Sunteți pe pagina 1din 741

Societatea de Medicina Transfuzionala

“Karl Landsteiner”

CURS MEDICINA
TRANSFUZIONALA
dr Olivia Ligia BURTA dr Alina Mirella DOBROTA

dr Andrei ROSIN
Cuprins: numar slide/ titlu capitol/ subcapitol

sld 3 Aspecte legislative şi organizatorice


sld 38 Donator/donarea de sânge şi componente sanguine (CS)
sld 67 Controlul de calitate a unităţii de sânge/CS
sld 101 Structura sistemului naţional de transfuzie sanguină
sld 171 Autorizarea/acreditarea UTS
sld 188 Etica şi aspecte medico-legale ale medicinei transfuzionale
sld 218 Transfuzie, incident transfuzional, reacţie transfuzională, trasabilitate, sistem de hemovigilenţă
sld 237 Cerinţe de calitate în desfăşurarea activităţii transfuzionale la nivelul spitalului
sld 301 Sânge/Componente Sanguine utilizate în terapia transfuzională
sld 383 Selectie sânge/CS compatibil
sld 393 Bazele imunohematologice ale terapiei transfuzionale
sld 467 Riscul imunohematologic al terapiei transfuzionale
sld 497 Riscul infecţios al terapiei transfuzionale
sld 530 Status patologic justificator pentru terapie transfuzională: anemie, leucemie, imunosupresie..
sld 541 Etapele procesului transfuzional la nivelul spitalului
sld 681 Reacţii adverse şi accidentele postransfuzionale: tipuri, raportare
2
sld 736 Situaţia actuală a sistemului transfuzional în România
ASPECTE LEGISLATIVE SI
ORGANIZATORICE

SISTEMUL NATIONAL DE
TRANSFUZIE SANGUINA DIN
ROMANIA

3
CADRUL LEGISLATIV

ACTIVITATEA TRANSFUZIONALA

4
Cadrul de reglementare

1. OBLIGATORIU- legislatie
anterior 1 ianuarie 2007 (independent de Directive
UE)

de la 1 ianuarie 2007: transpunere directive

2. OPTIONAL
• recomandari
• ghiduri 5
Prevederi obligatorii
(de la 1 ianuarie 2007)
1. Legislatie Comunitara

2. Legislatie RO specifica domeniului transfuziei

3. Legislatie RO - spitale
- institutii publice
- specialitati clinice

6
Legislatie UE
Tratatul de la Maastrich, 1992
Art. 152: “responsabilitatea deplină a statelor membre in organizarea şi
furnizarea de servicii medicale”

Directivele UE:
cerinte minime pentru domeniile din sanatate cuprinse in acquis-ul
comunitar
 Directiva 2002/98/CE stabileşte standardele de calitate şi securitate pentru
recoltarea, testarea, procesarea, stocarea şi distribuţia sângelui şi componentelor
sanguine umane
 Directiva 2004/33/CE cerinţe tehnice pentru sânge şi componente sanguine

 Directiva 2005/61/CE cerinţe de trasabilitate şi notificarea reacţiilor adverse


severe şi a incidentelor
 Directiva 2005/62/CE standarde şi specificaţii referitoare la sistemul de 7
calitate pentru CTS + UTS
Legislatia RO (transfuzie)

LEGEA Nr. 282 din 5 octombrie 2005 privind organizarea


activităţii de transfuzie sanguină, donarea de sânge şi
componente sanguine de origine umană, precum şi
asigurarea calităţii şi securităţii sanitare, în vederea utilizării
lor terapeutice
– transpune cerinţele Directivei 2002/98/EC
– anunţă legislaţia secundară ce va preciza aspecte
organizatorice şi tehnice
– MS = AC
– autorizare / acreditare / licenţiere instituţii medicale
– utilizarea clinica- contract cu CTS, responsabiliati

8
Legea 282/2005
SANGELE este o RESURSA NATIONALA!!!!

activitatea de transfuzie sanguina este de tip NONPROFIT,


donarea de sange si componente sanguine (CS) umane
realizandu-se doar in acest cadru

donarea de sange este un act VOLUNTAR, ANONIM SI


NEREMUNERAT

realizarea AUTOSUFICIENTEI sangelui si a componentelor


sanguine umane este un OBIECTIV NATIONAL
PRIORITAR AL POLITICII DE SANATATE, in
conditiile UTILIZARII TERAPEUTICE OPTIME SI
RATIONALE (practica moderna de terapie transfuzionala) 9
Legea 282/2005
STANDARDELE NATIONALE
asigura un nivel echivalent al securitatii si calitatii
pentru sange si componentele sanguine umane,
indiferent de provenienta lor sau de scopul terapeutic
caruia ii sunt destinate
ADMINISTRAREA TERAPEUTICA A SANGELUI SAU
A COMPONENTELOR SANGUINE UMANE
 este o interventie medicala indicata si prescrisa
de un medic
 se efectueaza sub responsabilitate si
supraveghere medicala numai in unitatile medicale
autorizate in acest sens!!!!! 10
Legea 282/2005. Cuvinte cheie
• transfuzie sanguina/terapie transfuzionala
• donarea de sange si componente sanguine de origine
umana
• colecta, controlul biologic al sangelui si
componentelor sanguine umane,
• Prepararea/procesare, stocarea, distributia acestora
• stocarea, livrarea si administrarea acestora
• rezerva nationala - stocuri
• * CTS
• ** Spital (UTS, sectie prescriptoare
• ***comun 11
Legea 282/2005. Terminologie
 sange - sange venos, recoltat de la un singur
donator, intr-un dispozitiv steril si apirogen, ce
contine anticoagulant si solutie conservanta

 componente sanguine - componente ale sangelui


de origine umana: eritrocite, trombocite, plasma,
leucocite, care pot fi obtinute prin diferite metode

 produs sanguin - orice produs terapeutic obtinut


din sange sau plasma umana prin prelucrare
industrial-farmaceutica 12
Legea 282/2005. Terminologie
donare HOMOLOGA
- recoltare de sange sau de componente sanguine de la
o persoana in vederea utilizarii terapeutice:
la o alta persoana ori,
 in vederea prelucrarii industrial-farmaceutice

 transfuzie AUTOLOGA
- administrare de sange sau de componente sanguine
(CS), recoltate de la o persoana, in vederea:
 utilizarii terapeutice exclusiv la aceeasi
persoana 13
LEGEA 282/2005. Terminologie

centru de transfuzie sanguina responsabil de:

recoltarea sangelui si componentelor


sanguine umane, oricare ar fi
scopul propus:
testarea
transfuzie CS
procesarea fractionare pe platforma
industriala (cu obtinere de
produse sanguine)
prepararea

distributia* 14
Legea 282/2005. Terminologie
DISTRIBUTIE - furnizarea de componente
sanguine, de la CTS (1), (2), (3)
(1) unitatilor de transfuzie sanguina (UTS)
(2) altor centre de transfuzie sanguina judetene
sau al municipiului Bucuresti
(3) in vederea prelucrarii industrial-
farmaceutice

LIVRARE - furnizarea de componente sanguine de


la UTS  sectiile prescriptoare 15
Legea 282/2005. Terminologie

Centrul de Transfuzie Sanguina (CTS) judetean sau


al municipiului Bucuresti:

• institutie publica cu activitate de profil in domeniul


transfuziei sanguine

conform acreditarii acordate de Ministerul Sanatatii

16
Legea 282/2005. Terminologie

Unitate de Transfuzie Sanguina (UTS) din spital -


structura in cadrul spitalelor, care:
 stocheaza sangele si componentele sanguine umane
destinate
livrarii si utilizarii terapeutice exclusiv in serviciile
spitalului unde isi desfasoara activitatea

Se efectueaza testele imunohematologice obligatorii


pentru actul transfuzional!!

17
Legea 282/2005. Terminologie
 autosuficienta - asigurarea necesarului national de
sange si de componente sanguine umane
(CTS/spital), in conditiile utilizarii terapeutice
rationale (spitale), in concordanta cu practica
moderna de terapie transfuzionala
 sistem de calitate  structura organizatorica,
procedurile, procesele si resursele necesare
implementarii managementului de calitate
 validare - stabilirea dovezilor documentate si
obiective ca cerintele particulare pentru utilizarea
specifica, pot fi indeplinite in totalitate
18
Legea 282/2005. Terminologie

AUTORIZARE - proces de evaluare si analiza


care conditioneaza din punct de vedere tehnic si
juridic punerea in functiune si desfasurarea
anumitor activitati in domeniul transfuziei
sanguine

 AUTORIZATIE - act tehnic si juridic eliberat in


scris de catre autoritatea de sanatate publica, prin
care sunt stabilite conditiile si/sau parametrii de
functionare a unei activitati in domeniul transfuziei
19
Legea 282/2005. Structuri:

 Institutul National de Transfuzie Sanguina


"Prof. Dr. C.T. Nicolau" Bucuresti (INTS)

 Centre de Transfuzie Sanguina (CTS) teritoriale

 Inspectia sanitara de stat (ISS)

 Unitatile de transfuzie sanguina (UTS) din


spitale 20
Ministerul Sanatatii (MS) autorizeaza:

• INTS
• CTS judetene si al municipiului Bucuresti si
• UTS din spitale:
- nu pot aduce nicio modificare a activitatilor
desfasurate fara aprobarea scrisa si prealabila a
Ministerului Sanatatii.

A se vedea Ordinul ministrului sanatatii nr. 607/2013 (28) pentru


aprobarea Normelor specifice privind autorizarea unitatilor de
transfuzie sanguina din unitatile sanitare,.
21
Atributiile MS (in calitate de autoritate
competenta)

• organizeaza sistemul si programul de transfuzie


sanguina bazate pe obiectivele politicii nationale

• promoveaza si asigura respectarea principiilor


legale si etice care guverneaza sistemul transfuziei
sanguine

• supravegheaza utilizarea sangelui intr-un mod


optim si rational in scopul evitarii pierderilor;
22
Atributiile MS

• elaboreaza normele privind calificarile personalului,


cerintele necesare pentru asigurarea securitatii,
eficacitatii si calitatii sangelui si a componentelor
sanguine, precum si sistemul de management al
informatiei

• adopta masurile necesare pentru ca fiecare structura


a Sistemului national de transfuzie sanguina sa
introduca si sa aplice un sistem de calitate fondat pe
principii de buna practica
23
Atributii MS
• asigura prin structurile sale competente trasabilitatea,
de la donator la primitor si de la primitor la donator, a
sangelui si a componentelor sanguine umane
colectate, controlate biologic, preparate,
conservate, distribuite si administrate pe teritoriul
Romaniei;
• organizeaza Sistemul national de hemovigilenta
• stabileste sistemul de inregistrare, raportare,
verificare si evaluare a informatiilor raportate
privind reactiile adverse severe si incidentele severe
legate de colecta, prepararea, controlul biologic,
conservarea, distributia si transfuzia sangelui si
componentelor sanguine umane; 24
Ministrul sanatatii
• suspenda temporar sau retrage autorizatia de
functionare ori de desfasurare a unor activitati
ale:
• INTS
• CTS judetene si al municipiului Bucuresti si
• a UTS din spitale, daca o inspectie sau un alt mijloc
de control a dovedit ca aceste institutii nu respecta
prevederile legale.

Situatiile in care se suspenda temporar sau se retrage


autorizatia de functionare a institutiilor sunt aprobate prin
ordin al ministrului sanatatii. 25
Atributii: Inspectia Sanitara de Stat (ISS) in
domeniul transfuziei sanguine
• organizeaza, ori de cate ori este nevoie, inspectii si
alte masuri de control in cazurile de suspiciune sau
in cele de raportare a incidentelor grave neprevazute
si reactiilor grave adverse, conform dispozitiilor
legale

• verifica aplicarea legilor, regulamentelor si bunelor


practici privind colecta, prepararea, controlul
biologic, conservarea, distributia, utilizarea
terapeutica si securitatea sanitara a sangelui si a
26
componentelor sanguine umane;
Atributiile ISS

• elaboreaza, in colaborare cu Comisia de transfuzii


din cadrul Ministerului Sanatatii, norme si proceduri
pentru desfasurarea inspectiei in domeniul
transfuzional

• controleaza din punct de vedere tehnic si efectueaza


expertizele tehnice necesare privind colecta de sange
si de componente sanguine umane, prepararea,
controlul biologic, conservarea, distributia si
utilizarea terapeutica, in vederea asigurarii
securitatii transfuzionale 27
Atributiile ISS
• poate suspenda activitatea unitatilor sanitare
implicate in colecta de sange uman, prepararea,
controlul biologic, conservarea, distributia si
utilizarea terapeutica de sange si de componente
sanguine umane, in caz de pericol grav sau
suspiciune de pericol grav pentru sanatatea
populatiei;

• culege datele stiintifice si tehnice necesare


desfasurarii atributiilor sale, receptioneaza
rapoartele de control sau avizele expertizelor
realizate in domeniul sau de competenta de catre
institutiile publice ale statului; 28
Atributii ISS

raporteaza periodic ministrului sanatatii si informeaza


Comisia de transfuzie din cadrul Ministerului
Sanatatii, I.N.T.S. si centrele de transfuzie sanguina
judetene si al municipiului Bucuresti asupra:

• rezultatelor activitatii de control desfasurate,


• datele statistice si epidemiologice, punand la
dispozitie
• expertiza ceruta in domeniul sau de competenta
29
Atributii ISS

• elaboreaza si supune aprobarii Ministerului


Sanatatii planul anual de actiuni de control pentru
• mentinerea si imbunatatirea securitatii
transfuzionale,
• aplica procedurile de verificare si evaluare a
informatiilor raportate si a masurilor luate in
domeniul hemovigilentei, elaborate de catre
Ministerul Sanatatii, pentru a preveni aparitia
reactiilor similare;
30
Atributii ISS

• desfasoara in mod regulat, in structurile Sistemului


national de transfuzie sanguina si in unitatile de
transfuzie sanguina din spitale, inspectii si alte
masuri de control si evaluare a aplicarii si respectarii
cerintelor legale, la un interval care nu trebuie sa
depaseasca 2 ani

31
Atributii ISS

• desemneaza specialistii care efectueaza inspectii si alte


masuri de control, avand urmatoarele atributii:
- sa inspecteze structurile organizatorice ale Sistemului
national de transfuzie sanguina si unitatile de transfuzie
sanguina din spitale;
- sa utilizeze proceduri standardizate de control si
evaluare;
- sa preleveze esantioane pentru examinare si analiza;
- sa verifice toate documentele la care se refera
obiectivul inspectiei;
- ia toate masurile necesare pentru ca persoanele
responsabile cu inspectia si alte masuri de control, sa
aiba acces la documente 32
Ministerele, celelalte organe centrale si locale ale
administratiei publice, directiile de sanatate
publica judetene si a municipiului Bucuresti,
precum si institutiile culturale, de radiodifuziune si
televiziune si Ministerul Educatiei Nationale

• obligate sa sprijine actiunile de promovare


organizate in scopul donarii de sange si componente
sanguine umane, potrivit competentelor pe care le
au
 promoveaza campaniile umanitare de donare
a sangelui, la nivel national
Gratuit! 33
Primarii

obligatia de a sprijini toate actiunile de

• promovare a donarii si de
• recoltare de sange si componente sanguine umane,

prin punerea la dispozitie de mijloace de informare a


populatiei si de locatii adecvate pentru echipele
mobile de recoltare

34
INTS si CTS judetene si al municipiului
Bucuresti

• organizeaza campanii de
• informare
• educare
• comunicare pentru sanatate in domeniul
transfuziei sanguine

 in colaborare cu DSP

35
Cheltuielile pentru realizarea actiunilor

de educare si informare a cetatenilor in scopul


donarii voluntare de sange sau privitor la modul de
recoltare si testare a produselor sanguine

se vor face din sumele prevazute anual in bugetul


Ministerului Sanatatii pentru promovarea donarii
de sange!!!

36
INTS si CTS

• masurile necesare pentru ca toti donatorii din


Romania care isi manifesta dorinta de a efectua o
donare de sange sau de componente sanguine umane
sa poata fi evaluati si in cazul eligibilitatii, sa
doneze sange

• se vor asigura ca donatorii de sange si componente


sanguine umane sa corespunda criteriilor de
eligibilitate stabilite conform normelor
37
DONATOR/ DONAREA DE SANGE
SI COMPONENTE SANGUINE (CS)

38
potentiali donatori de sange si componente
sanguine (CS) umane

li se furnizeza informatiile necesare


li se asigura confidentialitatea fata de orice
informatie furnizata personalului autorizat,
referitoare la
starea lor de sanatate
rezultatele testarii donarii si
orice viitoare identificare de catre o terta parte, cu
exceptia cazurilor prevazute de lege
39
Donarea de sange

atat in cadrul:

 centrelor de transfuzie sanguina cat si a

 unitatilor mobile apartinand centrelor de recoltare


de sange, dotate corespunzator, care se deplaseaza in
vederea recoltarii de sange, de la potentialii donatori

40
Donatorii de sange

au dreptul sa primeasca, la fiecare donare

• o alocatie de hrana (recompensa biologica) sub


forma tichetelor de masa, care au caracteristicile
fizice si valorice prevazute de Lege
• ½ abonament transport/luna
• adeverinta loc de munca (ziua donarii = zi libera)
• rezultatul analizelor – aferente fiecarei donari de
sange (fb, mail)
41
Confidentialitatea si protectia datelor
toate masurile necesare pentru ca datele, inclusiv
informatiile genetice, care sunt obtinute in baza
prezentei legi si la care o terta persoana are acces, sa
devina confidentiale pentru ca donatorul sa nu poata
fi identificat) realizarea bazelor de date – soft
personalizat

b) asigurarea securitatii datelor si interzicerea


oricaror modificari neautorizate in fisierele
donatorilor sau in registrele de excludere
42
c) interzicerea transferului neautorizat de informatii
Confidentialitatea si protectia datelor

d) introducerea de proceduri care sa rezolve orice


neconcordanta intre date

e) garantarea trasabilitatii donatorilor/donarilor,


urmarind sa nu aiba loc nicio divulgare neautorizata

Sistemul de raportare a informatiilor si datelor


catre institutiile competente carora le revine
atributia colectarii si monitorizarii datelor
epidemiologice 43
Managementul calitatii - CTS
o persoana, denumita in continuare persoana
responsabila, care are urmatoarele atributii:

 garantarea respectarii prevederilor legale in vigoare


referitoare la donare, recoltare, control biologic,
preparare, conservare si distributie pentru fiecare unitate
de sange sau component sanguin
 transmiterea catre Ministerul Sanatatii a informatiilor
necesare procedurii de obtinere a autorizatiei
 aplicarea dispozitiilor prezentei legi referitoare la
calificarea personalului si la sistemul de management al
calitatii la nivelul institutiei
44
Colecta de sange si componente sanguine
umane
• numai sub supraveghere si responsabilitate
medicala!!!

Personalul implicat in stabilirea admiterii la donarea,


colecta, controlul biologic, prepararea, conservarea,
distributia si administrarea de sange si componente
sanguine umane detine
calificarile necesare pentru executarea acestor sarcini si
beneficiaza de formare profesionala adecvata si
permanent actualizata, conform cerintelor stabilite de
Ministerul Sanatatii 45
unitate de sange /componente sanguine

Fiecare:
• controlata biologic conform prevederilor legale in
vigoare
• garanteaza ca au fost luate toate masurile necesare
pentru protejarea sanatatii persoanelor care
primesc sange sau componente sanguine umane
• cerintele de baza privind controlul biologic,
practicate pe donarile de sange sau componentele
sanguine umane, inclusiv donarile de sange autolog,
se stabilesc prin ordin al ministrului sanatatii 46
INTS si CTS

• asigura si verifica respectarea conditiilor specifice


de conservare a sangelui si componentelor sanguine
umane in toate etapele de activitate, din momentul
colectei pana in momentul distributiei si transportului
lor
• asigura conformitatea calitatii si a securitatii
sangelui si a componentelor sanguine umane cu
cerintele prevazute

• frecventa donarilor si volumul maxim recoltat la


fiecare donare sunt aprobate prin ordin al ministrului
sanatatii (OMS) 47
Utilizarea terapeutica a sangelui si a
componentelor sanguine umane

• Sangele si componentele sanguine umane vor fi


distribuite de
• CTS judetene si
• al municipiului Bucuresti,

cu rambursare in sistem nonprofit, la


solicitarea institutiilor de asistenta medicala cu
unitati de transfuzie autorizate din teritoriul
arondat
48
Contravaloarea

• unei unitati de sange a componentelor


sanguine umane, precum si a componentelor
sanguine obtinute din prelucrarea plasmei se
va stabili prin ordin*) al ministrului
sanatatii

• analize laborator (la cerere, tarif prin OMS)

49
Sangele si componentele sanguine umane pot fi
administrate

• prescrieri medicale, rezultata in urma unui examen


medical de specialitate si numai pentru scopuri
terapeutice

Responsabilitatea prescrierii si administrarii de


sange si componente sanguine umane revine

MEDICULUI PRESCRIPTOR!!!!
50
Sangele si componentele sanguine umane
administrate
Indicatiile clinice ale transfuziei de sange si
componente sanguine umane se stabilesc pe baza
Ghidului national de utilizare terapeutica rationala
a sangelui si a componentelor sanguine umane
(2007)
In scopul administrarii terapiei transfuzionale medicul
curant asigura informarea pacientului asupra
acestui act medical si obtine acordul scris al acestuia
Dispozitiile prezentei legi se aplica in mod
corespunzator si unitatilor de transfuzie sanguina
din spitale (atributii si competente ce le revin) 51
Administrarea terapeutica a sangelui si a
componentelor sanguine umane

• pacientilor internati in spitale se face numai dupa


efectuarea testelor imuno- hematologice
obligatorii pentru actul transfuzional, stabilite prin
norme specifice aprobate

• activitatea unitatilor de transfuzie sanguina din


spital se desfasoara sub responsabilitatea unui
medic cu calificare in domeniul transfuziei
sanguine, desemnat de conducerea spitalului
52
Sanctiuni

Incalcarea prevederilor legii atrage raspunderea:

• disciplinara,
• materiala,
• civila,
• contraventionala sau
• penala, dupa caz.
53
Infractiuni
se pedepsesc cu inchisoare de la 6 luni la 3 ani sau cu
amenda urmatoarele fapte:
 nedeclararea intentionata de catre donator a
bolilor transmisibile sau a factorilor de risc
cunoscuti, dupa prealabila informare in cadrul
examenului medical
 recoltarea de sange de la o persoana fara
consimtamantul acesteia;
 recoltarea de sange de la un minor sau de la o
persoana majora lipsita de discernamant, in afara unor
indicatii medicale specifice stabilite de medicul
curant; 54
Infractiuni

organizarea activitatii transfuzionale in vederea


obtinerii de avantaje materiale prin valorificarea
sangelui si a componentelor sanguine umane

distributia si utilizarea de sange si componente


sanguine umane fara efectuarea controlului biologic
regulamentar si a procedurii de validare

55
Infractiuni

efectuarea de activitati privitoare la donarea,


colectarea, controlul biologic, prepararea,
distributia si administrarea sangelui si a
componentelor sanguine umane, fara
autorizare din partea Ministerului Sanatatii
sau in alte conditii decat cele prevazute in
autorizatia legala ori fara acreditare pentru
activitatile respective
modificarea caracteristicilor biologice ale
sangelui unei persoane, inainte de recoltare, fara
56
consimtamantul acesteia.
Contraventii

divulgarea de informatii care permit identificarea


donatorului si a primitorului
distributia de sange sau de componente sanguine
umane la un pret diferit de cel stabilit legal
donarea de sange in vederea obtinerii unor
avantaje materiale sau in scopul comercializarii
sangelui donat ori a componentelor sanguine umane
distribuirea unui component sanguin uman care
nu figureaza in nomenclatorul national aprobat de
autoritatea competenta
57
Contraventii

 Sanctiunile se aplica si persoanelor juridice.

 Constatarea contraventiilor si aplicarea


sanctiunilor se fac de catre persoane imputernicite cu
atributii de inspectie, desemnate de autoritatea
competenta.

58
Norme tehnice - ordin al ministrului sanatatii 
norme tehnice si adaptarea lor la progresul
stiintific si tehnic
 privind informatiile care trebuie oferite
donatorilor
 privind informatiile care trebuie comunicate de
catre donatori, cuprinzand datele de identificare,
antecedentele medicale, precum si semnatura
donatorului
 privind admisibilitatea donatorilor de sange si de
componente sanguine umane, cuprinzand criteriile
de excludere permanenta si criteriile de excludere
temporara de la donare 59
Norme tehnice

Privind:
colecta, controlul biologic, prepararea,
conservarea, distributia si transportul sangelui si
al componentelor sanguine umane
calitatea si securitatea sangelui si a componen-
telor sanguine
 transfuzia autologa
standardele si specificatiile reglementate de
legislatia in domeniu, referitoare la sistemul de
calitate intr-o institutie de transfuzie sanguina
60
Legislatia RO. Legislatie secundara

1. ORDIN MS Nr. 1214/ 5 octombrie 2006 pentru aprobarea


Normelor privind formarea profesională adecvată a personalului
implicat în stabilirea admiterii la donarea, colecta, controlul biologic,
prepararea, conservarea, distribuţia şi administrarea de sânge şi
componente sanguine umane

2. ORDIN MS Nr. 1224/ 9 octombrie 2006 pentru aprobarea


Normelor privind activitatea unităţilor de transfuzie sanguină din
spitale

3. ORDIN MS Nr. 607/ 2013 pentru aprobarea Normelor privind


autorizarea unităţilor de transfuzie sanguină din spitale 61
Legislatia RO. Legislatie secundara
4. ORDIN MS Nr. 1226/ 9 octombrie 2006 pentru aprobarea Normelor
privind colecta, controlul biologic, prepararea, conservarea, distribuţia
şi transportul sângelui şi componentelor sanguine umane

5. ORDIN MS Nr. 1227/ 9 octombrie 2006 pentru aprobarea Normelor


privind transfuzia autologă

6. ORDIN MS Nr. 1228/ 9 octombrie 2006 pentru


aprobarea Normelor privind organizarea sistemului de
hemovigilenţă, de asigurare a trasabilităţii, precum şi a
Regulamentului privind sistemul de înregistrare şi raportare în cazul
apariţiei de incidente şi reacţii adverse severe legate de colecta şi
administrarea de sânge şi de componente sanguine umane
62
Legislatia RO. Legislatie secundara

7. ORDIN MS Nr. 1132/ 27 iunie 2007 pentru aprobarea Normelor


privind standardele şi specificaţiile referitoare la sistemul de calitate
pentru instituţiile medicale care desfăşoară activităţi în domeniul
transfuziei sanguine

8. ORDIN MS Nr. 1237/ 10 iulie 2007 privind aprobarea


Nomenclatorului naţional al componentelor sanguine umane pentru
utilizare terapeutică

9. ORDIN MS Nr. 1343/ 31 iulie 2007 pentru aprobarea Ghidului


naţional de utilizare terapeutică raţională a sângelui şi a
componentelor sanguine umane

63
Legislatia RO. Legislatie secundara

10. ORDIN MS Nr. 1483 / 31 iulie 2007 privind aprobarea Planului de


actiune pentru asigurarea securitatii transfuzionale fata de riscul de transmitere
posttransfuzionala a infectiei cu VWN la om

11. ORDIN MS Nr. 1479/ 12 dec 2014 privind stabilirea contravalorii unei
unitati de sange, a componentelor sanguine umane pentru utilizare terapeutica...

! Alte PREVEDERI (HG, OMS) SPECIFICE


CENTRELOR DE TRANSFUZIE

64
Legislatia RO (spitale)

• ORDIN MS nr. 914/ 2006 pentru aprobarea normelor privind


conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un spital in vederea
obtinerii autorizatiei sanitare de functionare
!!! UTS mentionat in autorizatia sanitara de functionare
• ANMCS - Referinta 11 SIGURANŢA TRANSFUZIEI ŞI
TRANSPLANTULUI …+ STANDARDE CICLUL II
• ORDIN MS nr. 1706 / 2 octombrie 2007 privind conducerea şi
organizarea unităţilor şi compartimentelor de primire a urgenţelor
• ORDIN 1301/ iulie 2007 pentru aprobarea Normelor privind
functionarea laboratoarelor de analize medicale
• ORDIN MS nr. 824/2006 reglementează activitatea de inspecţie
sanitară stabilind procedura generală de control
65
Legislatia RO (institutii publice)

• OMFP 400/ 2015 cu modificari

SISTEMUL DE CONTROL INTERN MANAGERIAL

• Optional:
- implementare si certificare sistem de management al calitatii
ISO 9001:2015

• Preconditie contract CNAS


- acreditare LABORATOR CLINIC conform ISO 15189

66
CONTROLUL DE CALITATE A
UNITĂŢII DE SÂNGE/CS

ORDIN Nr. 1132 din 27 iunie 2007

67
Controlul de calitate - definitii
• a) standard - cerinţele care servesc drept bază de comparaţie;

• b) specificare - descrierea criteriilor care trebuie îndeplinite în


scopul atingerii standardului de calitate solicitat;

• c) sistem de calitate - structura organizaţională, responsabilităţile,


procedurile, procesele şi resursele necesare pentru implementarea
managementului calităţii;

• d) managementul calităţii - ansamblul activităţilor coordonate


pentru direcţionarea şi controlul organizării din punctul de vedere
al calităţii, la toate nivelurile, în cadrul unei instituţii;
68
Controlul de calitate - definitii
• e) control de calitate - partea componentă a sistemului de calitate
care este axată pe îndeplinirea cerinţelor de calitate;

• f) asigurarea calităţii - ansamblul activităţilor de la recoltarea


sângelui şi până la administrarea acestuia, întreprinse pentru
a certifica faptul că sângele şi componentele sanguine de origine
umană deţin calitatea necesară scopului căruia îi sunt destinate;

• g) anchetă retrospectivă - procesul de investigare a raportării unei


reacţii adverse suspectate a fi asociată cu o transfuzie la un
primitor, în scopul de a identifica donatorul potenţial implicat;
69
Controlul de calitate - definitii
• h) proceduri scrise - documentele controlate care fac o descriere a
modului în care anumite operaţiuni specifice trebuie să fie duse la
îndeplinire;

• i) unitate mobilă - un amplasament temporar sau deplasabil


utilizat pentru recoltarea sângelui sau componentelor sanguine,
care se află situat în afara, dar sub controlul direct al centrului de
transfuzie sanguină;

• j) procesare - orice etapă în prepararea unui component sanguin


care este parcursă între recoltarea sângelui şi livrarea unui
component sanguin către serviciul clinic; 70
Controlul de calitate - definitii
• k) bunele practici - ansamblul tuturor elementelor stabilite în practică,
ducând împreună la întrunirea cu consecvenţă a specificaţiilor
predefinite pentru sânge şi componentele sanguine şi la conformitatea
cu cadrul de reglementări definite;

• l) carantină - izolarea fizică a componentelor sanguine sau a


materialelor/reactivilor recepţionaţi pentru o perioadă de timp
variabilă, cât timp se aşteaptă acceptarea, menţinerea ori rebutarea
componentelor sanguine sau a materialelor/reactivilor recepţionaţi;

• m) validare - stabilirea unor evidenţe obiective şi documentate care să


confirme faptul că cerinţele predefinite ale unei proceduri sau ale unui
proces sunt îndeplinite cu consecvenţă; 71
Controlul de calitate - definitii

• n) calificare, ca parte componentă a validării, înseamnă acţiunea


întreprinsă pentru verificarea oricăror aspecte referitoare la
personal, clădiri, echipament sau materiale pentru a certifica
faptul că acestea funcţionează corect şi dau rezultatele aşteptate;

• o) sistem computerizat - un sistem care cuprinde introducerea


de date, procesarea electronică şi crearea de informaţii care să
poată fi utilizate pentru realizarea de rapoarte, controale
automate sau documentaţie.

72
Sistemul de calitate

• Art. 2. - (1) Calitatea este responsabilitatea tuturor


persoanelor implicate în procesele care au loc în
cadrul instituţiilor medicale ce desfăşoară activităţi
în domeniul transfuziei sanguine, cu un management
axat pe asigurarea unei abordări sistematice
orientate către calitate şi implementarea şi
menţinerea unui sistem al calităţii.

73
Sistemul de calitate

• (2) cuprinde managementul calităţii, asigurarea


şi ameliorarea continuă a calităţii, personalul,
clădirile şi echipamentul, documentaţia,
recoltarea, testarea şi prelucrarea, stocarea,
distribuirea, controlul calităţii, retragerea
componentelor sanguine, auditul intern şi extern,
gestionarea contractelor, neconformitatea şi
autoinspecţia 74
Sistemul de calitate

• (3) certifică faptul că toate procesele critice sunt


reglementate prin instrucţiuni adecvate şi sunt
efectuate în conformitate cu standardele şi
specificaţiile din prezentele norme.

• Echipa managerială examinează periodic


sistemul pentru a verifica eficacitatea sa şi pentru a
introduce măsuri corective, după caz.

75
Sistemul de calitate

• Art. 3. - (1) Instituţiile medicale autorizate şi


acreditate care desfăşoară activităţi în domeniul
transfuziei sanguine trebuie să aibă un responsabil
cu activitatea de asigurare a calităţii, cu scop
declarat în îndeplinirea asigurării calităţii.

• Persoana responsabilă intervine în toate


problemele referitoare la calitate, examinează şi
aprobă toate documentele legate de calitate.

76
Sistemul de calitate

• (2) Procedurile, echipamentele, organizarea


spaţiilor care au influenţă asupra calităţii şi
securităţii sângelui şi componentelor sanguine sunt
validate înainte de a fi folosite şi apoi revalidate la
intervale de timp regulate, stabilite în urma acestor
activităţi.

77
Personalul din instituţiile medicale care
desfăşoară activităţi în domeniul transfuziei
sanguine
• Art. 4. - (1) trebuie să fie în număr suficient pentru
a putea duce la îndeplinire activităţile referitoare la
recoltare, testare, procesare, stocare şi
distribuire a sângelui şi componentelor sanguine,
selecţia de unităţi compatibile, livrarea de unităţi
selectate către serviciile clinice, utilizarea clinică
a sângelui şi componentelor sanguine,
trasabilitate şi trebuie instruit şi evaluat în
vederea stabilirii competenţei de a îndeplini
sarcinile specifice.
78
Fişa postului

• (2) actualizată, cu descrierea clară a sarcinilor şi


responsabilităţilor, va fi întocmită pentru tot
personalul.

• Se atribuie responsabilitatea pentru


managementul tehnic şi asigurarea calităţii unor
persoane diferite, care îşi desfăşoară activitatea în
mod independent.

79
Formare profesionala

• (3) Intregul personal din instituţiile medicale care


desfăşoară activităţi în domeniul transfuziei
sanguine trebuie să beneficieze de cursuri de
formare iniţială şi de educaţie medicală continuă,
adecvate sarcinilor specifice.
• Datele referitoare la cursurile de formare trebuie să
fie înregistrate. Este necesar să fie elaborate şi
aplicate programe de formare care să includă şi
bunele practici.
• (4) Conţinutul programelor de formare trebuie
evaluat periodic, iar competenţa personalului
trebuie, de asemenea, evaluată periodic.
80
Echipamente

• Art. 6. - (1) Echipamentele vor fi validate pentru a


fi utilizate în transfuzie, calibrate şi întreţinute
astfel încât să corespundă scopului căruia au fost
destinate. Acestea vor avea instrucţiuni de folosire
scrise, precum şi evidenţe zilnice privind starea lor.

• (2) Echipamentele vor fi selecţionate astfel încât


să se asigure diminuarea riscului apariţiei oricăror
accidente sau erori la donatori, personal,
componente sanguine sau pacienţi.

81
Reactivi/materiale/stocuri

• (3) Reactivii şi materialele se procură de la


furnizori autorizaţi, respectându-se cerinţele şi
specificaţiile documentate. Materialele critice se
eliberează de către o persoană calificată şi
autorizată pentru această sarcină.

• (4) Inventarierea stocurilor se păstrează pentru o


perioadă de timp stabilită împreună cu autoritatea
competentă.

82
Documentaţia
• Art. 7. - (1) Documentele care cuprind
specificaţiile, procedurile şi formularele
referitoare la fiecare activitate efectuată de
instituţiile medicale autorizate vor fi întocmite şi
completate zilnic.

• (2) Documentele înregistrate trebuie să fie lizibile,


întocmite fie manual, fie transferate pe un alt
suport: microfilm sau introduse într-un sistem
informatizat, permiţând identificarea persoanei care
a înregistrat datele.

83
Recoltarea, testarea şi prelucrarea sângelui

• Art. 8. - (1) Procedurile implementate pentru identificarea


certă a donatorului în condiţii de securitate, pentru interviu
şi evaluarea eligibilităţii vor fi evaluate înainte de fiecare
donare, cu respectarea cerinţelor stabilite de legislaţia în
vigoare.

• Art. 9. - (1) Procedura de recoltare a sângelui trebuie să fie


concepută astfel încât să garanteze faptul că identitatea
donatorului este verificată şi înregistrată în condiţii de
securitate şi că a fost stabilită în mod clar legătura dintre
donator, sânge sau componente sanguine şi probele de sânge
recoltate.

84
Recoltarea, testarea şi prelucrarea sângelui
• (2) Sistemele de pungi sterile destinate sângelui şi
componentelor sanguine, precum şi procesării
acestora trebuie să poarte marca CE sau să respecte
standarde echivalente

• (3) Procedurile de recoltare a sângelui vor fi astfel


concepute încât să reducă la minimum riscul de
contaminare microbiană

• (4) Probele de sânge pentru laborator se recoltează


în momentul donării şi se stochează în mod
corespunzător înainte de a fi testate.
85
Recoltarea, testarea şi prelucrarea sângelui

• (5) Procedurile utilizate pentru etichetarea


înregistrărilor, a pungilor şi a probelor de
laborator cu numerele codurilor de donare
trebuie concepute astfel încât să evite riscul apariţiei
erorilor de identificare

• (6) Pungile cu sânge recoltat se manevrează astfel


încât să se păstreze calitatea sângelui, la o
temperatură de transport şi de stocare adecvată
cerinţelor de prelucrare ulterioară.
86
Recoltarea, testarea şi prelucrarea sângelui

• (7) Este necesar să se pună în aplicare un sistem


care să asigure trasabilitatea fiecărei donări, cu
identificarea sistemului de recoltare şi procesare
utilizat.
• Art. 10. - (1) Toate procedurile de laborator trebuie
să fie validate înainte de a fi utilizate.
• (2) Fiecare donare este testată în conformitate cu
cerinţele statuate în legislaţia naţională în domeniu.

87
Recoltarea, testarea şi prelucrarea sângelui
• (3) Trebuie să existe proceduri clar definite care
să rezolve rezultatele discrepante; să certifice că
sângele şi componentele sanguine cu rezultat
repetat reactiv în screeningul serologic pentru
testarea infecţiilor virale vor fi excluse de la
utilizarea în scop terapeutic şi vor fi stocate separat,
într-un mediu special alocat.

• In cazul în care rezultatul pozitiv este confirmat,


va fi instituit sistemul adecvat de management al
donatorilor care să includă informarea donatorului
şi aplicarea procedurilor de supraveghere
epidemiologică.
88
Recoltarea, testarea şi prelucrarea sângelui
• (4) Datele introduse vor atesta conformitatea cu
standardele în vigoare a tuturor reactivilor utilizaţi
pentru testarea eşantioanelor de sânge de la
donatori şi primitori şi a eşantioanelor din
componentele sanguine.

• (5) Calitatea testărilor de laborator va fi evaluată


periodic prin participarea oficială la un sistem de
evaluare a performanţei, cum ar fi programul de
control extern al calităţii.
89
Recoltarea, testarea şi prelucrarea sângelui

• (6) Testarea imunohematologică trebuie să includă


proceduri specifice pentru diferitele categorii de
donatori şi primitori de sânge şi componente
sanguine, conform normelor în vigoare.

• (2) Procesarea în componente sanguine se


efectuează utilizându-se proceduri validate
corespunzător care includ măsuri de evitare a
riscului de contaminare microbiană a componentelor
sanguine preparate.

90
Recoltarea, testarea şi prelucrarea sângelui
• Art. 12. - (1) Recipientele se etichetează în toate
etapele cu etichete conţinând informaţii relevante
asupra identităţii acestora. In absenţa unui sistem
computerizat validat pentru control se face o
etichetare clară şi distinctă a unităţilor de sânge şi
componente sanguine scoase din carantină, faţă de
cele carantinate.

• (3) In cazul sângelui şi al componentelor sanguine


provenite din donarea autologă, eticheta va
respecta, de asemenea, cerinţele legislaţiei în
domeniu.
91
Stocarea, distribuţia şi livrarea

• Art. 14. - (1) Centrele de transfuzie sanguină prin


sistemul de calitate, unităţile de transfuzie
sanguină şi serviciul clinic din spital vor certifica
în cazul sângelui şi componentelor sanguine
destinate utilizării terapeutice că cerinţele de stocare,
distribuţie şi/sau livrare sunt respectate cu stricteţe.

92
Stocarea, distribuţia şi livrarea
• (3) Procedurile pentru stocare, distribuţie şi
livrare se validează pentru a asigura calitatea
sângelui şi componentelor sanguine pe toată
perioada de stocare şi pentru a exclude o posibilă
eroare de identificare a componentelor între ele.
Toate acţiunile de transport şi de stocare, inclusiv
recepţia, distribuţia şi livrarea, vor fi definite prin
proceduri şi specificaţii scrise.
• (4) Sângele şi componentele sanguine din
donarea autologă, precum şi sângele şi
componentele sanguine recoltate în scopuri speciale
se depozitează separat.
93
Stocarea, distribuţia şi livrarea
• (5) Se întocmesc şi se păstrează registre adecvate
pentru evidenţa stocului, distribuţiei şi livrării.
• (6) Ambalarea pungilor se face astfel încât să se
păstreze temperatura de stocare şi integritatea
sângelui şi componentelor sanguine în timpul
distribuţiei, transportului şi livrării.
• (7) Returnarea sângelui şi componentelor
sanguine în stoc în vederea redistribuirii sau
relivrării pentru un alt pacient se acceptă numai
atunci când sunt îndeplinite toate cerinţele de
calitate şi procedurile statuate de către centrul de
transfuzie sanguină şi/sau unitatea de transfuzie din
spital pentru a asigura integritatea şi conformitatea
componentelor sanguine. 94
Neconformitatea

• Art. 16. - (1) Componentele sanguine care


prezintă deviaţii de la cerinţele standardelor
prevăzute în legislaţia în domeniu se scot din
carantină şi se distribuie/livrează în vederea
transfuziei numai în circumstanţe excepţionale şi
cu acordul scris al medicului curant care a solicitat
componentul sanguin, al medicului coordonator al
unităţii de transfuzie din spital şi al medicului din
centrul de transfuzie sanguină.

95
Neconformitatea

• (2) Reclamaţiile, informaţiile, reacţiile adverse


severe şi incidentele adverse severe care ar putea
sugera faptul că au fost livrate componente sanguine
neconforme vor fi documentate, investigate cu
atenţie pentru decelarea agenţilor cauzali şi, dacă
este cazul, trebuie să fie urmate de retragerea
componentului şi de implementarea de măsuri
corective pentru a preveni repetarea acestor situaţii.
Procedurile practice certifică faptul că autorităţile
competente au fost informate în mod corespunzător
asupra reacţiilor şi incidentelor adverse severe, în
conformitate cu cerinţele din reglementări.

