Sunteți pe pagina 1din 60

ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU

BOALA BASEDOW

1
MOTTO

„Mă gândesc la hormonii corpului că la nişte instrumente muzicale


dintr-o orchestră: fiecare are rolul de a cânta partitura pentru a creea un
concert perfect – până în ziua în care unul dintre ei intră în dezacord şi strica
întreaga melodie.”

dr. Oz

2
CUPRINS
ARGUMENT .................................................................................................... 4
CAPITOLUL I GLANDELE ENDOCRINE ȘI ROLUL LOR ÎN
ORGANISM...................................................................................................... 5
1.1 Generalități ............................................................................................... 5
1.2 Semne şi simptome în bolile endocrine ................................................... 9
CAPITOLUL II GLANDA TIROIDA ........................................................... 12
2.1 Structura tiroidei .................................................................................... 12
2.2 Rolul tiroidei .......................................................................................... 13
2.3 Fiziologia tiroidei .................................................................................. 14
CAPITOLUL III BOALA BASEDOW-GRAVES ........................................ 17
3.1 Generalități ............................................................................................. 17
3.2 Cauze și factori de risc ........................................................................... 19
3.3 Mecanism fiziopatologic ........................................................................ 20
3.4 Semne și simptome ................................................................................ 21
3.5 Diagnostic .............................................................................................. 22
3.6 Evoluție .................................................................................................. 23
3.7 Tratament ............................................................................................... 25
3.7.1 Iodul radioactiv ................................................................................ 25
3.7.2 Medicamentele antitiroidiene .......................................................... 26
3.7.3 Terapia oftalmopatiei Graves........................................................... 27
3.7.4 Mixedemul pretibial ......................................................................... 28
3.7.5 Terapia acropachiei .......................................................................... 28
3.7.6 Terapia chirurgicală ......................................................................... 28
CAPITOLUL IV ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENȚLOR CU BOALA
BASEDOW ..................................................................................................... 30
ANEXE ........................................................................................................... 56
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................. 59

3
ARGUMENT

Fiecare dintre noi este reprezentantul unei specii sociale, arhitectura


fiinţei noastre ascunde în ea tendinţa şi nevoia interacţiunii cu ceilalţi. În acest
fel, noi şi, dincolo de toate, existenţa noastră se construieşte pe şi prin
întâlnirea cu celălalt.
Dintre toate întâlnirile, se întâmplă ca unele să schimbe total
metabolismul vieţii noastre, şi dacă privim la o scară mai largă, metabolismul
întregii societăţi şi al speciei. La o statistică simplă o să vedem că cele mai
multe dintre toate aceste întâlniri definitorii sunt caracterizate de o osmoză a
relaţiei care se defineşte în spaţiul fenomenului numit „iubire”.
Fiecare interacţiune socială pe care o experimentăm naşte în noi o
cascadă de hormoni care încep să definească şi să construiască natura relaţiei.
Principalul hormon al interacţiunii sociale este oxitocina, ea se secretă fie că
interacţionăm pentru prima dată cu un străin, fie că revedem un vechi prieten
sau ne întâlnim cu un ibovnic. Relaţiile sociale, intensitatea lor şi natura lor
sunt definite de cantitatea de oxitocină secretată, dar şi de cantitatea celorlalţi
hormoni care se secretă o data cu ea: serotonină şi dopamină.
Ce au în comun căderea părului, nivelul de zahăr din sânge,
iritabilitatea şi senzaţia de foame imediat după masă? Răspunsul: diferiţi
hormoni. Este important să ştim ce rol au aceştia în organism, pentru că
anumite manifestări, banale, pe care le resimţim pot avea în spate un
dezechilibru hormonal.

4
CAPITOLUL I

GLANDELE ENDOCRINE ȘI

ROLUL LOR ÎN ORGANISM

1.1 Generalități

Activitatea armonioasă a tuturor părţilor organismului şi a relaților sale


cu mediul înconjurător este asigurată de sistemul nervos. Sistemul de
comunicare de tip hormonal îmbunătăţeşte activitatea de comunicare de tip
nervos în interiorul organismului, sistemul endocrin fiind un elegant
mecanism de "verificări și balanțe" care acţionează prin anse de feed-back ce
facilitează funcţionarea normală a organismului.
Glandele endocrine - sunt glande lipsite de canal excretor care secretă
substanțe cu structuri chimice caracteristice (hormoni), pe care le elimină
direct în sângele capilarelor inconjuratoare. Hormonii secretati de glandele
endocrine intervin în reglarea activității tuturor organelor și tesuturilor.
Împreună cu sistemul nervos asigură unicitatea organismului și
adaptarea la mediu. Hormonii pot produce modificari morfofunctionale
importante în diferite organe(țesuturi).
Hormonii sunt substanțe chimice (peptide, proteine, steroizi) produse și
secretate de celule specializate ce actionează pe diferitele celule "țintă" aflate
local sau la distanță.
Specificitatea acțiunii hormonale este determinată de prezența
receptorilor specifici de pe celulele "ținta" iar răspunsul celular este
determinat de programarea genetică particulară a celulei respective astfel
încat același hormon are acțiuni diferite pe țesuturi diferite.
Glandele endocrine sunt unități funcționale formate din mai multe
5
celule care pot secreta hormoni, localizate în diferite regiuni ale corpului
alcătuind sistemul endocrin.
Fiecare glanda are o funcție specifică care contribuie la menținerea
echilibrului mediului intern și a supraviețuirii organismului uman.
Desi exista și țesut endocrin difuz (ex. : epiteliul gastrointestinal) sunt
câteva glande endocrine majore sau centri de control ai sistemului endocrin :
hipofiza, hipotalamusul, suprarenalele, tiroida, paratiroidele, pancreasul
endocrin, testiculele, ovarele și epifiza.
Glanda hipofiză este denumita si "glanda șefă" datorită rolului
important pe care îl au unii din hormonii secretați de ea în controlul secreției
celorlalte glande ca și a legaturii directe pe care o are cu centrul de control al
sistemului nervos - hipotalamusul (prin sistemul sanguin port hipotalamo -
hipofozar).
Hipofiza este situată într-o depresiune a osului sfenoid (os component
al craniului) numita șa turcească. și este alcatuita din 3 parti :
o parte anterioară care secretă șase hormoni peptidici (hormonul
decreștere -STH cu rol important în dezvoltarea oaselor și a cartilagiilor, patru
hormoni cu rol în controlul activității glandelor suprarenale - ACTH, tiroida -
TRH, ovare și testicule - FSH și LH și prolactina cu rol în dezvoltarea sânilor
și lactație);
o parte intermediară care secretă hormonul
melanostimulant(melatonină este un pigment aflat în celulele pielii și care
determină aspectul bronzat al acesteia);
o parte posterioară care este responsabilă de eliberarea în circulație a
hormonilor : vasopresina sau hormonul diuretic deoarece are rol în absorbția
apei de la nivelul rinichilor, absența lui duce la apariția diabetului insipid,
boala în care pacientul are o urină foarte diluată și în cantitate mare și
oxitocina - hormon care stimulează celulele musculare ale uterului gravid și
contribuie la expulzia fătului și care de asemenea determină prin acțiunile lui

6
și ejecția laptelui.
Hipotalamusul, componentă a sistemului nervos central este considerat
și glandă endocrină deoarece secretă hormoni care asigură controlul nervos al
hormonilor secretați de hipofiză și implicit și al celor al altor glande
endocrine.
Tiroida, glandă situată în regiunea gatului între trahee și laringe
produce și secretă trei hormoni: tiroxina (T4) și triiodotironina (T3) –
importanți pentru creșterea și dezvoltarea normală și armonioasă a
organismului, cu efecte pe metabolismul glucidelor, proteinelor și lipidelor cu
producere de energie, calcitonina fiind cel de-al teilea hormon tiroidian, rolul
principal fiind prevenirea creșterilor de calciu seric peste limita normală.
Paratiroidele , în număr de patru, situate la polii lobilor tiroidieni
secretă parathormonul - hormonul metabolismului fosfo-calcic (rol în
dezvoltarea osului, dar mai ales în contractia tuturor muschilor - extirparea
paratiroidelor este incompatibilă cu supraviețuirea).
Glandele suprarenale, aflate la polul superior al rinichilor produc și
eliberează în circulația sanguină numiții hormoni mineralocorticoizi -
aldosteronul care reține sodiul în organism, glucocorticoizi - cortizolul,
important pentru metabolizarea glucidelor, proteinelor și grasimilor, în
creștere și dezvoltare, în apărarea împotriva infecțiilor, mici cantități de
hormoni sexuali androgeni.
Pancreasul endocrin are rol în reglarea valorilor glucozei sanguine
prin hormonii săi insulina (anomaliile în secreție sau în răspunsul celulelor
țintă la actiunile ei duc la diabet zaharata) și glucagonul.
Testiculele secretă hormoni androgeni - testosteronul care determină
dezvoltarea și menținerea caracterelor secundare masculine (pilozitate, aspect
fizic, voce etc.), promovează creșterea, participă la formarea spermei,
determină caracterul agresiv și cresterea libidoului.
Ovarele produc hormoni steroizi – importanți în dezvoltarea

7
caracterelor sexuale secundare feminine, în dezvoltarea și menținerea funcției
reproductive a femeii, estrogenii care actionează pe musculatura uterină, cresc
libidoul, scad nivelul colesterolului ceea ce duce la protecție împotriva
ateromatozei vasculare și progesteronii cu rol în dezvoltarea țesutului mamar,
a modificarilor endometrului în timpul ciclului menstrual.
Epifiza secretă melatonina importanta în mecanismul somn - veghe.
După cum se poate observa, subiectul este exterm de vast, dereglarile
chiar minime ale oricăreia dintre aceste glande influențând întregul organism
datorită numeroaselor interrelații existente astfel încat duc la o
simptomatologie extrem de diversă.
Un diagnostic cert în cazul unei eventuale afecțiuni endocrine se poate
face numai prin colaborarea medic de familie - medic endocrinolog.

