Sunteți pe pagina 1din 78

TRAUMATOLOGIE ŞI ORTOPEDIE

OSTEOSINTEZA STABILĂ CU 4 BROŞE SI BANDĂ METALICĂ DE TENSIUNE A


FRACTURILOR DEPLASATE A HUMERUSULUI PROXIMAL
Filip Gornea, Vitalie Chirilă
Catedra Ortopedie - Traumatologie şi Chirurgie de Campanie

Summary
Stabile ostheosinthesis with 4 K-wires and tension band
of displaced fractures of proximal humerus
In this article authors presents a new technique of internal fixation in displaced fractures of
proximal humerus, which is simple technicaly, don‘t need a special apparature and it is
economical advantages, also we try to improve surgical treatment avoid lesion of anatomical
structures of shoulder and previous postoperative recovery.
Rezumat
Autorii acestui articol propun o tehnică de fixare internă a fracturilor de humerus proximal
cu deplasare, care este simplă din punct de vedere tehnic neavînd nevioie de aparataj special şi
este economic avantajoasă. În acelaşi timp procedeul are drept scop îmbunătăţirea tratamentului
chirurgical a acestor tipuri de fracturi, cu traumatizarea minimă a structurilor anatomice a
umărului şi recuperarea postoperatorie precoce.

Introducere
Tratamentul chirurgical a fracturilor humerusului proximal a rămas pînă în prezent a fi o
alegere deloc uşoară. Actualmente osteosinteza cu plăci a fost introdusă în practica clinică cu
rezultate variabile, de asemenea şi studiile biomecanice au fost focusate pe osteosinteza cu
plăci, ţinînd cont de calitatea osului şi de proprietătile fixatorului metalic utilizat.(1) În
următoarea perioadă se aşteaptă o creştere a incidenţei fracturilor de humerus proximal în special
la femeile de vîrstă înaintată, iar comorbiditatea va creşte şi ea. Dacă comparăm fracturile
humerusului proximal Neer cu 1-2 părţi fără deplasare cu un prognostic bun tratate fiind
conservativ, alegerea tratamentului in fracturile cu deplasare a humerusului proximal rămîne
controversat.
Este bine cunoscut că mobilizarea precoce postoperator este cheia succesului pentru
obţinerea rezultatelor funcţionale bune. O mare varietate de fixatoare metalice pentru tratamentul
chirurgical al fracturilor deplasate de humerus proximal au fost propuse şi utilizate incluzînd
osteosinteza cu plăci, încercarea de a introduce procedurile miniinvazive(2) ca osteosinteza
percutanată cu focar închis, tije centromedulare ş.a.. Dar prioritară a rămas fixarea internă
datorită proprietăţilor sale biologice şi mecanice bazată pe principiul „fixare biologică internă
stabilă”. Aşa a apărut şi dezvoltat ideea osteosintezei deschise care se baza pe utilizarea
fixatoarelor cu contact osos minimal, deperiostare osoasă limitată, utilizarea a cît mai puţine
implante metalice. Chiar dacă am efectua o fixare suficientă a capului humeral fracturat adesea
rezultatele ar fi modeste şi din cauza calităţii osoase.
Noi am propus o tehnică de fixare internă a fracturilor de humerus proximal cu deplasare
bazat pe principiile descrise mai sus, adică respectîndu-se regulile de bază: fixarea stabilă a
componentelor fracturii, traumatizarea minimală a formaţiunilor anatomice importante de la
nivelul umărului, deperiostarea limitată a fragmentelor. Cel mai important aspect este începerea
prelucrării mişcărilor pasive în articulaţia umărului din ziua a-5-7-a, iar odată cu înlăturarea
firelor de sutură la 2 săptămini - recuperarea activă a mişcărilor în articulatie.
Acest tip de osteosinteză mini-invaziv poate fi aplicat în tratamentul fracturilor
humerusului proximal cu deplasare atît la pacienţii tineri cît şi la vîrstnici.

122
Scopul lucrării
Îmbunătăţirea rezultatelor tratamentului chirurgical al fracturilor humerusului proximal
asigurînd o traumatizare minimă a structurilor anatomice a umărului şi recuperarea
postoperatorie precoce.
Material şi metode
Pe parcursul anilor 2007-2008 la Spitalul Clinic de Ortopedie şi Traumatologie au fost
operaţi prin tehnica propusă cu 4 broşe şi bandă metalică de tensiune 23 de pacienti, dintre
aceştea 13 femei si 10 bărbaţi. Bazîndu-ne pe clasificarea descrisă de Neer (1970) lotul de studiu
a cuprins: 15 pacienţi cu fracturi cu 2 părţi, 5 pacienţi cu fracturi cu 3 părţi, şi 3 pacienţi fracturi
cu 4 părţi; iar din totalul de 23 pacienţi, 7 au fost cu fracturi-luxaţii.
Tehnica chirurgicală
Intervenţia chirurgicală se efectuiază cu anestezie combinată, pacienţii fiind în decubit
dorsal. Abordul clasic pe sulcus deltoidopectoral sau abordul Langenbeck pînă la nivelul
fracturii, se examinează focarul fracturii, gradul de deplasare a fragmentelor, starea coafei
rotatorilor, dacă este sau nu luxat capul humeral. Se reduc componentele fracturii, apoi se
introduc 2 broşe paralele oblic prin tuberculul mare a fragmentului proximal spre fragmentul
distal sub nivelul fracturii, se obtine o fixare moderată a fragmentelor. Alte 2 broşe paralele
introduse transcutanat oblic dinspre fragmentul distal sub nivelul fracturii înspre capul humeral,
pregătindu-se în prealabil locul de intrare a broşelor. După introducerea ultimelor 2 broşe,
acestea sunt bătute uşor cu ciocanul pentru a evita trecerea lor in articulaţia umărului. Astfel
obţinem o fixare bună a componentelor fracturii. Pentru a mări compresia dintre fragmente şi
creşterea stabilităţii oteosintezei aplicăm o bandă metalică de tensiune în 8 între capetele celor 4
broşe introduse dinspre proximal şi distal. Broşele se scurtează şi se încovoaie, astfel reducem
riscul migrării broşelor şi degradării osteosintezei. Se face rontgen control. Postoperator pacienţii
au fost imobilizati în eşarfă 5-7 zile după care au început tratamentul de recuperare funcţională
a umărului prin efectuarea mişcărilor active şi pasive.
Indicaţiile osteosintezei mini-invazive a fragmentelor metafizei proximale de humerus sunt:
1. Fracturile deplasate Neer cu 2-3-4 părţi, este recomandată la pacientii activi, cu os
calitativ cu o mobilizare rapidă.
2. La vîrstnicii osteoporotici, media de vîrstă a pacienţilor cu fracturi de humerus proximal
fiind de 55 de ani.
3. La pacientii cu fractura colului anatomic ce nu permite fixarea fracturii cu alt tip de
fixator.
Rezultate şi discuţii
Procedeul propus şi realizat în 23 de cazuri s-a dovedit a fi mini-traumatizant pentru toate
structurile sectorului proximal al humerusului: nu se traumatizează coafa rotatorilor, tendonul
capului lung al bicepsului, intervenţia este completamante extraarticulară. Stabilitatea
osteosintezei obţinută prin această tehnică este suficientă pentru a menţine fragmentele şi
obţinerea consolidării în termenii optimali ca şi în tratamantul ortopedic a fracturilor fără
deplasare, adică 4-6 săptămîni cu concomitenta reeducare funcţională în articulaţia umărului.
Din totalul de 23 de pacienţi tinuţi la evidenţă cel puţin 6 luni pînă în prezent la control s-
au prezentat 13 pacienţi care au fost investigaţi şi apreciaţi după sistemul de clasificare UCLA-
Shoulder Rating Scale(3) bazat pe 5 criterii: durere – care a fost apreciată cu cifre de la 1 la 10,
funcţia articulară - care se va aprecia în cifre de la 1 la 10 posibilitatea pacientului de a utiliza
membrul superior, puterea flexiei anterioare(testul muscular manual) - care va fi notată în grade
de la 0 la 5, flexia anterioară activă - apreciată de la 0 la 5, mulţumirea pacientului - va fi
apreciată cu cifre 0 şi 5.
Astfel am obţinut următoarele rezultate:
a) excelente la 7 pacienţi - pacientul nu a prezentat durere, funcţia articulară permite
activităţi normale, flexia anterioară activă peste 150 de grade şi testul muscular manual normal,
cu utilizarea completă a extremităţii pacentul fiind pe deplin satisfăcut.

