EXAMINĂRI CARDIOVASCULARE COMPLEMENTARE

Obiective educaţionale

Să cunoaştem modul de realizare şi de interpretare a electrocardiogramei de repaus

Să ȋ nvăţăm modul de realizare şi de interpretare a electrocardiogramei la efort
Să cunoaştem alte tehnici de înregistrare a activităţii electrice cardiace
Să ȋ nvăţăm caracteristicile semiologice ale examinărilor imagistice cardiovasculare

TEHNICI DE Ȋ NREGISTRARE A ACTIVITĂŢII ELECTRICE CARDIACE

Principalele tehnici de înregistrare a activităţii electrice cardiace sunt: electrocardiograma

de repaus, electrocardiograma la efort, monitorizarea ambulatorie a electrocardiogramei,
electrocardiograma de amplitudine înaltă, studiul electrofiziologic intracardiac.

ELECTROCARDIOGRAMA DE REPAUS

Electrocardiograma de repaus reprezintă înregistrarea grafică în repaus a potenţialelor

electrice de la nivelul fibrelor miocardice, cu ajutorul electrozilor situaţi în plan frontal
(derivaţiile membrelor) şi în plan orizontal (derivaţiile precordiale).

Derivaţiile electrocardiogramei standard:

Derivaţiile standard ale membrelor au fost utilizate pentru prima dată de către Einthoven.
Ele explorează în plan frontal, diferenţa de potenţial electric captat de cei doi electrozi activi
ai derivaţiei. Sunt trei derivaţii standard ale membrelor care formează între ele triunghiul lui
Einthoven (Figura 38). Aceste derivaţii pot fi aduse prin translaţie în centrul unui cerc, care
prin convenţie reprezintă centrul inimii:
- Derivaţia DI este situată între braţul stâng (pozitiv) şi braţul drept (negativ).
- Derivaţia DII este situată între braţul drept (negativ) şi piciorul stâng (pozitiv).
- Derivaţia DIII este situată între braţul stâng (negativ) şi piciorul stâng (pozitiv).

- aVR aVL
+

- DI -

DI
DII DIII

DIII DII
aVF
+ +

Figura 38: Derivaţiile standard şi amplificate ale membrelor

Derivaţiile amplificate ale membrelor au fost utilizate pentru prima dată de către Wilson.
Acestea explorează în plan frontal, variaţia de potenţial electric captat de cei doi electrozi

2
(electrodul activ şi electrodul indiferent). Întrucât amplitudinea potenţialelor de acţiune
înregistrate de aceste derivaţii a fost redusă, Goldberger le-a amplificat (Figura 38):
- Derivaţia aVR este situată între braţul drept şi centrul inimii.
- Derivaţia aVL este situată între braţul stâng şi centrul inimii.
- Derivaţia aVF este situată între piciorul stâng şi centrul inimii.
Derivaţiile precordiale înregistrează activitatea electrică în plan orizontal. În mod standard,
se utilizează şase derivaţii precordiale poziţionate după cum urmează (Figura 39):
- Derivaţia V1, situată parasternal, în spaţiul 4 intercostal drept.
- Derivaţia V2, situată parasternal, în spaţiul 4 intercostal stâng.
- Derivaţia V3, situată la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4.
- Derivaţia V4, situată pe linia medioclaviculară, în spaţiul 5 intercostal stâng.
- Derivaţia V5, situată pe linia axilară anterioară, în spaţiul 5 intercostal stâng.
- Derivaţia V6, situată pe linia axilară medie, în spaţiul 5 intercostal.
Derivaţiile precordiale extreme stângi sunt utilizate atunci când activitatea electrică a inimii
nu este suficient de bine caracterizată prin derivaţiile standard precordiale (Figura 39):
- Derivaţia V7, situată pe linia axilară posterioară, în spaţiul 5 intercostal stâng.
- Derivaţia V8, situată pe linia scapulară stângă, în spaţiul 5 intercostal stâng.
- Derivaţia V9, situată pe linia paravertebrală stângă, în spaţiul 5 intercostal stâng.

V9
V8

AS
V7 AS
V6R
AD V6 AD
V5R

V5 V4R

V4 V3R
V1 V3
V2 V2R V1R

Figura 39: Derivaţiile precordiale standard şi extreme stângi şi drepte

Derivaţiile precordiale drepte V1R – V6R sunt poziţionate în oglindă faţă de derivaţiile V 1-V6 şi
sunt utilizate în caz de dextrocardie, situs inversus sau afectare a ventriculului drept.

Înregistrarea electrocardiogramei:

1. Electrocardiograful este un galvanometru capabil să înregistreze activitatea electrică

cardiacă pe un suport de hârtie milimetrică. El are următoarele componente:
- sistemul de preluare a semnalului, ce cuprinde electrozi, cabluri de conectare la
pacient şi un bloc de intrare. Electrozii sunt formaţi din plăcuţe metalice, învelite într-
un material textil. Doi electrozi plasaţi ȋ n contact cu pacientul şi conectaţi la bornele
electrocardiografului formează derivaţia cardiacă. Cablurile au culori standardizate
pentru electrozii membrelor: roşu - pentru mâna dreaptă; galben - pentru mâna
stângă; negru - pentru piciorul drept; verde - pentru piciorul stâng. Cablurile pentru
electrozii precordiali: roşu - pentru V1; galben - pentru V2; verde - pentru V3; maro -
pentru V4; negru - pentru V5; violet - pentru V6.

3
 - sistemul de amplificare a semnalului electric cardiac.
- sistemul de afişare a semnalului pe hârtie sau pe osciloscop catodic.
2. Hârtia electrocardiografică:
- este o hârtie milimetrică ce prezintă linii groase şi subţiri, dispuse vertical (repere de
timp) şi orizontal (repere de amplitudine).
- calcularea duratei unei deflexiuni se face în raport cu liniile verticale şi cu viteza de
derulare a hârtiei; când viteza de derulare a hârtiei este 25 mm/secundă, timpul
dintre două linii subţiri este 0,04 secunde, iar dintre două linii groase de 0,2 secunde.
- calcularea amplitudinii unei deflexiuni se face în raport cu liniile orizontale; distanţa
dintre 2 linii subţiri este de 0,1 mV=1 mm, iar dintre 2 linii groase 0,5 mV=5 mm.
3. Tehnica de înregistrare:
- pacientul este aşezat într-o cameră cu temperatură de 18-22°C, complet dezbrăcat,
aşezat în decubit dorsal.
- electrozii sunt aşezaţi la nivelul toracelui anterior (derivaţiile precordiale) şi la nivelul
membrelor (derivaţiile membrelor); pentru facilitarea conducerii electrice se aplică
gel la nivelul fiecărui electrod.
- înainte de înregistrare se verifică: curba de etalonare a voltajului (în mod uzual
1mV=10 mm), viteza de derulare a hârtiei (în mod obişnuit este 25 mm/s) şi poziţia
corectă a electrozilor aşa cum a fost expusă mai sus.
- înregistrarea se face pe unul sau mai multe canale simultan, în funcţie de tipul
aparatului utilizat.

Interpretabilitatea electrocardiogramei

Înainte de a analiza electrocardiograma este nevoie să verificăm dacă înregistrarea este

corect efectuată. Calitatea traseului electric cardiac este influenţată de factori legaţi de
pacient (tremor muscular, obezitate, mişcări respiratorii) sau factori tehnici (legaţi de
operator sau de echipamentul utilizat pentru ȋ nregistrare). Criteriile de interpretabilitate ale
unei electrocardiograme sunt reprezentate de: parametrii de etalonare, calitatea liniei
izoelectrice şi de poziţia electrozilor.
 Parametrii de etalonare pentru analiza unei electrocardiograme sunt: amplitudinea
de 10 mm/mV şi viteza de derularea a hârtiei electrocardiografice de 25 mm/s.
 Linia izoelectrică: între unda T şi unda P; ȋ n mod normal, orizontală şi fără paraziţi.
 Traseul trebuie să aibă minim 12 derivaţii standard, cu electrozii corect poziţionaţi:
- În derivaţiile membrelor: electrozii sunt poziţionaţi astfel ȋ ncât toate undele P să
fie pozitive, cu excepţia derivaţiei aVR, unde unda P este negativă.
- În derivaţiile precordiale: amplitudinea undei R creşte de la V1 la V4, după care
începe să scadă spre V6; amplitudinea undei S creşte de la V1 la V3, după care
începe să descrească sau chiar să dispară spre derivaţia V6.

Analiza electrocardiogramei:

Analiza morfologică a electrocardiogramei necesită pe de o parte analiza ritmului cardiac, a

frecvenţei cardiace şi a axului cardiac, iar pe de altă parte descrierea morfologică a undelor,
segmentelor şi intervalelor. Descrierea modificărilor electrocardiografice permite evaluarea
diagnostică, prognostică şi evolutivă.

4
1. Analiza ritmului cardiac se referă la analiza originii şi regularităţii ritmului cardiac.
– Originea ritmului cardiac, în mod normal este la nivelul nodulului sino-atrial, de
unde impulsul se propagă anterograd prin atrii, spre nodulul atrio-ventricular şi
fasciculul His, până la nivelul ventriculilor. Criteriile de recunoaştere a ritmului
sinusal sunt următoarele:
- prezenţa undei P în faţa fiecărui complex QRS.
- undele P au aceeaşi morfologie ȋ n toate revoluţiile cardiace din aceeaşi derivaţie.
- distanţa dintre două unde P este constantă; există mici diferenţe între aceste
distanţe, legate ȋ n special de ciclul respirator (aritmia sinusală).
- undele P sunt pozitive în toate derivaţiile membrelor, cu excepţia derivaţiei aVR.
– Regularitatea ritmului cardiac se apreciază prin distanţa dintre două unde R:
- dacă distanţa RR se menţine constantă, ritmul cardiac este regulat.
- dacă distanţa RR se modifică de la un ciclu cardiac la altul, ritmul este neregulat.
o neregularitatea ritmului cardiac poate fi parţială, atunci când pe fondul un
ritm regulat se suprapun bătăi ectopice (extrasistole).
o neregularitatea completă a ritmului cardiac (fibrilaţia atrială, flutterul atrial).
2. Analiza frecvenţei cardiace se referă la numărul ciclurilor cardiace dintr-un minut. Ea
poate fi calculată prin mai multe metode în funcţie de ritmul cardiac.
– Calcularea frecvenţei cardiace atunci când ritmul cardiac este regulat:
 Atunci când viteza de derulare a hârtiei este 25 mm/s, pentru calculul frecvenţei
cardiace se aplică formula: 300/numărul de pătrate mari cuprinse între două
unde R consecutive (Figura 40).
 Aprecierea rapidă a frecvenţei cardiace se poate realiza astfel: se reperează unda
R situată în dreptul unei linii îngroşate; dacă următoarea undă R cade pe prima
linie groasă, frecvenţa este de 300/min, dacă ea cade pe a doua linie groasă,
frecvenţa este de 150/min, dacă următoarea undă R cade pe a treia linie groasă,
frecvenţa este de 100/min, dacă următoarea undă R cade pe a patra linie groasă,
frecvenţa este de 75/min, dacă următoarea undă R cade pe a cincea linie groasă,
frecvenţa este de 60/min, iar dacă următoarea undă R cade pe a şasea linie
groasă, frecvenţa este de 50/min.
 Aprecierea rapidă a frecvenţei cardiace, se poate face folosind rigla de calcul: se
reperează unda R situată în dreptul unei linii îngroşate; se fixează reperul de
frecvenţă a riglei la acest nivel; frecvenţa cardiacă va avea valoarea marcată ȋ n
dreptul celui de-al 2-lea complex QRS (Figura 40).

