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Operacional
Usina
Conceição I
Informar os procedimentos
de rota e fuga.
Missão Visão Valores
Transformar recursos Ser a empresa de • A vida em primeiro lugar.
naturais em prosperidade recursos naturais
• Valorizar quem faz
e desenvolvimento global número um em
a nossa empresa.
sustentável. criação de valor de longo
prazo, com excelência, • Cuidar do nosso planeta.
paixão pelas pessoas
• Agir de forma correta.
e pelo planeta.
• Crescer e evoluir juntos.
• Fazer acontecer.
Gabriel Lordêllo
Queda e Projeção do Cilindro de
Elevação LD na Retomadora de
Caçambas 26ER070040
“ER7004”
Informações Gerais
Informações iniciais
Tipo de Ocorrência Acidente Operacional
Data 19/04/2020
Hora 15:00
Cidade – Estado - País Itabira – MG - Brasil
Usina Conceição I – Pátio de
Site - Local
Carregamento
Natureza Queda e Projeção
Indisponibilidade do 33:10hs
Equipamento/Ativo
R$12.640,00
Desembolso Financeiro
• Soltura dos parafusos da placa de fixação do cilindro de elevação parte superior lado direito (LD);
• Soltura do pino de fixação do Cilindro de elevação lado da haste;
• Amassamento do corrimão da plataforma da mesa de giro;
• Quebra dos parafusos de fixação do piso da plataforma da mesa de giro.
Matriz de Gravidade
Classificação GRAVE:
➢Criticidade A: ≥12
➢Criticidade B: ≥18
➢Criticidade C: ≥24
8
Grave pela indisponibilidade do equipamento para operação
Cenário do
Acidente
Operacional
9
(layout)
Exemplos de cenário
Cenário da Ocorrência (layout)
10
Cenário da Ocorrência (layout)
11
Cronologia do
Acidente
Operacional
12
Cronologia da Ocorrência
19/04/2020
Operador da inicio ao
Operador fazia a Operador finaliza a
comando de translação e
recuperação da pilha no recuperação no
baixar a lança da
balizamento 300 – 320 balizamento 300 – 320
empilhadeira para dar
na 3ª camada (posição) na 3ª camada.
sequência na recuperação
da pilha na 2ª camada
19/04/2020
13
Registros
14
Relatório fotográfico da ocorrência operacional
16
Balança da correia do TC Lança da ER7004. Capacidade atual 7000ton/h
Relatório fotográfico da ocorrência operacional
Área
17 de atingimento do cilindro de elevação Ruptura dos parafusos de fixação da plataforma
Relatório fotográfico da ocorrência operacional
Visão
18
do olhal, local de queda do pino, da placa e parafusos da trava do pino sob a estrutura
Relatório fotográfico da ocorrência operacional
Alojamento (rótula) do cilindro lado da haste, marcas características de folga e sem nenhum tipo de
lubrificação
20
Relatório fotográfico da ocorrência operacional
Marcas de contato do anel trava com a bucha na estrutura evidenciando folga e afrouxamento do
conjunto.
21
Relatório fotográfico da ocorrência operacional
Parafusos de fixação de placa da trava do pino do cilindro, não houve deformações significativas.
Um dos
22 quatro parafusos estava quebrado, resquício de manutenções anteriores.
