STENOZA

 Este o complicaţie cronică, apărând după o evoluţie cronică cu recidive şi

cicatrizări repetate a unui UG cu situare cardio-esofagiană, mediogastrică
sau prepilorică.

A. Stenoza mediogastrică: apare consecutiv unui UG vechi situat pe mica curbură,

sau a unui UG posterior penetrant în pancreas sau anterior penetrant în lobul
stâng hepatic; procesul de remaniere fibroasă cicatriceală se întinde în sens
transversal, determinând îngustare circulară a lumenului mediogastric →
macroscopic, stomacul apare divizat în două segmente, supra şi substenotic, cu
aspect de „clepsidră”.
 Clinic:
- vărsături: sunt precoce, cu alimente din segmentul superior; tardiv,
survin vărsături cu alimente vechi, din segmentul inferior (vărsătură „în 2
timpi”); - durere epigastrică imediat postprandială, calmată de vărsătură.
 Paraclinic:
- examenul radiologic prin tranzit baritat evidenţiază stomacul biloculat, cu
cele două compartimente unite printr-un canal care prezintă excentric nişa;
dilataţia segmentului suprastenotic favorizează volvulus-ul mezenterico-axial;
- endoscopia digestivă superioară evidenţiază în plus aspectul leziunii ulceroase
şi permite biopsia.
 Tratament → chirurgical; se practică:
- gastrectomie distală la nivel suprastenotic (de elecţie);
- rezecţie medio-gastrică cu anastomoză gastro-gastrică (opţiune de necesitate).
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI
GASTRIC STENOZA

B. Stenoza prepilorică: apare după evoluţia cronică a unui UG

prepiloric, cu cicatrizare fibroconjunctivă şi îngustare a
lumenului antral; evolutiv, se descriu 2 stadii:

1. Stadiu funcţional → stenoza este dată de spasmul piloric

şi edemul periulceros, fiind temporară şi reversibilă.
 Clinic:
- dureri epigastrice, accentuate de alimentaţie, ameliorate
de antispastice;
- vărsături: calmează durerea (uneori sunt autoprovocate).

 Radiologic → apar: nişă ulceroasă, hiperperistaltism gastric,

spasm piloric prelungit, evacuare gastrică întârziată.

2. Stadiu organic: cicatricea scleroasă fibro-conjunctivă

determină îngustare, rigiditate şi deformare permanentă,
definitivă şi progresivă la nivel antro-piloric
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI
GASTRIC STENOZA
B. Stenoza prepilorică:
a) Faza hipertonică-hiperkinetică:
reprezintă stadiul compensat al stenozei pilorice, în care
stomacul are tonus parietal şi peristaltică crescută (stomacul
se alungeşte, permiţând contracţia puternică)
apare hipersecreţie gastrică, fără stază

Clinic:
 - dureri epigastrice sub formă de crampă/colică, intermitente;
 - vărsături abundente, frecvente, uneori autoprovocate;
 - la inspecţie şi palpare se evidenţiază undele peristaltice
gastrice (semnul Kűssmaul);
 - clapotajul gastric este
intermitent. Radiologic:
 - semnele din stadiul funcţional
 - deformare antro-pilorică, stomac alungit, reziduu baritat redus.
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI
GASTRIC STENOZA
B. Stenoza prepilorică:

b) Faza atonă (asistolie gastrică):

stenoza progresivă şi dilatarea gastrică determină pierderea
tonusului şi contractilităţii gastrice, care devine aton, cu unde
peristaltice rare şi ineficace
se instalează staza gastrică, care dilată suplimentar stomacul,
cu instalare a asistoliei.

Clinic:
 - dureri mai puţin intense, de durată crescută, fiind inlocuite de
senzatie de distensie dureroasă;
 - vărsături rare, tardive, cu alimente vechi de câteva zile, fetide; se
produc fără efort;
 - absenţă a undelor peristaltice;
 - stomac în diferite grade de dilataţie, uneori enorm;
 - clapotaj gastric permanent;
 - scădere ponderală marcată;
 - deshidratare: tegumente uscate cu pliu remanent, hipotonie a
globilor oculari, sete, oligurie;
 - edeme hipoproteice.
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI
GASTRIC STENOZA

B. Stenoza prepilorică:
 Examen de laborator:
- hematocrit crescut (hemoconcentraţie);
- ionogramă: hipo-K+-emie severă, hipo-Cl--emie, hiper-HCO3--emie;
- urină acidă, hiperconcentrată.