8
1.2 Semne şi simptome în bolile endocrine

Bolile endocrine determină manifestări caracteristice care pot fi


observa-te de asistentul medical, ceea ce îl ajută în elaborarea unei strategii de
îngrijire.

Prin contactul direct cu persoanele îngrijite are posibilitatea să


depisteze precoce semnele unor boli şi să îndrume persoana sau familia, în
cazul copiilor, să se adreseze medicului.
 Culegerea datelor
Interviul: furnizează informaţii despre simptome generale, modul și
circumstanţele apariţiei, asocierea cu alte simptome; aceste manifestări nu
sunt specifice bolilor endocrine, dar pot avea valoare deosebită:
- cefaleea: frecvent în compresiunile tumorilor hipofizei cu localizări
diferite; apare în crize de scurtă durată, apoi devine permanentă,
insuportabilă, cu tulburări vizuale, vărsături explozive în jet, bradicardie;
- oboseală: fizică şi intelectuală mai accentuată dimineața: în boala
Addison, insuficiență hipofizară, în tireotoxicoză;
- tulburările somnului: insomnii, somn neliniștit, populat de coşmaruri
în hipertiroidie şi în sindromul adipozo-genital; hipersomnia în tumorile
hipotalamo-hipofizare; în hipotiroidism bolnavul pare adormit tot timpul;
- transpiraţia: în sindromul adipozo-genital, feocromocitom, în
tireotoxicoză la nivelul palmelor şi în regiunea capului, la diabetici anunţând
o hipoglicemie sau comă;
- sughiţul: guşă tiroidiană;
- setea: diabet zaharat insipid, hiperparatiroidism;
- tulburări gastrointestinale: inapetenţă în insuficiența hipofizară
globală, hiperparatiroidism, boala Addison; diaree în hipertiroidism, boala
Addison; constipaţie în hipotiroidie, vărsături în tumorile hipofizare;
- tulburări cardiorespiratorii: palpitaţii, ameţeli la schimbarea din

9
decubit în ortostatism în insuficiență corticosuprarenală; dispnee în
insuficiență tiroidiană;
- tulburări ale aparatului genital: instalarea precoce sau tardivă a
pubertăţii la femei; - amenoree, tulburări de ritm (bradimenoree) în boli
tiroidiene şi suprarenaliene;
- alte manifestări: modificări ale vocii după operaţii pe tiroidă;
îngroşarea vocii în disfuncţii gonadice; tulburări de vedere.
 Examenul fizic:
- Poziţia: disconfort, fatigabilitate, apatie, neatenţie;
- Mişcări şi contracţii involuntare: tremurături fine (la extremităţi),
asinergia mişcărilor oculo-palpebrale în hipertiroidism; contracţii tonice ale
musculaturii somatice periferice în hipoparatiroidism; convulsii parţiale în
tumori;
- Aspectul feţei: facies hipertiroidian, facies hipotiroidian sau
mixedematos facies cushingoid (aspect de lună plină), facies acromegalic
(piele îngroşată cu cute frontale, limbă mărită, spaţii interdentare lărgite),
facies addisonian (modificări de culoare ale pielii asemănător cafelei cu
lapte), facies hipopituitar (aspect infantil general cu piele îmbătrânită), facies
din insuficiența hipofizară globală (trăsături şterse cu pielecolorată în jurul
ochilor, buhăită şi ridată);
- Statura: gigantismul (creşterea de peste 2 m), nanismul (înălţime mică
1,20-1,50 m) hipofizar sau tiroidian;
- Starea de nutriţie: poate fi evaluată după anumiţi parametrii:
dezvoltarea musculaturii, a ţesutului adipos, a greutăţii corporale, sex, vârstă,
înălţime;
- Obezitatea poate fi de mai multe tipuri: de tip Cushing, în sindromul
adipozo-genital, în hipotiroidie, obezitate hipotalamică, obezitate din
insuficiența gonadică;

10
- Slăbirea-scăderea cu 10-15 kg în câteva luni în hipertiroidie, boala
Addison, diabet zaharat, cașexie în insuficiență hipofizară globală;
- Aspectul tegumentelor: hiperpigmentare generalizată în boala
Addison; piele aspră îngroşată, rece, ceroasă în hipotiroidie; piele caldă,
umedă, subţire în hipertiroidie; vergeturi roşii-violacei în boala Cushing; -
- Părul: hipertricoză în ovarul polichistic; hirsutism (mustaţă, barbă,
inserţie masculină a pilozităţii genitale la femei) în boli suprarenale, ovarul
polichistic, tumori hipofizare; alopecie în hipotiroidie; păr mătăsos în
hipertiroidie; căderea părului axilar şi pubian în insuficiența hipofizară;
- Unghiile: concave, subţiri, friabile în boala Addison; friabile,
îngroşate în tireotoxicoză; lungi şi înguste în eunucoidism, hipopituitarism;
aspect pătrat în acromegalie;
- Edemul: în hipotiroidism – infiltraţie edematoasă, nu lasă godeu;
- Ochii: exoftalmie - boala Basedow; scăderea secreţiei lacrimale în
diabetul zaharat;
- Oase şi muşchi: deformări, osteoporoză, scăderea forţei musculare,
hipertrofie musculară la femei în ovarul poli-chistic virilizant;
- Aparatul genital şi sâni: secreţie lactată anormală în pro-lactinom;
ginecomastie;
 Semne vitale:
- Temperatura – creşte la hipertiroidieni şi scade la hipotiroidieni;
- Pulsul – tahicardie în hipertiroidism, bradicardie în hipotiroidism;
- TA – creşteri foarte mari (200-300 mmHg) în feocro-mocitom;
creştere maximă şi scădere minimă în hiper-tiroidism; scade maxima şi creşte
minima în hipo-tiroidism; hipotensiune în bola Addison.
- Respiraţia: dispnee în feocromocitom; respiraţie dificilă la efort în
boala Addison şi hipertiroidism; laringospasm în hipoparatiroidism.

11
CAPITOLUL II

GLANDA TIROIDA

Tiroida este cea mai mare glandă din organism, situată în regiunea
cervială anterioară median corespunzător proiectiei vertebrelor C5-C7 şi T1,
este nepereche şi are aspect simetric. Importanţa ei este dată de secreţia
hormonilor tiroidieni, esenţiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, creşterii
şi dezvoltării staturale şi sexuale optime.
Tiroida este o glandă cu secreţie internă asemănătoare unui fluture,
situată în regiunea cervicală anterioară, sub "mărul lui Adam". Aripile
fluturelui sunt reprezentate de 2 lobi ai glandei tiroide, iar corpul lui este
istmul, care uneşte lobii.
Fiecare lob măsoară 2,5 - 4 cm în lungime; 1,5 - 2 cm în lăţime şi 1,5
cm în grosime. Volumul tiroidian mediu este de 25 ml la bărbaţi şi 18 ml la
femei, greutatea medie este de 25 - 30 g.

2.1 Structura tiroidei

Glanda este învelită la exterior printr-o capsulă conjunctivă din care


pornesc septuri în parenchimul glandular şi îl împart în lobuli.
Parenchimul glandular este alcătuit din foliculi tiroidieni - formaţiuni
cavitare al căror perete este un epiteliu unistratificat, iar în interiorul lui se
găseşte o substanţă fluidă - coloid care conţine hormonii tiroidieni.
Macroscopic: tiroida este formată din doi lobi uniţi inferior prin
intermediul unui istm, uneori putând fi ataşat şi lobul piramidal. Glanda
tiroidă are o vascularizaţie extrem de bogată, în concordanţă cu activitatea sa
intensă.
12
Microscopic: tiroida este compusă din foliculi tiroidieni care au aspect
sferic, cu diametru între 200-300 micrometri. Aceştia prezintă la periferie
tireocite şi în centru coloid, o substanţă cu consistenţă de gel.
Principala proteină din coloid este tireoglobulina, aceasta fiind precursorul
hormonilor tiroidieni. De asemenea, în structura tiroidei pot exista şi celule C,
secretoare de calcitonină.
Volumul tirocitelor este variabil, depinzând de starea de activitate: în
repaus epiteliul are aspect turtit iar în activitate este înalt.
Vascularizatia tiroidei este asigurată în principiu de patru trunchiuri
arteriale majore, uneori mai putând exista un trunchi arterial suplimentar:
artera tiroida ima:
 arterele tiroidiene superioare (dreapta şi stânga) provenite din artera
carotidă externă;
 artere tiroidiene inferioare (dreapta şi stânga) derivate din trunchiul
tireo-cervico-scapular, ramură a arterei subclaviculare.
Inervaţia simpaticăa glandei tiroide este asigurată de ganglionii
simpatici cervicali, pe când inervaţia parasimpatică provine din nervul vag.

