AVC

Accidentul vascular cerebral (AVC) este denumirea comună a mai multor tulburări care
apar atunci când circulaţia sangvină spre creier este blocată iar celulele nervoase sunt
deprivate de oxigen şi substanţe nutritive. Din acest motiv, funcţionarea neuronală este
alterată sau compromisă definitiv
In cazul accidentului vascular cerebral ischemic un cheag de sange blocheaza un vas de
sange care transporta oxigen si substante nutritive la creier. Cu cat cheagul este mai mare, el
va obstrua o artera de calibru mai mare, iar consecintele vor fi mai grave. 

Cauzele formarii cheagului sunt:

- ateroscleroza-ingusteaza lumenul vasului si favorizeaza formarea cheagurilor. Principala
cauza a aterosclerozei este nivelul crescut de colesterol in sange. Daca se asociaza si
hipertensiunea arteriala si/sau diabetul zaharat riscul de aparitie a AVC ischemic creste
- afectiuni la nivelul valvelor inimii: valva cardiaca inlocuita (artificiala sau biologica),
aparitia de vegetatii la nivelul valvelor, inflamatia lor (endocardite), insuficienta mitrala,
stenoza mitrala (aparuta mai ales din cauza infectiei cu streptococ beta-hemolitic)-sunt factori
favorizanti ai aparitiei embolilor (material obstruant) care pot duce la blocarea vaselor de
sange din creier 
- staza sangvina-intalnita in dilatari ale cavitatilor inimii, tulburari de ritm cardiac (fibilatia
atriala) 
- tulburari de coagulare a sangelui-stari de hipercoagulabilitate: cancere, boli sistemice,
contraceptive orale
- inflamatia vaselor de sange (vasculite)-duc la ingustarea lumenului
- cardiomiopatie ischemica, infarct miocardic.

FACTORI DE RISC

1. Factori de risc care nu pot fi modificati:

- varsta inaintata-se stie ca incidenta AVC creste o data cu inaintarea in varsta
- sexul-barbatii sunt mai predispusi la a face AVC. Femeile sunt protejate de hormonii
feminini (estrogeni). Aceasta protectie scade odata cu instalarea menopauzei, ajungandu-se ca
dupa varsta de 75 de ani femeile sa fie mai predispuse la AVC
- rasa-negri si hispanicii au un risc mai mare de AVC fata de alte rase
- antecedentele familiale de AVC-riscul de AVC este mai mare la persoanele care au rude
apropiate care au suferit un AVC sau AIT
- antecedente personale de AVC, AIT sau infarct miocardic-persoanele care au suferit in
trecut un astfel de episod, au un risc mai mare de AVC decat celelalte persoane.

2. Factori de risc care pot fi modificati:

- hipertensiunea arteriala-este necesar sa fie tinuta sub control prin medicatie corespunzatoare,
deoarece este al doilea factor de risc ca importanta, dupa varsta
- diabetul zaharat ineficient controlat
- colesterolul crescut-este factor favorizant al aterosclerozei
- afectiuni cardiace sau arteriale-care pot duce la infarct miocardic si in consecinta la cresterea
riscului de AVC
- tulburari de ritm cardiac-in special fibrilatia atriala (se intalneste la 3-5% dintre persoanele
de peste 65). Aproximativ 25% dintre persoanele care sufera un AVC prezinta si fiblitatie
atriala. Din cauza faptului ca atriul nu mai este capabil sa se contracte eficient si sa impinga
sangele in ventricul, in atriu ramane sange stagnant, care favorizeaza aparitia cheagurilor. De
la inima cheagul poate pleca spre creier, rezultatul fiind un accident vascular cerebral
- tulburari hematologice
- anticonceptionalele orale asociate cu fumatul cresc considerabil riscul de aparitie a
cheagurilor de sange, care pot duce la AVC
- sedentarismul
- obezitatea
- fumatul
- consumul crescut de alcool
- abuzul de droguri

SIMPTOME

Semnele si simptomele unui AVC sunt:

- pareza/ amorteala la nivelul fetei
- hemipareza (paralizie usoara, incompleta, pe o jumatate a corpului: dreapta sau stanga)
- pierderea sensibilitatii pe o jumatate de corp (dreapta sau stanga)
- slabiciune sau amorteala aparute brusc, mai ales pe o jumatate a corpului (dreapta sau
stanga) 
- cefalee (durere de cap) severa
- tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor
- tulburari de vedere
- ameteala
- greturi, varsaturi
- dificultati la mers
- pierderea echilibrului sau a coordonarii
- alterarea constientei, confuzie, mergand pana la coma

Obiectivele recuperării în AVC

 Recuperarea trebuie să înceapă imediat dupa AVC când pacientul este stabil medical.
 Prevenirea unui nou AVC sau a complicaţiilor secundare AVC
 Evitarea decondiţionării datorită imobilizării prelungite
 Încurajarea autoîngrijirii
 Funcţionarea independentă în ADL
 Suport emoţional familial
 Reintegrare în comunitate

PROCEDURI:

1. MASAJ :

In stadiul de spasticitate si dupa depasirea acestui stadiu se urmareste:

- combaterea spasticitatii prin vibratii ale musculaturii, masaj cu gheata, masajul sistemului
nervos central
- combaterea dezaxarilor prin masajul sistemului nervos periferic, masaj Cyriax, elongatii,
tractiuni ale coloanei vrtebrale si ale membrelor
- combaterea complicatiilor: a durerilor prin masaj antalgic, a dezaxarilor prin miscari
postmasaj, a edemelor prin masaj de drenare limfatica, a depresiei prin masaj sedativ

Masajul se poate incepe la cateva zile dupa accidentul vascular. Initial durata masajului este
de 10 minute si se creste progresiv la 20 de minute. Se fac 30-40 de sedinte de masaj. Masaj
cu gheata,masaj SNC.