96
Neconformitatea

• Art. 17. - (1) Centrele de transfuzie sanguină


şi unităţile de transfuzie sanguină din spital
trebuie să aibă personal autorizat care să
evalueze necesitatea unei posibile retrageri a
sângelui şi componentelor sanguine distribuite
şi/sau livrate şi care să iniţieze şi să
coordoneze un astfel de proces.

97
Neconformitatea
• (3) La intervale de timp prestabilite se va verifica
trasabilitatea tuturor componentelor sanguine
relevante şi, acolo unde este cazul, se va include şi
ancheta retrospectivă.

• Scopul declarat al unei investigaţii este acela de a


identifica orice donator care ar fi putut contribui la
producerea unei reacţii transfuzionale şi de a retrage
orice component sanguin disponibil de la acel
donator, dar şi de a informa personalul medical şi
pe primitorii acelor componente provenite de la
acelaşi donator despre eventualitatea că aceştia ar fi
putut fi supuşi la risc.
98
Neconformitatea
• Art. 18. - (1) Se va introduce un sistem care să
certifice aplicarea de măsuri corective şi
preventive legate de nonconformitatea sângelui şi
a componentelor sanguine şi de problemele de
calitate.
• (2) Analiza de rutină a tuturor datelor se face
pentru a identifica problemele de calitate ce ar putea
necesita luarea de măsuri corective sau pentru a
identifica orice tendinţe nefavorabile ce pot necesita
luarea de măsuri preventive.
• (3) Erorile şi accidentele trebuie documentate şi
investigate în scopul identificării problemelor de
sistem pentru a se putea lua măsurile corective
necesare. 99
Autoinspecţia, auditul şi îmbunătăţirea
calităţii
• Art. 19. - (1) Autoinspecţia sau sistemele de
auditare sunt puse în aplicare pentru toate părţile
componente ale operaţiunilor, pentru verificarea
conformităţii lor faţă de standardele stabilite în
legislaţia în vigoare. Acestea trebuie efectuate cu
regularitate de către persoane instruite şi
competente, în mod independent şi în conformitate
cu procedurile aprobate.

• (2) Rezultatele vor fi înregistrate şi trebuie să fie


întreprinse măsuri adecvate, corective şi preventive,
la timpul potrivit şi într-o manieră cât mai eficientă.
100
STRUCTURA SISTEMULUI
NATIONAL DE TRANSFUZIE
SANGUINA

101
MINISTERUL MINISTERUL
MAPN TRANSPORTURILOR
SANATATII
COMISIA
CONSULTATIVA
DE TRANSFUZIE SPITALE
CENTRUL DE SPITALE
TRANSFUZIE MILITARE
AL ARMATEI
INSTITUTUL
NATIONAL
DE HEMATOLOGIE SPITALE SERVICII
UTS
TRANSFUZIONALA CLINICE
UTS SERVICII
CLINICE

41 CENTRE DE
TRANSFUZIE UTS SERVICII
SANGUINA CLINICE

102
Structuri

CTS UTS

orice structură sau organism structură în cadrul spitalelor,


care este responsabil cu care stochează sângele şi
orice etapă din recoltarea componentele sanguine umane
şi testarea sângelui şi destinate livrării şi utilizării
componentelor sanguine terapeutice exclusiv în
umane, oricare ar fi scopul serviciile spitalului unde îşi
propus, şi cu procesarea, desfăşoară activitatea; aceste
prepararea şi distribuirea unităţi efectuează testele
lor când sunt destinate imunohematologice
transfuziei obligatorii pentru actul
transfuzional

103
Centrul de transfuzie
• ACTIVITATI SPECIFICE:
- promovare + recrutare donatori
- recoltare sange in scop transfuzional
Sange Total (ST)/ Afereza
- procesare ST
- testare
- stocare + distributie / livrare

• ADITIONAL:
- testare populatie (gravide, etc.)
- teste pretransfuzionale pentru spitale
! Nu se substituie UTS-ului
- formare profesionala
- consiliere spitale (in limita competentei) 104
Schema Prezentarea potentialului donator
activitate Respinsi temporar/
definitiv
CTS Fisier (identificare + inregistrare soft) (criterii medicale/
nemedicale..)

Hb
Respinsi (Hb….) (+/- glicemie, Consult medical
OK
temporar ALT..)

OK
Recomandari postdonare
Hidratatre postdonare OK Flebotomie
Acordare drepturi donatori
Atitudine medicala
Recomandari Rebut recoltare
Respingere temporara/
permanent
105
Testari - CTS

Screening EIA Imunohematologie

Ag/Ac anti HIV1/2 ABO & Rh (D)


Ag HBs Fenotip Rh & KEL
Ag/Ac anti HCV DAI ± IAI (Anticorpi Iregulari)
Ac anti HTLV I/II Depistare Ac. Hemolizanti
(D grup O)
Ac anti TP
± Fenotip extins
ALT

Hb, Tr, control bacteriologic…. 106


 ORGANIZAREA ACTIVITĂŢII
TRANSFUZIONALE LA NIVELUL
SPITALULUI
 STRUCTURI,
RESPONSABILITĂŢI
 RELAŢIA CTS – SPITAL
(INTERFAŢĂ CLINICĂ)

107
Responsabilitati
(OMS 1224/2006)
• Managementul spitalului
• Comisia de transfuzie si hemovigilenta
• Coordonator UTS
• Asistenti UTS
• Medici curanti/prescriptori (+ garda)
• Asistenti sectie
• Sofer
• +/- Infirmiere
• Structura de management al calitatii
• Coordonator local de hemovigilenta
108
A. CONDUCEREA SPITALULUI

Atribuții si responsabilitati

109
Conducerea Spitalului
Atributii
• decide organizarea UTS;
• numeşte prin decizie medicul coordonator UTS
• nominalizează, prin decizie, componenţa comisiei
de transfuzie şi hemovigilenţă din spital
• dispune respectarea tuturor normelor în vigoare
ale Ministerului Sănătăţii Publice de către:
– personalul unităţii de transfuzie sanguină (UTS),
– toate celelalte cadre medico-sanitare din spital,
care indică şi aplică terapia transfuzională în
spital 110
Conducerea Spitalului
Atributii

• verifică şi dispune aprovizionarea unităţii de


transfuzie sanguină cu aparatură, echipamente,
reactivi, materiale sanitare şi consumabile;

• urmăreşte activitatea transfuzională în fiecare


secţie a spitalului;

• sprijină activitatea de inspecţie a inspectorilor


delegaţi ai autorităţii competente;
111
Conducerea Spitalului
Atributii

• asigură participarea personalului implicat în


activitatea de transfuzie sanguină din spital la
programele de formare profesională în domeniul
transfuziei;
• solicită şi sprijină activitatea de consiliere a
delegatului centrului de transfuzie sanguină
teritorial privind organizarea şi funcţionarea unităţii
de transfuzie sanguină din spital, a activităţii de
transfuzie sanguină din secţii;
112
B. COMISIA DE TRANSFUZIE ŞI
HEMOVIGILENŢĂ

Componență
Atribuții si responsabilitati

113
Comisia de transfuzie şi hemovigilenţă.
Componență

• directorul medical
• delegat al Centrului judeţean de transfuzie sanguină
• coordonatorul UTS
• reprezentanţi ai personalului sanitar şi administrativ
– reprezentanţi ai secţii lor utilizatoare de terapie
transfuzională: chirurgie, obstetrică-ginecologie,
pediatrie, anestezie - terapie intensivă
– reprezentant al farmaciei spitalului;
– reprezentant al serviciului administrativ-financiar;
114
Comisia de transfuzie şi hemovigilenţă.
Atribuţii
se reuneste de minim 2 ori / PV sedinta/ Rapoarte
bianuale (ordine de zi preanuntata)
• Verifica documentatia aferenta:
 UTS
 sectiei prescriptoare
 interfata CTS-UTS
• intocmirea de rapoarte de evaluare a sistemului
de hemovigilenta (cel putin semestrial)
• studii/anchete epidemiologice
115
Comisia de transfuzie şi hemovigilenţă.
Atribuţii

analizeaza activitatea si accidentele transfuzionale


(AT)
• analizeaza numarul efectelor adverse (EA) in
ultimele 12 luni
• tine evidenta si raporteaza reactii adverse (RA*)
si accidentelor transfuzionale (AT) la DSP si CTS

*RA: risc rezidual infectios, TRALI (Transfusion-related acut lung


injury), TACO (Transfusion Associated Circulatory Overload),
hemoliza, supraincarcare volumetrica, febra (reactie transfuzionala
febrila nehemolitica), reactii potential fatale
116
Comisia de transfuzie şi hemovigilenţă.
Atribuţii

• evalueaza consumul mediu lunar formular/


raport
• evalueaza numarul mediu de unitati transfuzate/
pacient formular/ raport
• comunica personalului implicat Efectele Adverse
(materiale nationale & internationale cu privire la
riscurile transfuzionale) PV instruire
• comunica Normele de hemovigilenta PV
instruire
117
Comisia de transfuzie şi hemovigilenţă.
Atribuţii
• defineste circuitele pentru distributia sangelui
• defineste conditiile pentru transfuzii  protocoale
– protocol informare pacienti asupra riscurilor
transfuzionale formular de consimtamant
– protocol conditii de administrare si cantitate administrata/
pacient
– protocol teste pretransfuzie
– protocol transfuzie
– protocol anemie, imunosupresie, leucemici
– protocol de anuntare a EA si AT  evidenta si raportarea
RA si AT la DSP si CTS
118
Comisia de transfuzie şi hemovigilenţă.
Responsabilităţi

• organizeaza şi monitorizeaza funcţionarea


sistemului de hemovigilenţă la nivelul spitalului
• colaboreaza cu CTS teritorial în analiza
reacţiilor şi incidentelor adverse severe;
• elaboreaza şi implementeaza sistemul de calitate
(în colaborare cu responsabilul cu asigurarea
calităţii din spital)
– în UTS din spital
– la nivelul secţiilor, privind activitatea de transfuzie
sanguină.
119
Comisia de transfuzie şi hemovigilenţă.
Responsabilităţi
• monitorizeaza nivelul de asigurare a securităţii
transfuzionale la nivelul spitalului;
• elaboreaza şi implementeaza documentaţia
necesara aplicării în practica din spital
– ghiduri de utilizare clinică a sângelui total şi a
componentelor sanguine;
• evalueaza nivelul de pregătire profesională în
domeniul transfuziei sanguine a tuturor categoriilor
de personal implicate în activitatea de transfuzie
sanguină din spital;
• monitorizeaza utilizarea corecta a terapiei
transfuzionale în secţiile spitalului 120
C. UNITATEA DE TRANSFUZII
DIN SPITAL (UTS)

121
Unitate de transfuzie sanguină
din spital (UTS); activitate

preia unitatile de sange si componente sanguine,


distribuite de catre centrele de transfuzie

stochează sângele şi componentele sanguine


umane destinate livrării şi utilizării terapeutice
exclusiv în serviciile spitalului unde îşi desfăşoară
activitatea

 efectuează testele imunohematologice


obligatorii pentru actul transfuzional 122
Unitate de transfuzie sanguină
din spital (UTS); organizare

 o singură UTS

 subordonată managerului spitalului

 organizată ca
– structură independentă a spitalului / în cadrul secţiei
de anestezie - terapie intensivă

 programul de lucru permanent 123


Unitate de transfuzie sanguină
din spital (UTS); locatie

Spaţiu special alocat acestei destinaţii

• suprafaţa totală adaptată /compartimentată


conform volumului activităţii de transfuzie
sanguină din spital.

• accesibil personalului
• acces facil în secţii
124
Unitate de transfuzie sanguină
din spital (UTS); locatie

1. spaţiu și echipamente pentru stocarea:


 sângelui şi a componentelor sanguine
 probelor biologice ale pacienţilor
reactivilor, a altor materiale sanitare/
consumabile
2. spaţiu pentru echipamente de laborator/ spaţiu
de lucru
3. spatiu relaxare
125
Unitate de transfuzie sanguină
din spital (UTS); locatie

• spaţii separate, identificate clar

• sistem de monitorizare a temperaturii


• alarmă sonoră – spatii stocare

• sistem de ventilaţie

126
Unitate de transfuzie sanguină
din spital (UTS); dotare minima obligatorie
masă de lucru cu suprafaţă lavabilă;
reactivi:
– seruri test ABO, seruri test Rh(D), papaină,
eritrocite test, reactivi pentru micrometodă
(linia semiautomata), cartele grup/Rh (pat
bolnav)
stative, pipete (Pasteur), lame (plăci godeuri), eprubete,
plăci Petri, ser fiziologic, seringi şi ace de unică
folosinţă
containere pentru deşeuri biologice şi contaminate; 127
Unitate de transfuzie sanguină
din spital (UTS); dotare minima obligatorie
• dispozitiv omologat pentru dezgheţarea plasmei
proaspete congelate, plasmei decrioprecipitate şi a
crioprecipitatului de factor VIII;
• dispozitiv omologat pentru încălzit sângele şi
componente sanguine labile;
• centrifugă;
• genţi/cutii de transport al sângelui şi al
componentelor de sânge: CTS  UTS  sectii
clinice (termometru)
• lampa UV
• aer conditionat/climatizare
128
UTS; documentatia minima obligatorie
suport hartie/electronic  arhivare
• Temperaturi frigidere • Evidenta probe
• Verificare echipamente compatibilitate
• Gestiune deseuri sange • Evidenta stoc reactivi
• Formular de comanda sange/ • Evidenta transfuzie
sectie/ CTS autologa
• Evidenta bonuri cerere • Dosar trasabilitate sange
• Evidenta stoc sange pacient
• Repertoar testari grupe ABO, • Etichetare pungi
Rh(D) • Ac iregulari antieritrocitari
• Formulare audit intern • Evidenta reactii adverse +
investigatie + formulare
• Rapoarte/statistici.. 129
UTS; documentatia minima obligatorie

• proceduri operatorii standard de lucru


• fişa postului pentru fiecare angajat
• formulare tipizate pentru rezultate, comandă sânge şi
componente de sânge de la centrul de transfuzie
sanguină
• evidenţa gestionării şi neutralizării deşeurilor
generate din activitatea unităţii de transfuzie
sanguină
• registrul primitorilor si analize paraclinice
specifice 130
Unitatea de transfuzie sanguina (UTS);
cerinte personal
• UTS autorizata
• medic coordonator cu una dintre următoarele
specialităţi:
– anestezie-terapie intensivă,
– medicină de laborator, hematologie,
– medicină internă;
• asistenţi medicali;
• personal auxiliar pentru servicii de curăţenie.

131
Unitatea de transfuzie sanguina (UTS);
cerinte personal

• plan anual de instruire a personalului UTS si care


administreaza sange/componente sanguine
• dovezi instruire/ Diplome/ Certificate
• PV instruire
• evaluare personal
• numar persoane participante la sesiuni de
informare, comunicari stiintifice
• relatii institutionale cu Centrele de Hematologie
si/sau Transfuzii/ protocoale
132
Unitatea de transfuzie sanguina (UTS);
activitati specifice
• de la un centru de transfuzie furnizor, distribuţia
de sânge şi componente sanguine către spitalul
beneficiar, se face în baza unui contract de
furnizare, care stabileşte condiţiile de distribuţie
şi documentaţia aferentă obligatorie;
• aprovizionarea cu sânge total şi componente de
sânge pe baza solicitărilor scrise din secţiile
spitalului;
• recepţia, evidenţa, stocarea şi livrarea sângelui
total şi a componentelor sanguine către secţiile
spitalului;
133
Unitatea de transfuzie sanguina (UTS);
activitati specifice

• efectuarea testelor pretransfuzionale

• pregătirea unităţilor de sânge total* şi a


componentelor sanguine în vederea administrării

• consiliere privind utilizarea clinică a sângelui total


şi a componentelor sanguine

134
Unitatea de transfuzie sanguina (UTS);
activitati specifice
• stocarea “pungii” unităţilor de sânge sau
componente sanguine administrate, pentru o
perioadă de 48 de ore posttransfuzional în
spaţiile frigorifice cu această destinaţie (!)

• păstrarea eşantioanelor din ser sau plasmă


recoltate pretransfuzional, în cazul tuturor
pacienţilor transfuzaţi, pentru o perioadă de
minimum 6 luni, în spaţii frigorifice (-15 - 18
grade C) cu această destinaţie (!) 135
Unitatea de transfuzie sanguina (UTS);
activitati specifice

• întocmirea documentaţiei corespunzătoare tuturor


activităţilor desfăşurate

• raportarea tuturor evenimentelor legate de actul


transfuzional către CTS

• !!! 24h/24h 2 PERSOANE/ TURA

136
Unitatea de transfuzie sanguina (UTS)

ESTE INTERZIS:

– livrarea de sânge total sau de componente


sanguine:
 către alte spitale
 cu altă destinaţie decât administrarea
terapeutică în incinta spitalului

– livrarea şi/sau administrarea lor la domiciliul


pacientului 137
MEMO !!!

Prezervarea componentelor de sange


administrat - 48 ore

Prezervarea probelor biologice ale


pacientului, pretransfuzionale - minim 6 luni

138
Alte obligatii
Promovarea donarii de sange

• afise de informare si promovarea donarii


de sange
• chestionar pentru donatorii de sange
• reviste, tratate de specialitate la punctele
de documentare/ informare in ultimele 12
luni

139
D. Sectie prescriptoare
dotare echipamente

• Trusa recoltare probe sanguine

• Vacutainere- tipuri!

• Dispozitiv incalzire sange/ CE

• Trusa de administrare CS

• Carduri/set reactivi pentru control ultim pretransfuzional

• Trusa medicamente/ echipamente de urgenta

• Tensiometru, termometru
140
Sectie prescriptoare
documente
• FO
• Consimtamant informat ± pliante/ materiale info/promovare
• Cerere CS ± teste
• Fisa transfuzionala
• Formular notificare RA / INCIDENTE
• Formular retur container/unitati de CS neadministrate
• Proceduri ± instructiuni de lucru + protocoale
• Fisa postului- atributii si responsabilitati
141
Sectie prescriptoare
Activitati
1. Evaluare pacient+ Indicatie tratament transfuzional
2. Informare pacient + consimtamant
3. Prescriere CS in FO
4. Recoltarea probelor sanguine + cerere CS
5. Transport probe + cerere
6. Control ultim pretransfuzional
7. Administrare
8. Supraveghere + reevaluare nevoi transfuzionale
9. Returnare container CS la UTS/unitati neadministrate
10. Tratament RA + raportare
142
11. Documentare in bilet de externare
Formare profesionala
toate categoriile profesionale implicate

• Medic coordonator
• Asistenti medicali UTS
E
• Medici prescriptori F
V
O AUTORIZARE EFECTUARE
• Asistenti sectie R
A
ACTIVITATI
L
• Soferi ambulante M
U
A
• Infirmiere R
A
R
• Comisia de THV E E

! PLAN ANUAL 143


FISA POSTULUI PERSONALULUI
IMPLICAT IN TRANSFUZII

Atributii si responsabilitati

144
Directorul medical

Atributii si responsabilitati

145
Șef Comisie de hemovigilenta si transfuzii

Directorul medical. Atributii

• coordonator local în cadrul sistemului naţional de


hemovigilenţă

• îndrumă şi supraveghează prescrierea şi


administrarea corectă a terapiei transfuzionale în
secţiile spitalului

• păstrează evidenţa reacţiilor şi complicaţiilor


posttransfuzionale
146
Șef Comisie de hemovigilenta si transfuzii

Directorul medical. Atributii


• in caz de reacţii adverse severe şi/sau incidente
adverse severe posttransfuzionale ia măsuri pentru
– prevenirea
– aplicarea de urgenţă a tratamentului*
• consiliază medicii prescriptori din spital  indicaţii
corecte de terapie transfuzională
• se opune administrării transfuziilor nejustificate

147
Medicul coordonator UTS

Atributii si responsabilitati

148
Medicul coordonator UTS.
Atributii si responsabilitati

• asigură organizarea şi funcţionarea UTS

• asigură aprovizionarea cu
– sange si CS
– materiale sanitare, reactivi, consumabile..

149
Medicul coordonator UTS.
Atributii si responsabilitati

• răspunde de gestiunea sângelui total şi a


componentelor sanguine distribuite de centrul de
transfuzie sanguină

• îndrumă, supraveghează, controlează şi răspunde


de activitatea asistenţilor medicali din subordine

150
Medicul coordonator UTS.
Atributii si responsabilitati
• contrasemnează buletinele de analiză cu rezultatul
testărilor efectuate de asistenţii medicali; în cursul
programului de gardă, această responsabilitate
revine medicului anestezist de gardă
• răspunde de întocmirea completă şi corectă a
documentaţiei existente în unitatea de transfuzie
sanguină
• răspunde de utilizarea corectă şi de întreţinerea
echipamentelor şi aparaturii din dotarea unităţii

151
Asistenti medicali UTS

Atributii si responsabilitati

152
Asistenţii medicali UTS
Atributii si responsabilitati
• in limitele competenţelor/ activităţi specifice
• sub directa îndrumare şi supraveghere a
medicului coordonator
• efectuează testările pretransfuzionale
• răspund de apariţia reacţiilor adverse severe
şi a adverse posttransfuzionale provocate de
–stocarea
–manipularea necorespunzătoare a sângelui
total şi a componentelor sanguine
–efectuarea greşită a testărilor
pretransfuzionale 153
Asistenţii medicali UTS
Atributii si responsabilitati
• supraveghează:
– funcţionarea
– întreţinerea echipamentelor din dotarea
UTS
• iau măsuri în condiţiile apariţiei unor
defecţiuni în funcţionarea echipamentelor
• întocmesc documentaţia pentru
activităţile desfăşurate
154
Medicul curant - prescriptor

Atributii si responsabilitati

155
Medic curant.
Atributii si responsabilitati

• poate solicita sprijinul medicului coordonator


al UTS sau al CTS judetean

• promovează importanţa donării de sânge


voluntare şi neremunerate în rândul
pacienţilor şi aparţinătorilor;

156
Medic curant.
Atributii si responsabilitati

• în timpul programului de gardă, toate aceste


atribuţii revin medicului de gardă din secţia de
spital respectivă

• înscrie în biletul de externare al pacientului


informaţii relevante privind administrarea terapiei
transfuzionale

157
Medic curant.
Atributii si responsabilitati

• respecta si aplica indicaţiile clinice ale


transfuziei de sânge şi componente
sanguine umane se stabilesc pe baza
Ghidului naţional de utilizare
terapeutică raţională a sângelui şi a
componentelor sanguine umane, aprobat
prin ordin al ministrului sănătăţii.
158
Medic curant.
Atributii si responsabilitati

• consemneaza sub semnătură şi pe propria


răspundere în FO a pacientului
– indicaţia de terapie transfuzională, cu mentionarea
motivelor,
– tipul şi cantitatea necesară de CSL ce urmează a
fi transfuzate,
– gradul de urgenţă al administrării lor

159
Medic curant.
Atributii si responsabilitati

• comunică pacientului, aparţinătorului sau tutorelui


legal beneficiile şi riscurile pe care le implică
terapia transfuzională
• solicită consimţământul în vederea administrării
transfuziei, dovedit prin semnătura acestuia în
foaia de observaţie;

160
Medic curant.
Atributii si responsabilitati

• semnează şi parafează formularul-tip "cerere de


sânge“

• supraveghează efectuarea controlului ultim


pretransfuzional la patul pacientului şi
desfăşurarea procedurii de administrare a
transfuziei

• urmăreşte evoluţia posttransfuzională a pacienţilor


în următoarele 48 de ore
161
Medic curant.
Atributii si responsabilitati

• administrarea repetată de sânge şi


componente sanguine la pacienţii care necesită
terapie transfuzională
– în şedinţe repetate
– pe parcursul mai multor zile
– în cursul aceleiaşi spitalizări

se va face numai după verificarea parametrilor


hematologici ai pacientului
162
Medic curant.
Atributii si responsabilitati

• Pe Biletul de externare si Scrisoarea


medicala, se mentioneaza:

 terapia transfuzionala
 componentele transfuzate
cantitatea transfuzata
 incidente/reactii
Istoricul transfuzional
163
Asistentul din spital

Ultimul control pretransfuzional

164
Asistentul din spital.
Atributii si responsabilitati

• ia cunoştinţă de indicaţia de transfuzie sanguină


făcută de medicul prescriptor
• recoltează eşantioanele pretransfuzionale
• completează şi semnează formularul "cerere de
sânge" pentru UTS , în vederea efectuării
probelor pretransfuzionale
• efectuează controlul ultim pretransfuzional la
patul bolnavului!!!

165
Asistentul din spital.
Atributii si responsabilitati
Ultimul control pretransfuzional

• se efectuează obligatoriu, la patul bolnavului


verificarea identităţii pacientului

verificarea aspectului macroscopic şi a integrităţii


unităţii de transfuzat

 verificarea compatibilităţii dintre unitatea de


sânge selectată şi pacient
166
Asistentul din spital.
Atributii si responsabilitati
Ultimul control pretransfuzional

• determinarea grupului sanguin ABO şi Rh(D)


pacientului
• determinarea grupului sanguin ABO şi Rh(D) pt
unitatea de transfuzat
• verificarea documentaţiei
• înregistrarea în foaia de observaţie
167
Asistentul din spital.
Atributii si responsabilitati

• efectuează transfuzia sanguină propriu-zisă

• supraveghează pacientul pe toată durata


administrării şi în următoarele ore

• înregistrează în FO rezultatele controlului ultim


pretransfuzional şi toate informaţiile relevante
privind procedura efectuată
168
Asistentul din spital.
Atributii si responsabilitati

• în caz de reacţii transfuzionale


– aplică procedurile operatorii standard de
urgenţă
– solicită medicul prescriptor /de gardă
• returnează catre UTS
– recipientele de sânge total sau
componente sanguine transfuzate
– unităţile netransfuzate 169
Alt personal

• INFIRMIERA
- gestionarea deseurilor
- transport probe/cerere, unitati sange

• SOFER
- transport spital - CTS

• APROVIZIONARE/ACHIZITII
- achizitii conform specificatii tehnice, norme
- stoc minim reactivi, materiale

170
AUTORIZAREA/ACREDITAREA UTS
OMS 607/2013

171
Autorizarea UTS OMS 607/2013

• Managerul spitalului depune la DSP teritorial


dosarul cu documentele solicitate in ordin.

• Ulterior, o echipa formata din specialisti ai DSP si


experti tehnici in domeniul transfuziei se deplaseaza
la spital pentru a verifica si constata conformitatea
cu cerintele din legislatie.

• Acesta actiune reprezinta inspectia in vederea


autorizarii. 172
Autorizarea UTS OMS 607/2013
• Echipa verifica aspecte legate de:
- amplasarea UTS, circuitele existente
- dotarea cu echipamente, reactivi, consumabile
- efectuarea testelor pretransfuzionale
- controlul de calitate privind reactivii si echipamentele
precum si obiectivarea efectuarii acestuia
- documentatia: proceduri de operare standard si instructiuni
de lucru, formulare, registre
- instruirea personalului cu documente doveditoare
- activitatea transfuzionala in sectiile in care se administreaza
tratament transfuzional, monitorizarea pacientului transfuzat si
hemovigilenta 173
Acreditarea UTS

Se face in conformitate cu referentialul 11 Agentiei


Nationale de acreditare a spitalelor
Verificarea conformitatii pentru UTS se face in contextul
acreditarii tuturor activitatilor din spital, pe baza listei de
verificare existente in referential.
Pentru ambele procese, de autorizare si de acreditare
UTS, este esential ca la nivelul spitalului sa fie
implementat un sistem de management al calitatii
conform standardelor ISO.
Manualul calitatii UTS trebuie sa faca parte integranta
din manualul calitatii spitalului.
174
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ORDIN
pentru aprobarea normelor de autorizare a unităţilor din
cadrul sistemului naţional de transfuzii sanguine

Instituţiile evaluate asigură controlul circuitelor, echipamentelor,


documentelor solicitate.
Anexez la prezenta cerere următoarele documente care fac dovada
îndeplinirii criteriilor de autorizare, conform prevederilor legale în
vigoare:
structura de personal (lista personalului implicat în această activitate,
calificări, precum şi numele, calificarea şi datele de contact ale persoanei
responsabile:................................................................................................
.
referitoare la organizarea instituţiei (organigrama, indicând funcţiile şi
numele responsabililor şi secţiilor asupra cărora se face raportarea): ....
referitoare la sistemul calitate (manualul calităţii, numărul şi calificările
personalului cu documente doveditoare, precum şi programul de
pregătire a personalului): ……….. 175
referitoare la sistemul de hemovigilenţă pentru raportarea, investigarea,
înregistrarea şi transmiterea informaţiilor despre incidentele grave şi
reacţiile adverse severe care pot influenţa calitatea şi siguranţa
produselor sanguine, după caz:
.................................................................................................................
privind spaţiul (numărul de încăperi, destinaţia, circuite funcţionale):
..................................................................................................................
privind dotarea cu aparatură şi echipamente medicale adecvate activităţii
pentru care se solicită autorizarea:
..................................................................................................................
lista procedurilor operatorii standard pentru activităţile de bază:
.....................................................................................................................
privind participarea la un control extern de calitate:
..................................................................................................................

176
privind programul şi documentarea îndeplinirii autoinspecţiei:
....................................................................................................................
referitoare la unităţile subordonate, după caz:
....................................................................................................................
referitoare unităţile de transfuzie din spitale şi a centrelor de transfuzie
către care se distribuie sânge şi componente sanguine, după caz;
documentele care fac dovada, după caz, a îndeplinirii condiţiilor
igienico-sanitare necesare în vederea funcţionării, respectiv:
- autorizaţia sanitară de funcţionare;
- certificatul constatator eliberat de oficiul registrului comerţului.
....................................................................................................................
declaraţia pe propria răspundere a conducătorului unităţii sanitare cu
privire la realitatea documentelor depuse, precum şi concordanţa
acestora cu situaţia de la nivelul unităţii sanitare care a solicitat
autorizarea, întocmită conform modelului prevăzut în anexa nr. 2;
177
....................................................................................................................
Documentele care trebuie pregătite de spital în
vederea controlului
Activitatea UTS pentru anul precedent
Structura de personal, fişele postului, planul de instruire al personalului UTS
Documentaţia referitoare la trasabilitate (registre de recepţie şi livrare a PSL)
Formulare de cerere de sânge
Documentele referitoare la ierarhizarea livrării produselor sanguine în funcţie de nivelul
de urgenţă (vitală, imediată, amânată)
Proceduri standard de operare
Proceduri standard de manipulare, calibrare şi întreţinere a echipamentelor
Documentaţia doveditoare a modului în care se întreţin echipamentele în care se
stochează, conservă şi se transportă produsele sanguine
Documentaţia referitoare la utilizarea clinică a sângelui
Documentaţia referitoare la păstrarea eşantioanelor din PSL care au fost administrate
pacienţilor
Documentaţia referitoare la păstrarea timp de cel puţin 6 luni a probelor de la pacienţi
recoltate pre-transfuzional
Înregistrarea reacţiilor adverse post-transfuzionale
Formularele de raportare a reacţiilor/incidentelor adverse conform Ordinului MSP nr.
1228/2006 178
Documentaţia privind componenţa şi activitatea comisiei de transfuzie şi hemovigilenţa.
ANEXA nr. 6 RAPORT DE EVALUARE
nr. .. ...../.......

Subsemnaţii:
1. ..........................., în calitate de ..........................,
din cadrul ..................................................................,
(se specifică instituţia publică pe care o reprezintă)
2. ..........................., în calitate de ..........................,
din cadrul ..................................................................,
(se specifică instituţia publică pe care o reprezintă)
am efectuat, la solicitarea ......................................., înregistrată
(denumirea solicitantului)
la ................... cu nr. .............../..................., în prezenţa domnului/doamnei .........................., în
calitate de ................., evaluarea în vederea obţinerii autorizării pentru activitatea de
................................................................................................... a unităţii sanitare cu sediul în
localitatea ............................., str. ..................... nr. ....., judeţul/sectorul .......................... .
Evaluatorii au verificat modul în care unitatea sanitară îndeplineşte criteriile de autoizare a
unităţilor sanitare care desfăşoară activitate în doemniul transfuziei sanguine, conform
prevederilor legale în vigoare:
structura de personal:
.......................................................................................................
spaţiul (numărul de încăperi, destinaţia, circuite funcţionale):
............................................................................................................................ 179
ANEXA nr. 6 RAPORT DE EVALUARE
nr. .. ...../.......

dotarea cu aparatură şi echipamente medicale adecvate activităţii pentru care se solicită


acreditarea:
...................................................................................................................................
referitoare la sistemul de hemovigilenţă pentru raportarea, investigarea, înregistrarea şi
transmiterea informaţiilor despre incidentele grave şi reacţiile adverse severe care pot
influenţa calitatea şi siguranţa produselor sanguine, după caz:
................................................................................................................
respectarea procedurilor de înregistrare şi raportare a prelevărilor de organe, ţesuturi sau
celule de origine umană:
................................................................................................................

logistica necesară pentru stocarea datelor privind activitatea desfăşurată:


..............................................................................................................................
Concluzii:
1. Sunt îndeplinite criteriile necesare în vederea autoizării unităţii sanitare pentru
desfăşurarea următoarelor activităţi:
.......................................................................................................................................
2. Nu sunt îndeplinite criteriile legale necesare în vederea autorizării ( instituţia)
.................................................................................................. pentru activitatea de.
180
din următoarele motive: .................................................................................
Inspectie DSP - UTS
Directiva 98/2002+ L 282/2005
minim 1 inspectie la 2 ani • Tipuri de inspectie: - programata, -
generala, tematica; - follow-up (verificare conformare); – neanuntate -
“de birou”
notificari:
 superficialitate in pregatirea dosarului
 necunoasterea cerintelor legale
 lista incompleta de activitati solicitate pentru autorizare
 dezinteres la nivelul managementului/coordonator UTS pentru
asigurarea conformitatii
 necunoastere /cunoastere partiala a documentelor depuse (credit
100% consultantului, fara verificari)
 refuzul medicilor de a urma un program de formare
 delegari formale, responsabilitati neasumate CTsHV
 neconcordanta intre reglementari interne (PO) si organizarea/
desfasurarea activitatii procedurate in practica 181
 deviatii de la OMS 1224/2006 nefundamentate / nedocumentate
Inspectie DSP - UTS

notificari

- lipsa termen de conformare pentru spitale in OMS


- lipsa instruire evaluatori
- lipsa unei proceduri de evaluare- echivalenta

- lipsa verificarii in teren a declaratiilor din chestionar


- interpretare rigida a unor cerinte

- evaluare superficila UTS neconform autorizat

- lipsa lista activitati in OMS denumiri nestandardizate pentru


activitati autorizate 182
Relatia CTS – UTS. Concluzii

UTS - structura cu activitate complexa


- administrativa
- laborator
- clinica
- tehnica
- integrativa “interfata clinica”

SECTIE “DECLANSATORUL“ activitatii transfuzionale

Medic curant - rol principal, NU figurant

! colaborare UTS- CTS - HV – medic curant


183
Relatia CTS – UTS. Concluzii

SECURITATE TRANSFUZIONALA:

• organizarea corecta

• responsabilizarea celor implicati (+ sectie)

• colaborare in echipa multidiscilinara

• supraveghere + control+ analiza periodica

auto-inspectie (interna) inspectie (externa)


184
Relatia CTS – UTS - Serviciu clinic

• CTS/ UTS/ serviciu clinic = responsabilitati si


activitati de baza specificate in legislatie

I. FURNIZARE CS:
A. DISTRIBUTIE
“contract de furnizare de sange total si
componente sanguine”
GRATIS/ CONTRACOST ??????????
"' conditii de distributie (…..) "' lista componente
sanguine "' formulare
"' ………..
185
Relatia CTS – UTS - Serviciu clinic

I. FURNIZARE CS:
B. LIVRARE (pentru ST + CE )
! EXTINDEREA colaborarii
CTS- SPITAL prin incheierea unui alt contract, pentru SELECTIE
unitati ST/CE compatibile cu pacientul X
C
Implica RESPONSABILITATI !!! O
*probe recoltate in sectie M
*protocol pretransfuzional in CTS U
N
*livrarea catre UTS (“distributie personalizata”)
I
*livrare din UTS catre sectie C
*control ultim pretransfuzional in sectie A
R
E
! Conditii contractuale, circuitul probelor, pungilor, documentelor
TRASABILITATE in CTS, UTS, sectie
186
Relatia CTS – UTS - Serviciu clinic
II. HEMOVIGILENTA

A. Rapoarte spital- CTS/ CTS – spital


Catre cine? (Manager, Comisie, UTS)
! Relatie inter-institutionala, nu colegiala
B. Investigatii RA

III. CONSILIERE
! Limita de calificare si competenta
Documentare …… Responsabilitati DECIZIE FINALA

IV. ACTIUNI IN PARTENERIAT


187
ETICA ŞI ASPECTE MEDICO-LEGALE
ALE MEDICINEI TRANSFUZIONALE

188
Cei 3 “R” ai succesului:

espect de sine
espect pentru ceilalți
esponsabilitate a acțiunilor

“BUNE PRACTICI”

189
Etica

Reglementeazǎ raporturilor interpersonale avand ca baza codul


de reguli și norme morale = obiectul eticii (lb. greacã, ethos =
obicei, comportament, recunoscutǎ ca și filozofia moralǎ, termenul
moral, din latinescul “mores”).