123
b) bune la 4 pacienţi – pacientul prezintă dureri ocazionale sau uşoare, flexia anterioară
activă 120-150 de grade, uşoară limitare a mişcărilor, posibilă munca cu braţul deasupra
umărului, testul muscular manual gradul 4, pacientul se simte mai bine fiind mulţumit.
c) slabe la 2 pacienţi – la o pacientă au migrat fixatoarele neavînd dureri a bolnava a cărat
greutăti, iar o altă pacientă nu a prlucrat deloc mişcările prezentînd redoare în articulaţia
umărului la 6 luni..
Concluzii
1. Fracturile metafizei proximale ale humerusului în circa 2/3 din cazuri necesită tratament
chirurgical cu stabilizare fermă a fragmentelor, care permite o recuperare funcţională
precoce.
2. Osteosinteza cu 4 broşe încrucişate completate cu o bandă metalică de tensiune asigură
completamente stabilitatea necesară între fragmente pentru viitoarea lor consolidare fără
imobilizare gipsată postoperatorie.
3. Tehnica de osteosinteză cu 4 broşe şi bandă metalică de tensiune a fragmentelor
humerusului proximal este mini-traumatizantă, nu necesită utilaj specializat pentru
efectuare şi este economic avantajoasă.
Bibliografie
1. Pierre Hepp, Christoph Josten, Biology and Biomechanics in Osteosynthesis of Proximal
Humerus Fractures, Eur J Trauma Emerg Surg 2007;33:337–44, DOI 10.1007/s00068-
007-7089-2.
2. Hans Jaberg, M.D., Jon J.P. Warner. M.D. and Roland P. Jakob. M.D.. Bern Switzerland.
Percutaneous Stabilizatoin of Unsable Fractures of the Humerus. The Journal of Bone
and Joint Surgery Vol. 74-A, No.4 April 1992, p. 508-515.
3. UCLA Schoulder rating scale- Orthopaedic Scores: Reference for Score: Amstutz HC,
Sew Hoy AL, Clarke IC. UCLA total schoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res.
1981 Mar-Apr; (155): 7-20. Link to pubmed; Reference for Grading: Nutton RW,
McBrinie JM, Philips C. Treatment of chronic rotator-cuff impingement by arthroscopic
subacromial decompression. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jan;79(1):73-6.
4. Raffaele Russo • Luigi Vernaglia Lombardi •Michele Ciccarelli • Gerardo Giudice•Fabio
Cautiero, A new osteosynthesis device for the treatment of proximal humerus fractures.
Description of the technique and preliminary results, Chir Organi Mov (2008) 91:27–34,
DOI 10.1007/s12306-007-0005-4, Received: 08 May 2005 / Accepted: 09 November
2007, ©Springer-Verlag 2008

LAMBOURILE INSULARE ÎN TRATAMENTUL DEFECTELOR TISULARE ALE


MEMBRULUI PELVIN
Grigore Verega
Catedra Traumatologie, Ortopedie şi Chirurgie în Campanie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Island flaps for soft-tissue coverage of the lower leg
This paper analizes 266 cases of island flaps transfers used in the treatment of the lower
extremity defects. For this purpose: gluteal flaps – 12 (4,1%), inguinal flaps – 5 (1,9%),
saphenous flaps – 14 (5,3%), peroneal superficial flaps – 9 (3,4%), supramaleolar flaps – 5
(1,9%), tibial posterior flaps – 87 (34,3%), tibial anterior flaps – 8 (3,9%), fibular flaps – 31
(11,7%), plantaris medialis flaps – 31 (11,7%), plantaris dorsalis flaps – 11 (4,1%) and flaps
from residual tissue – 13 (4,9%) have been used. The complications cansing necrosis of the flaps
developed in 15 (5,9%) patients.

124
Rezumat
În lucrare sunt analizate 266 de transferuri insulare utilizate la tratamentul defectelor
membrului pelvin. În acest scop au fost folosite: lambouri fesiere – 12 (4,1%), inguinale – 5
(1,9%), safene 14 (5,3%), peroniere superficiale – 9 (3,4%), supramaleolare – 5 (1,9%), tibiale
posterioare - 87 (34,3%), tibiale anterioare – 8 (3,9%), fibulare – 31 (11,7%), plantare mediale –
31 (11,7%), dorsale pedioase – 11 (4,1%) şi lambouri din ţesut rezidual – 13 (4,9%).
Complicaţiile care au cauzat necroza lambourilor s-au manifestat la 16 (5,9%) pacienţi.

