ANUL IV Medicină Dentară PEDODONȚIE

semestrul II CURS 4

Etiopatogenia cariei dentare cu particularităţi la dinții temporari

DEFINIŢII

• Caria dentară este un proces distructiv cronic al ţesuturilor dure ale dintelui, fără
caracter inflamator, producând necroza si distrucţia acestora, urmate de cavitaţie
coronară sau radiculară. Caria se dezvoltă numai pe dinţii în contact cu mediul bucal
si niciodată pe dinţii complet inclusi sau foarte bine izolaţi de mediul bucal.
• În concepţia scolii bucurestene de stomatologie caria dentară reprezintă un proces
patologic fără analogie în restul organismului, neputând fi încadrată în nici una din
entităţile patologice cunoscute (Gafar si colab.).
• Harndt, de numele căruia este legată definiţia clasică a cariei, o denumeste drept "un
proces distructiv cronic, care evoluează fără fenomene inflamatorii tipice, provocând
necroza ţesuturior dure dentare sit în final, infectarea pulpei".
• caria apare ca o boală multifactorială, caracterizată printr-o distrucţie localizată a
ţesuturilor dure dentare sub acţiunea microorganismelor. Pentru formarea unei carii
dentare este însă necesară interacţiunea în timp a unei microflore bucale cariogene cu
alimente fermentabile pe un teren (dinţi si saliva) susceptibil.

Initial caria dentară a fost considerată ca o boală cu evoluţie ireversibilă. În prezent însă, caria
dentară este privită ca un proces dinamic desfăsurat la interfaţa dintre placa bacteriană si
dinte. Transformarea leziunii carioase iniţiale reversibile necavitare într-o leziune cavitară
este consecinţa perturbării echilibrului dintre procesele permanente de demineralizare si
remineralizare.

FACTORII ETIOPATOGENICI

Caria dentară este o afecțiune cu o etiologie multifactorială care implică interacţiunea

următorilor factori: gazda, microflora orală, substratul metabolizabil (dieta) şi o perioadă de
timp suficient de lungă în care cei trei factori anteriori coexistă. Pentru formarea unei carii
dentare este însă necesară interacţiunea în timp a tuturor factorilor, procesul distructiv este
întrerupt dacă unul dintre aceşti factori dispare.

I. Gazda
Factorii locali şi generali care pot influenţa formarea şi compoziţia plăcii bacteriene
influenţeză şi apariţia cariei dentare:

Factori locali

1. Saliva
- Reducerea fluxului salivar sub 0,7-1 ml/minut (ex. caria rampantă)
- Reducerea factorilor antibacterieni (ex. lizozimul, peroxidazele şi imunoglobulinele inclusiv
anticorpii specifici antibacterieni)
- Reducerea capacităţii salivare de tamponare a acidităţii (ex. caria de biberon)
- Reducerea factorilor protectori salivari (ex. fluorul)

1
 2. Morfologia dentară retentivă şi incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire pot
contribui la susceptibilitatea crescută a pacienţilor pentru carii.
3. Calitatea ţesuturilor dentare dure
- defectele de dezvoltare ale smalţului (hipoplazii și hipomineralizări ale smalţului, linia
neonatală, imaturitatea posteruptivă) ex Caria grefată pe defecte de structură (hipoplazia /
hipomineralizarea de smalţ)
- defectele dobândite posteruptiv ale smalţului şi dentinei (uzura dentară) fac ca dintele să fie
mai susceptibil la carie.
4. Nivelul redus al igienei orale favorizează apariţia cariei

Factori generali
Dintre factorii generali care ţin de gazdă se pot enumera:
- predispoziţia gazdei
- vârsta, sexul (fetele mai predispuse)
- factorii socio-economici defavorabili acţionează prin diete cariogene (aport proteic scăzut),
igienă orală redusă, fluorizări reduse sau absente, lipsa resurselor financiare, lipsa
supravegherii).
- bolile generale (ex. SIDA, diabet, sindromul Sjögren, tulburări nervoase şi psihice etc) pot
favoriza apariţia cariei dentare (ex. caria rampantă) prin:
• modificări în formarea şi compoziţia salivei
• modificarea tiparului dietetic
• scăderea imunităţii
• tratamente (medicamente şi iradieri în regiunea capului şi gâtului care conduc la
distrugerea glandelor salivare)
• influenţa asupra formării smalţului (bolile precoce ale copilăriei)
• imposibilitatea sau reducerea posibilităţii de efectuare a igienei orale.

