INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS | Décimo Semestre “A”

11
Universidad Técnica de Ambato
Facultad de Ciencias de la Salud
Medicina – Urología
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
Generalidades
Una infección de las vías urinarias es aquella que se puede
presentar en cualquier sitio a lo largo de las vías urinarias. Es
causada por gérmenes, en general bacterias, que suelen
ingresar a la uretra y luego a la vejiga, causando una
infección.
Se denomina:
• Pielonefritis si afecta al riñón y la pelvis renal
• Cistitis si implica a la vejiga
• Uretritis si afecta a la uretra
• Prostatitis si la infección se localiza en la próstata.
La infección urinaria puede ser alta o baja.
• Infección urinaria alta es la que compromete los
riñones suele ser más grave y requiere de un
tratamiento más intensivo.
• Infección urinaria baja compromete la vejiga y la
uretra. Es más frecuente en mujeres que en hombres.
Hay varias definiciones de las infecciones del tracto urinario:
1. Es la invasión, colonización y multiplicación de
gérmenes en el tracto urinario.
2. Presencia de un urocultivo positivo significativo, junto
a sintomatología clínica específica y concordante.
3. Es la existencia de bacteriuria significativa,
acompañada o no de síntomas y/o signos generales de
infección, manifestaciones como disuria, polaquiuria o
de compromiso de la función renal.
PATÓGENOS DE LAS VÍAS URINARIAS
Gram negativos
• Escherichia coli
• Proteus mirabilis
• Klebsiella
• Enterococos
Gram positivos
• Staphylococcus epidermidis
• Staphylococcus aureus
MECANISMOS DE INFECCIÓN
La vía urinaria desde los riñones a la vejiga, es estéril en
circunstancias normales.
Entre los mecanismos que mantienen la esterilidad de la vía
urinaria se encuentran:
• El mecanismo de vaciamiento completo y frecuente de
la vejiga
• Los esfínteres ureterovesical y uretrales intactos.
• La descamación constante del epitelio urinario
• El flujo y las características de la orina (como el ph
mayor 8,5 y menor 5 donde se producen inhibición del
desarrollo, la osmolaridad, la concentración de urea, el
arrastre mecánico)
• Barreras inmunitarias (factores antiadherentes,
inmunoglobulinas A secretoras, proteínas de Tamm-
Horsfall) y mucosa (el poder bactericida de la mucosa
vesical) junto con la flora normal de la uretra anterior
luchan contra las bacterias y sus propiedades para la
colonización y multiplicación
Las bacterias presentan movilidad y están integradas por
antígenos bacterianos (antígeno O, K, H) hemolisinas, y
organelas que le permiten su adhesión como las adhesinas
junto con su capacidad de adherirse al hierro. Las
alteraciones de cualquiera de estos mecanismos y la estasis
de la orina son factores que predisponen a la infección.
Se encuentran diferentes vías por donde el agente bacteriano
puede llegar a la orina:
• Vía hematógena 3% donde los agentes más frecuentes
son el Staphylococcus, Pseudomonas y Salmonella,
siendo el compromiso renal una consecuencia de un
foco infeccioso de otro origen.
En otros casos, los agentes son virus como el Adenovirus, o
la Cándida Albicans e incluso la E. Coli pueden ser los
causantes de sepsis en los recién nacidos.
• Vía ascendente donde los gérmenes presentes en el
tracto intestinal que han contaminado las zonas
perianal, perineal y genital, migran a la uretra, llegan a
la vejiga donde se multiplican produciéndose un
desequilibrio entre el microorganismo agresor y los
mecanismos defensivos.
Esta misma vía es la responsable en los casos que el
agente llega a la vejiga o riñón a través de alguna
instrumentación, sondeo, cistoscopia.
Las causas predisponentes en niñas es el tamaño corto de la
uretra, de ahí la necesidad de un aseo frecuente y no agresivo
de la vulva evitando el uso de jabones por afectación de una
flora bacteriana normal de la región. Un estudio donde
controlaron a mujeres adultas que en la adolescencia habían
tenido pielonefritis crónica, y comprobaron que la
enfermedad clínica se acentuaba, con el matrimonio, con el
convivir en pareja y con el embarazo.