Efectele masajului sunt: efect sedativ, efect de incalzire locala prin stimularea circulatiei,
drenarea limfatica, stimularea aparatului circulator si respirator, cresterea tonusului muscular,
cresterea metabolismului bazal, imbunatatirea somnului, indepartarea oboselii.

FIZIOTERAPIE

Tratament prin electroterapie

- curenti cu impulsuri: frecventa 60, intensitatea de 2-3 mA, durata 30 de minute, o
sedinta pe zi,
-  decontracturari pentru membre: electrodul negativ se plaseaza pe muschii antagonisti,
intensitatea de 10-12 mA, durata 10-15 minute, o sedinta pe zi, 10-12 sedinte pe serie
- curenti interferentiali: initial la brat-se folosesc 4 electrozi, frecventa rapida, durata 20
de minute, intensitate usoara, apoi 5 minute frecventa lenta. Ulterior se muta electrozii
la nivelul gambei afectate.

Tratament prin hidro-termoterapie

- bai galvanice patrucelulare: polul pozitiv amplasat la membrele superioare, iar cel
negativ la membrele inferioare,intensitatea de 15 mA, durata 15-20 minute
-  baile caldute (37 de grade) cu plante, cu durata de 10-15 minute au efect trofic si
previn contractarile
- baile kinetoterapeutice: la 37 grade celsius, cu durata de 20 de minute au efect
decontracturant

KINETOTERAPIE

RIDICAREA DIN PAT:

Cresterea fortei musculare a mainii neparalizate

De cele mai multe ori mana neparalizata in urma accidentului vascular are destul de multa
forta chiar de la inceput. Sunt situatii insa in care datorita varstei inaintate sau a slabirii
generale a organismului, forta musculara a mainii neafectate sa fie foarte scazuta. Cresterea
fortei musculare a acesteia se realizeaza prin miscari active, constiente, antigravitationale
(pacientul isi ridica sindur mana deasupra capului, face flexii din cot, isi roteste incheietura
mainii). Pe urma, miscarile se vor face contra unei rezistente suplimentare (fie ridica pacientul
o greutate sie kinetoterapeutul sau un membru a familiei opune o rezistenta miscarii
pacientului). 

Ridicarea in sezut cu ajutor

Dupa ce mana neafectata a obtinut o forta suficienta se vor executa ridicari in sezut cu ajutor.
Acest ajutor poate veni fie de la un membru al familiei care ajuta miscarea de flexie a
abdomenului pe coapse impingand umerii pacientului inspre directia de miscare, fie chiar de
la mana sanatoasa a pacientului care va trage de o curea prinsa de marginea opusa a patului.
Cu alte cuvinte, pacientul fie se ajuta singur tragand cu putere de o curea prinsa de partea
opusa a patului fie este impins de la spate. Ajutorul va descreste progresiv pentru a intari
musculatura abdominala. 

Coborarea picioarelor la marginea patului

Dupa ce musculatura abdominala a obtinut putina forta, se coboara pasiv picioarele
pacientului la marginea patului. Aceasta este pozitia sezut la marginea patului. Aceasta pozitie
ofera o flexibilitate de lucru mult mai mare. Acum se pot face inclinari laterale, anterioare,
posterioare, miscari cu membrele.

Extensia si flexia piciorului

Din pozitia sezand la marginea patului, i se aseaza pacientului doua perne mari in spate si este
ajutat sa se lase incet pe spate. Din pozitia culcat dorsal, se executa flexii ale copselor pe
abdomen (ridicarea genunchilor la piept). Acestor miscari li se aplica progresiv si o
rezistenta. 

Ridicarea in picioare
Sprijinit de catre doua persoane care il tin cu atentie, pacientul se ridica in picioare.
Cateva dintre obiectivele kinetoterapiei in ceea ce priveste recuperarea accidentului vascular
cerebral, sunt: pastrarea amplitudinilor articulare, imbunatatirea tonusului muscular, cresterea
fortei musculare, refacerea schemelor motrice, imbunatatirea echilibrului, reeducarea
mersului, recuperarea bratului afectat, stimularea neuromusculara, reintegrarea
sociala, reintegrarea profesionala.

Recomandari:

- controale medicale periodice-in special persoanele de varsta a 3-a, cele care au hipertensiune
arteriala, diabet zaharat, colesterol crescut. Este importanta mentinerea acestor parametri in
limite normale printr-un stil de viata sanatos sau la nevoie prin medicatie
- alimentatia-pentru reducerea colesterolului pacientul trebuie sa evite consumul alimentelor
bogate in grasimi. Este de preferat adoptarea unei diete bazate pe legume, fructe, cereale.
Astfel se mentine si o greutate corporala adecvata, obezii avand un risc crescut de a dezvolta
AVC sau AIT. Pacientii care au hipertensiune arteriala trebuie sa-si limiteze consumul de
sare, deoarece sarea retine apa in organism si creste tensiunea arteriala.
- evitarea sedentarismului si adoptarea unui stil de viata activ, care presupune efectuarea de
exercitii fizice zilnice. Exercitiile fizice sunt benefice persoanelor cu hipertensiune arteriala,
deoarece scad tensiunea si cresc nivelul de HDL-colesterol (colesterolul bun)
- la indicatia medicului se pot folosi si medicamente: aspirina, anticoagulante (de exemplu la
persoanele cu fibrilatie atriala sau care au suferit un infarct miocardic), medicamente care
controleaza tensiunea arteriala (inhibitori ai enzimei de conversie, diuretice), care scad nivelul
de colesterol (statine)
- renuntarea la fumat-tutunul favorizeaza atat hemoragia cat si tromboza cerebrala
- evitarea consumului de alcool-alcoolul favorizeaza tulburarile de ritm cardiac si
contractilitate, care la randul lor favorizeaza aparitia embolilor (mici cheaguri de sange care
pot ajunge la creier). Alcoolul favorizeaza si agregarea plachetara (formarea cheagurilor)
- evitarea folosirii anticonceptionalelor, deoarece acestea cresc riscul formarii trombilor si a
embolilor care pot determina un AIT sau un AVC ischemic
- evitarea consumului de droguri, deoarece acestea cresc tensiunea arteriala si favorizeaza
aparitia tulburarilor de ritm
- evitarea terapiei de substitutie hormonala la femeile aflate la menopauza
 CEREBELUL
Cerebelul sau creierul mic este componenta creierului uman care joaca un rol
important in controlul motor, proces prin care se organizeaza si executa diferite actiuni. De
asemenea, cerebelului i s-au asociat si alte roluri, considerandu-se ca acesta este implicat si in
unele functii congnitive, atentia, limbajul, sau in reglarea raspunsului la frica si placere. Cu
toate acestea, rolul sau in miscare este stabilit in unanimitate. Cerebelul nu initiaza miscarea,
dar contribuie la coordonare, precizie si sincronizare. Cerebelul primeste informatii de la
sistemele senzoriale ale maduvei spinarii si din alte parti ale creierului, pe care le integreaza
asigurand reglajul fin al activitatii motorie. Daunele provocate cerebelului nu cauzeaza
paralizie, ci produc tulburari in executarea miscarilor fine, de echilibru, posturale si in
invatarea motorie.

Cerebelul ocupa spatiul din fosa postero-inferioara a cavitatii craniene, posterior de

bulb si punte si inferior de lobii occipitali, de care este despartit prin cortul cerebelului. Acest
spatiu poarta denumirea de loja cerebeloasa si este delimitat inferior de fata endocraniana a
occipitalului, antero-lateral de fata posterioara a stancii temporalului, iar superior de cortul
cerebelos.

In ceea ce priveste structura interna, se poate spune ca asemanarea cu creierul mare se

pastreaza, cerebelul fiind alcatuit din substanta cenusie, care la periferie formeaza cortexul
cerebelos, iar la interior, in plina substanta alba, se organizeaza sub forma de nuclei cebrelosi.
Referitor la aspectul extern, se remarca faptul ca, spre deosebire de creierul mare, cerebelul
prezinta circumvolutii mai inguste si mai ordonat aranjate, aproximativ paralele. De
asemenea, pentru cortexul cerebelos se distinge celula Purkinje ca fiind elementul
caracteristic acestuia, in timp ce pentru cortexul cerebral, elementul caracteristic este
considerat celula piramidala.

Are forma de ovoid, turtit cranio-caudal, cu diametrul transversal ce masoara

aproximativ 10 cm, diametrul sagital de 6 cm, iar diametrul vertical de aproximativ 4 cm.
Cantareste intre 120-150 g, ceea ce semnifica aproape 1/8 din greutatea totala a creierului
unui adult. Suprafata masoara aproximativ 1000 cm2, din care nu mai mult de 20% este
vizibila, deoarece restul este ascunsa prin profunzimea santurilor.

Cerebelul este compus din doua hemisfere cerebeloase intre care se interpune
vermisul, separat de fiecare hemisfera prin cate un sant superficial dispus longitudinal.
Suprafata cerebelului afiseaza creste subtiri si paralele, numite folii (folia), intre care se
gasesc santurile cerebeloase. Acest relief mareste semnificativ suprafata cortexului cerebelos.
Cerebelul este conectat la aspectul dorsal al trunchiului cerebral prin trei perechi de pachete
de fibre, pedunculii cerebelosi superior, mijlociu si inferior. Pe fata ventrala, in apropierea
pedunculului cerebelos mijlociu, o mica regiune, de forma unui bulb, pe fiecare hemisfera
cerebeloasa, cunoscuta sub numele de flocul, este conectata cu o regiune de pe vermis, numita
nodul.
 Configuratie externa a cerebelului
Relieful cerebelului este determinat de fisurile cerebeloase, santuri care se diferentiaza
de cele cerebrale prin faptul ca au peretii apropiati, acestea nelargindu-se catre suprafata.
Doua circumvolutii sunt separate de o fisura de 3-4 mm profunzime, doi lobuli sunt delimitati
de fisuri ce masoara 5-6 mm profunzime, iar doi lobi sunt separati printr-o fisura de cel mult
25 mm. Conform conexiunilor intre regiunile cortexului si nucleii cerebelosi, cerebelul poate
fi impartit in urmatoarele zone functionale: zona vermala (mediana), zona paravermala
(intermediara) si zona hemisferica (laterala).

Fata superioara
Pe fata superioara, limita dintre vermis si hemisfera este data de un sant paramedian,
mai superficial decat cel de pe fata inferioara. De altfel, pe fata inferioara, vermisul se gaseste
intr-o fosa sagitala mediana, valecula, care se interpune intre cele doua hemisfere cerebeloase.
In fundul acestei valecule, vermisul este delimitat in fiecare parte de santul valeculei.

Paravermisul este regiunea din hemisferele cerebrale care flancheaza pe ambele parti
vermisul.
Hemisfera este portiunea pereche, situata lateral de vermis si mult mai voluminoasa.
Se dezvolta sub forma unui con sau a unui segment de sfera, astfel incat fisurile si
circumvolutiiile descriu pe aceasta traiecte arcuite si concentrice, diametrul cercurilor virtual
desenate injumatatindu-se in unghiul anterior.
Aceste santuri concentrice, in jurul trunchiului cerebral, separa lobulii, de forma
aproximativ semilunara, care se continua de pe vermis pe hemisfere.