II. Flora microbiană cariogenă

Mai multe tipuri de microorganisme par a fi cel puţin potenţial cariogenice dintre care cei mai
importanţi sunt : Streptococcus mutans, lactobacilii, actinomicetele gram pozitive

Streptococcus mutans
- infectare precoce odată cu apariţia primilor dinţi (ex. caria de biberon)
- sursa de infecţie: mama, fraţii (sărut, tacâmuri, veselă, căni folosite în comun de toţi
membrii familiei). Copiii sunt susceptibili la infecţia cu Streptococcus mutans între 1,5- 3 ani.
- concentraţia medie salivară de Streptococcus mutans 100.000 colonii/ml iar peste 200.000
colonii/ml risc mare la carie (ex. caria precoce a copilăriei)
- proprietăţile Streptococcus mutans care sunt importante pentru iniţierea procesului de carie:
1) colonizează şi se multiplică pe suprafaţa dinţilor
2) sintetizează polizaharizi extracelulari care aderă la suprafeţele netede şi
polizaharizi intracelulari având rol de depozit
3) fermentează sucroza formând acid lactic (Streptococcus mutans = puternic
acidoproducător dar este slab acidorezistent cu rol în iniţierea procesului de carie)
4) din activitatea streptococului în prezenţa substratului metabolizabil rezultă placa
bacteriană care oferă condiţii favorabile dezvoltării germenilor împiedicând acţiunea
antibacteriană a salivei. Plăcile bacteriene vechi, groase adăpostesc numeroşi germeni
şi sunt cele mai agresive

Lactobacilul (Lactobacillus casei)

- habitat predilect în dentina alterată şi placa dentară
- infectare în prima zi după naştere
- slab acidoproducători dar puternic acidorezistenţi, cu rol în întreţinerea procesului de carie.

2
Actinomicetele
- fermentează glucoza, producând acid lactic şi alţi acizi
- habitat predilect subgingival şi în placa bacteriană de pe suprafaţa rădăcinii (carii de
rădăcină şi unele tipuri de boli parodontale).

III. Substratul nutritiv - dieta

Dieta influenţează apariţia cariei dentare pe mai multe căi:
- monozaharidele de tip sucroză (zaharoza) este substratul metabolizabil cel mai cariogen prin
înalta producţie de acizi rezultată.
- cantitatea şi frecvenţa mare ingestiei cât şi consistenţa hranei (redusă) şi solubilitatea ei
- adezivitatea alimentelor
- proteinele, grăsimile sunt carioprotectoare
- alimentele ce conţin calciu, fosfor protejează

IV. Timpul cât acţionează cei trei factori anteriori

Coexistenţa celor trei factori etiologici pe o lungă perioadă de timp, în momente
nefavorabile în care mecanismele de apărare ale organismului sunt diminuate sunt favorabile
producerii cariei dentare. De exemplu caria de biberon asociază o alimentaţie bogat zaharată,
igiena absentă, orar defavorabil (noaptea) când fluxul salivar este redus.

PATOGENEZA CARIEI

Leziunile carioase evoluează în 4 stadii dintre care primele 3 sunt reversibile şi ultimul
ireversibil (caria cavitară).

Stadiile cariei dentare sunt:

1) colonizarea bacteriană pe suprafaţa dinţilor stadiu în care măsurile preventive funcţionează

bine şi nu există o leziune vizibilă;

2) streptococul mutans proliferează, stadiu în care măsurile preventive funcţionează bine şi

nu există o leziune vizibilă;

3) leziunea incipientă (fără cavitaţie) stadiu în care este vizibilă pata albă. În stadiul de carie
incipientă sau pată albă cretoasă procesul dinamic este reversibil dacă sunt instituite măsuri
preventive.
În acest stadiu se evidenţiază rolul smalţului în cadrul procesului dinamic care este
caria dentară. Astfel smalţul este considerat o membrană semipermeabilă, de difuziune
(datorită matricii organice care permite schimburi cu mediul bucal). Acizii produşi de bacterii
din substratul metabolizabil (hidrocarbonate) difuzează, când pH lichidului oral scade sub 5,
prin matricea oraganică, în smalţ, unde iniţiază demineralizarea la suprafaţa sa.
Ionii de calciu şi fosfor rezultaţi din demineralizare difuzează în mediul bucal şi
reprecipită la suprafaţa smalţului făcând astfel ca smalţul să pară intact (fără lipsă de
substanţă). Câtă vreme stratul superficial al smalţului este intact există posibilitatea
remineralizării cariilor incipiente.
Aceste arii de demineralizare se identifică clinic, când dintele este uscat, prin pata
albă cretoasă care are smalţul integru (caria incipientă activă).
Prin îndepărtarea factorilor cauzali perioadele de demineralizare sunt depăşite de cele
de remineralizare caz în care caria se opreşte în evoluţie. Caria oprită în evoluţie se prezintă
sub formă de pete brun-maronii care apar prin remineralizări spontane (pierderea unor dinţi şi
favorizarea autocurăţii) sau terapeutice.