Relatório fotográfico da ocorrência operacional
Parafusos
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de fixação de placa de trava do pino do cilindro, não houve deformações significativas
Relatório fotográfico da ocorrência operacional
A325
A325 ISO10.9
Especificação
24
de projeto para os parafuso: M20x50 Grau ISO 8.8
Fatos Constatados dos Registros Fotográficos
✓ Marcas de afrouxamento dos parafusos de fixação apresentando falta de torque dos parafusos;
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Informações para
Contribuição
26
Referência Grau ISO X ASTM
Especificação
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dos parafuso: ISO 8.8 X ASTM A325 bem similares
Informações de Engenharia
▪ 𝑇𝑒𝑛𝑠õ𝑒𝑠 𝐴𝑑𝑚𝑖𝑠𝑠í𝑣𝑒𝑖𝑠:
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Informações de Engenharia
Material:
29
Desenho do olhal superior
Ponto de Atenção
Rotula
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atende a carga de trabalho, no entanto a falta de lubrificação acentua o desgaste e falhas
Ponto de Atenção
Reforço
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soldado travando a estrutura do olhal dos cilindros
Ponto de Atenção
Soldas
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no olhal e falta de parafusos nas fixações dos pinos dos cilindros. – “Riscos Operacionais”
Fatos constatados das Informações Contribuintes
✓ Parafusos aplicados despadronizados, apesar de serem similares ao projeto conceitual do
equipamento, não havia registros ou informação do numero de vezes que foram reutilizados;
maquina por barras de matais soldadas, tornando os olhais rígidos. Manobra utilizada pela
equipe de manutenção para facilitar a remoção e aplicação do pino superior do cilindro nas
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Dados e análises
Operação
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Informações Operação EXEMPLOS
Informações da Operação
✓ Relato do empregado;
´´ Por volta das 15h do dia 19/04/2020, eu P.A estava operando a ER7004 na posição invertida próximo da baliza 300 a 320. Ou
seja estava na posição 3, assim que realizei a manobra de recuar a máquina e abaixar para posição 2, eu ouvi um barulho e
olhei para trás e vi a suspensão de uma leve nuvem de poeira. Assim que olhei novamente, identifiquei que o cilindro de
elevação estava caído. Imediatamente recuei a máquina mais um pouco e girei a lança para cima da pilha, deixando ER7004
em uma condição segura para eu descer da máquina.
Resguardando caso ocorresse o arreamento total da máquina, ela iria escorar na própria pilha de produto. Ao realizar essa
manobra, desci da máquina, logo em seguida entrei em contato com o supervisor do turno ( Rildo Malta) e acionamos a corretiva
da letra``.
Obs.
• O Horário correto do fato, o operador não soube informar. O mesmo alega que estava concentrado, efetuando a manobra;
• No horário do evento o operador estava em manobra, sem taxa de alimentação ( mudança de posição sem alimentação);
• O supervisor do operador Paulo é o Washington Luiz;
• O operador P. A estava emprestado na letra do supervisor R. M, no entanto, ele é operador da maquina no turno que atua;
• Equipamento não tem diário de bordo;
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Informações Operação EXEMPLOS
Informações da Operação
Massa identificada na balança da TC-7005 dentro da capacidade de projeto 7.200t/h
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Fatos constatados da Operação
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Parecer Técnico da Operação
✓ O equipamento estava operando dentro das taxas especificadas de projeto para os
mudança de base da pilha dentro dos procedimentos não sendo identificado nenhuma
período de operação. Neste diário poderia conter informações pertinentes ao equipamento que
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Dados e análises
Inspeção
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Informações de Inspeção
• Identificado travamento da Rotula parte inferior, porem na parte superior o inspetor alega dificuldade em
inspecionar por falta de acesso, no entanto o mesmo não relata nas inspeções este evento.
• Área de fixação superior não tem acesso quando o equipamento em operação ficando a cargo da manutenção
fazer
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este Check nas manutenções preventivas. Existe risco de queda de pessoas /ou acidentes.
Fatos constatados da Inspeção
✓ Identificado travamento da Rotula parte inferior, porem na parte superior o inspetor alega
dificuldade em inspecionar por falta de acesso, no entanto o mesmo não relata nas inspeções
este evento.
✓ Área de fixação superior não tem acesso quando o equipamento em operação ficando a cargo
da manutenção fazer este Check nas manutenções preventivas. Existe risco de queda de
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Parecer Técnico da Inspeção
✓ Falha no processo de identificação de anomalias. Parte superior do cilindro de elevação não
manutenibilidade do equipamento.
