Observation clinique en Pédiatrie

Présenté par: Dr Soumana Alido, Pédiatre

1. RENSEIGNEMENTS GENERAUX
1.1. Accueil
Le prestataire commence par accueillir la mère, la saluer, la mettre en
confiance et lui expliquer le but de l’examen qu’il va faire.
1.2. Identité du malade
Nom et Prénom, Date et lieu de naissance - Tél
1.3. Motif de la consultation et d’hospitalisation

2. INTERROGATOIRE
4.1 Histoire de la maladie actuelle 
- Signes fonctionnels
- Date et modalité de début
- Allure évolutive
- Signes associés
- Réponse au traitement proposé

4.2 Antécédents 
=> Antécédents personnels 
* ATCD prénataux
* ATCD périnataux
* ATCD néonataux
* A TCD médicaux et chirurgicaux survenus après la période néonatale
* Développement psychomoteur et psycho affectif, scolarité
* Croissance staturo-pondérale
* Développement pubertaire
* Alimentation
- Modalités
- Régime
- Diversification
- Tolérance
* Statut vaccinal
=> Antécédents familiaux et collatéraux 
- Recherche épidémiologique pour les maladies contagieuses
- Recherche des maladies héréditaires familiales
- Recherche des principales pathologies
- Recherche d’une consanguinité
=> Fratrie: composition, âges, sexe, vivants, pathologies, décès
=> Situation socioéconomique des parents: âge, profession

3. EXAMEN CLINIQUE

3.1. Mensurations et constantes 

poids, taille, PC, PB, (à comparer avec les normes OMS),
pouls, pression artérielle, température
3.2 Examen général 
L’enfant entièrement déshabillé, on peut ainsi évaluer.
* Comportement:
- état de conscience
- comportement affectif: réactivité aux (visages, sourire, voix, objets); pleurs et les cris
- comportement psychomoteur: mouvements spontanés, mimique.
* Degré de trophicité (eutrophie, hypotrophie, obésité)
* Degré d’hydratation: déshydratation, oedèmes
* Recherche clinique: anémie, cyanose, écchymose, éruption…

3.3 Examen physique  IPPA

Il se fait appareil par appareil, en commençant par celui qui paraît le plus atteint.
3.3.1 Examen cardiovasculaire
*Inspection de la région précordiale
*Palpation : situation du choc de pointe.
*Percussion pour délimiter l’aire de matité cardiaque.
*Auscultation de la région précordiale (foyer mitrale, aortique, pulmonaire, tricuspidien), On
recherchera :
- une modification des bruits du cœur (assourdissement, éclat)
- des bruits surajoutés (souffles, frottements)
- rythme à trois temps (galop)
*Auscultation des vaisseaux: cou, région sous claviculaire gauche, aisselle et dos, à la
recherche d’un souffle irradiant.

3.3.2 Examen respiratoire

* Inspection
- amplitude respiratoire
- déformation thoracique
- signe de lutte (tirage, polypnée, battement des ailes, du nez, geignement, balancement
thoraco abdominal)
- recherche de cyanose
- hippocratisme digital

* Palpation
- recherche de vibrations vocales qui sont augmentées dans la condensation pulmonaire et
diminuées dans la pleurésie et le pneumothorax

* Percussion
- recherche de matité (syndrome de condensation et épanchements)
- hyper-sonorité (pneumothorax)

* Auscultation pulmonaire
- modification du murmure vésiculaire qui est diminué en cas de pneumonie et d’emphysème
- disparition du murmure vésiculaire en cas d’atélectasie, de pleurésie et de pneumothorax

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- bruits surajoutés
 Râles : ronflant, sibilant, crépitement, sous crépitant
 Frottement pleurésique
 Souffle :
+ glottique (normale)
+ tubaire dans la pneumonie
+ cavitaire, amphorique dans le pneumothorax

* Auscultation de la voix et du cri

- pectoriloquie (la voix semble sortir directement de la poitrine) : cavernes pulmonaires
superficielles
- egophonie : (chèvre) voix tremblante et nasillante dans les pleurésies

3.3.3 Examen de l’abdomen

* Inspection
Eruption, cicatrice, circulation collatérale, distension, tuméfaction localisée, ondulation
péristaltique, anomalie de mobilité abdominale lors des mouvements respiratoires.