3
4) cavitaţia este un stadiu ireversibil în care este necesară terapia restauratoare.
Prin predominanţa fazelor de demineralizare, procesul distructiv continuă şi apare
lipsa de substanţă dentară. Cavitaţia apare dacă mecanismele de apărare din cavitatea orală
nu sunt suficient de puternice pentru a proteja smalţul de efectele negative ale acizilor. Lipsa
de substanţă poate să apară în 3-4 ani de la data primului atac acid.

PARTICULARITĂŢILE GENERALE ALE EVOLUŢIEI CARIEI DINŢILOR

TEMPORARI

Desi caria dinţilor temporari evoluează în conformitate cu aceleasi legităţi de evoluţie

ca si la dinţii permanenţi, clinic se evidenţiază un sir de particularităţi, determinate de
următorii factori:

1. particularităţile strucrurale la diferite etape de dezvoltare a dinţilor temporari;

2. factorii de risc care favorizează apariţia cariei dentare;
3. intensitatea procesului carios, gradul de afectare al ţesuturilor dure;
4. reacţia pulpei

Trebuie ţinut cont de faptul că, la nou-născut, fisurile şi suprafeţele aproximale ale
molarilor, regiunea coletului incisivilor si caninilor temporari nu sunt complet mineralizate.
Mineralizarea primară si secundară a acestor sectoare are loc după nasterea copilului timp de
2, 5 ani. De aceea până la vârsta de 3 ani caria are o localizare preponderent în sectoarele de
mineralizare postnatală, adică pe suprafeţele netede, regiunea coletului incisivilor, după 3 ani
- gropiţele si fîsurile molarilor, iar după 4 ani suprafeţele aproximale.

Deoarece smalţul si dentina dinţilor temporari, comparativ cu dinţii permanenţi, sunt

mai reduse în volum, structural conţin mai multe substanţe organice, intensitatea procesului
carios în dinţii temporari este mai mare.
Primii dinţi cariaţi sunt incisivii frontali superiori, mai ales incisivii centrali, datorită eruperii
precoce a acestui grup dentar. Apoi sunt afectaţi prin carie primii molari, molarii doi, caninii.
Cei mai rezistenţi sunt incisivii inferiori.

Frecvent, dinţii temporari sunt afectaţi simetric prin carie, adică leziunile apărute pe dinţii de
pe o hemiarcadă sunt urmate de apariţia unor leziuni similare pe cealaltă hemiarcadă. La
copii nu s-au constatat diferenţe evidente între afectarea dinţilor superiori si a celor inferiori.

Evoluţia cariei fisurale este facilitată de existenţa fîsurilor si gropiţelor, unde se reţin
resturi alimentare. Mai frecvent se depistează la copiii de 2-5 ani. După depăsirea acestei
vârste, paralel cu abraziunea ţesuturilor dure, sansele apariţiei cariilor fîsurilor si gropiţelor
scad, însă cresc cele ale cariilor aproximale. Localizarea aproximală pentru molari este
frecventă de la 4-5 ani, ulterior fiind facilitată de deplasarea intraosoasă a primilor molari
permanenţi. Modificarea relaţiilor de la nivelul punctelor de contact ale molarilor temporari
favorizează condiţiile de retenţie si facilitează apariţia cariei aproximale, chiar si la copiii cu
o buna rezistenţă crescută la carie. Debutul cariilor aproximale se face la nivelul sau sub
punctul de contact, lacalizare ce corespunde liniei neonatale, considerată ca sector de minima
rezistenţă.

