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INTRODUCCIÓN A LA UROLOGÍA

Alcances de la urología

La Urología es la rama de la ciencia médica que se ocupa de los órganos urinarios de ambos
sexos y del aparato genital masculino. La cirugía representa aproximadamente un 30 % de la
actividad del urólogo. El 70 % restante abarca una serie de conocimientos que por su variedad
se conectan con casi todas las disciplinas médicas, teniendo un alcance universal ya que compete
a ambos sexos y todas las edades de la vida. Desde el punto de vista de la salud reproductiva la
Urología tiene tanta importancia para el varón como la ginecología para la mujer.

La nefrología a diferencia de la Urología estudia las enfermedades del riñón como una glándula
responsable de la depuración sanguínea mediante la producción de la orina y la repercusión
patológica en el medio interno, esta delega a la Urología la resolución de la patología quirúrgica
del riñón así como la patología del transporte de la orina o función excretora renal.

Breve historia de la urología


La medicina del mundo antiguo reconocía algunos padecimientos urogenitales e intentaba su
solución como lo atestiguan grabados, documentos de escritura cuneiforme o jeroglífica y
antiguos papiros. Las culturas egipcia y babilónica disponían de técnicas depuradas de
circuncisión y cateterizaban la uretra con elementos naturales como la catáfilas de la cebolla de
verdeo o sondas confeccionadas con cuero. La medicina hindú, precristiana, mediante la talla
vesical (apertura de la vejiga para drenar la orina al exterior) resolvía obstrucciones urinarias.
Los griegos se destacaron en el arte de abordar la vejiga a través del periné (talla vesical perineal)
extrayendo en ocasiones cálculos vesicales a través de ella (litotomistas). Galeno describe a la
próstata en el cerdo y Herófilo de Alejandría en el humano en el Siglo II DC. La medicina árabe,
en el medioevo, desarrolló instrumentos y sondas para las obstrucciones uretrales.

Se considera a Francisco Díaz (Alcalá de Henares 1527 - Madrid 1590) autor del primer tratado
de urología, reconocido internacionalmente como “Padre de la Urología universal”.
Su nacimiento se remonta a la segunda mitad del siglo XIX como subespecialidad de la Cirugía
general. Esta separación se debió fundamentalmente a tres factores:

1. Creación del cistoscopio (Antonin Jean Desormeux, 1853).


2. Tratamiento especializado de la patología litiásica, hasta entonces en manos de
litotomistas.
3. Necesidad de ‘crear’ una subespecialidad quirúrgica distinta a la cirugía general, debido
a la profundidad y extensión de sus temas que hacía prácticamente imposible que un
cirujano general dominara todos y cada uno de los aspectos de la misma.

Formación y estructuras de las vías urinarias

Desarrollo del tracto urinario


En el embrión humano, entre la 4 y 8 semanas de gestación,
se desarrolla en la cresta urogenital interna un complejo
glomérulo tubular denominado mesonefros. Los
glomérulos drenan en túbulos secundarios que se unen a
un tubo primario o conducto mesonéfrico de Wolf,
originado en el mesodermo caudal donde se une
distalmente a la cloaca. A partir de la novena semana
mediante el metanefros o riñón definitivo la orina se
evacua en forma independiente, periódica y controlada. El
metanefros dará lugar a riñones de mayor complejidad
secretora desarrollados a partir del mesodermo
intermedio. Los riñones en formación drenan en un TUS
originado a partir de una estructura tubular que se origina en el extremo caudal del conducto
mesonéfrico (conducto de Wolf) denominado brote ureteral de Küpfer que da origen al uréter,
pelvis, cálices y túbulos colectores, y que su extremo caudal se funde en el seno urogenital
(derivado de la cloaca endodérmica) que dará origen a la vejiga y el segmento proximal de la
uretra.

La próstata se desarrolla como varias evaginaciones del epitelio uretral, las cuales se ramifican
y vuelven a ramificar, terminando en un complejo sistema de conductos que se unen a las células
mesenquimatosas las cuales se vuelven más densas en la periferia para formar la capsula
prostática.
Gónadas

En la semana 6, la gónada
consta de un epitelio germinal
superficial y un blastema
interno.

Si la gónada se desarrolla en
un testículo, la glándula
aumenta su tamaño y forma
un órgano más compacto. Las
células del epitelio germinal
crecen en el mesénquima
subyacente y forman masas
tipo cordón, pronto se forma
una red de hebras que es una
continuación se diferenciaran
en los túbulos seminíferos.

Si la gónada se desarrolla en
un ovario, gana un
mesenterio. Una masa celular
compacta sobresale de la
medula en el mesovario y
establece la red ovárica
primitiva. A los tres o cuatro
meses de edad, la masa
celular interna se convierte en
ovogonias. Una nueva corteza definida se forma a partir del epitelio germinal la cual se
diferencia en folículos ováricos que contienen ovocitos.

Descenso de las gónadas

A. Testículo

Además de su migración caudal temprana, el testículo deja más adelante la cavidad abdominal
y desciende en el escroto. Hacia el tercer mes de vida fetal, el testículo está localizado en sentido
retroperitoneal, en la pelvis falsa. El testículo permanece en el extremo abdominal del conducto
inguinal hasta el séptimo mes. Luego atraviesa el conducto inguinal debajo del proceso vaginal
(pero invaginado en este). Por lo general, alcanza el saco escrotal al final del octavo mes.