6 FC=53/mn
FC = 300/Nr de Careuri mari
Frecvenţa cardiacă normală este de 60-
100/min.
Valorile mai scăzute de 60/minut,
definesc bradicardia.
Valorile frecvenţei cardiace peste
100 /minut, definesc tahicardia.

QT IDEAL/FC

Figura 40: Calcularea frecvenţei cardiace în cazul ritmului cardiac regulat

5
 – Calcularea frecvenţei cardiace atunci când ritmul cardiac este neregulat
 În caz de ritm cardiac neregulat (fibrilaţie atrială, flutter atrial cu transmitere
variabilă), este necesar să se calculeze frecvenţa cardiacă medie pe o porţiune
mai lungă de traseu, cuprinsă între 5-10 revoluţii cardiace succesive.
3. Analiza axului electric cardiac coincide cu analiza axului electric al complexului QRS şi cu
direcţia de depolarizare a miocardului ventricular. Pentru calcularea axului se utilizează
derivaţiile membrelor şi proiecţia vectorilor în plan frontal. Se consideră că centrul
electric al inimii coincide cu centrul anatomic şi că vectorul de depolarizare ventriculară
pleacă din acest punct.
 Metoda vectorială este cea mai exactă metodă de calcul a axului electric cardiac.
 pentru calculul axului se trasează din centrul electric cardiac o perpendiculară pe
fiecare dintre derivaţiile DI, DII, DIII, aVL, aVR şi aVF.
 fiecare derivaţie va fi împărţită în două jumătăţi (pozitivă şi negativă), în funcţie
de electrodul pozitiv sau negativ care se află la extremitatea acestei derivaţii.
 se iau în considerare 2 derivaţii perpendiculare între ele (Figura 41), de obicei DI
şi aVF; pentru fiecare dintre ele se însumează deflexiunile pozitive şi negative ale
complexului QRS; astfel, se construiesc 2 vectori perpendiculari între ei, a căror
rezultantă indică depolarizarea ventriculară în plan frontal sau axul cardiac
(Figura 41).

-90
Ax QRS indeterminabil Ax QRS deviat la stanga

aVR aVL
aVR aVL

-180° DI
DI
0°
+180°
0°
+30°
+30°

aVF
DIII DII Ax QRS deviat la dreapta Ax QRS normal
aVF DIII +90° DII

Figura 41: Axul electric cardiac

– Metoda complexului echidifazic este mai simplă, dar mai puţin exactă.
 pentru calculul axului cardiac se identifică derivaţia echidifazică (derivaţia în care
suma deflexiunilor pozitive este aceeaşi cu suma deflexiunilor negative) sau
derivaţia cea mai apropiată de aspectul unei derivaţii echidifazice.
 axul electric va fi situat pe direcţia derivaţiei ce formează un unghi de 90° faţă de
derivaţia echidifazică.
 pentru a aprecia dacă axul electric cardiac este situat la extremitatea pozitivă sau
negativă a derivaţiei, se urmăreşte vectorul dominant al acestei derivaţii; axul
electric este situat pe direcţie cu deflexiunea dominantă din complexul QRS.
– Axul electric normal al inimii este situat între 0 şi +90, între +30 şi +75 (Figura 41).
– Axul electric deviat la stânga are valori negative, între 0 şi -90°; este expresia
hipertofiei ventriculare stângi (Figura 41).

6
 – Axul electric deviat la dreapta are valori pozitive, între +90° şi +180°; este expresia
hipertrofiei ventriculare drepte (Figura 41).
– Axul electric indeterminabil este situat între -90° şi -180° (Figura 41).
– Poziţia electrică a inimii este determinată de rotaţia inimii pe cele trei axe:
axul antero-posterior
 rotaţia orară – unda R amplă în DII, DIII, aVF, V1, V2.
 rotaţia antiorară – unda R amplă în DI, aVL, V5, V6.
axul longitudinal
 rotaţia orară – unda q în DIII şi unda s în DI.
 rotaţia antiorară – unda q în DI şi unda s în DIII.
axul transversal
 rotaţia vârfului inimii înainte – prezenţa undei q în DI, DII, DIII.
 rotaţia vârfului inimii înapoi – prezenţa undei s în DI, DII, DIII.
4. Analiza morfologică a electrocardiogramei urmăreşte elementele corespunzătoare unui
ciclu cardiac, exprimate sub formă de unde, segmente şi intervale (Figura 42).
 Undele sunt abateri ale traseului electrocardiografic de la linia izoelectrică,
caracterizate prin durată (în secunde), amplitudine (în mV sau mm), orientare
vectorială (unghiul vectorului mediu corespunzător undei respective în planul
frontal) şi formă (particularitate care nu se poate exprima cifric, ci prin îngroşări şi
neregularităţi). Ele se notează cu majuscule dacă amplitudinea undelor depăşeste 5
mm sau cu minuscule dacă amplitudinea lor este sub 5 mm.
 Segmentele sunt porţiuni de traseu electrocardiografic cuprinse între două unde,
caracterizate prin durată şi poziţie faţă de linia izoelectrică. Dacă segmentul este
decalat faţă de linia 0, se precizează sensul (sub- sau supradenivelarea),
amplitudinea (în mm) şi forma decalajului.
 Intervalele reprezintă durata de timp dintre 2 repere de pe traseu (de la începutul
unei unde, până la începutul undei următoare).

DEPOLARIZAREA VENTRICULARA

R
DEPOLARIZAREA ATRIALA

Q S T
P

PR
LINIA IZOELECTRICA
QRS

P<0.12 s; <2.5 mm PR : 0.12-0.20 s

Q=0.04 s QT: 0.440 s

QRS= 0.06 - 0.10 s

DURATA: 1 PATRAT = 0.04 s
AMPLITUDINEA: 1 PATRAT= 1 mm =0.01 mV

Figura 42: Undele, segmentele şi intervalele electrocardiografice

7
Unda P
 Unda P normală
- Semnifică depolarizarea celor două atrii.
- Se caracterizează prin:
 Durată de 0,070,12 secunde.
 Amplitudine de 2,5 mV (în derivaţiile frontale) şi 2 mV (în derivaţiile orizontale).
 Orientare vectorială între +30° şi +60°.
 Formă rotundă, pozitivă şi bine vizibilă în DII; pozitivă, negativă sau bifazică (+/-)
în DIII şi aVL; negativă în aVR; bifazică în V1-V2, cu prima componentă pozitivă
(depolarizarea atriului drept) şi a doua componentă negativă (depolarizarea
atriului stâng); monofazică şi pozitivă în celelalte derivaţii precordiale.
 Unda P anormală de tip anterograd
- Unda P pulmonară din supraîncărcarea de volum a atriului drept, se caracterizează
prin durată normală şi amplitudine crescută (Figura 43).

P pulmonar

aVR aVL
AS

AD
DI
0°
V1

V2
P pulmonar
DIII DII V1 V3
aVF

Figura 43: Unda P în supraîncărcarea atrială dreaptă

- Unda P mitrală din supraîncărcarea de volum a atriului stâng, se caracterizează prin

durată mare şi amplitudine normală (Figura 44).

P mitral

aVR aVL
AS

AS
DI
AD
0°
AD V1

+30°
V2
P mitral DII
DIII V1 V3
aVF
Figura 44: Unda P în supraîncărcarea atrială stângă

- Unda P din supraîncărcarea biatrială, are durată şi amplitudine mare (Figura 45).

8
 - Unda P din ritmul rătăcitor sau „wandering pace-maker” are durată normală şi
amplitudine variabilă (amplitudinea creşte şi apoi descreşte progresiv). Apare atunci
când frecvenţa emiterii stimulilor sinusali scade sub frecvenţa pace-makerului atrial
automatic. Stimulul este situat între nodulul sino-atrial şi nodulul atrio-ventricular.

Unda P ampla si bifida

aVR aVL

AS
AS
AD DI AD

0°
V1

+30° V2
Unda P
DIII DII V1 V3
aVF

Figura 45: Unda P în supraîncărcarea biatrială

 Unda P anormală de tip retrograd

Apare atunci când frecvenţa emiterii stimulilor sinusali, scade sub frecvenţa pace-
makerului atrial automat (sub 40-50 bătăi/minut).
- Ritmul nodal superior se caracterizează prin prezenţa undelor P negative în
derivaţiile DII, DIII, aVF, situate în faţa complexului QRS şi printr-un interval PR scurt.
Stimulul ia naştere în porţiunea superioară a nodulului atrio-ventricular, cu
depolarizarea retrogradă a atriilor, înaintea depolarizării ventriculare.
- Ritmul nodal inferior se caracterizează prin prezenţa undelor P negative, situate
după complexul QRS, în derivaţiile DII, DIII, aVF. Stimulul ia naştere în porţiunea
inferioară a nodulului atrio-ventricular, cu depolarizarea retrogradă a atriilor, după
depolarizarea ventriculară.
 Unda P absentă
– Ritmul nodal mijlociu se caracterizează prin suprapunerea undei P pe complexul QRS,
astfel încât unda P nu este vizibilă pe electrocardiograma de suprafaţă. Stimulul ia
naştere în partea mijlocie a nodulului atrio-ventricular, cu depolarizarea retrogradă a
atriilor şi în acelaşi timp cu începerea depolarizării ventriculare.

Fibrilatia atriala
Fibrilaţia atrială se caracterizează prin
lipsa undelor P şi înlocuirea lor cu undele
„f” de fibrilaţie atrială (Figura 46).
Flutterul atrial se caracterizează prin lipsa
Flutterul atrial
undelor P şi înlocuirea lor cu undele „F” de
flutter atrial (Figura 46).

Figura 46: Aspectul electrocardiografic al fibrilaţiei atriale şi al flutterului atrial

9
Segmentul PQ
 Segmentul PQ normal
- Semnifică timpul de conducere în nodulul atrio-ventricular şi în fasciculul His.
- Situat la nivelul liniei izoelectrice.
- Se măsoară de la sfârşitul undei P până la începutul undei Q.
- Caracterizat prin durată de 0,040,10 secunde, dependentă de frecvenţa cardiacă.
 Segmentul PQ anormal
- supradenivelarea sau subdenivelarea segmentului PQ apare în infarctul atrial acut şi
ȋ n pericardita acută fibrinoasă.

Intervalul PR
 Intervalul PR normal
- Semnifică timpul de conducere de la nodulul sino-atrial până la nodulul atrio-
ventricular (Figura 47).
- Se măsoară de la începutul undei P până la nivelul undei R.
- Caracterizat prin durată de 0,120,20 secunde, dependentă de frecvenţă şi de
vârstă. La pacienţi peste 75 ani, intervalul PR este normal până la 0,24 secunde.
 Intervalul PR alungit apare în blocurile atrio-ventriculare. Se caracterizează prin întârzieri
sau întreruperi intermitente, tranzitorii sau permanente ale conducerii impulsurilor
sinusale la nivel atrio-ventricular.

Blocul atrioventricular de gradul I se

caracterizează prin interval PR de peste
0,24 secunde şi complex QRS normal (când
întârzierea impulsului are loc la nivelul
nodului atrio-ventricular) ori lărgit (când
PR=36/100s
întârzierea impulsului are loc la nivelul
sistemului His-Purkinje) (Figura 47).
ALUNGIREA INTERVALULUI PR DE TIP CONSTANT

Figura 47: Aspectul electrocardiografic al blocului atrio-ventricular de gradul I

– Blocul atrioventricular de gradul II

Blocul atrioventricular de gradul II, tip

Mobitz I (cu perioade Wenckebach), se
caracterizează prin alungirea progresivă
a intervalului PR până când o undă P nu
este urmată de complexul QRS; pauza
care urmează este mai mică decât
ALUNGIREA PROGRESIVA A INTERVALULUI PR PANA CAND O UNDA P ESTE BLOCATA
distanţa dintre două intervale PP
normale; complexul QRS are durată
TIP MOBITZ I (CU PERIOADE WENKEBACH)
normală (Figura 48).