Lingula este cea mai anterioara portiune a vermisului superior, acoperita in pozitie
normala de diviziunile descrise in cele ce urmeaza. Lingula este constituita dintr-o lama de
substanta alba, alipita la valul medular superior, iar pe fata sa posterioara se disting 4-5 striuri
transversale de substanta cenusie. Catre lateral trimite doua dependinte de forma
triunghiulara, denumite fraurile lingulei. Lingula este despartita de lobulul central prin santul
precentral (postlingual).
Lobulul central acopera lingula, comparativ cu care este mai voluminos. Se gaseste la
acelasi nivel cu coliculii cvadrigemeni, situati inaintea lui. Din lobulul central se desprind
catre lateral, pe hemisfere, prelungiri triunghiulare – aripele lobulului central. Aceste
formatiuni, impreuna cu lobulul din care pleaca, sunt acoperite de structurile discutate in cele
ce urmeaza.
Muntele constituie aproximativ toata fata superioara a vermisului, acopera lobulii
precedent mentionati si se intinde pana la incizura posterioara. Fisura primara subimparte
acest lobul in culme si povarnisul muntelui (culmen si declive). Pe hemisfere, muntelui ii
corespunde lobulul patrulater, divizat si acesta la randul lui in pars anterior si pars posterior.
Lobulul patrulater ocupa 2/3 anterioare ale fetei superioare a hemisferei, 1/3 posterioara fiind
reprezentata de lobulus simplex.
Folium este urmatorul lobul pe vermis, consta dintr-o lama subtire, localizata in
profunzimea incizurii posterioare, acoperit de povarnisul muntelui. Catre lateral se continua
cu lobulul semilunar superior, ce ocupa 1/3 posterioara a hemisferei. Folium si lobulul
semilunar superior sunt despartiti de cei mentionati anterior prin santul postlunat.
 Fata inferioara
Cel mai voluminos lobul de pe vermisul inferior este tuber. Este orientat catre
posterior, iar spre lateral se continua pe hemisfere cu lobulul semilunar inferior, omologul
celui de pe fata superioara, de care este separat prin fisura orizontala.
Mai inferior de tuber, de care este separat prin santul prepiramidal, se distinge
piramida, un lobul convex inapoi ce priveste oblic in jos. Catre lateral, piramida comunica cu
lobulul digastric (lobulul biventer) al hemisferei, de forma triunghiulara.
Urmeaza lueta (uvula), orientata catre inferior, turtita lateral si ascunsa in profunzimea
valeculei. Lateral, pe hemisfere ii corespund tonsilele cerebeloase, care sunt de fapt lobuli de
forma ovoida situati paramedian, ce prezinta santuri si circumvolutii orientate sagital. Fisura
secundara separa tonsilele cerebeloase de piramida si lobulul digastric.
In continuare, trecand de fisura posterioara, se intalneste nodulul, orientat inferior si
catre anterior si situat la acelasi nivel cu ventriculul IV. Prin dispozitia sa, participa la
alcatuirea peretelui posterior al ventriculului IV, fiind astfel captusit anterior de ependidimul
ventricular. Pe hemisfera, nodulului ii corespunde o formatiune pediculata, care se arcuieste
inainte si se termina prin cateva circumvolutii transversale, de mici dimensiuni, precum
digitatiile hipocampului. Aceasta formatiune pediculata se numeste pedunculus flocculi, iar
lobulul propriu-zis poarta denumirea de flocculus. Acesta din urma este delimitat de tonsila
cerebeloasa prin fisura posterolaterala.

Lobii cerebelului
Pe masura ce cerebelul creste in dimensiuni, in timpul dezvoltarii sale, cortexul se
compacteaza, formand folii si santuri. Trei dintre aceste santuri sunt mai adanci si cunoscute
sub numele de fisuri primara, orizontala si posterolaterala. Aceste fisuri permit diviziunea in
plan orizontal a cerebelului in trei lobi: anterior, posterior (mijlociu) si floculonodular. Lobul
floculonodular este compus din floculii drept si stang si nodulul, median, nepereche. Lobul
anterior este separat de lobul posterior prin fisura primara. Lobul posterior este subdivizat in
doua regiuni de fisura orizontala si separat de lobul floculonodular prin fisura posterolaterala.
Interesant, acesti lobi corespund dezvoltarii filogenetice a cerebelului. Lobul posterior
este filogenetic cea mai noua portiune a cerebelului si astfel cunoscut sub denumirea de
neocerebel. Cea mai veche portiune a cerebelului este lobul floculonodular si mentionata ca
arhicerebel. Paleocerebelul este intermediar in dezvoltarea filogenetica si corespunde lobului
anterior.

Lobul floculonodular (vestibulocerebel, arhicerebel)