B. Ovario

Además de realizar un descenso interno temprano, el ovario se une a través del gubernaculo a
los tejidos del pliegue genital y luego se une al conducto uterovaginal. El ligamento ovárico y el
ligamento redondo del útero evitan el descenso extraabdominal, y el ovario entra en la pelvis
verdadera.

Sistema de conductos genitales

Si la gónada empieza a desarrollarse en un testículo (semana 7), el conducto de Wolff forma el


epidídimo, el conducto deferente, las vesículas seminales y los conductos eyaculadores.
Si la gónada empieza a diferenciarse en un ovario (semana 8), el sistema de conductos de Muller
forma las trompas de Falopio, el útero y la mayor parte de la vagina.

Órganos genitales masculinos externos

Su desarrollo se halla bajo la influencia de la dihidrotestosterona secretados por las células de


Leydig y se caracteriza por el alargamiento rápido del tubérculo genital (falo), que formara las
paredes laterales del surco uretral de origen endodérmico y forma la lámina uretral. Al final del
tercer mes, los dos pliegues uretrales se cierran sobre la lámina uretral y dan lugar a la uretra
peniana. La porción más distal de la uretra se forma durante el cuarto mes, cuando las células
ectodérmicas del extremo del glande penetran en el interior aparece el meato uretral externo.

Órganos genitales femeninos externos

Los estrógenos estimulan el desarrollo de los genitales externos femeninos. El tubérculo genital
forma el clítoris; los pliegues uretrales se transforman en los labios menores. Las eminencias
genitales se agrandan y constituyen los labios mayores. El surco urogenital queda abierto y da
lugar al vestíbulo.

Estructuras de las vías urinarias

GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Anatomía: Cada riñón cuenta en su parte superior con una glándula suprarrenal, y ambos
órganos están encerrados dentro de la fascia de Gerota (perirrenal). Cada glándula suprarrenal
pesa casi 5 g. La derecha es triangular; la izquierda es más redondeada y en forma de media
luna. Cada glándula está integrada por una corteza (con influencia, sobre todo, de la hipófisis) y
una médula derivada del tejido cromafín.
Histología: La corteza suprarrenal, que compone hasta 90% de la masa, está integrada por tres
capas distintas: la zona glomerular externa, la zona fascicular media y la zona reticular interna.
La médula se encuentra en posición central y está integrada por células poliédricas, estas células
cromafines están acompañadas por ganglios nerviosos y pequeñas células redondas.
Irrigación sanguínea: Cada glándula suprarrenal recibe tres arterias: una de la arteria frénica,
una de la aorta y una de la arteria renal. La sangre de la glándula suprarrenal es drenada por una
vena muy corta en la vena cava; la vena suprarrenal izquierda termina en la vena renal izquierda.

RIÑONES
Anatomía: Los riñones caen a lo largo de los bordes del músculo psoas y están colocados, por
tanto, en sentido oblicuo. La posición del hígado causa que el riñón derecho se encuentre más
abajo que el izquierdo. Los riñones del adulto pesan casi 150 g cada uno.
Está conformado por una corteza externa, una médula central y los cálices internos y la pelvis.
La corteza tiene un aspecto homogéneo. Partes de él se proyectan hacia la pelvis, entre las
papilas y los fondos y reciben el nombre de columnas de Bertin. La médula consta de cuantiosas
pirámides formadas por el conjunto convergente de túbulos renales, que drenan en los cálices
menores en la punta de las papilas.
Histología: La unidad funcional del riñón es la nefrona, que está compuesta por un túbulo que
tiene funciones secretoras y excretoras. El corpúsculo renal está compuesto por el glomérulo
vascular, que se proyecta en la cápsula de Bowman, que, a su vez, es continuación del epitelio
del túbulo contorneado proximal. La parte secretora del túbulo renal está integrada por el
túbulo contorneado proximal, el asa de Henle y el túbulo contorneado distal. La parte excretora
de la nefrona es el túbulo colector, que es continuación del extremo distal del brazo ascendente
del túbulo contorneado. Vacía su contenido a través de la punta (papila) de una pirámide en un
cáliz menor. El tejido de sostén es el estroma renal, que está compuesto por tejido conjuntivo
laxo y contiene vasos sanguíneos, capilares, nervios y vasos linfáticos.
Irrigación sanguínea: Por lo general, sólo hay una arteria renal, una rama de la aorta que entra
en el hilio del riñón entre la pelvis, que suele encontrarse en sentido posterior, y la vena renal.
La arteria se divide aún más en arterias interlobulares, que viajan en las columnas de Bertin y
luego se arquean a lo largo de la base de las pirámides (arterias arqueadas). Estas arterias se
dividen entonces en arterias interlobulillares. Desde estos vasos, las ramas más pequeñas
(aferentes) pasan a los glomérulos. Del penacho glomerular, las arteriolas eferentes pasan a los
túbulos en el estroma.
Inervación: Los nervios renales derivados de los plexos renales acompañan a los vasos renales
por todo el perénquima renal.

