MEDICINA

BASADA EN EVIDENCIA (MBE)

RAE 3: Relacionar qué es y para qué sirve la evidencia científica citando
ejemplos de fuentes de evidencia científica en medicina.

Introducción

Actualmente los profesionales pueden abordar los problemas médicos por múltiples caminos diferentes.
Pueden utilizar su propia experiencia clínica, pueden utilizar sus conocimientos, pueden consultar un libro de
texto o pueden consultar con un experto. Esto produce que ante un mismo proceso distintos profesionales
tomen decisiones diferentes y esta variabilidad puede conducir o traducirse en falta de eficacia y eficiencia.

La presentación de la enfermedad varía de un enfermo a otro. El médico con frustración que no existe un
modelo exacto y se ve envuelto en un proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. La
incertidumbre se torna en variabilidad en uno de los elementos clave de la toma de decisiones así como es la
percepción de las consecuencias. Si la percepción de las consecuencias es variable, la probabilidad de una de
decisión incorrecta aumenta.

Frente a un caso clínico determinado y estándar, la probabilidad de un un determinado pronóstico elaborado
por médicos con quehaceres similares puede ser valorada con una variabilidad extrema o desconcertante.
Consecuencia inmediata es la ausencia de criterios sobre adecuación diagnóstica o terapéutica. El uso no
apropiado de procedimientos o intervenciones puede instalarse en el sistema y convivir permanentemente
con la consecuente pérdida de eficacia y/o confianza.

Fuentes de variabilidad

Las variaciones en la práctica médica se observan prácticamente en cada paso de la práctica clínica. Las
razones que explican esta variabilidad pueden tener sus orígenes en:

1. Características de los pacientes
2. Características del sistema sanitario
3. Estado de salud de la población
4. Características de los médicos

Existen también diferentes patrones de práctica clínica, según trabajen los médicos aislados o en equipo, con
o sin protocolización de actividades, con consulta programada o no y con ejercicio en el sistema público o
privado. Además de esto tenemos diferentes estilos de práctica clínica y aquí encontramos el uso o no de la
evidencia científica, y este uso depende en realidad de las actitudes personales del médico, sus motivaciones,
estímulos y creencias. Por otro lado, la calidad de la evidencia científica esta condicionada por:

1. Ausencia de evidencia científica o conocimiento científico: Cuando no hay evidencia científica
disponible el médico tiende a basar sus decisiones en su exclusiva experiencia y la posibilidad de
equivoco aumenta.

 2. Inaccesibilidad a las fuentes de evidencia y/o falta de destreza en el análisis de la información:
Incapacidad para incorporar de manera homogénea conocimiento válido y fiable desde el punto de
vista científico en la práctica clínica individual.

3. Presencia de información incorrecta o tendenciosa: La información no validada ni fiable inunda el
sistema de comunicación científica llenándolo de ruido que confunde, desorienta e induce a error en
la toma de decisiones.

4. Prácticas no contrastadas: Un mismo paciente puede ver a varios médicos, escuchar opiniones
diferentes y por supuesto recibir diferentes tratamientos. Cuando las diferencias son pequeñas las
consecuencias puede que sólo, y no es poco, impliquen más carga de ineficiencia en el sistema, más
gasto y menos credibilidad. Cuando las diferencias son importantes pueden sencillamente poner en
juego la vida del paciente.

5. Perdida de actualización científica: La información médica se produce y renueva permanentemente
de manera inabarcable influyendo de manera errática o no validada en la práctica. Es difícil el acceso
y seguimiento a toda esta información.

Del modelo clínico tradicional al modelo de ejercicio basado en la información procedente de la evidencia
científica

El modelo clásico destaca la autoridad científica tradicional y la adhesión a los procedimientos estandarizados.
Las respuestas a los problemas generalmente se obtienen del contacto directo con expertos locales o bien
referidos a los escritos de expertos internacionales.

El nuevo modelo o paradigma denominado: Medicina Basada en la Evidencia (MBE) o Ciencias de la Salud
Basadas en la Evidencia (CSBE).