• Vía linfática donde la migración directa de gérmenes,
desde el intestino al riñón fue aceptada en general por
considerar un factor importante el síndrome de
constipación.
En este caso una correcta reeducación intestinal, facilitará el
control terapéutico de las cistitis persistentes, y/o
pielonefritis recidivantes.
CUADRO CLÍNICO
• Orina turbia oscura, con mal olor o sanguinolenta
• Sensación de dolor o ardor al orinar
• Necesidad de orinar
• Presión en la parte inferior del abdomen (por lo general
en la mitad) o en la espalda
• Sensación de necesidad de orinar más a menudo que lo
habitual, incluso poco después de haberlo hecho
• En ancianos o niños pequeños puede haber
incontinencia (perdida involuntaria de orina)
En caso de infecciones urinarias altas los síntomas pueden
incluir:
• Fiebre
• Escalofríos y temblores o sudores nocturnos
• Sensación de malestar general
• Dolor de costado, en región lumbar o la ingle
• Cambios mentales o confusión (en las personas
ancianas, estos síntomas a menudo son los únicos
signos de una infección urinaria)
• Náuseas y vómitos
• Dolor abdominal intenso
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO Y
RECOLECCIÓN DE MUESTRA
El diagnóstico requiere, además de la presencia de síntomas,
alteraciones en el examen de orina y un urocultivo positivo.
• Examen de orina. Las alteraciones en el examen de
orina que sugieren infección pueden ser:
➢ Piuria: la sensibilidad de esta prueba es de 70% y
 su especificidad de 80%.
➢ Estearasa leucocitaria: es positiva cuando hay
actividad leucocitaria; sensibilidad: 83%;
especificidad: 78%.
➢ Nitritos: producto de la reducción de los nitratos
por el metabolismo bacteriano.
➢ Bacteriuria.
• Urocultivo. Se considera positivo con una cuenta de 105
UFC (unidades formadoras de colonias) de un mismo
microorganismo en muestra recolectada de chorro
medio o cualquier cantidad de bacterias de una muestra
de orina recolectada mediante punción suprapúbica o
cateterismo estéril.
Recomendaciones para la recolección de orina para cultivo:
• La recolección debe hacerse del chorro medio después
de aseo genital con agua y jabón, con retracción de
prepucio en varones y separación de labios menores en
mujeres.
• Se recomienda, punción suprapúbica en recién nacidos,
lactantes y pacientes en estado crítico.
• En pacientes que requieren sonda vesical, se realiza a
través de ésta en el momento de su colocación o
recambio.
• La muestra debe procesarse en los siguientes 30 minutos
a su toma; en caso contrario, puede permanecer en
refrigeración (4 a 8°C) durante 24 horas.
• Evitar la administración de antibióticos en las 72 horas
previas a la toma.
RESISTENCIA BACTERIANA
El patrón de resistencias de E. coli varía entre las distintas
regiones geográficas. También hay que tener en cuenta a la
hora de valorar los datos de resistencias que los urocultivos
provienen mayoritariamente de infecciones complicadas y de
recurrencias o recidivas y que, además, los antibióticos
utilizados en ITU se excretan por la orina, alcanzando en el
tracto urinario concentraciones superiores a las utilizadas en
las pruebas de laboratorio. Esto explicaría en parte por qué la
resistencia bacteriana no se asocia siempre a fracaso del
tratamiento.
Fosfomicina-trometamol presenta buena actividad frente a
E. coli, con tasas de resistencia bajas (1-4%), aunque su
actividad frente a otros patógenos urinarios es menor y no es
eficaz frente a Staphylococcus saprophyticus. Su comodidad
posológica, unida a su eficacia clínica y su seguridad la
convierten en la terapia empírica de elección en nuestro
medio en ITU no complicada en la mujer.