CÁLICES, PELVIS RENAL Y URÉTER


Anatomía:
1. Cálices: las puntas de los cálices menores (de 8 a 12) tienen hendiduras debidas a las pirámides
que se proyectan. Estos cálices se unen para formar dos o tres cálices mayores que se juntan
para formar la pelvis renal.
2. Pelvis renal: la pelvis puede ser intrarrenal de manera completa o parcial, y extrarrenal en
parte. En sentido inferior medial, se reduce para unirse al uréter.
3. Uréter: el uréter del adulto mide casi 30 cm de largo, pero esta longitud varía en relación
directa con la altura del individuo. Sigue una curva suave en “S”.
Histología: Las paredes de cálices, pelvis y uréteres están compuestas por epitelio celular de
transición; debajo de éste se encuentra tejido conjuntivo laxo (lámina propia). En sentido
externo, se encuentra una mezcla de fibras musculares lisas. No están organizadas en capas
definidas. La capa adventicia más externa está compuesta por tejido conjuntivo fibroso.
Irrigación sanguínea: Los cálices renales, la pelvis y los uréteres superiores derivan su irrigación
sanguínea de las arterias renales; el uréter medio es alimentado por las arterias espermáticas
internas (u ováricas). La parte más inferior del uréter es irrigado por las ramas de las arterias
ilíaca primitiva, ilíaca interna (hipogástrica) y vesical.
Las venas de los cálices renales, la pelvis y los uréteres tienen arterias correlacionadas.

VEJIGA
La vejiga es un órgano muscular hueco que sirve como depósito de orina. La vejiga del adulto
suele tener una capacidad de 400 a 500 ml.
Anatomía: Cuando está vacía, la vejiga del adulto se encuentra debajo de la sínfisis del pubis y
es, en esencia, un órgano pélvico. Cuando se encuentra llena, se eleva muy arriba de la sínfisis y
puede palparse o percutirse con facilidad. Los uréteres entran en la vejiga en sentido
posteroinferior de manera oblicua y en estos puntos tienen una separación de casi 5 cm.
El esfínter interno, o cuello de la vejiga, no es un verdadero esfínter circular sino un
engrosamiento formado por fibras musculares entrelazadas y convergentes del detrusor, a
medida que pasan en sentido distal para volverse la musculatura lisa de la uretra.
Histología: La mucosa de la vejiga está compuesta por epitelio de transición. Debajo se
encuentra una capa submucosa bien desarrollada formada sobre todo por tejidos conjuntivo y
elástico. En sentido externo a la submucosa se encuentra el músculo detrusor que está integrado
por una mezcla de fibras de músculo liso organizadas al azar de manera longitudinal, circular y
en espiral.
Irrigación sanguínea: La vejiga está irrigada por las arterias superior, media e inferior, que
surgen del tronco anterior de la arteria ilíaca interna (hipogástrica), y por ramas más pequeñas
de las arterias obturadora y glútea inferior. En mujeres, las arterias uterina y vaginal también
envían ramas a la vejiga. Alrededor de la vejiga se encuentra un plexo con venas abundantes y
que al final se vacían en las venas ilíacas internas (hipogástricas).
Inervación: La vejiga recibe inervación de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático. La
sensitividad aferente de la vejiga se origina en las terminaciones nerviosas subepiteliales y las
fibras nerviosas entre los haces musculares del detrusor.

PRÓSTATA
Anatomía: La próstata es un órgano fibromuscular y glandular que se encuentra apenas debajo
de la vejiga. La próstata normal pesa casi 20 g y contiene la uretra posterior, que mide casi 2.5
cm de largo, está perforada en sentido posterior por los conductos eyaculadores, que pasan en
sentido oblicuo para vaciarse a través del veru montanum en el piso de la uretra prostática,
apenas proximal al esfínter urinario externo estriado.
Histología: La próstata consta de una cápsula fibrosa delgada (debajo de ella, hay fibras
musculares orientadas en sentido circular) y de tejido colagenoso que rodea la uretra (esfínter
involuntario). Debajo de esta capa se encuentra el estroma prostático, conformado por tejido
conjuntivo y fibras musculares lisas en las que se encuentran incrustadas las glándulas
epiteliales. Debajo del epitelio de transición de la uretra prostática se encuentran las glándulas
periuretrales.
Irrigación sanguínea: La irrigación arterial de la próstata se deriva de las arterias vesical inferior,
pudenda interna y rectal media (hemorroidal).
Las venas de la próstata drenan en el plexo periprostático, que tiene conexiones con la vena
dorsal profunda del pene y las venas ilíacas internas (hipogástricas).
Inervación: La próstata recibe una abundante inervación de los nervios simpáticos y
parasimpáticos del plexo hipogástrico.

VESÍCULAS SEMINALES
Anatomía: Las vesículas seminales se encuentran en sentido cefálico a la próstata, debajo de la
base de la vejiga. Miden casi 6 cm de largo y son muy suaves. Cada vesícula se une a sus
conductos deferentes correspondientes para formar el conducto eyaculador. Los uréteres
descienden en sentido medial a cada una, y el recto es contiguo a sus superficies posteriores.
Histología: La membrana mucosa es seudoestratificada. La submucosa consta de tejido
conjuntivo denso cubierto por una capa delgada de músculos que, a su vez, está encapsulado
por tejido conjuntivo.
Irrigación sanguínea: La irrigación sanguínea es similar a la de la próstata.
Inervación: La inervación proviene sobre todo del plexo nervioso simpático.