¿Qué es la evidencia?


1. Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar.


2. Prueba determinante en un proceso.




¿Qué es la evidencia CIENTÍFICA?

Es el uso consciente, explícito y juicioso de datos válidos y disponibles procedentes de la

investigación científica.

Es la misma evidencia empírica: aquella evidencia que es adquirida a través de la
observación y la experimentación.


¿Qué es la MBE o CSBE?

Fue un término acuñado por Gordon Guyatt y se define como un proceso cuyo objetivo es el obtener y aplicar
la mejor evidencia científica en el ejercicio de la práctica médica cotidiana. La MBE o CSBE acopla las siguientes
asunciones, “ella” dice:

A. La experiencia clínica y el desarrollo del instinto clínico
son cruciales y NECESARIOS para ser un médico “Empleo consciente,
competente pero NO SUFICIENTES. explícito y juicioso de la
mejor evidencia actual en
B. El estudio y el entendimiento de los mecanismos la toma de decisiones
básicos de la enfermedad son NECESARIOS pero NO sobre el cuidado sanitario
suficientes para guiar la práctica clínica. de los pacientes”.
C. Es necesario el entendimiento de ciertos principios,
métodos y reglas de comprobación científica y/o evidencia
para interpretar correctamente la información y la literatura.

La MBE o CSBE se fundamente en la información
procedente de la investigación clínica sistemática
original. Para este nuevo paradigma es preciso
COMBINAR la experiencia y los conocimientos
básicos, junto con la evidencia contrastada (en primer
lugar y como fuente principal).

» La práctica de la MBE significa integrar la
competencia clínica individual con la mejora evidencia
disponible a partir de la investigación sistémica y cono
los valores y circunstancias únicas de los pacientes.

El proceso de la MBE O CSBE requiere asumir una serie
de premisas:

∆ Las decisiones clínicas deben basarse en la
mejor evidencia científica disponible.
∆ El tipo de problema clínico es el que determina
el tipo de evidencia que debe buscarse.
Identificar la mejor evidencia necesita de una base
metodológica epidemiológica y bioestadística.
∆ Las conclusiones obtenidas de la evidencia sólo
son útiles si tienen aplicación para la atención
sanitaria de individuos o poblaciones.
∆ La capacitación profesional debe ser evaluada
permanentemente.




Componentes y metodología de la MBE

Como dijimos arriba la MBE tiene dos componentes:

1. La maestría clínica o experiencia clínica individual
2. La obtención de evidencia proveniente de la investigación científica (mejor evidencia disponible)

Por experiencia clínica individual se entiende el juicio clínico que los médicos adquieren con la práctica, se
manifiesta sobre todo en la capacidad del clínico para hacer un diagnóstico más valido y eficiente, y en ella
encontramos:

SIEMPRE hay que considerar los valores del paciente,
» Perspicacia
el qué piensa y NUNCA olvidarse de explicar cual es el
» Experiencia proceso de “curación” del paciente.
» Diagnóstico

Se han establecido cuatro etapas o pasos para el segundo componente de la MBE:

a) Formular una cuestión clínica clara a
partir de los problemas de un paciente o
un problema sanitario concreto.
b) Consultar la literatura para hallar los
artículos clínicos más relevantes, siguiendo
una estrategia.
c) Evaluar críticamente la evidencia
identificada acerca de su validez y utilidad.
d) Aplicar los hallazgos apropiados en la
práctica clínica.

 A. FORMULAR CUESTIÓN CLÍNICA

Las preguntas o interrogantes que surgen durante el ejercicio de una profesión sanitaria causas de un
proceso, diagnóstico, tratamiento, prevención, etc., se dividen en:

◊ Generales: Son las referentes al conocimiento general del problema. Se responde usando como
fuentes de información los textos generales como libros de referencia, artículos de revisión.
◊ Específicas: Son las referentes al conocimiento concreto del problema, son interrogantes aplicables
en “tiempo real” y con repercusión directa en la toma de decisiones. Para responderlas debemos
recurrir a los estudios publicados en revistas científicas.