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Dados e análises
PCM
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Informações de PCM
✓ Houve planejamento de troca do cilindro de elevação da empilhadeira nos últimos 2 anos. Um
troca data de 31/10/2018 por vazamento hidráulico e outro no dia 21/05/2019 pelo mesmo
motivo;
✓ Rotula GE 200 TXA-2LS que não requer inserção de lubrificante adquirida para montagem no
cilindro, foi por descrição livre e não foi solicitado criação de código para a mesma, uma vez
que, a sua aplicação era para testes, este se perdeu ao decorrer dos anos;
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Informações de PCM
✓ No Plano de programa de manutenção (Mapa de 52 Semanas) para a empilhadeira ER7004,
não consta a troca dos cilindros de elevação sendo os mesmos trocado em manutenção de
✓ Não identificado histórico sistematizados com as informações detalhadas das modificações nas
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Fatos constatados do PCM
✓ Não foi constatado trocas do cilindro por avarias nas rotulas nos últimos dois (2) anos;
✓ Modificação dos pinos de fixação do cilindro eram para atender uma aplicação de
componente de modelo auto lubrificável, no entanto não se criou código para a rotula e os
✓ Falta de histórico sistematizados das modificações nas rotulas dos cilindros de elevação;
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Parecer Técnico do PCM
✓ O detalhamento no plano de manutenção direciona a equipe de manutenção na execução da
atividade que ocorre por condição. Estas orientação norteia a equipe a atentar para o modelo
de rotula aplicada e os meios de lubrificação necessários ou não para o conjunto. Uma vez não
✓ Foi aplicado um conjunto de rotula e pino auto lubrificável para testes, no entanto após um
período este ficou perdido por falta de acompanhamento. As solicitações de fabricação do pino
eram internas e o mesmo era feito desprovido de canal de lubrificação. Quando montado no
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Parecer Técnico do PCM
✓ Falta de comunicação entre lubrificação e PCM para informação sobre a falta de ponto físico de
lubrificação da rotula, uma vez que o plano de lubrificação estava ativo, sendo executado e
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Dados e análises
Manutenção
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Informações de Manutenção
deslocamento do pino de fixação após a soltura do flange que o prende ), trincas no olhal inferior
do cilindro LE, aparentemente ocorrido devido esforço excessivo após a queda do cilindro LD.
Concluindo que a queda do cilindro ocorreu devido a soltura do flange que prende o pino de
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Informações de Manutenção
✓ Diâmetro do pino - 199,95mm, diâmetro int. rotula - 200mm e folga - 0,05mm encontrada;
✓ “Não temos Check Liste documentado sobre o funcionamento do equipamento, o Check Liste
que temos e é praticado atualmente são de proteções da máquina, como fim de curso, etc... Mas
temos a boa pratica de testar todo equipamento após as preventivas” relato do supervisor de
manutenção R.O.
✓ Não é utilizado torque para apertar os parafusos dos flanges de trava dos pontos, atualmente é
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Fatos constatados da Manutenção
✓ Parafusos de fixação da placa do pino não são torqueados o aperto é feito utilizando chave de
estria 30mm;
✓ Plano de manutenção não especifica quais rótulas e de quais componentes devem ser
analisado;
✓ Não há plataforma para acessar a parte superior do cilindro ficando a cargo do planejamento
solicitar andaimes para a manutenção. Este não esta na carteira de atividades para o
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Fatos constatados da Manutenção
✓ Conjunto rotula e pinos aplicados necessitam de re-lubrificação periódico, apesar de haver
plano de lubrificação e indicar a necessidade de lubrificar o ponto, não há meios para lubrifica
por não existir pontos para inserir graxa na rotula (pino e cabeça/haste do cilindro não tem
canal de lubrificação). Este ponto não foi observado pela equipe de manutenção e na foi
sistema é de 150bar conforme projeto e atualmente te esta ajustada para 180bar. Durante
trabalho, no ato de recolhimento da haste chaga a dar pico de 155 a 160 bar normalizando
para 120 a 130 bar. Durante abertura da haste chaga a pico de 110 a 120 bar normalizando
para
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90 a 95 bar.
Parecer técnico da Manutenção
✓ Falta de critério para torqueamento dos parafusos de fixação do pino do cilindro;
✓ Plano de manutenção deve ser revisado e incluir informações para direcionar a execução
✓ Falta de acesso para manutenção dos pontos de fixação na parte superior do cilindro;
equipamento. Engenharia fara um estudo para modificação da rotula por uma modelo que é
isento de lubrificação;
✓ Sistema hidráulico deve passar por avaliação de engenharia uma vez que esta operando fora
dos limites de projeto e equipe de manutenção informou que se abaixar a preção na válvula de
alivio
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o equipamento não opera.
