Sunteți pe pagina 1din 71

LIMFEDEMUL

consideratii clinice si tratament


in ingrijirea paliativa
Dr. Mariana Sporis
Hospice “Casa Sperantei” Brasov
Circulatia limfatica

 Capilare limfatice Φ10-40µ, inchise la extremitatea


libera, fara MB
 Vase limfatice prevazute cu valve semilunare pereche si
musculatura neteda→retea superficiala si profunda
 Ggl limfatici
 Trunchiuri limfatice = ductul toracic + ductul limfatic drept
Circulatia limfatica

 Limfa - compozitie similara plasmei sangvine,


exceptand proteinele
- debit = diferenta in volume, pe unitatea de timp,
intre lichidul transudat si cel resorbit in teritoriul capilar
(adult 120 ml/h →2-4 l/zi).

 Limfaticele dreneaza surplusul lichidian, proteinele


extravazate, CM, materialul antigenic (virusuri, bacterii,
fungi) din spatiul interstitial in sistemul vascular.
Materialul antigenic din limfa ajunge in ggl limfatici de
unde e preluat de limfocite →se initiaza procesul imun.
Circulatia limfatica
 Circulatia limfatica este intretinuta de inima.
 Factorii adjuvanti ai circulatiei limfatice =

- diferenta de presiune intre cele doua extremitati ale


arborelui limfatic
- contractiile musculare

- prezenta valvelor pe traiectul vaselor limfatice

+ miscari contractile ritmice ale limfaticelor.


Limfedemul

Definitie:

Limfedemul = edem datorat acumularii de limfa in


interstitii, ca urmare a ingreunarii drenajului ei
+
inflamatie cronica, fibroza si imunodeficienta locala .
Limfedemul
Localizare:
-diversa
-cel mai frecvent afecteaza membrele si trunchiul
subiacent
EXEMPLE LIMFEDEM
Limfedemul-cauze?
 Primare(15%)
-familiale (ereditare)
-sporadice (neereditare )
Pot fi precoce (sub 35 ani ), tardive (peste 35 ani).
 Secundare (85%) se produc prin obstructia sau
intreruperea cailor limfatice :
- tumora primara, recidive tumorale, metastaze limfatice
- tratamentul antineoplazic - chirurgie, radioterapie
- infectii ( parazitoza=filarioza ); traumatisme, paralizii
(“wheel-chair oedema” ), insuficienta venoasa cronica =
edem limfo-venos.
Fiziopatologie

Limfedem =drenaj insuficient/ deficitar al limfei


→dilatatia limfaticelor, reflux retrograd, deschiderea de
colaterale
Limfedem=acumulare de proteine in tesuturi
→acumulare excesiva de lichide, scaderea oxigenarii
tesuturilor
→stimul pt inflamatie cronica→formare excesiva de tesut
fibros, formare de noi capilare →caldura ↑→mediu de cultura
favorabil pt germeni →risc de infectie ↑→edem↑
Ortostatismul accentueaza insuficienta limfatica → edem↑
Incompetenta venoasa→ incarcatura suplimentara a
limfaticelor→ suprasolicitare limfatica →insuficienta limfatica
( staza limfovenoasa ) → edem↑
Limfedem - fiziopatologie
De ce nu apare limfedemul imediat post-chirurgie sau
post-radioterapie ?
- se dezvolta o retea capilara colaterala care dreneaza excesul
limfatic initial
- fibroza progresiva si contractia tesuturilor sectionate/ iradiate
-apare fenomenul de “die-back” al vaselor limfatice (atrofie
centrifuga progresiva dupa tratament – cauza necunoscuta)
-episoade inflamatorii repetate la nivelul zonei afectate
Cauze de edem in bolile maligne
avansate
 Generale :  Locale
-insuficienta cardiaca +/- -obstructie venoasa
anemie -edem limfovenos prin
-hipoproteinemie imobilizare / paralizie
-extirpare/obstructie limfatica
-IR de stadiu final prin:
-medicamente ex: AINS, AIS,
vasodilatatoare - tumori primare/secundare
- chirurgie
- radioterapie
- infectii repetate
Limfedem - caracteristici clinice

- senzatie de greutate, tensiune, strangere, disconfort


- rigiditate
- senzatie de explodare, daca exista exacerbare acuta
- durere - in caz de crestere rapida - asociere cu infectii,
tromboza venoasa profunda, infiltrare tumorala in caile
nervoase, meta osoase
- durere la nivelul articulatiilor adiacente+/-edem
- mobilitate redusa
- caldura locala ( dar nu roseata !)
- suferinta psiho-sociala (afectarea imaginii corporale,
problema gasirii hainelor, incaltamintei pe masura )
Limfedem – caracteristici clinice