A menudo no es fácil encontrar la información que encontramos debido a la abundante cantidad de
publicaciones disponibles, por esto se requiere la formulación de una pregunta que permita obtener una
respuesta pertinente en forma eficiente. Por esta razón se usa la estrategia PICO.

Paciente Intervención Comparación Outcome (Resultado)

» La herramienta PICO
constituye un formato especializado
para desarrollar la pregunta clínica.
» Sirve para mejorar la
especificidad y claridad conceptual
de los problemas clínicos a estudiar,
así como para realizar búsquedas
que arrojen resultados con mayor
calidad y precisión.
» Permite maximizar ña
localización de información
relevante, focalizando los objetivos
de la búsqueda y rechazando la
información innecesaria, lo cual
ayudará a tomar decisiones basadas
en la evidencia.

EJEMPLO DE LA ESTRATEGIA PICO Según la estrategia PICO la primera

pregunta debe enfocarse en definir
CASO CLÍNICO: Campo de psicooncología. al paciente en su personalidad e
Paciente femenino de 51 años con diagnóstico oncológico de cáncer de mama identificar los atributos.
en estadio IV, Es referida al área de psicooncología por el médico tratante,
debido a que presenta ansiedad, miedo, además de que no puede estar La segunda pregunta es identificar
calmada y tranquila. Dada las recomendaciones clínicas actuales basadas en la las opciones o posibles
evidencia, el personal de psicología decide aplicar terapia cognitivo tratamientos.
conductual para abordar la ansiedad de la paciente, pero se preguntan si es
conveniente –para optimizar tiempo– el aplicar este tipo de terapia de manera La tercera es comparar los
grupal (con otros pacientes con cáncer terminal) o es necesario hacerlo de tratamientos al individualizar al
manera individual. paciente.

P: Paciente con cáncer de mama en estadio IV. La cuarta nos define los resultados
I: Terapia cognitivo conductual individual. de interés.
C: Terapia cognitivo conductual individual.
O: Disminución de la ansiedad.

B. CONSULTAR LA LITERATURA

Aquí es donde empieza como tal la construcción de la evidencia. Comienza con la búsqueda y obtención de
todos los estudios sobre un tema concreto a partir de la literatura médica y de otras fuentes de información
extrayendo la información relevante para el cuidado del paciente individual.

La elección de la fuente de información o base de datos bibliográfica más apropiada vendrá determinada por
el tipo de pregunta que tengamos, ya que cada tipo de pregunta (tratamiento, diagnóstico, etc.) se
corresponde con un tipo de estudio. Por consiguiente nosotros vamos a elegir la base de datos que contenga
el tipo de estudio que nos interese.

Debido a que el conocimiento es infinito, se requiere una sistematización para obtener el máximo provecho
en el menor tiempo y poder ser aplicado de manera eficiente.

∆ La letra U que representa el universo de conocimiento, y que comprende los hechos que son
verdaderos, falsos, los que están por ser demostrados y aquellos que se hallan en proceso de prueba.
∆ El círculo con la letra A de la derecha comprende lo que es verdadero.
∆ La letra D que comprende la mayor parte del círculo representa lo que es verdadero pero no probado.
∆ El círculo izquierdo con la letra B representa lo que ya está probado.
∆ La letra E representa lo probado y falso.
∆ La letra C que es la superposición de los dos círculos representa lo verdadero y que ha sido probado
(validado) pero que no contiene todas las verdades sino solo una parte de cada círculo.
∆ La letra F contiene afirmaciones que no son verdaderas ni probadas.

El clínico que investiga, tomará afirmaciones que tiene la letra F (hechos que no son verdaderos ni probados)
y de la letra D (son hechos verdaderos pero no probados) para la investigación y demostración de hechos
científicos.

 C. EVALUAR LA EVIDENCIA

¿A que se refiere con un diseño de investigación?
Distintos tipos de estudios que con sus características metodológicas propias, permiten llevar a cabo una
investigación clínica.