Dados e análises
Engenharia
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Informações Engenharia
Informações de Engenharia
▪ ∅Camisa = 420 𝑚𝑚
▪ ∅𝐻𝑎𝑠𝑡𝑒 = 180 𝑚𝑚
▪ Curso = 1062 𝑚𝑚
𝑑𝐹 𝐹 𝜋
▪ 𝑃= = → 𝐹retorno = 𝑃trabalho . 𝐴𝑟𝑒𝑡. = 180 ∙ ∙ 422 − 182 = 203575,20 𝐾𝑔𝑓 ≅ 2036 KN
𝑑𝐴 𝐴 4
▪ 𝐹𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑆𝑒𝑔𝑢𝑟𝑎𝑛ç𝑎 𝜐 = 3,3 ሺDIN 18800−2, página 21, υ ≥ 1,2; valor a ser utilizado no cálculo é
de 3,3ሻ
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Fenômeno de Flambagem
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
𝜋 .𝑑ℎ 2 𝜋 .1802
▪ 𝐴ℎ = = ≅ 25446,90 𝑚𝑚2
4 4
𝜋 .𝑑ℎ 4 𝜋 .1804
▪ 𝐼= = ≅ 51529973,50 𝑚𝑚4
64 64
▪ 𝐿𝐾 = 𝐿 = 4182 𝑚𝑚
4 .𝐿𝐾 4 .4182
▪ 𝜆= = = 92,93 ≅ 93
𝑑ℎ 180
𝐸 21000
▪ 𝜆𝑔 = 𝜋 ∙ =𝜋∙ = 68,63 ≅ 69
0,8∙𝜎𝑒 0,8∙55
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Fenômeno de Flambagem
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
✓ Considerações:
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Fenômeno de Flambagem
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
𝜋2 ∙𝐸∙𝐼 𝜋2 ∙21000∙51529973,50 𝑚
▪ 𝐹𝑎𝑑𝑚 = = = 185053,35 𝐾𝑔𝑓 ∙ 9,81 = 1815373,41 𝑁 ≅ 1815,37 𝐾𝑁
𝜐∙𝐿𝐾2 3,3∙41822 𝑠2
▪ Como 𝐹𝑐𝑟í𝑡𝑖𝑐𝑎 > 𝐹𝑎𝑑𝑚 , existirá tendência de flamblagem da haste para a condição operacional
de máximo curso. Cargas axiais surgiram nos pontos de fixação do cilindro proveniente tal
fenômeno.
𝑑𝐹 𝐹 185053,35
▪ 𝑃= = = = 133,57 𝑏𝑎𝑟 ≅ 134 𝑏𝑎𝑟
𝑑𝐴 𝐴 1385,44
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Fenômeno de Flambagem
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
▪ Os picos de pressão salientados ocorrem na fração de tempo milissegundos, condição essa não
percebida em manômetros convencionais. Transdutores de pressão analógicos permitem essa
visualização. Condições de travamento e/ou histerese das válvulas limitadoras podem permitir
que
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a pressão operacional ultrapasse o valor ajustado.
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
4 𝐹𝑎𝑑𝑚 ∙𝜐∙𝐿𝐾 2 ∙64 4 249379,62∙3,3∙41822 ∙64
▪ 𝑑ℎ = → = 193,94 ≅ 194 𝑚𝑚
𝜋3 ∙𝐸 𝜋3 ∙21000
▪ O diâmetro mínimo requerido para que a haste do cilindro hidráulico de elevação da lança possa
operar de forma confiável, ou seja, no âmbito de prevenir o fenômeno de flambagem, deverá ser
de 194 mm. Recomenda-se dessa forma, um diâmetro de haste para condição operacional
vigente de 200 mm. Importante ressaltar que uma nova análise deverá ser feita na camisa uma
65
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
Parafuso de Fixação do Pino
▪ 𝑇𝑒𝑛𝑠õ𝑒𝑠 𝐴𝑑𝑚𝑖𝑠𝑠í𝑣𝑒𝑖𝑠:
66
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
▪ 𝑅𝑜𝑠𝑐𝑎 𝑑𝑜 𝑡𝑖𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 = 𝑀 20 𝑥 1,75 𝑚𝑚
▪ 𝑑 = 20 𝑚𝑚
▪ 𝑑1 = 𝑑 − 2. ℎ1 = 18,38 𝑚𝑚
▪ 𝑑2 = 𝑑 − 0,64953 . 𝑃 = 19,02 𝑚𝑚
▪ 𝑑3 = 𝑑 − 2 . ℎ1 + 𝑎 = 18,16 𝑚𝑚
▪ 𝑝 = 𝑝𝑎𝑠𝑠𝑜 = 1,5 𝑚𝑚
▪ ℎ1 = 0,625 . ℎ = 0,8125 𝑚𝑚
▪ 𝑎 = ℎ/12 = 0,11 𝑚𝑚
𝐼𝑅𝑒
▪ 𝑛 = 𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑓𝑖𝑜𝑠 = =17
𝑝
67
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
Força de Tração Limite na Seção Menor
𝐹𝑡 𝜋 .𝑑3 2 𝜋 .18,162
▪ 𝜎𝑎 = → 𝐹𝑡 = 𝜎𝑎 ∙ 𝐴𝑑3 → 𝐹𝑡 = 𝜎𝑎 ∙ = 44,8 ∙ = 11603,8 Kgf ≅ 11604 𝐾𝑔𝑓
𝐴 𝑑3 4 4
pino, gira em torno de 113835 N, ou seja, cerca de 4,5% da solicitação de compressão aplicada