Figura 48: Aspectul electrocardiografic al blocului atrio-ventricular de gradul II, Mobitz I

10
 Blocul atrioventricular de gradul II, tip
Mobitz II, constă din blocarea bruscă a
unei unde P fără modificări anterioare ale
intervalului PR (Figura 49).

TIP MOBITZ II

CONDUCERE AV 2/1 (SAU 3/1 SAU 4/1)

Figura 49: Aspectul electrocardiografic al blocului atrio-ventricular de gradul II, Mobitz II

Blocul atrioventricular de gradul III constă din

lipsa totală a transmiterii impulsurilor atriale
spre ventriculi; în cazul în care sediul blocului
este nodal, complexul QRS are durată normală
şi frecvenţă de 40-50 bătăi/minut; în cazul în
QRS > 0,16 s
care sediul blocului este la nivelul fasciculului
His, complexul QRS este larg, cu frecvenţă sub
DISOCIATIE INTRE ACTIVITATEA ATRIALA (100/min) SI VENTRICULAR (30-60/min)

40 bătăi/minut (Figura 50).

Figura 50: Aspectul electrocardiografic al blocului atrio-ventricular de gradul III

 Intervalul PR scurt apare în sindroamele de preexcitaţie şi se caracterizează prin

activarea miocardului ventricular în totalitate sau parţial, pe căi atrio-ventriculare
accesorii, cu şuntarea parţială sau totală a joncţiunii atrio-ventriculare.
– Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW) constă din conexiuni atrio-ventriculare
(fasciculul Kent), în care activitatea ventriculară pe calea accesorie fuzionează cu cea
de pe calea normală. Electrocardiografic apare:

- intervalul PR scurt (< 0,12 secunde).

- unda delta în porţiunea ascendentă a
complexului QRS (Figura 51).
unda delta PR scurt unda delta - complexul QRS lărgit peste 0,12 secunde, cu
aspect pozitiv în V1 şi negativ în DI şi aVL, în
cazul preexcitaţie ventriculului stâng
PR < 1,2 secunde
QRS >1,2 secunde
(sindromul WPW de tip A) sau negativ în V1 şi
Prezenta undei delta
pozitiv în aVL, în cazul preexcitaţiei
ventriculului drept (sindromul WPW de tip B).

Figura 51: Aspectul electrocardiografic din sindromul Wolff-Parkinson-White

– Sindromul Long-Ganong-Levine (LGL) constă din conexiuni atrio-hisiene (fasciculul

James) cu interval PR scurt (<0,12 secunde) şi complex QRS de aspect normal.

11
Complexul QRS
 Complexul QRS normal
- Semnifică depolarizarea ventriculară, de la endocard spre epicard.
- Caracterizat prin:
o Durată maximă de 0,10 secunde.
o Amplitudine variabilă de la o derivaţie la alta; în derivaţiile membrelor între 5-16
mm; în derivaţiile precordiale se corelată cu masa miocardului ventricular din
dreptul electrodului explorator; cuantificată cu ajutorul indicelui Sokolov-Lyon, ce
reprezintă suma amplitudinii undei S în derivaţia V 1 şi a undei R în derivaţia V6
pentru ventriculul stâng (SV1+RV6 ≤ 35 mm), şi suma amplitudinii undei R în
derivaţia V1 şi a undei S în V6 pentru ventriculul drept (RV1+SV6 ≤ 10,5 mm).
o Orientare vectorială între +30° şi +60°.
o Formă de triunghi cu vârfurile ascuţite:
 Unda Q  prima deflexiune negativă a complexului QRS, are durată <0,04
secunde, amplitudine <3 mm; reprezintă activarea electrică septală.
 Unda R  prima deflexiune pozitivă; reprezintă depolarizarea ventriculară.
 Unda S  prima deflexiune negativă după unda R, are amplitudine mică;
reprezintă depolarizarea porţiunii posterioare ventriculare.
o Punctul J situat la 2 mm de ultima deflexiune a complexului QRS, marchează
joncţiunea dintre unda S şi începutul segmentului ST.
o Deflexiunea intrinsecoidă reprezintă distanţa de la începutul complexului QRS
până la punctul J.
 Complexul QRS patologic
– Unda Q patologică
- durata de peste 0,04 secunde.
- amplitudine peste 4 mm sau peste 25% din amplitudinea undei R însoţitoare.
- este prezentă în 2 derivaţii adiacente.
- apare în infarctul miocardic ca marker al necrozei miocardice.
– Undele R şi S patologice
 Hipertrofiile ventriculare

Hipertrofia ventriculară dreaptă (HVD): se

caracterizează prin unda R pozitivă şi amplă
în V1, raportul R/S ≥1 în derivaţia V1; durata
complexului QRS >0,10 secunde, uneori cu
aspect de bloc de ramură dreaptă; tulburări
V6 de fază terminală situate în opoziţie faţă de
V1
unda R; uneori, axul complexului QRS deviat
la dreapta (Figura 52).
V5
V2

V4
V1 V3 V6

Figura 52: Aspectul electrocardiografic din hipertrofia ventriculară dreaptă

12
 Hipertrofia ventriculară stângă (HVS): se
caracterizează prin unda R amplă >27 mm în
derivaţiile V5-V6 sau >11mm în derivaţia DI,
unda S amplă în V1-V2, indicele Sokolov-Lyon
>35 mm, durata complexului QRS >0,10
secunde fără să depăşească limita de 0,12
secunde, axul QRS deviat la stânga (Figura 53).

Figura 53: Aspectul electrocardiografic ȋ n hipertrofia ventriculară stângă

 Blocul de ramură constă în blocarea permanentă, tranzitorie sau intermitentă la

nivelul ţesutului excito-conductor intraventricular, a unui impuls cu frecvenţa atrială
normală, dar cu activare întârziată a unei porţiuni din miocardul ventricular.

Blocul de ramură dreaptă (BRD): complexului

QRS cu durata sub 0,12 secunde, în BRD
incomplet şi de peste 0,12 secunde, în BRD
complet; aspectul complexului QRS este de tip
RsR' în V1-V2 şi de tip qRS cu unda S amplă şi
V6 R
largă în V5-V6; deflexiunea intrinsecoidă cu
R R’ V1 durată de 0,05 secunde în V1-V2; rotaţia axială
V5 dreaptă (Figura 54).
V2
S
S
V4
V1 V3 V6

Figura 54: Aspectul electrocardiografic ȋ n blocul de ramură dreaptă

Blocul de ramură stângă (BRS): complexului

QRS cu durata sub 0,12 secunde, în BRS
incomplet şi peste 0,12 secunde, în BRS
complet; aspect de tip RsR' în V5-V6 şi de tip
QrS în V1-V2; deflexiunea intrinsecoidă la
V6 R
R’
0,08 secunde în V5-V6; absenţa undei Q în
r V1
V5-V6; rotaţia axială stângă (Figura 55).
V5
V2
q
V1 S
V4
V3 V6

Figura 55: Aspectul electrocardiografic ȋ n blocul de ramură stângă

 Hemiblocul constă în blocarea uneia din cele două subramuri (antero-superioară

sau postero-inferioară) a ramului stâng al fasciculului His:
- Hemiblocul antero-superior stâng se caracterizează prin axul QRS la - 30°;
aspect de tip qR în DI, aVL şi de tip rS în DII, DIII.
- Hemiblocul postero-inferior stâng se caracterizează prin axul QRS la
+110°; aspect de tip rS în DI, aVL şi de tip qR în DIII, aVF.

13
Segmentul ST
 Segmentul ST normal
- Semnifică prima fază a repolarizării ventriculare.
- Situat la nivelul liniei izoelectrice.
- Se măsoară de la sfârşitul complexului QRS (punctul J) până la unda T.
- Caracterizat prin durată de 0,100,15 secunde.
 Segmentul ST patologic

Subdenivelarea segmentului ST poate fi

de tip descendent, ascendent sau
orizontal. Modificările de tip descendent
şi orizontal au semnificaţie de leziune
subepicardică (Figura 56).

Figura 56: Aspectul electrocardiografic al subdenivelării segmentului ST

Supradenivelarea segmentului ST are

semnificaţie de leziune subendocardică;
este convexă în infarctul miocardic acut,
anevrismul post-infarct miocardic, angina
Prinzmetal şi concavă în pericardita acută
fibrinoasă (Figura 57).

Figura 57: Aspectul electrocardiografic al supradenivelării segmentului ST

Unda T
 Unda T normală
- Reprezintă faza finală a repolarizării ventriculare.
- Caracterizată prin:
 Durată de 0,12-0,30 secunde.
 Amplitudine de 0,30,6 mV.
 Orientare vectorială între 0° şi 90°.
 Formă rotunjită, cu panta ascendentă mai mică decât cea descendentă;
pozitivă în toate derivaţiile, mai puţin în derivaţia aVR.
 Unda T patologică
- Unda T negativă, amplă, simetrică apare în tulburările de repolarizare primară
(ischemia subepicardică) sau secundară (Figura 58) şi în diselectrolitemii.

14
 Ischemia subepicardică Ischemia subendocardică

Unda T negativă, amplă şi simetrică Unda T pozitivă, amplă şi simetrică

Figura 58: Aspectul electrocardiografic al ischemiei miocardice

- Unda T pozitivă, amplă şi simetrică apare în ischemia subendocardică (Figura 58)

şi în tulburările hidroelectrolitice.

Intervalul QT
 Intervalul QT normal
- Semnifică sistola electrică ventriculară.
- Se măsoară de la începutul undei Q până la sfârşitul undei T.
- Caracterizat prin:
 Durată de 0,280,44 secunde, ce variază în funcţie de frecvenţa cardiacă; cu cât
frecvenţa este mai mare, cu atât segmentul ST este mai scurt şi deci, intervalul
QT este mai scurt.
 QT corectat după formula Bazett: QTc =QT√RR
 Intervalul QT patologic
- Intervalul QT prelungit peste 0,44 secunde este patologic; apare în sindromul QT
lung congenital sau după administrarea de antiaritmice  amiodaronă, sotalol; în
hipopotasemie, hipercalcemie; acest aspect indică un risc crescut de moarte subită
prin fibrilaţie ventriculară (Figura 59).
- Intervalul QT scurt sub 0,28 secunde, apare în hiperpotasemie, hipocalcemie,
impregnare digitalică (Figura 59).

Unda u
 Unda u normală
- Reprezintă postpotenţialele de la nivelul miocardului ventricular.
- Situată imediat după unda T.
- Caracterizată prin:
 Durată de 0,15-0,25 secunde.
 Amplitudine redusă (maximum 2 mm).
 Formă rotundă, cu acelaşi sens ca şi unda T din derivaţia respectivă.
 Unda u patologică
- Unda u pozitivă şi amplă, apare în hipopotasemie şi în unele cazuri de hipertrofie
ventriculară stângă.
- Unda u negativă, apare după efort fizic şi în tulburările de repolarizare, atunci când
polaritatea sa este opusă polarităţii undei T.