Ȋnsușirea de cǎtre fiecare individ ȋn parte a acestui sistem de


norme, principii și valori morale are ca finalitate, formarea:
dimensiunii morale a personalitǎții și
 a conștiinței morale

ORIENTAREA CORECTǍ A PERSOANEI


ȊN SOCIETATE SI ȊN PROFESIA PE CARE O
PRESTEAZǍ!
190
Etica in Medicina

Ȋntr-o profesie din orice domeniu de activitate, pentru


eficiențǎ si servicii de calitate, este nevoie, de o
conduitǎ care sǎ NU:

 lezeze

 obstrucționeze

interrelaţionarea ȋn cadrul diferitelor categorii


de persoane implicate ȋn oferirea de servicii, în
special a celor din domeniul medical
191
Etica in Medicina Transfuzionala; exercitarea
profesiei
 respect faţã de viaţã și de fiinţa umanã
 acordarea serviciilor medicale la cele mai înalte
standarde de calitate posibile - nivel înalt de competenţã,
aptitudini practice și performanţe profesionale
 respectarea tuturor obligaţiilor prevãzute ȋn legislaţia ȋn
vigoare privind exercitarea profesiei
 rãspunderea pentru fiecare dintre actele (actiunile) pe plan
profesional al angajaţilor
 pentru riscurile potenţiale din activitatea profesionalã 
asigurare de rãspundere civilã pentru eventualele erori
ȋn activitate
angajatul medical NU poate face discriminãri ȋn exercitarea
profesiei, pe baza rasei, sexului, apartenenţei etnice, originii
naţionale sau sociale, religiei, opţiunilor politice!! 192
Etica in Medicina Transfuzionala; exercitarea
profesiei
 comportament cu demnitate profesionalǎ fãrã prejudicierea
ȋn nici un fel a performantei, sau încrederii ȋn ceea ce
priveşte calitatea actului donǎrii/transfuziei de sȃnge

 angajaţii vor pãstra o atitudine de strictã neutralitate și


neamestec ȋn problemele familiale (morale, materiale etc.)
exprimându-şi pãrerea numai dacã intervenţia este motivatã
de interesul donatorului/primitorului de sȃnge, cu
consimţãmântul prealabil al acestuia

 personalul trebuie sã evite orice modalitate de a cere sau a


sugera recompense (altele decât cele legale de platã) pentru
serviciile medicale prestate
193
Etica in Medicina Transfuzionala; exercitarea
profesiei
• loialitate și solidaritate angajaţilor, unii faţã de alţii, în
orice împrejurare
 comunicarea angajaţilor cu donatorul/primitorul de
sȃnge, într-o manierã adecvatã, folosind un limbaj
respectuos, accesibil, informativ-educativ
 ȋn orice situaţie pentru angajat, primeazã sãnãtatea și
respectarea drepturilor donatorului/primitorului de s
sȃnge, aşa cum derivã ele din legislaţia ȋn vigoare

Opţiunea donatorului/primitorului de sânge ȋn alegerea


asistentului medical care sã execute procedura medicala
(donare sange/transfuzie), trebuie respectatã, atât timp cât
existã o motivaţie obiectivã! 194
Etica in Medicina Transfuzionala; principii
1. principiul libertǎții gȃndirii și a exprimǎrii
angajatul poate sǎ-și exprime
(fundamentat) opiniile
donatorului/primitorului de
sȃnge i se acordǎ șansa de a-și RESPECTAREA
exprima opinia/punctul de vedere ORDINII DE DREPT ȘI
A BUNELOR
terților, li se acordǎ șansa de a-și MANIERE !!
exprima punctul de vedere

fiecare dintre categoriile menționate, trebuie sǎ se simtǎ


respectat, ascultat, ȋnțeles și valorizat!! 195
Etica in Medicina Transfuzionala; principii
2. principiul cinstei și corectitudinii ȋn:
 exercitarea funcției
 ȋndeplinirea atribuțiilor de serviciu

ȋndeplinirea conformǎ a atribuțiilor de serviciu, se face ȋn


conformitate cu documentele de referințǎ:
- fișa postului
- contractul individual de muncǎ
- contractul colectiv de muncǎ
- codul muncii…

cu obligaţia angajatului, de a atenţiona conducerea institutiei,


asupra oricãrui act/situaţii care ar putea prejudicia actul
medical (donatorul/primitorul de sȃnge)!! 196
Etica in Medicina Transfuzionala; principii
3. dezvoltarea, promovarea și aprecierea pricipiului
spiritului de echipǎ, cu:
- informarea
- comunicarea
- transparenţa
- colaborarea
- susținerea reciprocǎ a competențelor și abilitǎților
specifice activitǎții

TOATE, ȋn limita calificǎrii/compențentelor cuprinse ȋn fișa


postului!!
197
Etica in Medicina Transfuzionala; principii
4. principiul deschiderii și transparenței
activitǎțile desfǎșurate de angajați ȋn exercitarea
atribuțiilor/funcțiilor lor sunt publice, sunt supuse
monitorizǎrii permanente ierarhice - şi nu numai, ci si a
donatorului/primitorului de sȃnge,
pe baza notificǎrilor:

 din registrul sesizǎri/propuneri


 din chestionarul de satisfacție (donator/pacient)
 de pe site-ul personalizat
din adresele de mail
de pe facebook-ul personalizat…
198
Etica in Medicina Transfuzionala; principii
5. principiul comunicării uniforme a valorilor etice și
deontologice
(5.1) cerința a eficienței profesionale și securitǎții–
 relațiile dintre:
categoriile profesionale din instituție
 categoriile profesionale din instituție și donatorul/
primitorul de sȃnge
 categoriile profesionale din instituție și terți
 relațiile de tipul:
 deplinei colaborǎri și ajutor ȋn activitate,
 susținerii spiritului de echipǎ
Conducerea institutiilor implicate, trebuie sǎ fie model de
comportament etic, moral, profesional, care sǎ inspire
angajații la aderarea la și la respectarea valorilor și a
codului de eticǎ și deotologie!!!! 199
Etica in Medicina Transfuzionala; principii
5. principiul comunicării uniforme a valorilor etice și
deontologice
(5.2) sustine si promoveazǎ percepția pozitivǎ a publicului,
asupra donǎrii de sȃnge și a terapiei transfuzionale,

• ȋn general, riscul este exagerat amplificat/ perceput

• prin informarea competentǎ și prezentarea transparentǎ


a specificului activitǎții, potențialul donator/ primitor de
sȃnge, ȋși asumǎ responsabilitǎțile aferente, pe proprie
rǎspundere, prin evaluarea riscului vs beneficiului actului
medical
200
Etica in Medicina Transfuzionala;
impact/principii

 reglementarea normelor de conduitǎ profesionalǎ


necesare realizǎrii unor raporturi sociale și profesionale
corespunzǎtoare creǎrii și menținerii la nivel ȋnalt a
prestigiului instituției publice și a personalului
contractual

 informarea publicului cu privire la conduita profesionalǎ


de care este ȋndreptǎțit sǎ beneficieze din partea
personalului contractual ȋn exercitarea activitǎților specifice
instituției

 crearea unui climat de ȋncredere și respect reciproc ȋntre


donatorului/primitorului de sȃnge și personalul
institutiilor interesate
201
Etica in Medicina Transfuzionala; caracteristici

• problemele de eticǎ și deontologie medicalǎ sunt


complexe și numeroase și deși par lucruri teoretice,
ele pot fi aplicate ȋn practicã, printr-o activitate
medicalǎ desfasuratǎ cu dǎruire și profesionalism,
fațǎ de orice persoanǎ implicatã ȋntr-o relație de tip
profesional, cu beneficiarul actului medical

transfuzia sanguinǎ este o ramurǎ medicalǎ


complexǎ, ce interconecteazǎ donatorul cu primitorul
de sȃnge, interfața fiind angajatul medical (CTS,
SPITAL)!! 202
Etica in Medicina Transfuzionala; caracteristici
 se ocupǎ de:
1. susținerea și promovarea standardelor medicale,
tehnice și administrative la nivel de performanțǎ
2. normele morale și comportamentele ale celor care oferǎ
servicii de sǎnǎtate donatorilor/primitorilor de sȃnge
 identificǎ:
1. obligaţiile/sarcinile
2. conduita
3. responsabilitatea fațǎ de calitatea și reușita actului
medical specific
4. valorile psiho-morale ale personalului implicat, ca
motivație
primordial este asigurarea securitǎții
donatorul/primitorului de sȃnge! 203
Etica in Medicina Transfuzionala;
caracteristici: obligaţii ale angajaţilor
• de a lua mãsuri de acordare a primului ajutor ȋn caz de
accidente sau incidente ale donãrii/transfuziei de sânge,
ȋn limita competenţei profesionale

 ȋn caz de calamitãţi naturale, stãri de urgenţã, situaţii


deosebite, sunt obligaţi sã rãspundã la chemare, sã ȋși
ofere de bunã voie serviciile, imediat ce au luat cunostinţã
despre eveniment

NU au dreptul sã abandoneze donatorul/ primitorul de sânge


aflat ȋn incinta instituţiei
204
Etica in Medicina Transfuzionala;
caracteristici activitate
• angajatul poate refuza efectuarea unui act medical din motive
personale sau profesionale temeinice (enunţate, discutate şi validate de
cãtre comisia de eticã) numai dupã ce va anunta ierarhic despre situatie,
cu excepţia situaţiilor de urgenţã
• angajatul este obligat sã punã la dispoziţia colegului care preia
donatorul/primitorul de sȃnge, toate informaţiile necesare*
• angajatul trebuie sã se prezinte donatorului/primitorului de sȃnge
și sã-i explice orice acţiune efectuatã, de-a lungul actului de
donare/transfuzie de sânge
• angajatul va refuza sã efectueze vreo procedurã care poate aduce
prejudicii donatorului/primitorului de sȃnge sau îl pot face vulnerabil
în anumite situaţii
• angajatul nu trebuie sã accepte ca obligaţiile stipulate în contractul
de muncã, sã îi afecteze independenţa profesionalã în luarea unor
decizii medicale în limitele competenţelor 205
Etica in Medicina Transfuzionala;
caracteristici*
activitǎți etapizate!! - implicați mai mulți angajați în
realizarea unei, fiecare asumȃndu-și:
 responsabilitatea individualǎ prin nume, prenume/
semnǎtura
 aplicarea parafei profesionale ȋn dreptul fiecãrei
manevre, tehnici, operațiuni, indicații, înregistrǎri
executate personal

cu obligativitatea angajatului, de a revedea toate


aspectele profesionale ȋnscrise de colegii lui ȋn etapele
premergǎtoare, pentru o gestionare fǎrǎ erori al
ȋntregului lanț de activitǎți medicale!
206
Etica in Medicina Transfuzionala;
caracteristici raporturi profesionale

cu alți profesioniști din domeniul medical și instituții


colaboratoare

• ȋn interesul donatorului/primitorului de sȃnge, angajaţii


vor avea relații de colaborare cu celelalte profesii din
domeniul medical (sau alte domenii, dupã caz), cu
respectarea demnitǎții și onoarei profesionale, fiind sprijite
reciproc interesele comune

toţi angajații acestor instituții, ȋn concordanțǎ cu diferitele


niveluri de responsabilitate pe care le ȋndeplinesc, contribuie
la orientarea politicilor și dezvoltarea sistemului de
sãnãtate!! 207
Etica in Medicina Transfuzionala; erori
 în alte domenii de activitate (medical/nemedical)
eroarea se poate ȋnscrie ȋn parametri:
- corectabili sau
- admisibili

în reţeaua transfuzionalã, orice eroare (chiar


neintenționatǎ), poate:

• induce suferinta donatorului/primitorului de sȃnge


• prelungi suferința primitorului de sȃnge

lǎsȃnd uneori urmǎri care pot afecta calitatea vietii, evoluția


socialǎ ulterioarǎ, chiar decesul

încredinţarea atribuţiilor proprii unor persoane lipsite de


calificare și competenţã, constituie eroare deontologică!! 208
Etica in Medicina Transfuzionala; erori

• atitudinea pe care o adoptǎ angajații din fiecare


categorie profesionalǎ a unei institutii interesate, fațǎ de
erorile profesionale trebuie sǎ aibǎ drept criteriu esențial
protejarea la maximum a donatorului/primitorului de
sȃnge

• fiecare angajat este obligat, din punct de vedere moral,


sǎ informeze/raporteze sau sǎ declare benevol celor
cǎrora sunt subordonați, comiterea unor erori propri,
sau ale colegilor sǎi, în cazul în care pot fi afectate
sãnãtatea, chiar viața donatorului/primitorului de sȃnge
209
Etica in Medicina Transfuzionala; erori

Informarea va fi urmatǎ obligatoriu de notificarea ȋn scris


(fișa de neconformitate/ note explicative/ notificãri)
discuțiilor colective, cu:
- identificarea erorilor
- ȋncadrarea lor ȋn categorii de risc (minim, moderat, major)
- stabilirea gradului de responsabilitate
- gǎsirea de mǎsuri corectoare pentru prevenirea lor, sau
dupǎ caz, supunerea situației, Comisiei de eticǎ și
deontologie a institutiei
Aceste etape, vor fi ȋnsoțite de procesele verbale (semnate de
fiecare participant) ale discuțiilor colective
Fiecare angajat trebuie sǎ ia în considerare și sǎ evalueze și
cele mai mici riscuri prin abordare și atitudine prudentǎ, a
actului donǎrii / transfuzie de sȃnge 210
Etica in Medicina Transfuzionala; erori
• Existǎ riscuri supuse normǎrii, adicǎ susceptibile de
evaluare anticipate și riscuri nesupuse normǎrii –
imprevizibile, rezultate din situații de urgențǎ

orice neinformare/raportare a erorilor, atrage dupǎ sine,


motivarea atitudinii, prin nota explicativǎ individualǎ!

constatarea erorii, manifestatǎ prin omitere sau comitere, și


informarea despre aceasta, rǎmȃne un criteriu imperios de
apreciere a responsabilizǎrii angajatului!

211
Etica in Medicina Transfuzionala; erori
Reducerea eșecurilor/erorilor:
- scrupulozitate profesionalǎ
- prudențǎ/vigilențǎ
– competențǎ/dǎruire/implicare
– rǎspundere profesionalǎ
– disponibilitate/adaptare/flexibilitate la locul de muncǎ
Riscul profesional este tolerabil în cazul în care angajatul ia
toate mǎsurile de precauție dictate de discernǎmȃntul
profesional și moral

atitudinea competentǎ, onestǎ și atentǎ a colegilor care vor


informa despre eventuale evenimente, va servi drept exemplu
moral pentru angajatul care a comis eroarea, fiind valorizatǎ
ȋn fișele anuale de evaluare a activitǎții fiecǎrui angajat!! 212
Etica in Medicina Transfuzionala; ȋncǎlcǎri
ale regulilor etice
categoriile de personal care-și desfǎșoarǎ activitatea ȋn cadrul
institutiilor interesate (CTS, SPITAL), NU trebuie sã se
implice în practici interzise de lege şi trebuie sã-şi susținã
reputația profesionalã, prin evitarea:
ȋncǎlcǎrii directe / nedeclarǎrii /tolerǎrii

ȋncǎlcǎrii de catre alți angajați al principiului eticii

ȊN PRACTICǍ, fiecare dintre categoriile de personal, trebuie


sã aibe un nivel corespunzător de integritate
profesională/personală si sa fie conștient de importanţa
activităţii pe care o desfășoară!! 213
Etica in Medicina Transfuzionala; ȋncǎlcǎri
ale regulilor etice

 jignirea și calomnierea profesionalǎ


 blamarea și defǎimarea profesionalǎ
 orice alt act sau fapt care poate aduce atingere demnitǎții
profesionale, umane (ascundere unor evenimente cu impact
negativ asupra activitãţii instituţiei, conspiraţia în încercarea
de compromitere, obstrucţionare a activitãţii instituţiei etc).

Angajatul va aduce la cunostința persoanelor competente și


autoritǎților competente orice circumstanțǎ care poate
prejudicia calitatea actului medical - ȋn ceea ce privește
efectele asupra persoanei, sau care limiteazǎ exercițiul
profesional - cu amprentarea instituţionalã!!
214
Etica in Medicina Transfuzionala; ȋncǎlcǎri
ale regulilor etice
Profesia medicalǎ (și nemedicalǎ) este incompatibilǎ cu
agresivitatea (verbalǎ, comportamentalǎ) cu dezinteresul,
ignoranța, indiferența, aroganța etc., care afecteazǎ și
discrediteazǎ autoritatea:
• unui membru în parte, cȃt și a
• activitǎții specifice fiecǎrei institutii interesate

Angajatul, terţi (aparţinãtori ai pacienţilor care urmeazã a fi


beneficiari ai terapiei transfuzionale etc) NU pot, sã
condiţioneze donatorul/primitorul de sânge, solicitând de
la acesta, servicii și alte avantaje

Angajatul NU poate propune/ aplica donatorului


/primitorului de sange, remedii sau procedee empirice 215
Etica in Medicina Transfuzionala; autoritate
profesionalǎ
• autoritatea angajatului, depinde de gradul de pregǎtire
profesionalǎ și presupune un anumit prestigiu/recunoaştere
a acestuia  REPUTAȚIA INSTITUȚIEI ȋn care ȋși
desfǎșoarǎ activitatea
• autoritatea profesionalǎ este parte a moralului personal,
și a tezaurului moral al tuturor persoanelor implicate actul
în donǎrii/primirii de sȃnge
• încrederea donatorului/primitorului de sange ȋn relația
cu angajații cu care vine ȋn contact, de-a lungul actului
medical, pe baza:
- calitǎților morale
- abilitǎților profesionale ale fiecǎrui angajat - prin
respectarea tuturor normelor specifice activitatii - 216
Etica in Medicina Transfuzionala. Concluzie

Fiecare membru al comunitǎții medicale are


obligația moralǎ de a susține autoritatea
profesionalǎ prin respectarea criteriilor etice!!

217
 TRANSFUZIE

 INCIDENT TRANSFUZIONAL

 REACTIE TRANSFUZIONALA

TRASABILITATE

SISTEMUL DE HEMOVIGILENŢA

218
Terminologie (1)

TRANSFUZIE SIGURĂ - absenţa reacţiilor şi


incidentelor adverse prin respectarea protocolului de
teste pretransfuzionale

TRANSFUZIE EFICACE - transfuzia are


beneficii pentru pacient

TRANSFUZIE EFICIENTĂ - prescrierea


componentului sanguin potrivit, pacientului potrivit,
la momentul potrivit, în conformitate cu ghidurile de
practică medicală 219
Terminologie (2)
INCIDENT ADVERS SEVER - orice EVENIMENT
INOPORTUN legat de colecta, controlul biologic,
prepararea, conservarea sau distribuirea sangelui si a
componentelor sanguine umane, susceptibil de a determina
decesul ori de a pune in pericol viata, de a determina o
invaliditate sau incapacitate a PACIENTULUI ori care
provoaca sau prelungeste spitalizarea ori morbiditatea;

REACTIE ADVERSA SEVERA - o REACTIE


NEPREVAZUTA la DONATOR sau la PACIENT,
legata de colecta ori de transfuzia de sange sau de
componente sanguine umane, care este mortala, pune viata
in pericol, determina o invaliditate sau o incapacitate,
provoaca ori prelungeste spitalizarea sau morbiditatea
220
Terminologie (3)

TRASABILITATE
ansamblul informatiilor inregistrate si al masurilor care
permit:
 urmarirea si identificarea fiecarei etape a activitatii:
admiterea persoanei la donare  utilizarea terapeutica a
sangelui si a componentelor sanguine umane
stabilirea unei legaturi intre:
 donator si unul sau mai multi primitori si
 primitor la donator, fiind stabilita cu ajutorul unui
sistem national unic de identificare a unitatilor de
sange si a “beneficiarilor”
221
Terminologie (4)

HEMOVIGILENTA

- ansamblu de proceduri de supraveghere a:


 incidentelor nedorite donatorul si

 reactiilor adverse severe  primitorul de sange

donatorilor prin metode epidemiologice

222
Terminologie (5)

 inspectie - activitatea oficiala de control,


desfasurata conform cerintelor adoptate, in scopul
evaluarii conformitatii cu prevederile legale in
domeniu, precum si in scopul identificarii
neconformitatilor;

223
Legea 282/2005 - Sistemul de hemovigilenta

Ministerul Sanatatii organizeaza Sistemul national de


hemovigilenta
Structura organizatorica,
Responsabilitatile si atributiile institutiilor medicale
implicate, precum si
Sistemul de inregistrare si raportare in cazul
aparitiei de incidente si reactii adverse legate de
colecta si administrarea de sange si componente
sanguine umane se stabilesc prin regulament
aprobat prin ordin al ministrului sanatatii. 224
Ministerul Sanatatii

Pentru mentinerea si imbunatatirea securitatii


transfuzionale:
• va organiza inspectii si alte masuri de control in
cazul aparitiei sau suspiciunii oricarei reactii
adverse severe sau oricarui incident advers sever
• elaboreza proceduri de verificare si evaluare a
informatiilor raportate si a masurilor luate, pentru a
preveni aparitia unor reactii similare

Ordinul ministrului sanatatii publice nr. 1228/2006 225


INTS

elaboreaza si introduce la nivelul centrelor de


transfuzie sanguina judetene si al municipiului
Bucuresti:
o procedura specifica care sa permita cu precizie,
eficacitate si intr-un mod verificabil:
 blocarea distributiei si
 rechemarea in vederea
retragerii sangelui si componentelor sanguine
umane asociate unui incident sever sau unei
reactii adverse severe, cu respectarea
226
dispozitiilor
INTS si centrele de transfuzie sanguina
judetene si al municipiului Bucuresti

au obligatia sa asigure, pentru fiecare etapa a activitatii


proprii, trasabilitatea sangelui si a componentelor
sanguine umane colectate sau preparate:

din momentul stabilirii eligibilitatii donatorului

 pana la momentul distributiei si transportului la


destinatia finala.
227
UTS din spitale

au obligatia sa asigure, pentru fiecare etapa a activitatii


proprii, trasabilitatea sangelui si a componentelor
sanguine umane receptionate:

 din momentul receptiei lor

 pana in momentul realizarii actului transfuzional la


pacientul primitor.
228
Ministerul Sanatatii

In vederea asigurarii trasabilitatii:

elaboreaza si introduce sistemul national unic de


identificare a fiecarei donari de sange, a fiecarei
unitati de sange si componente sanguine umane
colectate sau preparate, prin adoptarea normelor in
vigoare

229
Ministerul Sanatatii

ia toate masurile necesare pentru garantarea


introducerii si utilizarii sistemului de etichetare a
sangelui si a componentelor sanguine umane
colectate, controlate biologic, preparate si
conservate, care sunt distribuite in teritoriu, in
conformitate cu
sistemul national unic de identificare a acestora si
cu
 cerintele in materie de etichetare, prevazute in
normele de aprobare
230
Inspectia sanitara de stat (ISS)

verifica, la nivelul Sistemului national de transfuzie


sanguina, introducerea si respectarea sistemului
national unic de identificare a fiecarei donari de sange
si a fiecarei unitati de sange si componente sanguine
umane colectate sau preparate, pentru a garanta
trasabilitatea

de la donator la primitor si

 de la primitor la donator 231


INTS, CTS judetene si al municipiului
Bucuresti si UTS din spitale

• datele/documentele necesare asigurarii


trasabilitatii sunt pastrate cel putin

30 de ani !!!!

232
Norme tehnice

Prin ordin al ministrului sanatatii - urmatoarele


norme tehnice si adaptarea lor la progresul stiintific si
tehnic
• Normele de asigurare a trasabilitatii
• Normele privind standardele si specificatiile
reglementate de legislatia in domeniu, referitoare la
sistemul de calitate intr-o institutie de transfuzie
sanguina
• procedurile reglementate in conformitate cu legislatia in
vigoare, privind semnalarea incidentelor grave
neprevazute si a reactiilor adverse severe, blocarea
distributiei si rechemarea in vederea retragerii 233
Norme tehnice

• Nomenclatorul national al componentelor


sanguine umane
• Ghidul national de utilizare terapeutica
rationala a sangelui si a componentelor sanguine
umane.
• Normele privind activitatea unitatilor de transfuzie
sanguina din spitale
Normele privind autorizarea si acreditarea INTS, a
centrelor de transfuzie sanguina judetene si al
municipiului Bucuresti si a unitatilor de transfuzie
sanguina din spitale
234
Proceduri clinice transfuzionale, puncte cheie

• Fiecare spital trebuie sa aibe procedure standard


operationale (SOP) pentru fiecare etapa a procedurii clinice
transfuzionale. Staff-ul medical in intregime trebuie instruit
despre SOP-uri
• Este esential sa existe comunicare si colaborare clara intre
clinica si staff-ul UTS-ului pentru asigurarea securitatii
produselor sanguine labile, destinate transfuziei
• UTS-ul nu va livra CSL pentru terapie transfuzionala, decat
pe baza unui formular de cerere corect completat si a unui
esantion de sange. Formularul de cerere va include motivul
indicatiei terapiei transfuzionale, pentru o selectie cat mai
corecta a produsului si pentru efectuarea testelor de
compatibilitate
235
Proceduri clinice transfuzionale, puncte cheie
• Componentele sanguine trebuiesc conservate in conditii corecte, atat in
cursul transportului pana la sectie cat si pe sectie, pre-transfuzional, cu
scopul prevenirii pierderii calitatii produsului si a contaminarii
bacteriene
• Transfuzarea unui CSL incompatibil este cea mai frecventa cauza a
reactiilor acute transfuzionale, care pot fi fatale. Administrarea in
conditii de securitate a PSL-urilor depinde de:
 Identificarea unica si corecta a pacientului
 Etichetarea corecta a esantionului de sange pentru testele pre-
transfuzionale
 O identificarea finala a pacientului, pentru asigurarea administrarii
corecte de CSL, la pacient
• Pentru fiecare unitate de CSL transfuzata, pacientul trebuie monitorizat
de catre personal medical instruit, atat inainte, cat si in cursul si dupa
236
finalizarea actului transfuzional
CERINTE DE CALITATE IN
DESFASURAREA ACTIVITATII
TRANSFUZIONALE LA
NIVELUL SPITALULUI

237
Cadrul legislativ
• Directiva 2002/98/CE
• Directiva 2005/62/CE
• Legea 282/2005
• OMS 1132/2007
• OMS 1301/2007 (laborator)
• OMFP 400/2015 actualizat
• Legea 95/ 2006
• ANMCS- Legea calitatii……185/2017
• Standarde: ISO 9001:2015, 15189: 2013, management mediu,
SSM, managementul riscului, financiar

!!! cerinte complementare (tehnice, de organizare)


238
Cadrul legislativ
• In pregatire:

“Cerinte de Buna Practica cu privire la


standardele si specificatiile pentru
implementarea sistemelor e calitate in centrele de
transfuzie si unitatile de transfuzie din spitale”
(detaliere a cerintelor din OMS 1132/2007) cf. Directivei
1214/CE/2016
• Va fi adoptat prin OMS
• Trebuie implementat pana la 18.02.2018

239
SMC (Sistemul de Management al Calitatii)
Activitatea transfuzionala

• Sistemul total de management al calitatii (STMC)


* standarde - management organizational
* standarde - procese specifice CTS
* standarde - procese specifice spital

!!! Cerinte de calitate, trasabilitate,


hemovigilenta
NU POT FI integral respectate fara SMC la nivelul
spitalului 240
Spital
! Provocare in elaborarea si implementarea STMC

• Dependent de factori majori:

 politica nationala si plan de actiune in domeniu, care sa


includa si activitatea de spital

 nivel satisfacator de organizare la nivel national si


institutional

 colaborare conform unor criterii riguros stabilite cu CTS

241
Spital
• Elemente cheie pentru asigurarea reala a calitatii la nivelul
spitalului:
 UTS si comisie THV functionale
 utilizare adecvata a CS
 interfata clinica functionala
 cunoastere, intelegere si asumare a responsabilitatilor pe
parcursul derularii procesului transfuzional
• Organizarea la nivel de spital = solutii variate, adaptate
nevoilor locale de asigurare a obiectivului final: siguranta
Pacientului

cu RESPECTAREA CADRUL LEGAL!!


242
STANDARDE SI SPECIFICATII
PENTRU ASIGURAREA CALITATII

243
Definitii

• Sistem de management al calitatii: parte a sistemului de


management al organizaţiei  obţinerea rezultatelor, în
raport cu obiectivele calităţii, pentru satisfacerea
necesităţilor, aşteptărilor şi cerinţelor părţilor interesate,
după caz.
Obiectivele calităţii sunt complementare altor obiective ale
organizaţiei

• Managementul calitatii: ansamblul activitatilor coordonate


pentru directionarea si controlul organizarii dpdv al calitatii,
la toate nivelurile, in cadrul unei organizatii
244
Definitii

• Sistem de calitate: structura organizationala,


responsabilitatile, procedurile, procesele si resursele
necesare pentru implementarea managementului calitatii

• Control de calitate: parte componenta a sistemului de


calitate axata pe verificarea indeplinirii cerintelor de
calitate

245
SMC
• Calitatea - responsabilitatea tuturor angajatilor implicati in
activitatea transfuzionala

• adoptarea SMC - strategia managementului


• proiectarea si implementarea SMC:
- tipul, marimea, structura org si riscuri asociate
- nevoile organizatiei
VIZIUNE
- obiective specifice
- serviciile oferite INTELEGERE A INSTITUTIEI,
CUM AR TREBUI SI CUM POATE FUNCTIONA
- procesele utilizate
• abordare bazata pe proces
• implementarea - proces progresiv, lin, focalizat pe elementele cheie,
critice, apoi dezvoltare catre detalii
246
ISO 9001:2015
• Proces: o activitate sau un ansamblu de activităţi care
utilizează resurse, condusă (conduse) astfel încât să permită
transformarea elementelor de intrare în elemente de
ieşire
• Abordare bazata pe proces: aplicarea unui sistem de
procese în cadrul unei organizaţii, împreună cu
identificarea şi interacţiunile acestor procese, precum şi
conducerea acestora pentru a produce rezultatul dorit
Avantaj: controlul permanent pe care aceasta îl asigură, atât
asupra legăturii dintre procesele individuale în cadrul
sistemului de procese, cât şi asupra combinării şi
interacţiunii acestora 247
"Planifică - Efectuează -Verifică - Acţionează"
(“PDCA”)
"ciclul lui Deming"
• Planifică: stabileşte obiectivele şi procesele necesare obţinerii
rezultatelor în concordanţă cu cerinţele clientului şi cu politicile
organizaţiei
• Efectuează: implementează procesele
• Verifică: monitorizează şi măsoară procesele şi produsul faţă de
politicile, obiectivele şi cerinţele pentru produs şi raportează
rezultatele
• Acţionează: întreprinde acţiuni pentru îmbunătăţirea continuă a
performanţelor proceselor

ORGANIZAREA SMC, DEZVOLTAREA DOCUMENTATIEI IN VEDEREA


ACREDITARII ESTE CONDITIONATA DE INTELEGEREA
STANDARDELOR, CERINTELOR, INDICATORILOR 248
Elementele SMC

management
organizational training
P
CS
A
PROCESE CALITATEA
C C
T VIETII I
S E
documentatie
standarde N
evaluare T

249
Management organizational

IMPLICARE MANAGEMENT
• cunoastere cadru legislativ
• intelegere a consecintelor lipsei de organizare
• politica de calitate a institutiei
• comisia de THV si UTS
• asigurarea finantarii & infrastructurii:
- spatiu/ - dotare adecvata/ - personal calificat
• responsabil cu asigurarea calitatii/ RMC
• monitorizare si control

250
Standarde

Nationale

cadrul legislativ
 ghiduri de practica adoptate de MS

Locale

 la nivelul institutiei
251
Personalul
• Calificat • Număr suficient
• Instruit • Structura organizatorică
– sănătate şi securitate – fisa postului
– igienă – autoritate
– specialitate – responsabilitate
• Competent – salarizare
- conştiinţa profesională • Perspective de dezvoltare
- munca în echipă a carierei
(lanţul furnizor – producător –
consumator)
- evaluare periodica
252
- experienta
Formare profesionala
• Plan anual de formare/ instruire:
- evaluare necesar instruire
*categorii de personal
*tipuri: initial, EMC
- tematica
- calendar estimativ
- responsabili & participanti
• Program / activitate de formare/ instruire
• Fisa individuala de instruire / PV ...
• Evaluarea la finalul programului/ certificat
• ! Autorizarea de a efectua activitatea/ procedura
medicala in functie de rezultat:
independent/ supravegheat/ reinstruire!! 253
Formare profesionala

• Tipuri de activitati de formare profesionala:

a. obtinere de calificari/competente
b. initial si EMC – acreditate de organizatii profesionale
OMS 1214/2007
c. instructaje pe proceduri, protocoale, alte reglementari
interne: intern

!!!! Risc  abordare superficiala

dezorientare personal
254
ECHIPAMENTE

255
Echipamente
1. Lista echipamente/ dispozitive medicale
- prevederi norme
- activitati specifice de desfasurat
2. Lista echipamente critice
3. Achizitie
- specificatii cerinte utilizatori
- specificatii tehnice pt. achizitie
- receptie
- instructaj+ evaluare personal
- calificare/validare proceduri
256
Echipamente

4. Mentenanta
- contract- frecventa revizii conform producator
± calibrare
5. Fisa echipamentului
6. Reparatii si recalificare
7. Procedura in caz de defectare a echipamentului
Critice !
8. Marcarea echipamentelor defecte

257
Echipamente

! Documentatie
- plan calificare / validare
- manual utilizare
- raport calificare
- proceduri- utilizare, intretinere
- PV interventii, verificari
- plan de intretinere zilnica, etc

258
Documentatie

• uniformitate la nivel institutional


• codificare
• lista documentelor minime obligatorii
• lista informatiilor minime de documentat
• lista inregistrarilor: registre, formulare, rapoarte
• controlul modificarilor in documente
• asigurare confidentialitate
• cerinte de arhivare

259
Evaluare

Tipuri:
a. inspectie: oficiala, consecinte legale
* autorizare
* inspectie periodica
* inspectie tematica
* inspectie...
b. autoinspectie /audit intern
c. audit extern
d. control de calitate (activitate de laborator - UTS)

260
Control de calitate

• INTERN
 procedura
- validarea loturilor de reactivi
- control - eritrocite test / reactiv - fiecare serie de lucru

• EXTERN
 procedura
- evaluarea calitatii testarilor si performantei tehnicienilor
scheme de control extern
261
Risc erori testare

Etape:
a. Preanalitica
b. Analitica
c. Postanalitica

d. Riscuri + proceduri + instruire + verificare

262
DOCUMENTATIA SISTEMULUI
DE MANAGEMENT AL CALITATII

263
Tipuri de documente
• politica referitoare la calitate si obiectivele calităţii
"ce se va face?"
• manualul calităţii (descrierea proceselor)
"cum se desfasoara procesele?"
• proceduri documentate generale
• proceduri documentate specifice/ operationale/ POS ±
instructiuni de lucru (dupa caz)
"cum se va face?"
• înregistrări, necesare pentru a se asigura de eficacitatea planificării,
operării şi controlului proceselor sale (registre, formulare, etichete,
etc.)
"care sunt rezultatele?“
• PROTOCOALE
264
Manualul calitatii
Descrie toate elementele şi procesele centrale ale SMC:
• informaţii relevante cu privire la politica managementului în
domeniul calităţii activităţii transfuzionale,
• organizarea activităţii transfuzionale
• domeniul de aplicare al SMC
• structura documentaţiei calităţii
• autorităţile şi responsabilităţile aferente funcţiilor cheie din
structurile în care se desfăşoară procesele de bază.
• modul în care cerinţele referitoare la calitate sunt satisfăcute
• face referire la documente ale calităţii situate pe niveluri inferioare ale
ierarhiei, respectiv proceduri generale şi proceduri de operare
standard
• descriere a interacţiunii dintre procesele sistemului de management
al calităţii
• adus la cunoştinţa întregului personal şi este în permanenţă
disponibil la nivelul fiecărei structuri din instituţie în care se
desfăşoară procesele de bază ale activităţii transfuzionale 265
Documentatie

• Procedurile generale (PG) - descriu modul de


desfăşurare a unor procese şi activităţi ce traversează
diverse funcţii şi structuri din organigrama spitalului

• Procedurile operationale (POS) - modul de desfăşurare a


unor procese şi activităţi specifice unei funcţii şi, respectiv,
structuri funcţionale ale spitalului

• Formularele, înregistrările, listele şi tabelele


îndosariate sunt, în mod normal, utilizate pentru a oferi
dovezi ale activităţilor desfăşurate.
Conţinutul acestora poate avea o relevanţă însemnată
pentru calitatea proceselor respective
266
Procedurile generale (PG)
ISO 9001: 2015 Alte standarde:
- controlul - managementul sesizarilor/ reclamatiilor
documentelor - manageentul riscurilor
- controlul - managementul erorilor / incidentelor
inregistrarilor - instruirea personalului
- audit intern/auto- - echipamente, materiale, reactivi
inspecţie - intretinerea echipamentelor
- identificarea/ - gestionarea deseurilor
tratarea - analiza managementului/
neconformităţilor managementul contractelor (servicii
externalizate)
- AC/ AP
- pregatire pentru situatii de urgenta si
capacitate de raspuns 267
Proceduri specifice
Preconditie: identificarea proceselor critice
• 1 proces: 1/ mai multe proceduri ± instructiuni
• model standardizat / institutie
• lista - pe baza analizei proceselor/ identificarea proceselor
critice + OMS
- alte proceduri:
* calificare echipamente/ validare proceduri de lucru, reactivi
* receptie echipamente / reactivi
* control intern/ extern
* retragere CS
* "trace-back procedure" (ancheta retrospectiva)
* "look-back procedure"
268
!!! Nu exista o lista/ nunar impuse
Etape in dezvoltarea procedurilor

1. Elaborare
2. Verificare
3. Aprobare
4. Validare
4*± Revizuire
5. Instruire
6. Diseminare
7. Implementare

269
Protocoale
• “PO 030- tratament transfuzional pacienti anemici,
imunodeprimati, leucemici”
- sunt astfel de pacienti in spital?
- PO - procedura sau protocol?!
- ce indicatori? analiza?

• Oare nu ar fi necesare si alte protocoale?


ex.- transfuzii masive
- transfuzia in urgenta vitala
- autotransfuzia
- pacient politransfuzat /imunizat
-……
• ! Adaptate spitalului- personal, competente, dotare…
270
Monitorizare
• Trebuie sa se verifice daca:
- s-a inteles ce este de facut
- se face corect
- apar deviatii in practica
- s-a imbunatatit activitatea/s-a complicat…

INDICATORI
* ce urmarim? * cand? * unde?
* cum documentam? * cine?

baza de date 271


Indicatori
• masurabili
• relevanti pentru proces
• utilizabili
• de incredere (mod de masurare clar, verificat)
• interni/ externi
• categorii:
de structura
de proces
de rezultat
de performanta 272
Indicatori
Permit:
 armonizarea practicilor transfuzionale
 Analiza eficacitatii si eficientei
 Analiza tendintelor/ comparare

Exemple:
- numar pacienti transfuzati/ 1000 locuitori
- numar unitati CE/ interventie in anumite tipuri
- numar CER-DEL/ numar CER
- numar pacienti cu anemie tratati preoperator/transfuzati…
- numar CS prescrise/administrate
…. 273
Analiza
evaluarea constatarilor facute prin monitorizare
* cand? se stabileste periodicitatea
* cine?
* ce ?
- indicatorii prestabiliti
( nivel initial nivel de etapa)
- incidente

 Masuri in functie de rezultatele analizei


 Raport de analiza
 Comunicare rezultate analiza
 Monitorizare implementare masuri
 Analiza rezultate aplicare masuri
…… 274
Documentatie - OMS 1224/2006
• Evidenta stoc CS (intrari,provenienta, iesiri pentru transfuzie,
rebut+cauze, retur la CTS, predare incinerare,etc.)
• Evidenta bon-cerere CS
• Evidenta testari grup ABO/RH + rezultate
• Evidenta probe de compatibilitate + rezultate + proceduri
transfuzionale+reactii secundare
• Repertoar pacienti testati (ABO/Rh+particularitati)
• Monitorizare temperaturi
• Evidente stoc reactivi
• Documente reactivi (certificat de calitate de la producator, prospecte)
• Evidente verificari echipamente
• Proceduri operatorii standard de lucru
• Fisa postului
• Formulare tipizate pt. rezultate, comanda CS de la CTS
275
!!! Statistici lunare/trimestriale/anuale
Exemple: Stoc reactivi

 data receptiei + verificarea conformitatii, numele persoanei


care a preluat
 denumire completa produs
 producator/furnizor
 numar lot
 data expirarii
 numar produse
 data intrarii in uz, in rutina
 conditii de stocare
 probleme aparute in timpul utilizarii
 validarea lotului inaintea introducerii in rutina 276
Exemple: Evidenta teste de compatibilitate
data/ora
- nume complet pacient
- DN/CNP
- FO/sectia
- diagnostic/valoare parametru care a determinat indicatia
- medicul care a recomandat transfuzia
- ABO/Rh(D): rezultatul, daca exista un alt registru pt inregistrarea testelor de
grupaj sanguin sau informatie completa (BV+S pentru fiecare din cele 2
seruri, concluzia)
- DAI (toate testele efectuate si rezultatul)
- CS- tip, ABO, Rh(D), cod unic, data expirarii
- proba de compatibilitate: toate testele, fiecare cu rezultatul ei, apoi concluzia
- numele persoanei/persoanelor care au efectuat testele + semnatura
- data.ora livrarii catre sectie + numele persoanei care a luat CS (dupa caz)
- destinatia finala a CS: transfuzat, retur la UTS+ ora+ semnatura persoanei
care a returnat+/- reutilizare 277
Exemple: Fisa transfuzionala
• - nume complet pacient
- DN/ CNP
- FO/sectie
- ABO/Rh(D)
- DAI+/- IAI
- APF+APP relevante+ istoric transfuzional(inclusiv internarea curenta)
- indicatia transfuzionala+ argumente+ medic
- CS- tip, cod unic, data expirarii, ABO/Rh(D)
- compatibilitate-data + buletin de la UTS
- control ultim pretransfuzional- rezultate + nume si semnatura
- stare pacient- TA, AV, T, stare generala, +/- medicatie
- data si ora inceperii transfuziei + nume + semnatura persoana care face
administrarea
- data si ora incetarii transfuziei
- monitorizare stare generala
- eventuale reactii secundare/adverse/incidente
- eventuale tratamente admiistrate inainte/in timpul/dupa transfuzie 278
Exemple: Formulare

cerere ABO/Rh(D) din sectii catre UTS

- cerere CS +/- ABO/Rh(D) din sectii catre UTS


- cerere CS de la UTS catre CTS
- cerere teste +/- selectie PC de la UTS catre CTS
- buletin rezultate

ABO/Rh(D)/COMPATIBILITATE de la UTS catre sectie


- raport trasabilitate de la UTS catre CTS
- raportare reactii adverse
....
279
Eticheta de compatibilitate (model ST/CER)
Acest ………(nume CS) + cod unic, a fost livrat la ……
data+ora livrarii
este compatibil cu:
……XYZ………………………………….
XYZ: date despre ID primitor:
- nume, prenume
- sex, DN/ CNP
- FO
- sectie
- ABO, Rh(D)

Data si rezultatul probei de compatibilitate


Semnatura si parafa coordonator UTS 280
Eticheta de compatibilitate
(model PPC/PDC/CRIOCC/CT)
Acest ………(nume CS) + cod unic + data + ora livrarii
este DESTINAT pacientului :
……XYZ………………………………….

XYZ: date despre ID primitor:


- nume, prenume
- sex, DN/ CNP
- FO
- sectie
- ABO, Rh(D)

Semnatura si parafa coordonator UTS 281


SMC la nivelul spitalului
1. daca exista un SMC /ISO 9001

activitatea transfuzionala integrata


in politica de calitate, manualul calitatii, PG

documentatie specifica
protocoale, proceduri, instructiuni de lucru,
inregistrari
282
SMC la nivelul spitalului

2. daca nu exista SMC deja implementat


(putin probabil, cel putin formal impus de
acreditarea spitalului)

SMC pentru activitatea transfuzionala

283
Ghidurile nationale/spital despre
utilizarea clinica a sangelui
1. Existenta SOP pentru fiecare etapa din terapia transfuzionala, inclusiv:
 Cererea de sange si CS pentru chirurgia selectiva/planificata
 Completarea cererii de sange si CS
 Recoltarea esantionului de sange pre-transfuzional, de la pacient
 Conservarea si transportul sangelui si CS, inclusiv la nivelul
clinicii prescriptoare
 Administrarea sangelui si CS, inclusiv ultimul control “la capul
bolnavului’ al identitatii si inregistrarea transfuziei in foaia de
observatie a pacientului
 Monitorizarea inainte, in cursul si dupa transfuzie. Managementul,
investigarea si raportarea reactiilor adverse
• Instruirea personalului medical implicat in terapia transfuzionala
pentru respectarea SOP-urilor aferente
284
Ghidurile nationale/spital despre
utilizarea clinica a sangelui
• SOP-urile sunt concepute in general de UTS, dar ideal ar fi sa fie
concepute in colaborare cu personalul medical din sectile
prescriptoare (inclusiv cu asistentii medicali). Procedurile scrise
trebuie sa fie disponibile intregului personal care este implicat in
terapia transfuzionala
• Responsabilitatea pastrarii SOP-urilor la zi si disponibilitatea lor
pentru ca personalul instruit sa le poata utiliza, trebuieste clarificata de
catre comisia de transfuzie si hemovigilenta a spitalului, pana la nivel
de management al spitalului
Comunicarea dintre clinicieni si UTS-uri
• Securitatea pacientului care necesita terapie transfuzionala depinde
efectiv de comunicarea dintre personalul clinic si cel al UTS-ului.
Personalul UTS-ului, de exemplu, poate uneori sa nu recunoasca
problemele cu care se confrunta personalul clinicii (medici si asistente)
intr-o situatie de urgenta, cand sangele sau CS sunt necesare intr-o
maniera de urgenta maxima 285
Ghidurile nationale/spital despre
utilizarea clinica a sangelui

• De pe alta parte, clinicienii pot sa nu inteleaga in intregime


problemele cu care se confrunta personalul UTS-ului, in cazul in care
formularele de cerere nu sunt completate sau completate
incorect/incomplet, sau nu exista timp suficient pentru asistentii de la
UTS (laborator) sa pregateasca in termeni de securitate maxima, actul
transfuzional

286
Autoinspectia
Definitie: inspectia efectuata de reprezentanti ai institutiei /echivalenta
cu "audit intern"
Scop:
- evaluarea in practica a respectarii reglementarilor in vigoare,
documentelor adoptate
- furnizeaza date pentru analiza tendintelor, non-conformitatilor,
deviatiilor, erorilor identificarea proceselor care necesita
imbunatatire
- instrument pentru stabilirea masurilor corective/ preventive
- permite pregatirea pentru inspectie (controlul oficial)
Cine?
PLANIFICA: reprezentantul managementului pentru calitate (RMC) sau
responsabilul cu asigurarea calitatii
EXECUTA: persoane instruite ("auditor intern"), independente de 287
activitatea auditata
Autoinspectia
Cum: echipa (1-mai multi, functie de institutie si tema inspectiei) -
leader
Documentele autoinspectiei:
* program anual de autoinspectie
* plan de autoinspectie (pentru o actiune)
* chestionar de autoinspectie (lista de verificare)
* fisa de observatii
* fisa de neconformitati si centralizator
* PV deschidere / inchidere
* raport de autoinspectie
Etape:
a. inainte de inceperea autoinspectiei
b. autoinspectia propriu-zisa
288
c. dupa autoinspectie
Autoinspectia
Programul anual de autoinspectie

• frecventa actiunilor
• calendar - perioada, durata
• tematica actiunii / sectoare inspectate

RMC - elaboreaza prima versiune consultare cu


responsabilul sectoarelor consens aprobare

289
Autoinspectia

Echipa: in functie de sectorul inspectat


* conducatorul echipei:
- programul....
- data, ora
- documentele de autoinspectie
- stabileste echipa
- conduce sedintele de deschidere/ inchidere a
actiunii
- raportul
- ± monitorizeaza transpunerea masurilor
290
Autoinspectia

Responsabilul sectorului inspectat:


- stabileste persoana din sector care va insoti echipa
- pune la dispozitie informatii, document, etc.
- consens termenul de rezolvare neconformitati
- informeaza RMC cand finalizeaza...

