Măsurarea severității anxietății de separare

Nume________________________Vârstă______________Sex___________Data____________

Instrucțiuni: Următoarele întrebări se referă la gânduri, emoții, comportamente, pe care le puteți

avea atunci când sunteți departe de casă sau de oamenii care sunt importanți pentru dvs. Vă rugăm
să indicați în ce măsură următoarele afirmații sunt valabile pentru dvs.

În ultimele 7 zile Niciodată Ocazional În În Tot

jumătate majoritatea timpul
din timp timpului
1. Am simțit momente de 0 1 2 3 4
teroare bruscă, teamă sau
frică când am fost separat
2. M-am simțit anxios, 0 1 2 3 4
îngrijorat sau nervos în
legătură cu a fi separat
3. Am avut gânduri în legătură 0 1 2 3 4
cu lucruri rele care s-ar
putea întâmpla celor
importanți pentru mine sau
mie atunci când sunt separat
de ei (dă mă pierd,
accidente).
4. Am simțit bătăi accelerate 0 1 2 3 4
ale inimii, transpirație,
dificultăți de respirație,
senzație de leșin sau tremur
când am fost separat.
5. Mi-am simțit mușchii 0 1 2 3 4
încordați, agitat, la limită sau
am avut dificultăți în a mă
relaxa când am fost separat.
6. Am evitat să merg în locuri 0 1 2 3 4
în care aș fi putut fi separat.
7. Când am fost separat am 0 1 2 3 4
plecat mai devreme din
acele locuri pentru a mă
întoarce acasă.
8. M-am pregătit îndelung 0 1 2 3 4
pentru situații în care ar fi
trebuit să fiu separat.

9. M-am distras pentru a nu 0 1 2 3 4

mă gândi la aceste situații în
care aș fi fost separat.
10. Am avut nevoie de ajutor 0 1 2 3 4
pentru a face față acestor
situații de separare (alcool
sau medicamente, obiecte
 legate de superstiții, alte
persoane).

Scorul total variază între 0 și 40, un scor mai înalt indicând o intensitate mai mare a simptomelor. Se
calculează scorul mediu prin însumarea itemilor și împărțirea la numărul de itemi. Nu se calculează
scorul total dacă nu s-a răspuns la 3 sau mai mulți itemi. Se poate calcula scorul parțial dacă nu s-a
răspuns la 1 sau 2 itemi prin adunarea itemilor la care s-a răspuns, înmulțirea rezultatului cu 10 și
împărțirea la numărul de itemi la care s-a răspuns. Se rotunjește rezultatul la numărul întreg cel mai
apropiat.