2.2 Rolul tiroidei

 Deţine rolul cheie în metabolismul celular (activitatea chimica din


celule).

 Participă la măturarea sistemului nervos central (SNC) şi funcţionarea


lui normală.
 Influenţează de asemenea funcţionarea sistemului cardiovascular,
aparatului digestiv şi muscular.
 Deţine control asupra stării şi culorii pielii si părului, temperaturii si
greutătii corpului, regularitătii ciclului menstrual si fertilităţii şi multe
alte funcţii.

13
2.3 Fiziologia tiroidei

Glanda tiroidă secretă doi hormoni principali, Tiroxina (T4) şi


Triiodotironina (T3). T4 este principalul hormon produs de glanda tiroidă şi
se transformă în hormon T3 în unele ţesuturi. Aceşti hormoni reglează
metabolismul corpului omenesc şi funcţiunile organelor interne. Hormonii
tiroidieni influenţează în mod esenţial fiecare organ intern, fiecare ţesut şi
fiecare celulă din organism.
Glanda tiroidă este stimulată în a produce hormoni T3, T4 de către un
alt hormon numit TSH (Thyroid Stimulating Hormone) care este secretat de
către glanda pituitară.
Principalul efect al acestora este cel calorigen, prin stimularea
oxidărilor tisulare şi a consumului de oxigen, evidenţiat prin intensificarea
metabolismului bazal (M.B.); se consideră că peste 35% din căldura produsă
din oxidările tisulare se datoreşte în principal hormonilor tiroidieni.
Acţiunile acestor doi hormoni influentează în principal:
 creşterea şi dezvoltarea organismului prin stimularea proceselor de
morfogeneză şi organogeneză prin reglarea metabolismului protidic;
 schimburile respiratorii - menţin un echilibru normal al arderilor în
organism;
 metabolismul glucidic (prin glicogenofiză) şi lipidic (scăderea sintezei
de colesterol, activarea mecanismelor hepatice de îndepartare şi
transformare a acestuia din circulatie);
 creşterea sau scăderea (reglarea) tonusului funcţional al sistemului
nervos, a centrilor corticali şi subcorticali
 metabolismul hidromineral (apa, Mg, K, Na, I etc.);
 dezvoltarea gonadelor şi mentinerea activităţiilor normale
 menţinerea secreţiei lactice, împreună cu prolactina.

14
Glanda tiroidă absoarbe iodul din organism (pe care îl primim cu
produsele alimentare şi apă) şi produce în celulele sale doi hormoni iodaţi:
tiroxină (T4), triiodtironină (T3) şi un hormon,care nu conţine iod -
calcitonină. Intrând în circulaţia sanguină, aceşti hormoni sunt transportaţi în
toate organele şi sistemele.
Aşadar, producţia şi secreţia hormonilor tiroidieni variază în funcţie de
cantitatea de iod absorbită în organism. În zonele geografice cu deficit de iod,
unde conţinutul lui în produsele alimentare şi în apăeste insuficient, glanda
tiroidă va produce o cantitate insuficientă de hormoni, consecinţele fiind
dereglări în funcţionarea întregului organism.
Este important de reţinut, că iodul este componentul esenţial al
hormonilor tiroidieni şi atât, atât excesul cât şi insuficienţa lui producând
dereglări în funcţionarea glandei tiroide.
Aportul alimentar real de iod variază între 60 - 130 mg/zi. Conform
OMS (Organizatia Mondială a Sanătaţii) necesarul de iod este:
 perioada pubertară, adoleşcenta şi adultă: 150 mg/zi
 femei gravide: 200 mg/zi
 copii 0 - 6 luni: 90 mg/zi
 copii 6 luni - 10 ani: 90 - 120 mg/zi
Deficitul iodat (carenta iodată) este agravat de graviditate, de aceea în
sarcină necesarul de iod e mai ridicat.
Este important de reţinut care sunt perioadele critice în timpul cărora
necesarul de iod trebuie să fie strict respectat: sarcina şi alăptarea, 0 - 3 ani
(perioada de dezvoltare a creierului).
Afecţiunile produse prin deficitul de iod:
 guşa;
 hipotiroidism subclinic sau clinic manifestat;
 greutate mică la nastere( hipotrofie);
 anomalii congenitale (inăscute);

15
 creşterea morbidităţii perinatale.
În perioada copilăriei:
 gusă;
 hipotiroidism subclinic sau clinic manifestat (mixedem);
 cretinism endemic (deficit mintal şi afectarea dezvoltării fizice cu
surdomutitate, nanism s.a.).
La femei: în perioada fertilă:
 gusă;
 hipotiroidism subclinic sau clinic manifestat (mixedem);
 dereglări de ciclu menstrual;
 infertilitate.
În sarcină: - avorturi repetate (habituale);
 nașteri premature;
 moarte intrauterină a fătului;
 preeclampsie (hipertensiune indusă de sarcină);
 abruptio placentare ( dezlipire de placentă cu hemoragie) ;
 disfuncţii a sistemului cardiac;
 anemie;
 hemoragii postpartum.
Tiroida poate funcţiona greşit în trei moduri:
 poate elibera prea puţin hormon tiroidian, determinând apariţia unei
afecţiuni cunoscute sub numele de hipotirroidism (tiroida nereactivata)
 poate elibera prea mult hormon tiroidian, rezultând o afecţiune
numită hipertiroidism (tiroidă supraactiva)
 ţesutul glandular poate creşte excesiv, determinând apariţia de noduli,
mici tumefieri la nivelul glandei. Majoritatea nodulilor sunt
nepericuloşi, dar unii dintre ei pot fi canceroşi. De fapt, unul din
zece noduli tiroidieni este canceros. Şi se estimează ca aproximativ 1%
din cancerele diagnosticate este cancer tiroidian.

16
CAPITOLUL III

BOALA BASEDOW-GRAVES

3.1 Generalități

Boala Graves (sau Graves-Basedow), denumită astfel după Robert J.


Graves în 1830 este o boală autoimună caracterizată de hipertiroidism cauzat
de autoanticorpii circulanți. Imunoglobuline tiroid-stimulante se leagă și
activează receptorii tirotropinei, ducând la hipertrofia glandei tiroidiene și la
creșterea sintezei hormonului tiroidian în foliculii tiroidieni.
Boala Graves, alături de tiroidita Hashimoto, este clasificată drept
afecțiune tiroidiană autoimună.
La unii pacienți boala Graves reprezintă o parte dintr-un proces
autoimun mult mai extensiv, conducând la disfuncția multiplă a organelor
(sindroame autoimune poliglandulare).
Boala Graves este asociată cu:
 anemia pernicioasă
 vitiligo
 diabetul zaharat tip 1
 insuficiența suprarenală autoimună
 scleroza sistemică
 miastenia gravis
 sindromul Sjogren
 artrita reumatoidă
 lupusul sistemic eritematos.