¿A qué se refiere el escenario?
Como escenario, ámbito o entorno, al ambiente en el que se desarrolla la situación clínica que se está
evaluando; es decir: tratamiento, prevención, etiología, daño, pronóstico e historia natural, diagnóstico
diferencial, prevale

¿A que se refiere con niveles de evidencia?
Como niveles de evidencia, a herramientas, instrumentos y escalas que clasifican, jerarquizan y valoran la
evidencia disponible, de forma tal que en base a su utilización se pueda emitir juicios de recomendación.

¿A que se refiere con grados de recomendación?
Como grados de recomendación a una forma de clasificación de la sugerencia de adoptar o no la adquisición
o puesta en marcha de tecnologías sanitarias según el rigor científico de cada tipo de diseño.


No todos los conocimientos provenientes de artículos científicos tienen el mismo impacto o valor sobre la
toma de decisiones; por tal razón se debe valorar:

1. La validez interna (metodología empleada y riesgo de sesgos)
2. El impacto de los resultados.
3. La validez externa del artículo (posible reproducibilidad de los resultados en la población que nos
interesa).

Antes de hacer esto, el o los artículos seleccionados deben ser asignados a algún escenario clínico
(tratamiento, prevención, etiología, daño, pronóstico e historia natural, diagnóstico diferencial, prevalencia,
tamizaje, estudios económicos y análisis de decisión), y una vez identificado el escenario, se aplica según el
tipo de diseño del estudio en cuestión.

OJO:
- NO todos los los diseños de
investigación tienen el mismo poder
para formular recomendación.
- Un mismo diseño de investigación
puede tener un nivel de evidencia y
grado de recomendación diferente
según el escenario clínico o ámbito de
la práctica clínica que corresponda.

Para evaluar el nivel de evidencia y el grado de
recomendación se usan dos formas de
interpretación (estas fueron las únicas de las
que hablo el profesor en clase):



 1. Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)

Figura 1. Grados de recomendación para las intervenciones de prevención (CTFPHC).

• En cuanto a los grados de recomendación:
o A & B: Hay evidencia para hacer algo, SI se recomienda la intervención.
o C: Hay evidencia contradictoria, hay información que dice que SI se recomienda la
intervención como hay otra que dice que NO se recomienda la intervención.
o D & E: La evidencia dice que NO se recomienda la intervención.
o I: La evidencia en calidad y cantidad es insuficiente.

Figura 2. Niveles de evidencia e interpretación de los tipos de estudio para intervenciones de prevención (CTFPHC).

• En cuanto a los niveles de evidencia:
o De I a III y disminuye acorde a cuando aumenta el numero.

Figura 3. Validez interna e interpretación de los tipos de estudio para intervenciones

de prevención (CTFPHC).
CTFPHC SE APOYA EN EL SISTEMA GRADE:

Sistema GRADE (Grade of Recommendations
Assesment, Development and Evaluation

Entre más cerca este a A es mucho
mejor.




2. Clasificación de Sackett

Figura 4. Clasificación de los niveles de evidencia según Sackett.

• Se relaciona directamente los grados de recomendación con los niveles de evidencia.
o Estudios de nivel 1 conllevan a un GR A
o Estudios de nivel 2 & 3 conllevan a un GR B
o Estudios de nivel 4 conllevan a un GR C
o Estudios de nivel 5 conllevan a un GR D

• En cuanto al grado de recomendación:
o GRADO A: Las conclusiones se generan a partir de la evidencia más fuerte de la
investigación y por tanto son los más definitivos.
o GRADO B: Las conclusiones se basan en prueba más débiles y sólo son orientativas.
o GRADO C: Las conclusiones se basan en pruebas débiles, por lo que son las menos fiables.



¿Qué es la fuerza de una recomendación?

Se define como la extensión a la cual existe la confianza de que las consecuencias deseables de la
intervención pesa mas que las consecuencias indeseables.

• VERDE: Se recomienda hacerlo

• AMARILLO: Moderado
• NARANJA: Débil
• ROJO:
o PÁLIDO: NO hay beneficio si se realiza
o INTENSO: No se recomienda hacerlo