sobre a haste. Cargas axiais de operação podem surgir em cilindros hidráulicos durante o
processo de atuação, contudo, entende-se como uma valor aceitável cerca de 1% da solicitação
encontrados
68
não apresentavam sinais de avaria.
Informações de Engenharia
Classe de propriedades N.m
Rosca (d)
4.8 5.8 8.8 9.8 10.9
Torque
69
necessário para aperto dos parafusos grau 8.8 ou ASTM A325 é de 425N.m
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
▪ Por intermédio de análise incipiente realizada, entende-se que os olhais de fixação traseiros do
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Informações Engenharia
Informações de Engenharia
▪ O cilindro hidráulico que desprendeu-se do seu ponto de fixação, foi reparado pela Empresa
Krome e entregue a Vale no dia 18/09/2016. Na ocasião do recebimento para reparo, notou-se
apenas a existência de uma das rótulas. Item esse que apresentava alto índice de oxidação,
além
72
de característica visual de lubrificação deficitária.
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
▪ Ambas as rótulas radiais especificadas em projeto são do modelo GE 200 DO-2RS. Tais
norma DIN 12 240-1. Importante frisar que essas rótulas necessitam de relubrifcação regular.
Junto aos olhais do atuador não foi observado canais de lubrificação que permitam tal atividade,
ou
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seja, existe uma falha de projeto desses componentes.
Informações Engenharia
Informações de Engenharia
▪ A rótula encontrada junto ao olhal inferior do cilindro que desprendeu-se era do modelo GE 200
DO. Componente esse que requer relubrificação periódica. Importante frisar que essa rótula não
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Informações Engenharia
Informações de Engenharia
▪ As rótulas aplicadas junto ao cilindro que desprendeu-se eram distintas. Outro ponto
Importante salientar que essas rótulas atenderiam as particularidade de uso caso os olhais
▪ Observado junto aos olhais de fixação, sobretudo para o olhal do pino que desprendeu-se, que
as rótulas não estavam montadas corretamente. O corte existente no anel externo desse
Tal
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ação visa assegurar que as rótulas atinjam sua vida útil estimada.
Fatos constatadosInformações
da Engenharia de Engenharia
▪ A pressão máxima operacional que o cilindro pode alcançar sem comprometer a confiabilidade
da haste quanto ao fenômeno de flambagem, se limita a 134 bar. Por entender que picos de
pressão ocorrem comumente durante a realização de trabalho, recomenda-se que a haste do
atuador apresente diâmetro mínimo de 200 mm. Na atual configuração, entende-se que o
fenômeno de flambagem não é capaz de gerar deformações plásticas vistas sob a forma de
empeno, contudo, tensões mecânicas não previstas surgirão junto aos pontos de apoio
solicitando axialmente os parafusos de fixação dos discos de bloqueio. Adicionalmente, os
elementos de vedação do cilindro hidráulico tendem a sofrer desgaste acentuado, além de
termos riscos na parte interna da camisa proveniente o desalinhamento existente. Devido as
rótulas não apresentarem condição de serem lubrificadas, tais fenômenos se fazem de forma
expressiva, dessa forma, a vida útil dos cilindros hidráulicos aplicados tende a ser reduzida
consideravelmente.