Neconformitati:
- critice
- majore
- semnificative
291
Autoinspectia
Caracteristici
- programat
- structurat (procedura)
- lista de criterii de verificat
- limitat la scop
Planul actiunii de autoinspectie
- obiective
- criterii / documente de referinta
- structura + procesele de auditat
- data, locatia
- perioada, durata
292
- echipa si responsabilitati
Autoinspectia

Chestionar de autoinspectie
- echipa, data, locul
- referentialul
- criteriul
- raspunsul/ constatarea si documentarea dovezilor
- observatii auditor
Fisa de neconformitate
- echipa, data, locul auditor
- referentialul
- neconformitatea
- AP/AC & data implementarii auditat
- acceptat/ neacceptat & explicatii
293
Audit clinic

Evaluarea utilizarii adecvate a tratamentului


transfuzional

* prescriptie: indicatie personalizata


!!! HV- prescriptie CS neadecvat Pacientului

* administrare
* monitorizare
*…
PROTOCOALE
294
Surse potenţiale de variabilitate
• Factori de eroare în determinarea grupelor sanguine:
a) Greşeli datorate sângelui de cercetat
• datorată autoaglutinării (apariţia autoanticorpilor cu
acţiune aglutinantă asupra propriilor eritrocite)
- fac parte din categoria autoanticorpilor care apar printr-
un fenomen de autoimunizare:
 sângele recoltat pe anticoagulant prezintă în mod spontan
grunji de aglutinare fără nici un adaos de ser hemotest şi
indiferent de grupă la proba B.V. se prezintă ca un sânge de
grupă AB;
 autoaglutinarea dispare după încălzirea sângelui
(majoritatea anticorpilor fiind anticorpi la rece) la 37gr C
timp de 30 minute, sau se spală eritrocitele cu ser fiziologic
călduţ la 37 gr C şi se reexecută grupa BV
295
a) Greşeli datorate sângelui de cercetat
• greşeli datorate subgrupelor – la BV trebuie folosit
obligatoriu ser anti-AB deoarece unele subgrupe A (ca Ax)
nu reacţionează cu serul anti-A ci numai cu serul anti-AB şi
astfel putem confunda subgrupa A cu O!!!

• influenţa vârstei - la nou născut aglutinogenul este prezent


dar mai slab decât la adult (putem determina doar grupa
BV); sângele recoltat din cordonul ombilical la nou născut
este amestecat cu gelatina Warton perfuzii cu soluţii
macromoleculare tip Dextran ce produce o aglutinare
nespecifică a eritrocitelor spălarea acestora îndepărtează
autoaglutinarea şi apoi se poate determina corect grupa
• terapie cu Dextran în primele 2 zile prezintă un fenomen
de autoaglutinare al eritrocitelor care pot da naştere la erori
de grupă ce pot fi remediate prin spălarea eritrocitelor
296
b) Greşeli datorate serurilor hemotest
• ser hemotest cu titru slab - prin conservare
necorespunzătoare (nu sunt ţinute la frigider la 4-8
gr C), sau depăşirea perioadei de valabilitate

• ser hemotest contaminat ce îşi pierde rapid


activitatea specifică aglutinantă şi poate da uneori
reacţii false pozitive nespecifice

• în cazul serului hemotest policlonal acesta poate


prezenta aglutinine iregulare la rece; aglutinine anti-
A1 sau anti-A2 în serul hemotest A sau anticorpi
specifici din sistemul Rh şi alte sisteme.
297
c) Greşeli datorate nerespectării regulilor de
tehnică
pseudoaglutinarea apare atunci când citirea grupei se face prea târziu
(citirea se face între 3-5 minute) nici prea devreme nici prea târziu
(când se poate usca picătura care duce la alipirea eritrocitelor în “fişicuri
de monedă”, pseudoaglutinarea dispare prin diluarea picăturii cu1-2
picături de ser fiziologic
coagularea picăturii de sânge- de obicei la sângele capilar ce se poate
coagula ingreunând apariţia aglutinarii

sângele hemolizat - datorită recoltarii nonconforme/suprainfecţiei /


vechimii sau conservării la cald sau recoltării în medii hipotonice sau
hipertonice; hemoliza ascunde aglutinarea, iar mediile hipertone inhibă
până la dispariţie fenomenul aglutinării
contaminarea bacteriană sau chimică a probelor
298
d) Greşeli datorate eritrocitelor test

 eritrocitele test hemolizate fie prin învechire, fie


prin suprainfecţie (vizibil macroscopic)

eritrocitele infectate cu anumiţi germeni devin


panaglutinabile indiferent de serul cu care vin în
contact
 eritrocite cu antigene slabe din subgrupe

condiţia esenţială este ca eritrocite să fie proaspete


şi conservate corect la 4 gr C!!!
299
e) Greşeli datorate nerespectării regulilor de
tehnică
greşeli datorită etichetării greşite a serurilor hemotest (inainte
de determinarea grupei serurile trebuie verificate cu hematii
cunoscute)

o preparare a hematiilor diferită de cea recomandată

o insuficientă agitare implicând o incompletă resuspendare a


hematiilor

o agitare prea puternică care distruge aglutinatele

Nu se admite determinarea grupei decât prin aplicarea


obligatorie a celor două metode BV şi Simonin. Când există
un dubiu trebuie repetată grupa cu un alt set de seruri hemotest
300
SANGE/COMPONENTE
SANGUINE UTILIZATE IN
TERAPIA TRANSFUZIONALA

RECOLTARE CLASICĂ DE SÂNGE ŞI


PRIN PROCEDURA DE AFEREZĂ

301
Transfuzia efectuata de Blundell (1829)

utilizarea fortei gravitationale


302
302
Ordinul 1193/2007 – criterii de eligibilitate pentru donatorii alogenici de sange total/trombocite
1.1 aspecte generale privind starea de sanatate a donatorului de sange
Varsta Temperatura corporală
18  65 ani < 37,5°C

Greutatea corporală
≥50 kg
Starea generala
Puls fara: pletora, debilitate, intoxicație cu etanol sau
50-100 bpm, regulat droguri, subnutriție, instabilitate mintală, icter,
cianoză, dispnee, anemie
Tensiunea arteriala
TAS 100-180 Aspectul plicii cotului: vene vizibile
mmHg sau bine conturate și flexibile, fara
TAD 60-100 mmHg leziuni sau eczeme, iritații, erupții
locale
1.2 Nivelul hemoglobinei in sangele donatorului
♀≥ 12.5 g% (afereza* ≥ 12.0 g%)
♂ ≥ 13.5 g% (afereza* ≥ 13.0g%)
diminuare a Hb ≥2.0 g/% între două donări succesiveinvestigare
1.3 Intervalul de timp între două donări de sânge sau de componente sanguine
 sange total - sange total: ♀ 4/an (90 zile)
♂ 5/an (70 zile)
 afereza trombocite - sange total: minim 4 saptamani
 afereza trombocite - afereza trombocite: minim 2 saptamani 303
Antispetizare tegument
Punga recoltare – circuit
inchis

304
Punctie venoasa - flebotomist Antispetizare tegument (2 tampoane)

Vacuteinere –
biochimie, hematologie

305
Hemomixer – 450 ml

306
Finalizarea donarii clasice
de sange toital – 450 ml

307
Afereza – selectie diferentiata
desen venos – donator afereza

Vena “centrala”, traiect rectiliniu, elastica

308
desen venos – donator afereza

Vena “centrala”, traiect rectiliniu, elastica

309
desen venos – donator afereza

Vena “centrala”, traiect rectiliniu, elastica

310
desen venos – donator afereza

Vena “centrala”, traiect rectiliniu, elastica

311
desen venos– donator afereza

Vena “centrala”, traiect rectiliniu, elastica

312
desen venos– donator afereza

Vena “centrala”, traiect rectiliniu, elastica

313
desen venos– donator afereza

Vena “centrala”, traiect rectiliniu, elastica

314
desen venos– donator afereza

Vena “centrala”, traiect rectiliniu, elastica

315
315
desen venos– donator afereza

Vena “centrala”, traiect rectiliniu, elastica

316
desen venos– donator afereza

Vena “centrala”, traiect rectiliniu, elastica

317
Dispozitiv “recirculare extra-corporeala”; abord venos unilateral- antiseptizare tegument (4 tampoane)

318
Punctie venoasa/flebotomist
319
COMPONENTE
SANGUINE

PROCESARE

320
CS - Donare clasica – punga dubla (CE+PPC); punga tripla (CE+CTS+PPC)

Afereza
plachete
Screening
pentru:
Procesare in componente
HIV
VHC +/- deleucocitare
VHB
HTLV
Sifilis

eritrocite +/- plachete PPC

40 zile 5 zile 12 luni

COMPATIBILITATE decongelare

321
PACIENT
Pungile sunt lasate la o temperatura de 22 gr C, pentru minim 60 minute (intre
momentul recoltarii si centrifugarii)

322
Centrifugare diferentiata – punga dubla 
CER, PPC
Sistem inchis
Closed System

Sange
Whole total
Blood prima centrifugare Punga
Satellitesatelit*
Bag
Punga
Mainprincipala*
Bag 2

*Solutie
anticoagulanta/conservanta

RBC’s
Concentrat Plasma* 323
Eritrocite*
Centrifugare diferentiata – punga tripla 
CER, CTS, PPC
Sistem inchis
Closed System

Whole Blood Punga 1.Bag


Satellite satelit* Punga 2. satelit*
Sange total
Main Bag 1
Punga principala*
prima centrifugare
*Solutie
anticoagulanta/conservanta

Platelet-rich
RBC’s
Concentrat Plasma bogata in Punga 2. satelit* 324
Plasma
Eritrocite* plachete
Centrifugare diferentiata – punga tripla
– a doua centrifugare
Sistem inchis

Punga 1. satelit* Punga 2. satelit


Concentrat
Eritrocite
a II-a centrifugare
*Solutie
anticoagulanta/conservanta

Concentrat Concentrat trombocitar Plasma*


Eritrocite standard*
325
Resuspendat*
RECOLTARE CLASICA - Punga dubla: identificata ID unic de donare

Punga dubla: identificata grup OAB/Rh(D)/fenotip Rh/Kell

Punga dubla: identificata tip CS: concentrat eritrocitar (CE)/saracit de lecucocite si resuspendat
(CESLR) si plasma proaspata congelata (PPC)

Punga dubla: inregistrarea datei recoltarii si expirarii CS!!

326
Punga tripla: identificata tip CS: concentrat eritrocitar (CE), concentrat standard de trombocite
(CTS) si plasma proaspata congelata (PPC)

327
Inregistrarea donarii in fisa donatorului (dat donarii/ valoare Hb, valoare TA, +/- observatii medic
consult, semnatura medic consulat, tip CS, cod unic de donare/semnatura flebotomist)

Verificare “incrucisata” (pre- si postdonare) !!!!!

328
Pregatirea pentru separare prin centrifugare “la rece” a CS: asezarea pungilor, simetric, calibrat,
in nacela centrifugii) 329
Incarcarea pungilor, simetric, calibrat, in centrifuga 330
330
Separarea CS: pozitionarea pungii in presa mecanica
331
Separarea CS: presa mecanica (transferul plasmei din punga “mama” in punga a doua – punga
dubla)
332
CS obtinute dupa separare: 2. Din punga tripla:
2.a. Concetrat eritrocitar resuspendat (CER),
2.b. Concentrat Standard Trombocitar (CTS) si
2.c. plasma proaspata congelata (PPC)

1.b. 1.a.

CS obtinute dupa separare: 1. din punga dubla:


1.a. Concetrat eritrocitar resuspendat (CER) si 2.b. 2.c. 2.a.
1.b. plasma proaspata congelata (PPC) 333
333
Recoltarea cu dispozitiv AFEREZA “recirculare extra-corporeala”; abord venos unilateral – soft
personalizat/kit de unica folosinta
334
Component Sanguin – Concentrat Trombocitar Unitar Deleucocitata (CTUD)
Dispozitiv “recirculare extra-corporeala” volum de aproximativ 20 ml!!!! (camera de centrifugare/separare
335 a
trombocitelor si deleucocitare) 335
336

Concentrat Trombocitar Unitar Deleucocitat (CTUD) – soft: identificarea coordonatelor donaotrului336de sange
(clinic/paraclinic) si a componentului sanguin (volum, concentratie trombocite/ timp de derularea procedurii)
Component Sanguin – Concentrat Trombocitar Unitar Deleucocitata (CTUD) – identificare: cod unic de donare/
grup OAB/ volum/termen de valabilitate

337
Componente Sanguine – Concentrate Trombocitare Unitare Deleucocitate (CTUD); 2 tipuri de
dispozitive de recoltare /identificarea comuna/verificarea “incrucisata” component sanguin/fisa
donator

338
CTS CTUD
(4-6x CTS)

339
COMPONENTE SANGUINE
UTILIZATE ÎN TERAPIA
TRANSFUZIONALĂ

340
Componente sanguine
nomenclator RO (OMS 1237/2007)
Componente eritrocitare
• Sange total, unitate adult
HOMOLOGE
• Sange total, unitate pediatrica
• Sange total, unitate adult, deleucocitat
• Sange total, deleucocitat, unitate pediatrica
• Concentrat eritrocitar, unitate adult/pediatrica
• Concentrat eritrocitar, saracit in leucocite, unitate adult/ pediatrica
• Concentrat eritrocitar, deleucocitat, unitate adult
• Concentrat eritrocitar, deleucocitat, unitate pediatrica
• Concentrat eritrocitar, resuspendat in SAGM, unitate adult
• Concentrat eritrocitar, resuspendat in SAGM, saracit in leucocite, unitate
adult/pediatrica
• Concentrat eritrocitar resuspendat in SAGM, deleucocitat, unitate adult/ pediatrica
• Concentrat eritrocitar, resuspendat in SAGM, unitate pediatrica
• Concentrat eritrocitar de afereza
• Concentrat eritrocitar de afereza, resuspendat, deleucocitat 341
Componente sanguine
nomenclator RO (OMS 1237/2007)
componente de plasma
• Plasma proaspata congelata
• Plasma proaspata congelata decrioprecipitata
• Crioconcentrat de factor VIII
• Plasma proaspata congelata de afereza

componente trombocitare
• Concentrat trombocitar standard
• Concentrat trombocitar standard deleucocitat
• Amestec (Pool) de concentrate trombocitare standard
• Amestec (Pool) de concentrate trombocitare standard deleucocitat
• Concentrat trombocitar de afereza
• Concentrat trombocitar de afereza, deleucocitat (unitar)

componente leucocitare
• Concentrat granulocitar de afereza

! Variatii intre diferitele tipuri dpdv al continutului rezidual in


342
leucocite, SAGM, anticoagulant, volum plasma
Componente sanguine
nomenclator RO (OMS 1237/2007)
• Transformari
- prepararea de componente pediatrice din unitati adult
- iradierea CS celulare
* in RO: CTSMB, Fundeni, TM, MS(?)

• Calificative
- fenotipat (CS celulare)
- securizat prin carantinare (plasma, criocc)
- compatibilizat (componente eritrocitare)
- “negativ” pentru anumiti agenti infectiosi testati
suplimentar
343
*ABLE: Fresh product at 1 July 2016

tip CS nume prezentare


Sange total (ST) eritrocite saracite in leucocite >200ml
eritrocite
Sange total pediatric (ST) eritrocite saracite in
eritrocite 25-100ml
leucocite (:4)
eritrocite ST eritrocite spalate saracite in leucocite >130ml

plachete ST pool de trombocite saracite in leucocite >160ml

plachete Afereza de plachete saracite in leucocite 100-400ml


Afereza pediatrica de plachete saracite in
plachete 40-60ml
leucocite (:4)
plasma proaspata cong (PPC) ST-PPC 295ml+/-10%
plasma proaspata cong (PPC) ST pediatric –PPC (:4) 60-80mL
plasma proaspata cong (PPC) Afereza PPC 295ml +/-10%
crioprecipitat ST-crioprecipitat 30-40ml
crioprecipitat Afereza-crioprecipitat 54-66ml
plasma decrioprecipitata ST-PPCP​ 215-265ml
plasma decrioprecipitata Afereza- PPCP 495-605ml
344
Alte Donare autologa NA
Produse (Derivate) stabile - din plasma

• Albumina
• Crioprecipitat
• Trombină
• Imunoglobulină normală umană
• Gamaglobulina anti RhD
• Gamaglobuline imune specifice
• Concentrate ale factorilor de coagulare şi
anticoagulare (factorul VIII, V, IX, VII, antitrombina
III, proteina C, etc)

345
Utilizare optima a CS

• De evitat:
- utilizarea excesiva
- subdozarea
- utilizarea neadecvata pacientului
……………………………………………

evidente bune practici SMC cost-eficienta

346
ST si CE
DE CE?
CE cresc capacitatea de transport al O2 prin cresterea concentratiei de
Hb la pacientii cu anemie acuta sau cronica
CAND?
Reducerea furnizarii de O2 la nivelul tesuturilor determina
manifestari clinice semnificative, putand afecta organele vitale
Este de asteptat ca furnizarea de O2 sa creasca printr-o
crestere a masei eritrocitare.
In general, daca exista semne si simptome de insuficienta
cardio-respiratorie (monitorizare in dinamica)
NU se prescrie DOAR pentru:
Cresterea nivelului Hb
347
Refacerea volumui plasmatic
ST si CE proaspete sau conservate

Ar putea eritrocitele conservate sa


afecteze nivelul de O2 furnizat
testurilor?
molecula de Hb
molecula de O2
eritrocit
Studiile nu au demonstrat
superioritatea CS proaspete vs cele
cu o anumita perioada de stocare in
cazul pacientilor critici
molecula Hb,
carrier pentru O2

348
CS - Transformari
a) prepararea componentelor sanguine pediatrice:
1. sânge total – UP
2*. sânge total deleucocitat – UP
3. concentrat eritrocitar – UP
4*. concentrat eritrocitar deleucocitat – UP
5. concentrat eritrocitar sărăcit în leucocite - UP
6*. concentrat eritrocitar resuspendat - UP
7*. concentrat eritrocitar sărăcit în leucocite resuspendat - UP
8*. concentrat eritrocitar deleucocitat resuspendat – UP

! Disponibilitatea: organizata la CTS- la cerere/ stoc minim


! Comunicare sectie (± ANTICIPARE) – UTS - CTS
349
CS - Transformari
b) iradierea (25 Grays) componentelor sanguine celulare;
CTSMB, Fundeni, TM (?), MS(?)….

c) alte tipuri de transformari vor fi nominalizate …..


- resuspendare in solutie aditiva
- deleucocitare
- deplasmatizare
- crioconservare
- reducere de volum
- sange total reconstituit

350
CS - Calificative
a) securizat prin carantinare
* pentru componentele sanguine plasmatice
“SECURIZARE PRIN CARANTINARE”
b) fenotipat
*pentru componentele sanguine eritrocitare
c) compatibilizat
* pentru componentele sanguine eritrocitare
d) “negativ” pentru diverşi agenţi infecţioşi transmisibili prin sânge,
a căror testare suplimentară a fost impusă de contextul epidemiologie
sau/şi particularităţi ale pacientului
exemplu: CMV “CMV negativ”, etc.

351
CS - Deleucocitare
• Filtre de deleucocitare :
* integrate in sistemul de recoltare
* separate: ulterior recoltarii, la maxim 48 h de la
recoltare
• Leucocite reziduale <1x106 / unitate
• risc mai redus :
- transmitere virusi intraleucocitari (HTLV, CMV)
- reactii alergice, febrile
- imunizare fata de Ag leucocitare + HLA

! Unde? In CTS
352
CS - Concentrate eritrocitare (CE)
• Valabilitate:
* CPD-A1: 35 zile
* + SAG-M: 42 zile
* UP : 7 zile
• Stocare: 2-6°C LEZIUNI DE STOCARE!!
• Volum: variabil; scris pe eticheta
• Hb – continut minim/unitate, functie de tip
• Transport: 2-10° C, monitorizat
• Administrare: filtru 170-200 µ, < 4 h
• Indicatii….
• Contraindicatii
 intoleranta la plasma
 intoleranta datorata alloimunizarii fata de antigene leucocitare

353
! Administrare in maxim 30 min de la scoaterea din frigider
CS - Concentrat Eritrocitar transformari

Eritrocite spalate (procesare secundara a CE prin spalari


succesive si resuspendare in solutie aditiva)
!!! nu se prepara in prezent in Romania
- Hb ≥ 40 g; Hct 65-75%
- proteine <0,5g/ unitate
- valabilitate in functie de procedura

Indicatii: -pacienti cu Ac anti-proteine plasmatice (ex. anti


IgA)
-pacienti cu reactii alergice severe la transfuzii

354
CS - Eritrocite congelate
!!! nu se pot prepara in prezent in Romania
• administrare in maxim 7 zile de la recoltare (ghid CoE)
• stocare la - 60-80°C
- solutie crioprotectoare
- dupa reconstituire: continut scazut in proteine, trombocite,
leucocite
Continut: Hb <36g; Hct 65-75%
Indicatii:
- transfuzia de CE pacientilor cu grupe rare / Ac multipli
- autotransfuzie
! Exista banci de sange in UE colaborare

Conditionari pentru a beneficia: capacitate de identificare de


fenotip rar
355
CS – CE administrare
! Inaintea administrarii:

Verificarea vizuala a fiecarei unitati de catre asistenta care


administreaza
* integritate
* coaguli
* modificari culoare/ hemoliza
* etichetare/ eticheta de compatibilitate

Scop administrare:
 Evitarea hipoxiei in sindroame anemice criterii

356
CS – CE Administrare
Doza: 1 CE = 1g Hb 2-3%Hct
Timp de administrare + ritm: medic curant
Valori prag Hb:

REGIM RESTRICTIV vs REGIM LIBERAL


7 g/dl versus 10 g/dl
! Evaluarea clinico-biologica P + co- morbiditati + context
terapeutic obiectiv “best traget”
!Tipul si DOZA de CE cele mai adecvate pacientului
!!! Compatibilitate

! Rationamentul clinic si evolutia pacientului


ghid/ protocol
357
CS – CE Regim transfuzional
• Studii….
* Hb > 10g/dl - rar necesar
* Hb 8-10 g/dl- poate fi necesara, in acord cu “prognoza generala”
* Hb < 7 g/dl - frecvent necesar
* Hb < 5-6 g/dl/ Hct =15% prag critic (observatii clinice + factori de risc)
Abordare a transfuziei:
 traditional tratament eficace
 noua paradigma  “efect nedorit”
“less is more”
* NO = alternativa
* 1 unitate: de dorit  reevaluare pacientului

Securitatea pacientului: cooperare + comunicare + planificare = ECHIPA

!! Supravietuire in vivo: 58zile (medie)


358
Regim transfuzional
Tratament
Ghid Asociatia medicala germana
etiologic
2009
* criterii : Hb + aditionale Transfuzie doar
daca:
- cauza, durata si severitatea anemiei
- rata si nivelul pierderilor sanguina - statusul biologic
- capacitatea de compensare al pacientului ar fi
- comorbiditati sever compromis de
- starea clinico-biologica anemia hipoxica
- simptome – hipoxie - nu exista
- volum sanguin - hemodilutie/ alternativa
hipovolemie echivalenta
terapeutica
359
Regim transfuzional

Avantaje regim restrictiv:

 reduce expunerea la Ag sanguine imunogene


 reduce risc infectios…
 nu este asociata cu cresterea mortalitatii

360
Regim transfuzional
* Hemoragie severa
- de considerat administrarea PPC, CT, factori de
coagulare
- Hg 10g/dl beneficiu pentru hemostaza primara
* Anemie cronica
- adaptare pe termen lung in conditii normale
- impact negativ asupra diferite patologii
- tratarea cauzei- deficit Fe, B12, ac. folic..
- acces la tratament
Evaluare clinico-biologica
- calitatea vietii
Hg< 8-7g/dl daca nu exista
simptome de anemie
361
Regim transfuzional
• Pacienti cu patologie cardio-vasculara: date insuficiente

- stabili hemodinamic, fara simptome de hipoxie:

Hb: 8-10 g/dl  fara beneficiu evident al transfuziei dpdv al


mortalitatii si morbiditatii
Hb: 7-8 g/dl  ar putea fi tolerate
Hb < 7 g/dl  cresterea mortalitatii si morbiditatii

! ADAPTARE LA PACIENT

362
Trombocite (plachete). Funcţii
Rol în procesul hemostazei
- primară: formarea dopului hemostatic
plachetar prin procesele de activare,
aderare, agregare şi metamorfoză vâscoasă
trombocitară
- secundară (coagulare) - activitatea
procoagulantă prin adsorbţia factorilor
coagulării (XII, XI, X, VIII, V)
Rol în reglarea fibrinolizei
- pe suprafaţa Tr. are loc interacţiunea dintre
plasminogen şi activatorii acestuia
Rol în menţinerea integrităţii peretelui
vascular
-Tr. asigură endoteliul cu metaboliţi ai
acidului arahidonic şi factori de creştere care
cresc viabilitatea celulelor endoteliale
363
Trombocite – 1. De ce?
• Rol fundamental in hemostaza
• Functie: prevenirea sangerarilor
La un numar foarte redus de trombocite, pot aparea
sangerari

- 2. Cand?

Curativ: sindrom hrmoragic cu trombocitopenii


• trombocitopenii si sepsis, febra, alte complicatii
Preoperator: proceduri invazive, trat. ce afecteaza functia
trombocitelor, desi numar normal
Profilactic: absenta sindromului hemoragic, dar
trombocitopenii, risc hemoragic estimat
364
Trombocite - Oportunitatea indicatiei?

• De analizat:
– cauza trombocitopeniei
– orice factori clinici care pot favoriza sangerarea
– trombocitopenia nu justifica indicatia de transfuzie prin ea
insasi

– trombocitopenia izolata, fara factori de risc, este putin


probabil sa conduca la sangerari la un prag de peste
50000/mmc, chiar 20000-30000/mmc

– in cazul unor investigatii invazive/proceduri chirurgicale: de


mentinut la 50000-100000/mmc, in functie de interventie 365
Concentrate trombocitare
1. concentrat trombocitar standard (CTS)
2. concentrat trombocitar standard deleucocitat
3. amestec (pool) de concentrate trombocitare standard
4. amestec (pool) de concentrate trombocitare standard,
deleucocitat
5. concentrat trombocitar de afereză (CTA)
6. concentrat trombocitar de afereză deleucocitat

! Riscuri Dificultati in CTS/ UTS COSTURI

AUTOSUFICIENTA si SECURITATEA PACIENT 


PROVOCARE (oricand, doza, …)
OPTIMIZARE UTILIZARE 366
Concentrate trombocitare

Valabilitate: 5 zile
Stocare: LEZIUNI DE STOCARE
20-24°C, controlata, in agitare continua
Volum: 40-60 ml pentru CTS; 200-300 ml/CTA
Transport: 20-24° C, containere cu temperatura
controlata + agitare
Administrare: filtru 170-200 µ, nou
! Verificare aspect inaintea administrarii:
SWIRLING
367
Regim transfuzional
STUDII….GHIDURI (AABB):
 PROFILACTICA
* < 10.000/ nl pentru chimioterapie, transplant celule
stem
ABO- compatibile
! * NU: chirurgie carDio-vasculara, daca trombocitele sunt
normale (numar + functie) *
≤20000/ nl cateter venos central
* ≥ 50000/ nl stomatologie
* ≥ 80000-100000/nl neurochirurgie, interventii majore..
 CURATIV
!!! Necesar studii suplimentare  valori prag
Beneficiu la praguri mai ridicate?!
ABORDARE PERSONALIZATA!! 368
Eficacitate transfuzionala
Randament transfuzional: 0-1
(procentaj de recuperare)
(Tf- Ti) x G x 0,075
RTP =
T adm
G = kg
T = x109/L
Tadm = x1011

Ineficacitate: RTP< 0,2


369
Stari refractare
Esec repetat in atingerea numarului de trombocite estimat
dupa administrarea de CT ABO compatibile, proaspete

imuna non-imuna
Ac anti HLA I coagulopatie de consum

Ideal: HLA/HPA compatibile (?!)

!!! In situatii vitale- doza crescuta 5-10 unitati


Pot asigura hemostaza pe termen scurt

370
Plasma

1. plasmã proaspãtã congelatã din sânge total


2. plasmã proaspãtã congelatã de aferezã
3. plasmã proaspãtã congelatã decrioprecipitatã

Transformari:
• PPC Viro-inactivata
• PPC Securizata
• PPC Deleucocitata

371
Plasma proaspata congelata (PPC)
Indicatii:
sangerari patologice, chirurgie invaziva
deficit congenital factori de coagulare
 boli hepatice cu severe, multiple deficite de factori de
coagulare/CID
 transfuzii masive (epuizare factori de coagulare) PROTOCOL
 PTT
 supradozare de anticoagulant
 deficit AT III, proteina S, proteina C
Doza: 10-15- 30 ml / kg MEDIC CURANT PROTOCOL GHID
Timp de admin: 10-20ml/kg/h; 30 min/unitate
1 PPC  2-3% CRESTERE Factori de COAGULARE
!!! TIMP MAXIM PANA LA ADMINISTRARE, DUPA
372
DEZGHETARE
Plasma proaspata congelata (PPC)

Contraindicatii:
 hipovolemie
 nutritie
 substitutie de factori de coag cand exista conc.
 intoleranta la plasma
 intoleranta datorata alloimunizarii fata de antigene
leucocitare

!!! La primirea PPC in UTS, trebuie verificata menţinerea


lor in stare congelata pe parcursul transportului;
daca nu se folosesc imediat, se transfera la condiţiile
recomandate de stocare 373
Plasma proaspata congelata (PPC)
Administrare: 1 trusa/ mai multe unitati, cu conditia sa nu se
depaseasca 6 h de la decongelare
Ritm si doza: de considerat risc:
* hipervolemie
* hipotermie
* intoxicatie cu citrat
Incalzire: echipament autorizat
* transfuzii masive
* hipotermie pretransfuzional
* boala aglutininelor la rece
* titru crescut de Ac activi la rece
* prematuri, NN, copii
* risc de vasospasm la administrare la rece
374
Compatibilitate: ABO ± Rh(D)
Crioprecipitat (CRIO)
Definitie: obtinut din procesarea plasmei proaspete congelate prin separarea
crioglobulinelor, in timpul decongelarii controlate la 4°C, resuspendare in
10-20 ml plasma si apoi recongelare

Valabilitate si stocare:
- 12 luni in caz de conservare la MAXIM - 25°C
- 3 luni in caz de conservare la - 18°C - 25°C
Volum: 10- 40 ml

Continut: 80- 100 UI/unitate F VIII


150 - 300 mg/ fibrinogen - fibronectina, F XIII
Transport: aceleasi conditii ca la PPC

Administrare: filtru 170-200 µ 375


Crioprecipitat (CRIO)
Indicatii:
deficit fibrinogen, F vW, F VIIIc, fibronectina
 boli hepatice cu severe deficite de factori de coagulare
 transfuzii masive
 hemoragii la uremici, IRC
 deficit AT III, Prot. S, prot. C
 sursa de fibrinogen in coagulopatii dobandite  CID
Doza: 10-15- 30 ml / kg
Timp de admin: max 30-60 min/5 unitati
Contraindicatii
 intoleranta la plasma
 Ac anti F VIII
376
10 unitati  1 g/l fibrinogen
• recipientele sunt fragile şi se pot uşor sparge la o
temperatură joasă
• trebuie manipulate cu mare precauţie
• după decongelarea plasmei se examineaza
conţinutul
• integritatea pungii
• dizolvarea completa a crioprecipitatelor
• transfuzate cât de repede posibil
• nu se recongeleaza
377
CS - Informatii pe eticheta finala
Date inscrise de a. producator:
- nume producator, lot punga
- compozitie solutie anticoagulanta/ nutritiva (ST, CER)
Date inscrise de b. CTS producator:
- nume CTS
- cod donare (unic pe tara/ an) ± cod donator
- nume CS + conditii stocare
- data recoltarii/ expirarii
- ABO + Rh(D)
- ± fenotip Rh/KEL
- masa (g) / volum
- ± informatii aditionale referitoare la alte caracteristici
sau transformari
378
CS – a. Informatii producator

Menţiuni generale de pe eticheta de fond a dispozitivului


medical de recoltare şi/sau conservare:

a) compoziţia şi volumul soluţiei anticoagulante/ de conservare şi a


soluţiei nutritive/ de conservare

b) numele şi adresa producãtorului dispozitivului medical şi/sau de


conservare

c) referinţa şi numãrul de lot ale dispozitivului medical de recoltare


şi/sau de conservare

d) menţiunile pentru modul de utilizare a recipientului.

379
CS – b. CTS (Informatii pe eticheta finala)

• concentraţia celularã medie pentru concentratele


trombocitare, exprimatã în 1011
• menţiunea "validat", care atestã validarea finalã a
componentului sanguin în vederea distribuirii
• menţiunea "transfuzie strict izogrup "
• dacã este cazul, menţiuni particulare fiecãrui subtip de
component sanguin pentru care au fost aplicate transformãri
sau calificative;
• menţiunea "strict izoRh(D)".

380
Rata de administrare CS

Eritrocite Iniţial nu mai mult de 25/ml in primele 15


minute
Timpul mediu necesar este de 2h pe
procedură, maximum 4 ore

Plachete 10 ml/minut

Plasmă (PPC) 10 ml/minut

Crioprecipitat 10 ml/minut

381
Sumar CS
CS continut volum conservare Viteza de administrare

Unitate Pediatrica Eritrocite, cu volum minim de 50-70-90- 25 ml in primele 15


plasma, cu volum minim de CS 100 ml minute
7 zile 4o C
Timp: minim 2 ore –
maximum 4 ore
CER Erotrocite in aprox. 25 ml de 340 mL 25 ml in primele 15
plasma; solutie aditiva (manitol) minute
40 zile 4o C
Timp: minim 2 ore –
maximum 4 ore
CTS Plachete, cu numar limitat de 50 mL 5 zile 20o C 10 ml/min
leucocite si eritrocite
CUT/CTUD Plachete in 300 ml de plasma, 300 mL 5 zile 200 C 10 ml/min
numar limitat de leucocite
PPC Proteine plasmatice, toti factorii de 225 mL 1 an 18o C 10 ml/min
coagulare, complement
Crioprecipitat 150 mg de fibrinogen, cel putin 80 15 mL 1 an 18o C 10 ml/min
unitati de factor VIII, von
Willebrand factor, factor XIII,
382
fibronectin
SELECTIE SANGE/ CS COMPATIBIL

383
UTS SECTIE
OBLIGATORIU – toti pacientii OBLIGATORIU – toti pacientii
- ABO + Rh(D) - ABO + Rh(D)
- Verificare documente si ID…
N.B. NN: + TCD
- COMPATIBILITATE (ST, CE)
OBLIGATORIU ST si CE
TCI
- ABO + Rh(D)
3 tehnici T. ENZ.
- Verificare documente si ID…
T. SALIN
OBLIGATORIU ST si CE OBLIGATORIU PPC…
ABO+RH(D) pentru ST si CE - Verificare documente si ID…
SITUATII PARTICULARE
pacienti
FENOTIP Rh&KEL…
DAI ± IAI
384
Selectie CS
• CS- adaptat pacientului (personalizare a indicatiei)

Medic curant UTS


DEL..  prospetimea
incalzit  fenotip Rh/KEL
…  alte Ag (daca exista Ac)
• ABO in caz de substitutie
• Proba de compatibilitate

!!SA NU SE INTALNEASCA AG CU AC
CORESPUNZATOR
385
Reguli transfuzionale generate de caracteristici
ABO
• COMPATIBILITATEA MAJORA
– Regula fundamentala: eritrocitele Donatorului nu trebuie sa introduca in
organismul primitorului Ag corespunzatoare Ac acestuia
– Schema Ottenberg….. solutii pentru transfuzie eritrocitara de substitutie, compatibila

• COMPATIBILITATEA MINORA
– Ac anti ABO ai Donatorului sa nu intalneasca Ag corespunzator la Primitor

! fara importanta in concentratii limitate = diluati in plasma P/ adsorbiti pe elementele


Ag solubile si de pe celulele endoteliale

F IMPORTANT + PERICULOS = Donator “O” Periculos


Transfuzii masive cu substitutie ABO- ST
Transfuzii de PPC

386
Incompatibilitate ABO

• Incompatibilitate majora
pacient O transfuzat cu CE de grup A, B, AB

• Inversarea raportului Ag /Ac in favoarea Ac


transfuzati
primitori A, B, AB cu pierderi masive transfuzati
compatibil cu cantitati mari de ST non-izogrup

• Alternanta de ST de grup O cu izogrup la A/B/AB

• Transfuzie NN incompatibila cu serul mamei


387
Reguli transfuzionale

1. Transfuzia izogrup  prioritate


2. Transfuzia compatibila non-izogrup  de necesitate !!!
Donator universal
CE de grup O (F.H.), izo RH (D)
PPC/PDC/CRIOCC de grup AB
Primitor universal
Primitor AB CE A, B, O (F.H.)
Primitor O PPC/PDC/CRIOCC A, B, AB
3. Donator ”O periculos”: anti-A, anti-B imuni in titru mare
risc hemoliza DOAR la pacienti O
ETICHETA ” TRANSFUZIE STRICT IZOGRUP” ST, CE , CT
!!SA NU SE INTALNEASCA AG CU AC CORESPUNZATOR
388
Reguli de compatibilitate

Grupa Grupa ABO CE Grupa ABO PPC/ Grupa ABO CT


ABO PDC/CRIO
pacient
Izogrup Substitutie Izogrup Substitutie Izogrup Substitutie

O O - O A, B, AB O -

A A O A AB A O f.h.

B B O B AB B O f.h.

AB AB O, A, B AB - AB O f.h, A, B

389
f. h=fara hemolizine (Ac anti-A, anti-B)
Reguli transfuzionale

• Fenotip D:
- prioritate: izoRh(D)
Pacient Dpoz CE Dpoz
Pacient Dneg CE Dneg
- deficit ST/ CE Dneg:
* prioritar pentru copii, femei, antecedente
transfuzionale, DAI poz cu anti-D
* daca D poz la D neg Ig antiD

istoric, DAI pretransfuzional


DAI la 14 zile - 1 luna
390
Relatia Grup OAB: donator/primitor

Grup OAB Grup OAB – component plachetar indicat


primitor pentru transfuzie

Prima optiune A doua optiune A treia optiune

O O - -

A A B O

B B A O

AB AB B sau A O
391
Grup Eritrocite(1) Plasma(2) Plachete (3) Criopre
OAB/Rh(D) (listate in ordinea preferintelor) (listate in ordinea cipitat(2)
pacient preferintelor)

O pozitiv Opoz, O neg O, A, B, O, A(4), AB


O negativ O neg AB

A pozitiv Apoz, A neg, Opoz, Oneg A, AB A, O*(cu titru scazut


A negativ Aneg, Oneg anti A/B), AB, B* Orice
B pozitiv Bpoz, Bneg, Opoz, Oneg B, AB B, O*(cu titru scazut grup,
anti A/B), AB, A* OAB
B negativ Bneg, Oneg Rh(D)
AB pozitiv AB, A, B, O Numai AB AB, O*(cu titru
AB negativ ABneg, Aneg, Bneg, Oneg scazut anti A/B), B*,
A*
necunoscut Opoz la barbati si femei >50 ani Numai AB A sau O (cu titru
Oneg l femei < 50 ani scazut anti A/B)
(1) Rh(D) pozitiv se vor administra unui pacient cu Rh(D) negativ, DOAR cand nu exista
eritrocite Rh(D) negativ
(2) Rh(D) nu este luat in coniderare cand se transfuzeaza plasma sau crioprecipitat
(3) Daca plachete Rh(D) pozitiv sunt transfuzate unei paciente Rh(D) negativ, < 50 de ani, se
recomanda
(1)
administrarea RhIg
(4) Subgrupul A2, este “compatibil”cu plasma grup O a recipientului 392
* Plasma acestor plachete sunt incompatibile cu sistemul Rh(D) al pacientului
BAZELE IMUNOHEMATOLOGICE
ALE TERAPIEI TRANSFUZIONALA

393
Antigene, anticorpi;
generalităti, structura, rol

Reacţii antigen-anticorp;

Sisteme de grup sanguin

394
Patogenitatea - abilitatea de a produce boala

Virulenta - gradul patogenitatii

Multe dintre proprietatile microorganismelor


care determina patogenitatea, sunt incomplet
cunoscute!!!

395
Imunologie

(imuno-hematologie/screening microbiologic:
bacteriologic, virusologic)

• Imunologia studiază funcţia de apărare a organismului


uman şi animal (funcţie de relaţie, esenţială supravieţuirii):
 reactivitatea organismului consecutiv contactului cu agenţii
patogeni
 mecanismele elaborării răspunsului imun
 particularităţile moleculelor, celulelor şi ţesuturilor care
condiţionează starea de imunitate
396
Răspuns imun

mediat umoral
- sinteza Ac

mediat celular
- mobilizarea celulelor specializate,
care atacă Ag-ul

397
Mecanismele de apărare ale organismului
Răspuns nespecific neimunologic Răspuns nespecific
imunologic
- bariere fiziologice - fagocitoza
Răspuns specific imunologic
- imunitatea naturală
- imunitatea dobândită
- imunitatea de protecţie
- imunitatea antitumorală
- toleranţa imună

Patologia imună
- hipersensibilitatea
- autoimunitatea
398
- deficienţe imune
Imunitatea dobândită

1. natural pasiv
- transfer de Ac transplacentar* şi prin secreţia
lactată nereceptivitate faţă de agenţii
infecţioşi pentru care organismul matern este imun
- durată: 3-6 luni
2. natural activ
- protecţie specifică, de durată variabilă, Ac iregulari*
3. artificial pasiv
- administrare de ser imun [mama Rh(D) negativ cu fat
Rh(D) pozitiv*]
- efect rapid, durată scurtă 399
Antigenele. Definitie

Antigen (greacă: anti=contra şi geano=a naşte, a


genera) este termenul care defineşte orice
substanţă de origine exogenă sau endogenă, care,
odată ajunsă în organism/situatii particulare, nu
este recunoscută ca proprie şi determină apariţia
unui răspuns imun, ce vizează neutralizarea şi
eliminarea ei.