Amoxicilina no es adecuada porque E. coli muestra
resistencia en más del 50% de los cultivos. Las tasas de
resistencia de E. coli a amoxicilina–clavulánico han crecido
en los últimos años y, en general, se mueven alrededor del
10% de resistencia completa, pero son muy diferentes según
edad y sexo del paciente. Amoxicilina-clavulánico es
además activo frente a Enterococcus faecalis y Proteus
mirabilis.
Sobre amoxicilina-clavulánico cabe destacar otros aspectos,
además de las tasas de resistencias. Algunos estudios han
revelado una menor eficacia de curación y mayores tasas de
recurrencias que otros antibióticos, como ciprofloxacino,lo
que se podría deber a que son menos capaces de erradicar E.
coli de la flora intestinal y vaginal, por lo que en la
actualidad se recomienda su administración durante 5 días,
lo cual puede dificultar su cumplimiento. Además, en la
práctica clínica, amoxicilina-clavulánico, por su amplio
espectro y poder anaerobicida, con frecuencia predispone al
desarrollo de candidiasis vaginal. Por todo ello, en la
actualidad este antibiótico se contempla más como terapia de
segunda elección para el tratamiento empírico de la cistitis.
Aunque las resistencias de E. coli de origen urinario a las
cefalosporinas de 1ª y 2ª generación no son altas, no se
recomiendan como tratamiento de primera elección por su
ineficacia frente a Enterococcus faecalis y por su mayor
capacidad de seleccionar cepas resistentes en otras
localizaciones.
El uso de cefalosporinas de 3ª generación, como cefixima (y
las de 2ª en menor medida), constituye un factor de riesgo
para el desarrollo de infecciones por enterobacterias y por
ello, no deben utilizarse como primera línea en el
tratamiento de una patología como la cistitis, ya que las
enterobacterias productoras de betalactamasa (BLEAs)
suelen ser resistentes a múltiples antimicrobianos
(incluyendo betalactámicos y fluorquinolonas).
Las quinolonas son muy eficaces cuando los gérmenes son
sensibles. No obstante, las resistencias de E. coli a
fluorquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino) en
urocultivos recogidos en la CAPV siguen en aumento,
estando en la actualidad en torno al 30% (oscila entre 12%
en mujeres jóvenes y un 45% en varones ancianos)
Factores como la edad, el sexo, el historial de ITU o la toma
previa del antibiótico podrían influir en la tasa de
resistencias a las fluorquinolonas. Teóricamente se podrían
considerar en el tratamiento empírico de la cistitis no
complicada de la mujer joven que no haya recibido
previamente tratamiento con fluorquinolonas y que no
presente factores de riesgo; sin embargo, en general, se
recomienda restringir su utilización como fármacos de
primera línea y reservarlos para el tratamiento empírico de
infecciones más graves.
Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP/SMX), por sus tasas
de resistencias (24-35%) no se puede recomendar para su
uso empírico en nuestro medio.
Nitrofurantoína tiene bajas tasas de resistencias (2-5%) y
buena actividad frente a un amplio número de uropatógenos
(excepto Proteus mirabilis). Es muy infrecuente que se
desarrollen resistencias durante el tratamiento. No se
considera de elección en nuestro medio por su incómoda
posología y sus efectos adversos
DESARROLLO TEMÁTICO
Pielonefritis
Infección en el tracto urinario superior. Es un proceso
infeccioso que afecta a la pelvis renal y al parénquima renal
y se presentan en dos formas:
Se clasifica en relación al tiempo de presentación del cuadro
en:
• Pielonefritis aguda: es un proceso infeccioso que afecta
a la pelvis y parénquima renal con un tiempo de
evolución clínica de 24 a 78 horas de haberse producido
la invasión bacteriana. Puede ser particularmente severa
en los ancianos y en las personas que se encuentran
inmunodeprimidas.