15
 QT QT

Alungirea intervalului QT
HIPOPOTASEMIE Scurtarea intervalului QT
HIPERCALCEMIE
HIPERPOTASEMIE
QUINIDINA, NEUROLEPTICE, AMIODARONA
HIPOCALCEMIE
ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL INTOXICATIA CU DIGITALICE
SINDROMUL DE PREEXCITATIE DE TIP LGL
ISCHEMIE MIOCARDICA
SINDROM CONGENITAL DE QT PRELUNGIT

Figura 59: Aspectul electrocardiografic al intervalului QT anormal

ELECTROCARDIOGRAMA LA EFORT

Electrocardiograma la efort reprezintă înregistarea grafică în condiţii de efort a potenţialelor

electrice de la nivelul fibrelor miocardice în vederea testării rezervei coronariane şi/sau a
capacităţii individuale la efort.

Modalităţi de realizare a electrocardiogramei la efort:

După modul de realizare:

- Test de efort la cicloergometru: permite cuantificarea efortului (în watt).
- Test de efort pe covor rulant: permite cuantificarea consumului maxim de oxigen la
efort (ml/min/kg); utilizat obişnuit pentru persoane neantrenate sau cu arteriopatie.
După tipul efortului:
- Efort rectangular: cu nivel unic de efort, de tip continuu, pe o durată determinată.
- Efort triangular: presupune o creştere progresivă „în trepte” a intensităţii efortului,
până la un nivelul ţintă, stabilit pe baza capacităţii de efort a subiectului.
După intensitatea efortului:
- Test maximal: efortul este realizat până la atingerea capacităţii aerobe maxime.
- Test submaximal: efortul este realizat până la atingerea unei fracţii de 85% din
capacitatea aerobă maximă.

Testul de efort include trei etape: pre-test, test şi post-test:

- Pre-test: se informează pacientul despre modului de desfăşurare a testului; se obţine
acordul scris al pacientului; se realizează examenului clinic; se verifică indicaţia
testului; se înregistrează electrocardiograma standard de repaus.
- Ȋ n timpul testului: se măsoară tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă; se execută
încălzirea prin pedalare la 10 Watt, timp de 1 minut; se creşte puterea în trepte; se
înregistrează electrocardiograma şi se măsoară tensiunea arterială la fiecare treaptă
de efort; în caz de complicaţii se întrerupe testarea. Testul este interpretabil dacă
pacientul realizează minim un efort submaximal, până la atingerea a 85% din
frecvenţa cardiacă maximă teoretică (FCMT). Aceasta se apreciază prin formula:
FCMT = 220 - Vârsta (ani).

16
 - Post-test (recuperare): se continuă efortul fizic la 25 Watt timp de 6 minute pentru
evitarea colapsului circulator; se monitorizează frecvenţei cardiace, tensiunea
arterială şi se înregistrează electrocardiograma la 3 minute; se menţine apoi
pacientul în clinostatism pentru 30 minute.

Analiza semiologică a electrocardiogramei la efort:

Analiza testului de efort vizează urmărirea parametrilor clinici, electrici şi mecanici, pentru
evaluarea capacităţii de efort, aprecierea capacităţii funcţionale a pacientului cardio-
pulmonar şi a candidaţilor la programul de reabilitare cardiopulmonară.
- Parametrii clinici: durerea toracică de tip anginos, reproductibilă, la acelaşi efort.
- Parametrii electrici: modificările segmentului ST în raport cu punctul J; tulburările de
ritm şi de conducere.
- Parametrii mecanici: frecvenţa cardiacă; presiunea arterială; consumul de oxigen.
- Parametrii hemodinamici: calculul dublului produs dintre presiunea arterială şi
frecvenţa cardiacă atinsă la sfârşitul ultimei trepte de efort; acesta defineşte indicele
tensiune-timp şi este un indicator al consumului miocardic de oxigen. Valoarea
obţinută se compară cu valoarea indicelui tensiune-timp teoretic şi permit aprecierea
reducerii capacităţii de efort în context de tulburări ale circulaţiei coronariene.

Indicaţii:
- în stabilirea diagnosticului de boală cardiacă ischemică.
- evaluarea capacităţii funcţionale şi a prognosticului în boala cardiacă ischemică.
- evaluarea pacienţilor cu suspiciune de tulburări de ritm.
- evaluarea capacităţii funcţionale în bolile congenitale cardiace.
- evaluarea capacităţii funcţionale la pacienţi cu defibrilator implantabil sau stimulator
cardiac cu frecvenţă adaptabilă.
- evaluarea eficacităţii terapiei aritmice.

Contraindicaţii:
- sindromul coronarian acut; pericardita acută; miocardita; endocardita;
hipertensiunea arterială >220/130 mmHg; embolia pulmonară; tromboflebita; alte
boli acute cardiace sau non-cardiace.
- incapacitatea sau refuzul pacientului de a efectua testul de efort.

Criterii de testul de efort pozitiv:

- Subdenivelarea segmentului ST de tip orizontal cu amplitudine ≥ 1mm sau
supradenivelarea segmentului ST ≥ 1 mm, măsurată la 0,08 secunde de punctul J.
- Subdenivelarea segmentului ST de tip descendent, cu amplitudine ≥ 2 mm, măsurată
la 0,08 secunde de punctul J.

MONITORIZAREA AMBULATORIE A ELECTROCARDIOGRAMEI (HOLTER ECG)

Monitorizarea ambulatorie a electrocardiogramei permite obţinerea de informaţii asupra

activităţii cardiace prin înregistarea ei pe parcursul a 24 ore, în condiţii de repaus, de efort
fizic şi psihic, cu ajutorul dispozitivelor analogice sau digitale portabile.

17
Analiza semiologică a monitorizării ambulatorii electrocardiografice:
Parametrii normali obţinuţi la monitorizarea ambulatorie electrocardiografică sunt:
- Pauza sinusală diurnă <2 secunde.
- Frecvenţa cardiacă diurnă > 40 bătăi/minut.
- Extrasistolele ventriculare: sub 50 ani <100/24 ore; peste 50 ani < 200/24 ore.
- Variabilitatea importantă a frecvenţei cardiace în timpul zilei la acelaşi pacient.
Parametrii patologici obţinuţi la monitorizarea ambulatorie electrocardiografică sunt:
- Extrasistolele ventriculare polimorfe, precoce cu fenomen R/T, repetitive (dublete,
triplete, salve).
- Pauza sinusală diurnă peste 2 secunde.

Indicaţii:
1. Detectarea tulburărilor de ritm şi de conducere intermitente:
- pacienţi simptomatici cu sincopă, lipotimie sau episoade de ameţială tranzitorie.
- pacienţi asimptomatici cu antecedente de infarct miocardic, insuficienţă cardiacă
cronică şi cardiomiopatie hipertrofică.
2. Studiul variabilităţii ritmului sinusal:
- pacienţi cu infarct miocardic acut, diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, post-
transplant cardiac.
3. Detectarea ischemiei miocardice:
- pacienţi simptomatici cu suspiciune de angor Prinzmetal.
- pacienţi cu durere toracică tipică, ce sunt incapabili să realizeze testul de efort.
- pacienţi cu boală cardiacă ischemică sau la cei cu durere toracică atipică.
- pacienţi asimptomatici, incapabili de efort, evaluaţi preoperator în vederea realizării
chirurgiei vasculare.
4. Evaluarea tratamentului antiaritmic.
5. Evaluarea funcţiei stimulatorului sau a defibrilatorului implantabil cardiac.

ELECTROCARDIOGRAMA DE AMPLITUDINE ÎNALTĂ (POTENŢIALELE TARDIVE)

Electrocardiograma de amplitudine înaltă permite depistarea potenţialelor tardive atriale şi

ventriculare, ce reflectă depolarizarea întârziată şi desincronizarea unei zone din miocard,
secundară heterogenităţii structurale post-ischemie sau fibroză, cu favorizarea aritmiilor
ventriculare maligne. Se utilizează derivaţiile bipolare toracice pentru înregistrarea
potenţialelor tardive, caracterizate prin activitate electrică de frecvenţă înaltă (>25 Hz) şi
amplitudine joasă (1-25µV), apărută la sfârşitul complexului QRS sau la începutul undei T.

Analiza semiologică a electrocardiogramei de amplitudine înaltă:

Traseul obţinut se analizează cu ajutorul unui procesor ce calculează automat parametrii
cantitativi: durata complexului QRS; durata părţii terminale a complexului QRS cu
amplitudine sub 40µV; amplitudinea ultimelor 40 ms ale complexului QRS.

Indicaţii: electrocardiograma de ȋ naltă amplitudine se adresează pacienţilor cu boală

cardiacă ischemică şi sincopă de cauză neexplicată sau cu afecţiuni cardiace ce prezintă risc
crescut de mortalitate prin aritmii ventriculare prin mecanism de reintrare.

18
 Criterii de definire a potenţialelor tardive:
- durata complexului QRS peste 114
milisecunde.
- durata părţii terminale a complexului QRS cu
amplitudine 40µV sub >38 milisecunde.
- amplitudinea ultimele 40 milisecunde ale
complexului QRS, scade brusc sub 20 mV
(Figura 60).

Figura 60: Electrocardiograma de amplitudine înaltă – potenţiale tardive

STUDIUL ELECTROFIZIOLOGIC CARDIAC

Studiul electrofiziologic cardiac reprezintă înregistrarea activităţii intracardiace a sistemului

cardiac de conducere prin tehnica cateterismului cardiac. Presupune ȋ nregistrarea pasivă şi
activă (pacingul cardiac) a activităţii electrice intracardiace.
 Se utilizează sonde endocavitare cu unul sau mai mulţi electrozi, conectate la un
aparat de amplificare şi înregistrare grafică a variaţilor de potenţial electric.
 Se ȋ nregistrează diferite segmente ale sistemului de conducere cu ajutorul electrozilor
cateter plasaţi la nivel atrial, atrio-ventricular, atrio-ventricular şi ventricular.
 Secvenţele de activare atrială, atrio-ventriculară şi ventriculară, pot evidenţia zone
cu tulburări de conducere intra- şi inter-camerale.

Analiza semiologică a studiului electrofiziologic cardiac:

Prin studiul electrofiziologic cardiac se cuantifică următorii parametrii (Figura 61):
- Intervalul PA: între debutul undei P de pe electrocardiogramă şi prima deflexiune de pe
atriograma endocavitară; reprezintă timpul de conducere sino-atrial (normal=40 ms).
- Intervalul AH: între depolarizarea atrială şi depolarizarea fasciculului His; reprezintă timpul
de conducere a nodulului atrio-ventricular (normal=60-125 ms).
- Intervalul HV: între începutul deflexiunii fasciculului His şi debutul activării ventriculare;
reprezintă timpul de conducere prin sistemul His-Purkinje (normal=35-55 ms).

19
 EXAMINĂRI IMAGISTICE ALE INIMII ŞI VASELOR MARI

Principalele metode imagistice cardiovasculare sunt: examenul radiologic al inimii şi vaselor

mari, ecocardiografia, scintigrafia miocardică, imagistica cardiovasculară prin rezonanţă
magnetică şi tomografie computerizată, angiografia coronariană, cateterismul cardiac.

EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMII ŞI VASELOR MARI

Examenul radiologic toracic standard este o explorare de rutină în bolile cardio-vasculare ce

permite pe de o parte aprecierea dimensiunilor şi morfologiei cavităţilor cardiace şi a
vaselor mari, iar pe de altă parte evaluarea vascularizaţiei pulmonare.
- Radioscopia toracică permite aprecierea morfologiei (forma şi dimensiunile inimii şi
vaselor mari) şi cineticii cardiovasculare (pulsaţiile inimii şi ale vaselor mari). Studiul
dinamic cardiovascular are în vedere pulsaţiile umbrei cardiace şi vasculare, precum
şi jocul respirator al diafragmului în raport cu acestea. Este o metodă subiectivă în
urma căreia nu se obţine un document pentru urmărirea în dinamică.
- Radiografia toracică standard oferă date despre morfologia cardiovasculară. Este
un document static ce trebuie practicat în condiţii standardizate pentru asigurarea
urmăririi clişeelor în dimanică. Se realizează în ortostatism, din incidenţa postero-
anterioară, în inspiraţie profundă, de la o distanţă de 2 m faţă de ecran şi cu un timp
de expunere scurt (0,04 secunde) pentru a evita obţinerea unei imagini neclare.
Incidenţele standard ale radiografiei toracice definesc poziţia toracelui în raport cu planul
ecranului. Clasic, există 4 incidenţe din care ȋ n practica curentă se utilizează doar incidenţa
de faţă şi de profil:
- Incidenţa de faţă sau postero-anterioară: pacientul poziţionat cu toracele anterior în
contact cu ecranul.
- Incidenţa de profil stâng: pacientul poziţionat în profil stâng faţă de ecran.
- Incidenţa oblic anterior drept (OAD): pacientul poziţionat cu umărul drept în contact
cu ecranul, cu axul corpului la un unghi de 45° faţă de fasciculul de radiaţii.
- Incidenţa oblic anterior stâng (OAS): pacientul poziţionat cu umărul stâng în contact
cu ecranul, cu axul corpului la un unghi de 60° faţă de fasciculul de radiaţii.
1. Incidenţa postero-anterioară sau de faţă – inima apare ca o masă opacă paramedian
stânga, cu un contur drept şi unul stâng, situate între cele două transparenţe pulmonare.
 Conturul drept este format din două arcuri aproximativ egale (Figura 63):
– Arcul superior drept, rectiliniu sau convex spre câmpul pulmonar, reprezentat de
marginea externă a venei cave superioare.
– Arcul inferior drept, convex spre câmpul pulmonar, reprezentat de marginea
externă a atriului drept; formează cu diafragmul unghiul cardiofrenic drept.
 Conturul stâng este format din trei arcuri inegale (Figura 61):
– Arcul superior stâng, convex spre câmpul pulmonar, cu diametrul de 2-3 cm,
corespunde porţiunii orizontale a crosei aortice fiind denumit buton aortic.
– Arcul mijlociu stâng, concav spre câmpul pulmonar, format ȋ n porţiunea
superioară din artera pulmonară, iar ȋ n porţiunea inferioară din atriul stâng.
– Arcul inferior stâng, cel mai mare şi mai convex arc al conturului stâng, ce
corespunde ventriculului stâng.
2. Incidenţa de profil – inima apare ca o masă ovoidă cu axul mare oblic în jos şi înainte, cu
trei margini (anterioară, posterioară şi inferioară).

20
  Marginea anterioară este formată din trei arcuri:
– Arcul superior convex, corespunde aortei ascendente.
– Arcul mijlociu scurt, corespunde infundibulului pulmonar.
– Arcul inferior vertical, corespunde ventriculului drept.
 Marginea posterioară este formată din două arcuri:
– Arcul superior format din vasele hilului pulmonar.
– Arcul inferior convex, format în cele 2/3 superioare din atriul stâng aflat în
contact direct cu esofagul, iar în 1/3 inferioară din ventriculul drept.
 Marginea inferioară este formată din:
 ventriculul drept anterior.
 ventriculul stâng posterior.
 Între stern şi opacitatea cardiacă se află spaţiul retrosternal a lui Grawitz, iar între
inimă şi coloana vertebrală se află spaţiul retrocardiac a lui Holzknecht, evidenţiate
cel mai bine la proba Valsalva.
Imaginea radiografică cardiovasculară variază în funcţie de morfotip şi de vârstă:
– În funcţie de morfotip:
 La pacienţii brevilini, inima apare orizontalizată, cu un pedicul vascular lărgit.
 La pacienţii longilini, inima apare verticalizată, cu un pedicul vascular redus.
– În funcţie de vârstă:
 La copil - inima este relativ mare în raport cu diametrul toracic; raportul
dintre cei 2 ventriculi este modificat în favoarea ventriculului drept; mişcarea
cardiacă este mai amplă decât la adulţi.
 La vârstnici - apare procesul de involuţie senilă cu lărgirea şi alungirea aortei,
precum şi mărirea ventriculului stâng.

AD, atriul drept;

VCS, vena cavă
superioară;
Ao, aorta;
AP, artera
pulmonară;
AS, atriul stâng;
VS, ventriculul
stâng;
VD, ventriculul
drept

Figura 63: Radiografia toracică de faţă şi de profil

Interpretabilitatea radiografiei toracice:

Înainte de analiza semiologică a unei radiografii toracice este nevoie să verificăm:

 Datele de identificare ale pacientului.
 Data la care a fost realizată radiografia toracică.
 Poziţia pacientului în momentul realizării radiografiei toracice.
 Incidenţa în care a fost realizat clişeul.

21
  Calitatea clişeului radiografic normal:
- În inspir profund sunt vizibile deasupra diafragmului cele 6 arcuri costale anterioare.
- La expunerea normală discurile intervertebrale sunt vizibile prin opacitatea cardiacă.
- Liniile sterno-claviculare sunt simetrice, cu extremităţile mediale ale claviculelor la
distanţă egală de linia mediană, reprezentată de apofizele spinoase vertebrale.
- Omoplaţii trebuie să fie în afara câmpurilor pulmonare.
- Bula de gaz a stomacului şi diafragmnele trebuie să fie bine vizibile.

Analiza semiologică a examenului radiologic cardiovascular:

Analiza radiografiei toracice de faţă şi de profil vizează silueta cardiacă şi vaselor mari prin:
aprecierea mărimii cardiace, analiza cavităţilor cardiace şi a vaselor mari, analiza calcifierilor
cardiace şi aprecierea vascularizaţiei pulmonare.
1. Aprecierea mărimii cardiace se realizează cu ajutorul indicelui cardiotoracic (ICT), ce
reprezintă raportul dintre diametrul maxim al inimii şi diametrul maxim toracic, măsurat
pe un clişeu de faţă, realizat cu pacientul în ortostatism şi în inspir profund (Figura 61). ICT
normal nu depăşeşte valoarea de 0,50.
2. Analiza cavităţilor cardiace vizează dilatarea şi/sau hipertrofia cardiacă.
 Atriul stâng:
- În incidenţa de faţă, dilatarea atriului stâng produce: 1) dublu contur concentric
(mărire de gradul I), nucleu opac în interiorul opacităţii cardiace, ce coafează în
interior arcul inferior drept; 2) dublu contur excentric (mărire de gradul II) sau
dublu contur drept, ce coafează în exterior arcul inferior drept.
- În incidenţa OAS, dilatarea atriului stâng produce bombarea marginii
posterioare a umbrei cardiace, cu amprentă pe esofagul baritat.
 Ventriculul stâng:
- În incidenţa de faţă, dilatarea ventriculului stâng produce alungirea şi dilatarea
arcului inferior stâng, cu bombare în jos şi spre stânga şi vârful inimii „înglobat”
în diafragm.
- În incidenţa de profil, dilatarea ventriculului stâng produce bombarea marginii
postero-inferioare.
- În incidenţa OAS, dilatarea ventriculului stâng bombează arcul posterior şi
ocupă tot spaţiul retrocardiac (mărire de gradul I) sau depăşeşte coloana
vertebrală (mărire de gradul II).
 Atriul drept:
- În incidenţa de faţă, dilatarea atriului drept determină bombarea arcului
inferior drept.
- În incidenţa OAS, dilatarea atriului drept formează marginea antero-superioară
a opacităţii cardiace, ce bombează şi reduce spaţiul retrocardiac.
 Ventriculul drept:
- În incidenţa de faţă, ventriculul drept nu participă la formarea siluetei cardiace.
În cazul unei dilatări a ventriculul drept se produce bombarea arcului inferior
stâng, cu ridicarea vârfului inimii.
- În incidenţa de profil, dilatarea ventriculului drept bombează marginea
anterioară în spaţiul retrosternal (mărire de gradul I) până la dispariţia lui
(mărire de gradul II).

22
 - În incidenţa OAS, mărirea ventriculului drept formează arcul antero-inferior al
opacităţii cardiace, cu umplerea spaţiului retrosternal.
3. Analiza vaselor mari
 Artera pulmonară:
- În incidenţa de faţă şi OAD, dilatarea arterei pulmonare produce un aspect
rectiliniu al arcului mijlociu stâng (mărire de gradul I) sau chiar bombarea
acestuia (mărire de gradul II).
 Aorta ascendentă:
- În incidenţa de faţă, dilatarea aortei ascendente antrenează accentuarea
convexităţii arcului superior stâng al opacităţii cardiace.
- În incidenţa de profil şi OAS, dilatarea aortei ascendente produce accentuarea
arcului superior de la nivelul marginii anterioare.
4. Analiza calcificărilor cardiace: toate calcificările cardiace vizibile la nivelul structurilor
cardiace sunt patologice:
 Calcificările valvelor (afectează cel mai frecvent valva mitrală şi aortică; au formă de
noduli; se văd cel mai bine din incidenţa OAD).
 Calcificările pericardului (au formă liniară sau chiar de carapace calcară ce comprimă
inima; sunt dispuse în jurul inimii, predominant la nivelul silonului şi a feţei inferioare
cardiace).
 Calcificările coronarelor (au formă liniară; sunt dispuse în jurul trunchiului proximal
arterial).
 Calcificările miocardului (au formă arcuată; sunt dispuse mai ales la nivelul
ventriculului stâng; corespund sechelelor de infarct miocardic).
 Calcificările aortei toracice (au aspect de fin lizereu sau bandă liniară situată de-a
lungul marginii vasculare).
5. Aprecierea vascularizaţiei pulmonare
 Aspectul radiologic al arterelor pulmonare:
- Originea arterelor pulmonare ȋ n opacitatea mediastinală, la nivelul arcurilor
costale posterioare VII/VIII.
- Calibru mic, ce scade spre periferie, astfel că în treimea externă nu se mai văd.
- Ramificaţii în unghi ascuţit, cu acompanierea bronşiilor spre periferie.
- Contur net şi traiect vertical.
 Aspectul radiologic al venelor pulmonare:
- Pătrund în atriul stâng la nivelul arcurilor costale posterioare VII, IX şi X.
- Calibru mare, care nu scade spre periferie.
- Ramificaţiile colaterale cresc brusc diametrul.
- Contur mai puţin precis şi traiect orizontal.
 La persoanele sănătoase, arterele pulmonare au diametrul de 15 mm. Trama
pulmonară formată din artere şi vene este mai densă la bază decât la vârf, scade de la
hili spre periferie.
 Diminuarea debitului pulmonar prin obstrucţia arterelor pulmonare (oligemia) duce la
accentuarea transparenţei pulmonare, hili mici şi desenul pulmonar sărac.
 Accentuarea debitului pulmonar duce la diminuarea transparenţei pulmonare, cu hili
măriţi şi hiperpulsatili, desen vascular periferic dilatat şi bine vizibil până în periferie.
Modificările pulmonare pot fi stadializate astfel:
- Stadiul 1- redistribuirea vasculară de la baze către vârfurile pulmonare.

23
 - Stadiul 2 - edemul interstiţial prezenţă: 1) liniilor Kerley B, orizontale, fine, situate
la baza câmpului pulmonar; 2) edemul peribronşic situat la nivelul cupolei bronşice
perihilare; 3) edemul subpleural situat la nivelul scizurii interlobare; 4) diminuarea
transparenţei pulmonare bilateral.
- Stadiul 3 - edemul alveolar cu opacităţi nodulare, bilaterale sau confluente în
regiunea perihilară şi aspect de „aripi de fluture”, asociat cu revărsat pleural.