Actualitatea temei
Particularităţile anatomice ale membrului pelvin pun în evidenţă partea anterioară a tibiei
şi a piciorului, regiuni care sunt acoperite doar de un înveliş cutaneofascial vulnerabil la
majoritatea traumatismelor. Aceasta explică frecvenţa localizării defectelor tegumentare
preponderent pe faţa anterioară a gambei şi la picior. Pe lângă leziunile de ţesuturi moi aici mai
frecvente sunt şi leziunile osoase apărute în momentul traumatizării s-au cauzate de consecinţe
tardive care sunt o adevărată provocare şi pun probleme majore în faţa chirurgului. Lipsite de
îveliş tegumentar oasele pierd capacitatea de regenerare, se necrotizează formând defecte 5. În
acelaşi timp pe defectele formate sunt condiţii perfecte pentru desvoltarea infecţiei – „duşmanul
cel mai de temut în tratamentul fracturii deschise”. Aceasta determină o conduită de urgenţă sau
urgenţă amânată în acoperirea osului denudat 1.
Chirurgia zilelor noastre este pretenţioasă faţă de metodele reparatorii şi reconstructive a
defectelor posttraumatice. Posibilităţile actuale ale chirurgului permit recoltarea ţesuturilor
identice cu acele distruse prin traumatism. Includerea lor în componenţa unui lambou şi aducerea
cu menţinere-a vitalităţii la locul traumatizat pentru înlocuirea pierderilor tisulare a devenit
posibilă datorită descoperirilor în vascularizarea teritoriilor umane şi a microscopului chirurgical.
Şirul lambourilor folosite la tratamentul fracturilor deschise şi al consecinţelor lor variază de la
lambouri simple locale rotate ori avansate până la complexe microchirurgicale libere de ţesuturi
transferate prin tehnici operatorii laborioase. Prin studii comparative pe loturi randomizate de
bolnavi s-a dovedit că defectele posttraumatice de ţesuturi moi în fracturile deschise tip „C”
(Gustillo - Andersen) se complică local în cazul acoperirii cu lambouri vascularizate aleatoriu de
4,3 ori mai frecvent ca în cazul lambourilor axiale. În acelaşi timp lambourile libere
microchirurgicale se folosesc la fracturile deschise tip „C” mai rar ca lambourile locale raportul
fiind 44% / 66% 3. Aceasta se explică prin faptul că transferul microchirurgical liber durează
mult în timp deaceea la un scor mare de severitate a leziunilor s-au ales lambouri locale
transferul cărora durează mai puţin. Optimal ar fi ca lambourile microchirurgicale bine
vascularizate aduse de la distanţă să se realizeze într-un timp operator cât mai mic, identic cu
acel al lambourilor vascularizate aleator. Rezolvarea acestei ecuaţii clinice devine posibilă prin
folosirea lambourilor insulare care au vascularizare axială şi sunt aduse din vecinătate într-un
timp scurt în comparaţie cu lambourile microchirurgicale libere.
Material şi metode de cercetare
Materialul clinic inclus în studiu cuprinde 266 intervenţii chirurgicale de transfer a
lambourilor insulare ale membrului pelvin la 259 bolnavi. Diferenţa dintre numărul de bolnavi
operaţi şi numărul intervenţiilor efectuate este cauzată de faptul că 4 bolnavi au suportat câte
două operaţii de transfer iar 1 bolnav - trei transferuri insulare.
Repartizarea cazurilor tratate în funcţie de vârstă şi sex denotă o prevalenţă semnificativă
pentru bărbaţi cu 207 (77,8%) la 59 (22,2%) femei tratate. Versus, la categoriile de vârstă
grupurile diferă mai puţin. Totuşi, lotul cu vârsta între 41 ani şi 50 ani predomină comparativ cu
celelalte categorii.

125
Relaţia generală dintre sex şi categoriile de vârstă

Categoriile de vârstă (ani)


Sexul
< = 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > = 61 Total
19 40 39 62 31 16 207
Masculin
7,1% 15% 14,7% 23,3% 11,7% 6% 77,8%

5 10 8 26 7 3 59
Feminin
1,9% 3,8% 3% 9,8% 2,6% 1,1% 22,2%

24 50 47 88 38 19 266
Total
9% 18,8% 17,7% 33,1% 14,3% 7,1% 100%

De menţionat că cel mai tânăr pacient care a suportat un transfer în lotul nostru de studiu avea
vârsta de 15 ani iar cel mai vârstnic pacient – 82ani.

Repartiţia cazurilor tratate în raport la regiunile membrului pelvin


Cazurii
Regiunile tratate şi asocierile lor
abs. % - abs.
Fesieră 10 3,8
Coapsă 8 3,1
Genunchi 5 1,9
Gamba proximală 24 9,2
Gamba medie 52 19,9
Gamba distală 73 27,6
Talocrurală 11 4,2
Picior achile, calcaneu 34 13,0
Picior plantar 20 6,9
Picior dorsal 22 7,7
Asocieri
Fese şi gambă proximală 1 0,4
Gamba proximală şi medie 1 0,4
Gamba proximală şi distală 2 0,8
Gamba distală şi regiunea talocrurală 1 0,4
Fese - picior plantar 2 0,8
TOTAL 266 100

Cauzele mai frecvente ale acestor traumatisme complicate au fost accidentele rutiere la 56
(23,8%) bolnavi şi catatraumatismele cu (15,4%) cazuri. Restul motivelor fiind diversificate
mult nu au acumulat grupuri mari de bolnavi. Este firesc că în mare parte (109 bolnavi 41%)
accidentele s-au produs practicând munci neorganizate. În acelaşi timp locul doi îl ocupă
traumatismele obţinute la munci organizate cu 58 (11,4%) cazuri.
Repartiţia defectelor pe regiuni anatomo-funcţionale ale membrului pelvin ne permite să
deducem cu certitudine încă de la început ca cel mai problematic segment al membrului pelvin
este gamba fiind marcată în studiul nostru cu 148 (56,7%) cazuri. Locul doi îi revine piciorului
cu 72 (27,6%) cazuri, restul regiunilor necesitând rar transferuri insulare. Defectele tratate au fost
asociate cu afecţiuni scheletice ale membrului pelvin în 243 (93%) cazuri şi doar la 23 (7%)
bolnavi afecţiunile scheletice la membrul pelvin au lipsit. La acest capitol a dominat tibia cu 118
(44,4%) cazuri, fiind urmată de oasele piciorului cu 64 (24,1%) cazuri. Celelalte componente ale

126
scheletului membrului pelvin au avut o incidenţă scăzută. La 26 (9,9%) bolnavi traumatismul a
afectat mai multe oase ale membrului.