Floculii, pereche, si nodulul, ce apartine vermisului, formeaza impreuna lobul
floculonodular. Deoarece acest lob este asociat prin intermediul conexiunilor sale cu sistemul
vestibular, functional este mentionat ca vestibulocerebel. Vestibulocerebelul este unic prin
faptul ca primeste proiectii directe (fibrele neuronilor de ordin I) prin componenta vestibulara
a nervului vestibulocohlear (VIII). De asemenea, sunt unii neuroni de ordinul II, situati in
nucleii vestibulari, care se proiecteaza in vestibulocerebel. Important de mentionat este ca
toate proiectiile vestibulare, atat cele provenite de la neuronii de ordin I, cat si cele de la
neuronii de ordin II, in vestibulocerebel sunt ipsilaterale. Vestibulocerebelul, prin influenta sa
asupra tracturilor vestibulospinale descendente, este asociat cu mentinerea posturala si a
echilibrului. In plus, ca urmare a proiectiilor pe, si a influentei asupra, nucleilor vestibulari,
vestibulocerebelul este, de asemenea, responsabil cu coordonarea miscarilor capului si
ochilor.
 Lobul anterior (spinocerebel, paleocerebel)
Cea de-a doua portiune a cerebelului care se dezvolta filogenetic apare mai tarziu in
evolutie si este cunoscuta sub numele de paleocerebel. Paleocerebelul cuprinde cea mai mare
parte a vermisului, paravermisul si majoritatea lobului anterior. Aceasta parte a cerebelului se
dezvolta in raport cu trunchiul cerebral si maduva spinarii, avand si proiectii reciproce cu
acestea, motiv pentru care se mai numeste si spinocerebel. Aferentele senzoriale
(proprioceptive si exteroceptive) provenite de la musculatura membrelor si trunchiului sunt
transmise spinocerebelului prin intermediul tracturilor spinocerebeloase, iar cele de la
musculatura capului prin fibrele trigeminocerebeloase. Aceste tracturi si fibre conduc
informatia proprioceptiva la cerebel in timp ce o miscare care este executata progreseaza spre
finalizare. Aceste informatii sunt ulterior procesate de spinocerebel, care va efecuta in caz de
necesitate ajustarile corespunzatoare. Spinocerebelul controleaza postura si tonusul muscular.
De asemenea, coordoneaza activitatea musculaturii trunchiului si membrelor (in special de la
nivelul mainilor si picioarelor) in timpul miscarilor stereotipice (miscari repetitive, fara
variatii), precum mersul. Spinocerebelul este organizat somatotopic; vermisul controleaza
musculatura axiala (capul si trunchiul), in timp ce paravermisul functioneaza in controlul
musculaturii membrelor (in principal al mainilor si picioarelor). Portiunea inferioara a
vermisului este asociata cu coordonarea motorie grosiera, in timp ce portiunea superioara este
asociata cu coordonarea motorie precisa.

Lobul posterior (cerebrocerebel, neocerebel)

Cel mai proeminent lob al cerebelului este cel mai recent aparut filogenetic si astfel
mentionat ca neocerebel. Cuprinde emisferele cerebeloase, cu exceptia zonei paravermale.
Deoarece neocerebelul stabileste numeroase conexiuni reciproce cu cortexul cerebelos, este
functional mentionat ca cerebrocerebel. Hemisferele cerebeloase nu prezinta niciun punct de
reper anatomic perceptibil, care le-ar separa de cortexul paravermal. Datorita influentei pe
care o exercita asupra cortexului motor, cerebrocerebelul este asociat cu planificarea,
coordonarea si executia miscarilor rapide, fine, nestereotipice (miscari nerepetitive, variabile),
precum patinajul.

Pedunculii cerebelosi
Cerebelul este conectat la aspectul posterior al trunchiului cerebral prin pedunculii
cerebelosi, ce contin fibre aferente si eferente. Pedunculii alcatuiesc formatiuni lamelare
pericerebeloase, ce se prelungesc si cu valurile medulare, iar in ansamblu constituie o buna
parte a plafonului ventriculului IV. In portiunea anterioara a tavanului se remarca cei doi
pedunculi cerebelosi superiori, conectati prin valul medular anterior, iar portiunea posterioara
este formata de valul medular posterior, intins intre cerebel si corpii restiformi. Valurile
medulare stau pe membrana tectoria, ce reprezinta portiunea din peretii tubului neural ce
ramane epiteliala si care oblitereaza plafonul ventriculului IV la nivelul bulbului rahidian.
Toate cele trei perechi de pedunculi emerg din cerebel prin incizura cerebeloasa, pe fata
anterioara a acestuia.

Pedunculul cerebelos superior

Face legatura intre cerebel, de o parte, si mezencefal caudal si punte, de cealalta parte.
Acest peduncul consta predominant din caile eferente care iau nastere din cortexul cerebelos
si din nucleii cerebelosi, in special din nucleii dintat, emboliform si globos, dar si o mica parte
din nucleul fastigial. Se disting patru componente ale eferentelor:
- calea dentorubrotalamica, pe filiera nucleu dintat – nucleu rosu contralateral –
talamus.
 - calea interpositorubrotalamica, pe filiera nuclei interpusi (nucleus interpositus) –
nucleu rosu contralateral – talamus.
- tractul fastigiotalamic, intre nucleul fastigial si talamus.
- tractul fastigiovestibular, intre nucleul fastigial si nucleii vestibulari.
Fibrele primelor doua cai formeaza un fascicul de axoni, cunoscut sub numele de
brachium conjunctivum, ce conduce principala cale eferenta cerebeloasa.

De asemenea, pedunculul cerebelos superior transporta cai aferente la cerebel:

- Tractul spinocerebelos anterior, ce transmite informatii proprioceptive de la membrul
inferior si trunchi.
- Fibrele tectocerebeloase, ce transmit informatii vizuale de la coliculii superiori.
- Fibrele rubrocerebeloase, ce transmit informatii de la nucleul rosu.
- Fibrele trigeminocerebeloase, ce transmit informatii senzoriale de la nivelul capului.
- Fibrele ceruleocerebeloase, din locus ceruleus, care regleaza activitatea cerebeloasa.

