tomar imágenes de las
estructuras internas del abdomen
 Imagen de resonancia magnética : usa ondas magnéticas para
tomar imágenes de las estructuras internas del abdômen
 Radiografía del riñón, el uréter y la vejiga
 Radiografía con bario
 Angiografía
 Cirugía
 Endoscopia: se inserta un tubo delgado
PLAN TERAPEUTICO
FIRMA MEDICO MATRICULA: ……………………HIBARTHMAN
JUYULTHLY……………………………………
 REFERENCIAS BLIBLIOGRAFICAS

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