Repartiţia afecţiunilor scheletice în raport la oasele traumatizate


Cazurii
Afecţiunile scheletice
abs. % validat
Femur 10 4,1
Patelă 3 1,2
Tibie 128 48,6
Fibulă 5 2,1
Astragal 9 3,7
Calcaneu 25 10,3
Asocieri
Tars-metatars 30 12,3
Femur- patelă 1 0,4
Femur- tibie 9 7,8
Tibie- fibulă 18 7,4
Femur- tibie- fibulă 1 0,4
Tibie- fibulă- astragal 3 1,2
Tibie- fibulă- calcaneu 1 0,4
TOTAL 243 100

Caracterul afecţiunilor scheletice a variat Pe primul loc s-au impus osteitele fără cavităţi
osoase cu 118 (44,4%) cazuri, urmate de fracturi cu 73 (27,4%) cazuri, cavităţi osoase cu 44
(16,5%) cazuri şi pseudartroze cu 17 (6,4%) cazuri. Consolidările vicioase şi necrozele
avasculare au încheiat şirul acestor complicaţii cu o incidenţă nesemnificativă. Lotul clinic
prezintă în realitate traumatisme ale membrului pelvin complicate cu defecte de ţesuturi.
Majoritatea bolnavilor se tratau iniţial în spitalele raionale unde se încerca prin diferite metode
închiderea lor. Cel puţin o intervenţie de acest gen au suportat 83 (34,3%) bolnavi până la
operaţia noastră, 48 (19,6%) bolnavi au cunoscut această experienţă de două ori, la 34 (13,5%)
bolnavi s-a încercat în raion închiderea defectelor de trei ori, la 28 (10,9%) bolnavi de 4 ori
ş.a.m.d. Doar 36 (13,9%) bolnavi au fost asistaţi chirurgical primar în clinica noastră. Dintre care
17 (6,6%) au fost operaţi în urgenţă sau urgenţă amânată iar restul din 15 (5,4%) bolnavi, într-un
termen până la 10 zile. La acest lot considerat favorabil putem adăuga încă 25 de bolnavi operaţi
în termeni de la 10 până la 20 de zile de la traumatism, timp în care osul desgolit mai este viabil.
În fine, situaţia redată a influenţat rezultatul tratamentului fiindcă defectele prezentate pentru
tratament mai tîrziu de 21 de zile de la traumatism se infectau. În 241(94,6%) cazuri tratate au
fost depistate manifestări locale septice.
La tratamentul pacienţilor lotului de studiu am folosit 12 tipuri de lambouri insulare cu
localizări diferite la nivelul membrului pelvin şi componenţe structurale variate, cu migrarea în
direcţia scurgerii sângelui prin vase şi verso. Datele aduse în tabelă arată că cel mai des se
foloseşte varianta de componenţă structurală fascio-cutanată cu 186 (69,9%) cazuri urmată de
componenţa structurală musculară cu 34 (12,8%) cazuri şi lambourile osoase cu 27 (10,2%)
cazuri. Varianta cutaneo-fascială sa practicat în acoperirea defectelor de suprafaţă la 146 (54,9%)
bolnavi la care osul era desgolit fiind expus contaminării cu microbi.

127
Repartizarea lambourilor folosite în funcţie de componenţa structurală
Tipul Componenţa structurală
lamboului Cutaneo- Fascial Muscular Osos Cutaneo- Cutaneo- Total
fascial fascio- fascio-
muscular osos
Fesier 12 12
0 0 0 0 0
4,1% 4,1%
3 2 5
Inghinal 0 0 0 0
1,1% 0,8% 1,9%
13 1 14
Safen 0 0 0 0
4,9% 0,4% 5,3%
Peronier 9 9
0 0 0 0 0
superficial 3,4% 3,4%
36 1 1 38
Sural 0 0 0
13,5% 0,4% 0,4% 14,3%
5 5
Supramaleolar 0 0 0 0 0
1,9% 1,9%
Tibial 62 21 4 87
0 0 0
posterior 23,7% 7,9% 1,5% 34,3%
6 2 8
Tibial anterior 0 0 0 0
3,0% 1,1% 3,9%
1 1 25 1 3 31
Fibular 0
0,4% 0,4% 9,4% 0,4% 1,1% 11,7%
17 7 7 31
Plantar medial 0 0 0
6,4% 2,6% 2,6% 11,7%
10 1 11
Dorsal pedios 0 0 0 0
3,8% 0,4% 4,1%
Lambouri din 11 2 13
0 0 0 0
ţesut rezidual 4,1% 0,8% 4,9%
27
186 2 34 12 5 266
Total 10,2
69,9% 0,8% 12,8% 4,5% 1,9% 100%
%

Lambourile cu componenţă musculară şi osoasă le-am utilizat pentru defecte osoase şi în


plastia cavităţilor. În selectarea lamboului pentru plastie valora în primul rând localizarea
defectului, posibilităţile donore ale regiunii lamboului şi starea generală a organizmului. Alţi
factori de decizie, cum ar fi vârsta, nu conta atât în cât să argumenteze o contraindicaţie.
Analizând defectele şi dimensiunile lambourilor folosite am constatat că ele variază mult
de la caz la caz. Cel mai mic lambou migrat a avut o suprafaţă de 2,5 cm 2 iar cel mai mare a avut
suprafaţa de 400cm2. Mai des, în 98 (39,2%) cazuri, au fost solicitate lambouri cu dimensiuni
între 15cm2 şi 25cm2 (p< 0,0012).
Durata intervenţiilor de transfer insular a fost determinată de complexitatea leziunilor şi
tipul de lambou folosit. Cea mai scurtă operaţie a durat 30 min, iar cea mai voluminoasă - 280
min. In 160 (64%) cazuri de transfer timpul operator nu a depăşit 120 min (p< 0,006).
Complicaţiile imediate parvenite după operaţiile de transfer a lambourilor au fost grupate
în coplicaţii vasculare ale pedicului nutritiv şi în complicaţii nevasculare. Complicaţiile vasculare
manifestate în timpul transferului şi postoperator cu efect nociv absolut au constituit 4,4% (12
cazuri) din numărul total al bolnavilor supuşi tratamentului. Studiul complicaţiilor de alte
provenienţe a adăugat la aceste cifre încă 1,5% (4 cazuri) de la numărul total al bolnavilor trataţi.
Astfel la 266 de transferuri tisulare în 5,9 % (16 cazuri) postoperator lambourile s-au necrotizat.
Rezolvarea defectelor la acest grup de bolnavi s-a efectuat prin plastii repetate.