* Palpation
- résistance de la paroi : sensibilité, défense, contracture
- masses abdominales

* Percussion
- apprécier le degré de sonorité ou de matité selon les différentes régions de l’abdomen

* Auscultation
- recherche de souffle aortique dans la région para ombilicale gauche (anévrisme de l’aorte
abdominale)

3.3.4 Examen uro-génital

- examen des fosses lombaires (inspection, palpation, percussion)
- examen des organes génitaux externes
- évaluation du stade du développement pubertaire

3.3.5 Examen neurologique

Il consiste à évaluer:
- Degré de conscience
- Comportement affectif
- Développement intellectuel
- Développement psychomoteur
- Tonicité musculaire
- Motricité musculaire
- Réflexes ostéo tendineux et cutanéo plantaire (Babinski)
- Coordination et l’équilibre
- Sensibilité
- Examen des nerfs crâniens
- Examen sensoriels
- Recherche de syndrome méningé

3.3.6 Examen de membres sup et inf

- lésions cutanées et des phanères
- Déformation osseuses et articulaires
- œdèmes, Tuméfaction

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 - Douleur osseuse au palper ou à la mobilisation
- Examen de la station assise
- Examen de la station debout
- Examen de la marche

3.3.7. Examen du rachis

- Déformation
- Raideur
- Tuméfaction
- Douleur osseuse au palper et à la percussion

3.3.8. Examen des territoires ganglionnaires

- axillaires
- inguinales
- sous maxillaires
- retro auriculaire
3.3.9. Examen du crâne, de la face et du cou
- Examen de la tête : cuir chevelu, cheveux, fontanelle, déformation du crane
- Examen de la face : dysmorphie faciale, examen des yeux
- Examen du cou : déformation, adénopathies, goitre

3.3.10. Examen stomatologique et ORL

Examen stomatologique
- Face interne des joues
- Dents et gencives (nombre, caries)
- Langue (saburale, lisse, sèche)
- Pharynx : amygdales (volume, couleur, fausses membranes)
- Palais osseux,voile du palais et luette
Examen de l'oreille:
- examen du pavillon de l'oreille
- examen du conduit auditif externe (suppuration)
- examen du tympan (forme, couleur, épaisseur, perforation)

4. RESUME SYNDROMIQUE
- Points clés de l’anamnèse
- Résumé syndromique
5. HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES
- Hypothèse n°1
- Hypothèse n°2
- Hypothèse n°3
6. DISCUSSION 
6.1. Discussion  de l’hypothèse n°1
Arguments en faveur:
- Arguments épidémiologiques
- Arguments anamnestiques
- Arguments cliniques

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 -Arguments paracliniques (citer et interpréter)
Arguments en défaveur:
- Arguments épidémiologiques
- Arguments anamnestiques
- Arguments cliniques
- Arguments paracliniques (citer et interpréter relatifs à l’hypothèse)
6.2. Discussion  de l’hypothèse n°2: même démarche
6.3. Discussion  de l’hypothèse n°3: même démarche
7. DIAGNOSTIC(S) RETENU(S)
8. DIAGNOSTIC DE RETENTISSEMENT (selon le cas)
- Retentissement métabolique: arguments cliniques et paracliniques
- Retentissement cardiovasculaire: arguments cliniques et paracliniques
- Retentissement respiratoire: arguments cliniques et paracliniques
- Retentissement rénal: arguments cliniques et paracliniques…
9. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (selon le cas)
9.1. Diagnostic des causes ou facteurs étiologiques et méthodes de leur diagnostic
9.2. Diagnostic de la porte d’entrée ou mode de transmission (si maladie infectieuse)
9.3. Diagnostic de terrain  (quelques exemples ci-dessous)
- Terrain n°1=malnutrtion: arguments épidémio, anamnestiques, cliniques, paracliniques
- Terrain n°2=Sida: arguments épidémio, anamnestiques, cliniques, paracliniques
- Terrain n°3=diabète: arguments épidémio, anamnestiques, cliniques, paracliniques
- Terrain n°4=hépatite: arguments épidémio, anamnestiques, cliniques, paracliniques
10. TRAITEMENT
5.1. But
5.2. Moyens 
- Médicaux symptomatiques
- Médicaux étiologiques
- Chirurgicaux
- Instrumentaux 
5.3. Indications
- PEC des formes cliniques
- en cas de…………..
- en cas de…………..
- en cas de…………..
- Prise en charge des complications

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 PEC complications n°1
PEC complications n°2,
PEC complications n°3… 

- Prise en charge de la cause

11. EVOLUTION/ PRONOSTIC
- Eléments de surveillance
- Modalités évolutives sous traitement
- Pronostic
CONCLUSION
. Intérêt du cas: diagnostique, thérapeutique, pronostic, préventif……
. Autres points importants soulevé par ce cas clinique

NB : les examens complémentaires ne servent qu’à étayer ou écarter un diagnostic; ils sont
demandés en fonction des hypothèses diagnostiques. Par conséquent, il ne peut y avoir une
section « examens complémentaires».