CORDÓN ESPERMÁTICO
Anatomía: Los dos cordones espermáticos se extienden de los anillos inguinales internos, a
través de los conductos inguinales, a los testículos. Cada cordón contiene un conducto
deferente, las arterias espermáticas interna y externa, la arteria del conducto deferente, el plexo
venoso pampiniforme (que forma la vena espermática en sentido superior), vasos linfáticos y
nervios. Todo lo anterior está encerrado en capas de fascia delgada.
Histología: La fascia que cubre el cordón está formada por tejido conjuntivo laxo que da soporte
a arterias, venas, nervios y vasos linfáticos. El conducto deferente es un tubo pequeño, de pared
gruesa, que consta de una mucosa interna y una submucosa rodeadas por tres capas bien
definidas de músculo liso cubiertas por tejido fibroso. Arriba de los testículos, este tubo es recto.
Sus 4 cm proximales tienden a ser contorneados.
Irrigación sanguínea: La arteria espermática externa, una rama de la epigástrica inferior, irriga
las cubiertas fasciales del cordón. La arteria espermática interna atraviesa el cordón en su
camino a los testículos. La arteria diferencial está cerca del conducto.
Las venas de los testículos y las coberturas del cordón espermático forman el plexo
pampiniforme, que se unen en el anillo inguinal interno para formar la vena espermática.
EPIDÍDIMO
Anatomía: La parte superior del epidídimo (cabeza) está conectada a los testículos mediante
cuantiosos conductos eferentes de éstos. El epidídimo consta de un conducto muy enrollado
que, en su polo inferior (cola), es continuación de los conductos deferentes. Un apéndice del
epidídimo suele verse en su polo superior; se trata de un cuerpo quístico que en algunos casos
es pedunculado, pero en otros es sésil.
Histología: El epidídimo está cubierto por serosa. El conducto del epidídimo está cubierto por
epitelio cilíndrico seudoestratificado en toda su longitud.
Irrigación sanguínea: La irrigación arterial al epidídimo proviene de la arteria espermática
interna y la arteria del vaso (arteria diferencial). La sangre venosa drena en el plexo
pampiniforme, que se vuelve la vena espermática.

TESTÍCULOS
Anatomía: El testículo promedio mide casi 4 × 3 × 2.5 cm. Tiene una cubierta de fascia densa a
la que se le denomina túnica albugínea de los testículos, que, más adelante, se invagina un poco
en el cuerpo de éstos para formar el mediastino de los testículos. Este mediastino fibroso envía
tabiques fibrosos a los testículos, con los que los separa en casi 250 lobulillos. Los testículos
están cubiertos en sentido anterior y lateral por la capa visceral de la túnica vaginal serosa, que
es continuación de la capa parietal que separa a los testículos de la pared escrotal.
Histología: Cada lobulillo contiene de uno a cuatro túbulos seminíferos contorneados, cada uno
de los cuales mide casi 60 cm de largo. Estos conductos drenan en el epidídimo. El túbulo
seminífero tiene una membrana basal que contiene tejido conjuntivo y elástico. Esto da soporte
a las células seminíferas que son de dos tipos: 1) células de Sertoli (sustentaculares), y 2) células
espermatogénicas. El estroma entre los túbulos seminíferos contiene tejido conjuntivo en el que
se encuentran las células intersticiales de Leydig.
Irrigación sanguínea: Las arterias a los testículos (espermáticas internas) surgen de la aorta,
justo debajo de las arterias renales, hacen anastomosis con las arterias de los vasos deferentes
que se ramifican a partir de la arteria ilíaca interna (hipogástrica). La sangre de los testículos
regresa en el plexo pampiniforme del cordón espermático. En el anillo inguinal interno, el plexo
pampiniforme da forma a la vena espermática.

ESCROTO
Anatomía: Debajo de la piel corrugada del escroto se encuentra el músculo dartos. En sentido
profundo a éste se encuentran tres capas de fascia que derivan de la pared abdominal en el
momento del descenso de los testículos. Debajo de éstas se encuentra la capa parietal de la
túnica vaginal. El escroto está dividido en dos sacos por un tabique de tejido conjuntivo. El
escroto no sólo da soporte al testículo, sino que también ayuda, por relajación o contracción de
su capa muscular, a regular su temperatura.
Histología: El músculo dartos, bajo la piel del escroto, no es estriado. La capa profunda está
formada por tejido conjuntivo.
Irrigación sanguínea: Las arterias que inervan el escroto surgen de las arterias femoral, pudenda
interna y epigástrica inferior. Las venas tienen arterias colaterales.

PENE Y URETRA MASCULINA


Anatomía: El pene está compuesto por dos cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso, que
contiene la uretra. Cada cuerpo está dentro de una fascia (túnica albugínea) y está rodeado por
completo por una envoltura fibrosa gruesa conocida como fascia de Buck. Una cubierta de piel,
carente de grasa, se aplica de manera laxa a estos cuerpos. El prepucio forma un capuchón sobre
el glande. Debajo de la piel del pene (y el escroto), y extendida desde la base del glande al
diafragma urogenital, se encuentra la fascia de Colles, que continúa desde la fascia de Scarpa de
la pared abdominal inferior. El cuerpo esponjoso ocupa una depresión de su superficie ventral,
en la línea media; está conectado en sentido proximal a la superficie inferior del diafragma
urogenital, de la que surge la uretra membranosa. El ligamento suspensorio del pene surge de
la línea alba y la sínfisis del pubis y se inserta en la cubierta de la fascia que cubre los cuerpos
cavernosos.