128
Repartizarea lambourilor în funcţie de complicaţiile vasculare postoperstorii
Complicaţiile Complicaţii cu Complicaţii fără
influenţarea influenţarea Lipsa
Total
Tipul rezultatului rezultatului complicaţiilor
lamboului tratamentului tratamentului
Lambou fesier 0 2 (0,7%) 9 (3,3%) 11 (4,0%)
Lambou inguinal 0 0 5 (1,8% ) 5 (1,8%)
Lambou safen 1 (0,4%) 0 13 (4,7%) 14 (5,1%)
Lambou peronier
0 2 (0,7%) 7 (2,5%) 9 (3,3%)
superficial
Lambou sural 2 (0,7%) 9 (3,3%) 27 (9,8%) 38(13,8%)
Lambou
0 1(0,4%) 4 (1,5%) 5 (1,8%)
supramaleolar
Lambou tibial
3(1,1%) 3 (1,1%) 82 (33,1%) 88 (35,3%)
posterior
Lambou tibial
4 (1,5%) 3 (1,1%) 4 (1,5%) 11 (4,0%)
anterior
Lambou fibular 1 (0,4%) 1(0,4%) 28 (10,2%) 30 (10,9%)
Lambou plantar
1(0,4%) 2(0,7%) 28 (10,2%) 31 (11,3%)
medial
Lambou dorsal
0 1 (04%) 10 (3,6%) 11 (4,0%)
pedios
Lambouri din ţesut
0 2 (0.7%) 11 (4,0%) 13 (4,7%)
rezidual
Total 12 (4,4%) 26 (9,5%) 228 (86,2%) 266 (100%)

Discuţii
Plastia defectelor de ţesuturi moi cu lambouri vascularizate axial, transferate liber
microchirurgical, este benefică tuturor aspectelor regenerării. Ţesuturile transplantate în
componenţa acestor lambouri îşi păstrează proprietăţile, sunt rezistente la infecţii şi formează un
înveliş anatomic normal pentru os. Temerile chirurgului în realizarea acestor transferuri pornesc
de la complicaţiile vasculare care pot apărea după aplicarea anastamozelor. Din literatura de
specialitate se cunoaşte că trombozele vasculare în transferurile microchirurgicale constitue c-ca
10% - 20% 4. Pentru a evita nefastul lor au fost propuse lambourile insulare care diferă de acele
microchirurgicale libere prin faptul că pedicolul lor vascular rămâne integru neântrerupt de la
locul donator 2. Prin această manevră sunt evitate anastomozele microchirurgicale. Drept rezultat
complicaţiile de origine vasculară în lotul nostru de studiu care au adus la necroza transplantului
constitue 4,4% (12 cazuri). Pe lângă aceasta lambourile insulare au o serie de priorităţi în
comparaţie cu lambourile microchirurgicale libere. Spre exemplu la categoriile de vârstă lotul
nostru de bolnavi cuprinde vârste foarte variate de la 15 ani până la 82 ani (menţionăm că în
clinica noastră se tratează persoane mature). Iar pentru lambourile microchirurgicale libere
afecţiunile vasculare aterosclerotice manifestate cu vârsta sunt o contraindicaţie. Şi în funcţie de
componenţa structurală lambourile insulare sunt la fel de variate ca şi lambourile libere
microchirurgicale. În fine, 12 lambouri insulare ale membrului pelvin acoperă cu uşurinţă
genunchiul, gamba şi piciorul – regiuni care traumându-se frecvent rezultă cu defecte.
Concluzii
Lambourile insulare ale membrului pelvin posedă o componenţă structurală variată şi
sunt utilizate cu succes în tratamentul defectelor posttraumatice recente sau vechi. Transplantarea
lor spre deosebire de lambourile microchirurgicale libere se face fără aplicarea anastomozelor
vasculare, este tehnic mai simplă, durează un timp operator mai scurt şi are o rată a
complicaţiilor de două ori mai scăzută ca la lambourile microchirurgicale libere.

Bibliografie

129
1. Antonescu D. – Citat din „Dispozitivul de fixare externă minim invazivă” (Neculai
Filipescu); Editura „Gr. T. Popa”, Iaşi, 2008, p. 1.
2. Georgescu A.M. “Lambourile în chirurgia reconstructivă”; QUO VADIS, Cluj-Napoca,
România, 1999, p. 69.
3. Lee L. Q. Pu. Soft-Tissue Reconstruction of an Open Tibial Wound in the
Distal Third of the Leg - A New Treatment Algorithm; Annals of Plastic Surgery,v 58, n
1, 2007, p 68 – 76.
4. Naique S.B, Pearse M., Nanchahal J. Management of severe open tibial fractures;
The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 88-b, n 3, 2006, p 351 – 357.
5. Zalavras Charalampos G., Marcus Randall E., Levin Scott L. Patzakis Michael J.
Management of Open Fractures and Subsequent Complications; J Bone Joint Surg Am.
2007, v 89,p 884-895.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SCOLIOZELOR LOMBARE ASOCIATE CU


STENOZA CANALULUI RAHIDIAN
Nicolae Caproş
Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în campanie USMF N.Testemiţanu

Summary
Surgical treatment of patients with scoliosis association with spine stenosis
The author analyzed the results of surgical treatment of patients with scoliosis associated
with stenosis of the vertebral canal. All patients hade back pain and different neurological
disturbances. Surgical treatment has been performed in 20 patients aged 36-66 years. 8 patients
had the monosegmental lesions and polisegmental lesions were present in the rest of the patients.
The improvement of the algic syndrome and the regression of neurological disturbances were
obtained in 19 cases.
Key words: scoliosis, stenosis, monosegmental polisegmental.
Rezumat
În articol este analizată eficacitatea tratamentului chirurgical al bolnavilor cu diformităţi
scoliotice la adulţi, asociate cu stenoza canalului rahidian cu manifestări algice de diferită
intensitate şi dereglări neurologice de diferită gravitate. Au fost interveniţi 20 pacienţi, cu vîrsta
între 36-66 ani. Afectare monosegmentară s-a menţionat la 8 pacienţi, la restul pacienţilor
afectare polisegmentară. Ameliorarea sindromului algic şi regresia simptomaticii neurologice s-a
menţionat în 19 cazuri.