400
Antigenele

• Odată pătrunse în organism/situatii particulare pot


determina:
1.Sinteza de molecule de anticorpi, care recunosc
specific Ac (eritrocite, leucocite, plachete)
2. Instalarea memoriei imunologice ("amintirea"
organismului despre întâlnirile anterioare avute cu
acelaşi antigen) (Ac iregulari)
3. Apariţia eventuală a unor reacţii imune aberante:
reacţii alergice, autoimune etc.
401
Ag/ structuri chimice

• 1. Proteine

• 2. Carbohidrati

• 3. Lipide

• 4. Acizi Nucleici

Antigenicitate: P> L> G 402


Ag/Clasificarea în funcţie de origine
Antigene exogene
• contact, inhalare, ingerare sau injectare - Antigene
naturale eritrocitare, leucocitare, plachetare,
microbiene

Antigenele endogene
1. Antigene self (autogene): antigene endogene ce
stimulează producerea de anticorpi, generând o reacţie
autoimună
2. Antigene tumorale: antigene ce sunt prezentate de
MHC de clasă I pe suprafaţa celulelor tumorale
3. Antigene induse de infectiile virale 403
Loc de aparitie a complexelor Ag-Ac

1. Celule (elemente figurate)

2. Membranele mucoase

3. Tegumente

4. Parenteral
- fiziopatologia reactiilor imunologice transfuzionale -
404
ANTIGENE, ANTICORPI SISTEM OAB
şi RH(D)
– genetica, formare, structura, rol

405
% din greutatea Plasma (% din greutate)
corporala Albumina 58%
Proteine 7%
Globuline 38%
Procent din
Alte fluide si tesuturi volum Fibrinogen 4%
Apa
92% 91%
Ioni
Alte substante
2% Nutrienti
Sange 8% Plasma Produsi de degradare
55% Elemente figurate Gaze
/mmc Substante reglatoare
Plachete
250400.0 LEUCOCITE
00
Elemente Neutrofile 60-70%
figurate 45%
Leucocite
59.000 Limfocite 20-25%

Monocite 3-8%
Eritrocite Eozinofile 2-4%
4.26.2
milioane
Bazofile 0.5-1%
406
Anatomia osului (Femur)
Os spongios – Vase de sange ce vascularizeaza
contine maduva maduva osoasa
rosie CELULE STEM

Eritrocite

Maduva galbena Leucocite

Os compact

Trombocite ”plachete”

407
Maturarea elementelor Celula Stem
figurate ale sangelui pluripotenta
Celule stem Celule stem
mieloida limfoida

Mieloblast
Pronormoblast

N. promielocit
Normoblast
bazofilic

Bazofil Eozinofil N. mielocit Monocit


imatur imatur Normoblast
imatur
policromatofil

N. metamielocit
Normoblast
ortocromatofil
Megacariocit

N. nesegmentat (band) Eritrocit


policromatofil

408
bazofil eozinofil neutrofil monocit plachete eritrocit limfocit
Trombocite
(Plachete) Leucocite
Eritrocite (Linia/seria alba)

Plasma
Vas
sanguin 409
FROTIU SANGUIN NORMAL
!!!! raport eritrocite/celule albe/trombocite !!!!
!!!! numar/dimensiune !!!!

limfocit hematii

PMN

trombocit

MO (ob. 100x)

410
Testari paraclinice in diagnosticul hematologic

Clasice De inalta perforanta

Frotiu sanguin Cariotipare

Flow-citometrie Teste biochimice


Imunofenotipare Teste diferentiale
– celule albe
PCR FISH

411
Grupe sanguine
I. antigene eritrocitare

• Pana in prezent au fost identificate 33 sisteme de


grup sanguin, reprezentand peste 320 de antigene
(listate de Societatea Internationala de Transfuzie
Sanguina/ISBT)

412
Structura eritrocitara
33 de sisteme de grup sanguin

5 sunt definite pe 2 au fost 28 de sisteme sanguine, sunt


baza structurii obtinute din caracterizate prin secventa
carbohidratilor plasma (LE, proteinei membranare
(OAB, H, P1Pk, I si CH/RG) eritrocitare,
GLOB) 5 proteine majore (DI, Rh,
RhAG, MNS, GE si CO)
care sunt expresate la nivel
inalt si functioneaza ca si
transportori membranari,

Dintre functiile atribuite sistemelor eritrocitare, cele mai frecvente sunt


de: receptor / liganzi / de semnal / activitate enzimatica / formare de
glicocalix 413
Antigenele eritrocitare

- Polimorfism antigenic eritrocitar 33 sisteme de grupe sanguine cu


320 antigene

Suprafata eritrocitara

carbohidrati
Banda 3
Glicoproteina Rh
Polipeptid Rh

- Ag cu structuri chimice diferite pe membrana eritrocitarà


membrana trilaminara

ankirina
actina
Tetramer de spectrina

Glicoforina A
continut celular
Glicoforina B
414
Antigenele eritrocitare – dispunere membranara
Rh

OAB Diego

Hh MNS KELL Kidd Duffy

Proteine “single-pass” Proteine “multi-pass” Proteine GPI -


linkate
N= NH2 terminal
N-glian GPI - linkate
C= COOH terminal
415
tip/ simbol/ nr. antigene sistem

Tip Simbol Nr. antigene


ABO ABO 4
MNS MNS 43
P P1 1
RHESUS Rh 49 !!
LUTHERAN LU 20
KELL KEL 25
LEWIS LE 6
DUFFY FY 6
KIDD Jk 3 416
Sisteme de grupe sanguine cu semnificatie
clinica majora în practica curenta
Capacitatea imunogena a Ag
antigenicitate
Sistem si antigenele specifice

ABO Ag. A si B Nume Sistem Imunogenicitate


Ac naturali Anti - A
si Anti-B]

Rh - Ag. D, C, c, E, e
Kell - Ag. K si k
Duffy - Ag. Fya si Fyb
Kidd - Ag. Jka si Jkb
MNSs - Ag. M,N,S si s

Ag cu capacitate imunogenà mare:


D > Kell > c > E >e> Fya >C > Jkb
>S>s 417
Ag eritrocitare OAB
Caractere permanente (cr. 9), apar din primele
saptamani de viata embrionara
Ag A, B – devin caractere stabile la 2-3 ani, pana
atunci sunt structuri antigenice slabe (“B” dobandit)
Se gasesc pe diferite tipuri de:
 celule - eritrocite, alte elemente figurate
 tesuturi:
gastric, intestinal, renal, pulmonar, cardiac
 slab antigenice (Ag putine): creier, cornee
 neantigenice (Ag absente): corp vitros, cristalin
418
Ag eritrocitare OAB

• Ag H – bine dezvoltat inca de la nastere - pe toate


eritrocitele (substanta H - saliva “secretorilor”)
– cel mai bine reprezentat la grupa “O”
– odata cu formarea Ag A si Ag B, scade in
favoarea lor
O> A2 > A2B> B> A1> A1B
Mucopolizaharidul de baza (AgH) strucuri comune cu pnemococul

Absenta AgH: fenotip Bombay


419
Ag eritrocitare OAB

• Indivizii secretori (Se) au substante de grup in toate


umorile: saliva, lacrimi, urina, suc gastric, lichid
amniotic, lichid sudoral, sperma

substantele specifice de grup (din umori) sunt


hidrosolubile

antigenele de grup (de pe eritrocite) sunt
alcoolo-solubile 420
Ag (aglutinogene-eritrocit)/
Ac (aglutinine-plasma)

Grup Ag Ac (IgM)
Aglutinogen Aglutinine
O - αβ
A A* β
B B α
AB A*B - 421
Antigene eritrocitare - Grup OAB/ fenotip/
genotip

Grup OAB Fenotip Genotip


O O OO
A A* AA
OA
B B BB
OB
AB A*B AB
422
Antigene eritrocitare - Grup OAB: parinti/copil

423
Antigene eritrocitare - Subgrupele Ag A

A1 și A2: determinanții lor diferă calitativ cât și cantitativ


- eritrocitul “A” are doi receptori de antigen, A și A1
- eritrocitul “A2” are doar un receptor
 Diferențele de reactivitate intre A1 și A2 ar putea avea o bază sterică.
Se crede ca din punct de vedere structural A1 si A2 sunt la fel, dar
receptorii antigenici in cazul A2 sunt atasati de suprafata celulara
printr-o ``tulpina`` (``stalk``) mai scurta si nu sunt le fel de accesibili
pentru Ac sa formeze legaturi; asta ar putea fi explicatia reactivitatii
mai slabe.

 In cazul A2B reactivitatea e mai slaba decat la A2, deoarece


receptorii B vecini sunt atasati de ``tulpini`` (``stalk``) mai lungi care
pot interfera.
424
Antigene eritrocitare - Subgrupele Ag A
 diferenta intre densitatea* situsurilor antigenice de
pe suprafata celulara, care descreste in ordinea:
A1>Aint>A2>Ax>Aend>Am>Ael
 A1 = 850.000-1.000.000
 A2 = 240.000-300.000
 A3 = 30.000
 Ael = 700
Importanta utilizarii serului anti A,B – pentru evtarea
intrpretarii eronate a grupului sanguin – “O” in loc de
“A” 425
Antigene eritrocitare - Sistem Rhehus (Rh)
 Eritrocitele Macaccus Rhesus –aglutineaza la 85%
din populatie
 Rh pozitiv  Rh(D) pozitiv (prezent)
 Rh negativ  Rh(D) negativ (absent)
 Ag “D” :
 mozaic de epitopi (Ag) (Ac monoclonali)
 70% imunizare (mama/fat, transfuzii..)  Ac de
tip imun (IgG) (Ac anti-ċ – efect toxic la BHNN)
 Fenotipajul sistemului Rh(D): DCEċe  ideal
426
compatibilitate izoOAB si Rh(D)CEċe (sit. partic.)
Antigene eritrocitare - Sistem Rhehus (Rh)

 Variante ale Ag “D”


“D slab/Du  Dw”expresia antigenica (situsuri)
diminuata (cantitativ) (Ac monoclonali-un singur
epitop pe clona)
- Obligativitatea efectuarii testarii pentru D w, la toti
donatorii de sange Rh(D) negativ prin macrometoda
(Beth Vincent)

427
Antigene – eritrocitare minore - în
sistemele Lewis, Lutheran, Pp, Ii,
MNSs, Kell, Kidd, Duffy,
Secretor; Grupe trombocitare,
leucocitare

428
Sistem MNS

A fost descris pentru prima data de Landsteiner si


Levin (1927) pe baza a doua gene: Glycophorin A and
Glycophorin B

In cazul alloimunizarii transfuzionale, anticorpii


anti-M si anti-N sunt de obicei din clasa IgM si sunt
asociati rareori cu reactii transfuzionale

429
Sistemul Lutheran

Este compus din 4 perechi de antigene alelice,


reprezentand substitutia unui singur aminoacid din
glicoproteina Lutheran de pe cromozomul 19

Anticorpii anti-Lutheran sunt extrem de rari si


considerati in general, fara importanta clinica

430
Sistemul Kell - importanta clinica!!
• Aceste antigene eritrocitare sunt cea de-a treia clasa de
antigene cu potential imunogen - dupa OAB si Rh(D)
• sinteza unor anticorpi imuni, anti-K (denumirea vine
de la prima pacienta –Kellacher- la care au fost
identificati - pacienta gravida (Kell negativ), a
reactionat la eritrocitele fatului (Kell pozitiv),
dezvoltand reactie hemolitica
• Din momentul descoperiii, au fost identificate alte 25
de antigene, din sistemul Kell
• Ac anti-Kell, cauzeaza forma severa a BH atat a fatului
cat si a NN, cat si reactii hemolitice transfuzionale
• Antigenul Kell este expresat la aproximativ 10% sin
populatia caucaziana si 2% la populatia afro-americana,
iar mult mai frecvent la descendentii arabi 431
Sistem Kell

• Reactiile transfuzionale se datoreaza hemolizei (uneori


severe) extravasculare
• Anemia ce rezulta in cazul unui hidrops fetal, se datoreaza
supresiei imune intra-uterine a precursorilor eritroizi la fatul
K-pozitiv cu mama imunizata; fatul poate fi compromis in
dezvoltare, din faze precoce, iar titrul anticorpilor nu este
obligatoriu sa reflecte severitatea afectarii, de aceea cea mai
buna masura, este evitarea aloimunizarii
• Exista societati internationale (Australia si Noua Zeelanda)
care au adoptat consensuri de utilizare a eritrocitelor K-
negativ
432
Sistem Kell
• Consensus statement on use and allocation of Kell negative
red cells, cu urmatoarele recomandari:
• Situatiile clinice cand este indicat utilizarea eritrocitelor K-
negativ:
- la orice pacient cu istoric de aloimunizare anti-K
- transfuzie de electie a femeilor gravide sau femei in perioada activa
sexuala, cu K-negativ (aproximativ 90%)
- transfuzie de electie a femeilor gravide sau femei in perioada activa
sexuala, la care nu se poate determina factorul Kell
• politransfuzati, sau pacienti cu diagnostice care vor impune repetarea
transfuziilor
toti donatorii sunt fenotipati pentru Ag Kell (cartele Rh(D)K– indicat si
la pacienti! situatii clinice particulare
in caz de urgenta, o transfuzie nu poate astepta pentru a fi
433
utilizate eritrocite K-negativ!!
Sistem Duffy
• Prima data antigenul “Duffy”, a fost descoperit la pacientul
Duffy, care a avut diagnostic de hemofilie
• Este de asemenea cunoscut ca si glicoproteina Fy, prezenta
pe suprafata eritrocitelor
• Este un receptor nespecific pentru cateva chemokine si
actioneaza ca si receptor pentru Plasmodium vivax
• Antigenele Fya si Fyb ale glicoproteinei Duffy, pot forma
4 posibile fenotipuri Fy(a+b−), Fy(a+b+), Fy(a−b+) si
Fy(a−b−)
• Ac anti-Fy fac parte din clasa IgG (subtipuri de IgG) si pot
cauza reactii hemolotice transfuzionale

434
Sistem Kidd

• antigenul Jk este o glicoproteina, prezenta pe membrana eritrocitelor


si actioneaza ca un transportor de uree in eritrocite si in ceulele
endoteliale renale
• Aceste antigene sunt definite ca si inductori de sinteza de anticorpi
anti-Jka, descoperiti in serul pacientei Kodd, care a nascut un copil cu
BHNN
• Jka a fost primul antigen descoperit din sistemul Kidd, ulterior au mai
fost descoperiti Jkb si Jk3

Ac anti-Jk sunt rari, dar pot cauza reactii severe transfuzonale

435
II. Anticorpi plasmatici -
Aglutininele (IgM) – aparitie, evolutie
• din primele luni de viata
• dupa nastere – copilul are in ser (timp de cateva
saptamani) Ac transferati transplacentar (grup O -
IgG) /colostru
discordante intre Beth-Vincent si Simonin
la NN grupa sanguina se determina prin metoda
Beth-Vincent + TCD (a se vedea Ord 1224)
• Ac mamei:  transplacentar – IgG
 colostru - IgAs
• clasele de Ig ale mamei (IgG, IgAs) ≠ clasa de Ig ale
436
copilului (IgM)
Anticorpi plasmatici - Aglutinine (IgM)

• Ac proprii cresc in titru  maxim la 10 ani, apoi


descresc
Titrul de anticorpi Raport anticorpi
grup O

O, B Anti –A 1/32 -> 1/2048


Anti-A > Anti-B
O, A Anti –B 1/8 -> 1/512

437
Anticorpi plasmatici - cu interes in transfuzie

1. Imunocromatografic

Naturali Imuni

IgM IgG, IgA, rar IgM

2. Locatia

Torent circulator Colostru, saliva, lichid


Naturali, imuni Transplacentar* ascita

IgM, IgG, IgA IgG IgAs


438
Anticorpi plasmatici
Naturali (IgM) Imuni (IgG, IgA, IgM)
anti A (alfa), anti B (beta) (sin. iregulari/incompleti)
(sin. regulari/completi)

Proprietati Ac naturali Ac imuni


Temperatura optima 4ᵒC 37ᵒC
Activitate in mediu salin + -
Sensibilitate la caldura + -
Abilitatea de a fi absorbiti + -
Capacitate hemolizanta +/- +

439
5
2 1 5 1
4 2
4
α
α 1
1 1
1 5 5
2 2
4 4
α α 5
5 4 3 2
2 4 3 5 4
4 2
5 4 α

Grup OAB/Rh(D)
α 2
4 α
1 1
α
4 3 4 3

5 4 3
5
4 3 4 3 2 2
1 4 4 1
1 1 4 3 α α

5 5 5
2 2

Grup “O” Rh(D) pozitiv


2 5 4 4
1 4 2
4 α 4 3 4 3 α
α α
1
2 1

α 4 3 4 3 4 3
4 3 5
1 5 2
2 4
4 1
α
α
3 5
4
α
2
1 1
H H 5
4
2
5
1

α 4 3 2
4 3 4
1
5
2
5
4
2 H H α

Ag”H”
4
4 3
5 α α 4 3 1
2
4
α 1
H 4 3

4 3
5
4
4
2
3 4 3
H 5
4
Ag”D” α
2

α \
4 3
4 3
1 1
H H H 1 Ac“alfa” 1

5 5
2 2 5

1
4
α
4
α H \ 5
4
2
4
α
α

Ac“beta”
1
5
4
2 4 3 4 3
H 1 4 3
α 5
4
α
2

1
H 5
2
4 3
1

4 5
2
4 3 α 4
5 α
2 1
4 3 4
α
1 1 4 3 5
2 4 3
4
α
5 4 3 5
2 2
1 4 1 4
α α
4 3
5 5
2 2
4 4
α 4 3 α 4 3

4 3 4 3

440
Grup OAB/Rh(D) 1

5
2
4
α

Grup “A” Rh(D) pozitiv 4 3

5
4
α
2
A A 1

1 5
2

5
2 4 3
H A H A
4
α

4 1
α
H H 4 3

14 3
5
4
α
2
Ag”A”
5
4
2
4 3 1
Ag”D”
α
A A 5
2
4
4 3 1
A H H α

5
2
4
α H A 4 3

Ac”beta”
1

5
4
2
4 3
H 1

α
5
2
1 4 1
α
4 3 1
5 5
2 2
4 4
α 1 4 3 α
5
2
4
1
α
5
1 2
4 3 4 4 3
α 5
2
4
5 4 3 α
2
4
α 4 3

4 3

4 3

441
Grup OAB/Rh(D)
1
1

Grup “B” Rh(D) pozitiv


1
1
5
5 2
2 4
4
α 5
α 5 2
2 4
4
α
α
4 3
4 3
1 1
4 3

5
4
2
4 3
B B 5
4
2
α α

H B H B 1

4 3
5
Ag”B” 4 3

H H 4
α
2 1

Ag”D”
1 5
2
4
4 3 α
5 1
2
4
α
5
4
2 B B 4
Ac”alfa”
3

α
4 3
B H H 5
4

B
4 3

1 H 4
1
5
4
α
2
H 5
1 2
1 1 4
α
4 3
5 5 5
2 2 2
4 4 4
α α α 4 3

4 3 4 3 4 3

442
Grup OAB/Rh(D)

Grup “AB” Rh(D) pozitiv

A B
H A H A
H H Ag”AB”

Ag”D”
B B
A H H
H A
H

443
1
Grup O/Rh(D) negativ fenotip: će
5 1
2
4
α 1
5
2
4
1 α 5
2
4 3 4
α
5
1 2 4 3
4
α 1
4 3
5
2
4 5

c
α 2
4 3 4

H H α

4 3

c H H 4 3

1 1 Ag”H” 1

H 5
5
4
α
2
5
4
α
2
H e c 1 4
α

e 5
4 Ac”alfa”
α
2
4
4 3 4 3
e c H H H
4 3

H Ac”beta”
1

5
2 e
e
4
α
H
H
1

4 3
5
2
4
α

1
4 3
1
5
2
4 1
α 5
2
4
α 5
2
4
4 3 α

4 3

4 3

444
Grup A/Rh(D) negativ fenotip: će

5
2
A A 4
α

H A c H A 4 3

1 c
5
2
H A H Ag”A”
4
α A e H c
4 3
H e 1

A A A e 5
4
2
α

e A c H H H
Ac”beta”
4 3

H A
A
H e
H

1 1

5 5
2 2
4 4
α α

4 3 4 3

445
Grup B/Rh(D) negativ fenotip: će
1

5 1
2
4
α
5

BB 4
α
2

4 3
B B
c
4 3

H B H B
c
H B H
B c Ag”B”
e H
H e
B B B e Ac”alfa”
1

H H
5
1
e B c H 4
α
2

H B
2
4
α 4 3

B e
4 3
H
H

5
2
4
α

4 3

446
Grup AB/Rh(D) negativ fenotip: će

BB
B A
H A c H A
c
H B H Ag”AB”
A e c
H
H e
B A B e
e B c H H H
H B
A e
H
H

447
Grup O/Rh(D) pozitiv fenotip: DCe
1 1 1

1 1
5 1 5 5
2 2 2
4 4 4
5
2 α α α 5
4 2
5 4
α 4
2 α
α
1 4 3 4 3 4 3

4 3 1 4 3
5
2 4 3
4 1
α 5
2
4
α 5

1 4 3 H C H 4
α

4 3
5
4
α
2

C H H 4 3

1
1
H DCEċe 22%
C
4 3
5
4
α
2 5
4
2 H DCċe 17%
α
C e DEċe 13%
4 3
4 3
e H H H
DCe 26%
H
e DEċ 3,50%
Bihor - H e
H Dċe 7%
DCEċeKell 3%
1 1 DEċeKell 1%
5
4
2
5
4
2 DCċeKell 3%
α α
1
DCeKell 3%
4 3 5 4 3
2
4
α DEċ Kell 1%
4 3
Dwċe 0,50%

448
Grup O/Rh(D) pozitiv fenotip: DCEćeK
1 1 1

1
5 5 5
2 2 2
4 4 4
α 5 α α 1
2
4
α
5
2
4 3 4 3 4 3 4
α
1 4 3 1

K 5

E
5 4 3 2
1 2 4
4

5
2
α
H E C H α

4
α
4
1
3
C K H c H 4 3

1 4 3
5
4
2 c K H
5
4
2 α
H C DCEċe 22%
α
c C E
4 3 e DCċe 17%
4 3
e E H H H DEċe 13%
c H E e K E DCe 26%
Bihor - e K
H DEċ 3,50%
K H
c Dċe 7%
DCEċeKell 3%
1 1

1
5
DEċeKell 1%
5 2
2 4
4
5
4
2 α α
DCċeKell 3%
α

4 3 4 3 DCeKell 3%
4 3

1
DEċ Kell 1%
5
4
2
1
Dwċe 0,50%
α
5
2
4
α
4 3

4 3
449
Eritrocite: Impact imunohematologic “zero”
donator “O” CDe primitor “O” DCEćeK

primitor donator

Impact imunohematologic la politransfuzati (fara respectarea


fenotipului) anti-K (10%), anti-E (3.3%), anti-ć (1.1%)

450
Donator: “O” Rh(D) negativ Grup O Primitor: O Rh(D) pozitiv

ċe
Impact imunohematologic “zero” DCEċe
DCċe
DEċe
DCe
Deċ*
Dċe
DCEċeK
DEċeK
DCċeK
Impact imunohematologic de la prima transfuzie DCeK
(IgG anti-D), cu reactii severe transfuzionale la a
doua transfuzie (hemoliza) ai alte categorii de Ac Deċ* K
iregulari (anti-K..)
Dwċe 451
Grup A/Rh(D) pozitiv
1
fenotip frecvent DCċe 1

5
2
5 4
2
4 α
α

4 3 A A 4 3

H A c H A
5
4
2
c
α
H A H DCċe
A C c 37%
4 3
e H DCe 29%
H e
A A A e DCEċe 17%
C
e A c H H H DEċe 6%
H A C Dċe 4%
A
Bihor - H e DEċ 2%
H DCċ
C 1%
DCċeKell
1%
1 1
DCeKell 1%
5 5
2 2
4 4
α α
DCEċeKe
4 3 4 3 ll 0. 7%
DwCċe 0.7%
DwCEċe 0.5%

452
Grup A/Rh(D) pozitiv
fenotip rar DCEċeK 1
1

5
2
5 4
2
4 α
α

4 3 A E A 4 3

H A c H A
c
1
H K A H DCċe
A C c 37%
5
4
α
2
e H
H e K DCe 29%
4 3 K A A A e DCEċe 17%
C
e A c H H E H DEċe 6%
H A C Dċe 4%
Bihor - A
H e DEċ 2%
E H DCċ
K C 1%
DCċeKel
l 1%
1 1

DCeKell 1%
5 5
2 2
4 4
α α
DCEċeK
4 3 4 3 ell 0. 7%
DwCċe 0.7%
DwCEċe 0.5%

453
Eritrocit: Impact imunohematologic “zero”

donator “A” DCċe primitor DCEċeK

primitor donator
Impact imunohematologic la politransfuzati (fara
respectarea fenotipului) anti-K (10%), anti-E (3.3%)

454
1. Donator: A Rh(D) negativ Grup A, O (ċe) Primitor: A Rh(D) pozitiv
(ċe)
Eritocit: Impact imunohematologic DCċe
“zero”
Dce*

DCEċe

DEċe

Dċe
2. Donator: O Rh(D) negativ
Deċ*
(ċe)
DCċ*

DCċeKell

DCeKell*

DCEċeKell

DwCċe
Impact imunohematologic de la prima transfuzie (IgG
anti-D), cu reactii severe transfuzionale la a doua DwCEċe
transfuzie (hemoliza) ai alte categorii de Ac iregulari
455
(anti-e 1.1%)
Grup B/Rh(D) pozitiv fenotip: DCċe
1
1

5
2
4 5
α 2
4
α

BB
1
4 3
B B 4 3

5
4
2
H B c H B
α
c DCċe 35%
H B H
4 3

B C c DCEċe
e H 16%
H e DCe 19%
1
B B B e
5
2

H H DEċe 11%
H
4
α
e B c
4 3
H B C DEċ 3%
C B e DCċe Kell
H 13%
H
Bihor - DEċe Kell 3%
C
DWCċe 2%

5
2
4
α

4 3

456
Grup B/Rh(D) pozitiv fenotip: DEċeK
DCċe 35%
1
DCEċe 16%
5
2
4
α
BB DCe 19%
4 3
B K B DEċe 11%
1

H B c H B
5
4
2
c DEċ 3%
α
H B H DCċe Kell
B E 13%
4 3
e H c
H DEċe Kell 3%
e
1 B B K B e DWCċe 2%
5
4
α
2
e B c H H H
E A Sistem Imunog
K H B
4 3

B g nicitate
E H e
H D Rh 70%
K
E
Bihor - K Kell 10%

c Rh 4%
1 1

5
4
2
5
4
2 E Rh 3.3%
α α

4 3 4 3
e Rh 1.1%

C Rh 0.2%

457
Eritrocit: Impact imunohematologic “anti C”
donator B DCċe primitor DEċeK

primitor donator

Impact imunohematologic (fara respectarea fenotipului)


la politransfuzati: anti-K (10%), anti-E (3%)

458
1. Donator: B Rh(D) negativ Grup B, O (ċe) primitor: B Rh(D) pozitiv
(ċe)
Impact imunohematologic “zero”

DCċe

DCEċe

DCe
2. Donator: O Rh(D) negativ
(ċe) DEċe

Deċ*

DCċe Kell

DEċe Kell

DWCċe

Impact imunohematologic de la prima transfuzie (IgG


anti-D), cu reactii severe transfuzionale la a doua
transfuzie (hemoliza) ai alte categorii de Ac iregulari
459
Grup AB/Rh(D) pozitiv fenotip: DCċe

DCEċe 11%
BB
B A DCċe 41%
H A c H A
c DEċe 21%
D H B H
A e c
H DCe 15%
H e
B A B e Dċe 3%
e B c H H H
DCċe Kell 4%
H C B C
A e
C H DCEċe Kell 2%
Bihor - H C
DCe Kell 3%

460
Grup AB/Rh(D) pozitiv fenotip: DCEċeK

BB DCEċe 11%
B A
c DCċe 41%
H A H A
c K
H B H DEċe 21%
A e c
H
H E e E DCe 15%
K B A B e
K B H E H H Dċe 3%
e c
H B K
E K C C DCċe Kell 4%
A e
C H
Bihor - H C DCEċe Kell 2%
K
DCe Kell 3%

461
Eritrocit: Impact imunohematologic “zero”

donator “AB” DCċe primitor “AB“ DC EċeK

primitor donator

Impact imunohematologic la politransfuzati (fara


respectrea fenotipului) anti-K, anti-E

462
Grup AB, O (ċe) primitor: AB Rh(D)
1. Donator: AB Rh(D) negativ
pozitiv
(ċe) Impact imunohematologic “zero/minim”

DCEċe 11%

DCċe 41%

DEċe 21%
2. Donator: O Rh(D) negativ
DCe
(ċe) 15%

Dċe 3%

DCċe Kell 4%

DCEċe Kell 2%

DCe Kell 3%

Impact imunohematologic de la prima transfuzie (IgG


anti-D), cu reactii severe transfuzionale la a doua
transfuzie (hemoliza) ai alte categorii de Ac iregulari
463
Antigenele plachetare
Plachetele umane expreseaza antigene:
- specifice (HPAs-identificate 33 de antigene)
- comune cu ale altor celule (OAB si HLA clasa I)

UPAs sunt polimorfe si au structuri glico-proteice


HPAS pot induce sinteza de aloanticorpi (fata de plachetele
altor indivizi)
HPAs poate reprezenta tinte pentru autoanticorpi, sau
anticorpi dependenti de medicatie

Identificarea aloanticorpilor antiHPAS, poate fi facuta cu


PIF test (Platelets Immuno Fluorescence Test) sau MAIPA
(Monoclonal Antibody Immobilisation Plateles Antigen)
464
Grupe leucocitare
Fractiuni leucocitare din esantioane de la donatorii de sange (fenotip
eritrocitar cunoscut)  flowcitometria in fluorescenta
Determinarile efectuate au aratat ca Ag eritrocitare, nu/exista pe:
1.Limfocitele care expreseaza antigene A, B; expresarea Lea si Leb
depinde de statusul ABH secretor al donatorului
2. Antigenele AH si Lewis nu pot fi detectate pe monocite si PMN,
indiferent de statusului secretor.
3. Antigenele D, E, e, C, c, Fya, Fyb, Fy5, Jka, Jkb, Jk, K, k, M, N, S, s,
U, Vel, Coa, Lan, Jk3 Yta, Dib, Ge, Sc:1 sau Lub nu au fost detectate
pe
limfocite, monocite sau PMN
4. limfocitele, monocitele si PMN – toate expreseaza Ag I, i, P si P1
Absenta antigenelor selectate din sistemul Rhesus, Duffy, Kell, Kidd, de
pe PMN, este discutabila, avand in vedere rapoartele diferitelor studii,
465
care sunt neconcordante
Grupele sanguine si asocierea cu patologii
Sistem Patologie Efecte
Sistemul Importanta in hemostaza Exercita efecte semnificative
OAB asupra factprului von
Willebrand, factor VIII
Grup A si Asociere inalta cu infarctul miocardic si Probabil datorita modularii
AB trombebolismul venos trombozei de catre OAB
glicol-transferaza
Grupe non- Risc crescut de tromboza venoasa
O cerebrala
Grup AB Asociere inalta cu preeclapsia (2:1)
Grup A Hepatita cronia B si cancer pancreatic
Grup B Cancer ovarian; B dobandit- Tranzitor –
cc colon)
Grup O Protectie impotriva infectiei cu Pl Inhibarea formarii rozetelor
falciaparum
Grup O Severitatea mai mare a infectiei cu 466
Vibrio cholerae (O1 El Tor si O139)
RISCUL IMUNOHEMATOLOGIC
AL TERAPIEI TRANSFUZIONAL

Sisteme de grup sanguin; Allo- si


autoimunizare
sisteme de grup sanguin
467
Testarea imuno - hematologica eritrocitara

componenta esentiala a securitatii transfuzionale!!!

 CTS Norme (standard) de testare donator


 UTS Norme (standard) de testare primitor +
donator
Domeniu de testare
 Antigenele eritrocitare (primitor + donator)
 Imunizarea fatà de antigenele eritrocitare (donator)
- prezenta /absenta anticorpilor (primitor)
 Confictul antigen (Ag) eritrocitar (donator) -
anticorp (Ac) specific (primitor)
468
Testare pre -transfuzionala a primitorului în
UTS

 Definita într - un protocol standard de testare pre - transfuzionala a


primitorului

 Adoptat în norme nationale specifice

 Obiective majore

 Definirea statusului imuno - hematologic al primitorului

 Selectionarea componentului sanguin compatibil cu primitorul

 Procedura în cazul urgentelor majore


469
Testarea imuno - hematologica eritrocitara
Scop PRIMORDIAL!

Asigurarea compatibilitatii între primitor si


donator (ideal, dar indicat la anumite categorii:
OAB, Rh(D)CEceK)!!!!

Prevenirea allo - imunizarii primitorului

Prevenirea reactiilor post - transfuzionale


hemolitice de tip imun

470
Anticorpii cu semnificatie clinica majora în
practica curenta
Anticorpii cu SEMNIFICATIE CLINICÀ MAJORA post -
transfuzional

• AC NATURALI ANTI - A SI ANTI - B


• prin stimulari Agenice provenind din mediul înconjurator
• regulari - prezenti întotdeauna când Ag corespunzator lipseste
• mai ales IgM (dar si in amestec cu IgG)
• reactioneaza la rece, prin aglutinare directà

• ALLO - ANTICORPI IREGULARI DE ORIGINE IMUNA - Hemoliza


de tip imun
• stimulare antigenica în principal prin transfuzii sau sarcina /nastere
• mai ales IgG (dar si IgM) în primele stadii ale imunizarii
• reactioneaza la cald prin aglutinare indirecta 471
Clasele de Ig – cu implicatie in medicina
transfuzionala
- Transfer transplacentar; Anticorpi naturali
- Aloanticorpi (Ac iregulari) (alfa, beta)

IgG IgE

IgD IgA IgM

Imunodeficiente IgA secretor


472
Compatibilitatea transfuzionala

Compatibilitate antigenica
• ABO previne conflictul Ag transfuzat + Ac ser primitor
• RhD previne allo - imunizarea prin Ag transfuzat

• Majora previne conflictul Ac ser primitor Ag transfuzat


• Minora previne conflictul Ac donator + Ag primitor

473
Conflict Ag - Ac “in vivo”
Reactii post - transfuzionale hemolitice de tip imun (RPTHI)

TRANSFUZIE HEMOLIZÀ HEMOLIZA


INCOMPATIBILÀ INTRAVASCULARÀ E-VASCULARÀ
Ag donator + Ac Activarea integralà C3 + Macrofage ficat
primitor complement - C9 Macrofage splinà
Fixarea Ac pe Reactie imediatà
eritrocite Reactie tardivà
Foarte severà Severitate medie
Hemoliza

474
Reactia Ag eritrocitar - Ac specific
Aglutinare

• “ In vitro “

• Reactia Ag - Ac specific
• Eritrocite + ser

• Aglutinarea eritrocitelor
• Teste de aglutinare
475
Beth-Vincent şi Simonin

Cele două tipuri de metode macroscopice folosite,


pentru aceeaşi probă, trebuie să dea întodeauna
rezultate concordante

• Discordanţele dintre rezultatele obţinute prin cele două


metode trebuie soluţionate înainte de a continua
rezultatul testării
• Dacă apar rezultate contradictorii între cele două
metode trebuiesc efectuate teste suplimentare cu
controale adecvate
• Se repetă proba Beth Vincent cu cealaltă clonă de seruri
476
Rezultatele interpretării
Metoda Beth- Vincent
Seruri test


Grupa Anti - A Anti - B Anti - AB
sanguină
A + 0 +

B 0 + +

AB + + +

O 0 0 0

477
Rezultatele interpretarii

Metoda Simonin
Eritrocite test
Grupa Hematii A1 Hematii A2 Anti - B Anti – AB
sanguină

A 0 0 + 0

B + + 0 0

AB 0 0 0 0

O + + + 0

478
Grupaj sanguin ABO
Seruri test monoclonale Anti - A Anti - B si Anti - AB
Hematii test A1, B si O

Anti-A, B

Anti-B

Anti-A

Hematii test A1, B si O

479
Grupaj sanguin ABO
Testarea Ag eritrocitare A si B Testarea Ac naturali Anti-A si Anti-B
Proba eritrocitara Proba serica
(Seruri test monoclonale) (Hematii test)
Anti-A Anti-B Anti-AB Hematii O Hematii A1 Hematii B

Grup A

Grup B

Grup AB

Grup O

• Proba eritrocitara - Testarea Ag A si B - Diagnostic


1 Testare ABO
• Proba serica - Testarea Ac Anti-A si Anti-B - Confirmare
• 2 Testari in tehnica manuala - 2 persoane diferite
1 Determinare ABO + Dubla inregistrare - 2 persoane diferite
• 1 Testare in tehnica automatizatà
• 2 Esantioane ST recoltat pe EDTA (la momente diferite)
1 Grupaj sanguin ABO 480
• 2 Determinari
Teste de aglutinare eritrocitara
Principiul aglutinarii eritrocitare si factorii care o influenteza

Factorii care Factorii care


Aglutinarea influenteaza influenteaza
eritrocitara
Etapa I Etapa II

• Doua etape: • Distanta între


eritrocite
• Sensibilizarea
Fixarea Ac pe • Proportia Ag - Ac
eritrocite • Temperatura • Sarcina electrica
• Forta ionica a • potential zeta
• Aglutinarea mediului de reactie
Formarea • Timp de incubare • Tipul Ac
puntilor între • pH • Ac completi
eritrocitele (IgM)
sensibilizate • Ac incompleti
Aparitia unei (IgG)
retele de
eritrocite
481
Teste de aglutinare
Tipul Anticorpilor
• Anticorpi completi
• aglutineaza direct eritrocitele
în mediu salin
• reactioneazà la rece Ac completi (IgM)

• tip IgM

• Anticorpi incompleti
• nu reusesc sa aglutineze
Ac incompleti (IgG
eritrocitele în mediu salin
• pentru evidentierea aglutinarii
utilizate sisteme de potentare
• reactioneaza la cald
• tip IgG
482
Teste de aglutinare; Tipuri de aglutinare
Aglutinarea directa Aglutinarea indirecta
Rezultat direct al interactiunii Ag – Ac Ac sunt fixati pe eritrocite dar nu pot
- în mediu salin - NaCl 0,9% aglutina eritrocitele decât în prezenta
unor sisteme de potentare a aglutinàrii
 Test Salin

- t °optima: la rece (4°- 22°C)  Enzime - Teste Enzimatice


 Seruri antiglobulinic - Teste
- in general implicati Ac IgM (dar si IgG) Coombs

- evidentiaza Ag eritrocitare si Ac naturali: - t °optima: la cald (37°C)


 Anti - A , Anti - B, Anti - M
- implicati Ac IgG
- aplicatii de utilizare de rutina:
- evidentiaza Ac imuni si Ag eritrocitare
• determinare ABO (Ag si Ac) - aplicatii de utilizare de rutinà:
• determinare Rh (D) • determinarea Ac iregulari de tip
• fenotip Rh si Kell imun
• compatibilitate directa la rece • compatibilitate directa la cald
483
• fenotip extins
Teste de aglutinare.
Tipuri de aglutinare

Aglutinarea Directà - Test Salin Aglutinare Indirecta -Teste Coombs

0.9 % NaCl

484
antiglobuline
Teste de aglutinare. Teste de aglutinare directa -
Test Coombs Direct Principiu

• Anticorpii sunt fixati pe eritrocite “in vivo”


nu necesita incubare la 37°C
• Aglutinarea eritrocitelor sensibilizate
în prezenta SAG + centrifugare

• Aplicatii de utilizare
 Cercetarea reactiilor hemolitice post - transfuzionale de tip
imun

 Cercetarea bolii hemolitice a nou - nascutului

 Cercetarea anemiilor hemolitice auto - imune 485


Teste de aglutinare.
Teste de aglutinare indirecta - Test Coombs

• Principiu general
Anticorpii fixati pe Ag eritrocitare sunt gammaglobuline
reactioneaza cu Ac anti – globuline formeaza punti între
eritrocitele sensibilizate aglutinare
Reactivii
Seruri anti - globulinice (SAG)
• Polispecifice ce contin :
 Anti - IgG - pentru Ac IgG
 Anti - C3 - pentru Ac IgG si IgM fixatori de complement
• Monospecifice ex. Anti – IgG
Tipuri de teste:
• Test Coombs Indirect - proba serica - anticorpii prezenti în ser/plasma
• Test Coombs Direct - proba eritrocitara - anticorpii sunt fixati pe
eritrocite “in vivo”
486
Teste de aglutinare.
Teste de aglutinare indirecta - Test Coombs Indirect Principiu
Ac din ser/plasma se fixeaza pe eritrocite “in vitro “ prin incubare la 37°C
faza de sensibilizare Aglutinarea eritrocitelor sensibilizate are loc în
prezenta SAG, în timpul centrifugarii faza de revelare
Sunt evidentiati toti Ac imuni IgG cu semnificatie clinica:
sistem Rh, Kell, Kidd, Duffy, MNSs

Dacà se utilizeazà esantioane fara anticoagulant (ser) si SAG polispecific sunt detectati
Ac IgM care fixeaza C3: anti - Lea, anti - Leb, auto-anticorpi anti - I si anti - P1
Aplicatii de utilizare
Test de electie -
 depistarea si identificarea Ac iregulari imuni prezenti la primitor, donator, în
sarcina si dupa nastere
 compatibilitatea directa majora (la cald) pentru evidentierea prezentei Ac
imuni în serul primitorului, care reactioneaza cu Ag eritrocitare ale donatorului
Fenotipare antigenica (seruri test de tip IgG)
487
Teste de aglutinare.
Teste de aglutinare indirectà - Test Enzimatic

Enzime - Papaina, Bromelina..


Actiune –
 Scade distanta între eritrocite Reactie enzimatica

prin reducerea sarcinii electrice -


membrana eritrocitarà
enzima
Potenteazà Ac cu specificitate -
Rhesus, Kidd – Ag expuse mai
bine si mai rapid
Eritrocitele cu antigene
Unele antigene sunt mult mai
usor expuse la suprafata, in
timp ce altele sunt distruse

488
Tehnica de aglutinare în coloana de gel
Principiul tehnicii

Lectura si interpretarea rezultatelor : directa, simpla, clara


 Reactia pozitiva: hematiile aglutinate formeaza o linie rosie la suprafata gelului
sau sunt dispersate la diverse niveluri ale coloanei de gel
 Reactie negativa: hematiile neaglutinate sedimenteazà complet la baza coloanei

Rezultatele sunt stabile cel putin 24 de ore (72h la + 4°C)

489
Tehnica de aglutinare în coloana de gel
Detectie Ac Iregulari (DAI)/Identificare Ac Iregulari (IAI)

490
Fenotip Rhesus si Kell
Seruri test monoclonale Anti - C, Anti - ć, Anti - E,
Anti - e si Rhesus Control
Ser test monoclonal Anti - K

491
Fenotip Rhesus si Kell
Testarea Ag C, ć, E, e si K
Seruri test monoclonale
Fenotip Rh Anti-C Anti-ć Anti-E Anti-e Rh control Anti-K Fenotip Kell
K Negativ
CćEe
(90%)
K Pozitiv
CE
(10%)

će

• Probà eritrocitarà - testarea Ag Rh C, ć, E, e si K


1Testare Rh si K

• 2 Testàri în tehnica manualà - 2 persoane diferite


1 Determinare Rh si K + dublà inregistrare - 2 persoane diferite
• 1 Testare în tehnica automatizatà
• 2 Esantioane ST recoltat pe EDTA (la momente diferite)
1 Fenotip Rh si K
• 2 Determinari
492
Macro vs micrometoda

493
Macro vs micrometoda

494
Macro vs micrometoda

495
Interferenţe

Pentru determinarea testelor de imunohematologie


nu sunt admise:
• hemoliza (eşantioanelor sau a hematiilor test)
• turbiditatea decelabilă vizual
• omogenizarea incompletă a hematiilor în EDTA
(“microcheaguri”)
• contaminarea bacteriană a serurilor, eritrocitelor
• prezenţa fibrinei
• contaminarea inter-tuburi/inter-flacoane reactivi
496
RISCUL INFECŢIOS AL
TERAPIEI TRANSFUZIONALE

497
Riscul infecţios al terapiei transfuzionale

 Cele mai importante riscuri “reziduale”


 „risc zero” transfuzional – se tinde spre..!!!!
? DE CE ?