ECOCARDIOGRAFIA

Ecocardiografia este tehnica imagistică neinvazivă ce utilizează ultrasunetele pentru a

obţine informaţii morfologice şi funcţionale despre structurile cardiace. Ecografia cardiacă
constă în orientarea unui flux de ultrasunete de înaltă frecvenţă către inimă, urmând ca
acestea să se reflecte în funcţie de impedanţa acustică a diferitelor structuri cardiace.
Ultrasunetele reflectate vor forma imaginea ecografică. Tipuri de ecografie: transtoracică;
transesofagiană; de stres; de contrast, intracoronariană.
1. Ecocardiografia transtoracică constă în aplicarea unei sonde ecografice cu frecvenţa de
2,5 -3,5 MHz la nivelul peretelui toracic anterior pentru vizualizarea structurilor cardiace.
Utilizează mai multe moduri: modul TM, bidimensional (2D), Doppler (pulsat, continuu,
color şi tisular), „speckle-tracking”, tridimensional.
– Modul TM (Time-motion) permite reprezentarea grafică a mişcărilor cardiace ȋ n
timpul ciclului cardiac; util în cuantificarea dimensiunilor liniare ale cavităţilor
cardiace şi ale pereţilor cavitari folosind ghidaj 2D (Figura 62).

Figura 62: Ecocardiografia TM – la nivelul valvei mitrale şi a ventriculului stâng

– Modul 2D (bidimensional) permite reprezentarea structurilor cardiace ȋ n timp real;

este metoda imagistică principală de apreciere cu acurateţe a dimensiunilor
cavităţilor cardiace şi a vaselor mari, grosimea pereţilor, funcţia ventriculară şi
anatomia valvulară (Figura 63).

Figura 64: Ecocardiografia 2D – incidenţa parasternal ax lung şi ax scurt

24
  Modul Doppler suprapus peste modul 2D, furnizează informaţii funcţionale asupra
fluxurilor intracardiace (măsurarea velocităţilor sistolice şi diastolice, volumelor,
aprecierea severităţii leziunilor valvulare, localizarea şi severitatea şunturilor
intracardiace) şi a funcţiei cardiace prin Doppler tisular.

Modul Doppler pulsat este util în analiza

fluxului sanguin (localizare şi timing),
raportat la intervalul fiziologic al velocităţilor
(Figura 64).

Figura 64: Ecocardiografie Doppler pulsat la nivelul fluxului mitral

Modul Doppler continuu este util pentru

măsurarea velocităţilor sanguine şi pentru
estimarea gradienţilor transvalvulari sau a
defectelor interseptale (Figura 65).

Figura 65: Ecocardiografia Doppler continuu - fluxul aortic şi mitral

– Modul Doppler color, aduce informaţii utile pentru regurgitările şi stenozele

valvulare şi pentru detectarea şunturilor intracardiace, prin estimarea velocităţii
medii de-a lungul fiecărui sector liniar al imaginii 2D şi prezentarea informaţiei sub
forma pixelilor codaţi color. Modul M color suplimentează informaţiile de timing a
fluxului sanguin (Figura 66).

Figura 66: Ecocardiografia 2D şi Doppler color – apical 4-camere

– Modul Doppler tisular obţinut prin ghidaj 2D, permite cuantificarea regională a
motilităţii miocardice la nivelul inelului mitral şi tricuspidian: velocitatea sistolică

25
 maximă sau unda Sm (cm/s), velocitatea protodiastolică sau unda Em (cm/s),
velocitatea telediastolică sau unda Am (cm/s) şi raportul E/Em (Figura 67).

Figura 67: Ecocardiografia Doppler tisular - la nivelul inelului mitral şi tricuspidian

 Modul speckle-tracking permite cuantificarea mobilităţii longitudinale: strain-ul

permite aprecierea diferenţei de velocitate dintre regiunile adiacente, iar rata de
strain permite determinarea deformării regionale per unitate de lungime (Figura 68).

Figura 68: Ecocardiografia speckle-tracking

 Modul 3D (tridimensional) permite cuantificarea mai precisă decât în 2D a volumelor,

fracţiei de ejecţie, masei ventriculare şi orificiilor valvulare.
2. Ecocardiografia transesofagiană se realizează cu ajutorul unui transductor esofagian
care vizualizează inima prin peretele esofagului. Furnizează informaţii despre toate
structurile cardiace, aducând informaţii suplimentare faţă de ecocardiografia
transtoracică cu privire la auriculul stâng, septul interatrial şi valva mitrală. Este utilă
pentru patologia structurilor nevizualizate transtoracic: disecţia aortică, tromboza intra-
atrială, anomaliile congenitale.
3. Ecocardiografia cu substanţă de contrast constă în injectarea substanţei de contrast la
nivelul unui vas periferic. Înregistrează diferenţele de ecogenitate în segmentele
miocardice, în funcţie de intensitatea ori rapiditatea apariţiei şi dispariţiei substanţei de
contrast în ventriculul stâng cu o demarcaţie rapidă a endocardului. Permite, cu o
acurateţe mai bună decât ecografia 2D, evaluarea funcţiei sistolice globale şi

26
 segmentare, precum şi a rezervei coronariene de debit, atunci când se utilizează şi teste
cu substanţe vasodilatatoare.
4. Ecocardiografia de stres identifică zonele de miocard cu viabilitate păstrată. Aceste
zone, cu modificări de cinetică segmentară la examinarea ecocardiografică de repaus, îşi
redobândesc mişcarea normală la doze mici de Dobutamină (5 μg/kcorp/min) şi o reduc
la doze mai mari (40 μg/kcorp/min), dacă musculatura este viabilă. Tehnica poate fi
ameliorată prin folosirea ecografiei de contrast, cu ajutorul căreia se pot defini mai bine
marginile endocardului.
5. Ecocardiografia intracoronariană se obţine prin trecerea transductorului print-un
cateter în timpul explorării invazive coronariane. Este o investigaţie utilizată în scop de
cercetare mai mult decât ca o primă linie de investigaţie pentru boala cardiacă
ischemică. Permite măsurarea cu acurateţe a diametrului lumenului coronarian,
evaluarea leziunilor excentrice, remodelarea lor, cuantificarea depozitelor de aterom şi
de calciu, evaluarea detaliată a leziunilor ţintă susceptibile de a fi tratate intervenţional,
plasarea stenturilor, apoziţia lor şi vasculopatia de transplant cardiac.

Analiza semiologică în ecocardiografia transtoracică:

Analiza unei ecocardiografii transtoracice permite: evaluarea dimensiunilor cardiace,

funcţiei sistolice şi diastolice ventriculare, evaluarea orificiilor cavitare.
1. Evaluarea dimensiunilor cavitare
- diametrul aortei ascendente: 30-32 mm
- diametrul atriului stâng: 28-40 mm ; aria atriului stâng: <17 cm²
- grosimea septului inter-ventricular: 6-11 mm
- grosimea peretelui posterior al ventriculului stâng: 6-11 mm
- diametrul telediastolic al ventriculului stâng: 35-50 mm
- diametrul telesistolic al ventriculului stâng: 20-40 mm
- volumul telediastolic al ventriculului stâng: 90-115 ml
- volumul telesistolic al ventriculului stâng: 35 ml
- diametrul ventriculului drept: în porţiunea bazală <42 mm; în porţiunea medie <33
mm; în lungime <84 mm; la nivelul căii de ejecţie <27 mm
- diametrul atriului drept: 54/40 mm; aria atriului drept: <17 cm²
2. Evaluarea funcţiei sistolice a ventriculului stâng
 Parametrii hemodinamici: debitul cardiac (normal 2,2±0,5l/min/m²).
 Parametrii funcţiei de pompă: mărimea cavităţilor, volumul sistolic de ejecţie,
volumul telediastolic, fracţia de ejecţie (normală între 60-80%) şi fracţia de scurtare
(normală între 25-45%), velocitatea maximă sistolică a inelului mitral.
 Parametrii de contractilitate: indicele de performanţă Tei (normal sub 0,37), viteza
de scurtare circumferenţială (normal unda Sm >10 mm).
 Parametrii de cinetică regională a ventriculului stâng: rata de îngroşare parietală,
mişcarea circumferenţială şi longitudinală a inelului mitral.
 Evaluarea cineticii segmentare la nivelul celor 17 segmente - bazal, mediu, apical şi la
nivelul apexului cu ajutorul scorului de contractilitate (Figura 70): 1 - normokinetic, 2
- hipokinetic, 3 - akinetic, 4 - diskinetic, 5 - anevrism. Scorul de cinetică se calculează
prin suma scorurilor segmentare raportate la numărul de segmente vizualizate
(scorul pentru inima normokinetică este 1).
3. Evaluarea funcţiei diastolice a ventriculului stâng

27
  Evaluarea fluxului transmitral – unda E (cm/s) reprezintă velocitatea maximă a
umplerii protodiastolice (Figura 66); unda A (cm/s) reprezintă velocitatea maximă a
umplerii telediastolice; raportul E/A (normal > 1); timpul de decelerare a undei E
(cm/s); timpul de relaxare izovolumetric (ms).
 Evaluarea fluxului din venele pulmonare – unda S (cm/s) reprezintă velocitatea
maximă sistolică; unda D (cm/s) reprezintă velocitatea maximă diastolică; unda A
(cm/s) reprezintă velocitatea maximă a refluxului atrial.
 Evaluarea mişcării longitudinale şi/sau circumferenţiale a inelului mitral – unda Em
(cm/s) reprezintă velocitatea maximă precoce, unda Am (cm/s) reprezintă
velocitatea maximă tardivă, raportul E/Em (normal <8) (Figura 69).
4. Evaluarea funcţiei sistolice a ventriculului drept
 Evaluarea excursiei sistolice a inelului tricuspidian (TAPSE), fracţia de ejecţie şi
indicele de performanţă Tei.
5. Evaluarea funcţiei diastolice a ventriculului drept
 Evaluarea fluxului transtricuspidian - unda E (cm/s) reprezintă velocitatea maximă a
umplerii protodiastolice; unda A (cm/s) reprezintă velocitatea maximă a umplerii
telediastolice; raportul E/A (normal > 1); timpul de decelerare a undei E (cm/s);
timpul de relaxare izovolumetric (ms).
 Evaluarea mişcării longitudinale şi/sau circumferenţiale a inelului tricuspid – unda Et
(cm/s) reprezintă velocitatea maximă precoce, unda At (cm/s) reprezintă velocitatea
maximă tardivă, raportul E/Et (normal <6) (Figura 69).
6. Evaluarea orificiilor cardiace
 Aspectul morfologic, suprafaţa, aprecierea regurgitărilor sau stenozelor valvulare,
determinarea gradienţilor presionali transvalvulari.
 Evaluarea presiunii arteriale pulmonare sistolice : valoarea normală <35 mmHg.

ECOGRAFIA DOPPLER ARTERIALĂ

Ecografia Doppler arterială reprezintă tehnica neinvazivă ce utilizează ultrasunetele pentru a

obţine informaţii morfologice şi funcţionale despre structurile arteriale.
Ecografia arterială se realizează în:
- Modul 2D: detectează anomaliile morfologice arteriale (leziuni obstructive, încărcare
fibrocalcară, anevrisme), precizează sediul, natura şi distribuţia lor.
- Modul Doppler pulsat combinat cu 2D: explorează fluxul sanguin. Variaţiile vitezei de
scurgere a sângelui prin artere se înregistrează sub formă de curbe. Analiza curbelor
permite diagnosticul de stenoză arterială.
- Modul Doppler color: permite vizualizarea leziunilor izoecogene, evidenţiază zonele
de turbulenţă ca semn de stenoză semnificativă, detectează trombii parietali sau
ocluzivi de la nivelul anevrismelor.
- Ecografia intra-arterială se realizează în cursul intervenţiilor endoarteriale percutane
şi aduce informaţii despre peretele endovascular.