Pedunculul cerebelos mijlociu

Face legatura cerebelului cu aspectul dorsal al puntii. Majoritatea fibrelor care iau
nastere din nucleii pontini, ce vor ajunge in cerebel, sunt fibrele pontocerebeloase (fibrele
transverse ale puntii). Aceste fibre se incruciseaza si apoi trec in cerebel, prin intermediul
acestui peduncul, cel mai mare dintre cei trei, cunoscut si sub denumirea de brachium pontis.
Acest peduncul consta aproape in totalitate din fibrele pontocerebeloase.
Deoarece semnalele care iau nastere in cortexul cerebral sunt transmise prin fibrele
corticopontine catre nucleii pontini, aceste fibre impreuna cu fibrele pontocerebeloase
formeaza calea corticopontocerebeloasa, care conduce aferente catre cerebrocerebel
(neocerebel).

Pedunculul cerebelos inferior

Conecteaza cerebelul la bulbul rahidian. Contine in principal caile aferente catre
cerebel de la maduva spinarii si trunchiul cerebral. Acest peduncul se compune din doua
dviziuni: una mai proeminenta, lateral pozitionata, corpul restiform si una mai subtire, medal
localizata, corpul juxtarestiform.
Corpul restiform include aferentele proprioceptive de la maduva spinarii si trunchiul
cerebral, transportate in cadrul urmatoarelor tracturi sau fibre:
- Tractul spinocerebelos dorsal
- Tractul spinocerebelos rostral
- Tractul cuneocerebelos
- Fibrele trigeminocerebeloase
- Fibrele olivocerebeloase
- Fibrele reticulocerebeloase
Primele patru tracturi/fibre se termina in spinocerebel (paleocerebel), in timp ce fibrele
olivocerebeloase se termina pretutindeni in cortexul cerebelos, dar in principal in neocerebel.
Fibrele reticulocerebeloase, care emerg din nucleii formatiunilor reticulate medulare si
pontine, se termina in spinocerebel si vestibulocerebel (arhicerebel).
Corpul juxtarestiform include atat fibre aferente cat si eferente. Majoritatea o
constituie fibrele aferente, care iau nastere din neuronii vestibulari de ordinul I si II si ajung in
vestibulocerebel si la vermisul spinocerebelului sub forma fibrelor vestibulocerebeloase.
Fibrele eferente care parasesc cerebelul prin corpul juxtarestiform sunt fibrele
cerebelovestibulare (fastigiovestibulare, fastigiobulbare) si fibrele cerebeloreticulate.
 Configuratia interna a cerebelului
Precum creierul mare, cerebelul consta din materie cenusie si materie alba. Materia
cenusie este distribuita in doua regiuni, cortexul cerebelos si nucleii cerebelosi, incorporati in
substanta alba. Cea mai mare parte a cerebelului este reprezentata de materia alba, mentionata
si ca materie alba medulara sau centru medular, ce consta din axoni mielinizati si nevroglii. Se
disting trei categorii de axoni:
1. Fibre intrinseci – iau nastere din celulele Purkinje ale cortexului cerebelos si se
termina in nucleii cerebelosi.
2. Fibre aferente – iau nastere din surse extracerebeloase si se termina in nucleii
cerebelosi si/sau la nivelul cortexului.
3. Fibrele eferente – au originea in principal in nucleii cerebelosi (unele au originea in
cortex) si parasesc cerebelul pentru a ajunge in diferite regiuni ce vor fi dezvaluite in cele ce
urmeaza.

Scoarta cerebeloasa (cortexul cerebelos)

Acopera intreg cerebelul, patrunzand in toate fisurile cerebeloase, cu exceptia unei
parti din tonsila si nodulus. De asemenea, lipseste pe valurile medulare, precum si pe bratele
cerebeloase.

Desi, cerebelul unui adult cantareste aproximativ 1/10 din greutatea intregului creier,
suprafata scoartei cerebeloase, nepliate, reprezinta aproape jumatate din cea a cortexului
cerebral. Marea majoritate a neuronilor cerebelosi se prezinta sub forma unor granule mici,
dens impachetate, astfel incat cortexul cerebelos contine de departe mai multi neuroni decat
cortexul cerebral. Spre deosebire de cortexul cerebral, unde un numar mare de diverse
categorii celulare sunt aranjate distinct in regiuni diferite, cortexul cerebelos contine un numar
relativ mic de diferite tipuri celulare, care sunt interconectate stereotipic. Prin urmare, toate
regiunile cortexului cerebelos apar similar in sectiunile histologice.

Cortexul cerebelos este tristratificat, ceea ce il face mai simplu organizat comparativ
cu cortexul cerebral, ce prezinta nu mai putin de 6 straturi. Astfel, cortexului cerebelos i se
disting, catre exterior, profund de pia mater, stratul molecular, dedesubtul caruia se gaseste
stratul celulelor Purkinje, dispus peste stratul granular, cel mai profund, situat la suprafata
substantei albe cerebeloase. Cortexul cerebelos contine 5 tipuri distincte de celule nervoase:
stelate, cu cosulet, Purkinje, granulare si Golgi.

Desi stratul molecular gazduieste celulele stelate si celulele cu cosulet, ambele fiind de
fapt interneuroni inhibitori, in constitutia acestuia predomina dendritele celulelor Purkinje si
fibrele paralele ale celulelor granulare.

La nivelul stratului intermediar se gasesc celulele Purkinje, motiv pentru care acesta
adopta numele de stratul celulelor Purkinje. Aceste celule sunt unice, intalnite numai la
nivelul cerebelului.

Stratul granular este cel mai gros dintre cele trei si contine in principal celule
granulare, dar si unele celule Golgi. In plus, la nivelul acestuia se disting si complexe
sinaptice sub forma glomerulilor cerebelosi.
 Cortexul cerebelos primeste doua tipuri speciale de fibre: fibre agatoare si fibre
muschioase. Fibrele agatatoare sunt axonii neuronilor ai caror corpi sunt localizati in nucleul
olivar inferior. Fibrele muschioase includ majoritatea aferentelor cerebelului provenite de la
diferite nivele ale sistemului nervos central. Profund de cortexul cerebelos se afla substanta
alba, care contine axonii cu teaca de mielina ce reprezinta fibrele aferente, eferente si
intrinseci ale cerebelului, mentionate anterior.