 Radiologic:
- stomac foarte dilatat, aton, aperistaltic;
- lichid gastric de stază prin care bariul coboară lent („fulgi de zăpadă”);
- stază baritată gastrică de lungă durată (zile).

 Endoscopic:
- stomac dilatat, cu lichid de secreţie abundent;
- pilor deformat, îngustat (endoscopul nu trece în duoden);
- pliuri gastrice hipertrofiate (uneori).
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI
GASTRIC STENOZA
B. Stenoza prepilorică:

Fiziopatologie:
 - vărsăturile severe determină pierderi importante de ioni (H+, Cl-, K+)
şi apă, însoţite de tulburări electrolitice şi acidobazice ce asociază
alcaloză metabolică
hipocloremie
hipopotasemie (sindrom Darrow)

pierderea Cl- determină compensator creşterea HCO3- plasmatic, cu

instalare a alcalozei metabolice → efortul renal de compensare a alcalozei
accentuează pierderile de K+, care accentuează hipo-K+-emia şi
determină scădere a K+ intracelular

 - hipovolemia determină hemoconcentraţie, oligoanurie şi uremie;

 - pierderea proteică apare prin inaniţie şi pierderile mucoproteice
din vărsături
 - utilizarea proteinelor endogene determinând sindromul hipercatabolic.
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI
GASTRIC STENOZA
B. Stenoza prepilorică:

Tratament:
 1. Reechilibrare hidroelectrolitică şi metabolică → reprezintă o
urgenţă şi durează până la corectarea dezechilibrelor şi
pozitivarea balanţei azotate (circa 7 zile);
se aplică următoarele măsuri:
- instituire a aspiraţiei active nazo-gastrice;
- corectare a alcalozei metabolice hipo-K+-emice şi hipo-Cl--
emice, prin administrare i.v. de ser fiziologic şi KCl molar, cu
monitorizare cardiacă;
- suport nutriţional i.v. sau prin jejunostomă plasată laparoscopic;
- antisecretorii gastrice administrate i.v.;
- antibioticoterapie perioperatorie i.v. cu spectru larg, asociată cu
antibiotice neresorbabile intragastric administrate preoperator.
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI
GASTRIC STENOZA

B. Stenoza prepilorică:
Tratament:
2. Tratament chirurgical:
 - gastrectomie distală: este intervenţie de elecţie, urmată
de refacere a continuităţii digestive prin anastomoză
gastro-duodenală (de preferinţă) sau gastro-jejunală;
 - bulbantrectomie cu vagotomie: este o alternativă bună
(refacerea continuităţii se face prin aceleaşi procedee);
 - vagotomie cu drenaj gastric prin gastroenteroanastomoză:
este indicată în caz de modificări duodenale severe asociate,
însă determină atonie gastrică postoperatorie de durată;
 - asocierea jejunostomiei de alimentaţie este recomandată
în oricare dintre proceduri;
 - asocierea gastrostomiei de aspiraţie poate fi utilă în
dilataţiile atone mari.

Postoperator, tranzitul se reia în 5-10 zile; după 3 săptămâni,

se efectuează gastroscopie de control.
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRIC
MALIGNIZAREA
Apare în 3% dintre UG.
Factori de risc incriminaţi:
 - infecţie cu Helicobacter pylori;
 - UG cronic cu evoluţie > 5 ani;
 - rezecţie gastrică pentru UG.

Morfopatologic → pot exista următoarele aspecte:

 - coexistenţă de UG cronic cu zonă de malignizare;
 - nişă echivocă, cu dimensiuni > 2 cm şi aspect
benign la biopsie; examenul histopatologic al
piesei operatorii poate arăta malignizare;
 - cancer gastric ulcerat care se epitelizează sub
antiacide, mimând o cicatrice ulceroasă.

Clinico-evolutiv, malignizarea se suspectează (ulcer

echivoc) în caz de:
 - schimbare a caracterului şi orarului durerilor, sub
tratament corect;
 - vindecare tardivă (la peste 8 săptămâni de tratament
corect);
 - reducere cu mai puţin de 50% a mărimii UG după 4
săptămâni.

În toate aceste cazuri, chiar în prezenţa unui rezultat

benign la biopsia endoscopică, se indică tratament
chirurgical, cu examen histopatologic al piesei de
rezecţie: peste 20% din UG echivoce, considerate
benigne preoperator, sunt găsite maligne la examenul
histopatologic.