Histología:
Cuerpos y glande: Los cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso y el glande están compuestos
por músculo liso, puntales intracavernosos (sólo el cuerpo cavernoso) y sinusoides recubiertos
con endotelio. Las terminales nerviosas simpáticas y parasimpáticas (óxido nítrico sintasa
neuronal continua) suelen verse alrededor de los vasos y cerca de los músculos lisos.
Uretra: La mucosa uretral que atraviesa el glande está formada por epitelio pavimentoso.
Proximal a esto, la mucosa es de tipo que contiene tejido conjuntivo y elástico y músculo liso.
En la submucosa se encuentran cuantiosas glándulas de Littre, cuyos conductos se conectan con
la luz uretral. La uretra está rodeada por el cuerpo esponjoso vascular y el glande.
Irrigación sanguínea: Las arterias pudendas internas irrigan el pene y la uretra. Cada arteria se
divide en una arteria cavernosa del pene, una arteria dorsal del pene y la arteria bulbouretral.
Estas ramas irrigan el cuerpo esponjoso, el glande y la uretra. La vena dorsal superficial es
externa a la fascia de Buck y drena en la vena safena. La vena dorsal profunda está colocada
debajo de la fascia de Back y se encuentra entre las arterias dorsales. Las venas cavernosas
drenan las crura del pene.

URETRA FEMENINA
Anatomía: La uretra femenina del adulto mide casi 4 cm de largo y 8 mm de diámetro. Está un
poco curvada y se encuentra debajo de la sínfisis púbica, en sentido anterior a la vagina.
Histología: El recubrimiento epitelial de la uretra femenina es pavimentoso en su parte distal y
seudoestratificado o transicional en el resto. La submucosa está formada por tejidos conjuntivo
y elástico y por espacios venosos esponjosos. Incrustado en él se encuentran muchas glándulas
periuretrales. Externa a la submucosa se encuentra una capa longitudinal de músculo liso,
alrededor de ésta la capa pesada de fibras musculares lisas circulares que se extienden desde la
capa muscular vesical externa. Esto constituye el esfínter uretral involuntario. Externo a éste se
encuentra el esfínter estriado circular (voluntario) que rodea el tercio medial de la uretra. Los
músculos liso y estriado dentro de la uretra media constituyen el esfínter uretral externo.
Irrigación sanguínea: La irrigación arterial a la uretra femenina se deriva de las arterias vesical
inferior, vaginal y pudenda interna. La sangre de la uretra drena en las venas pudendas internas.

La micción

La micción es el proceso mediante el cual la vejiga urinaria se vacía cuando está llena. Se realiza
en dos pasos. Primero, la vejiga se llena progresivamente hasta que la tensión en sus paredes
aumenta por encima de un umbral; esto desencadena el segundo paso, que es un reflejo
nervioso, llamado reflejo miccional, que vacía la vejiga o, si esto falla, provoca al menos un deseo
de orinar. Aunque el reflejo miccional es un reflejo medular autónomo, centros presentes en la
corteza cerebral o en el tronco del encéfalo pueden inhibirlo o facilitarlo.

Fisiología del transporte, almacenamiento y eliminación de la orina


La orina que fluye desde los conductos colectores hacia los cálices renales estira los cálices e
incrementa su actividad de marcapasos intrínseca, lo que a su vez inicia las contracciones
peristálticas que se propagan a la pelvis renal y después a lo largo de la longitud del uréter,
forzando así la orina desde la pelvis renal hacia la vejiga.

Las paredes de los uréteres contienen músculo liso y están inervadas por nervios simpáticos y
parasimpáticos, así como por un plexo intramural de neuronas y fibras nerviosas que se extiende
a lo largo de toda la longitud de los uréteres. Igual que sucede con otros músculos lisos
viscerales, tracciones peristálticas en el uréter se potencian con las contracciones peristálticas
en el uréter se potencian con la estimulación parasimpática y se inhiben con la estimulación
simpática.

El tono normal del músculo detrusor en la pared de la vejiga tiende a comprimir el uréter, lo que
impide el reflujo de orina desde la vejiga cuando la presión aumenta en ella durante la micción
o la compresión de la vejiga. Cada onda peristáltica a lo largo del uréter aumenta la presión
dentro del uréter de manera que la región que atraviesa la pared de la vejiga se abre y permite
a la orina fluir hacia la vejiga.

Llenado de la vejiga y tono de la pared vesical

Cuando no hay orina en la vejiga, la presión intravesical es


aproximadamente de 0, pero cuando se han acumulado
30-50 ml de orina, la presión aumenta a 5-10 cm de agua.
Puede recogerse una cantidad adicional (200-300 ml) de
orina con sólo pequeños aumentos adicionales de la
presión; este nivel constante de presión se debe al tono
intrínseco de la propia pared de la vejiga. Por encima de
los 300-400 ml, la acumulación de orina en la vejiga
provoca un aumento rápido de la presión.

Reflejo miccional

A medida que se llena la vejiga empiezan a aparecer muchas contracciones miccionales


sobrepuestas, estas se deben al reflejo de distensión iniciado por los receptores sensitivos. Las
señales sensitivas de los receptores de distensión vesicales se conducen a los segmentos sacros
de la médula a través de los nervios pélvicos y después vuelven de nuevo a la vejiga a través de
las fibras nerviosas parasimpáticas a través de estos mismos nervios.