17
Boala Graves afectează mai ales tiroida, cauzând frecvent creșterea să
în dimensiuni (gușă), aceasta devenind hiperactivă cu simptome relative de
hipertiroidism precum: slăbiciune musculară, tahicardie, tulburări de somn și
iritabilitate. Pot fi afectați și ochii, determinând exoftalmie. Afectează și alte
sisteme ale corpului incluzând: pielea, cordul, sistemul circulator și cel
nervos.
Boala Graves afectează până la 2% din populația feminină, uneori
manifestându-se după o naștere. Este de 8 ori mai frecventă la femei decât la
bărbați. Factorii genetici au un rol major, reprezentând 80% din riscul de a
dezvolta boala. Fumatul și expunerea la fumatul pasiv sunt asociate cu
manifestările oftalmopatiei, dar fără cele tiroidiene.
Diagnosticul se pune pe baza simptomelor, deși testele hormonilor
tiroidieni pot fi utili, mai ales pentru a monitoriza tratamentul. Boala Graves
este clasificată drept o hipersensibilitate de tip II noncototoxica.
Diferențierea între două forme comune de hipertiroidism precum boala
Graves și gușa multinodulara toxică este importantă pentru a determina
tratamentul corect.
Tratamentul bolii include medicamentele antitiroidiene pentru a reduce
producția de hormon tiroidian, iodul radioactiv și tiroidectomia. Operarea
unui pacient hipertiroidian manifest este periculoasă și înainte
de tiroidectomie se instituie terapia cu antitiroidiene pentru a aduce pacientul
la eutiroidie. Terapia cu iod radioactiv este mai populară în America, în timp
ce antitiroidienele și/sau tiroidiectomia sunt mai utilizate în Europa, Japonia și
restul lumii. Beta-blocanții (propranolol) pot fi folosiți pentru a inhiba
simptomele sistemului nervos simpatic, precum tahicardia și greața, până
când terapia antitiroidiană are efect.
Lăsată netratată, boala Graves determină complicații severe, precum
malformații în sarcină, risc crescut de avort și, în cazuri extreme, decesul.
Boala este acompaniată adesea de tahicardie, care poate conduce la

18
complicații cardiace precum fibrilație atriala și infarct miocardic. Dacă ochii
sunt proptozici îndeajuns cât pleoapele să nu se închidă complet noaptea,
uscăciunea ochiului este un factor de risc pentru infecții și poate conduce
la orbire. Presiunea exercitată pe nervul optic poate duce la defecte de câmp
vizual și, de asemenea, la pierderea vederii.

3.2 Cauze și factori de risc

Boala Graves are o etiologie autoimună iar mecanismele implicate pot


fi următoarele:
 expresia unui antigen viral
 specificitatea încrucișată între diferite antigene celulare cu un antigen
infecțios sau superantigen
 modificarea repertoriului celulei T, anticorpii idiotipici devenind
patogeni
 noua expresie a antigenelor HLA de clasa ÎI pe celulele epiteliale
tiroidiene.
Factorii de mediu asociați cu susceptibilitatea nu sunt dovediți. Alți
factori cuprind: infecția, aportul de iod, stresul, sexul feminin, steroizii și
toxinele.
Fumatul a fost implicat în agravarea oftalmopatiei Graves.
Boala a fost asociată cu diferiți agenți infecțioși precum Yersinia
enterocolitica și Borrelia burgdoferi.
Stresul poate fi un factor pentru autoimunitatea tiroidiană.
Imunosupresia indusă de stresul acut poate fi urmată de hiperactivitatea
sistemului imun. Acest fenomen poate apare în postpartum, iar boala Graves
se poate dezvolta la 3-9 luni după naștere. Estrogenul poate influența sistemul
imun. Funcțiile limfocitelor B și T sunt diminuate în sarcină, iar rebound-ul
după această imunosupresie contribuie la dezvoltarea sindromului tiroidian
postpartum.

19
Folosirea terapeutică a interferonului 1beta și a interleukinei-4 poate
cauza boala Graves.
Traumatismul glandei poate fi asociat cu boala. Acesta poate include
operațiile, injecțiile percutane de etanol și infarctul unui adenom tiroidian.

3.3 Mecanism fiziopatologic

În boală Graves, autoimunitatea mediată prin limfocitele B și T este


direcționată împotriva a 4 antigeni tiroidieni bine cunoscuți: tiroglobulina,
peroxidaza tiroidiană, canalul sodiu-iod și receptorul tirotropinic. Totuși,
receptorul tirotropinic este singurul autoantigen primar în boală Graves și este
responsabil pentru manifestările hipertiroidismului.
Glanda tiroidă se află sub stimulare continuă prin autoanticorpi
circulanți împotriva receptorului tirotropinic, iar secreția pituitară tirotropinică
este suprimată datorită producției crescute a hormonilor tiroidieni.
Autoanticorpii împotriva canalului sodiu-iod, tiroglobulinei și peroxidazei
tiroidiene par a avea un rol mic în etiologia bolii. Totuși, aceștia sunt markeri
ai autoimunității împotriva tiroidei. Infiltratul limfocitar intratiroidian este
prima anomalie histologică și poate fi corelat cu titrul anticorpilor tiroidieni.
În afară de a fi o sursă de autoantigeni, celulele tiroidiene exprimă molecule
care mediază adeziunea celulelor T și reglarea complementului, participând și
interacționând cu sistemul imun.
Au fost identificate câteva gene ale susceptibilității la boala autoimună:
CD40, CTLA-4, tiroglobulina, TSH receptor și PTPN22. Unele dintre aceste
gene sunt specifice bolii Graves sau tiroiditei Hashimoto, în timp ce altele
oferă susceptibilitate ambelor afecțiuni. Predispoziția genetică pentru
autoimunitatea tiroidiană poate interacționa cu factori de mediu sau
evenimente care precipită debutul boliii Graves.
Pacienții cu boală Graves au o rată mai mare a conversiei sangvine
periferice a mononuclearelor în fibrocite CD34+. Aceste celule contribuie la

20
patofiziologia oftalmopatiei prin acumularea în țesuturile orbitei, producând
citokine inflamatorii.

3.4 Semne și simptome

Simptomele bolii Graves organizate pe sisteme cuprind:


 generale: oboseală, slăbiciune generală
 dermatologice: căldură, umezeală, piele fină, transpirații, păr fin,
onicoliza, vitiligo, alopecie, mixedem pretibial
 neuromusculare: tremor, slăbiciune musculară proximală, fatigabilitate,
paralizie periodică
 scheletice: lombalgii, risc crescut de fracturi
 cardiovasculare: palpitații, dispnee de efort, angină pectorală, edem
 respiratorii: dispnee
 gastrointestinale: creșterea mobilității intestinale
 oftalmologice: lăcrimare, senzație de uscăciune, fotofobie, durere,
protruzie oculară, diplopie, orbire
 renale: poliurie, polidipsie
 hematologice: echimoze
 metabolice: intoleranță la căldură, scădere în greutate, diabet dificil de
controlat
 endocrin/reproductiv: menstruații neregulate, ginecomastie, impotență
 psihiatrice: neliniște, anxietate, iritabilitate, insomnie.
Oftalmopatia este patognomonică bolii Graves. Aproximativ 30%
dintre pacienți prezintă simptome ale oftalmopatiei. Progresia de la forma
ușoară la cea moderată/severă apare la 3% din cazuri. Receptorul tirotropinei
este exprimat în grăsimea și țesutul conjunctiv al pacienților cu oftalmopatie
Graves. Măsurarea diplopiei, a fisurilor pleoapelor, a mișcărilor mușchilor
extraoculari, acuității vizuale și a proptozei evaluează oftalmopatia. Semnele
iritației corneene sau conjunctivale cuprind ochii injectați și chemozisul. Un

21
examen complet, incluzând examenul retinei și cu lampa cu fantă este indicat
dacă pacientul este simptomatic.
Nodulul tiroidian poate fi prezent, iar excluderea gușei multinodulare
toxice drept cauză tireotoxicozei este esențială. Excluderea neoplaziei
tiroidiene este, de asemenea, importantă la acești pacienți, deoarece cancerul
tiroidian este mai comun la acești pacienți și poate avea o evoluție mai
agresivă.

3.5 Diagnostic

A. Evaluarea tirotropinei rămâne testul screening cel mai bun pentru


afecțiunile tiroidiene. Cu excepția hipertiroidismului tirotropin indus, la toți
pacienții cu tireotoxicoză se observă nivele normale sau suprimate ale
tirotropinei. Nivelul T4 liber este ridicat, la fel și pentru T3. Poate fi observat
și hipertiroidismul subclinic definit ca nivel T3 liber sau T4 liber în limite
normale cu tirotropina suprimată. Uneori este crescut doar T3 liber, sindrom
cunoscut drept toxicoza T3. Acesta poate fi asociat cu gușa nodulară toxică
sau ingestia de T3. Nivelul ridicat al T3 este observat și în prima fază a bolii
Graves.
B. Evaluarea anticorpilor anti-receptor tirotropinic este aproape
întotdeauna pozitivă. Detectarea acestora este diagnostică. Prezența
anticorpilor este utilă mai ales în punerea diagnosticului la gravide, la care
radioizotopii sunt contraindicați. Sunt prezenți și alți markeri ai autoimunității
tiroidiene, precum anticorpii antitiroglobulinici, antiperoxidaza tiroidiană,
anticanal sodiu-iod și anti receptor tirotropinic.
C. Profilul funcției hepatice monitorizează toxicitatea cauzată de
thioamide.
D. Hemoleucograma trebuie obținută în cazul febrei sau a simptomelor
de infecție. Boala Graves poate fi asociată cu anemia normocitara, leucocite

22
scăzute cu leucocitoză și monocitoză, trombocite scăzute. Thioamidele pot
determina mai rar efecte adverse hematologice.
E. Investigarea ginecomastiei asociate cu boala Graves poate arată un
nivel crescut al globulinei care leagă hormonii sexuali și testosteron liber
scăzut.
Boala Graves poate agrava diabetul, reflectându-se prin hemoglobina A1C
crescută.
F. Profilul lipidic a jeun poate arăta un colesterol scăzut și trigliceride
scăzute.
G. Testarea hormonului eliberator al tirotropinei a fost înlocuită de
testele tirotropinei de a treia generație.
H. Un titru mai mare al anticorpilor serici împotriva colagenului XIII
este asociat cu oftalmopatia Graves activă.
I. Scintigrafia cu iod radioactiv și măsurarea captării iodului sunt utile
în diferențierea cauzelor hipertiroidismului. În boală Graves, captarea iodului
este crescută și difuz distribuită în întreaga glandă.
J. Ecografia cu evaluarea Doppler color este cost-eficientă la pacienții
hipertiroidieni. Glandele normoecogene și mari sunt asociate cu
radiorezistență crescută.
K. CT-ul sau rezonanța magnetică pot fi necesare în evaluarea
proptozei. Dacă este efectuată de rutină, majoritatea pacienților prezintă
indicii ale orbitopatiei, precum volum crescut al mușchilor extraoculari și a
țesutului conjunctiv retrobulbar.