Panelul larg (noi Chiar in cazul


aparitii) al agentilor agentilor
patogeni cu cunoscuti 
transmitere “fereastra
transfuzionala imunologica”
498
Riscul infecţios al terapiei transfuzionale

Boala cu manifestari clinice

Perioada de latenta– o perioada variabila care precede


aparitia simptomelor

Status de purtator – persistenta prelungita a agentilor


patogeni (infectiozitate)

Infectie cronica (fara manifestari clinice)

499
„FEREASTRA IMUNOLOGICA”
- infectiozitate
- absenta markerilor serici ai infectiei

RISC TRANSFUZIONAL
Rezistenta la conditiile de stocare

Agent
Prevalenta
Endemicitate Stabilitate lunga in Inactivare in decurs
Multiplicare
timp de cateva zile
500
Maladii cu Transmitere prin Sange (MTS)

Paraziti/ Protozoare
(Plasmodium spp)

MTS

501
MTS virale

HBV, HCV, HIV Carrieri cronici asimptomatici

Prevalenta redusa in Europa


HTLV I & II

CMV Prevalenta crescuta

PVB 19, HAV Viremia este scurta

502
Hepatita B

CAI DE TRANSMITERE

Infectii
Parenteral Mucoase Oral
perinatale

Personal medical
Pacienti hemodializati Relatii sexuale Mame infectate
Droguri iv (hetero- si Carrier de
Contradictoriu
Tatuaje homosexuale) HbeAg
Acupunctura (transplacentar)
Piercing

503
Hepatita B – virus ADN

Boala
Hepatita fulminanta superacuta

rara - de obicei cu evolutie fatala

Hepatita acuta simptomatica

recuperare totala
Infectii asimptomatice

duc la infectie cronica (purtatori cronici)


504
Sistemele antigenice ale VHB
Hbs Ag (de suprafata)

DNA polimeraza partial dublu-catenar

HBcAg (core)

Hbe Ag

Microsfere
Particula Dane
Tubuli

505
Markeri serologici

Incubatia HBV (intrahepatocitara)

Eliberare in plasma

Pacient cu AgHBs pozitiv


Eliberare de AgHBe

Viremia in 2 pana la 6 saptamani


Inainte de debutul simptomelor,
poate persista saptamani, luni, ani

506
Testare screening AgHBs

Endoimuno-osmofereza

Revers Hemaglutinarea Pasiva

RIA - Radio-immunometric assay Detecteaza

ELISA !!!! aprox 0,25ng/ml


de material
antigenic
Luminiscenta

507
Virusul (defectiv) al Hepatitei Delta

virus ARN defectiv

Necesita a fi “imbracat” de AgHBs pentru a fi infectios

Frecvent in zona mediteraneana

Superinfectia – evolutie severa a infectiei cronice

HBV – HDV : co-infectia forme acute de hepatita fulminanta

Transmisibila prin transfuzie

508
Hepatita C

Cai de transmitere

ocazional frecvent

transmitere hetererosexuala
droguri iv
transmitere homosexuala
personal medical
transmitere verticala

509
Markeri serologici - Hepatita C

Infectie

Eliberare in plasma

2-4 saptamani Dupa cateva saptamani

ARN viral intrahepatocite Raspuns imun umoral

ARN viral in circulatie


510
Markeri serologici - Hepatita C

IgM directionat impotriva Ag & NS3, care poate preceda IgG core

Cel mai frecvent IgM si IgG co-exista

Ac anti -NS3 apar primii

Ac anti-NS4 apar mai tarziu

511
Screening (Combo) pentru Ag/anti-HCV

ELISA 1

ELISA 2

RIBA generatia 2 - recombinant immunoblot assay

RIBA 3

512
HIV

Cai de transmitere

Sange contaminat
Relatii
Relatii hetero- Utilizare in Transmitere
homosexuale
sexuale comun a verticala
(barbati)
acelor

513
HIV

HIV 1 HIV 2

Retrovirus ARN
Limfotropism pentru CD4
Cauzeaza moartea prematura
Africa de vest
a celulelor infectate
Se replica rapid
Integrat in genomul celulei
gazda
514
Structuri detectabile HIV

Sisteme antigenice Anticorpi

gp 120
gp 41
Produse ale: env epitopi
gp 160 precursor
env gene p 55
pol gene p 24
gag gene p 17
nef gene p9
p7
anti nef – valoare
prognostica 515
Markeri serologici si biologici HIV

Infectia – perioada fara markeri detectabili in circulatie

Dupa cateva zile– se detecteaza viremia – PCR pozitiv

Antigen p24 prezent tranzitor

Seroconversia intai anti gp41, apoi anti-p24

! Fereastra serologica -/ pacientul nu prezinta markeri detectabili


Poate fi infectios!!

516
Screening al unitatii de sange/CS

Detectia Ag/ anti – HIV 1,2

„Sandwich” ELISA

Procedura de validare

Teste de confirmare

Western blot

COMP-RIA, ELISA, RIPA

517
Ac anti-HTLV I/II

HTLV I HTLV II

Retrovirus
Oncovirus
Limfotropic
Neurotropic

3 gene importante:
pol
env
gag
518
Leucemia cu celule T

Cai de transmitere

sexual vertical transfuzie

519
Markeri serologici – HTLV I/II

Seroconversia 15 zile – 3 luni

Screening - ELISA

Teste de confirmare– immunoblot, RIPA

520
Citomegalovirus

Infectia

Sindrom In stadiu latent la


Infectia subclinica
mononucleozic-like personale infectate

521
Infectii transmise prin transfuzie
(“rata de transmitere”)

Virusul B 1:60 000  1:120 000 Unitati transfuzate

Virusul C 1:800 000  1:1,6 mil Unitati transfuzate

HIV 1:1,4mil  1:2,4 mil Unitati transfuzate

CMV 70% din populatia generala. CER


deleucocitizat sau testat CMV

522
Parvovirus B 19

Eritem infectios

Viremie – de scurta durata

Rezistent (in general) la metode de inactivare virala

Anemie hemolitica
Risc de transmitere
Hemofilici sero-pozitivi (HIV)
523
MTS bacteriene

Endogene Exogene

Tranzitoriu – dupa tratament stoma-


tologic Contaminare sanguina

Asimptomatic - venopunctie

in relatie cu Yersinia enterocolitica comensali

infectii usoare -in cursul procesarii

Cronice – de durata -in cursul stocarii

in relatie cu
Treponema pallidum
524
Brucella abortus
MTS bacteriene

stocare

Microorganismele criofilice se pot multiplica (40C – eritrocite)

Altele (mezofile) – la temperattura de 220C (plachete)

Multiplicarea favorizata de stocarea prelungita

Treponema pallidum – este rapid inactivata in conditii de stocare


(40C)

525
Sifilis

Extrem de rar implicat

Treponema pallidum – rezista putin in conditii de stocare


(pana la 24 ore la 4 grade C)

Frecventa in populatie a scazut

526
Teste Treponema pallidum

Treponem pallidum hemagglutination test - TPHA

ELISA !!!

Teste de confirmare

FTA TI
Fluorescent treponemal antibody Treponemal immobilisation

527
Brucella abortus

Supravietuieste lung in conditii de stocare

Tari endemice
Bruceloza posttransfuzie
Tarile mediteraneene europene

528
MTS Protozoa

Prevalenta crescuta– zone tropicale


Malaria Calatorii in zonele non-endemice

Tryponosoma
Prevalent in America Latina
cruzi

Trypanosoma
Africa – transmisa prin migrari populationale
rhodesiense

Leishmaniasis Transmisa ocazional prin sange

529
STATUS PATOLOGIC JUSTIFICATOR
PENTRU TERAPIE TRANSFUZIONALĂ
ANEMIA, LEUCEMIA, IMUNOSUPRESIA…

530
PACIENTUL CARE NECESITA TERAPIE
TRANSFUZIONALA

Criterii de eligibilitate

531
Evaluarea preoperatorie
• Anamneza detaliată
– Examinarea documentelor medicale
– Anamneza pacientului
– Examenul clinic al pacientului
• Teste de laborator:
– Hemoleucograma
• Hemoglobina şi hematocritul
• Trombocite (plachete)
– Profilul de coagulare
• PT, aPTT, timpul de coagulare activată, tromboelastograma,
• proteine serice, electroforeza, fibrinogen..

532
Identificarea pacienţilor cu risc crescut

majoritatea transfuziilor cu componente sanguine (CS):


• vârsta înaintată
• anemie preoperatorie
• greutate corporală mică
• by-pass arterial noncoronarian (CABG), valve
cardiace metalice
• operaţie in regim de urgentă
• medicaţie antitrombotică
• disfuncţii de coagulare congenitale sau dobândite
• pacient cu multiple boli asociate 533
Indicatii pentru stratificarea riscului

Determinarea
• hematocritului
• numărului de trombocite

orice variaţie a acestor valori va fi corectată

-Nivel de recomandare A-

534
Indicatii pentru stratificarea riscului

Trombocitopenia <50 000/mm3 reprezintă un grup


cu risc înalt de sângerare, daca exista:
• hiperresponsivitate la aspirină sau alte antiagregante
plachetare
• teste anormale de agregare plachetară
• timp de sângerare prelungit
• defecte calitative plachetare
Se vor aplica măsuri maxime de conservare a
capitalului sanguin
-Nivel de recomandare B-
535
Indicatii pentru stratificarea riscului
Transfuzia de CER se va face în funcţie de
situaţia clinică a pacientului
• vârsta
• severitatea bolii
• funcţia cardiacă şi riscul de ischemie critică de
organ
• de împrejurările clinice (hemoragie activă sau
masivă)
• variabile clinice şi de laborator (hematocrit, SVO2,
semne ECG sau echocardiografice de ischemie
miocardică)
536
Indicatii pentru stratificarea riscului
Hb < 7 g/dl
• În timpul intervenţiilor chirurgicale mari, se recomandă transfuzia
de CER la nivele de recomandare
-Nivel de recomandare C-
7 < Hb < 10 g/dl
• Transfuzia de CER poate fi recomandată la anumiţi pacienţi
• ischemie critică noncardiacă de organ (SNC, intestinal)
• sunt necesare dovezi clinice suplimentare în acest sens
-Nivel de recomandare C-

Hb > 10g/dl transfuzia nu va îmbunătăţi transporul de O2, prin urmare


nu este recomandată
537
-Nivel de recomandare C-
Consecintele clinice ale strategiilor restrictive (Hb 7-8 d/dL –

pacient stabil) Concentrat Eritrocitar Resuspendat (CER)


 Mortalitatea generala  Infarctul miocardic non-fatal

 Evenimente cardiace  Edemul pulmonar

 Accidentul vascular  Trombembolism

 Insuficienta renala  Hemoragii

 Confuzie mentala  Recuperarea functionala

Numar zile spitalizare


538
Indicatii pentru stratificarea riscului

Astăzi nu este recunoscută o valoare prag pentru


valorile Hb şi Ht (< 7g Hb/dl / < 30% Ht) care să
impună administrarea sîngelui.

Pentru
• pacienţii septici  menţinerea unei valori a Hb de
cel puţin 10 g/dl

• pacienţii cu afecţiuni vasculare, cardiace sau


cerebrale  menţinerea unei valori a Hb de cel
puţin 8 -10 gd/l 539
Indicatii pentru stratificarea riscului
• la pierderi mai mici de 30% din volum sanguin circulant se
pot substitui cu soluţii
– macromoleculare - sol Dextran 40
– cristaloide (ser fiziologic 0,9%, ser glucozat 5%, sol
Ringer, Hartman, Acesoli, Disoli, Trisoli, etc)

• la pierderi mai mari de 30%, din volum sanguin


circulant (1,5 litri de sînge)- sunt indicaţii clinice pentru
transfuzia de componente şi preparate sanguine (se asociază
cu soluţii coloide pe bază cu amidon hidroxietilat,
macromoleculare şi cristaloide).
540
ETAPELE PROCESULUI
TRANSFUZIONAL
LA NIVELUL SPITALUL

541
Preconditii

1. ORGANIZAREA si AUTORIZAREA UTS

2. COMISIA de TRANSFUZIE SI HEMOVIGILENTA (activa!)

3. INFORMARE + INSTRUIRE PERSONAL (UTS + SECTII PRESC)

4. CONTRACT cu CTS FURNIZOR (1 / mai multe)

5. APROVIZIONAREA cu ST si COMPONENTE SANGUINE (estimare


nevoi + planificare+ stoc minim)

6. +/- CONTRACT cu CTS pentru TESTE PRETRANSFUZIONALE


SUPLIMENTARE/ SELECTIE (daca este cazul, cand este depasita
capacitatea de dotare si /sau competenta a UTS)

542
Activitatea transfuzionala

• Simplitate aparenta ignorare/ superficialitate/


erori
• Real: Complexitate/ Domeniu Multidisciplinar

ABORDARE CA PROCES

ID NIVEL
INTELEGERE ACCEPTARE FUNCTIONALITATE
CRITICALITATE

CALITATE & SECURITATE TRANSFUZIONALA 543


Securitate transfuzionala
Esential in fiecare etapa/ proces/ subproces:
1. Identificarea pozitiva a pacientului
! Procedura (situatii, discrepante)

2. Documentatie / documentarea deciziilor, informatiilor


relevante pt. responsabilitate, trasabilitate, audit

3. Comunicare
! Procedura (OMS 1132, OMFP 400)

• Munca in echipa (stabilita prin procedura)


responsabilitati clar definite si desemnate
544
Aprovizionarea cu sange si componente
sanguine

• !!! Conditii prestabilite

• !!! Stabilirea unui stoc minim de urgenta, care trebuie sa


fie asigurat in UTS in permanenta, pe baza analizei
activitatii transfuzionale in acel spital in ultimii 5 ani, pe
categorii de CS, grup sanguin ABO si Rh(D)
(managementul riscului)

• !!! Informarea cu minimum 72 ore in avans a interventiilor


chirurgicale programate

• !!! Intocmirea schemei de nevoi transfuzionale in functie


de tipul interventiei chirurgicale
545
Contract cu CTS furnizor pentru furnizarea CS
!!! Sa contina:
lista de CS pe care CTS le poate furniza in conditii de rutina sau la cerere
conditii + documentatie pentru cererea de furnizare de CS
conditii + documentatie pentru cererea de furnizare de CS selectate
(compatibilizate) pentru un anumit pacient
conditii + responsabilitati privind transportul cS catre un anumit spital si
receptia lor/ conditii de distributie in regim de urgenta
obligatii de raportare
+/- termen de plata
!!! Un CTS NU ARE OBLIGATIA DE A ASIGURA ORICAND
ORICE CANTITATE DE UN ANUMIT CS solicitat de un spital
!!! Este OBL IGATIA SPITALULUI, prin MEDICUL
COORDONATOR al UTS, sa gestioneze RATIONAL stocul
disponibil, sa stabileasca PRIORITATI pe baza analizei cererilor din
spital, +/- sa caute furnizor alternativ de CS, sa propuna solutii
alternative, sa ofere consiliere
!!! SPRIJIN AL MANAGEMENTULUI 546
Aprovizionare CS

• Situatii diferite, in functie de tipul spitalului, nivelul


activitatii transfuzionale, gradul de organizare
- exista un stoc minim selectie
- nu exista nici o unitate CS in UTS, inafara
cazurilor cand apare o prescriptie medicala +
cerere CTS
* cunoasterea programului de distributie
* cand sa fie distribuit/ caracter urgenta
* conditii transport
547
Aprovizionare CS

• Receptie CS de la CTS (Procedura)


a. verificare documente
b. verificare CS
aspect macroscopic
integritate
ABO/Rh(D)
etichetare/ inscrisuri
c. inregistrare in evidenta UTS

!!! Neconformitati = toleranta zero


!!! Conditii returnare la CTS
548
Activitatea transfuzionala

A. Etapa pre-transfuzionala

B. Etapa transfuzionala

(administrarea propriu-zisa)

C. Etapa post-transfuzionala 549


A. ETAPA PRE-TRANSFUZIONALA

550
A. Etapa pre-transfuzionala
• Include procese desfasurate in structuri diferite ale
spitalului, cu conducere diferita, deci responsabili
diferiti...(exista in practica exceptii - atentie documentare)
• Cea mai complexa
• Include multe procese/ sub-procese critice
• Locatii:
 SECTIE

 UTS

 SECTIE
551
A. Etapa pre-transfuzionala Procese/ Subprocese
1. Stabilirea indicatiei
2. Informare + consimtamant informat pacient
3. Prescrierea terapiei transfuzionale
4. Recoltare probe pacient
5. Cerere CS
6. Transport cerere + probe la UTS
7. Receptie cerere + probe la UTS
8. Protocol de testare pretransfuzionala pentru selectia
unui CS compatibil
9. Seroteca
10. Pregatirea unitatii selectate in vederea administrarii
11. Livrare catre sectie
12. Control ultim pretransfuzional 552
A1. Stabilirea indicatiei tratamentului
transfuzional
a. Evaluare clinico-biologica pacient
• Responsabil: medic curant/ garda
• NU e limitata la valori izolate ale parametrilor biologici (Hb, tr, teste
coagulare, L)

Se incadreaza in indicatiile generale ale unui/ unor CS


b. Raport RISC BENEFICII
• pentru pacientul in cauza
c. Decizia privind indicatia/ recomandarea adaptata pacientului
• abordare integrata: patologie, varsta, co-morbiditati, plan terapeutic
• preconditii pentru o decizie corecta
553
Preconditii decizie corecta

Cunoastere:

• procedura
• limite de responsabilitate
• precautii particulare pentru acel pacient
• caracteristici CS
• disponibilitate CS
• program UTS
• …….
554
A2. Informare- consimtamant

Procedura unica / spital


• Cine ?
- medic curant / garda care ia decizia de a INDICA transfuzia ...
• Cand?
- inaintea prescrierii propriu-zise in FO
• Cum?
- oral (consemnat in FO) + scris, formular standard atasat la FO
- informatii minime: motivele deciziei, avantajele si riscurile TSF, riscurile
refuzului, descrierea procedurii de administrare

- procedura acopera diversele situatii:


PLIANTE,…
- pacient cu/ fara discernamant/ inconstient/ necunoscut
- minor
- nevorbitor de limba romana
- situatii de MAXIMA URGENTA = SALVEAZA VIATA
- situatii aparte: martorii lui Iehova 555
A3. Prescrierea terapiei transfuzionale
• Consemnarea in FO a indicatiei Transfuziei, pe baza
deciziei
• Cine ia decizia?
- politica de delimitare de competente si responsabilitate
- "autorizare" pe baza: calificare, competenta, experienta,
training periodic, verificate prin evaluari periodice
- medicul curant / garda care ia decizia de a recomanda
Transfuzia...
REZIDENTI ?!
NU

un medic decide si altul asistenta medicala!!!


prescrie (consemneaza
in FO)!!! 556
Prescrierea
• Ce se consemneaza ?

- tipul si cantitatea / numar unitati CS, ABO/Rh(D)


- specificatii privind caracteristici CS (DEL, izofenotip, incalzit,
iradiat, CMV negativ ….)
- argumente pentru sustinerea deciziei terapeutice
- data administrarii +/- ora, caracterul de urgenta/standard
- particularitati privind administrarea: ritm, premedicatie,
frecventa, etc.
- verificarea eficacitatii transfuzionale - parametri biologici si
clinici de monitorizat, data, etc.
- teste de efectuat

557
Prescrierea
DOZA Stabilirea obiectivelor de atins prin tratamentul TSF prescris
- clinic
- valoare parametru biologic monitorizat (Hg, trombocite, TQ / INR,
APTT, fibrinogen)
!!! NU valori "normale”, ci valori care sa asigure functiile
organelor vitale, sa evite/ reduca riscul Hg

ADAPTATE la pacient
Impact potential:
1 CE 1g Hg
1 doza CT 5000-10000 trombocite/mmc; 20%
1 PPC 30%; fibrinogen: 1mg/ml

558
Prescrierea
• Exemplu: pierderi estimate de 1 litru sange
*NU se recomanda 1 litru ST/ 4-5 CER
Evaluare clinica+ biologica+ toleranta+ factori asociati
sustinere volemica (PIV) + corectie hipoxie / risc (CE)
(evita/ reduce risc de hipoxie cerebrala, cardiaca, renala)
• adaptarea frecventei si ritmului administrarii la pacient
• evaluarea eficacitatii transfuzionale inaintea urmatoarei
sedinte transfuzionale
*Hg - la 24 ore
*trombocitele - la 1 h si la 24 h
559
Protocol in urgenta
• Comisia T&HV POLITICA SPITAL

PROCEDURA
! Nu este timp pentru efectuarea intregului protocol:
- recoltare probe Pacient conform procedurii INAINTEA
tratamentului
- anunt telefonic pentru toti cei implicati
- livrare:
 ST/CE O NEG (fara Ac antiA/B imuni in titru mare si fara
Ac anti-D) control ultim pretransfuzional
 PPC AB NEG/POZ
- UTS: protocolul complet, pentru nevoi ulterioare
560
A4. Recoltare probe pacient
• pe baza prescriptiei PROCEDURA

PASI UN SINGUR PROCES, NU SE INTRERUPE!!!!

a. Identificarea pozitiva a pacientului

b. Pregatirea materialelor pentru recoltare

c. Recoltarea probelor

d. Etichetarea

e. ± Stocare temporara in sectie

CINE??? CAND??? UNDE???

! CATE 1 PACIENT O DATA, DOAR 1 ASISTENTA 561


IMPLICATA
Recoltare probe pacient. ID pacient

a. Identificarea pozitiva a pacientului

- etapa critica - ca si in restul proceselor


- procedura - sa prevada si situatiile speciale
- date minime de ID - ACELEASI in toate documente, in toate
cererile, documente, probele acestui pacient, pe parcursul internarii
• Verificarea identitatii de catre „asistent”
• Semnatura acestuia pe formularul „cerere de sange”

• Sistemul de identificare trebuie sa asigure legatura intre:


„identitate pacient”  „asistent”  „probe de sange”  asistent UTS
 „componente sanguine”  „confirmarea identitatii” inaintea
administrarii transfuziei  asistenta care administreaza
562
Recoltare probe pacient. ID pacient

!!! Identificarea pacientului, facuta cu acuratete, este


VITALA in fiecare etapa a procesului transfuzional
a. Pacient constient, adult

de cate ori este posibil, trebuie sa se obtina identificarea


verbala de la pacient
se va cere pacientului sa spuna numele sau intreg si data
nasterii
 datele declarate de pacient trebuie verificate cu informatia
scrisa (FO, bratara de identificare, cerere de teste ..)
563
Recoltare probe pacient. ID pacient
b.Pacient inconstient / pacient din pediatrie
Se verifica informatia scrisa cu o a doua persoana din
personalul medical (asistenta care raspunde de salon /
pacient)
3. Pacient necunoscut (neidentificat)
Se foloseste intotdeauna acelasi criteriu de identificare
(numar unic de inregistrare la internare, FO, etc.)
Se stabileste o “identitate temporara”
4. Pacient internat in ambulator / spitalizare de zi
Se aplicati aceeasi procedura de identificare
564
Recoltare probe pacient. ID pacient

• !!! NU se recolteaza probe pentru transfuzie


pana nu se clarifica identitatea Pacientului

• ??? Cum se procedeaza daca NU se clarifica?

“identitate temporara” si recoltare probe….

565
Recoltare probe pacient
a. Pregatirea materialelor pentru recoltare
b. Recoltarea probelor
- nu in tuburi preetichetate
- DOAR 1 asistenta implicata
- ce probe, calitate, cantitate, vechime?!...procedura - uzual:
1 tub fara anticoagulant “capac rosu” (!!! de preferat tuburi fara gel,
!!! a se vedea probe sugari…)
1 tub cu EDTA “capac mov”)
! antiseptizarea tegumentelor!
c. Etichetarea (identificarea probelor)
- imediat dupa recoltare
b+c – se deruleaza ca un singur proces continuu, neintrerupt

!!! Asistenta care recolteaza semneaza cererea


566
Recoltare probe pacient

!!!Daca pacientul nu a mai fost internat/ transfuzat/ testat in


spitalul respectiv, NU EXISTA NICI O INFORMATIE in baza
de date a UTS

- Pacientul este informat asupra procedurii ce urmeaza sa se


efectueze
- Se recolteaza doar de la cate un pacient, pe rand
- Se eticheteaza intotdeauna tuburile langa pacient, dupa ce s-a
facut recoltarea
- Persoana care recolteaza proba este responsabila pentru faptul
ca datele de identificare inscrise pe tub sunt identice cu cele
inscrise pe cerere

567
Recoltare probe pacient. Etichetarea probei de
sange

!!!Toate probele trebuie sa aiba inscris setul de


date minime de indentificare:

 nume de familie

 prenume (complet)

 data nasterii/ CNP

numar unic/spital (FO)

semnatura persoanei care a recoltat proba 568


A5. Cerere CS; +/- teste
Se stabileste prin procedura standard (POS):
 Cine completeaza
 Cine semneaza
 Cine transporta la UTS

 Cum se receptioneaza la UTS

 Cum se procedeaza in caz de:


- urgente
- transfuzii masive
- interventii programate
- internari de zi..

! Exceptii / Deviatii admise cu conditia documentarii ! 569


Cerere CS +/- teste
• Formular standard- spital / nationa "CERERE SANGE"
(impropriu)
• Informatii minime (! POS):
* identificarea pozitiva a pacientului
Nume, prenume, sex, nr. unic (!- CNP, spitalizare, FO), data nasterii
/ sectie/ salon/ antecedente relevante pentru terapia transfuzionala
* diagnostic + motivul prescriptiei + comorbiditati
! Valoarea parametrului biologic nu este suficienta
* tratamente in curs
* CS: tip, cantitate, specificatii, ABO/RH(D), optiuni substitutie
* Cand: data, +/- ora, urgenta/standard
* Teste: ABO/Rh(D), DAI (Detectie Anticorpi Iregulari)/
protocol pretransfuzional
* Semnatura: medic prescriptor + asistenta care a recoltat probele570
Cerere CS +/- Teste
• 2 situatii de cerere teste in scop transfuzional:
- bazic = ABO/RH(D) (prima determinare)
!!! Ar trebui inclusa in setul minim de investigatii la internare, pt.
anumite specialitati
- protocol pretransfuzional CAND administrarea e:
- certa = selectie CS si livrare/ pastrare in UTS
(cate zile??)
- potential necesara = testare fara compatibilitate si
pastrare in UTS, in caz de... (CATE ZILE??)

!!! Validarea ABO/RH(D) se face pe baza a 2 determinari pe 2 probe


diferite, recoltate in momente diferite

571
Cerere CS +/- Teste

• Interventii chirurgicale programate


"lista de necesar transfuzional"/ tip interventie
!!! de "pregatit" pentru fiecare pacient :
- protocol transfuzional complet
- ABO/Rh(D), DAI si rezervare CS, in UTS
• Internari de zi
!!! Se anunta UTS/CTS in avans (minim 3 zile)

572
A4, 5. Recoltare + Cerere

• Identificarea + documentarea + corectia erorilor


INAINTE de a fi transportate la UTS

• Urgenta testarii trebuie sa fie precizata pe cerere si proba


sanguina trimisa la UTS cat mai repede
• Cand trimiteti o proba urgenta, informati in prealabil
UTS telefonic
Probele neconforme au de 40 ori mai multe sanse pentru
discrepanta ABO/D

573
A6.Transportul probelor la UTS

• Cand?

• Cine?

• Cum?

! De mentionat in procedura

574
Transportul probelor la UTS. Masura
organizatorica

• Stabilire TIMP necesar UTS intre receptia


“cerere + probe” si livrare CS in conditii:
- normale
- urgente
-urgente majore

• Comunicare/ informare in sectii

575
A4-6. Hemovigilenta

!!!! Un mare numar de incidente apar in etapa de


recoltare a probelor pretransfuzionale

- inscriere a unor date de identificare eronate pe


container (nume, DN, numar fisa)
- intarziere in transportul probelor la UTS
- recoltare de la un alt pacient
- cerinte speciale neidentificate

576
A7. Receptie probe la UTS/ cerere

!!! "cerere + probe“ - singurul contact UTS- sectie

!!! Probele incorect etichetate/ formularele incomplete


NU SE ACCEPTA IN UTS!
Procedura
- cine face receptia; cum si ce verifica
“criterii de acceptare a cererii + probelor sanguine”
- program – 24h/7zile - evaluarea riscului transfuzional
- rutina/ urgenta
- capitol: tratarea neconformitatilor

!!! POLITICA  TOLERANTA ZERO FATA DE


NECONFORMITATI 577
Receptie probe / cerere

• Evidenta in UTS a cererilor si probelor


receptionate:
- ora
- cine le preda - cine receptioneaza
- conforme?: DA / NU

NECONFORM

acceptat respins

578
A8. Protocol de testare pretransfuzionala
Ce se doreste??
Specialistii: Ce este mai bun, modern, “state of the art”….

Factori de decizie: cost-eficienta, risc “zero” cu cheltuieli minime!

Preferabil: colaborare!!
OBIECTIV GENERAL  SECURITATE TRANSFUZIONALA

RANDAMENT POZITIV + ABSENTA ALLOIMUNOZARII/ REACTIILOR


ADVERSE

OBIECTIVE SPECIFICE GRUPULUI TINTA

 DONATORI
579
PACIENTI CU INDICATIE TRATAMENT TRANSFUZIONAL
Protocol de testare pretransfuzionala. Pacienti
OBIECTIV: Administrarea de CS astfel selectate incat SA NU
PERMITA:
* intalnirea Ag cu Ac corespunzator, cu potential imediat/ tardiv de RA
(Reactii Adverse)
* administrarea de Ag imunogene la pacientii cu Ag negativ (absenti), cu
risc de alloimunizare (anumite cazuri)
IDENTIFICAREA RISCURILOR:
* MAJOR  INCOMPATIBILITATE ABO
determinare ABO

* MARE  Risc de alloimunizare fata de Rh(D)…..30-85%


 determinare Rh(D)

* MARE/MEDIU/MIC  Ac Iregulari
DAI ± IAI ± FENOTIP extins

* MAJOR  INCOMPATIBILITATE CE - Pacient


proba COMPATIBILITATE !!! 580
Protocol de testare pretransfuzionala. F
L
Selectie teste/ metode/ tehnici E
X
1. Documentare I
B
2. Resurse  I
L
- umane! Calificare, Competenta, Experienta I
T
- dotare A
T
- financiare E

C
O
3. Specificul institutiilor/specialitatilor care vor aplica N
T
algoritmul R
- volum O
L
- ritm A
T
- grad urgenta A
581
Protocol de testare pretransfuzionala. Riscuri
Protocol adecvat, pentru a acoperi toate riscurile identificate, DAR teste
efectuate FARA asigurarea calitatii:
 reactivi achizitionati fara prestabilirea unor specificatii tehnice
 nerespectarea/necunoasterea conditiilor de utilizare
 necunoasterea principiilor tehnicilor utilizate

 protocol stabilit prin preluare din alte sisteme, fara adaptare

 riscuri neidentificate/ ignorate, lipsa controlului asupra schimbarii

 lipsa comunicarii/ deficiente perpetuare de practici eronate

ESENTIAL: CALIFICARE ECHIPAMENTE, VALIDARE PROCEDURI,


REACTIVI, CONTROL INTERN SI EXTERN !!!
582
Protocol de testare pretransfuzionala.
OMS 1224/2006 Art. 7
În unitatea de transfuzie sanguină din spital este obligatorie respectarea
protocolului de teste pretransfuzionale, care cuprinde următoarele testări:
a) determinarea grupului sanguin ABO şi Rh(D) la pacient; în cazul NN şi sugarilor
de până la 6 luni se va efectua şi testul Coombs direct - confirmarea grupului ABO
b) în situaţii speciale (NN, sugari, copii, politransfuzaţi, femei de vârstă fertilă,
transplant, imunodeprimaţi, imunizaţi) se impune efectuarea determinărilor de grup
sanguin şi în alte sisteme antigenice eritrocitare
c) depistarea de anticorpi iregulari antieritrocitari, în cazul pacienţilor imunizaţi şi
politransfuzaţi
d) verificarea aspectului macroscopic, a integrităţii, grupului sanguin ABO şi Rh(D) la
unitatea de sânge sau componenta sanguină selectată în vederea efectuării probei de
compatibilitate
e) proba de compatibilitate pacient - unitate de sânge total sau componentă sanguină
ce conţine eritrocite vizibile cu ochiul liber. Se vor efectua toate cele 3 tehnici
complementare: test salin, test enzimatic cu papaină la temperatura de 37 grade C
şi test Coombs indirect
f) în cazul nou-născuţilor şi sugarilor de până la 6 luni, proba de compatibilitate se va
efectua atât cu serul pacientului, cât şi cu serul mamei 583
Protocol de testare pretransfuzionala.
OMS 1224/2007 Art. 13 d)
Art. 13
Atribuţiile medicului prescriptor sunt următoarele:
d) supraveghează efectuarea controlului ultim
pretransfuzional la patul pacientului şi desfăşurarea
procedurii de administrare a transfuziei;

Art. 14
Atribuţiile asistenţilor din secţiile de spital, care
administrează sângele total sau componentele sanguine, sunt
următoarele: ……

584
Protocol de testare pretransfuzionala in sectie
OMS 1224/2007 art.14, 16.
“c) efectuează controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului
e) înregistrează în foaia de observaţie rezultatele controlului ultim
pretransfuzional şi toate informaţiile relevante privind procedura
efectuată “
Ultimul control pretransfuzional se efectuează obligatoriu, la patul
bolnavului, şi cuprinde următoarele:
verificarea identităţii pacientului
verificarea aspectului macroscopic şi a integrităţii unităţii de
transfuzat
verificarea compatibilităţii dintre unitatea de sânge selectată şi
pacient
- determinarea grupului sanguin ABO şi Rh(D) la pacient şi Rh(D) la
unitatea de transfuzat
- verificarea documentaţiei/ înregistrarea în foaia de observaţie. 585
Protocol de testare pretransfuzionala.
UTS SECTIE
OBLIGATORIU – toti pacientii OBLIGATORIU – toti pacientii
- ABO + Rh(D) - ABO + Rh(D)
N.B. NN: + TCD - Verificare documente si ID…
- Compatibilitate (ST, CE)
TCI OBLIGATORIU ST si CE
3 tehnici T. Enzimatic - ABO + Rh(D)
T. Salin - Verificare documente si ID…
OBLIGATORIU ST si CE
ABO+Rh(D) pentru ST si CE OBLIGATORIU PPC…
SITUATII PARTICULARE - - Verificare documente si ID…
pacienti
Fenotip Rh&KEL…
DAI ± IAI 586
Protocol de testare pretransfuzionala.
Determinarea grupei sanguine ABO.
Particularitati

coexistenta la aceeasi persoana a unui antigen si a unui


anticorp, niciodata anticorpul specific antigenului, induce
OBLIGATIVITATEA de a determina simultan atat
antigenul (Ag), cat si anticorpul (Ac) prezent la o persoana:

• Ag Beth-Vincent (“BV”) - metoda globulara


• Ac Simonin- Michon (“S”) - metoda serica

1 DETERMINARE = BV + S
587
Protocol de testare pretransfuzionala.
Determinare ABO
“BV” + “S”
 “Regula lui 2”  doua:
- probe sanguine recoltate in momente diferite
- seturi de reactivi (Ac proveniti din clone celulare diferite)
- asistente/ determinare validarea rezultat
 Daca pacientul exista in baza de date a UTS  se face o determinare si se
compara cu istoricul:
- daca este concordanta validare ABO
- daca discordanta se solicita alta proba si repeta test
! NU se continua protocolul de testare pana nu se clarifica;

DACA este URGENTA “Procedura pentru TRANSFUZIE caz de risc vital”: O


Rh(D) negativ

 DACA este URGENTA si nu e timp pentru recoltarea probei 2 si nu exista in


istoric alt rezultat:
588
2 determinari din aceeasi proba/2 reactivi (diferiti)/2 persoane
Protocol de testare pretransfuzionala.
Determinare grup ABO
Principiu - reactie de aglutinare
Metode
a. macrometode pe placa
in eprubeta
b. micrometode cartele
microplaci (automat)
Tehnici pentru determinare
“BV” eritrocite pacient + ser a-A, a-B, a-AB
“S” ser pacient + hematii test O, A, B 589
Beth - Vincent Simonin Rezultate

Seruri-test Eritrocite-test Grupa

anti-AB anti-B anti-A O A B

+ - + - - + A

+ + - - + - B

- - - - + + O

+ + + - - - AB

Ordinea reactivilor nu este impusa  se stabileste prin PO si tot personalul aplica


acelasi mod de lucru – de obicei, se utilizeaza in cazul serurilor, ordinea: anti-A,
anti-B si anti-AB
! Se verifica reactivii si ordinea asezarii flacoanelor pe masa inainte de pipetare590
Erori – determinare grupa ABO
reactivi neconformi: control de calitate la receptie, conservare, utilizare
incorecta

aglutinarea neimunologica: panaglutinare, poliaglutinare,


pseudoaglutinare (exemplu: rulouri eritrocitare)

esantioane contaminate/ infectate/incorect recoltate

gelatina Wharton (spalare prealabila a eritrocitelor cu SF cald)

alloanticorpi si/sau autoAc reci aglutinanti (false aglutinari la


Simonin cu toate eritrocitele test- repetare la 370C; daca la 370C se
obtine hemoliza, se efectueaza un TCD; daca TCD este pozitiv, se ridica
suspiciunea unei AHAI si se informeaza medicul curant, etc.)

erori tehnice
591
Dificultati determinare ABO
Ce facem?
Se repeta determinarea din aceeasi proba, cu aceiasi reactivi, dupa
verificarea tuturor materialelor, hematii test IDEM
Se repeta din alt tub (daca exista) IDEM
• Martori:
- auto hematii Pacient + ser Pacient = pozitiv  TCD
- allo hematii O + ser Pacient = pozitiv  Ac la rece?
- AB hematii Pacient + ser AB = pozitiv  spalare
hematii Pacient
Repeta testare; Informatii din sectie

URGENTA CE “O” izoRh(D) + 1 proba inainte !!


592
Determinarea grupei sanguine in sistemul Rh.
Metode de determinare Rh(D)
reactie de aglutinare cu seruri corespunzatoare Ag
!!! “Regula lui 2” pentru determinarea Ag Rh(D):
2 Seruri diferite Ac din clone diferite (macar la determinarea 1)
± Martor de reactiv (conform prospect); NU DVI
! Comparare cu date istorice

Daca Rh(D): negativ/ slab pozitiv (< 2+):


 confirmarea D negativ NU la Pacient
* rezultat pozitiv = Dw sau D partial
 identificarea D partial NU la Pacient
Metode:
- macrometode: placa / tub
- micrometode 593
Determinarea fenotipului in sistemul Rh

reactie de aglutinare cu seruri corespunzatoare Ag


 anti-C
 anti-ć
 anti-E
 anti- e

macrometoda- testare individuala

micrometoda – cartele cu set Ag + anti-K(Kel)1


594
Protocol de testare pretransfuzionala.
Rezultate
Rezultate 1. clar: pozitiv/ negativ

2. aspect de dubla populatie (“DP”)


sau
3. camp mixt de aglutinare

NU se poate preciza rezultatul pentru Ag respectiv


 Se verifica informatii in cerere/ sectie despre
antecedente transfuzionale recente non-izogrup
 Se consemneaza ca atare 595
Determinarea Ac anti- Rh

Ac anti: D, C, ć, E, e (IgG)

Depistare Anticorpi Iregulari (DAI)

Test enzimatic Test Coombs Indirect

596
Reguli transfuzionale
Fenotip Rh(D):

 prioritate: izoRH (D)


Pacient Rh(D) poz CE Rh(D) poz
Pacient Rh(D) neg CE Rh(D) neg

 in caz de deficit ST/ CE Rh(D) neg:


prioritar pentru copii, femei, antecedente transfuzionale,
DAI poz cu anti-D

 daca se administreaza D poz la D neg se administreaza Ig antiD

istoric, DAI pretransfuzional


DAI la 14 zile - 1 luna
597
Alte sisteme eritrocitare.
Determinare altor Ag eritrocitare
Fenotip KEL: K1
- macrometoda/ micrometoda
Fenotip extins  determinarea Ag in alte sisteme
doar daca:

DAI (Depistare Ac Iregulari) pozitiv IAI (Identificare Ac


Iregulari) pozitiv - cu specificitate Ac stabilita - se determina
Ag pentru confirmarea specificitatii:
Ag pozitive pe hematiile Pacientului => nu pot fi
alloAc; se reevalueaza antigrama cu rezultatul IAI

Ag: Duffy, Kid, Lewis, MNSs, Cw, Le


598
Depistarea si identificarea Ac antieritrocitari.
Politica si strategie
Ce se doreste prin DAI?!
• Algoritm decizional ?
• Ce tehnici si metode?
• Cost-eficienta! Benchmarking &
• Resurse? Calificare si competenta? Abordare critica

Adaptare la
OBIECTIVE
realitatea
obiectiva
STRATEGIE

MONITORIZARE REZULTATE si EVALUARE PERIODICA


599
Ac antieritrocitari. Ce se astepteapta ?
 CTS + UTS
nivel maxim posibil de securitate Pacient

supravietuire normala fara RA, incidente


a eritrocitelor transfuzate

 Clinica + Pacient
promptitudine + costuri scazute + risc “zero” ..

600
DAI (Depistare Ac Iregulari)
SCOP
depistarea unei stari de imunizare a Pacientului, ceea ce ar putea
constitui factor de risc pentru transfuzie
Anticorpii iregulari apar dupa:
- transfuzie
- sarcina
- injectare deliberata de material imunogen
- eveniment necunoscut

Ce se urmareste?
 DACA a aparut vreun Ac in urma evenimentelor cu potential
imunizant
 Ce alloanticorpi si autoanticorpi neasteptati/atipici au aparut
(altii decat Ac antiABO) in special cei cu risc transfuzional - IgG601
Obiectiv DAI
Status “PACIENT IMUNIZAT” fata de Ag eritrocitare, cu depistare a Ac prezenti in
momentul testarii
Rezultate posibile
1. pozitiv  IAI (ID Ac)
2. negativ  NU EXCLUDE

alloimunizarea anterioara (! memorie imunologica)

DETECTIE AC EXISTENTI IN PLASMA

RISC POTENTIAL RAH tip imun

MASURI
602
DAI
Cercetarea prezentei de Ac in serul Pacientului fata de un set/panel de
eritrocite test caracterizate dpdv al profilului antigenic (fenotip extins)

Ag+ Ac Ag-Ac
• 2 etape:
1. DAI Panel de depistare !!!