-limfedem constituit ( stadiu 2 ) - nu lasa godeu datorita


fibrozei interstitiale, nu scade cu pastrarea pozitiei ridicate
peste noapte
-modificarea formei membrului
-semn Stemmer +
-limfangioame ( limfatice dilatate cu aspect de flictene )
-hiperkeratoza ( piele solzoasa )
-papilomatoza (intarirea pielii datorita fibrozei)
Limfedem – caracteristici clinice
Limfedemul trunchiului

-tesutul subcutanat pare intarit la palpare


-pielea e mai greu de “prins” in partea afectata
-lenjeria lasa urme mai adanci pe partea afectata
- la femei poate exista secretie genitala datorata scurgerii
limfangioamelor .
Limfedem –complicatii
 Erizipel recidivant, Zoster – pe fond de imunodepresie
 Alte infectii+/- recurente - cu fiecare atac apare o
deteriorare mai importanta, ca urmare a fibrozei si
lezarii limfaticelor ( ex:Tinea pedis )
 Limforeea
 Ulceratia, rar .
 Risc de dezvoltare,pe fondul limfedemului cronic, a
unor tumori maligne: limfangiosarcom (sdr.Stewart-
Treves ), carcinom scuamos, limfom, melanom,
histiocitom fibros malign.
Limfedem – stadializare si severitate

 Stadiu 0 ( latent ): alterare a limfaticelor clinic inaparenta


 Stadiu 1 ( spontan reversibil ): la digitopresiune apare
godeu; de obicei, dimineata, aria afectata este de
dimensiuni normale/ aproape normale.
 Stadiu 2 (spontan ireversibil ): la digitopresiune nu se
mai obtine godeu, apare fibroza → greutate / tensiune
accentuata, rigiditate.
 Stadiu 3 ( elefantiazis ): in acest stadiu, edemul este
ireversibil, masiv, dur.
The Fifth WHO Expert Committee on Filariasis
Limfedem – stadializare si severitate

 Grad 1 ( edem usor ): ex. limfedemul implica partile


distale ale membrelor, diferenta in circumferinta,
comparativ cu partea sanatoasa, este sub 4 cm, alte
complicatii/ modificari ale tesuturilor nu sunt inca
prezente.

 Grad 2 (edem moderat ): limfedemul implica intregul


membru sau intregul cadran corespunzator al trunchiului;
diferenta in circumferinta este mai mare de 4 cm dar mai
mica de 6 cm, apare godeu, poate apare erizipel.
Limfedem – stadializare si severitate

 Grad 3a ( edem sever ): limfedemul este prezent la un


membru + cadranul de trunchi adiacent; diferenta in
circumferinta este mai mare de 6 cm, apar keratoza,
limfangioame, erizipel recidivant.
 Grad 3b ( edem masiv ): aceleasi semne ca in stadiul
anterior, doar ca sunt afectate doua/ mai multe
extremitati.

 Grad 4( edem gigant ): extremitatile afectate sunt


imense, pot fi implicate si capul, fata.
Evaluarea limfedemului
Istoricul bolii
Evaluare de baza
sociala
Istoricul specific al limfedemului

Evaluarea tegumentului
Evaluare şi a ţesutului celular
psihologica subcutanat

Aspectul
Evaluare neurologica
PACIENT membrului

Aprecierea gradului
limfedemului
( masuratori )
Evaluare Antecedente inflamatorii acute
circulatorie

Evaluare
funcţională Tratament
anterior
Cum evaluăm un edem cronic?

- paraclinic
*HLG + electroforeza prot serice +ionograma serica +
uree/creatinina + eco /CT/RMN +ecografie Doppler
*limfangiografie/limfografie =invazive si agresive nu se
practica in IP
*limfoscintigrafie cantitativa = evidentierea dinamicii fluxului
limfatic = costisitoare si inaccesibila

- aspect si masurare a circumferintei membrului(pt membrul


superior = la 8 cm de la nivelul articulatiei metacarpo-
falangiene deget 3; din 4 in 4 cm pana la umar , pt membrul
inferior = la 10cm de la baza unghiei halucelui; la 30 si 60
cm deasupra bazei calcaiului)
Tratamentul paliativ al limfedemului

Obiective:
AMELIORARE SI CONTROL PE TERMEN LUNG
(limfedemul NU poate fi vindecat )

Tratamentul precoce usureaza obtinerea unor rezultate bune.