78
Fatores Constatado da Engenharia
▪ A pressão de trabalho deverá ser verificada de acordo com o projeto original. O valor dessa
deverá estar limitada a 130 bar. O ajuste feito nas válvulas de pressão instaladas junto ao
essa que pode ser ratificada proveniente os elementos de fixação encontrados não
associadas a falha no processo de fixação desses elementos. Entende-se como falha, questões
voltadas aos seguintes pontos: baixo torque de aperto, modelo das arruelas adotadas, eventuais
folgas
79
existentes.
Fatores Constatado da Engenharia
▪ Visando assegurar maior confiabilidade do sistema de fixação dos discos de bloqueio,
recomenda-se a utilização do sistema de travamento mecânico Nord-Lock com cunhas
deslizantes, conforme estabelece norma DIN 25201. Trata-se de um mecanismo reconhecido
mundialmente, proveniente sua capacidade de fixar uniões aparafusadas expostas a fortes
vibrações e cargas dinâmicas, por intermédio da tensão gerada entre as cunhas de contato.
80
Fatos constatados da Engenharia
Fatores Constatado da Engenharia
▪ Por meio de análise visual feita junto ao olhais de fixação traseiro do cilindro aplicado, notou-se a
atuantes. Dessa forma, faz-se necessário reavaliar o projeto visando assegurar maior confiabilidade
operacional ao equipamento. A análise a ser feita deverá tomar como referência uma carga P aplicada
81
Fatos constatados da Engenharia
Fatores Constatado da Engenharia
82
Fatos constatados da Engenharia
Fatores Constatado da Engenharia
▪ A rótula do olhal superior que desprendeu-se apresentava indícios de folga acentuada entre pino e anel
interno. Presunção essa que se fez em função das marcas de oxidação encontradas no anel interno, além
de não haver indícios de arraste do pino durante o seu desprendimento. Entende-se que a fratura do anel
interno da rótula ocorreu no momento que antecede a saída do pino, ou seja, momento esse em que toda
carga de compressão concentra-se em uma diminuta área de contato, desencadeando a aplicação de
tensões
83 com elevada magnitude sobre essa região.
Fatos constatados da Engenharia
Fatores Constatado da Engenharia
▪ Para que o sistema hidráulico apresente maior confiabilidade operacional, recomenda-se a
modificação dos seguintes pontos. Modificações essas tomadas como referência do diagrama
▪ Instalação de bombas de pistões radiais de deslocamento positivo com vazão variável. Instalar
▪ Instalação de filtros absolutos duplex nas linhas de pressão e retorno, razão Beta igual a 1000,
84
Fatos constatados da Engenharia
Fatores Constatado da Engenharia
▪ Respiro dessecante de micro vidro com malha de 3 µm instalado sobre o reservatório.
▪ Ponto de coleta fixo para monitoramento da condição do fluido por meio de análise físico
química.
85
Fatos constatados da Engenharia
Fatores Constatado da Engenharia
Bomba Pistões Radiais Desl. Positivo Filtro Duplex com Indicador Saturação Válvula Proporcional
Respiro
86
Desssecante de Micro-Vidro Engate Rápido com Proteção Ponto de Coleta Fixo
Fatos constatados da Engenharia
Fatores Constatado da Engenharia
87 Cilindro Hidráulico Dotado de Proteção Sanfonada com Silenciadores Pneumáticos Junto a Tampa Sobreposta
Parecer técnico da Engenharia
▪ Entende-se que o fenômeno de queda do cilindro está vinculado ao afrouxamento e
para esse fenômeno foram: elevada folga existente entre pino e anel interno da rótula, elevada
folga existente entre pinos e olhais, rótulas isentas de lubrificação, flambagem da haste do
lubrificadas, ou então projetadas para operarem sem manutenção, além de haver um maior
rigor quanto a folga residual entre pino e rótula / pino e estrutura, sistema de fixação dos
haste do cilindro de 200 mm, olhais de fixação traseiro bem dimensionados, não teríamos a
ocorrência
88
do acidente operacional relatado.