POZITIV
2. IAI Panel de identificare !!!
• NU din probe hemolizate!!!
(Controlul hemolizei - se adaugă 5 picături de concentrat de eritrocite
într-o eprubeta cu 2-3 ml NaCl 0,9%
– se amestecă şi se centrifughează.
– soluţia fiziologică de culoare roză confirmă hemoliza)

se efectueaza INAINTEA PROBEI DE COMPATIBILITATE


603
DAI
CUI? (OMS)
- pacientul ce urmeaza sa fie transfuzati
- femei gravide
- pacient cu RA post-transfuzionale
- donatori

Ce teste? (OMS)
TCI + T. Enzimatic+ T. Salin

Se pun in contact (in cele 3 teste):


ser Pacientului + hematii test O cu fenotip extins cunoscut (antigrama)

necunoscut cunoscute (comerciale)


(panel de depistare) 604
Tehnici DAI
C
O
M
Test Coombs indirect P
Test enzimatic la 37 C L
Test salin la 4 C/ t camerei E
M
E
N
T
A
R
E
Ce Ac cautam?
- Ac naturali regulari/ iregulari (ABO, Lewis, P1, MN); tip IgM
- Ac imuni
- Autoanticorpi 605
Capacitate/teste de depistare Ac existenti
• Test Coombs indirect ( Ac IgG)

• Test enzimatic la 37 C ( Ac IgG)


NU Duffy, MN
reactii nespecifice; util in amestec de Ac, diagnostic RAH

• Test salin la 4 C/ temp. camerei (20-24°C)(Ac IgM)

Mecanism de reactie - tip aglutinare

directa indirecta
(artificii tehnice) 606
DAI
Semnificatia rezultatului pozitiv:
semnaleaza existenta unuia / mai multor Ac de specificitati
diferite, fara a indica si specificitatea
Pot fi: 1 tip de alloAc, 1 tip de autoAc, amestec de mai multi
alloAc, amestec de alloAc si autoAc
Cand? In functie de pacient POS !
- cu maxim 3 zile inainte de transfuzie la politransfuzati,
- persoane cu eveniment imunizant in ultimele 3 luni;
Valabilitatea rezultatului: 72 ore!!
!!! Un rezultat pozitiv la pacient trebuie sa fie luat in
considerare, urmat de IAI si evaluat dpdv al
semnificatiei clinice.. 607
DAI
Panelul de depistare:
- 3 eritrocite test (panel) pentru TCI + 3 eritrocite test
(panel) pentru test enzimatic
- cele netratate enzimatic se folosesc si pentru testul salin
- valabilitate limitata a eritrocitelor test
- Autocontrol (AC)
Informatii: POZITIV=> alloAc ± autoAc
majoritatea Ac cu semnificatie clinica vor da reactie
POZITIVA  indicii de orientare, DAR fara a putea stabili
specificitatea
! Important: identificarea reactiilor fals POZITIVE,
intarzieri (rulouri, fibrina, Ac anti-solutie conservanta, 608
contaminare, crioprecipitate)
DAI, IAI (Identificare Ac Iregulari)
Antigrama
tabelul cu fenotipul extins al eritrocitelor test
* se inregistreaza rezultatele, folosind codul de apreciere a
intensitatii reactiilor pozitive conform instructiuni si POS
Autocontrol (AC): eritrocite Pacient + ser Pacient, in acelasi
test
AC POZITIV  autoAc, singur sau in amestec cu alloAc
(se interpreteaza in functie de reactiile pozitive)
AC POZITIV cu TCD NEGATIV  falsa reactie
AC POZITIV cu TCD POZITIV  autoAC sau alloAc fata
de eritrocite transfuzate recent
609
IAI
Scop. Stabilirea specificitatii Ac; se efectueaza in UTS sau la CTS (la
solicitare)
Se repeta testarea in tehnica la care s-a obtinut rezultat pozitiv la DAI
(un alt panel de eritrocite test, de 10-11 eritrocite diferite); interpretare
statistica
!!! Se va tine cont de specificitatea Ac toata viata, in caz de
transfuzie, chiar cu un rezultat ulterior negativ, in absenta unui nou
stimul antigenic !!!

Ce specificitati?
- Alloanticorpi: anti-D, anti-D+C, anti-K, anti-ć, anti-E, anti-e, anti-
Fya, anti-Jka, anti-S (Ac cu semnificatie clinica)
- Ac naturali/ imuni: anti Lea, anti P1, antiM cand sunt activi la
37°C 610
IAI

Se iau in considerare pentru selectia de CE, Ac cu


semnificatie clinica/risc (activi la 37°C)
!!! Se va selecta un component sanguin cu Ag
corespunzator absent pentru efectuarea probei de
compatibilitate majora !!!
!!! Nu intotdeauna este posibil

!! PROBA DE COMPATIBILITATE OBLIGATORIE !!


si se avertizeaza medicul prescriptor, pentru precautie
suplimentara/monitorizare 611
Tehnica de aglutinare în coloana de gel
citire rezultate – DAI

Citire rezultat: -/-/+ Test Coombs Test enzimatic Citire rezultat: -/-/+

Interpretare DAI f(d) tabel firma producatoare

612
Tehnica de aglutinare în coloana de gel
citire rezultate - DAI

613
Tehnica de aglutinare în coloana de gel
citire rezultate - IAI

614
Tehnica de aglutinare în coloana de gel
citire rezultate - IAI

615
Tehnica de aglutinare în coloana de gel
citire rezultate - IAI

616
Protocol de testare pretransfuzionala. Proba de
compatibilitate
OMS 1224/2006
• proba de compatibilitate pacient – ST/CE
toate cele 3 tehnici complementare:
 test salin
 test enzimatic cu papaină la 37°C
 test Coombs indirect

!!! NN şi sugari de până la 6 luni, proba de compatibilitate se


va efectua atât cu serul pacientului, cât şi cu serul mamei

617
Protocol de testare pretransfuzionala. Proba de
compatibilitate
OBLIGATORIE!!! 3 metode complementare
• TCI = OBLIGATORIU
tehnica cea mai sensibila

Metoda???? Dotare ????

Responsabilitate manageriala “SECURITATEA


Pacientului?”

ComisieT si HV AUTORIZARE ANMCS INSPECTIE 618


Protocol de testare pretransfuzionala. Proba
de compatibilitate majora
!!! OBLIGATORIE in toate situatiile in care se
transfuzeaza CS sanguine ce contin cantitati de
ERITROCITE vizibile cu ochiul liber !!!
IDEAL
pe o alta proba a pacientului decat cea pe care s-a
determinat grupa sanguina initial (dubla verificare)

PRACTIC
 pe o proba a pacientului recoltata cu maxim 72 de ore
 inainte si pastrata la frigider pentru pacienti care nu au fost
transfuzati/ sarcina in ultimele 3 luni
 pe o proba proaspat recoltata pentru pacienti care au primit
transfuzii / sarcina 619
Protocol de testare pretransfuzionala. Proba
de Compatibilitate Majora
De ce?
 Asigurarea compatibilitatii in sistemul ABO

Alte informatii
Poate detecta Ac anti-Ag de frecventa scazuta, pe care
DAI cu panel de rutina nu le are, dar pot fi prezente pe
CE

Poate detecta incompatibilitatea cand DAI are rezultat


fals negative (efectuat eronat)

620
Protocol de testare pretransfuzionala. Protocol
de testare pretransfuzionala. Proba de
Compatibilitate Minora
Optionala in caz de transfuzie de:
- plasma (PPC, PDC),
- crioconcentrat (CRIO),
- concentrat trombocitar (CTS, CTUD)

DAI din unitatea de sange/CS donata (laborator


imuno-hematologie CTS)

DAI pozitiv la donatorul de sange/CS:


 NU se distribuie catre UTS, CS cu continut plasmatic
mare (PPC/PDC/CRIO/CTS/CTUD) provenite de la
donator  rebut 621
Tehnica de aglutinare în coloana de gel
citire rezultate - compatiblitate

Teste Compatibilitate – 4 pacienti (CE: 1/2/3/4/5/6)

Citire rezultat: negativ; pozitiv

Test enzimatic Test Coombs


Test salin
622
Interpretare: COMPATIBIL - CE: 1/2/3/5/6 Interpretare: INCOMPATIBIL - CE: 4
Selectie CS compatibil

CS - adaptat Pacientului (personalizare a indicatiei)

Medic prescriptor UTS


deleucocitat  prospetimea (numarul de zile al CS)
incalzit  fenotip Rh(D)/KEL
…  alte Ag(daca exista Ac)

ABO in caz de substitutie


Proba de compatibilitate
623
Reguli transfuzionale generate de caracteristici
ABO
COMPATIBILITATEA MAJORA - REGULA FUNDAMENTALA
eritrocitele Donatorului nu trebuie sa introduca in organismul
primitorului Ag corespunzatoare Ac acestuia
Schema Ottenberg….. solutii pentru transfuzie eritrocitara de
substitutie, compatibila
COMPATIBILITATEA MINORA
Ac anti ABO ai Donatorului sa nu intalneasca Ag corespunzator
la Primitor (pacient)
! fara importanta in concentratii limitate - diluati in plasma
Pacientului/ adsorbiti pe elementele Ag solubile si de pe celulele
endoteliale
FOARTE IMPORTANT + PERICULOS = Donator “O”
Periculos
 Transfuzii masive cu substitutie ABO- ST
624
 Transfuzii de PPC
Incompatibilitati ABO
INCOMPATIBILITATE MAJORA
pacient “O” transfuzat cu CE, DE GRUP “A”, “B”,
“AB”
INVERSAREA RAPORTULUI AG /AC IN FAVOAREA
AC TRANSFUZATI
primitori de grup “A“, “B“, “AB“ cu pierderi masive
transfuzati compatibil cu cantitati mari de ST non-
izogrup
ALTERNANTA DE ST “O“ CU IZOGRUP LA “A“ /
“B“ / “AB“
TRANSFUZIE NN INCOMPATIBILA CU SERUL
MAMEI
625
Reguli transfuzionale
1. Transfuzia izogrup= prioritate
2. Transfuzia compatibila non-izogrup
- Donator universal
CE de grup O (F.H.), izo RH (D)
PPC/PDC/CRIOCC de grup AB
- Primitor universal
Primitor AB CE A, B, O (F.H.)
Primitor O PPC/PDC/CRIOCC A, B, AB
3. Donator ”O periculos”: Ac anti-A, anti-B imuni in titru mare 
risc hemoliza  DOAR la pacienti “O“
ETICHETA ” TRANSFUZIE STRICT IZOGRUP” ST, CE , CT

!!SA NU SE INTALNEASCA AG CU AC CORESPUNZATOR626


Reguli de compatibilitate
Grupa Grupa ABO CE Grupa ABO Grupa ABO CT
ABO PPC/ PDC/CRIO
Pacient
Izogrup Substitutie Izogrup Substit Izogrup Substi
utie tutie

O O - O A, B, O -
AB

A A O A AB A O f.h.

B B O B AB B O f.h.

AB AB O, A, B AB - AB O f.h,
A, B

f. h. - fara hemolizine (Ac anti-A, anti-B)


627
A9. Seroteca

• OMS 1224/2006, art. 6, lit. j:


“păstrarea eşantioanelor din ser sau plasmă recoltate
pretransfuzional, în cazul tuturor pacienţilor transfuzaţi,
pentru o perioadă de minimum 6 luni, în spaţii frigorifice
(-15 - 18 grade C) cu această destinaţie.”

• Minim 1,5 - 2 ml

• Necesara pentru eventuale anchete in caz de reactii adverse

• Documentatie (procedura, registru, …)


628
A.10. Pregatirea unitatii selectate in vederea
administrarii
La nivel UTS:

Verificarea disponibilitatii / starii pacientului

Scoaterea CS selectat din conditiile standard de stocare si verificare aspect,


valabilitate, integritate, cod, registru teste

* PPC/PDC/CRIO DEZGHETARE

!!! procedura, echipament omologat si validat (“calificarea


echipamentului”)

* ST/ CE: incalzire la 37°C ??? NU in UTS, ci in SECTIE

Indicatii: functie de varsta, volum si ritm de administrare, anumite boli

- intocmire documente livrare/ verificarea lor


629
A11. Livrare CS selectat
Procedura:
a. verificare CS selectat (eticheta de compatibilitate)
b. verificare documente
c. verificare concordanta date intre a si b
d. Predare delegat din sectie

!!! Discordanta = toleranta ZERO

Cine ridica? – instruit; Cum? Exceptii in viata reala!

Transport? circuit in spital, interval de timp – IMEDIAT - dus in


sectie

!!! Maxim 30 minute pana la inceperea administrarii, de la


scoaterea din conditii standard de stocare 630
A12. Controlul ultim pretransfuzional
1. Verificarea identitatii pacientului: de la pacient
+documente + asistenta de salon/medic + eticheta CS
2. Verificarea compatibilitatii D/CS-Pacient
a. Compararea informatiilor ID furnizate de pacient si
documente cu cele de pe buletinul de analiza de la UTS (cu
rezultatul probei de compatibilitate)
b. Verificarea ABO/Rh(D) a pacientului (FO/buletin de
analiza) cu cea al CS (eticheta)
3. Verificarea valabilitatii si aspectului unitatii de CS (nu
exista semne de deteriorare)
4. Determinarea grupei sanguine ABO/Rh(D) in salon (BV)
5. Inregistrarea rezultatul final + CS de transfuzat (tip, cod,
ora) in FO 631
Determinarea grupei sanguine ABO/Rh(D) in salon (BV)

632
Manipulare card determinare grup ABO/R(D)

633
Cardoteca – arhivarea cardurilor pentru determinarea grupei ABO/Rh(D)

634
Controlul ultim pretransfuzional

!!! PREZENTA SI RESPONSABILITATEA


MEDICULUI PRESCRIPTOR !!!
• Impune prezenta a 2 persoane:
- asistenta care va administra
- asistenta UTS sau medic prescriptor

• Informare & Verificarea starii pacientului


T, TA, AV, Ritm respirator, diureza, stare generala
• Consemnare in FO / Fisa transfuzionala
635
B. ETAPA TRANSFUZIONALA

636
B. Transfuzia propriu-zisa
La nivelul sectiei (exceptii ?!)
CINE ???
!!! Procedura standard !!!

 pregatirea fizica si psihica a bolnavului


 verificare trusa de transfuzie
 antiseptizare loc de punctie
 instalare transfuzie si administrare
 supraveghere clinica
 +/- reactii adverse/ incidente

! Documentare – inregistrare informatii in FO/ Fisa transfuzionala


637
B1. Transfuzia propriu-zisa. Verificare
trusa de transfuzie
• de unica folosinta, marca CE

• apirogena

• filtru 170-240 microni

• ambalaj intact

• termen de valabilitate

• ….

!!! Timp maxim de folosire: 6 ore – de la deschidere

!!! Trusa noua pentru CT 638


B2. Transfuzia propriu-zisa. Antiseptizare
locul de punctie si punctia venoasa

• Procedura standard

• Solutii antiseptizante agreate de MS

respectarea timpului de asteptare


antiseptizare punctionare
minim 30 secunde

639
B3. Transfuzia propriu-zisa. Instalarea
transfuziei si administrare
• montarea pungii cu sange
• conectarea pungii la trusa de transfuzie
• evacuarea aerului din tubul aparatului
• efectuarea punctiei venoase
• se transfuzează în jet 15 ml de sînge (eritrocite, plasmă)
• supraveghează pacientul timp de 3 minute
• se repetă de 3 ori în absenţa efectelor adverse această procedură
• dacă nu apare reacţie transfuzia poate fi prelungită
• Stabilirea ritmului de administrare
- indicatii medic prescriptor
exemplu – ritm mediu: 40 pic/minut
- situatii particulare (POS): ritm rapid, pacient necooperant
 pacient observat atent, evaluat mai des ! 640
B4. Transfuzia propriu-zisa. Supraveghere
clinica
!!! Primele 15 minute  risc de aparitie a reactiilor transfuzionale
majore!!!
- SUPRAVEGHERE – CINE? CUM?
a. vizual, regulat b. masurare parametri
• Dupa 15-20 minute: evaluare Pacient
* TA, AV, T, Ritm respirator
• Periodic (1/ h, de exemplu, dar adaptat la Pacient)
TA, AV, T, stare generala
!!! NU SE ADMINISTREAZA IN PUNGA CS:
* Medicamente /* Solutii perfuzabile
!!! in caz de reactie, se aplica procedura.....
!!! a nu se depasi intervalul maxim de timp recomandat: pentru
ST/CE < 4 ore; pentru CT de 20 minute !!! 641
Accidente in timpul transfuziei/masuri

• sangele poate contine cheaguri sau pelicule de fibrina ce se


depun pe filtru  se schimba punga si perfuzorul

• iesirea acului din vena  se schimba perfuzorul

• perforarea venei  se schimba perfuzorul

• coagularea sangelui venos refulat in ac  se schimba


perfuzorul

642
Incidente in timpul transfuziei/masuri
• dacă transfuzia unitatii de sange/CS nu se termină în 4 ore / în 20
minute pentru CT, trebuie de suspendata transfuzia şi indepartat
hemocomponentul şi returnat la UTS în conformitate cu procedura
(formular de raportare)
 punga cu sange/CS care a stat la temperatura camerei mai mult de
4 ore
 punga cu CT care a stat la temperatura camerei, neagitata mai mult
de 20 minute
 punga cu sange/CS sau CT, care a fost deschisa, dar transfuzia a
depasit 4 ore, respectiv 20 minute
 punga cu sange/CS sau CT, la care se observă unele semne de
deteriorare/eticheta stearsa…

643
B5. Transfuzia propriu-zisa.
Finalizarea procedurii

a. scoaterea trusei/ mentinere abord venos cu SF (dupa caz)


b. evaluare pacient: TA, AV, T, respiratie (maxim 60 min),
vizual
c. stocare temporara punga + trusa (48 ore la UTS!!)

!!! Administrarea dupa-amiaza, NOAPTEA

*precizari in procedura:
- in ce situatii?
- responsabilitati
- supraveghere
644
Reactii adverse / Incidente transfuzionale

! DOAR daca Pacientul este supravegheat


• Reactii adverse
- orice semn, simptom luat in considerare
- in caz de reactie:
 masuri imediate asistenta
 anunt urgenta medic curant / garda
 intrerupere administrare cu pastrare abord venos
 ± tratament
 documentare FO/ Fisa transfuzionala
 ± notificare coordonator HV
• Incidente
 documentare FO/ Fisa transfuzionala
 ± notificare coordonator HV 645
Documentare reactii adverse /
Incidente transfuzionale
In FO FISA TRANSFUZIONALA
*data
* controlul ultim pretransfuzional: cine, rezultat
*CS: tip, cod
* ora inceperii, terminarii administrarii
* cine….
* TA, AV, T, Ritm respirator – inainte, la 15 min, 1h, …,
dupa terminare
* se inregistreaza orice eveniment aparut in cursul
transfuziei;
* in caz de reactii: tratament, masuri 646
C. ETAPA POST-TRANSFUZIONALA

647
C. Etapa post-transfuzionala
La nivelul:
1. sectiei prescriptoare
2. UTS
1. Supraveghere pacient: 48 ore
1+2. Feed-back catre UTS
1+2. Reactii adverse/ incidente
1+2. Randament transfuzional si reevaluare pacient

648
Etapa post-transfuzionala. Supravegherea
CUM si CE?
• starea generala
• TA
• AV
• temperatura
• diureza, aspect urina/ analiza generală a urinii la 24 de ore
• ritm respirator
• anamneza (simptome, semne de reactii adverse)
• analiza generală a sangelui la 3 zile

! Pacienti inconstienti / copii /…


649
Etapa post-transfuzionala. Supravegherea

!!! Pacienti transfuzati in regim “ïnternare de zi”,


ambulator
 evaluare inaintea plecarii MEDIC
 informare asupra posibilelor RA
 document cu informatii CE SA FACA DACA…..RA:
- unde sa sune (112 !)
- unde sa vina
- …..
DOCUMENTARE in FO (! nume, semnaturi)

650
Etapa post-transfuzionala. Feed-back catre UTS

Procedura: T
a. Predare / receptie container CS + trusa (?) la UTS R
Cine aduce? A
S
b. Confirmare ID pacient transfuzat cu CS respectiv A
Documentat din sectie! B
I
! Situatii speciale: RETUR CS
L
Documentat in evidentele UTS! I
c. Stocare temporara T
A
d. Gestionare containere- deseuri periculoase T
E
651
Etapa post-transfuzionala. Randament
transfuzional si reevaluare pacient
Examen clinic si biologic

- corectare/ameliorare deficit/ stare clinica

- analize: parametri biologici care au fost considerati in stabilirea


prescriptiei:
Hb, trombocite, t. Quick, APTT, fibrinogen
+/- noua prescriere cerere……
(Re)evaluare (dupa caz)

- imunologica: specifica şi nespecifica

- metabolica: acidoza, intoxicare cu potasiu, citrat şi amoniac 652


Etapa post-transfuzionala. Externare

Bilet de iesire - informatii privind:

- tratamentul transfuzional primit (detalii, +/- istoric al


transfuziilor anterioare)

- rezultate

- eventuale RA

- nevoi transfuzionale ulterioare

- profil imunohematologic
653
TRATAMENT TRANSFUZIONAL
IN SITUATII PARTICULARE

654
Selectie in caz de DAI pozitiv

• Ac clinic semnificativ CE Ag negativ + CM


(Compatibilitate Majora)

• Ac considerat clinic nesemnificativ dar activ la


37°C / TCI CM cu TCI negativ, nu e
obligatoriu Ag negativ
(anti-A1, anti-Le, anti-P1)

655
Proba de compatibilitate pozitiva
1. DAI negativ + CM pozitiv
a. Test salin pozitiv
- CE - ABO incompatibil
- Ac anti- “A1“ la Pacientul cu “A2 “ sau alt fenotip
“Aslab”
- Ac activi la rece
- poliaglutinabilitate
b. TCI pozitiv
- Ac anti-Ag de frecventa scazuta din CE
- DAI fals negativ
- TCD pozitiv eritrocite din CE 656
Proba de compatibilitate pozitiva
2. DAI pozitiv + CM pozitiv
a. Autocontrol (AC) pozitiv
- AutoAc la cald
- Ac anti-eritrocitari recent transfuzate
- Ac la rece
- Ac – transfer pasiv (iv IG)
b. Autocontrol (AC) negativ
- Ac anti-Ag de frecventa crescuta
- in caz de CE selectat Ag negativ:
- testare incorecta determinare Ag
- IAI incorect efectuat
657
- Ac anti-Ag de frecventa scazuta pe eritrocite din CE
Selectia ST/CE in caz de CM pozitiv
Decizia se ia de catre medicul prescriptor, eventual consiliat
de coordonatorul UTS
! Semnatura celor care iau decizia
1. Daca transfuzia este vitala si nu se gasesc unitati
compatibile, se alege unitatea pentru care s-a obtinut
reactia pozitiva cea mai slaba la proba de compatibilitate,
prioritar pentru TCI
(“cea mai putin incompatibila”)
2. Exista timp disponibil pentru testari:
Se repeta proba de compatibilitate cu serul pacientului
diluat

Se administreaza cantitatea minima de CS, in ritm lent, ±


premedicatie, sub supraveghere STRICTA medicala 658
TIU (Transfuzie IntraUterina)
“BJH: Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and
older children, 2016”
• procedura invaziva – risc letal 1-3%, risc de hidrops  20%
(Lee & Kaufman, 2011)
• procedura rezervata unitatilor specializate
• 16-35 saptamani de gestatie

Complicatii: avort, nastere prematura, spasm vascular,


sangerare, etc…

! Echipa si comunicare neo-natolog UTS- OG- CTS ! 659


TIU (Transfuzie IntraUterina)
• Indicatii- anemie fetala in MHFNN, infectie cu Parvovirus
monitorizare echografica in sarcini la risc
• CE specifice pentru TIU:
- Ag negativi fata de Ac materni
- DEL(deleucocitate)
- iradiate valabilitate 24h post-iradiere
- incalzite
- proaspete

!Interzisa utilizarea sangelui matern/ paternrisc GVHT!


RO- BUC CLINICI & CTSMB 660
Terapie transfuzionala - NN, prematuri, …

PROTOCOL LOCAL

• Comunicare cu UTS- CTS

- organizare pentru preparare de CE –DEL-PED in


CTS

- gestionare in UTS: rezervare unitati/ copil

!atentie termen valabilitate!

661
Exsanguinotransfuzia
ST- DEL, proaspat (5 zile - maximum 7 zile)
ST-Reconstituit- DEL I
CE- DEL+ PPC AB VIRO-INACTIVATA/SEC R
CE –DEL, proaspat (5 zile - maximum 7 zile) A
CE- SAG-M-DEL, proaspat (5 zile - maximum 7 zile) D
I
!!! SAGM inlocuit cu PPC in ziua utilizarii- ghid CoE - NU in RO
A
T
!!! COMPATIBILITATE ABO/ Rh(D) + SERUL MAMEI E
!!! ID unitati pediatrice trasabilitate
!!! Medicul curant va anunta UTS, iar acesta pe CTS din timp,
Medicul curant UTS CTS
TIMP necesar recoltarii/validarii/distribuirii
!!! In practica: absenta frecventa a masurilor la nivelul spitalului !!!
662
Exsanguinotransfuzia

• Procedura executata de neo-natolog

Ghid pag 197 PROTOCOL


Ghid neo-natologie LOCAL
….
• Atentie:
- dispozitiv de incalzire
- valabilitatea CS - 24 h post-iradiere

663
Pediatrie
CE:
CER-DEL izogrup ABO/D, fenotip compatibil
Regim restrictiv (7.0 g/dl) vs liberal (9.5 g/dl)

CT:
< 15 kg 1 u CTS
15-30 kg 2 u CTS
> 30 kg 4 u CTS
NN 1 u CTS cu reducere plasmatica

PPC/CRIO:
* securizata prin carantinare (!disponibilitate in CTS)
*viro-inactivata (nu in RO)
664
PROTOCOALE LOCALE
Particularitati de selectie a CS la NN/
sugari (4-6 luni)

• Determinare ABO: BV + TCD


• Determinare Rh(D): ca la adulti
• DAI: eventual Ac de la mama

• Selectia ST/CER compatibil:

!!! Trebuie sa fie compatibil atat cu sugarul, cat


si cu mama (cu Ac pe care ii are in ser)
665
ABO al CE se alege conform tabelului:
Copil Mama ABO donator
O O, A, B, AB O f.h.
A A sau AB A sau O f.h.
A O sau B O f.h.
B B sau AB B sau O f.h.
B O sau A O f.h.
AB AB AB, A, B, sau O f.h.
AB A A, sau O f.h.
AB B B, sau O f.h.
O O O

Rh(D) al CE/ST – sa fie compatibil cu Rh(D) al copilului si cu alloAc mamei

!!! In orice situatie se poate administra CER/ ST “O“ Rh(D) compatibil, fara hemolizine
.
!!! La cerere, se pot prepara CE-PED de 60-70 ml dintr-o unitate CE adult, cu pastrarea tuturor
666
unitatilor pediatrice pentru acelasi sugar !!!
Transfuzii masive
Definitie (adult):
> 1 vol sanguin/ 4h
- ½ vol sanguin/ 4h (situatii acute)
- variante locale
“criticall bleeding”- hemoragie majora cu risc vital ce ar
putea impune transfuzii masive

Orice spital in care se pot spitaliza victime ale unor


accidente/etc PLAN URGENTA

! IMPLICAT SI CTS !
667
Transfuzii masive
“Management of bleeding following major trauma: an updated
European guide”
“Ghiduri nationale/ societati profesionale”

PROTOCOL LOCAL
* sistem de alerta
* consens CS de utilizat: ST/CE, PPC, CT; raport
* parametri de evaluare, monitorizare…
* aprobat + diseminat in spital
* sectii implicate, inclusiv UTS, laborator, CTS
* conditii de declansare
! de anuntat UTS cand este stabilizat Pacientul si se incheie procedura !
! Managementul CS neadministrate ! 668
Transfuzia in sarcina

Reguli similare pentru probele sanguine


ID, recoltare, etichetare…
La internare:
- grup ABO/Rh(D)/fenotip Rh/KEL + DAI
! ATENTIE – femei cu istoric de alloimunizare
cu Ac cu semnificatie clinica UTS+CTS pentru
rezervare / asigurare CE Ag negativ

! CER-DEL iso-ABO, Rh(D), K - compatibil !


669
Transfuzia la pacient alloimunizat
Cauze alloimunizare in practica:
- sarcina - transfuzie
Frecvent Pacientii nu isi cunosc istoricul transfuzional (? diferenta
perfuzie - transfuzie)
Justificare DAI la fiecare P ?!
categorie de risc OMS + decizie locala de extindere si la alti Pacienti
(femei, Pacient inaintea primei transfuzii, in caz de dg cu cerinte de
tratament transfuzional cronic )
ABO/D/Rh(D)/K + DAI ± IAI + CM CER- DEL ± Ag neg

Informatii relevante in bilet iesire si recomandari - masuri in caz


de transfuzie
Baza de date UTS + CTS; dupa caz- programare si anunt CTS in
670
avans
Transfuzia la pacienti politransfuzati

• Risc de alloimunizare + RA

• CER-DEL izoABO/D/Rh(D)/K Ag neg daca are


AlloAc cu risc

• CT de afereza (pe cat posibil)

• Includere TCD in protocol pretransfuzional

• Monitorizare activa in timpul administarii si


postadministrare

• Baza de date UTS si CTS 671


Transfuzia programata

• Colaborare cu CTS

- transmitere lista in avans cu cateva zile

- baza de date

- rezervare CS in CTS/ distributie catre UTS?!

• Chirurgia programata:

- lista necesarului maxim de CS / tip interventie


vezi ex. Ghid de utilizare.. 672
Terapia transfuzionala in AHAI
AHAI
• Primara/ secundara
• Autoanticorpi:
- la cald
- la rece
- mixti
• Diagnostic:
- anemie necesar suport transfuzional
- hemoliza
- BI indirecta
- TCD +; TCI+ 673
Terapia transfuzionala in AHAI
Problema: autoanticorpii toate eritrocitele

precautii/ masuri:
 rezervat situatii limita/vitale
 comunicare:
* medic prescriptor UTS
* UTS medic curant ± CTS
 volum optim de transfuzat
!!! NU VOLUM MARE !!
(numar eritrocite hemolizate/ timp – numar eritrocite
prezente/nehemolizate)
Frecvent: proba compatibilitate POZITIVA 674
Terapia transfuzionala in AHAI
Pacient cu autoAc la cald:
obiectiv in UTS/ CTS:
- determinare ABO /Rh(D)
- DAI± IAI verificarea eventualilor alloAc
- informatii medicatie: in special cele care ar putea interfera
cu testarea, dand false reactii positive (ex. medicatie Ac
antiCD 38)
- autoAc - daca NU are istoric de transfuzii in ultimele 3
luni
- alloAc - daca are istoric de transfuzii in transfuzii in
ultimele 3 luni
- CER iso ABO/Rh(D)/Rh/K ± fenotip extins
(solutie preventiva a alloimunizarii?) 675
Caz clinic - Terapie transfuzionala in AHAI

Pacient caucazian
– 84 ani
- anemie severa (Hb 6.5 g/dl)
UTS: dificultate ABO/Rh(D)
- solicitare de CE compatibil pentru corectarea anemiei
CTS
– esantionul cu sange recoltat pe EDTA prezinta microaglutinate
(anticorpi la rece!!!)
– separarea serului de eritrocite
– introducerea esantionului recoltat pe anticoaglutinant 30’ la 370C
– efectuarea testelor pretransfuzionale:
- fenotiparea ABO si RHESUS/ TCD/ cercetare anticorpi
iregulari antieritrocitari/ proba de compatibilitate majora
676
Caz clinic - Terapie transfuzionala in AHAI.
Rezultate determinarea grup ABO
PROBA BETH – VINCENT PROBA SIMONIN
I. Eritrocite: I. Temperatura camerei
Testul pe lama => poliaglutinare Testul pe lama => poliaglutinare
antiAB 4+, antiB 4+, antiA4+, SF 4+, auto4+ er0+ erA1- erA2- erB-
4+ 4+ 4+ 4+
Micrometoda => poliaglutinare
Micrometoda => poliaglutinare
antiAB 4+, antiB 4+, antiA 4+, ctrl 4+ er0+ erA1- erA2- B- cH
4+ 4+ 4+ 4+ 4+
II. Spalarea eritrocitelor cu SF 40C
intensificarea panaglutinarii II. Ser nediluat
incubat la +40C, pe lama, 15’
III. Spalarea eritrocitelor cu SF 370C 
aglutinare cu toate eritrocitele test
20 de spalari  “BV”:
Testul pe lama => III. Dilutie ser ¼
antiAB -, antiB -, antiA – Testul pe lama => la 370C  antiA si antiB
Micrometoda =>
antiAB -, antiB 4 -, antiA -, ctrl - Micrometoda => la +40C 4+ 4+ 4+ 4+ ->

CONCLUZIE: grup 0 (αß) cu anticorpi de tip la rece ! 677


Caz clinic - Terapie transfuzionala in AHAI.
Fenotip Rh/KEL
1. Eritrocite nespalate – Rh(D)
– testul pe lama: ser antiD ser RhKontrol
4+ 4+
- testul in microcoloana antiD ctrl
4+ 4+
- fenotipare RhK (micrometoda)
C ċ E e K ctrl
4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+

II. Dupa spalarea eritrocitelor de 20 de ori cu SF la 370C – Rh(D)


– pe lama antiD Rh Kontrol
RhD = negativ

- micrometoda antiD ctrl


RhD = negativ
- fenotipare RHK (microme toda) C ċ E e K ctrl
- ċ - e K (-)
678
CONCLUZIE: RhD negativ, fenotip ċek
Caz clinic - Terapie transfuzionala in AHAI.
Alte teste
III. TCD polispecific 4+
TCD:- anti-C3d pozitiv
- IgG negative

IV. Titrare aglutinine la rece:


la 1 ora 1/ 512; la 24 ore 1/ 1024

V. Cercetare anticorpi iregulari antieritrocitari:


- ENZIMATIC (ficina/ negativ (-)
- TCI 4+
- salin 4+ 679
Caz clinic - Terapie transfuzionala in AHAI.
Proba compatibilitate
CER 0 Rh(D)negativ, fenotip RhK: ċek

a) cu ser nediluat
– salin  pozitiv (4+)
- enzimatic (cu bromelina) negativ
- TCI  pozitiv (4+)
b) cu ser diluat ¼ preincalzit la 37°C
- salin slab pozitiv (+/-)
- enzimatic negativ
- TCI slab pozitiv (+/-, +/++)
S-au selectionat unitati “compatibile”, cu cea mai fina aglutinare in
TCI
Recomandari pentru spital:
- incalzirea la 37°C
- mentinerea pacientului in mediul ambiant de 22-24°C in timpul 680
transfuziei
REACŢIILE ADVERSE ŞI
ACCIDENTELE
POSTTRANSFUZIONALE.
TIPURI, RAPORTARE

681
Ghid de recunoastere, management si
raportare al reactiilor transfuzionale acute
OMS 1228/2006 Anexa 3 partea A si B (care transpune anexa a II-a
partea D - Directiva CE/61/2005) medicii prescriptori au obligatia de a
notifica UTS reactii adverse severe transfuzionale

682
Categorii de reactii adverse Reactii adverse care se notifica UTS
conform OMS 1228
Hemoliza imunologica datorata Reactia hemolitica prin incompatibilitate in sistemul ABO
incompatibilitatii ABO
Hemoliza imunologica datorata Reactia hemolitica acuta datorata aloanticorpilor iregulari
aloanticorpilor
Reactia hemolitica intarziata datorata aloanticorpilor iregulari
Hemoliza nonimunologica Reactia hemolitica datorata factorilor fizici, chimici, biologici
(dar nonimunologici), de exemplu: presiune osmotica,
temperatura, pH, medicamente, etc)
Anafilaxia/Hipersensibilitatea Reactia alergica severa
Afectarea pulmonara de cauza Afectarea pulmonara de cauza transfuzionala (APCT)
transfuzionala (APCT)
Infectii bacteriene transmise Sepsis datorat infectiilor bacteriene transmise prin transfuzie
prin transfuzie
Infectii virale transmise prin Infectii virale transmise prin transfuzie (HVB, HVC, HIV- 1/ 2,
transfuzie (HVB, HVC, HIV- 1/ altele)
2 , etc….)
Infectii parazitare transmise Infectii parazitare transmise prin transfuzie
prin transfuzie 683
Categorii de reactii adverse Reactii adverse care se notifica UTS
conform OMS 1228
Purpura postransfuzionala Purpura postransfuzionala (PPT)

Boala grefa contra gazda Boala grefa contra gazda posttransfuzionala


posttransfuzionala
Alte reactii transfuzionale 1.Reactia febrila nonhemolitica transfuzionala
2.Suprasarcina circulatorie posttransfuzionala - reactia severa
3.Dispneea de cauza transfuzionala – reactia severa
4. Reactii severe posttransfuzionale datorate unor complicatii
neclasificabile
5. Infectii cu prioni transmise prin transfuzie
6. Altele

Medicul care a constatat aparitia reactiei adverse la


pacientul transfuzat va raporta aceasta reactie
conform definitiilor de caz din tabelele de mai jos,
precizand totodata gradul de severitate si nivelul de
imputabilitate !
684
Tip Fizio- Semne clinice Management
patologie
Acute Incompatibi- Febra, frison, dureri Se opreste transfuzia si se mentine
hemolitice litate lombare, accesul venos; diureza > 1ml/kgc,
(*15 ml) eritrocitara hipotensiune, Hb- cu diuretice; analgezice,
OAB urie, dureri de-a dopamina in doze mici,
donator- lungul ac cesului componente sanguine, antipiretice
primitor venos, diateza (acetaminofen, NU aspirina),
hemoragica meperidina (rigor); a se utiliza
componente sanguine filtrate
Febrile Citokine in Cresterea Antipiretice (acetaminofen, NU
nehemoli- unitatea de temperaturii > 10C, aspirina), meperidina (rigor); a se
tice sange frison, si/cu rigor, utiliza componente sanguine
transfuzata discomfort,varsaturi, filtrate
congestie faciala,
Urticarie IgE ale pri- Prurit, urticarie, sau Antihistaminice, (sau
mitorului, congestie faciala premedicatie*) se re-starteaza
reactioneaza transfuzia, in ritm lent, daca
cu prote-nele simptomatologia a remis
mediatori
mastocitari 685
A. Reactii Transfuzionale Acute (<24h dupa transfuzie) I. Mediate imun

Tip Fizio- Semne clinice Management


patologie

Anafilaxie Anticorpi fata Hipotensiune, Adrenaliza 0.5 ml la 1:1000 ml solutie


de proteinele urticarie, sc sau im la adulti; in cazuri severe
din plasma bronhospasm, 1:10.000 iv, initial cu un debit de
donatorului stridor, edem 1µg/min; antihistaminice (10 mg de
(IgA, local clorfenamina im sau iv), corticosteroizi
haptoglobina, (200 mg de HC im sai iv), componente
complement, sanguine spalate sau cu IgA-deficient
etilen oxid)
TRALI Anticorpi Hipoxemie, Oxigen sau ventilatie suportiva
(transfusion antileucocitar edem
-related i (fie la pulmonar non-
acute lung donator, fie la cardiogenic,
injury) primitor) insuficienta
respiratorie,
hipotensiune,
febra, cianoza 686
A. Reactii Transfuzionale Acute (<24h dupa transfuzie) II. Mediate non-imun
Tip Fizio-patologie Semne clinice Management
Sepsis asociat Componente sanguine Febra, frison, Antibiotice si managementul
transfuziei contaminate bacteriana hipotensiune (in socului ; hemocultura, administrare
(Yersinia, Pseudomonas, primele 90 de minute de componente sanguine inactivate
Stafilococ) de la transfuzie) bacterian

Hemoliza non- Distructie eritrocitara Semne ale hemolizei Trtament simptomatic


imuna (fizica, mecanica, chimica) intravasculare
- hemoliza in vitro (Hburie)
TACO Supraincarcarea Semne ale Diuretice, oxigen, flebotomie,
(Transfusion volumetrica la pacienti insuficientei cardiace monitorizarea extrem de atenta a
Associated susceptibili/Risc: pacienti > congestive, dispnee, transfuziei (in ritm foarte lent)
Circulatory 60 ani, copii, pacienti cu wheezing, frecvent se face confuzie cu
Overload) anemie severa;  transfuzie hipertensiune TRALI, din cauza edemului
rapida sau masiva, la pulmonar, comun celor doua,
pacienti cu rezerva cardiaca uneori se cumuleaza
diminuata sau anemie Hipertensiunea este o caracteristica
cronica a supraincarcarii volumetrice, in
timp ce la TRALI este inconstanta
si tranzitorie
Embolism Antrenarea de aer pe linia iv Dispnee brusca, Trendelenburg pe stanga, aspiratia
gazos (sistem deschis) cianoza acuta, dureri aerului
lombare si in umar,
tuse, hipotensiune 687
B. Reactii Transfuzionale Intarziate (>24h dupa transfuzie) I. Mediate imun
Tip Fizio-patologie Semne clinice Management
Hemoliza intarziata Ac Anti-A+/-B, Anti-D, Febra, scaferea Ht, icter Transfuzia - dupa
C,E, c, Anti-K, anti-Jka, mediu, si alte semne de identificarea anticorpilor
Anti- Jkb,Anti-S, Anti- hemoliza anti-eritrocitari si
Fya,Anti-Fyb,Anti-M compatibilizarea aferenta
Aloimunizarea fata de Raspuns imun fata de Boala hemolitica a nou- Utilizarea rationala a
antigenele eritrocitare, eritrocitele eritrocitare, nascutului sau fetala, componentelor sanguine;
plachete sau leucocite leucocitare si plachetare reactie serologica componente sanguine
(HLA); Leucocite intarziata, necorectia leucofiltrate
imunomodulare alogeneice/produsii plachetara
asociata transfuziei solubili
(acuta sau cronica)
Boala graft contra Grefarea si multiplicarea Eruptii, diaree apoasa, Corticosteroizi, agenti
gazda limfocitelor donatorului, febra, anorexie, citotoxici; utilizarea
in primitor, ducand la varsaturi, teste hepatice componentelor sanguine
destructia tisulara a aberante, insuf. iradiate
primitorului medulara

Purpura Ac fata de Ag Tr-penie, purpura, Steroizi Ig iv, plasmafereza


trombocitari sangerari
B. Reactii Transfuzionale Intarziate (>24h dupa transfuzie) II. Mediate non-imun
Supraincarcare Fe Depozite tisulare de Fe Diabet, cardiomio-patie, Agenti chelatori ai Fe
ciroza 688
C. Reactii Transfuzionale

Tip Fizio-patologie Semne clinice Management

Metabolice transfuzie masiva:  Acidoza metabolica Preventie/corectie


inlocuirea unei  Hiperpotasemie
pierderi de sg ≥  Toxicitatea
volumul sanguin citratului si
total al pacientului hipocalcemie
 Depletia factorilor
de coagulare si a
fibrinogenului
 Depletia plachetara
 CID

689
Diagnosticul diferential al reactiilor transfuzionale adverse (s/s= semne/simptome)

Febra Febra nehemolitica


(s/s ale inflamatiei) Reactiie hemolitica
Sepsis
TRALI
Boala grefa contra gazda

Eruptii /prurit Reactii alergice


(s/s cutanate) Boala grefa contra gazda

Dispnee Anafilazie
(s/s respiratorii) TRALI
TACO
Reactie hemolitica
Dispnee
Embolie gazoasa
Hipotensiune Reactii hemolitice
(s/s circulatorii) Sepsis
TRALI
Reactii alergice
Embolism gazos 690
Reactii hipotensive acute
Categoria 1: reactii usoare

Semne: Simptome: Etiologie posibila:

Reactie cutanata localizata Prurit Hipersensibilitate usoara


- urticarie
- eruptii
Managementul imediat:

1. Se incetineste ritmul pefuziei

2. Se administreaza antihistaminice ex clorfeniramina 0,1 mg/kg sau


echivalent

3. Daca nu apare o ameliorare clinica in 30 min, iar simptomele se


agraveaza,
691
cazul va fi tratat ca o reactie de categoria 2
Categoria 2: reactii de severitate medie
Semne: Simptome: Etiologie posibila:
- congestia fetei
- anxietate - hipersensibilitate
- urticarie
- prurit (moderat severa)
- frisoane - palpitatii - reactie febrila nehemolitica
- febra - dispnee usoara -anticorpi antileucocitari si antitrombocitari
- agitatie - cefalee -anticorpi antiproteine, antiIgA
- tahicardie - posibila contaminare cu pirogeni/bacterii
Management imediat!!
1. Se opreste transfuzia si se administreaza SF 0.9% (TA)
2. Se trimite la UTS (formular corespunzator):
- unitatea transfuzata si setul utilizat pentru administrare
3. Se trimite la laborator (formular corespunzator):
- urina proaspat recoltata
- 2 probe noi de sange (vacuteine “rosu” si “mov” recoltate de la bratul opus
4. Se adm antihistaminice, antipiretice, corticosteroizi, bronhodilatatoare dupa caz
5. Se recolteaza urina din urmatoarele 24 ore (semne de hemoliza)
6. Daca se obs ameliorare se porneste lent transfuzia cu o noua unitate de sange/CS
7. Daca nu survine o ameliorare clinica in 15 minute, iar simptomele se agraveaza
692
se va trata cazul ca o reactie de categoria 3!!
Categoria 3: reactii severe (pericol vital)

Semne: Simptome: Etiologie posibila:

- frisoane - anxietate - hemoliza intravasculara acuta

- febra - durere toracica - contaminare baceriana si soc


septic
- agitatie - durere la locul perfuziei
- supraincarcare lichidiana
- hTA (TAS <20%) - insuficienta respiratorie
- anafilaxie
- tahicardie (!AV>20%) - dureri lombare
- leziuni pulmonare acute
- hemoglobinurie - cefalee asociate transfuziei

- sangerare inexplicabila - dispnee


(CID)
693
Managementul reactiilor de categoria 3 – ATI!!