Actualitate
Diformităţile scoliotice ale coloanei vertebrale sunt unele din cele mai des întălnite şi grave
maladii ortopedice, incidenţa fiind mai mare de 15% în structura patologiei aparatului
locomotor. Scoliozele avansate de gr. III şi IV cu dereglări funcţionale şi cosmetice pronunţate
constituie de la 1,5 pănă la 2%. Încurbarea structurală multiplanică a coloanei vertebrale cu
evoluţie progresivă în timp, cauzează diformarea secundară a toracelui,
bazinului cu dereglări cardio-respiratorii şi funcţiei organelor pelviene. Formele avansate a
diformităţilor scoliotice cu stenozarea canalului rahidian se complică cu dereglări neurologice, în
urma schimbării corelaţiei topografo-anatomice între structurile medulei spinale şi canalului
rahidian1,4.
Stenoza de canal rahidian lombar este caracterizată printr-un simptomocomplex de
dereglări compresiv-ischemice a cozii de cal, condiţionat de îngustarea anatomică a canalului
rahidian şi receselor laterale. În această patologie clinica este dominată de claudicaţia
intermitentă, dereglările sfincteriene şi radiculare de diferită gravitate. 1,4,6 La examenul imagistic
(RMN, CT) al pacientului cu dureri lombare incidenţa stenozelor lombare a fost depistată la 15%

130
(Leonard I.M, 1991). Clasificarea topică a stenozelor lombare include: stenoza lombară centrală,
laterală şi asociată sau combinată8.
M.W. Chapman (1993) clasifică stenozele lombare în: stenoză monosegmentară lombară
stabilă şi instabilă; stenoză polisegmentară stabilă şi instabilă. În dezvoltarea stenozelor lombare
un rol important revine particularităţilor anatomice ale arcurilor vertebrale, hipertrofiei
ligamentului galben, osteofitozei dorsale vertebrale, prolabării sau hernierii discurilor
intervertebrale, proceselor aderenţiale vertebrale, diformităţilor scoliotice cu rotaţie patologică
vertebrală. 2,3,5,7
Material şi metode
Tratamentului chirurgical au fost supuşi 20 pacienţi cu stenoză lombară în asociere cu
diformităţi scoliotice. Femei – 14, bărbaţi – 6, cu vîrsta între 36 şi 66 ani, iar vîrsta medie de 47
ani. Durata maladiei de la 1,5 luni la 2 ani.
Simptomatica clinică se caracteriza prin claudicaţii intermitente cu dereglarea funcţiei
organelor pelviene, pareza membrelor inferioare de diferite grade, perturbări radicular-
compresive, dereglări de statică şi mers, spondiloartralgii de diferită intensitate, dereglări
reflectorii şi de sensibilitate. La 3 pacienţi s-au apreciat escoriaţii ale tegumentelor membrelor
inferioare şi ulceraţii. La examenul radiologic în incidenţa standard şi axială 3/4 s-au apreciat
scăderea înălţimii spaţiilor intervertebrale, scleroza subchondrală, osteofite pe partea dorsală şi
anterioară a corpilor vertebrali, hiperplazia apofizelor articulare, scurtarea arcurilor vertebrale,
anomalii ale tropismului articular, micşorarea diametrului canalului rahidian între 8 şi 14 mm. La
CT se aprecia micşorarea diametrului sagital al canalului rahidian şi receselor laterale, torsia
vertebrală. La examenul imagistic prin RMN s-au determinat semne de îngustare a canalului
rahidian, procese degenerative în discurile intervertebrale cu prolabare sau herniere discală în
canalul rahidian, semne de compresie ale elementelor cozii de cal, hipertrofia elementelor
galbene, deformarea sacului dural etc.
Scolioza lombară cu stenoza unisegmentară s-a apreciat la 8 pacienţi. Segmentul L 3-L4 a
fost afectat în 4 cazuri, L4-L5 în 2, L2-L3 într-un caz şi L1-L2 -1 caz. La restul pacienţilor s-a
determinat afectare polisegmentară a coloanei vertebrale lombare. În aprecierea volumului
intervenţiei chirurgicale s-au considerat manifestările clinice, datele examenului imagistic şi
electrofiziologic (electromiografia a fost efectuată la 16 pacienţi) şi numărul segmentelor
vertebrale afectate.
În tratamentul stenozei lombare majoritatea autorilor preferă laminectomia lărgită cu
flavectomie şi fasetectomie parţială, însă înlăturarea elementelor posterioare ale coloanei
vertebrale, în deosebi în afecţiunile polisegmentare pot favoriza dezvoltarea instabilităţii
postlaminectomice cu manifestările clinice respective. Din acest motiv în tratamentul stenozelor
lombare asociate cu scolioză am dat preferinţă operaţiei de hemilaminectomie cu flavectomie şi
fasetectomie parţială la 12 bolnavi. La 8 bolnavi a fost folosită metoda de decompresie şi
reconstrucţie prin metoda de abord dorso-lateral miniinvaziv în modificaţia noastră. La 2 bolnavi
cu scolioză gr. II, forma rigidă cu laterolisteză polisegmentară şi clinica de caudopatie
discirculatorie, dereglări sfincteriene s-au efectuat hemilaminectomii alternante la 3, 4 şi 5
nivele. În timpul intervenţiei chirurgicale s-au depistat semne de compresie a sacului dural cu
strangularea la nivelul arcului vertebral şi fasetelor articulare, îngroşarea ligamentului galben
pînă la 6-8 mm. La 3 bolnavi s-a efectuat verificarea discurilor intervertebrale, la care
preoperator la examenul RMN şi CT s-au depistat semne de degenerescenţă ale discului
intervertebral. S-a înlăturat discul intervertebral fibrozat cu chiuretaj ulterior. Metoda de
decompresie şi reconstrucţie propusă de noi şi efectuată la 8 pacienţi a permis micşorarea
traumatizării aparatului ligamentar (ligamentelor supra- şi infraspinoase) şi a muşchilor
paraspinali. Păstrarea apofizelor articulare din partea contralaterală a intervenţiei chirurgicale
efectuate cu păstrarea aparatului ligamentar şi muscular permite verticalizarea precoce a
pacientului, fiind un factor esenţial de stabilizare vertebrală.