3.6 Evoluție

Netratată, boala Graves poate determina tireotoxicoză severă.


Tireotoxicoza severă de lungă durată duce la scădere în greutate cu
catabolism osos și muscular. Complicațiile cardiace și psihocognitive pot

23
determina morbiditate semnificativă. Boala Graves este asociată și cu
orbitopatie, dermopatie și acropachie.
Criza tireotoxică (furtuna tiroidiană) este o stare exagerată de
tireotoxicoză. Apare la pacienții cu tireotoxicoză nerecunoscută sau inadecvat
tratată și un eveniment precipitant precum o intervenție chirurgicală tiroidiană
sau nontiroidiană, infecție sau traumatism. Excesul de hormon tiroidian pe o
durată lungă poate conduce la osteoporoză. Efectul poate fi devastator la
femei, la care boala poate duce la pierdere osoasă secundară anovulaţiei
cronice sau a menopauzei.
Hipertiroidismul crește consumul de energie musculară și catabolismul
proteic. Aceste anomalii pot explica sarcopenia și miopatia pacienților.
Hipertrofia cardiacă a fost raportată în tireotoxicozele de diferite etiologii.
Tulburările de ritm precum aritmia extrasistolică, fibrilația atrială și flutterul
sunt frecvente. Pot apare cardiomiopatia și insuficiența cardiacă congestivă.
Manifestările psihiatrice precum tulburările de comportament și
anxietatea sunt comune. Disfuncția cognitivă este raportată la pacienții cu
boală Graves și se poate datora manifestărilor afective și somatice ale
tireotoxicozei, care se remit după tratament.
Edemul fără godeu este cea mai prevalentă formă a dermatopatiei și se
regăsește mai ales pretibial. Aproape toți pacienții cu dermopatie au și
oftalmopatie. Formele avansate de dermopatie sunt elefantiazisul sau
acropachia tiroidiană. Acropachia severă poate fi debilitantă și conduce la
pierderea completă a funcției mâinii.
Progresia oftalmopatiei poate conduce la pierderea vederii. Orbirea
datorită leziunilor corneene sau a compresiei nervului optic pot fi observate.
Boala maternă poate conduce la hipertiroidism neonatal prin transfer
transplacentar al autoanticorpilor.

24
Pacienții în vârstă pot dezvolta hipertiroidism apatic, iar singură
manifestare poate fi scăderea în greutate inexplicabilă sau simptomele
cardiace.

3.7 Tratament

Tratamentul implică ameliorarea simptomelor și corectarea stării


tireotoxice. Hiperfuncția adrenergică este tratată prin blocada beta-
adrenergică. Corectarea nivelul ridicat hormonal se face prin antitiroidiene
care blochează sinteza hormonilor tiroidieni sau prin tratament cu iod
radioactiv.
3.7.1 Iodul radioactiv
Este cea mai folosită terapie pentru boala Graves. Indicațiile versus
medicamentele antitiroidiene includ:
 tiroidă de dimensiuni mari
 multiple simptome de tireotoxicoză
 nivele mari de tiroxină
 titru ridicat al TSI.
Este folosită mai ales la pacienții tineri, datorită recăderilor de până la
50% asociate antitiroidienelor. Sunt necesare doze mai mari la persoanele cu
gușă mare sau care au fost tratate anterior cu antitiroidiene. Pacienții aflați pe
antitiroidiene necesită o perioadă de întrerupere de cel puțin două zile înainte
de a trece pe radiofarmaceutice. Funcția tiroidiană se ameliorează după 6-8
săptămâni de terapie. Rezultatul dorit este hipotiroidismul datorită distrugerii
glandei. Acesta apare la 2-3 luni după administrare. Când pacientul devine
hipotiroidian, se trece pe terapie hormonală pentru toată viața.
Există posibilitatea ca iodul radioactiv să precipite furtuna tiroidiană
prin eliberarea hormonilor. Acest risc este mai mare la vârstnici și pacienți
debilitați. Problema poate fi controlată prin preterapia cu antitiroidiene
precum propithiouracil sau methimazol. Dacă funcția tiroidiană nu se

25
normalizează în 6-12 luni de tratament, se poate încerca un al doilea regim
similar sau o doză mai mare. Al treilea regim terapeutic este rar indicat.
Tiroidita de iradiere este rară, dar poate apare și exacerba tireotoxicoza. La
persoanele cu oftalmopatie există riscul agravării bolii. Contraindicație
absolută a iodului radioactiv este sarcina.
3.7.2 Medicamentele antitiroidiene
Thioamidele funcționează că agenți antitiroidieni mai ales prin
inhibarea organificării iodului și a proceselor de cuplare, astfel prevenind
sinteza hormonilor. Sunt disponibile doar preparate orale, dar acestea pot fi
folosite și în clisme retenționale. Deși sunt în categoria D în sarcină, au fost
folosite în siguranță la multe gravide. Riscul agranulocitozei este 0,5%.
Propiltihiouracilul este asociat cu creșterea transaminazelor, iar methimazolul
poate determina colestază. Propilthiouracilul este considerat un agent de a
doua linie.
A. Blocanții beta-adrenergici:
Ambele tipuri cardioselective și noncardioselective sunt importante în
tratarea hipertiroidismului. Beta-blocada duce la ameliorarea rapidă a
simptomelor hiperadrenergice și a semnelor tireotoxicozei. Se utilizează
propranololul și atenololul.
B. Medicamente care captează acizii biliari:
Bazată pe observația că o mică proporție din L-tiroxină este reabsorbită
în intestin și reciclată în circulația enteropatica, rășinile au fost folosite pentru
a lega hormonii tiroidieni în tractul gastrointestinal. Circulația enteropatică a
tiroxinei este crescută în hipertiroidism. Se folosește colestiramina.
C. Antidepresivele:
Acționează similar iodului dar nu sunt folosite de rutină datorită efectului
tranzitor și a riscului de efecte adverse severe. Astăzi sunt folosite mai ales ca
agent secundar, când alți agenți de primă linie sunt contraindicați.
D. Antiaritmicele:

26
Amiodarona, un benzofuran iodat, este un antiaritmic important care
afectează și metabolismul hormonilor tiroidieni. Conținutul mare de iod al
acestei molecule este responsabil pentru hipotiroidism. Pe de altă parte,
amiodarona poate conduce la tireotoxicoză prin două mecanisme complexe.
Tireotoxicoza tip I indusă de amiodaronă se datorează creșterii sintezei
hormonale și eliberarea la pacienții cu gușă multinodulara sau boală Graves,
în timp ce tipul ÎI este o tiroidită distructivă cu eliberarea hormonului tiroidian
preformat.
E. Glucocorticoizii:
Boala Graves este o boală autoimună. Deși glucocorticoizii s-au
dovedit a scădea conversia T4 la T3 și hormonii tiroidieni prin mecanisme
încă nedescoperite, efectele adverse ale terapiei de lungă durată nu indică
tratamentul. Totuși, glucocorticoizii pot avea un rol în scăderea rapidă a
nivelului hormonal în furtuna tiroidiană. În oftalmopatia Graves
glucocorticoizii sunt singurele medicamente care au un rol.
3.7.3 Terapia oftalmopatiei Graves
Oftalmopatia are două faze clinice: inflamatorie și fibrotică. Cea
inflamatorie este marcată de edem și depozitarea de glicoaminoglicani în
mușchii extraoculari. Starea fibrotică este una de convalescență și poate
determina diplopie și retracția pleoapei. Se ameliorează spontan la 64% dintre
pacienți. În oftalmopatia Graves este importantă corectarea hipertiroidismului
și a hipotiroidismului. Antitiroidienele și tiroidectomia nu influențează cursul
bolii, în timp ce iodul radioactiv poate exacerba oftalmopatia preexistentă. Pe
termen lung, ablația tiroidiană poate fi benefică prin scăderea antigenilor
comuni tiroidei și orbitei. În general, tratamentul hipertiroidismului este
asociat cu ameliorarea oftalmopatiei, dar hipotiroidismul trebuie evitat
deoarece agravează oftalmopatia.