Cuando la vejiga está sólo parcialmente llena, estas contracciones miccionales suelen relajarse
espontáneamente tras una fracción de minuto, el músculo detrusor deja de contraerse y la
presión vuelve a su valor basal. A medida que la vejiga continúa llenándose, los reflejos
miccionales se hacen más frecuentes y provocan
contracciones mayores del músculo detrusor.

Una vez que comienza el reflejo miccional, este es


«autorregenerativo». Es decir, que la contracción
inicial de la vejiga activa los receptores de distensión
que causan un mayor incremento en los impulsos
sensitivos que van desde la vejiga y la uretra
posterior, lo que aumenta más la contracción refleja
de la vejiga; después el ciclo se repite una y otra vez
hasta que la vejiga alcanza un grado fuerte de
contracción. Después de algunos segundos a más de
1 min, el reflejo autorregenerativo comienza a cansarse y el ciclo regenerativo del reflejo
miccional cesa, lo que permite relajarse a la vejiga.

De este modo el reflejo miccional es un solo ciclo completo de:

1) Aumento rápido y progresivo de la presión,


2) un período de presión mantenida y

3) un retorno de la presión al tono basal de la vejiga. Una vez que se ha producido el reflejo
miccional pero no se ha vaciado la vejiga, los elementos nerviosos de este reflejo suelen
permanecer en un estado de inhibición durante unos minutos a 1h o más debido a que aparece
otro reflejo miccional. A medida que la vejiga se llena más y más, los reflejos miccionales son
más y más frecuentes y poderosos.

Una vez que el reflejo miccional es lo suficientemente poderoso, provoca otro reflejo, que pasa
a través de los nervios pudendos hasta el esfínter externo para inhibirlo. Si esta inhibición es
más potente en el encéfalo que las señales constrictoras voluntarias al esfínter externo, se
produce la micción. Si no, la micción no se produce hasta que la vejiga se llena más y el reflejo
miccional se hace más potente.

Introducción a la patología urinaria

La presencia de fiebre relacionada con otros síntomas de infección de las vías urinarias puede
ser útil para evaluar el sitio de la infección. La cistitis aguda simple es, en esencia, una
enfermedad afebril. La pielonefritis aguda o la prostatitis suelen causar temperaturas elevadas
(hasta 40°C. La ausencia de fiebre no descarta en absoluto la infección renal, porque la
pielonefritis crónica, por regla, no causa fiebre.
Debe esperarse pérdida de peso en etapas avanzadas de cáncer, pero también puede observase
en la insuficiencia renal.
Es posible observar malestar general con tumores, pielonefritis crónica o insuficiencia renal. La
presencia de muchos de estos síntomas puede ser compatible con el virus de la
inmunodeficiencia humana.
DOLOR LOCAL Y REFERIDO
El dolor local se percibe en el órgano afectado, o cerca de él. Por tanto, el dolor de un riñón
enfermo (T10 a 12, L1) se siente en la fosa lumbar y en el flanco de la región de la costilla 12, y
debajo de esta. El dolor de un testículo inflamado se siente en la propia ganada.
El dolor referido se origina en un órgano enfermo pero se siente a cierta distancia de ese órgano.
El cólico uretral causado por un cálculo en el uréter superior puede relacionarse con dolor agudo
en el testículo ipsilateral; la explicación a esto se encuentra en la inervación común de estas dos
estructuras (T11 a 12). Un cálculo en el uréter inferior puede causar dolor referido a la pared
escrotal; el dolor quemante con vaciado que acompaña a la cistitis aguda se siente en la uretra
distal en mujeres y en la uretra glandular en hombres (S2 a 3).
▶ Dolor renal
El dolor renal típico se siente como sordo y constante en la fosa lumbar, apenas lateral al
musculo sacroespinal y debajo de la costilla 12. Este dolor se extiende por el área subcostal hacia
el ombligo o el cuadrante abdominal inferior. Podría esperarse en enfermedades renales que
causan distensión súbita de la capsula renal.
▶ Dolor ureteral
La estimulación del dolor ureteral suele deberse a obstrucción aguda (paso de un cálculo o un
coagulo sanguíneo). En este caso, hay dolor dorsal debido a la distensión de la capsula renal
combinado con dolor cólico agudo (debido a espasmo muscular pélvico renal y ureteral) que
irradia de la fosa lumbar hacia el cuadrante abdominal anterior inferior, a lo largo del uréter. En
hombres, puede sentirse también en la vejiga, el escroto o el testículo. En mujeres, puede
irradiar hacia la vulva.
▶ Dolor vesical
La vejiga distendida en exceso del paciente, debido a la retención aguda de orina, causa dolor
excruciante en el área suprapúbica. El paciente con retención urinaria crónica debido a
obstrucción del cuello vesical o a vejiga neurogénica puede experimentar poca o nula
incomodidad suprapúbica, aunque la vejiga alcance el nivel del ombligo.
▶ Dolor prostático
No es común que se presente dolor directo en la próstata. En ocasiones, cuando la próstata se
encuentra muy inflamada, el paciente puede sentir una vaga incomodidad o plenitud en el área
perineal o rectal (S2 a 4). En ocasiones se experimenta dorsalgia lumbosacra como dolor
referido.
▶ Dolor testicular
El dolor testicular es muy fuerte y se siente en el lugar, aunque la incomodidad puede irradiarse
un poco a lo largo del cordón espermático hacia la parte inferior del abdomen. El hidrocele sin
infección, el espermatocele y el tumor testicular no suelen causar dolor. Un varicocele puede
causar un dolor sordo en el testículo que aumenta después de ejercicio intenso.
▶ Dolor epididimario
La infección aguda del epidídimo es la única enfermedad dolorosa de este órgano y es muy
común. El dolor empieza en el escroto, y algún grado de reacción inflamatoria en la vecindad
abarca también al testículo adyacente, lo que agrava aún más la incomodidad. En las etapas
tempranas de la epididimitis, el dolor puede sentirse primero en la ingle o el cuadrante
abdominal inferior.