Succesul necesita deplina cooperare a pacientului si familiei .
Rolul echipei medicale este sa ofere informatii / suport
terapeutic.
Tratamentul paliativ al limfedemului
1.CORECTATI CEEA CE POATE FI
CORECTAT

2.TRATAMENT NEMEDICAMENTOS

3.TRATAMENT MEDICAMENTOS
Tratamentul paliativ al limfedemului

1.CORECTATI CE POATE FI CORECTAT


INGRIJIREA PIELII

-scop:prevenirea infectiilor care exacerbeaza edemul


-obs: solutiile de continuitate permit bacteriilor accesul catre
un mediu ideal de crestere → infectiile accelereaza
fibroza si produc mai multe leziuni limfaticelor
-igiena atenta scade numarul bacteriilor de pe piele si riscul
de infectie
Ce folosim pentru ingrijirea pielii?
- nu folositi sapun - usuca pielea - folositi creme hidratante ca
substitut al sapunului!
- folositi creme emoliente (hidratante) - zilnic la culcare/ de
doua ori pe zi!
-important -sa nu contina lanolina, parfum, arome( risc de
dermatita)
-folositi: ulei de baie de soia, creme apoase, (crema de maini,
lotiune de corp ), ulei de nuca de cocos (e preferat pt
efectul de racire a pielii)!
- actiuni: calmeaza, netezesc, hidrateaza
Informatii pentru pacienti!!!!!

-protejati mainile la spalat sau gradinarit, folositi degetar cand coaseti !


-dupa spalare, uscati bine membrul edematiat +zona dintre degete (infectii
fungice)!
-atentie la taierea unghiilor - folositi unghiera!
-tratati orice taietura sau zgarietura cu antiseptic!
-aplicati creme / uleiuri hidratante!
-anuntati medicul daca apar semne de inflamatie!
-evitati activitatile obositoare/ evitati sa carati greutati/ plase cu mana afectata
-evitati intepaturile (nu lasati sa vi se recolteze sange din membrul afectat, nu
faceti injectii la acest nivel )!!
-evitati intepaturile de insecte (spray)!
-tratati intepaturile cu antiseptice si antihistaminice!
-nu lasati sa vi se masoare tensiunea la acest nivel!!
-nu purtati haine prea stramte, neconfortabile!
-protejati membrul edematiat de soare (creme)!
-daca ati avut infectii recurente, aveti la indemana antibiotice!
-evitati calatoriile cu avionul / excursiile la munte ( presiune atmosferica scazuta )!
-evitati caldura si umiditatea crescuta!
Informatii pentru pacienti!!!!!
-nu mergeti cu picioarele goale; purtati incaltaminte coresp!
- dupa spalare, uscati bine membrul edematiat + zona dintre degete
(infectii fungice)!
-atentie la taierea unghiilor - folositi unghiera!
-evitati activitatile obositoare / pozitia ortostatica prelungita!
-evitati zgarieturile si intepaturile ( nu faceti injectii la acest nivel )!!
-evitati intepaturile de insecte (spray)!
-tratati intepaturile cu antiseptice si antihistaminice!
-nu purtati haine prea stramte, neconfortabile!
-protejati membrul edematiat de soare (creme)!
-daca ati avut infectii recurente, aveti la indemana antibiotice!
-evitati calatoriile cu avionul / excursiile la munte ( presiune atmosferica
scazuta )!
-evitati caldura si umiditatea crescuta!
2.TRATAMENTUL NEMEDICAMENTS

A. POZITIONAREA
La pacientii imobili
Membrul edematiat va fi sprijinit pe toata lungimea lui pe /cu
perne, pt. a oferi confort, preferabil cu elevare .
Beneficiul maxim e atins prin ridicarea la nivelul inimii .
Bratele nu trebuie ridicate mai sus de 90 , deoarece o
ridicare mai mare reduce spatiul dintre clavicula si prima
coasta, obstructionand refluxul venos.
A. POZITIONAREA
La pacientii mobili

Se va evita esarfa →risc de anchiloza a articulatiilor cotului si


umarului.
Totusi, in edem sever/masiv, asociat cu slabiciune,
(plexopatie brahiala ), este utila esarfa →se indeparteaza
cand pacientul nu se mobilizeaza.
B. COMPRESIA EXTERNA

CU CE?

 bandaje elastice, ciorapi / mansete elastice


 compresie pneumatica

SCOP ?