27
Formele ușoare-moderate, măsurile terapeutice locale (lacrimi
artificiale și unguente, ochelari, plasturi, prisme) pot controla
simptomatologia.
Dacă boala este activă terapia standard este:
 glucocorticoizi în doze mari
 radioterapia orbitei
 decompresia orbitei.
Radioterapia orbitei nu crește riscul tumorilor, cataractei sau a
retinopatiei, cu excepția pacienților cu diabet. Intervenția chirurgicală este
efectuată în faza fibrotica, atunci când pacientul este eutiroidian. În studiu se
află noi tratamente precum analogii somatostatinei sau imunoglobulinele
intravenoase.
3.7.4 Mixedemul pretibial
Un grad de edem pretibial este observat la 10% dintre pacienți. Cei
afectați tind să prezinte oftalmopatie mai severă. Cazurile ușoare nu necesită
alt tratament în afara celui pentru tireotoxicoză. Terapia cu steroizi topici
aplicați subocluziv pentru 3-10 săptămâni este utilă.
3.7.5 Terapia acropachiei
Hipocratismul degetelor cu osteoartropatie, incluzând neoformarea de
os periosteal poate apare cel mai adesea alături de dermopatie și oftalmopatie.
Nicio terapie nu s-a dovedit eficientă.
3.7.6 Terapia chirurgicală
Tiroidectomia nu este recomandată ca primă linie. Este o metodă sigură
la pacienții noncomplianți sau care nu pot tolera antitiroidienele, au
oftalmopatie moderată-severă, gușă mare sau care refuză radioterapia. Terapia
chirurgicală este mai eficientă decât cea radioiodată. Tiroidectomia poate fi
indicată în prezența unui nodul sugestiv pentru carcinom. În unele cazuri
(gravide cu hipertiroidism sever) tiroidiectomia poate fi indicată când restul
terapiilor sunt contraindicate.

28
În cazul oftalmopatiei, tiroidectomia nu are efect. Dacă oftalmopatia
este severă dar inactivă, decompresia orbitei poate fi efectuată. Reducerea
ptozei și decompresia nervului optic pot fi obținute prin decompresia
transantrală. Principalul efect advers este diplopia postoperatorie, care poate
necesita o a doua operație asupra mușchilor extraoculari pentru a corecta
problema.

29
CAPITOLUL IV
ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENȚLOR CU BOALA
BASEDOW

30
SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ
SECŢIA ENDOCRINE

DOSAR DE ÎNGRIJIRE nr. 1


CULEGEREA DATELOR

DATE DE IDENTITATE
Nume: M. Prenume: M. Sex: F. Vârsta: 40 ani
Domiciliul: Moreni Judeţul: Dâmbovița
Data naşterii: anul 1980 luna 10 ziua 23
Data internării: anul 2020 luna - ziua - ora -
Data externării: anul 2020 luna - ziua - ora-

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE

Pacientul: da
Aparţinătorii: nu
Membrii echipei de îngrijire: medic curant, asistente medicale
Documente medicale (enumerare): foaie de observație, foaie de temperatură

DIAGNOSTICE MEDICALE
Diagnosticul medical la internare: Boala Basedow
Diagnosticul medical la externare: Boala Basedow
Motivele internării: reevaluare clinică și biologică
Istoric: bolnava a fost diagnosticată cu hipertiroidism de aproximativ 3 ani.
În tot acest timp a efectuat controalele periodice. Tratament urmat: Thyrozol
10 mg 2tb/zi.
Antecedente :

31
- Heredo colaterale: neagă
- Fiziologice personale: menarhă 14 ani; 3 nașteri
- Personale patologice: fără importanță
Condiţii de viaţă şi muncă: mediul urban, salariată
Socializare: bună

EXAMENUL CLINIC PE APARATE

Starea generală : bună


Facies : piele fină ,transpirată
Tesut celular subcutanat : slab reprezentat
Sistem ganglionar : nepalpabil
Sistem osteoarticular : integru, articulații libere, nedureroase la mobilizare.
Aparat respirator : torace normal comformat. Murmur vezicular prezent.
Frecvența respiratorie 19R/min
Aparat cardio vascular : șoc apexian în spatiul V intercostal stâng, pe linia medio
claviculară stângă. TA 110/60 mmHg; AV 91 bătăi/min.
Aparat digestiv : abdomen suplu, nedureros la palpare; tranzit intestinal prezent.
Aparat uro-genital :loji renale libere, nedureroase; poliurie.
S.N.C. : orientat temporo-spatial; ușoară nervozitate.
Tiroida: marită de volum, pulsatilă. Pacienta prezintă ușoară exoftalmie.

EVALUARE INIŢIALĂ

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice

32
1. A respira Dispnee de efort Afectare tiroidiană

2. A se alimenta Scădere ponderală pe Hiperfuncție tiroidiană


apetit crescut
3. A elimina Poliurie Hiperfuncție tiroidiană

4. A se mişca, a avea o Articulații libere -


bună postură funcțional
5. De a dormi şi a se Insomnie Hiperfuncție tiroidiană
odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca Independentă

7. A menţine temperatura Pacientă afebrilă Hiperfuncție tiroidiană


în limite fiziologice
8. A fi curat Tegumente curate, Hiperfuncție tiroidiană
integre; ușoară
alopecie
9. A evita pericolele Pacientă neliniștită Hiperfuncție tiroidiană

10. A comunica cu semenii Anxietate Hiperfuncție tiroidiană

11. A învăţa să-şi păstreze Independentă


sănătatea
Nevoi spirituale

12.De a păstra religia şi Independentă


valori personale
Nevoi sociale

13.De a fi util Independentă

Nevoi psihologice

33
14.De a se recreea Independent

DIAGNOSTICE DE NURSING LA INTERNARE

1. ușoară nervozitate
2. dispnee de efort
3. scădere ponderală marcată într-un timp scurt

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1. Pacienta să fie liniștită


2. Pacienta să conștientizeze importanța reevaluărilor periodice
3. Pacienta să prezinte funcții vitale în limite normale

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de conştienţă: păstrată


Comportament: orientată temporo- spațial
Mod de internare: cu familia
Particularitati: nu există

ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viaţă: de familie


Mediul: urban
Ocupatie: salariată
Probleme sociale: neagă

34
PLAN DE ÎNGRIJIRE

PROBLEMA OBIECTIVELE INTERVENȚII EVALUARE


PACIENTULUI ÎNGRIJIRILOR AUTONOME DELEGATE
Dispnee de efort Pacienta să prezinte Instalez pacienta în Recoltez sânge și Pacienta a înțeles
funcțiile vitale în salon curat, aerisit urină pentru examene importanța
limite normale Obțin consimțământul de laborator controalelor periodice
pacientei pentru Administrez Pacienta este liniștită
efectuarea de tehnici medicația prescrisă
Măsor funcțiile vitale conform foii de
și le notez în foaia de observație, respectând
temperatură doza, orarul, calea de
Stau de vorbă cu administrare
pacienta și îi explic
importanța spitalizării
Așez pacienta în
poziție semișezând
pentru a favoriza

35
respirația
Anxietate Pacienta să fie Discut cu pacienta Administrez Pacienta a înțeles cum
echilibrată din punct despre importanța medicația prescrisă să- și administreze
de vedere psihic respectării regimului conform foii de corect tratamentul
de viață impus de observație, respectând medicamentos
afecțiune și despre doza, orarul, calea de
administrarea corectă administrare- Anxiar
a medicamentelor - 1mg seara la culcare

Scădere ponderală Pacienta să- și mențină Educ pacienta cu Administrez Pacienta a înțeles cum
marcată într-un timp greutatea corporală în privire la regimul medicația prescrisă să- și administreze
scurt ( 10 kg în 3 luni) limite normale alimentar impus de conform foii de corect tratamentul
afecțiune: va consuma observație, respectând medicamentos
alimente bogate în doza, orarul, calea de
iod- pește, fructe de administrare-
mare- spanac, Thyrozol 20 mg după
ciuperci, nuci. micul dejun