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES DE ENFERMEDADES UROLÓGICAS


▶ Reflejos renointestinales
Surgen debido a las inervaciones autónomas y sensitivas comunes de los dos sistemas. Los
estímulos aferentes de la cápsula renal o la musculatura de la pelvis pueden, por acción refleja,
causar piloroespasmo (síntomas de úlcera péptica) u otros cambios en el tono del músculo liso
del tubo intestinal y sus anexos.
▶ Irritación peritoneal
Las superficies anteriores de los riñones están cubiertas por el peritoneo. Por tanto, la
inflamación renal causa irritación peritoneal, lo que puede llevar a rigidez muscular y dolor de
descompresión. Los síntomas que surgen de la enfermedad renal crónica pueden ser por
completo gastrointestinales y simular los síndromes de úlcera gastroduodenal, colecistopatía o
apendicitis, u otras molestias gastrointestinales, menos específicas.

SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LA MICCIÓN


▶ Polaquiuria, nicturia y tenesmo vesical
La polaquiuria puede ser causada por orina residual, que reduce la capacidad funcional del
órgano. Cuando la mucosa, la submucosa y aun la capa muscular se inflaman (como cuando hay
infección, un cuerpo extraño, cálculos o tumor), la capacidad de la vejiga disminuye en gran
medida. Durante infecciones agudas muy graves, el deseo de orinar puede ser constante y cada
micción puede producir sólo unos cuantos mililitros de orina. La polaquiuria diurna sin nicturia,
y la aguda o crónica que sólo dura unas horas sugiere tensión nerviosa. Las enfermedades que
causan fibrosis de la vejiga se ven acompañadas por polaquiuria. La nicturia puede ser un
síntoma de neuropatía relacionada con una reducción del parénquima renal en funciones con
pérdida del poder de concentración. La nicturia puede ocurrir en ausencia de enfermedad en
personas que beben excesivas cantidades de líquido por la noche.
▶Disuria
La micción dolorosa suele estar relacionada con la inflamación aguda de vejiga, uretra o
próstata. En ocasiones, el dolor al orinar se describe como “quemante” y suele localizarse en la
uretra distal de los hombres. Las mujeres suelen ubicar el dolor en la uretra. El dolor sólo está
presente con la micción y desaparece poco después de que se ha completado ésta
▶Enuresis
En sentido estricto, la enuresis representa el hecho de mojar la cama por la noche. Es fisiológica
durante los dos o tres primeros años de vida, pero se vuelve problemática, sobre todo para los
padres, después de esa edad.
▶Síntomas de obstrucción vesical
 Disuria inicial
La dificultad para iniciar el flujo urinario es uno de los primeros síntomas de la obstrucción
vesical. La obstrucción por parte de la próstata y la estenosis uretral son causas comunes de este
síntoma.
 Pérdida de la fuerza y disminución del calibre del chorro
Se observa pérdida progresiva de la fuerza y el calibre del flujo urinario a medida que aumenta
la resistencia uretral, a pesar de la generación de mayor presión intravesical. Esto puede
evaluarse al medir el flujo urinario; en circunstancias normales con una vejiga llena, debe
lograrse un flujo máximo de 20 ml/s.
 Goteo terminal
El goteo terminal se vuelve cada vez más notorio a medida que la obstrucción avanza y es el
síntoma más estresante.
 Tenesmo vesical
Un fuerte y súbito deseo de orinar es causado por hiperactividad e irritabilidad de la vejiga, por
obstrucción, inflamación o enfermedad vesical neuropática. En casi todas las circunstancias, el
paciente puede controlar de manera temporal la súbita necesidad de orinar, pero puede ocurrir
pérdida de pequeñas cantidades de orina (incontinencia por tenesmo vesical).
 Retención urinaria aguda
Puede presentarse una incapacidad súbita para orinar. El paciente experimenta dolor
suprapúbico cada vez más notable relacionado con tenesmo vesical grave y pueden escurrirse
pequeñas cantidades de orina.
 Retención urinaria crónica
La retención urinaria crónica puede causar un poco de incomodidad al paciente aunque haya
una gran disuria inicial y una marcada reducción de su fuerza y su calibre. Es posible que se
experimente goteo constante de orina (incontinencia paradójica); puede parecerse al agua que
se vierte sobre un dique.
 Interrupción del flujo urinario
La interrupción puede ser abrupta y acompañarse por dolor intenso que irradia hacia abajo, a la
uretra. Este tipo de reacción sugiere con fuerza la complicación de cálculos vesicales.
 Sensación de orina residual
Con frecuencia, el paciente siente que aún hay orina en la vejiga después de que se ha
completado la micción.
 Cistitis
Episodios recurrentes de cistitis aguda sugieren la presencia de orina residual.
▶ Incontinencia
 Incontinencia verdadera
El paciente puede perder orina sin aviso; esto puede ser un síntoma constante o periódico
Incontinencia por estrés Cuando se presenta una ligera debilidad de los mecanismos
esfintéricos, puede perderse orina debido a tensión física.
 Incontinencia por tenesmo vesical
El tenesmo vesical puede ser tan precipitado y fuerte que hay pérdida involuntaria de orina.
 Incontinencia por rebosamiento
La incontinencia paradójica es la pérdida de orina debido a retención urinaria crónica o
secundaria a vejiga flácida.
▶ Oliguria y anuria
La oliguria y la anuria pueden deberse a insuficiencia renal aguda (debido a choque o
deshidratación), desequilibrio hidroelectrolítico u obstrucción ureteral bilateral.
▶ Neumaturia
El paso de gas en la orina sugiere con fuerza una fístula entre las vías urinarias y los intestinos.
Esto ocurre sobre todo en la vejiga o uretra pero también puede verse en el uréter o la pelvis
renal. El carcinoma del colon sigmoide, la diverticulitis con formación de abscesos, la enteritis
regional y el traumatismo causan la mayor parte de las fístulas vesicales. Las anomalías
congénitas son responsables de la mayor parte de las fístulas uretroentéricas. En contadas
ocasiones, ciertas bacterias, mediante el proceso de fermentación, llegan a liberar gases.
▶ Orina turbia
A menudo los pacientes se quejan de orina turbia, pero suele tener este aspecto tan sólo porque
es alcalina, lo que causa precipitación de fosfatos. La infección también puede causar que la
orina sea turbia y fétida. Un análisis de orina revela la causa de la turbiedad.
▶ Quiluria
El paciente observa el paso de líquido linfático o quilo como una orina de color blanco lechoso.
Esto representa una fístula entre el sistema linfático y el aparato urinario. Con más frecuencia,
la causa es la obstrucción de los vasos linfáticos renales, lo que produce una ruptura del fondo
y una filtración.
▶ Hematuria
La sangre en la orina es una señal de peligro que no puede ignorarse. Carcinoma renal o vesical,
cálculos e infección son unos cuantos de los trastornos en que la hematuria suele mostrarse al
momento de la presentación. Es importante saber si la micción es dolorosa o no, si la hematuria
está relacionada con síntomas de irritabilidad vesical y si la sangre se ve en todo el flujo urinario
o sólo en una parte de él. La hemoglobinuria que ocurre como una característica de los
síndromes hemolíticos también puede causar que la orina sea roja. A. Relación entre hematuria
y síntomas y enfermedades La hematuria relacionada con cólico renal sugiere un cálculo
ureteral, aunque un coágulo de un tumor renal hemorrágico puede causar el mismo tipo de
dolor.