Scaderea volumului membrului / mentinerea unor dimensiuni


satisfacatoare /ameliorarea formei
B. COMPRESIA EXTERNA
 Bandaje elastice, ciorapi / mansete elastice

INDICATII?
- limfedem sever* sau persistent
-membru foarte deformat*
-degete edematiate ( se fol manusi speciale elastice sau bandaje
compresive )
-limforeea - bandaj compresiv zi - noapte, sub el pansament steril*
-pielea care prezinta fragilitate / leziuni (bandaj compresiv si trat leziunii
pana la vindecare )*
* in aceste situatii se prefera bandajul elastic
Contraindicatii :
-absolute - metastaze cutanate / infectii / tromboza venoasa
-relative - edem de trunchi ( fluidul din membru e impins in trunchi,
unde e deja congestie limfatica )
B. COMPRESIA EXTERNA
 Bandaje elastice, ciorapi / mansete elastice

PRINCIPII GENERALE
-bandajele - sa fie confortabile pt a preveni efectul de garou (stramt )sau
colectarea fluidelor (larg ).
-sa se exercite o presiune egala pe toata circumferinta membrului
-sa se exercite o presiune care sa creasca gradat, mai mare in regiunea
distala decat in cea proximala (favorizand deplasarea limfei spre
radacina membrului ).
-hainele compresive – se poarta toata ziua, se scot noaptea, se pot spala
in masina de spalat ( maneci-rezista 3 luni,
sosete-rezista 4-6 luni )
B. COMPRESIA EXTERNA

Compresia pneumatica
-pt membrul superior se face cu maneca gonflabila conectata la o pompa
electrica.
-necesita monitorizare atenta
-initial se incepe cu 30’, se ajunge la 4 ore /zi
-pacientul va alege presiunea cea mai confortabila (intre20-40mmHg)
-se va intrerupe daca apare dispnee (e pericol de IC), membrul devine
rosu, fierbinte, dureros.
-intre tratamente se folosesc bandajele elastice
Necesar: inlaturarea ceas, inele; pozitie comoda, cu membrul afectat
sprijinit; pijamale / pantaloni largi.
C. EXERCITII

-membrul afectat de limfedem, fara complicatii, nu necesita


punerea in repaus!!!
-in timpul exercitiilor trebuie sa se poarte maneca sau ciorapul
elastic .
Obiective:
 stimularea circulatiei limfatice superficiale şi profunde /
stimularea circulatiei limfatice în cavitatea abdominală
 păstrarea mobilităţii articulaţiilor membrelor şi trunchiului
 asigurarea unui bun tonus muscular
 asigurarea unei posturi corporale corecte
 prevenirea aparitiei fibrozelor
Exerciţii fizice pentru membrul superior
-
Exerciţiul 1 pentru umeri:
Exerciţiul 2 pentru umeri - în poziţie şezând:

Flexia şi extensia cotului - în poziţie şezând:

Strângerea şi desfacerea pumnului:

Se strânge pumnul mâinii afectate apoi


se desface încet mâna şi se întind
degetele. Se păstrează această poziţie
timp de 2 secunde apoi se relaxează.
Exerciţii fizice pentru membrul inferior
Toate aceste exerciţii se efectuează stând întins pe spate pe un pat sau
direct pe podea. Se poartă ciorapul elastic pe tot parcursul exerciţiului.

Exerciţiul 1 pentru şold şi genunchi:

Exerciţiul 2 pentru şold şi genunchi:


D.MASAJ SI RESPIRATIE PROFUNDA
Scopul masajului:
-de a stimula contractia limfaticelor neafectate ale pielii + de
a facilita deschiderea canalelor colaterale
Indicatii: toate tipurile de limfedem
Contraindicatii:
 Prezenţa inflamaţiei sau infecţiei acute
 IC/ Obstrucţie de VCS
 Istoric de tromboză în ultimele 6 luni
 M1SKI ( ex:carcinom “in cuirasa” in CM )
Se poate face manual sau cu ajutorul unui aparat electric (ex
aparatul Pitco ) timp de 20 min.
MASAJ- Auto-masaj pentru limfedem la
nivelul bratelor ; sfaturi pentru pacienti
 Lungiti-va comod, dar inainte de a incepe sedinta, asigurati-va ca palmele si zonele care
vor fi masate nu sunt uleioase sau date cu crema, pentru a permite un contact bun intre
palme si piele.
 Mana misca pielea peste tesutul de dedesubtul ei:
- daca numai alunecati peste piele, nu sunteti destul de ferm
- daca pielea se inroseste, sunteti prea ferm
 Masajul este incet si usor, palma misca pielea in semicerc in afara bratului afectat,
permitand apoi elasticitatii pielii sa aduca palma inapoi in zona initiala.
 Ambele parti ale gatului, sub ureche, sunt masate 2 minute, cu o miscare circulara usoara
(fig 11.2a ).
 Plasati palma membrului neafectat in spatele capului si masati axila neafectata pentru 1
minut ( fig 11.2b ).
 Incepand din apropierea bratului neafectat ( fig 11.2c ), masati de-a lungul pieptului catre
bratul edematiat, schimband palmele cand treceti de linia de mijloc ( fig 11.2d ); aceasta
dureaza 5-10 min. Terminati masand umarul afectat.
 Daca cineva va poate ajuta, rugati-I sa va faca la fel pe zona superioara a spatelui,
incepand din apropierea bratului neafectat, catre bratul afectat; aceasta dureaza 5-10 min.
 Terminati cu respiratie abdominala pentru a goli vasele limfatice profunde. Plasati ambele
palme in spatiul dintre coaste ( fig 11.2e ). Fara a indoi spatele, respirati incet si adanc. Ar
trebui sa simtiti palmele ridicandu-se cand abdomenul se extinde.Numarati 1 si 2, apoi
expirati incet. Repetati de 4 ori, apoi relaxati-va cateva minute inainte de a va ridica.
MASAJ - Auto-masaj pentru limfedem la
nivelul membrelor inferioare; sfaturi pentru
pacienti
 Lungiti-va comod, dar inainte de a incepe sedinta, asigurati-va ca palmele si zonele care vor fi
masate nu sunt uleioase sau date cu crema, pentru a permite un contact bun intre palme si piele.
 Mana misca pielea peste tesutul de dedesubtul ei:
- daca numai alunecati peste piele, nu sunteti destul de ferm
- daca pielea se inroseste, sunteti prea ferm
 Masajul este incet si usor, palma misca pielea in semicerc in afara bratului afectat, permitand apoi
elasticitatii pielii sa aduca palma inapoi in zona initiala.
 Ambele parti ale gatului, sub ureche sunt masate 2 min, cu o miscare circulara usoara (fig 11.3a ).
 Plasati o palma in spatele capului si masati axila pentru 1 minut; repetati cu celalalt brat.
( fig 11.3b ).
 Masati-va pieptul pe partea piciorului neafectat; incepand de sub clavicula si progresand in jos
spre regiunea inghinala (fig.11.3c); aceasta dureaza 5-10 minute .Ganglionii limfatici din regiunea
inghinala a piciorului neafectat se maseaza 1 minut . Repetati pe partea afectata.
 Daca cineva va poate ajuta , rugati-i sa va faca la fel pe zona superioaraa a spatelui, progresand
in jos; aceasta dureaza 10-15 minute.
 Terminati cu respiratie abdominala pentru a goli vasele limfatice profunde .Plasati ambele palme
in spatiul dintre coaste (fig 11.3d).Fara a indoi spatele, respirati incet si adanc . Ar trebui sa simtiti
palmele ridicandu-se cand abdomenul se extinde . Numarati 1si 2, apoi expirati incet. Repetati de
4 ori apoi relaxati-va cateva minute inainte de a va ridica.
D.MASAJ SI RESPIRATIE PROFUNDA

Respiratia abdominala profunda


Rugati pacientul sa indoaie genunchii, puneti palma
intinsa pe abdomen pt.a oferi putina rezistenta, cereti
pacientului sa inspire astfel incat abdomenul sa se umfle,
cereti-i sa expire apoi si lasati palma sa coboare .
Repetati de 4 ori.
3.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Analgezice-pt. durerea asociata limfedemului in cc. avansat;


AINS, Paracetamol +/-opioid
Corticosteroizi
-pt tumori voluminoase, compresive primitive/secundare
-uneori AIS au efect direct antitumoral (limfom,
cc.mamar,cc. prostata )
-Dexa 4-8mgx1/zi -1 sapt, apoi, daca are efect,
Dexa2-4mg-1/zi-nedefinit
Diuretice - utile doar daca exista componenta cardiaca sau
venoasa; edem dupa AINS sau AIS / edeme severe,
tensionate
Endotelon - se incearca pt. cei cu prognostic bun, 300 mg/zi,
in 2 prize ( dj =150 mg ).
Tratament chirurgical

• Este aplicabil şi cu şanse de reuşită în


cazul limfedemului congenital
• Nu are aplicaţie în limfedemul apărut
secundar neoplaziei
CONCLUZII
 Evaluarea limfedemului este un proces
complex
 Limfedemul NU poate fi vindecat; obiectivul
nostru este ameliorarea si/sau controlul pe
termen lung
 Sfatuiti pacientul cum sa-si ingrijeasca pielea,ce
pozitie sa adopte, cum sa foloseasca bandajele/
hainele compresive, ce exercitii sa faca!