1. Se opreste imediat transfuzia si se administreaza SF 0,9% - 20-30 ml/kg corp (TA)


2. Se mentine permeabilitatea CRS si se administreaza O2 pe masca
3. Se administreaza adrenalina, corticosteroizi, bronhodilatatoare, diuretic de ansa, dupa
caz
5. Se instiinteaza medicul prescriptor si UTS
6. Se trimite la UTS (formular corespunzator):
- unitatea transfuzata si setul utilizat pentru administrare
7. Se trimite la laborator (formular corespunzator):
- urina recoltata imediat (se verifica macroscopic prezenta hemolizei)
- 2 probe noi de sange: (vacuteine “rosu” si “mov”) recoltate de la bratul opus
8. Se incepe colectarea urinei pentru urmatoarele 24 ore
9. Se verifica eventuala prezenta a sangerarii cutanate
11. Se administreaza trombocite, PPC sau CRIO
12. Daca se mentine hTA se administreaza 20-30ml/kg SF si apoi vasoactive, dupa caz
13. Daca se suspecteaza bacteriemie (frisoane, febra, soc inafara semnelor de hemoliza)
se incepe administreaza iv de antibiotice cu spectru larg 694
Hemoliza intravasculara acuta
SANGE Ac plasmatici + Eritrocite transfuzate  COMPLEXE Ag-Ac
INCOMPATIBIL primitor antigene majore (ABO) Ag (A+/-B) eritrocite
donator + anticorpi Ac (alfa, beta)
primitor

Cauze 
1. Proba pentru compatibilitate non-conforma (hemoliza..)
2. Erori in formularul de cerere de sange
3. Erori de etichetare a eprubetei in care se recolteaza proba pentru compatibilitate
4. Identificare incorecta a pacientului
Chiar si un volum redus de sg (10-50 ml) poate determina reactii grave
La pac constient: semne si simptome apar in cateva min
La pac inconstient: hTA si sangerare!!

Prevenire 
1. Recoltarea corecta a probelor pentru compatibilitate
2. Completarea corecta a formularului de cerere de sange
3. Etichetarea corecta a probelor de sange
4. Verificarea atenta a identitatii pacientului 695
Gradul - pentru remiterea reactiei este Nivelul legatura dintre reactia adversa si
1 – non- necesara o interventie medicala de impu- transfuzie, dupa investigarea acesteia
sever (de ex. tratamentul simptomatic), tabilitate
dar si in lipsa aplicarii acesteia nu
apare o disfiunctie sau o afectare Indeter- Nu există suficiente date pentru
permanenta la nivelul minata evaluarea imputabilităţii.
organismului; (IND)
Gradul - reactia necesita spitalizare sau Exclusa Există dovezi certe pentru a atribui
2– prelungirea spitalizarii, sau duce (IMP 0) reacţia adversă unor cauze alternative
sever la aparitia unei disfunctii sau Impro- Dovezile indică faptul că reacţia
afectari semnificative/persistente, babilă adversă poate fi atribuită altor cauze
sau este necesara o interventie decât sângele sau componentele
medicala sau chirurgicala pentru a sanguine;
preveni instalarea unei
disfunctii/afectari permanente; Posibilă Dovezile sunt neclare pentru
(IMP 1) atribuirea unei reacţii adverse fie
Gradul - este necesara o interventie sângelui sau componentelor sanguine,
3– majora (de ex. tratament fie unor cauze alternative;
amenin- vasopresor, intubare, transfer la
Probabilă Dovezile sunt clar în favoarea
tator de terapie intensiva) pentru a preveni
(IMP 2) atribuirii reacţiei adverse sângelui sau
viata decesul; componentelor sanguine;
Gradul - decesul pacientului survine ca Sigura Dovezi concludente pentru atribuirea
4– urmare a reactiei adverse (IMP 3) unei reacţii adverse sângelui sau 696
deces transfuzionale componentelor sanguine
1. Reactia hemolitica acuta transfuzionala (HAT)
Definitie: Distrugerea rapida a eritrocitelor transfuzate, in timpul,
imediat dupa sau intr-un interval de maximum 24 de ore de la
administrarea transfuziei, cu aparitia semnelor clinice si de laborator
care definesc hemoliza. Analizele imunoserologice, respectiv testul
Coombs si elutia sunt de obicei pozitive, dar absenta pozitivitatii nu
exclude diagnosticul de reactie hemolitica transfuzionala.
Cauzele reactiei HAT sunt urmatoarele:
 incompatibilitatea in sistemul ABO
 incompatibilitatea in alte sisteme de grupe sanguine datorita
prezentei aloanticorpilor iregulari. Anticorpii responsabili de aparitia
reactiei sunt prezentati in Anexa 1.
 actiunea factorilor fizici, chimici, biologici: presiune osmotica,
temperatura, pH, medicamente, etc 697
Definitia de caz reactia HAT Sever Imputabilitate
itate
Semne/simptome Laborator/radiologie
SIGURA: SIGURA: Grad SIGURA:
Mai multe dintre semnele si Test Coombs direct seve- Apare in timpul, imediat dupa sau intr-un
simptomele urmatoare apar pozitiv anti-IgG sau ritate interval de 24 de ore dupa transfuzie
in timpul sau in 24 de ore de anti-C3 SI
la administrarea transfuziei: SI Exista o incompatibilitate in sistemul ABO
-frison Testul elutiei pozitiv sau in alte sisteme de grupe sanguine
-febra pentru aloanticorpul cunoscuta sau dovedita serologic
-congestie faciala sau prezent pe eritrocitele PROBABILA:
paloare transfuzate Apare in timpul, imediat dupa sau intr-un
-dureri lombare/in flancuri, SI interval de 24 de ore dupa transfuzie dar nu
abdominale ≥2 dintre urmatoarele: exista dovezi serologice de hemoliza;
-hipotensiune -LDH ↑ SI
-oligoanurie -Bilirubina indirecta↑ Investigarea serologica efectuata
-insuficienta renala -Haptoglobina ↓ evidentiaza rezultate pozitive dar acesta se
-urina hipercroma - Fibrinogen ↓ pot datora prezentei autoanticorpilor la
-coagulare diseminata - Hemoglobinurie in primitor
intravasculara timpul sau imediat POSIBILA:
-sangerari difuze sau la dupa transfuzie Apare in timpul, imediat dupa sau intr-un
locul venopunctiilor - Hemoglobinemie ↑ interval de 24 de ore dupa transfuzie dar
SI IN PLUS: PROBABILA: exista dovezi de hemoliza nonimunologica
-dovedirea incompatibilitatii Numar incomplet de (ex. functionarea defectuasa a unei pompe
in sistemul ABO sau in alte analize de laborator in circulatia extracorporeala, a unui
sisteme de grupe sanguine POSIBILA: dispozitiv de incalzit sangele, administrarea
nu se aplica unei solutii hipotone, etc) 698
Reactia hemolitica intarziata transfuzionala
(RHIT)

Definitie: Distrugerea eritrocitelor transfuzate de catre anticorpii


primitorului, care apare in intervalul cuprins intre 24 de ore si 28 de
zile de la administrarea transfuziei. Semnele clinice si de laborator
sunt cele care definesc hemoliza acuta dar sunt mai putin severe.
RHIT se poate manifesta uneori numai printr-o crestere inadecvata a
nivelului Hb sau prin scaderea inexplicabila a nivelului Hb dupa
transfuzie.
Cauze: Anticorpii responsabili de aparitia reactiei sunt:

Anti-A, Anti-B, Anti-A,B, Anti-C, Anti-D, Anti-E, Anti-c, Anti-K,


anti-Jka, Anti- Jkb, Anti-S, Anti-Fya, Anti-Fyb, Anti-M 699
Definitia de caz reactia RHIT Se Imputabilitate
ve
Semne/simptome Laborator/radiologie rit
ate
SIGURA: SIGURA: SIGURA:
Pacientul poate fi Test Coombs direct pozitiv anti- Identificarea unui nou aloanticorp
asimptomatic sau poate sa IgG sau anti-C3 antieritrocitar
prezinte unele simptome ale SI Testul elutiei pozitiv pentru SI Apare in intervalul 24 ore 28 de
reactiei HAT, dar mai putin alo-anticorpul prezent pe zile posttranfuzional
severe. eritrocitele transfuzate SI Testul Coombs direct pozitiv cu
-frison SAU Identificarea unui alt identificarea unui nou aloanticorp
-febra aloanticorp (absent in testele in ser si/sau in eluat.
-icter pretransfuzi-onale) SI Fara alta explicatie pentru
-dureri lombare/in flancuri, SI IN PLUS Postransfuzional: scaderea Hb.
abdominale cresterea ina-decvata a Hb sau o PROBABILA:
-hipotensiune scadere inex-plicabila a Hb Apare in intervalul 24 ore 28 de
-oligoanurie SAU Aparitia inexplicabila a zile posttranfuzional
NOTA -aceste semne si sferocitelor SI Fara alta explicatie pentru
simptome nu sunt absolut NOTA Postransfuzional se poate scaderea Hb.
necesare pentru crt. clinice constata o crestere a valorilor SI Teste serologice negative
ale definitiei de caz LDH si a bilirubinei indirecte (Coombs, eluat)
PROBABILA: PROBABILA: POSIBILA:
Orice combinatie de semne Identificarea unui alt aloanticorp, nu se aplica
si simptome clinice dar absenta celorlalte crt. sigure
mentionate de laborator
POSIBILA: POSIBILA:
nu se aplica nu se aplica 700
Reactia alergica (RA)
Definitie: Semne si simptome cutaneomucoase +/- respiratorii si cardiovasculare care
apar in timpul sau intr-un interval de 4 ore de la administrarea transfuziei. Conform
definitiei de caz diagnosticul se face exclusiv pe criterii clinice.Daca sunt prezente
numai semnele si simptomele cutaneomucoase, atunci reactia alergica este minora,
severitatea este de gradul 1 (forma nonsevera). Forma minora raspunde la tratamentul
antihistaminic si la medicatia steroida.Daca pe langa semnele si simptomele
cutaneomucoase apar si manifestari respiratorii si cardiovasculare, atunci severitatea
poate fi de gradul 2 (severa), de gradul 3 (amenintatoare de viata) sau de gradul 4
(deces), in functie de evolutia pacientului transfuzat. Tratamentul reactiilor anafilactice
necesita aplicarea tratamentului vasopresor.
Reactia alergica este rezultatul interactiunii dintre un alergen si un anticorp preexistent
in sangele primitorului. Exista si posibilitatea ca anticorpii sa existe in sangele sau
componentul sanguin administrat, daca acestea provin de la un donator atopic.
Cresterea nivelului triptazei sustine diagnosticul de reactie alergica. Cauzele RA sunt
numeroase, una dintre acestea este reprezentata de deficitul de IgA si/sau prezenta
anticorpilor anti-IgA la primitor. Aceasta situatie se asociaza cu o RA severa. 701
Definitia de caz reactia RA Severitate Imputabilitate

Semne/simptome Laborator
SIGURA: SIGURA: Gradul 1 SIGURA:
≥ 2 semne si simptome care apar in nu se aplica Nu exista risc vital Nu exista alti factori (alergeni) care ar
timpul sau intr-un interval de 4 ore de PROBABILA: imediat pentru putea fi implicati: de mediu, dieta,
la administrarea transfuziei nu se aplica pacient medicamente
- rash maculo-papular +/- prurit POSIBILA: SI SI
-urticarie nu se aplica Raspuns rapid la Apare in timpul sau intr-un interval de 4
-prurit tratament ore posttranfuzional
- angioedem localizat simptomatic in ser si/sau in eluat.
- edem al buzelor, limbii Gradul 2-4 PROBABILA:
- eritem si edem al zonei periorbitare Pe langa simptomele Alte cauze posibile la un individ cu
si conjunctivale cutaneomucoase teren atopic sau cu reactii alergice
- Semne si simptome respiratorii: de apar manifestarile transfuzionale in antecedente
tip laringean ( dificultate in respiratie, respiratorii si/sau SI
disfagie, disfonie, stridor), de tip circulatorii ale Apare in timpul sau la 2 ore dupa
pulmonar (dispnee, tuse, wheezing, reactiei anafilactice. transfuzie.
bronhospasm, hipoxemie) POSIBILA:
- Semne si simptome respiratorii: NOTA: alte cauze posibile cum ar fi medicatia
hipotensiune, sincopa Clasificarea in sau expunerea la un alergen, dar
NOTA: semnele si simptomele functie de gradul de transfuzia nu poate fi exclusa
circulatorii si respiratorii apar in severitate SI
timpul sau imediat dupa transfuzie Gradul 1 – nonsever Apare in intervalul de 2-4 ore dupa
Gradul 2 – sever transfuzie.
PROBABILA: Gradul 3 –
nu se aplica amenintator de viata
POSIBILA: Gradul 4 - deces
nu se aplica 702
Afectarea pulmonara de cauza transfuzionala
(APCT)
Definitie: Aparitia afectarii pulmonare in timpul sau intr-un interval de
6 ore dupa admistrarea transfuziei, la un pacient care nu prezenta o
afectarea pulmonara inainte de transfuzie. APCT se caracterizeaza prin :
evolutie acuta, hipoxemie, infiltrate pulmonare bilaterale pe radiografie
in incidenta frontala, absenta hipertensiunii atriale stangi (ex.
supraincarcarea circulatorie), absenta unui alt factor de risc* pentru
afectare pulmonara in timpul sau in primele 6 ore dupa transfuzie.
Conform definitiei de caz diagnosticul se face exclusiv pe criterii
clinice.
Cauza: prezenta anticorpilor anti-HLA sau anti-HNA la primitor.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesara de asemenea dovedirea
prezentei antigenului corespunzator in sangele sau componentul
703
sanguin administrat.
Definitia de caz reactia APCT Seve Imputabilitate
rita
Semne/simptome Laborato/Rxr te
SIGURA: SIGURA: SIGURA:
Absenta afectarii pulmonare inainte de transfuzie infiltart Indeplineste
SI Afectarea pulmonara apare in timpul sau intr-un interval de pulmonar criteriile pentru
6 ore de la administrarea transfuziei bilateral pe definitia de caz
SI Hipoxemia, dovedita prin una din metodele: RX SIGURA
- PaO₂/FiO₂≤300mmHg pulmonar PROBABILA:
- saturatia O₂< 90% PROBABIL nu se aplica
-alte dovezi clinice A: POSIBILA:
SI - absenta hipertensiunii atriale stangi ( ex. supraincarcarea nu se aplica indeplineste
circulatorie) POSIBILA: criteriile definitiei
SI absenta unui alt factor de risc* pentru afectare pulmonara in nu se aplica de caz POSIBILA
timpul sau in primele 6 ore dupa transfuzie
PROBABILA:
nu se aplica
POSIBILA:
- similar cu APCT sigur dar exista concomitent si unul din
urmatorii factori de risc* pentru afectarea pulmonara:
- Afectarea pulmonara directa: sindromul de aspiratie,
pneumonia, inhalatia de substante toxice, contuzia pulmonara,
asfixia;
- Afectarea pulmonara indirecta: sepsisul sever, socul de
diferite etiologii, de diferite etiologii, traumatismele, arsurile,
pancreatita acuta, bypass-ul cardiopulmonar, supradoze
medicamentoase; 704
Purpura posttransfuzionala (PPT)

Definitie: Trombocitopenia care apare dupa un interval de 5-12 zile


de la administrarea transfuziei de componente celulare, datorata
aparitiei la primitor a anticorpilor anti HPA (human platelet antigen).

Cauza: prezenta anticorpilor anti-HPA la primitor.

705
Definitia de caz reactia APCT Seve Imputabilitate
rita
Semne/simptome Laborator te

SIGURA: SIGURA: SIGURA:


Trombocitopenia (scaderea cu > 20% fata de Detectarea Indeplineste
numaratoarea pretransfuzionala) aloanticorpilor anti- criteriile pentru
SI Aparitia dupa 5-12 zile de la transfuzie HPA-1-a sau a altor definitia de caz
- absenta hipertensiunii atriale stangi( ex. anticorpi specifici SIGURA
supraincarcarea circulatorie) antiplachetari, in PROBABILA:
PROBABILA: momentul sau dupa nu se aplica
Trombocitopenia (scaderea cu > 20% fata de aparitia reactiei POSIBILA:
numaratoarea pretransfuzionala) dar nu in intervalul de PROBABILA: indeplineste
5-12 zile Detectarea criteriile definitiei
SAU aloanticorpilor anti- de caz POSIBILA
Trombocitopenia (scaderea cu > 20% fata de HPA-1-a sau a altor
numaratoarea pretransfuzionala) dar pentru care exista si anticorpi specifici
alte cauze potentiale antiplachetari, in
SAU momentul sau dupa
Scaderea numarului de trombocite cu cu 20-80% fata de aparitia reactiei.
numaratoarea pretransfuzionala. POSIBILA: POSIBILA:
Prezentarea clinica si de laborator indeplineste criteriile Anticorpii anti-HPA
definitiei de caz SIGUR sau PROBABIL, dar alte nu au fost testati sau
explicatii sunt mult mai plauzibile. sun absenti
SAU
Prezentarea clinica indeplineste criteriile definitiei de
caz PROBABIL, dar anticorpii anti-HPA fie nu au fost 706
testati fie sunt negativi.
Boala grefa contra gazda posttransfuzionala
(BGCGT)
Definitie: Sindrom clinic caracterizat prin aparitia urmatoarelor
simptome: febra, rash, disfunctie hepatica, diaree, pancitopenie si prin
modificari histopatologice caracteristice la examenul bioptic, care apar
la un interval de 1-6 saptamani dupa transfuzie, fara o alta cauza
aparenta. Diagnosticul de BGCGT este sustinut ulterior de aparitia
chimerismului.

Cauza: administrarea limfocitelor imunocompetente unui primitor


susceptibil. Limfocitele alogene se grefeaza, prolifereaza si ulterior
distrug celulele primitorului.

707
Definitia de caz reactia BGCGT Severita te Imputabilitate

Semne/simptome Laborator

SIGURA: SIGURA: Gradul 1: SIGURA:


Sindrom clinic care apare la Disfunctie hepatica: cresterea ALT, Nu se aplica Indeplineste criteriile
1-6 saptamani dupa AST, fosfatazei alcalina, bilirubinei. Gradul 2: pentru definitia de caz
transfuzie, caracterizat prin SI Pacientul prezinta SIGURA si exista un
aparitia urmatoarelor Pancitopenie simptomatologie clinica dar chimerism alelic
simptome si semne: SI raspunde la tratament. dovedit intre donator
- febra Prezenta chimerismului leucocitar in Gradul 3: si primitor
- rash caracteristic: eruptie absenta unei alte cauze Pacientul prezinta PROBABILA:
eritematasa, maculopapulara SI simptomatologie clinica Indeplineste criteriile
care se extinde dinspre Modificari histologice caracteristice severa si este mentinut in pentru definitia de caz
trunchi spre extremitati, cu la biopsia de piele si de ficat. viata datorita administrarii SIGURA exista
tendinta de generalizare si de NOTA: Examenul maduvei tratamentului (ex. chimerism dovedit la
transformare in eritroedem si hematogene prezinta: imunosupresie) primitor dar donatorul
bule hemoragice. hipoplazie,anemie aplastica, Gradul 4: nu putut fi testat
PROBABILA: hipocelularitate marcata cu infiltrat Deces datorita BGCGT POSIBILA:
Aparitia semnelor clinice limfohistocitar difuz Indeplineste criteriile
descrise anterior PROBABILA: pentru definitia de caz
POSIBILA: Exista criteriile de laborator sigure SIGURA dar exista si
Aparitia semnelor clinice cu exceptia: cauze alternative
descrise anterior Biopsiei negative sau neefectuate SAU
POSIBILA: BGCGT nu poate fi
Exista criteriile de laborator sigure dovedita datorita
cu exceptia: absentei
Chimerismului absent sau neefectuat chimerismului sau in
cazul translantului
alogenic de organe
708
Reactia febrila nonhemolitica postransfuzionala
(RFNHT) – forma nonsevera
Definitie: Febra (≥ 38°C sau modificarea cu ≥ 1°C fata de valoarea
pretransfuzionala) +/- frison care apar(e) in timpul sau intr-un interval de
4 ore de la transfuzie fara o alta cauza cum ar fi reactia hemolitica
transfuzionala, contaminarea bacteriana. In plus pot sa apara dureri de
cap si greturi.
Cauza: este reprezentata fie de prezenta citokinelor in produsul sanguin
administrat fie de reactia dintre anticorpii prezenti la primitor si
leucocitele din produsul sanguin administrat.
RFNHT – (UTS raporteaza formele nonsevere numeric)
NOTA: Reactiile febrile severe care se vor raporta individual Centrului
de transfuzie si DSP-ului teritorial au urmatoarea definitie de caz:
Febra (≥ 39°C sau modificarea cu ≥ 2°C fata de valoarea
709
pretransfuzionala) insotite de frison dupa ce alte cauze au fost excluse.
Definitia de caz reactia RFNHT Severita Imputabilitate
te
Semne/simptome Laborator
SIGURA: Investigatiile de laborator SIGURA:
Aparitia, in timpul sau intr- nu sunt necesare pentru a Indeplineste criteriile
un interval de 4 ore de la indeplini criteriile pentru definitia de caz
administrarea transfuziei a: definitiei de caz sigure. SIGURA
- febrei (≥ 38°C sau Investigatiile, in cazul in SI
modificarea cu ≥ 1°C fata care acestea vor fi Pacientul nu are o alta
de valoarea solicitate, sunt cauza care sa explice
pretransfuzionala) urmatoarele: simptomele.
SI/SAU - culturile efectuate din PROBABILA:
- frisonului reziduul ramas in punga de Alte cauze care ar putea
NOTA: RFNHT poate fi produs sanguin explica febra/frisonul sunt
diagnostigata chiar si in administrata sunt negative putin probabile dar nu pot
absenta febrei, daca este - hemoculturi negative fi excluse in totalitate
semnalat frisonul. efectuate primitorului, POSIBILA:
PROBABILA: posttransfuzional Exista si alte cauze, sau
nu se aplica - analizele de laborator acestea au fost prezente
POSIBILA: pentru diagnosticul inainte de transfuzie, care
nu se aplica hemolizei ar putea explica
posttransfuzionale sunt simptomele
negative (febra nu apare in
contextul unei hemolize) 710
Suprasarcina circulatorie posttransfuzionala -
reactia severa (SSCT)
Definitie: SSCT se caracterizeaza prin aparitia, intr-un interval de 6 ore de la
administrarea transfuziei, a asocierii de 4 semne dintre urmatoarele:
- Insuficienta respiratorie acuta
- Tahicardie
- Cresterea tensiunii arteriale
- Aspect de edem pulmonar acut pe radiografia pulmonara
- Dovezi de insuficienta ventriculara stanga
- Cresterea PVC (presiunea venoasa centrala)
Cauza: este reprezentata de transfuzarea unui volum de produs sanguin care nu poate fi
procesat adecvat de primitor fie datorita ritmului de administrare si/sau volumului
inadecvat sau datorita unei patologii cardiace sau pulmonare preexistente.

711
Definitia de caz reactia SSCT Severita te Imputabilitate

Semne/simptome Laborator

SIGURA: SIGURA: SIGURA:

Aparitia sau exacerbarea a 4 dintre nu se aplica Indeplineste criteriile pentru definitia de


urmatoarele semne, intr-un interval caz SIGURA fara alte cauze de
PROBABILA:
de 6 ore de la administrarea supraincarcare circulatorie
transfuziei: nu se aplica
PROBABILA:
- Insuficienta respiratorie acuta POSIBILA:
Alte cauze care ar putea explica
- Tahicardie febra/frisonul sunt putin probabile dar nu
pot fi excluse in totalitate
- Cresterea tensiunii arteriale
POSIBILA:
- Aspect de edem pulmonar acut pe
radiografia pulmonara Exista si alte cauze, sau acestea au fost
prezente inainte de transfuzie, care ar
- Semne de insuficienta ventriculara
putea explica simptomele
stanga

- Cresterea PVC (presiunea venoasa


centrala

PROBABILA:

nu se aplica

POSIBILA:

nu se aplica 712
Dispneea de cauza transfuzionala – reactia
severa (DCT)

Definitie: Se caracterizeaza prin aparitia insuficientei respiratorii intr-un


interval de 24 de ore de la administrarea transfuziei, dar care nu
indeplineste criteriile de APCT, SSCT sau de RA. Insuficienta
respiratorie nu trebuie sa aiba drept cauza o patologie preexistenta a
pacientului.

713
Definitia de caz reactia DCT Severitate Imputabilitate

Semne/simptome Laborator
SIGURA: SIGURA:
Insuficienta respiratorie nu se aplica
acuta
PROBABILA:
SI
nu se aplica
Apare in 24 de ore dupa
POSIBILA:
administrarea transfuziei
nu se aplica
SI
APCT, SSCT sau RA sau
alta patologie sunt excluse
PROBABILA:
nu se aplica
POSIBILA:
nu se aplica
714
Infectii transmise prin transfuzie (ITT)

Definitie: transmiterea, prin intermediul sangelui si


componentelor sanguine, a infectiilor virale, bacteriene,
parazitare sau a unui alt agent patogen, la un primitor.
Agenti patogeni pentru care transmiterea prin transfuzie a
fost documentata

715
ITT cu agentii patogeni descrisi mai jos se raporteaza prin reteaua de
hemovigilenta la CTS teritorial si la DSP
Bacterii Virusuri Paraziti Alti agenti patogeni

Escherichia coli Cytomegalovirus Babesia (babesiosa) Boala Creutzfeldt-


Klebsiella oxytoca (CMV) Trypanosoma cruzi Jakob (vCJD)
Klebsiella Enterovirus (Boala Chagas)
pneumoniae Epstein Barr (EBV) Plasmodium
Pseodomonas Hepatita A (Malaria)
aeruginosa Hepatita B
Staphylococcus Hepatita C
aureus Virusul
Staphylococcus imunodeficientei
epidermidis umane 1 (HIV-1)
Staphylococcus Virusul
lugdunensis imunodeficientei
Treponema umane 2 (HIV-2)
pallidum Parvovirusul B-19
Yersinia HTLV-1
enterocolitica HTLV-2
Virusul West Nile
716
Triggeri pentru investigarea unei potentiale infectii transmise prin transfuzie:

1. Identificarea, la testarea unui primitor de sange si componente sanguine, a unui agent patogen pentru care
transmiterea prin transfuzie a fost documentata, intr-un interval de timp specific pentru fiecare agent patogen
suspectat, din momentul expunerii( transfuziei) si pana la aparitia simptomelor specifice de infectie.
2. Identificarea (prin diferite metode, culturi, PCR, ELISA) unui virus intr-un interval de timp specific
pentru fiecare tip de virus, din momentul expunerii (transfuziei) pana la aparitia simptomelor specifice de
infectie.
3. Identificarea (prin diferite metode, frotiu, ex. histopalogic, ex. coproparazitologic) unui parazit intr-un
interval de timp specific pentru fiecare tip de parazit, din momentul expunerii (transfuziei) pana la aparitia
simptomelor specifice de infectie.
4. Identificarea aceluiasi agent patogen in unitatea de sange sau component sanguin administrata.

5. Aparitia, dupa transfuzarea sangelui sau componentului sanguin, a unei patologii sugestive de infectie
transmisa prin transfuzie, cum ar fi:
a. Encefalita, meningita sau alte afectiuni inexplicabile ale sistemului nervos central;
b. Sepsis +/- disfunctie multipla de organe;
c. Anemie hemolitica si/sau febra (de ex. in cazul transmiterii malariei sau a babesiozei)
d. Decesul pacientului
6. Pentru agentii patogeni care sunt testati de rutina la donatorii de sange, orice infectie care apare la primitor
intr-un interval de 6 luni de la transfuzie, daca:
a. Testarea esantioanelor corespunzatoare unitatii de produs sanguin sunt negative, dar
b/ Donatorul testat ulterior este pozitiv pentru agentul patogen respectiv
c. Donatorul nu are in antecedentele pretransfuzionale acest tip de infectie. 717
Definitia de caz Severita te Imputabilitate

Semne/si Laborator Clasificare SIGURA:


mptome a in functie Test de laborator care confirma la primitor prezenta agentului patogen transmis
de gradul prin transfuzie
SIGURA: SIGURA:
SI Confirmarea faptului ca primitorul nu a fost infectat inaintea transfuziei
de
Nu se Confirmare SI Confirmarea prin teste de laborator a prezentei aceluiasi agent patogen la
severitate donatorul de sange
aplica a printr-un
Gradul 1 – SI Confirmarea prin teste de laborator a prezentei aceluiasi agent patogen la alti
test de
PROBABI primitori de la acelasi donator de sange
laborator a nonsever
LA: SAU Confirmarea prin teste de laborator a prezentei aceluiasi agent patogen ca la
prezentei primitorul de sange, in unitatea de produs sanguin sau in segmentele pilot ale
Gradul 2 –
Nu se agentului unitatii sau in alte componente obtinute de la acelasi donator.
sever
aplica patogen PROBABILA:
pentru care Gradul 3 – Test de laborator care confirma la primitor prezenta agentului patogen transmis
POSIBI prin transfuzie si in plus 2 dintre urmatoarele criterii:
exista amenintato
LA: Confirmarea faptului ca primitorul nu a fost infectat inaintea transfuziei
suspiciunea r de viata
SAU Confirmarea prin teste de laborator a prezentei aceluiasi agent patogen la alti
Nu se ca a fost primitori de la acelasi donator de sange
Gradul 4 -
aplica transmis deces SAU Confirmarea prin teste de laborator a prezentei aceluiasi agent patogen la
prin donatorul de sange
transfuzie SAU Confirmarea prin teste de laborator a prezentei aceluiasi agent patogen ca la
primitorul de sange, in unitatea de produs sanguin sau in segmentele pilot ale
PROBABI unitatii sau in alte componente obtinute de la acelasi donator.
LA: POSIBILA:
Exista suspiciunea transmiterii unui agent patogen prin transfuzie la primitorul de
Nu se aplica sange dar acesta nu poate fi confirmata datorita faptului ca lipsesc sau nu sunt
disponibile date/informatii.
POSIBILA:
EXCLUSA: (nu se raporteaza la CTS)
Nu se aplica Testele de laborator infirma prezenta agentului patogen la donator. SAU Testele de
laborator confirma prezenta agentului patogen la primitor inaintea transfuzei. 718
Reactiile posttransfuzionale si anestezia
generală

• poate masca simptomele reacţiilor


Semnele reacţiilor hemolitice :
• hipotensiune
• tahicardie
• hemoglobinurie
• sângerare microvasculară,
Semne ale reacţiilor non-hemolitice la pacientul constient
• febra,
• frisonul
• urticaria

719
Reacţii posttransfuzionale - incidenta

efecte adverse frecventa observatii

Reactie hemolitica acuta 1 la 25,000 Numai la eritrocite

Hipotensiune (reactie anafilactica) 1 la 150,000 Inclusiv IgA .

Reactie febrila nehemolitica 1 la 200 Obisnuite

Reactie alergica 1 la 1,000 Obisnuite

Hemoliza intarziata 1 la 2,500 Numai la eritrocite

Alloimunizare eritrocitara 1 la 100 Numai la eritrocite

Alloimunizare leucocite/plachete 1 la 10 Numai la leucocite/plachete

720
721
722
723
Accidente posttransfuzionale

Investigatii

724
Erori în procedura de transfuzie
• embolia gazoasa

• tromboembolism

• supraîncărcarea circulaţiei

• insuficienţa cardiovasculară

• sindromul de hemotransfuzii masive

• nerespectarea contraindicaţiilor pentru hemotransfuzie


şi/sau a componentelor sangelui şi starea recipientului pană
la transfuzie - reactivitatea, sensibilizarea cu unele
substanţe etc; 725
Investigarea accidentelor posttransfuzionale
• se verifică toate datele de identificare ale pacientului,
recipientului şi produsului sanguin.

• se verifică dacă grupul sanguin ABO, Rh(D) şi Kell,


indicat pe eticheta unităţii de produs sanguin este
compatibil cu grupul sanguin din Formularului pentru
hemotransfuzie a pacientului. Dacă se constată prezenţa de
anticorpi iregulari, ce nu aparţin sistemelor de grup
sanguin, se verifică dacă s-a utilizat un tip de produs
sanguin compatibil cu sângele pacientului
726
Investigarea accidentelor posttransfuzionale

• se trimit la UTS/laborator +/- CTS pentru investigare

– proba de sânge, prelevată înainte de transfuzie

– probă de sânge, prelevată după transfuzie

– unitatea cu “restul” de CS păstrat

– eprubeta-pilot

727
Investigarea accidentelor posttransfuzionale
Se recomandă ca aceasta să includă

– efectuarea unui frotiu direct (pentru determinarea culturii


bacteriene)

– însămânţări bacteriene a conţinutului unităţii de CS

– investigarea serologică a incompatibilităţii grupului


sanguin, şi

– inspecţia unităţii de CS pentru evidenţierea oricăror


deteriorări.
728
Investigarea accidentelor posttransfuzionale

• În caz de reacţii de transfuzie febrile repetate


nehemolitice, se recomandă utilizarea pentru
transfuziile ulterioare a CS sărace în leucocite sau
deleucocitate

729
Management IA - RO

IDENTIFICARE INREGISTRARE RAPORTARE INTERNA


+/- NOTIFICARE

+/- CORECTIE PERIODIC

ANALIZA CAUZA-EFECT

RAPORT- masuri PREVENTIE si CORECTIE ANALIZA TENDINTE

IMPLEMENTARE ANALIZA DE MANAGEMENT

MONITORIZARE

EVALUARE

INCHIDERE NC/PROCES
730
Trace-back / Look-back*
• Ancheta declansata in unitatea • Ancheta declansata in CTS
medicala care a identificat la • Cand:
un Pacient infectat transfuzia - donator ocazional/ fidelizat
ca posibil risc depistat cu rezultat confirmat
pozitiv pentru markeri de
• Cand: infectiozitate
Imediat dupa aparitia • Ancheta donari anterioare
suspiciunii • Notificare pacienti carora li s-a
administrat CS din donarea
Cum? anterioara depistata ca infectanta
Notificare in scris • ID rapida a Pacient cand
incident sever in CTS si CS deja
distribuit
! PROCEDURI - ! COLABORARE
731
DOCUMENTATIE COMPLETA + TRASABILITATE
Retragerea CS*
• Personal autorizat , independent de responsabil procesare /
distributie

• Notificare imediata spitale/CTS beneficiare

• CS retrase stocate separat, ID

• Analiza cauza-efect masuri

• Raport detaliat al procesului + concluzii+ corectie+


preventie

PROCEDURI CTS/ UTS


732
Referinte*

• International haemovigilance network www.ihn-org.com


(Members are national haemovigilance systems);

“Hemovigilence-an effective tool for improving transfusion safety”


• International Society of Blood Transfusion(ISBT):
• www.isbtweb.org/nc/working-parties/haemovigilance
• UK haemovigilance: www.shotuk.org
• Germany: www.pei.de/Hämovigilanz
• German Medical Association: Cross-Sectional Guidelines for
Therapy with Blood Components and Plasma Derivatives

733
Preventia complicatiilor transfuziei sanguine

Filtrare - Iradiere CMV Afereza de


deleucocitare gamma Negativ plachete

Reactii
transfuzionale
febrile
Alloimmunizare

CMV ?

Transfusion
Related GVHD

734
Schema logica – terapie transfuzionala ↓
Incalzirea/dezghetarea CS
Documentarea necesitatii transfuziei (HLG/stare clinica -
efectuare pacient grup sanguin/Rh(D) ↓
↓ Control ultim pretransfuzional la patul
bolnavului
Foaie de observatie pacient (indicatie medic prescriptor +
consimtamant informat pacient) ↓
↓ Transfuzia propriu zisa - Monitorizarea
transfuziei
Cerere de sange/CS (tel/fax CTS)


Monitorizarea posttransfuzionala
distributie sange/CS si bon de livrare (test compatibilitate -
la cerere) ↓
↓ Pastrarea (diferentiata) a esantionului de ser
(pacient) si a “restului” din unitatea
pacient: efectuare (alt esantion) grup sanguin/Rh(D)..
transfuzata


inregistrare intrare unitate sange/CS in UTS
………

efectuarea testului de compatibilitate
Raportarea in urgenta a reactiilor si accidentelor
↓ posttransfuzionale la UTS
etichetare/ validare ↓
↓ Raportarea in urgenta a reactiilor si accidentelor
pastrare in UTS pana la livrarea unitatii pe sectie posttransfuzionale la CTS
↓ ↓
Ancheta de hemovigilenta 735
SITUAŢIA ACTUALĂ A
SISTEMULUI TRANSFUZIONAL IN
ROMANIA

736
Situaţia actuală a sistemului transfuzional in
Romania

Sistemul naţional de transfuzie constituie un domeniu strategic


naţional, impunându-se recunoşterea lui ca parte a sistemului medical
de urgenţă cu asigurarea liniei de gardă, întrucât solicitările de unităţi
de sânge şi componente sanguine sunt permanente, 7 zile din 7, 24 de
ore din 24.

Siguranţa terapiei transfuzionale este esenţial legată de asigurarea


unui grad echivalent de calitate şi securitate în fiecare etapă a
lanţului transfuzional, inclusiv la nivelul spitalului, respectiv în
unităţile de transfuzie şi serviciile clinice.

737
Situaţia actuală a sistemului transfuzional in
Romania

Dat fiind faptul că centrele de transfuzie sanguină şi unităţile de


transfuzie sanguină din spitale au finanţare şi management diferit,
se înregistrează un decalaj între cele 2 verigi ale lanţului
transfuzional din punct de vedere al calificării personalului medical
implicat, al echipamentului existent pentru testare, stocare şi transport,
al elementelor sistemului de calitate şi preocupării pentru îmbunătăţirea
situaţiei.
După cum s-a constatat şi în cursul misiunilor de evaluare a sistemului
naţional de transfuzie sanguină din România organizate de către
Comisia Europeană, din punct de vedere al conformităţii cu cerinţele
legislaţiei comunitare în domeniu, situaţia a arătat un grad de
heterogenitate la nivel naţional între diferitele regiuni, dar per
ansamblu implementarea şi punerea în aplicare a prevederilor
legislative sunt mulţumitoare. 738
Situaţia actuală a sistemului transfuzional in
Romania

Revizuirea Ordinului MS nr. 1228/2006 privind sistemul de


hemovigilenţă (conform art. 32 din legea nr. 282/2005) pentru a
stabili responsabilităţiie autorităţii competente pentru siguranţă
sanguină, a reţelelor de hemovigilenţă care trebuie să cuprindă
legăturile operative între spitale, serviciile de transfuzii sanguine
şi autorităţile naţionale precum şi termenele de notificare

Revizuirea Ordinului MS Nr. 1237/2007 privind aprobarea


Nomenclatorului naţional al componentelor sanguine umane
pentru utilizare terapeutică pentru transpunerea conformă a
cerinţelor directivelor.

739
Situaţia actuală a sistemului transfuzional
Instruire personal
Personalul ce desfăşoară activitate în domeniul transfuziei sanguine
(INTS, CTS, UTS şi DSP) trebuie să fie instruit, informat la zi, conştient
de rolul său în comunitate şi capabil să înţeleagă contextul în care
evoluează. Procesul de instruire şi conştientizare în cadrul sistemului
naţional de transfuzie sanguină presupune forme de învăţare atât
prin instruiri interne cât şi externe.
Sunt esenţiale stabilirea unui sistem organizat, clar reglementat de
formare profesională iniţială şi continuă prin elaborarea unui program
naţional de instruire în domeniu pentru personalul medical cu studii
superioare, cadre medicale medii precum şi a altor categorii, care îşi
desfăşoară activitatea în domeniul transfuziei sanguine.
Instruirea trebuie să fie confirmată cu documente recunoscute şi trebuie
ţinute evidenţe ale formări profesionale a personalului. Conţinutul
programelor de instruire se va revizui periodic, iar eficienţa programelor
de instruire trebuie evaluată în mod regulat. 740
Situaţia actuală a sistemului transfuzional in
Romania
Inspectia activităţii de transfuzie

Inspecţia unităţilor ce desfăşoară activitate în domeniul


transfuziei sanguine este asigurată de inspectori sanitari de stat
din cadrul serviciilor de control în domeniul sănătăţii publice a
direcţiilor de sănătate publică teritoriale.

Norme şi proceduri pentru desfăşurarea inspecţiei în


domeniul transfuzional precum şi organizarea programului
de instruire pentru inspectorii sanitari de stat sunt alte
obiective importante în vederea întăririi capacităţii de control,
pe care Ministerul Sănătăţii trebuie şi poate să le realizeze.

741

S-ar putea să vă placă și