OTRAS MANIFESTACIONES QUE SE DEBEN TENER COMO OBJETIVO


▶ Secreción uretral
En hombres, la secreción uretral es una de las quejas urológicas más comunes. El organismo
causante suele ser Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. La secreción suele verse
acompañada de ardor local al orinar o prurito en la uretra.
▶ Lesiones de la piel de los órganos genitales externos
La ulceración del glande o el tallo del pene puede deberse a chancro sifilítico, chancroide, herpes
simple o carcinoma epidermoide. Las verrugas venéreas del pene son comunes.
▶ Masas visibles o palpables
El paciente puede notar una masa visible o palpable en la parte superior del abdomen que puede
representar tumor renal, hidronefrosis o riñón poliquístico. Los ganglios linfáticos agrandados
en el cuello pueden contener tumor metastásico de la próstata o los testículos. Los bultos en la
ingle pueden representar la dispersión del tumor del pene o linfadenitis de chancroide, sífilis o
linfogranuloma venéreo. Las masas indoloras en el contenido escrotal son comunes e incluyen
hidrocele, varicocele, espermatocele, epididimitis crónica, hernia y tumor testicular.
▶ Edema
El edema en las piernas puede deberse a compresión de las venas ilíacas debido a metástasis
linfáticas de cáncer de próstata. El edema de los órganos genitales sugiere filariasis, ascitis
crónica o bloqueo linfático debido a radioterapia por cánceres pélvicos.
▶ Eyaculación hemorrágica
La inflamación de la próstata o las vesículas seminales pueden causar hematospermia.
▶ Ginecomastia
A menudo idiopática, la ginecomastia es común en hombres de edad avanzada, sobre todo en
quienes toman estrógenos para el control de cáncer prostático. También se observa en relación
con coriocarcinoma y tumores de células intersticiales y células de Sertoli de los testículos.
Ciertas enfermedades endocrinológicas, como el síndrome de Klinefelter, también pueden
causar ginecomastia.

MOLESTIAS RELACIONADAS CON PROBLEMAS SEXUALES


▶ Trastornos sexuales en hombres
Los principales síntomas sexuales incluyen menor calidad de la erección o pérdida prematura de
ésta, ausencia de eyaculación con el orgasmo, eyaculación prematura y aun pérdida de libido.
▶ Trastornos sexuales en mujeres
Las mujeres que tienen el síndrome de cistitis sicosomático casi siempre admiten que tienen una
vida sexual poco feliz. Observan que a menudo se presenta polaquiuria o dolor vaginal o uretral
un día después de un acto sexual incompleto.

Bibliografía

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