Los gérmenes principalmente implicados son el Proteus

Mirabilis, la Klebsiella pneumoniae, Estreptococcus beta
hemolítico y el Staphylococcus saprophitus. Frecuente en
mujeres en etapa de gestación en un 8%
• Pielonefritis crónica: Definida como el estadio terminal
de una pielonefritis aguda mal tratada, siendo una de las
causas principales de insuficiencia renal crónica
De acuerdo al grado de complicación se clasifica en:
• Pielonefritis no complicada: es aquel cuadro infeccioso
presente en pacientes sin alteraciones morfológicas o
funcionales del tracto urinario.
 • Pielonefritis complicada: es aquel que se presenta en
pacientes con cuadros de disfunción urinaria , o en
aquellos con alteraciones anatómicas de la vía de
excreción como ser: litiasis renal, malformaciones
congénitas, uso de catéteres
Cuadro Clínico
La pielonefritis aguda se caracteriza por dolor lumbar
intenso, fiebre y bacteriuria. Esta enfermedad puede tener
una gran variedad de síntomas y signos en función a la
severidad del cuadro. Es así que cuando se encuentra una
infección localizada los signos se manifiestan de manera
poco severa, mientras que si el cuadro es severo, puede
llevar a respuesta inflamatoria sistémica y shock séptico
Pielonefritis crónica es un cuadro de muchos meses o años
de evolución, provocando nefritis intersticial, siendo una de
las principales causas de lesión renal definitiva.
Los pacientes que tienen pielonefritis crónica presentan los
siguientes signos y síntomas: malestar general con
inapetencia y anorexia, fiebre que oscila entre SS.S'C - 40^,
escalofríos, dolor en el flanco o espalda baja, vómitos y
náuseas.
En tratamiento se orientará de acuerdo a la severidad del
cuadro y la tolerancia oral del paciente al uso de
medicamentos.
Tratamiento
Si existe compromiso sistémico leve: Se podrán utilizar
antibióticos por VO por el lapso mínimo de 7 a 10 días.
Entre los antibióticos más utilizados están:
• Amoxicilina dosis de 500 mg c/6-8 h.
• Sulfamidas como él: sulfisoxazol-trimetoprima. En dosis
de 800/125 mg c/12 h
• Norfloxacina en dosis de 400 mg c/12h
• Ciprofloxacina en dosis de 500 mg c/12h
• Levofloxacina
Si el compromiso sistémico es severo: Se utilizan
analgésicos-antitérmicos para controlar el dolor, la fiebre y
el malestar general.
El uso de antibióticos por vía parenteral, será:
• Ceftriaxona 1 g EV c/24 horas
• Ciprofloxacina 200-400 mg EV c/12 h
• Gentamicina 40-80 mg IM c/8-12 h.
• Cefotaxima 1-2-g c/8h 5.
En la pielonefritis crónica se emplea una terapia antibiótica
a largo plazo con nitrofurantoina 100 mg VO por 4-6 meses.
Pionefrosis
Es la infección renal caracterizada por destrucción más o
menos intensa del parénquima renal, con dilatación de las
cavidades pielocaliciales, en cuyo interior existe contenido
purulento.
Debemos considerar dos tipos de pionefrosis:
1. La infección secundaria de una hidronefrosis
preexistente
2. La transformación purulenta de una pielonefritis previa,
generalmente en relación con algún estado patológico
obstructivo.
En el primer caso, existe obstrucción y estasis urinario, ya
que la infección es un proceso sobreañadido (hidronefrosis
infectada).
En el segundo caso, existe un proceso infeccioso previo, que
se complica después por la retención purulenta producida a
consecuencia de drenaje deficiente.
Pionefritis
Infección renal por vía hematógena producida por bacterias
gram-negativas, que proceden de lesiones infectadas en la
piel, la garganta, los oídos.
Es la fase clínica previa a la formación de los abscesos
renales hematógenos.
Cuadro clínico
• Dolor lumbar, sin alteraciones miccionales, y fiebre alta.
• El sedimento urinario es normal
Tratamiento
Antibióticoterapia, después de realizar un hemocultivo. Si se
trata precozmente, la evolución clínica es muy favorable,
con recuperación del parénquima renal. Si el tratamiento es
inadecuado o el diagnóstico tardío, evoluciona a un absceso
renal
Perinefritis
Afección inflamatoria del tejido conjuntivo fibroso que
rodea los riñones (la cápsula renal).