Parecer técnico da Engenharia
Falta de lubrificação das rótulas (causa contribuinte evidenciada)
A falta de lubrificação das rótulas gera travamento das mesmas, ocasionando vibração e carga
axial excessiva sobre a trava do pino durante movimentação da lança. Essa vibração e o esforço
axial do pino pode desencadear a falha de fixação da trava e consequente desmontagem do pino.
Foi evidenciado falta de lubrificação da rótula do cilindro, que é uma GE200ES, ou seja, tipo
aço/aço e depende de lubrificação com graxa. Inclusive esse modelo de rótula não possui
89
Parecer técnico da Engenharia
Melhoria sugerida:
Quanto à causa da falta de lubrificação uma ação de melhoria seria instalar rótulas GE 200 TXA-
90
Análise do
Processo 5
porquês
91
Técnica dos 5 Porquês
TÉCNICA DOS PORQUÊS
Meta:
Ca usa 1
Por Que ? Motivo O Que Fa ze r
O cilindro de elevação LD caiu sobre a Soltura do pino de fixação parte superior do
Criar linhas na rota de inspeção
plataforma da mesa de giro cilindro LD na lança
contemplando identificar folga nos
olhais superior e inferior do cilindros
de elevação da lança, verificar
fixação dos parafusos e avarias.
Ca usa 2
Por Que ? Motivo O Que Fa ze r
Afrouxamento dos parafusos de fixação da Estudar meio de fixação para a placa
Soltura do pino de fixação parte superior do
placa de bloqueio do pino do cilindro de do pino do cilindro de elevação e
cilindro LD na lança
elevação da lança criar código Vale para o meio de
fixação a ser aplicados junto aos
discos de bloqueio dos pinos.
Sugere-se fazer uso das arruelas
Nord Lock como conjuntos dos
Ca usa 3
Por Que ? Motivo O Que Fa ze r
Afrouxamento dos parafusos de fixação da
Falta de torqueamento dos parafusos de Reestabelecer parafusos de classe
placa de bloqueio do pino do cilindro de
fixação da placa no pino de resistência mecânica conforme
elevação da lança
projeto (M20 Grau 8.8) e torque a ser
aplicado nos parafusos de fixação do
disco de bloqueio conforme tabela de
torqueamento para os parafusos.
Ca usa 4
Por Que ? Motivo O Que Fa ze r
Falta de torqueamento dos parafusos de Criar linhas no plano da manutenção
Falha na manutenção preventiva
fixação da placa no pino preventiva detalhando a verificação de
folga nos olhais inferior e superior do
cilindro de elevação da lança LD e
92 LD, quanto a fixação e avarias nos
mesmos. E correção.
Ca usa 5
Conclusão,
causas e
responsável
93
Conclusão, Causas e Responsável
❖ Conclusão:
❖ Causas:
❖ Responsável:
Supervisão de Manutenção
94
Plano de
Ação
95
Plano de Ação
Matrícula Nome O Que Quando
01692855 Rogerio Luciano Oliveira Estudar meio de torqueamento dos parafusos de fixação do pino 30/06/2020
Estudar meio de fixação para as placas dos pinos dos cilindros de elevação
da lança e criar código Vale para o meio de fixação a serem aplicados junto
01660985 Ronaldo Euripedes 29/08/2020
aos discos de bloqueio dos pinos. Sugere-se fazer uso das arruelas Nord
Lock como conjuntos dos parafusos(criar código).
Verificar ajuste dimensional dos olhais a serem adotados para aplicação das
01386953 Fabricio Fonseca 29/11/2020
rótulas.
98
Equipe de Apuração
Matricula Nome
01693044 Ederson Oliveira
81003230 Junior Pereira
01750067 Rafael Tozzo
01509495 Felipe Caldeira
01692855 Rogerio Luciano Oliveira
01473992 Joao Junior
01500849 Leonardo Domingues Dos Santos
01493105 Brianer Fernandes
01485940 Margoleykson Meireles
01485949 Edney Goncalves
01172353 Rubens Albino
81003398 Leonardo Rodrigues Paes
01058362 Jaqueline Motta de Oliveira
01350256 Fabiano Mendes
99
100