Analiza semiologică ȋ n ecografia arterială:

- Evaluarea morfologică a patului arterial de la nivelul trunchiului supraaortic (Figura

71), membrelor inferioare, arterelor mezenterice, arterelor renale.

28
Figura 71: Ecografia Doppler carotidiană

- Evaluarea leziunilor arteriale: plăci aterosclerotice, trombi, disecţie, anevrisme.

- Cuantificarea severităţii şi topografiei stenozelor vasculare.
- Aprecierea elasticităţii vasculare (Figura 72).

Figura 72: Ecografia carotidiană – aprecierea elasticităţii vasculare

ECOGRAFIA DOPPLER VENOASĂ

Ecografia Doppler venoasă reprezintă tehnica neinvazivă ce utilizează ultrasunete pentru a

obţine informaţii morfologice şi funcţionale venoase.

Mod de realizare:
- Aparatele sunt prevăzute cu sonde emiţătoare de ultrasunete cu frecvenţa de 4 MHz
pentru vasele din profunzime şi de 8 MHz pentru vasele superficiale.
- Examinarea pacientului se efectuează în decubit dorsal şi în ortostatism, atât în
repaus cât şi prin utilizarea manevrelor dinamice. La nivelul membrelor inferioare se
pot examina, venele sistemului venos profund şi superficial, iar la nivelul
abdomenului se analizează venele iliace şi vena cavă inferioară.
- Pentru obţinerea imaginilor ecografice se utilizează mai multe moduri: modul 2D
pentru detectarea morfologiei venelor (dispoziţia, calibrul şi traiectul lor); modul
Doppler pulsat combinat cu 2D explorează velocitatea venoasă; modul Doppler color
cuplat cu manevrele dinamice permite detectarea refluxului venos patologic.

Analiza semiologică:
- Semnalul venos acustic normal este un sunet grav, modulat de respiraţie.

29
 - Traseul velocimetric venos este reprezentat de o curbă continuă (Figura 73),
modulată de respiraţie, cu deprimare în inspiraţie.
- Manevrele dinamice modifică fluxul venos: compresiunea sau contracţia voluntară a
musculaturii gambei creşte imediat viteza fluxului sanguin în vene şi se traduce
printr-o undă pozitivă; compresiunea musculaturii, exercitată proximal faţă de
nivelul sondei Doppler, sau manevra Valsalva determină închiderea sistemului
valvular; apicarea unor garouri nu modifică fluxul în sistemului venos profund.
- Absenţa fluxului în sistemul venos indică prezenţa obstacolului venos (Figura 73), fie
prin tromboză acută sau sechelele post-tromboză, fie prin compresiune externă.

Indicaţii:
- Evaluarea patului venos şi a circulaţiei venoase.
- Confirmă diagnosticul de tromboflebită profundă.
- Explorează sindromul post-trombotic.
- Cuantificarea varicele şi insuficienţa venoasă cronică a membrelor inferioare.

Figura 73: Ecografia Doppler venoasă la nivelul membrelor inferioare–tromboză popliteală

30
 TEHNICI DE IMAGISTICĂ NUCLEARĂ

Tehnicile nucleare cardiace utilizează injectarea intravenoasă a unui radiotrasor, cu tropism

cardiac, ce emite radiaţii gamma, detectate apoi cu ajutorul unei camere de scintilaţie în
vederea obţinerii de informaţii morfologice şi funcţionale cardiace.

1. Scintigrafia miocardică de perfuzie

 Scintigrafia miocardică de perfuzie se bazează ȋ n primul rând pe proprietăţile
celulelor miocardice de a capta cationi monovalenţi direct proporţional cu fluxul
coronarian, integritatea celulară şi concentraţia extracelulară a acestora, iar ȋ n al 2-
lea rând pe proprietăţile unui radioizotop administrat intravenos de a fi extras din
sânge şi reţinut în celulele miocardice, ce emit radiaţii, cu diferite grade de fixare.
 Imaginile obţinute pot fi prezentate sub forma hârţilor polare, care reprezintă
perfuzia miocardică redată bidimensional (Figura 74). Imaginile tridimensionale sunt
utile pentru compararea datelor scintigrafice cu datele obţinute la alte explorări
(ecografie cardiacă, angiografie coronariană). Cuantificarea perfuziei miocardice este
ameliorată de metoda SPECT, realizată în repaus, la efort sau după administrarea de
vasodilatatoare coronariene. Imaginile planare şi cele tomografice sunt interpretate
calitativ prin analiza vizuală ajutată de cuantificarea computerizată a cineticii
miocardice (Tabelul 33).

Tabelul 33: Anomaliile de contracţie şi fixare miocardică la tehnicile radionucleare

Contracţie de repaus Perfuzie de stres Perfuzie de repaus
Miocard normal Normală Normală Normală
Miocard necrozat Akinezie Akinezie Akinezie
Miocard ischemic Normală/Hipokinezie Hipoperfuzie Normală sau alterată
Miocard hibernant Hipokinezie/Akinezie Hipoperfuzie Normală sau alterată

2. Ventriculografia izotopică se bazează pe proprietăţile unui radiotrasor înainte şi după

marcarea sa cu Techneţiu-99 de a se fixa pe suprafaţa hematiilor. Analiza semiologică a
imaginilor obţinute prin ventriculografie urmăreşte evaluarea cu acurateţe a fracţiei de
ejecţie a ventriculului stâng şi a volumelor ventriculare.
3. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) evaluează: 1) viabilitatea miocardică la pacienţii
cu boală cardiacă stabilă sau cu suspiciune de boală cardiacă ischemică; 2) disfuncţia
globală sau segmentară a ventriculului stâng; 3) riscului individual de evenimente
cardiovasculare, ȋ n vederea stabilirii strategiei terapeutice.

Figura 74: Scintigrafia miocardică de perfuzie

31
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ CARDIACĂ

Tomografia computerizată cardiacă este o tehnică non-invazivă ce utilizează razele X în

vederea cartografierii tridimensionale (3D) a structurilor cardiace, cu obţinerea de informaţii
morfologice şi funcţionale.

Analiza semiologică a imaginilor obţinute prin tomografie computerizată cardiacă:

 Determinarea scorul calcic coronarian, marker indirect de încărcare aterosclerotică a
arterelor coronare. Scorul Agatston este cel mai utilizat, el bazează pe cuantificarea
ariei şi densităţii plăcilor calcificate. Determinarea scorului de calciu coronar este o
metodă recentă de diagnostic a bolii cardiace ischemice. Categoriile standard de risc
ȋ n funcţie de scorul calcic sunt: redus cu scorul=1-10; uşor cu scorul=11-100;
moderat cu scorul=101-400; sever cu scorul>400.
 Evaluarea arterelor coronare
- Studiul anatomiei arterelor coronare şi a ramurilor lor epicardice (Figura 75).

Figura 75: Tomografia computerizată cardiacă – artere coronare de aspect normal

- Evaluarea morfologiei leziunilor coronariene: plăci aterosclerotice (Figura 76), tromb

intra-coronarian, disecţie coronariană, punţi musculare coronariene.

Figura 76: Tomografia computerizată cardiacă – plăci aterosclerotice calcifice

- Vizualizarea stenturilor (Figura 77) şi a trombozei intra-stent.

32
Figura 77: Tomografia cardiacă – stent la nivelul arterei interventriculare anterioare
- Aprecierea permeabilităţii pontajelor coronariene (Figura 78).

Figura 78: Tomografia computerizată cardiacă – pontaje coronariene

- Apreciarea morfologiei şi funcţiei cardiace (Figura 79).

33
Figura 79: Tomografia computerizată cardiacă – imagini bi-dimensionale

- Evaluarea maselor cardiace la pacienţii fără fereastră ecografică.

- Evaluarea pericardului (pericardită constrictivă, mase pericardice).
- Evaluarea circulaţiei pulmonare.

ANGIO-TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

Angio-tomografia computerizată este o tehnică neinvazivă ce utilizează razele X în vederea

cartografierii tridimensionale (3D) a structurilor arteriale.

Analiza semiologică a angio-tomografiei computerizate:

- Studiul anatomic al trunchiurilor arteriale (Figura 80).
- Evaluarea leziunilor arteriale: plăci aterosclerotice, tromb, disecţie, anevrisme.
- Evaluarea by-pass-urilor arteriale (aorta şi arterele membrelor inferioare).

Figura 80: Imagistica prin angio-tomografia computerizată

34
 IMAGISTICA CARDIOVASCULARĂ PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ

Imagistica cardiovasculară prin rezonanţă magnetică este o tehnică non-invazivă ce

utilizează câmpul magnetic pentru cartografierea tri-dimensională (3D) a structurilor
cardiace şi obţinerea de informaţii morfologice şi funcţionale.

Analiza semiologică a imaginilor cardiace obţinute prin rezonanţă magnetică:

Imagistica cardiacă prin rezonanţă magnetică nucleară permite (Figura 81):
 Apreciarea morfologiei cardiace.
 Evaluarea funcţiei cardiace.
 Evaluarea perfuziei cardiace.
 Evaluarea viabilităţii cardiace.
 Aprecierea arterelor coronariene.
 Studiul anatomic al patului arterial.
 Evaluarea leziunilor arteriale: plăci aterosclerotice, trombi, disecţie, anevrisme.
 Evaluarea by-pass-urilor arteriale şi a stenturilor arteriale.

Figura 81: Imagistica cardiacă prin rezonanţă magnetică

CATETERISMUL CARDIAC şi ANGIOGRAFIA CORONARIANĂ

Cateterismul cardiac este o metodă invazivă de investigaţie a aparatului cardiovascular,

realizată prin introducerea unor catetere la nivelul cavităţilor cardiace.

Modalităţi de realizare a cateterismului cardiac:

- Calea de introducere a cateterului poate fi o venă periferică, pentru investigarea
inimii drepte, sau o arteră periferică, pentru investigarea inimii stângi.
- Metoda permite măsurarea curbelor de presiune intracavitare şi intravasculare,
evaluarea oximetriei sanguine, obţinerea curbelor de diluţie pentru substanţe
indicator, înregistrarea potenţialelor intracavitare şi efectuarea angiocardiografiei.
Analiza semiologică a datelor obţinute prin cateterism cardiac:
- Măsurarea presiunilor intracardiace utile pentru aprecierea funcţiei cardiace.
- Măsurarea volumelor cardiace.
- Evaluarea contractilităţii globale şi segmentare a ventriculului stâng.
- Oximetria sanguină utilă pentru cuantificarea şunturilor intracardiace.
- Măsurarea debitului cardiac.
- Aprecierea rezistenţei vasculare sistemice şi pulmonare.
- Măsurarea suprafeţelor valvulare.

35
Angiografia coronariană este o tehnică invazivă de apreciere a vaselor coronariene, realizată
prin injectarea selectivă în vasele coronariene a unei substanţe de contrast radioopace şi
înregistrarea imaginii obţinute cu ajutorul razelor Röntgen.

Modalităţi de realizare a angiografiei coronariene:

 Realizată sub anestezie locală cu ajutorul unui cateter introdus intra-arterial (radial
sau femural), sub control fluoroscop până la nivelul arterelor coronariene.
 Injectarea unei substanţe de contrast în fiecare arteră coronariană.
 Achiziţia de imagini şi realizarea aşa numitei angiografii coronariene.

