jueves, 21 de mayo de 2020 08:55 a.m.

CLINICA VALLEDUPAR S.A. CLINICA VALLEDUPAR

892300708

SOLICITUD DE EXÁMENES
Fecha de Solicitud:21/05/2020 08:38:49 a.m.
FORMATO DE HISTORIA PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
Nº Historia Clínica: 1066896846 Nº Folio: 14 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MATHIAS YESID FONTALVO MONROY Identificacion: 1066896846 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 30/diciembre/2019 Edad Actual: 0 Años \ 4 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: MZ A CASA 16 A PARQUE DE LA PRADERA Teléfono: 3117455717
Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS FAMISANAR S.A.S. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS FAMISANAR S.A.S. Nivel - Estrato: NIVEL I
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp: 3117455717
Dirección Resp: Nº Ingreso: 891407 Fecha: 20/05/2020 09:08:48 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
Diagnóstico: Cama: PED 1
Orden de Servicio No. 4795411
LISTADO DE EXÁMENES ÁREA SERVICIO: 100 MEDICAMENTO URGENCIAS
CODIGO DESCRIPCION CANT. ESTADO Observcaión

891401 26101 ELECTROENCEFALOGRAMA 1 Rutinario

Total Ítems: 1

JAVIER EDUARDO RODRIGUEZ CORTINA

MEDICO GENERAL
C.C. 1122401407
REG. 1122401407

Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 1/3 1065627446

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
 jueves, 21 de mayo de 2020 08:55 a.m.
CLINICA VALLEDUPAR S.A. CLINICA VALLEDUPAR
892300708

SOLICITUD DE EXÁMENES
Fecha de Solicitud:21/05/2020 08:38:49 a.m.
FORMATO DE HISTORIA PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
Nº Historia Clínica: 1066896846 Nº Folio: 14 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MATHIAS YESID FONTALVO MONROY Identificacion: 1066896846 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 30/diciembre/2019 Edad Actual: 0 Años \ 4 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: MZ A CASA 16 A PARQUE DE LA PRADERA Teléfono: 3117455717
Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS FAMISANAR S.A.S. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS FAMISANAR S.A.S. Nivel - Estrato: NIVEL I
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp: 3117455717
Dirección Resp: Nº Ingreso: 891407 Fecha: 20/05/2020 09:08:48 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
Diagnóstico: Cama: PED 1
Orden de Servicio No. 4795412
LISTADO DE EXÁMENES ÁREA SERVICIO: 100 MEDICAMENTO URGENCIAS
CODIGO DESCRIPCION CANT. ESTADO Observcaión

S31302 S31306 TRASLADO REDONDO LOCAL BASICO 1 Rutinario

Total Ítems: 1

JAVIER EDUARDO RODRIGUEZ CORTINA

MEDICO GENERAL
C.C. 1122401407
REG. 1122401407

Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 2/3 1065627446

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]
 jueves, 21 de mayo de 2020 08:55 a.m.
CLINICA VALLEDUPAR S.A. CLINICA VALLEDUPAR
892300708

SOLICITUD DE EXÁMENES
Fecha de Solicitud:21/05/2020 08:38:49 a.m.
FORMATO DE HISTORIA PARA SOLICITUD DE MEDICAMENTOS
Nº Historia Clínica: 1066896846 Nº Folio: 14 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: MATHIAS YESID FONTALVO MONROY Identificacion: 1066896846 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 30/diciembre/2019 Edad Actual: 0 Años \ 4 Meses \ 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: MZ A CASA 16 A PARQUE DE LA PRADERA Teléfono: 3117455717
Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación:
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS FAMISANAR S.A.S. Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS FAMISANAR S.A.S. Nivel - Estrato: NIVEL I
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp: 3117455717
Dirección Resp: Nº Ingreso: 891407 Fecha: 20/05/2020 09:08:48 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
Diagnóstico: Cama: PED 1
Orden de Servicio No. 4795411
LISTADO DE EXÁMENES ÁREA SERVICIO: 100 MEDICAMENTO URGENCIAS
CODIGO DESCRIPCION CANT. ESTADO Observcaión

879111 21701 TOMOGRAFIA CRANEO SIMPLE 1 Rutinario

Total Ítems: 1

JAVIER EDUARDO RODRIGUEZ CORTINA

MEDICO GENERAL
C.C. 1122401407
REG. 1122401407

Nombre reporte : HCRPReporteDBase Pagina 3/3 1065627446

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]