Cariile cervicale se atestă frecvent după erupţia dinţilor temporari, mai ales a
incisivilor superiori. Apar în zonele de mineralizare insuficientă, pe suprafeţe cu dereglări
structurale ale smalţului (hipoplazii). Pot apărea în perioada de trecere la dentaţia mixtă, când
prin migrări dentare si retracţii gingivale se descoperă zona coletului. Ele au tendinţă de
extindere rapidă în suprafaţă La copii în primii ani de viaţă mai frecvent se depistează caria
circulară. în debut procesul carios apare ca o macula albă, demineralizată, care expansionează

4
de la limita smalţ-cement pe suprafaţa vestibulară a dinţilor frontali. Ea se extinde rapid în
regiunea coletului pe toate suprafeţele dintelui si poate să ducă în cele din urmă la fracturarea
coroanei dentare. Procesul se caracterizează prin simetria si multiplicitatea afectării dinţilor.
în stadiul final se atestă bonturi dentare brune, rareori pulpa rămânând vitală. Caria circulară
în primul rând se depistează la incisivii superiori, apoi la canini, incisivii inferiori, si în ultima
instanţă - la molari, astfel încât la vârsta de 4-5 ani toţi dinţii pot fi complet distrusi.

Caria cu evoluţie acută se întâlneste în special la vârsta de 2-3 ani. Caria acută a
dinţilor temporari este multiplă si simetrică, progresând rapid în profunzime.

Evoluţia floridă (superacută) se caracterizează printr-o decalcifîere extinsă în

profunzime si la suprafaţă. Afectarea pulpei frecvent are loc imediat după depăsirea srarurilor
superficiale ale dentinei de procesul carios, deoarece stratul de dentună este subţire, are
canalicule dentinare scurte si largi etc. Lipsa reacţiei de apărare a pulpei dinţilor temporari
(prin formarea dentinei terţiale etc.) poate fi interpretată de asemenea si ca o consecinţă a
lipsei de timp pentru mobilizarea mecanismelor de apărare.

PREDISPOZIŢIA LA CARII A PACIENŢILOR COPII

Particularităţi.
Gradul de civilizaţie este în continuă creştere şi contrar aşteptărilor afectarea dinţilor
prin carie la copii, a crescut foarte mult în ultimul timp.
Într-un studiu efectuat de prof. Livia Zarnea, aceasta a grupat copii după gradul şi
caracteristicile populaţiei din ţara noastră, demonstrând că există trei tendinţe de activitate
cariogenă cu diferenţe semnificative între ele, care devin evidente la 7-8 ani şi se menţin în
aceeaşi proporţie până la vârsta de 13-14 ani, şi anume:
1. Grupul cu cario-activitate intensă, interesând aproximativ 17,3 %. Rata de creştere
a cariei variază pentru ambele sexe în jurul mediei de 2-3 suprafeţe cariate pentru fiecare an
de vârstă, exceptând perioada 10-11 ani. când ating valori de10 suprafeţe cariate pentru fete şi
7 pentru băieţi.
Particularităţile acestui grup sunt următoarele:
- tendinţă la dispariţie a diferenţelor din gradul de afectare a grupurilor dentare,
inclusiv caninii şi frontalii inferiori putând fi, în egală măsură sediul localizării proceselor
carioase;
- leziunile prezintă uneori caracterul cariilor acute cu viteză mare de evoluţie atât în
suprafaţă cât şi în profunzime .
- debutul cariei este frecvent anarhic, interesând atât zonele vulnerabile cât şi cele
imune, iar localizarea se poate face simultan pe toate suprafeţele unui dinte;
- timpul posteruptiv necesar pentru debutul cariei este foarte scurt pentru toate
grupele dentare, dar mai ales pentru primii molari care se pot caria chiar în timpul perioadei
de erupţie.

2. Grupul cu cario-activitate medie, interesează aproximativ 55,7% din populaţie.

Caracteristicile principale ale acestora sunt:
- pentru fete modificările indicelui COE sunt reprezentate de o creştere de 2-3
suprafeţe cariate la 7 ani, până la 9-16 la 13 ani;

5
 - pentru băieţi de la 2 suprafeţe cariate la 7 ani, până la 9-15 suprafeţe cariate la 13
ani.
Această grupă prezintă în plus interesarea selectivă a grupelor dentare, cu respectarea
celor cu bună rezistenţă la carii, cum sunt frontalii inferiori şi caninii precum şi localizarea
dominantă aproximală şi cu o evoluţie moderată în suprafaţă şi profunzime.