131
Rezultate şi discuţii
Rezultatele tratamentului la bolnavii operaţi cu scolioze asociate dei stenoze lombare
evaluate la distanţă de la 1 la 6 ani au arătat ameliorarea statusului ortopedic şi neurologic la 19
bolnavi. La ei au regresat manifestările clinice de parapareză inferioară, s-a ameliorat funcţia
organelor pelviene cu regresul deplin al simptomaticii radiculare.
Rezultatul tratamentului la 1 pacient au fost apreciat ca nesatisfăcător în lipsa regresului
neurologic şi restabilirii funcţiei ogranelor pelviene evidente, deşi s-a stopat progresarea
dereglărilor neurologice.
În perioada postoperatorie bolnavilor li s-a indicat: preparate reologice - pentoxifilină,
reopoliglucină; vitamine: C, B1,B6, riboxină. La a 3 zi s-a indicat masaj al membrelor,
electrostimularea muşchilor membrelor inferioare, gimnastică curativă timp de 5-7 zile în pat,
apoi efort dozat în poziţie verticală. Pacienţii au fost verticalizaţi la a 3-10 zi postoperator, în
medie 1a a 5 zi. S-au indicat corsete tip Leningrad şi Lumbostad cu imobilizarea regiunilor
dorso-lombare pe timp de la 6 la 12 săptămîni. La 2 bolnavi după înlăturarea firelor (la a 12 zi) s-
au aplicat corsete gipsate cu imobilizarea regiunilor toracică şi lombară.
Toţi pacienţii în decursul primului an postoperator au urmat cure de recuperare în staţionar
la 2-3 luni şi la 6-9 luni, în dependenţă de caz pe termen de 10-14 zile. Pe parcursul anilor
următori bolnavii au fost examinaţi la 6 şi 12 luni. În cazuri particulare au fost repetate cure de
recuperare medicală, ce a inclus masaj ale membrelor inferioare, trunchiului, magnetoterapie,
electrostimularea muşchilor spatelui şi membrelor inferioare, fonoforeză cu unguent de
hidrocortizon, naclofen etc., iar la prezenţa sindromului algic cu lidocaină şi dimexid. Peste 6
luni bolnavilor s-a recomandat tratament balneo-sanatorial.
12 bolnavi au recăpătat activitatea profesională în termeni de pînă la un an după operaţie.
La 3 a fost apreciată grupa II de invaliditate, la 5- care aveau grupa II şi III pînă la operaţie a fost
păstrată grupa de invaliditate.
Concluzii
1. Rezultatele tratamentului chirurgical al bolnavilor cu scolioză lombară asociată de
stenoza canalului rahidian lombar corelează direct cu durata dezvoltării dereglărilor
neurologice şi necesită o tactică bine determinată şi diferenciată pentru fiecare caz în
parte.
2. La etapa actuală unele din cele mai bine argumentate metode de tratament chirurgical al
diformităţilor scoliotice în asociere cu stenoză sunt intervenţiile miniinvazive de
decompresie medulară şi reconstrucţia canalului rahidian cu păstrarea maximal posibilă a
elementelor de stabilizare posterioară a coloanei vertebrale pentru prevenirea
instabilităţii iatrogene vertebrale.
Bibliografie
1. Aebi M. The adult scoliosis.//J. Eur Spine,/2005. /Vol 14, 10, 925-48.
2. Harms J, SturcH. Severe Spondylolisthesis. Springer, Darmstadt, 2004,154.
3. Oskouian R. J. Jr, Shaffrey C. I. Degenerative lumbar scoliosis. //J. neurosurg. Clin N Am,
2006, 17,3,299-315.
4. Pappou I. P, Girardi F.P, et al. Discordantly high spinal bone mineral density values in
patients with adult lumbar scoliosis//Spine, 2006, 31,14,1614-1620.
5. Ploumis A, Transfeldt E, et al. Degenerative lumbar scoliosis:radiographic correlation of
lateral rotatory olisthesis with neural canal dimensions.//Sline. 2006, 31, 20, 2353-2358.
6. Schwab Fet al. Adult scoliosis:prevalence, SF-36, nutritional parameters in elderly volunteer
population.//Spine.2005,30,9,1082-1085.
7. Радченко В.А. Корж Н.А. Практикум по стабилизации грудного и поясничного отделов
позвоночника. Харьков, Прапор, 2004, 160.
8. Полищук М. Е., Исаенко А.Л.//Клиника и диагностика поясничного стеноза.
Украинский Мед. Журнал. 2001-Nr. 2(22). P: 106-109.

132
PRINCIPIILE OPERAŢIILOR TENOMIOPLASTICE ÎN
LEZIUNILE NERVULUI RADIAL
Ion Vacarciuc
Catedra de Traumatologie, ortopedie şi chirurgie în campanie
USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Management of surgical recuperation of the lesions
of the radial nerve
Our experience from the 1998-2008 period is based on the treatment of 29 patients with
lesions of the radial nerve. There were 24 males and 5 females. In 27 cases the lesions were
associated with fractures of the humerus bone, in 2 cases - with fractures of the radial bone.
The open lesion of the nerve was present în 6 cases, in 2 of which was lesioned the
median nerve, in 1 – was lesioned the median, ulnar and radial nerves.
In 7 cases with irreparable radial nerve palsy we used with successful transfers of muscle
tendon.
The long term results were followed for 7 pacients. Good results were registered in 4
cases, satisfactory 3 cases.
(radial nerve palsy, transfers of muscle tendon)
Rezumat
Experienţa noastră 1998 - 2008 se bazează pe tratamentul a 29 de pacienţi cu leziunea
nervului radial, 24 bărbaţi şi 5 femei. În 27 cazuri leziunea de nerv radial a fost în fracturile de os
humeral şi în 2 în fractura de os radial 1/3 proximală.
Leziunile deschise de nerv radial a fost la 6 bolnavi. În 2 cazuri a fost leziunea nervului
radial şi median, iar într-un caz au fost lizaţi nervii radial, median şi ulnar.
La 7 pacienţi, unde era o leziune ireversibilă de nerv radial, noi am efectuat operaţii
mioplastice îndreptate spre restabilirea funcţiei mâinii.
Rezultatele la distanţă de 1 până la 10 ani după operaţiile mioplastice sau înregistrat în 4
cazuri bune şi în 3 – satisfăcătoare.