36
EXAMENE DE LABORATOR

DATA EXAMENE DE VALORI VALORI


LABORATOR ŞI GĂSITE NORMALE
PARACLINICE

Hemoleucogramă

Leucocite= 8000 4 - 11/*103/μL

Hgb = 14,8 gr/dL 12-14g/dL

Htc = 42,5% 40-75%

Trombocite 268.000 150.000-


300.000

VSH= 15mm/h 1-3 mm/h

Glicemie= 85mg/dL 75-110mg/dL

Creatinina 0,98mg/dL 0,8-1,02mg/dL

Calciu 12,3 mg/dL 6- 10 mg/dL

Free T3 8,2 pmol/L 3.4-6.8 pmol/L

Free T4 24 pmol/L 12 – 22 pmol/L

TRATAMENT

Data Medicamentul Doza unică Doza totală Calea de


administrare

Thyrozol 10 mg 2 tb 2 tb Per os

Metoprolol 50 mg ½ tb 1 tb Per os

37
Anxiar 1 mg 1 cp 1 cp Per os

EVALUARE LA EXTERNARE

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice

1. A respira Dispnee de efort Afectare tiroidiană

2. A se alimenta Scădere ponderală pe Hiperfuncție tiroidiană


apetit crescut
3. A elimina Poliurie Hiperfuncție tiroidiană

4. A se mişca, a avea o Articulații libere -


bună postură funcțional
5. De a dormi şi a se Insomnie Hiperfuncție tiroidiană
odihni
6. A se îmbrăca, Independentă
dezbrăca
7. A menţine Pacientă afebrilă Hiperfuncție tiroidiană
temperatura în limite
fiziologice
8. A fi curat Tegumente curate, Hiperfuncție tiroidiană
integre; ușoară
alopecie
9. A evita pericolele Pacientă neliniștită Hiperfuncție tiroidiană

10. A comunica cu Anxietate Hiperfuncție tiroidiană

38
semenii

11. A învăţa să-şi Independentă


păstreze sănătatea
Nevoi spirituale

12.De a păstra religia şi Independentă


valori personale
Nevoi sociale

13.De a fi util Independentă

Nevoi psihologice

14.De a se recreea Independent

EPICRIZA
Bolnavă în vârstă de 40 ani se internează pentru reevaluare clinică și
biologică. Pe baza examenului clinic și a examenelor biologice se stabilește
diagnosticul.
Efectuează tratament cu : Thyrozol 10 mg 2tb/zi; Metoprolol 50 mg
1/2*2/zi; Anxiar 1 mg 1tb seara.

39
TEHNICĂ APLICATĂ PACIENTULUI

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Definiţie: tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sangele


circulant asupra pereţilor arteriali.

Scop Evaluarea funcţiei cardio-vasculare ne dă informaţii


asupra forţei de contracţie asupra inimii şi rezistenţa
determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor.

Elemente de - Tensiunea arterială sistolică (cea maximă)


evaluat - Tensiunea arterială diastolică ( cea minimă).

Materiale - Aparat pt măsurarea tensiunii arteriale: cel cu mercur,


necesare cel cu manometru, oscilometru PACHON
- Stetoscop biaurecular
- Tampon de vată
- Alcool
- Creion sau pix cu mină roşie.
Metodă de - Palpatorie
determinare - auscultatorie.

Intervenţiile - Pregatirea psihică a pacientului.


asistentei - Asigurarea repaosului psihic şi fizic timp de 15 minute
medicale - Spălarea pe mâini
pentru - Se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului.
metoda Braţul trebuie să fie fixat şi întins (în extensie).
auscultatorie - Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală,
sub marginea inferioară a manşetei.

40
- Se introduc olivele stetoscopului în urechi.
- Se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul
perei de cauciuc până la dispariţia zgomotelor
pulsative.
- Se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin
deschiderea supapei până când se percepe primul
zgomot arterial, aceasta reprezentând valoarea tensiunii
arteriale maxime.
- Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau a
manometrului pentru a fi consemnată.
- Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale
devenind tot mai puternice.
- Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de
acul manometrului. În momentul în care zgomotele
dispar, această valoare reprezentând tensiunea arterială
minimă.
- Se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu
o linie orizontală de culoare roşie. Considerăm pentru
fiecare linie a foii de temperatură o unitate a coloanei
de mercur. Se unesc liniile orizontale cu liniile verticale
şi se haşurează spaţiul rezultat. În alte documente
medicale se înregistrează cifric.
- Se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana de
alcool.
Intervenţiile - Determinarea se face prin palparea arterei radiale.
asistentei - Nu se foloseşte stetoscopul
medicale - Etapele sunt identice, urmărim pulsul.
pentru - Dezavantajul: obţinerea unei valori mai mici decât

41
metoda realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă
palpatorie numai după reducerea accentuată a compresiunii
exterioare
De reţinut! - Manşeta va fi bine fixată pe braţul pacientului
-Manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face
determinarea.
-Măsurarea va fi precedată de liniştirea pacientului.
-În caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a scoate
manşeta de pe braţul pacientului.
-Se pot face măsurători comparative la ambele braţe.

42
SPITALUL JUDEŢEAN DE URGENŢĂ
SECŢIA ENDOCRINE

DOSAR DE ÎNGRIJIRE nr. 2


CULEGEREA DATELOR

DATE DE IDENTITATE
Nume: M. Prenume: M. Sex: F. Vârsta: 52 ani
Domiciliul: Târgoviște Judeţul: Dâmbovița
Data naşterii: anul 1968 luna 11 ziua 20
Data internării: anul 2020 luna - ziua - ora -
Data externării: anul 2020 luna - ziua - ora-

SURSA DE INFORMAŢII ŞI INFORMAŢIILE CULESE

Pacientul: da
Aparţinătorii: nu
Membrii echipei de îngrijire: medic curant, asistente medicale
Documente medicale (enumerare): foaie de observație, foaie de temperatură

DIAGNOSTICE MEDICALE
Diagnosticul medical la internare: Boala Basedow
Diagnosticul medical la externare: Boala Basedow
Motivele internării: reevaluare clinică și biologică
Istoric: bolnava a fost diagnosticată cu hipertiroidism de aproximativ 5 ani.
În tot acest timp a efectuat controalele periodice. Tratament urmat: Thyrozol
10 mg 2tb/zi.
Antecedente :
- Heredo colaterale: neagă

43
- Fiziologice personale: menarhă 13 ani; 1 naștere
- Personale patologice: osteoporoză ( 2016); BRGE
Condiţii de viaţă şi muncă: mediul urban, salariată
Socializare: bună

EXAMENUL CLINIC PE APARATE

Starea generală : bună


Facies : piele fină ,transpirată
Tesut celular subcutanat : slab reprezentat
Sistem ganglionar : nepalpabil
Sistem osteoarticular : integru, articulații libere, nedureroase la mobilizare.
Aparat respirator : torace normal comformat. Murmur vezicular prezent.
Frecvența respiratorie 19R/min
Aparat cardio vascular : șoc apexian în spatiul V intercostal stâng, pe linia medio
claviculară stângă. TA 110/60 mmHg; AV 91 bătăi/min.
Aparat digestiv : abdomen suplu, nedureros la palpare; tranzit intestinal prezent.
Aparat uro-genital :loji renale libere, nedureroase; poliurie.
S.N.C. : orientat temporo-spatial; ușoară nervozitate.
Tiroida: marită de volum, pulsatilă. Pacienta prezintă ușoară exoftalmie.

EVALUARE INIŢIALĂ

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice

1. A respira Dispnee de efort Afectare tiroidiană

44
2. A se alimenta Scădere ponderală pe Hiperfuncție tiroidiană
apetit crescut BRGE
Regim alimentar impus
de afecțiuni
3. A elimina Poliurie Hiperfuncție tiroidiană

4. A se mişca, a avea o Dureri vertebrale Osteoporoză


bună postură difuze
5. De a dormi şi a se Insomnie Hiperfuncție tiroidiană
odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca Independentă

7. A menţine temperatura Pacientă afebrilă Hiperfuncție tiroidiană


în limite fiziologice
8. A fi curat Tegumente curate, Hiperfuncție tiroidiană
integre; ușoară
alopecie
9. A evita pericolele Pacientă neliniștită Hiperfuncție tiroidiană

10. A comunica cu Anxietate Hiperfuncție tiroidiană


semenii
11. A învăţa să-şi păstreze Independentă
sănătatea
Nevoi spirituale

12. De a păstra religia şi Independentă


valori personale
Nevoi sociale

13. De a fi util Independentă

Nevoi psihologice

45
14. De a se recreea Independent

DIAGNOSTICE DE NURSING LA INTERNARE

1. ușoară nervozitate
2. dispnee de efort
3. scădere ponderală marcată într-un timp scurt
4. dureri vertebrale difuze

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR

1. Pacienta să fie liniștită


2. Pacienta să conștientizeze importanța reevaluărilor periodice
3. Pacienta să prezinte funcții vitale în limite normale
4. Diminuarea durerilor vertebrale
5. Pacienta să se poată mobiliza cu ușurință

ASPECTE PSIHOLOGICE

Starea de conştienţă: păstrată


Comportament: orientată temporo- spațial
Mod de internare: cu familia
Particularitati: nu există

ASPECTE SOCIOLOGICE

Mod de viaţă: de familie


Mediul: urban
Ocupatie: salariată
Probleme sociale: neagă

46
PLAN DE ÎNGRIJIRE

PROBLEMA OBIECTIVELE INTERVENȚII EVALUARE


PACIENTULUI ÎNGRIJIRILOR AUTONOME DELEGATE
Dispnee de efort Pacienta să prezinte Instalez pacienta în Recoltez sânge și Pacienta a înțeles
funcțiile vitale în salon curat, aerisit urină pentru examene importanța
limite normale Obțin consimțământul de laborator controalelor periodice
pacientei pentru Administrez Pacienta este liniștită
efectuarea de tehnici medicația prescrisă
Măsor funcțiile vitale conform foii de
și le notez în foaia de observație, respectând
temperatură doza, orarul, calea de
Stau de vorbă cu administrare
pacienta și îi explic
importanța spitalizării
Așez pacienta în
poziție semișezând
pentru a favoriza