Analiza semiologică a imaginilor obţinute prin angiografie coronariană:

 Angiografia coronariană permite:
- studiul anatomiei radiologice a arterelor coronare normale şi a ramurilor lor.
- apecierea morfologiei leziunilor coronariene (plăci aterosclerotice, tromb
intracoronarian, disecţie coronariană, punţi musculare coronariene) (Figura 83).
- evaluarea perfuziei coronariene bazată pe clasificarea TIMI.
- evaluarea circulaţiei colaterale coronariene şi pontajelor coronariene.
- aprecierea spasmului coronarian spontan sau provocat la testul cu ergonovină.
- diagnosticul malformaţiilor coronariene congenitale sau dobândite.

Figura 82: Imagini de angiografie coronariană – stenoze coronariene

 Ventriculografia stângă permite evaluarea ventriculului stâng calitativ (cinetica
segmentară) şi/sau cantitativ (volumele şi fracţia de ejecţie), precum şi evaluarea
funcţiei valvulare (regurgitări şi stenoze).

ARTERIOGRAFIA CU SUBSTRANTA DE CONTRAST

Arteriografia este o investigaţie invazivă ce aduce informaţii asupra structurii arteriale, după
injectarea unei substanţe de contrast.
Arteriografia:
- se efectuează în laboratorul de cateterism cardiac sub anestezie locală.
- constă din introducerea unui cateter prin artera brahială sau femurală, al cărui
traseu vascular este apoi ghidat spre artera posibil afectată.
- se injectează substanţa de contrast iodată, în artera brahială pentru membrul
superior şi în artera femurală pentru membrul inferior.

36
 - se realizează radiografii seriate ce dau relaţii asupra sediului, naturii şi întinderii
leziunilor arteriale.
Analiza semiologică:
- Evaluarea morfologică a patului arterial.
- Cuantificarea severităţii şi topografiei obstrucţiei vasculare.
- Aprecierea patului arterial distal şi a circulaţiei colaterale.
- Stabilirea tipului de intervenţie de revascularizare.
Angioplastia:
- metoda de dilatare mecanică a lumenului arterial.
- se realizează în acelaşi timp cu arteriografia prin umflarea intra-arterială a unui
balonaş prezent la capătul cateterului.
- metoda se aplică doar pentru stenozele sub 3 cm situate pe arterele mari - artera
carotidă, artera renală, arterele viscerale (mezenterică sau celiacă) şi în special,
pentru arterele membrelor inferioare (artera iliacă comună, artera iliacă externă,
artera femurală, artera poplitee).

TESTUL DE ÎNCLINARE (TESTUL TILT)

Testul de înclinare este o explorare complementară pentru confirmarea suspiciunii clinice de

sincopă vaso-vagală.
- Pacientul este aşezat pe o masă basculantă, care se înclină controlat la un unghi de
60° faţă de planul orizontal.
- Proba se desfăşoară în 2 etape: 1) etapa de acomodare în care pacientul rămâne 10-
15 minute în poziţia de clinostatism; 2) etapa pasivă în care pacientul rămâne 20-45
minute în poziţie oblică la un unghi de 60°.
- Există variante ale testului de înclinare care implică administrarea de medicamente
(nitroglicerină sublingual 400μg) şi/sau utilizarea manevrelor vagale.

Analiza semiologică a testului de înclinare:

Răspunsul la testul de înclinare poate fi de trei tipuri:
Tip 1: iniţial frecvenţa cardiacă şi tensiunea arterială cresc uşor, iar după 25 de minute de la
începerea testului, scad brusc atât tensiunea, cât şi frecvenţa cardiacă (40/minut).
Tip 2: apare bradicardie importantă sub 40/min şi sincopă:
- 2A: scăderea bruscă a tensiunii arteriale consecutiv cu apariţia bradicardiei.
- 2B: scăderea tensiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace concomitent.
Tip 3: scăderea bruscă a tensiunii arteriale cu o discretă scădere a frecvenţei cardiace.

Indicaţii:
- Sincopa vaso-vagală: mediată de factori emoţionali sau de stres ortostatic;
situaţională; mediată prin masajul sinusului carotidian; cu prezentare atipică.
- Disautonomia sistemului nervos: caracterizată prin scăderea progresivă a tensiunii
arteriale în timpul testului de înclinare cu creşterea uşoară a frecvenţei cardiace.
- Sindromul de hipotensiune-tahicardie: caracterizat prin creşterea rapidă şi de durată
a frecvenţei cardiace în poziţie verticală, cu diminuarea progresivă a tensiunii
arteriale ortostatice.

37
Contraindicaţii: bărbaţi peste 45 de ani cu test de efort pozitiv; femei peste 55 de ani cu test
de efort pozitiv; femei gravide.

BIOPSIA MIOCARDIACĂ

Biopsia miocardică reprezintă o tehnică invazivă prin care se prelevă un fragment din
muşchiul cardiac cu ajutorul unui bioptom, cu scopul de a fi examinat anatomo-patologic.
Indicaţii: evaluarea sau confirmarea prezenţei unui rejet post-transplant cardiac;
diagnosticul miocarditei, a unor forme de cardiomiopatie sau a tumorilor cardiace.

PERICARDIOCENTEZA

Pericardiocenteza este o tehnică invazivă realizată pentru drenajul lichidului pericardic, în

scop diagnostic sau terapeutic. Se realizează prin ghidaj fluoroscopic sau ecocardiografic ori
prin drenaj chirurgical:
 Pericardiocenteza ghidată fluoroscopic se realizează în sala de cateterism cardiac.
- Abordul subxifoidian utilizează un ac lung cu mandren, direcţionat spre umărul stâng
al pacientului la un unghi de 30° faţă de planul cutanat.
- Operatorul încearcă intermitent să aspire fluid şi să injecteze mici cantităţi de
substanţă de contrast.
- Se verifică poziţia sondei în cel puţin 2 incidenţe angiografice înaintea inserţiei
cateterului de dilatare şi de drenaj.
- Acest traseu este extrapleural şi evită arterele coronare şi artera mamară internă.
- Drenajul lichidului are loc în etape, cu evacuarea iniţială a cel mai mult 1 litru de
lichid pericardic pentru a evita dilatarea acută a ventriculului drept.
 Pericardiocenteza ghidată ecografic are mai puţine cerinţe tehnice. Ecocardiografia
trebuie să identifice traseul cel mai scurt prin care se poate puncţiona pericardul,
utilizând abord intercostal, în spaţiul 6-7 intercostal stâng, pe linia axilară anterioară.
Drenajul pericardic se realizează în etape, până când volumul revărsatului obţinut prin
aspiraţia pericardică intermitentă (la 4-6 ore) scade la mai puţin de 25 ml/zi.
 Drenajul chirurgical este preferat în hemopericardul traumatic şi în pericardita
purulentă.

Indicaţii:
- tamponada cardiacă.
- revărsatele pericardice de peste 20 mm în diastolă (în scop terapeutic).
- revărsatele mai mici (în scop diagnostic pentru a analiza lichidului pericardic, sau
pentru a efectua pericardioscopia şi biopsia epicardică ori pericardică).

Contraindicaţii:
- absolute - disecţia de aortă.
- relative coagulopatii, terapie anticoagulantă, trombocitopenie <50000/mm³,
revărsate mici localizate posterior.

Complicaţii: embolia gazoasă, pneumotoraxul, aritmiile, puncţia cavităţii peritoneale sau a

viscerelor abdominale, ruptura şi perforaţia miocardului şi a vaselor coronariene, fistulele
arterei mamare interne, edemul pulmonar acut şi pericardita purulentă.

38
Analiza lichidului pericardic:
Prin analiza macroscopică, citologică, fizico-chimică şi bacteriologică a lichidului pericardic se
poate stabili etiologia pericarditei.
1. Analiza macroscopică: evidenţiază colecţii pericardice cu aspect seros, serofibrinos,
serohemoragic, hemoragic.
2. Analiza citologică: identifică leucocitele, hematiile, trombocitele, celulele neoplazice.
Numărul de leucocite este mai mare în afecţiunile inflamatorii, în special în cele de cauză
bacteriană şi reumatismală. Cel mai mare număr de monocite este prezent în revărsatele
neoplazice şi în hipotiroidism, în timp ce revărsatele reumatismale şi bacteriene au cel
mai mare procent de neutrofile.
3. Analiza fizico-chimică:
- Determinarea densităţii, a concentraţiei proteinelor, a lactic-dehidrogenazei şi a
glucozei sunt utile pentru a diferenţia exudatul de transudul pericardic (Tabelul 34).
- Determinarea markerilor tumorali: antigenul carcinoembrionar, alfa-fetoproteina,
antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25, utile dacă se
suspectează etiologia neoplazică a pericarditei.
- Dacă se suspectează tuberculoza, trebuie să fie practicată coloraţia acid-alcoolo-
rezistentă sau cultura lichidului pericardic pentru Mycobacterium tuberculosis,
dozarea adenozin-deaminazei, interferonului gamma, lizozimului din lichidul
pericardic, precum şi analiza „polymerase chain reaction” (PCR).
- Dacă se suspectează o infecţie bacteriană sunt necesare cel puţin trei culturi din
lichidul pericardic pentru aerobi şi anaerobi, precum şi trei hemoculturi.
- Analiza prin tehnica PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferenţiază pericardita
virală de cea autoimună.
- Anticorpii antimiolemă şi antisarcolemă, precum şi reacţia de fixare a
complementului au fost găsite în special în pericarditele virale şi autoimune.
4. Analiza bacteriologică: Coloraţia Gram a lichidul pericardic are specificitate de 99% şi
sensibilitate de doar 38% faţă de culturile bacteriene în determinarea germenilor.

Tabelul 34: Criteriile de diferenţiere a transudatului de exudatul pericardic

Transudat Exudat
Proteinele din lichidul pericardic <3 g/dl >3 g/dl
Raportul proteinelor din lichid pericardic/ser <0,5 >0,5
Lactic-dehidrogenaza din lichid pericardic <200 UI >200 UI
Raportul lactic-dehidrogenază lichid pericardic/ser <0,6 >0,6
Densitatea lichidului pericardic <1016 >1016

EVALUAREA BIOLOGICĂ

Biomarkeri prezenţi ȋ n afecţiunile cardiovasculare pot fi: markeri ai injuriei miocardice;

markeri neuro-hormonali; markeri ai inflamaţiei; markeri ai stresului oxidativ şi miocitar;
markeri ai remodelării matricei interstiţiale; markeri de trombofilie; markeri ai factorilor de
risc cardiovasculari (Tabelul 35).

39
Tabelul 35: Tipuri de biomarkeri cardiovasculari
Markeri ai injuriei miocitare
Markeri neuro-hormonali
Markeri ai inflamaţiei
Markeri ai stresului oxidativ
Markeri de remodelare
Markeri de trombofilie
Markeri ai factorilor de risc
cardiovasculari
- Troponina cardiacă I şi T
- Miozin-kinaza cu lanţuri uşoare
- Creatin-kinaza MB
- Peptidul natriuretic (BNP, NT-proBNP)
- Sistemul renină-angiotensină-aldosteron
- Sistemul nervos adrenergic (epinefrina,
norepinefrina)
- Peptidul endotelial (endotelina)
- Proteina C reactivă
- Factorul de necroză tumorală alfa
- Interleukinele 1, 6 şi 18
- Lipoproteinele cu densitate joasă oxidate
- Mieloperoxidazele
- Metaloproteinazele
- Procolagenul 1
- Activitatea proteinei C şi S a coagulării
- Activitatea antitrombina III
- Homocisteina serică
- Anticorpii antifosfolipidici (anticardiolipină, anti-β2-
glicoproteina, anticoagulant lupic)
- Mutaţiile factorului II şi V a coagulării
- Colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol,
trigliceridele
- Apolipoproteina A1 şi B
- Glicemia, HbA1c
40