3. Grupul cu cario-activitate redusă, interesând un procent de aproximativ 25% şi

prezentând următoarele caracteristici:
- creşteri limitate ale indicatorilor de carie şi anume pentru fete de la o suprafaţă
cariată la 7 ani la 4,4 la 13 ani, iar pentru băieţi de la o jumătate de suprafaţă cariată la 7 ani
la 4,3 la 13 ani;
- acest grup prezintă în plus, o interesare selectivă a grupelor dentare, în mod
exclusiv primii molari sau eventual şi molarii secunzi, cu localizare dominant ocluzală şi
evoluţie cronică, progresia leziunilor făcându-se lent, uneori în ani de zile.
Pentru departajarea indivizilor după gradul afectării s-au produs o serie de criterii
dintre care cel acceptat este cel al lui Grainger, care este uşor de folosit şi mai puţin supus
erorii. Acest criteriu de departajare se bazează pe diferenţele dintre rezistenţa la carie a
grupelor dentare,ori luând în considerare localizarea leziunilor sunt acceptate cinci criterii
distincte:
 afectare de gradul 1 cuprinde leziunile localizate în fisurile şi gropiţele feţelor
ocluzale a molarilor si premolarilor;
 afectare de gradul 2 cuprinde leziunile localizate pe feţele aproximale ale
molarilor si premolarilor, inclusiv faţa distală a caninilor;
 afectare de gradul 3 cuprinde leziuni pe feţele aproximale ale frontalilor
superiori inclusiv faţa mezială a caninului;
 afectare de gradul 4 cuprinde leziunile localizate pe feţele vestibulare ale
frontalilor;
 afectare de gradul 5 cuprinde leziunile localizate pe feţele aproximale ale
frontalilor inferiori.

Factori care influențează predispoziţia la carii şi particularităţile ei evolutive în

perioada de creştere sunt:
- prezenţa concomitentă a dinţilor temporari cariaţi care facilitează apariţia
cariilor de contact mai ales la nivelul feţelor meziale ale molarilor de 6 ani;
- existenţa unor anomalii dento-maxilare sau prezenţa uneori
- a unor aparate ortodontice;
- consumul mărit şi iraţional de glucide şi alimente lipicioase;
- neglijarea controalelor periodice;
- influenţe de ordin general mai ales în perioada pubertăţii.

6
Recomandari

Pacientii din grupul cu cario-activitate redusă

Pacientii din acest grup prezinta o istorie saraca in leziuni carioase active, extractii sau
restaurari. Orice combinatie ar avea nivelul bacteriilor orale, obiceiurile de igiena orala,
dieta, utilizarea fluorurilor sau continutul salivar, aceasta i-a protejat de aparitia cariei si
este foarte probabil sa ii protejeze si pe viitor, insa nu exista nici o garantie a acestei
premize. Daca factorii patogeni sau cei protectori pentru carie se vor modifica semnificativ,
ei pot deveni susceptibili la aparitia acestei afectiuni.
Strategia de management pentru pacientii din acest grup este mentinerea balantei in
favoarea factorilor de protectie si sa fie constienti de posibilitatea modificarii in timp a
riscului lor la carie.
Periodic, la fiecare sedinta de control, este nevoie sa fie reevaluate riscul carios
datorita unei posibile schimbari in igiena orala, nivelurile bacteriene, dieta, flux salivar,
folosirea fluorurilor. Acești pacientii au nevoie, in general, de mai putina supervizare
profesionala pentru urmarirea cariei dentare, deci frecventa vizitelor la cabinet si a
examinarii radiografice este scazuta la acest grup.

Pacientii din grupul cu cario-activitate medie

Acestor pacienti li se recomanda:
• periaje profesionale periodice;
• consiliere pentru o dietă necariogenă;
• terapia de fluorizare poate fi adaugata pentru a fi siguri ca balanta se inclina
catre oprirea evolutiei bolii carioase( clatirilor orale cu solutii fluorurate)
• monitorizare cu evaluarea clinică pentru activitatea carioasa mai frecvent
decat pentru cei din grupul de risc scazut, aproximativ o data la 18-24 luni, perioada fiind
stabilita in functie de factorii de risc prezenti si evaluarea clinicianului.
• educaţie pentru sănătate, în vederea schimbării atitudinilor şi practicilor de
igienizare personală favorabile menţinerii sănătăţii dentare;

Pacientii grupul cu cario-activitate intensă

Acestor pacienti li se recomanda:
• tratamentelor antimicrobiene
• periaje profesionale periodice;
• utilizarea pastei de dinti cu 1,1% F
• aplicarea lacurilor cu NaF 5%
• utilizareagumei de mestecat cu xylitol
• consiliere pentru o dietă necariogenă;
• educaţie pentru sănătate
• sigilarii ca metodă de prevenire a cariei in santuri si fosete ocluzale
• clatiri orale cu rol de tampon (de exemplu cu bicarbonat de Na) pentru
refacerea si purificarea functiilor tampon salivare
• monitorizare (frecventa examinarilor clinice periodice este mai mare, fiind de
dorit o data/6 luni sau o data/an).