Neuronii cortexului cerebelos

Celulele granulare sunt cele mai numeroase dintre cele 5 tipuri ce asambleaza cortexul
cerebelos; de fapt sunt asa de multe celule granulare incat numarul lor depaseste cu mult
populatia totala de neuroni de la nivelul cortexului cerebral. Desi corpii celulelor granulare
(cel mai mic corp neuronal din intreg sistemul nervos) sunt localizati in stratul granular,
axonii acestora continua in stratul molecular, unde se bifurca, formand o configuratie in forma
de “T”. Aceste ramuri de bifurcatie sunt cunoscute ca fibre paralele, deoarece sunt orientate
paralel nu numai cu suprafata cerebelului, dar si cu axul longitudinal al foliei in care se gasesc
incorporate. La nivelul stratului molecular, aceste fibre paralele nemielinizate isi fac loc
printre arborii dendritici ai celulelor Purkinje. O singura fibra paralela stabileste sinapse cu
mii de celule Purkinje, iar fiecare celula Purkinje primeste contacte sinaptice de la mii de fibre
paralele.
Fiecare celula granulara, prin intermediul fibrelor sale paralele, formeaza sinapse
excitatorii glutamat-eliberatoare cu dendritele celulelor Purkinje, precum si cu celulele stelate,
celulele cu cosulet si celulele Golgi. De mentionat ca celulele granulare sunt singurele celule
nervoase excitatorii intrinseci ale cortexului cerebelos.

Celulele Golgi sau celulele stelate interne sunt interneuroni inhibitori, ai caror corpi se
gasesc in stratul granular, iar arborii sai dendritici se ramifica in stratul molecular. Celuele
Golgi formeaza sinapse inhibitorii GABA-eliberatoare cu fibrele muschioase in cadrul
glomerulilor cerebelosi, localizati, de asemenea, in stratul granular. Trebuie reamintit ca
celulele Golgi formeaza si sinapse excitatorii cu fibrele muschioase, fibrele agatoare, precum
si cu fibrele paralele.

Celulele Purkinje sunt neuroni multipolari care detin cel mai mare corp celular din
intreg sistemul nervos central, precum si un arbore dendritic extins. Corpul neuronal este
localizat in stratul intermediar, in timp ce dendritele acestuia se ramifica in stratul molecular.
Dendritele celulelor Purkinje sunt aliniate intr-un singur plan si sunt aranjate perpendicular pe
fibrele paralele si axa longitudinala a foliei in care se gasesc. Axonul fiecarei celule Purkinje
strabate stratul granular pentru a ajunge in miezul substantei albe subiancente, unde se gasesc
incorporati nucleii cerebelosi. Acesti axoni devin mielinizati la intrarea in materia alba, se
termina in principal in nucleii cerebelosi ipsilaterali, mai ales in nucleul dintat, unde stabilesc
sinapse inhibitorii GABAergice. Totusi, axonii unor celule Purkinje (ale lobului
floculonodular) trec dincolo de nucleii cerebelosi, parasesc cerebelul si fac sinapsa cu nucleii
vestibulari. Aceasta proiectie a celulei Purkinje este singura proiectie extracerebeloasa din
cortexul cerebelos. Prin intermediul proiectiilor, celulele Purkinje regleaza activitatea
nucleilor cerebelosi si a nucleiilor vestibulari.
 Celulele stelate sunt interneuroni inhibitori care se gasesc in stratul molecular al
cortexului cerebelos. Aceste celule formeaza sinapse inhibitorii taurin-eliberatoare cu
dendritele celulelor Purkinje. Trebuie reamintit ca celulele stelate formeaza si sinapse
excitatorii cu fibrele paralele ale celulelor granulare.

Celulele cu cosulet sunt interneuroni inhibitori localizati in stratul molecular al

cortexului cerebral. In cadrul stratului molecular, axonii a numeroare celule cu cosulet
formeaza configuratii in forma de cosulet care acopera corpul celular unei celule Purkinje.
GABA este eliberat la nivelul acestor sinapse, inhiband celulele Purkinje in declansarea
potentialelor de actiune. Trebuie reamintit ca celulele cu cosulet stabilesc si sinapse excitatorii
cu fibrele paralele ale celulelor granulare.

Nucleii cerebelosi
De fiecare parte a liniei mediane, incorporati in miezul substantei albe, se gasesc 4
nuclei cerebelosi, situati dinspre lateral catre medial astfel: dintat, emboliform, globos si
fastigial. Nucleii cerebelosi primesc colateralele aferentelor cerebeloase si terminatiile
axonilor celulelor Purkinje de la cortexul cerebelos suprajacent. Nucleul fastigial primeste si
fibre vestibulocerebeloase, ce includ axonii neuronilor de ordin I ai nervului vestibular,
precum si axonii neuronilor de ordin II din nucleii vestibulari. Fibrele vestibulocerebeloase
transmit informatii senzoriale direct de la aparatul vestibular al urechii interne. Aceste
conexiuni joaca un rol important in mentinerea echilibrului. Desi nucleii cerebelosi se
proiecteaza in diferite parti ale creierului, fiecare are proiectii in nucleul olivar inferior,
precum si in formatiunea reticulata din trunchiul cerebral. Eferentele cerebelului iau nastere
atat din cortexul cerebelos cat si din acesti nuclei, care de altfel sunt principala sursa a
acestora.