La perinefritis puede ser debida a la propagación de un
proceso inflamatorio vecino (apendicitis, ileítis, colitis,
peritonitis, etc.) o tener su origen en una infección del propio
parénquima renal (nefritis intersticial, pionefritis,
pionefrosis, traumatismo renal, etc.).
Cuadro clínico
• Fiebre, dolor y tumefacción lumbar, depende de la
cronicidad del cuadro y de la causa.
El tratamiento de las formas agudas se hace con antibióticos;
en las formas crónicas a menudo es inevitable la
intervención quirúrgica para evacuar un absceso o la
decorticación (separación del riñón de su cápsula) cuando el
riñón está rodeado de tejido fibrótico.
Cistitis
Cistitis aguda es la infección de las vías urinarias inferiores,
sobre todo la vejiga. La cistitis aguda afecta con más
frecuencia a las mujeres que a los hombres. El modo
primario de infección es ascendente a partir de la flora
periuretral, vaginal, fecal, o cualquier combinación de ellas.
El diagnóstico se hace por medios clínicos.
Cuadro clínico
• Disuria, tenesmo vesical y polaquiuria.
• Lumbalgia
• Dolor suprapúbico, hematuria y orina turbia/fétida.
• La fiebre y los síntomas sistémicos son raros.
Diagnóstico
Por lo general, el análisis de orina muestra leucocitos, y es
posible que haya hematuria. Se requiere urocultivo para
confirmar el diagnóstico e identificar al organismo causante.
Tratamiento
• Nitrofurantoína y fluoroquinolonas tienen una excelente
actividad contra casi todos los patógenos que causan
cistitis
Tuberculosis urogenital
Suele debutar años después del episodio pulmonar agudo
inicial, con un síndrome cistítico que no responde a
antibióticos
Se asocia a epididimitis, orquitis o prostatitis en el varón.
Cuadro clínico
Síntomas de disfunción de la vía urinaria con
• Dolor lumbar
• Cólico nefrítico
• Manifestaciones de enfermedad general (astenia,
anorexia, pérdida de peso)
• Finalmente insuficiencia renal crónica.
En las fases más avanzadas la placa de abdomen simple
puede demostrar calcificaciones en cualquier zona del
aparato genitourinario, y en la urografía se pueden observar
desde irregularidades de los márgenes papilares hasta
deformidades caliciales, cicatrices destructivas,
calcificaciones múltiples, estenosis ureterales, y microvejiga.
Tratamiento
Debe utilizarse triple terapia a base de Isoniacida (5
mg/Kg/día), Rifampicina (10 mg/Kg/día), y Pirazinamida
(25 mg/Kg/día) durante 2 meses.
Se puede sustituir alguno de los 3 fármacos por Etambutol
(15-25 mg/Kg/día). Posteriormente se continúa sin
Pirazinamida hasta completar 6-8 meses. Cuando existen
estenosis ureterales deben asociarse corticoides.
Fístulas urinarias
La fístula urinaria puede tener su origen en el propio riñón y
en este caso se debe a que una zona del riñón no recibe
sangre y como consecuencia se necrosa y pone en contacto
la vía urinaria con el área donde está situado el riñón; en
general se trata de riñones con más de una arteria y una de
ellas de pequeño tamaño que se trombosa.

Bibliografía
Kimihiko Moriya, M. N. (2016). Prevalence and risk factors
of symptomatic urinary tract infection after endoscopic
incision for the treatment of ureterocele in children.
PubMed.
Piechota, H. (2016). Recurrent and catheter-associated
urinary tract infections : Prophylaxis and prevention.
PubMed.
Tommaso Cai, I. T. (2016). The role of nutraceuticals and
phytotherapy in the management of urinary tract
infections: What we need to know? PubMed.
Freddy M. Sevilla N.
Liliana C. Zambrano S.