47
respirația
Anxietate Pacienta să fie Discut cu pacienta Administrez Pacienta a înțeles cum
echilibrată din punct despre importanța medicația prescrisă să- și administreze
de vedere psihic respectării regimului conform foii de corect tratamentul
de viață impus de observație, respectând medicamentos
afecțiune și despre doza, orarul, calea de
administrarea corectă administrare- Anxiar
a medicamentelor - 1mg seara la culcare

Scădere ponderală Pacienta să- și mențină Educ pacienta cu Administrez Pacienta a înțeles cum
marcată într-un timp greutatea corporală în privire la regimul medicația prescrisă să- și administreze
scurt ( 10 kg în 3 luni) limite normale alimentar impus de conform foii de corect tratamentul
afecțiune: va consuma observație, respectând medicamentos
alimente bogate în doza, orarul, calea de
iod- pește, fructe de administrare-
mare- spanac, Thyrozol 20 mg după
ciuperci, nuci. micul dejun
Dureri vertebrale Pacienta să prezinte Încurajez pacienta să Administrez Durerile vertebrale

48
difuze diminuarea durerilor efectueze testul medicația prescrisă scad moderat în
vertebrale DEXA pentru conform foii de intensitate
determinarea observație, respectând
densității osoase. doza, orarul, calea de
Afirmativ a făcut administrare-
testul acum 3 ani- antialgice
Diagnostic
Osteopenie. Nu
aurmat tratament
medicamentos

49
EXAMENE DE LABORATOR

DATA EXAMENE DE VALORI VALORI


LABORATOR ŞI GĂSITE NORMALE
PARACLINICE

Hemoleucogramă

Leucocite= 9600 4 - 11/*103/μL

Hgb = 12,3 gr/dL 12-14g/dL

Htc = 41,5% 40-75%

Trombocite 296.000 150.000-


300.000

VSH= 10mm/h 1-3 mm/h

Glicemie= 76mg/dL 75-110mg/dL

Creatinina 0,84mg/dL 0,8-1,02mg/dL

Free T3 9,5 pmol/L 3.4-6.8 pmol/L

Free T4 29 pmol/L 12 – 22 pmol/L

TRATAMENT

Data Medicamentul Doza unică Doza totală Calea de


administrare

Thyrozol 10 mg 2 tb 2 tb Per os

Metoprolol 50 mg ½ tb 1 tb Per os

Anxiar 1 mg 1 cp 1 cp Per os

50
Paracetamol 1 cp 3 cp Per os

EVALUARE LA EXTERNARE

Nevoia fundamentală Manifestarea de Sursa de dificultate


dependenţă
Nevoi fiziologice

1. A respira Dispnee de efort Afectare tiroidiană

2. A se alimenta Scădere ponderală pe Hiperfuncție tiroidiană


apetit crescut
3. A elimina Poliurie Hiperfuncție tiroidiană

4. A se mişca, a avea o Articulații libere -


bună postură funcțional
5. De a dormi şi a se Insomnie Hiperfuncție tiroidiană
odihni
6. A se îmbrăca, dezbrăca Independentă

7. A menţine temperatura Pacientă afebrilă Hiperfuncție tiroidiană


în limite fiziologice
8. A fi curat Tegumente curate, Hiperfuncție tiroidiană
integre; ușoară
alopecie
9. A evita pericolele Pacientă neliniștită Hiperfuncție tiroidiană

10. A comunica cu Anxietate Hiperfuncție tiroidiană


semenii

51
11. A învăţa să-şi Independentă
păstreze sănătatea
Nevoi spirituale

12. De a păstra religia şi Independentă


valori personale
Nevoi sociale

13. De a fi util Independentă

Nevoi psihologice

14. De a se recreea Independent

EPICRIZA
Bolnavă în vârstă de 52 ani se internează pentru reevaluare clinică și
biologică. Pe baza examenului clinic și a examenelor biologice se stabilește
diagnosticul.
Efectuează tratament cu : Thyrozol 10 mg 2tb/zi; Metoprolol 50 mg
1/2*2/zi; Anxiar 1 mg 1tb seara.
Se recomandă efectuarea testului DEXA pentru stabilirea
diagnosticului de Osteoporoza. Revine cu rezultatul.

52
TEHNICĂ APLICATĂ PACIENTULUI

RECOLTAREA SÂNGELUI ÎN SISTEM VACUTINER

Avantaje ● Utilizarea acestei metode de prelevare asigura:


- confortul pacientului
- calitatea probei de sânge
- securitatea personalului medical

Pregatire ● Materiale:
- holder – un tub de material plastic care prezintă, la partea
superioară, amboul la care se ataşează acul de puncţie prin
infiletare, iar la partea inferioară două aripioare.
- acul de puncţie protejat de carcasa bicoloră.
- tuburi vacuumtainer cu dopuri de diferite culori
convenţionale.
- materiale necesare efectuării puncţiei venoase.
● Pacient:
- pregătirea psihică:
- se anunţă şi i se explică necesitatea şi inofensivitatea
tehnicii.
- pregătirea fizică:
- recoltarea se face dimineaţă pe nemâncate
- se aşează pacientul în decubit dorsal, confortabil, cu
membrul superior în abducţie, extensie şi supinaţie.

Execuție Asistenta:
-se spala pe mâini cu apă şi săpun
-imbraca mănuşi sterile

53
-verifica banda de siguranţă a acului (integritate,
valabilitate)
-indeparteaza carcasa de culoare albă a acului prin mişcări
de răsucire
-infileteaza capătul liber al acului în holder
-alege locul puncţiei şi îl aseptizează
-indeparteaza carcasa colorată a acului.
●Executa puncţia venoasă:
- introduce tubul în holder apucând aripioarele cu indexul
şi mediul, iar cu policele împinge tubul în holder şi astfel
va fi străpunsă diafragma gumată a dopului
- după prelevarea sângelui se scoate tubul din holder prin
mişcări de împingere asupra aripioarelor laterale şi i se
imprima mişcări uşoare de inclinare-rasturnare pentru
omogenizare cu aditivul
- se introduce tubul următor
- se retrage acul din venă şi se face o compresiune asupra
locului puncţiei timp de 1-3 minute fără a flecta antebraţul
pe braţ.

Pregatirea - se etichetează tuburile


probelor - se trimit la laborator.
pentru
laborator

Reorganizare - se reorganizează locul de munca


- acele utilizate se depun în containerul destinat.

■ DE ȘTIUT:

54
Tuburile vacuumtainer se utilizează în funcţie de codul de culoare al
dopului de cauciuc astfel:
●Roşu şi portocaliu: pentru chimie clinică
- teste de disproteinemie
- electroforeza, transaminaze, amilazemie, fosfataza, uree sanguină,
glicemie, acid uric, creatinina, bilirubinemie, calcemie, fosforemie,
sideremie, lipemie, rezervă alcalina, imunograma, proteină “C” reactiva,
Latex, Helicobacter.
- antigen Australia
- Waler-Rose, Rh., Grup sanguin
- ASLO, RBW.
●Negru: seditainer pentru determinarea VSH-ului (se agită după recoltare
printr-o mişcare lentă).
●Bleu: pentru determinări de coagulare
- fibrinogen
- timp de protrombina (se agită după recoltare cu mişcări lente).
●Mov: pentru determinări hematologice – EDTA-K3
- hematocrit, HLG cu formula leucocitara.
- indici eritrocitari VEM, HEM, CHEM.
- rezistenţa globulară
(se agită după recoltare prin mişcări lente).
●Verde: vacuumtainer cu litiu heparina pentru analize biochimice
● Când se recoltează mai multe probe de la acelaşi pacient, umplerea
tuburilor vacuumtainer se face în următoarea ordine:
- tuburi fără aditivi
- tuburi pentru probe de coagulare
- alte tuburi cu diverşi aditivi.

55
ANEXE

56
Sistemul endocrin

57
Glanda tiroida

Boala Basedow- Graves

58
BIBLIOGRAFIE

1. Borundel, Corneliu( doctor în medicină) Medicină internă pentru cadre


medii, editura ALL, Bucureşti, 2009
2. Popescu, C.,Florin,Marin Popescu, C., Explorări funcţionale, manual
pentru cadre medii, Editura medicală, Bucureşti, 1978
3. Titircă, Lucreţia, Ghid de nursing, Editura Medicala ,Bucureşti 1996
4. Titircă, Lucreţia, Tehnici de evaluare şi îngrijire, Editura medicală
1996.
5. Titircă, Lucreţia,Tehnici speciale de îngrijire, Editura medicală 1996

59
60