Nucleul dintat este localizat cel mai lateral si de departe cel mai mare dintre cei patru,
[2] fiind singurul care poate fi vizibil cu ochiul liber. [1] Primeste colateralele aferentelor
pontocerebeloase si terminatiile celulelor Purkinje, care au originea in cerebrocerebel.
Nucleul dintat da nastere fibrelor eferente, care participa la constituirea brachium
conjunctivum, componenta majora a pedunculului cerebelos superior. Fibre din nucleii
interpusi se alatura acestor eferente, care ulterior se incruciseaza cu cele din partea opusa si se
proiecteaza in nucleul lateral ventral al talamusului. Mai departe, nucleul lateral ventral da
nastere fibrelor care ascensioneaza pentru a se termina predominant in cortexul premotor si
cortexul motor primar. Una dintre eferentele acestor domenii corticale este tractul
corticospinal anterior, care are o functie importanta in mentinerea tonusului muscular de la
nivelul trunchiului si centurilor scapulara si pelvina (musculatura proximala a membrelor).
Desi cerebelul primeste aferente de la ambele arii, motorii si senzitive, ale cortexului cerebral
despre activitatea motorie intentionata prin calea corticopontocerebeloasa, cerebelul se
proiecteaza printr-un releu talamic catre ariile corticale motorii, in special pe aria motorie
primara, influentand astfel activitatea motorie viitoare.
In plus, cateva fibre care iau nastere din nucleul dintat parasesc cerebelul pe aceeasi
ruta, dar se proiecteaza pe diviziunea parvocelulara a nucleului rosu si pe nucleul oculomotor
din partea opusa. Diviziunea parvocelulara a nucleului rosu trimite fibre catre nucleul olivar
inferior ipsilateral, care se proiecteaza la randul sau pe cerebel. Fibrele care se termina in
nucleul oculomotor fac sinapsa cu motoneuronii care inerveaza muschiul drept superior.
Deoarece neuronii nucleului dintat, ai caror axoni se termina in nucleul oculomotor, primesc o
aferenta prin fibrele primare vestibulare, ei pot fi considerati o conexiune in calea vestibulo-
oculomotorie. [2]

Nucleii emboliform si globos se gasesc medial de nucleul dintat si sunt echivalentii

nucleului interpus (nucleus interpositus) de la speciile inferioare. Datorita dispunerii lor,
nucleii emboliform si globos pot fi uneori mentionati ca nucleii interpusi anterior si respectiv
posterior. [1] Aferentele catre acesti nuclei includ terminatiile celulelor Purkinje, care iau
nastere in spinocerebel, mai exact in cortexul paravermal, precum si colateralele fibrelor
aferente care ajung la cerebel prin corpul restiform si prin tractul spinocerebelos anterior.
Axonii care iau nastere din nucleii interpusi se alatura brachium conjunctivum, se
incruciseaza cu cei din partea opusa si se proiecteaza in nucleul rosu contralateral. Alti axoni
se proiecteaza in nucleul lateral ventral ipsilateral al talamusului. Nucleul rosu da nastere
tractului rubrospinal, iar nucleul lateral ventral se proiecteaza pe cortexul motor primar si
premotor, de unde se formeaza tractul corticospinal lateral. Trebuie amintit faptul ca tracturile
rubrospinal si corticospinal lateral formeaza impreuna sistemele laterale descendente si sunt
implicate in controlul musculaturii distale a membrelor superioare si inferioare.

Nucleul fastigial se afla imediat lateral de linia mediana, localizat in plafonul

ventriculului IV. Primeste fibrele celulelor Purkinje din vestibulocerebel, colateralele
aferentelor de ordin I cu originea in aparatul vestibular si fibrele de ordin II din nucleii
vestibulari.
Nucleul fastigial da nastere fibrelor eferente care parasesc cerebelul prin corpul
juxtarestiform al pedunculului cerebelos inferior. Acestea sunt fibrele fastigiovestibulare
(cerebelovestibulare) si fibrele fastigioreticulate.
Fibrele fastigiovestibulare se termina in principal in nucleii vestibulari lateral si
inferior, unde influenteaza tracturile vestibulospinale bilateral. Fibrele fastigioreticulate se
termina in formatiunea reticulata medulara si pontina, unde influenteaza tracturile
reticulospinale bilateral (in principal contralateral). Trebuie amintit faptul ca tracturile
vestibulospinal si reticulospinal sunt impreuna mentionate ca sisteme mediale descendente si
au o functie importanta in mentinerea echilibrului si posturii, precum si in activitatea motorie
a musculaturii proximale a membrelor.
 Bibliografie
1. Cerebellum [Chapter 20] - Susan Standring [Editor-in-Chief] - Gray's Anatomy,
The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th Edition, 2008
2. Cerebellum [Chapter 13] - M. Patestas, L. P. Gartner - A Textbook of
Neuroanatomy, 2009, pag. 219
3. Cerebelul [Capitolul 5] - A. Nechita, O. Maftei, C. L. Musat, M. Debita, V.
Ardeleanu, O. A. Cibu - Anatomia functionala a sistemului nervos central, 2007, pag. 237
4. Cerebellum - Wikipedia, The Free Encyclopedia, link:
http://en.wikipedia.org/wiki/Cerebellum
5. The Cerebellum - H. K. Walker - National Center for Biotechnology Information,
link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK392/
6. Arteries to the Brain and Meninges - Q. Hao - Medscape Reference - Drugs,
Diseases & Procedures, link: http://emedicine.medscape.com/article/1922921-overview#a1
7. Dysarthria - Mayo Clinic staff - Mayo Clinic Health Information, link:
http://www.mayoclinic.com/health/dysarthria/DS01175
8. Malformations of the Cerebellum - C. Haberland - Clinical Neuropathology: Text
and Color Atlas, 2007, pag. 285