Actualitatea
Leziunile membrului toracic ocupă cca 50-55% din toate leziunile osteoarticulare ale
scheletului uman6, iar fracturile de humerus 9-12%, dintre care cu leziunile nervilor periferici
ocupă 1,5-7,6 % 1,4,6,7,11.
În leziunile nervului radial se dezvoltă schimbări neurogene stabile exprimate prin
denervarea muşchilor cu dereglarea extenziei şi stabilizării mâinii şi degetelor, cu dereglarea
abducerii policelui, scaderea esenţială a puterii mâinii6,7,9,10.
Experienţa noastră în aa 1998 – 2008 se bazeză pe tratamentul a 29 bolnavi cu leziunea
nervului radial trataţi în secţia a Vl (chirurgia mâinii şi microchirurgie) a Spitalului clinic de
ortopedie şi traumatologie. La 27 pacienţi fractura osului humeral a fost asociată cu leziunea
nervului radial, dintre care la 6 a fost o fractura deschisă, inclusiv la unu – o fractură prin armă
de foc, iar la doi a fost o fractură a osului radial asociată cu leziunea nervului radial la nivelul
articulaţiei cotului.
Neuropraxis, bloc metabolic cu dereglarea conducerii impulsului nervos a fost determinat
la 6 bolnavi. Restabilirea conductibilităţii impulsului nervos cu recuperarea funcţională completă
la aceşti bolnavi a survenit de la câteva ore până la câteva zile (maximal – 18 zile).
Axonotmezis cu survenirea şi dezvoltarea degenerescenţei Walleriană în capătul distal au
fost la 14 bolnavi. Restabilirea, faza funcţională la această grupă de pacienţi a fost înregistrată de
la 16 săptămâni până la 54 – 56 săptămâni (la doi bolnavi).
Cu neurotmesis, întrerupere totală a nervului radial au fost 9 bolnavi. La 3 bolnavi
leziunea a fost la nivelul articulaţiei cotului, iar la 6 leziunea la nivelul 1/3 distale a braţului. În
două cazuri s-a reuşit neurorafia, aproximarea capetelor cu coaptarea directă şi suturarea

133
epiperineurală a nervului radial. Restabilirea funcţională completă s-a reuşit la un bolnav , iar la
altul s-a reuşit restabilirea funcţională parţială.
La 7 bolnavi cu leziunea imensă a nervului radial, dintre care cu defect de nerv 5 bolnavi
şi leziunea cu imposibiliteta identificării capătului distal la 3 bolnavi, am fost nevoiţi să efectuăm
operaţii mioplastice cu scop de-a restabili extenzia mâinii şi a degetelor cât şi abducerea şi
extenzia policelui.
Tenomioplastia – transpoziţia flexorului radial al carpului la extenzorii comuni ai
degetelor ll – V şi flexorul ulnar al carpului la extenzorul lung al policelui pentru prima dată a
fost efectuată şi descrisă în 1898 de Franke. Până în prezent sunt propuse peste 20 de posibilităţi
de mioplastie în leziunile ireversibile de nerv radial.
Scopul lucrării este analiza rezultatelor diverselor intervenţii chirurgicale de mioplastie în
leziunile ireversibile de nerv radial, reuşita şi cauzele eşecurilor, principiile de rezolvare a
eşecurilor.
Material şi metode
Pe parcursul anilor 1998 – 2008 în secţia Vl „chirurgia mâinii şi microchirurgie” a SCTO
s-au tratat 7 bolnavi cu leziunea ireversibilă a nervului radial. La 4 bolnavi cu fractura deschisă
de humerus a fost depistat un defect irecuperabil de nerv, iar la 3 leziunea la nivelul articulaţiei
cotului fiind imposibil de depistat capătul distal al nervului radial. La un bolnav leziunea a fost
prin armă de foc, şi numai după obţinera consolidării am putut interveni cu mioplastia. La doi
bolnavi fractura deschisă s-a complicat cu osteită posttraumatică, care a fost cupată după
sechestr-fistul-necrectomie şi numai după cuparea procesului inflamator şi o perioadă suficientă
de absenţă a acutizării procesului inflamator s-a efectuat tenomioplastia extenzorilor degetelor şi
mâinii.
La cinci bolnavi s-au efectuat două şi mai multe intervenţii chirurgicale îndreptate spre
obţinerea consolidării fragmentelor, la doi bolnavi substituirea defectului osos cu autogrefă şi
osteosinteza cu placă AO la unul şi la altul osteosinteza în fixator Ilizarov. La trei s-au efectuat
operaţii mioplastice de două ori , iar la o pacientă am fost nevoiţi să intervenim de trei ori. La doi
bolnavi cu fractura deschiisă pentru stabilizarea fragmentelor după prelucrarea primară
chuirurgicală a plăgilor s-a aplicat fixatorul Ilizarov.
La un bolnav s-a diagnosticat şi leziunea nervului medial, iar la un alt pacient leziunea
nervului median, ulnar şi radial la nivelul braţului.
Dintre intervenţiile chirurgicale mioplastice am practicat tenomioplastia extenzorilor
comuni ai degetelor ll – V cu flexorul ulnar al carpului şi extenzorul lung al policelui cu
palmarul lung la doi pacienţi. Mioplastia extenzorului lung al policelui cu flexorul ulnar al
carpului şi extenzorilor comuni ai degetelor ll – V cu flexorul radial al carpului la un pacient, la
alt pacient am efectuat tenomioplastia extenzorilor comuni ai degetelor ll – V cu flexorul radial
al carpului, iar plastia extenzorului lung al policelui cu palmarul lung la o pacientă. La un
pacient cu consecinţele unui politraumatism la care s-a dezvoltat o artroză deformantă a
articulaţiei pumnului, în legătură cu leziunea ireversibilă a nervului radial am fost nevoiţi să
efectuăm artrodeza articulaţiei pumnului şi mioplastia extenzorului lung al policelui cu palmarul
lung.
La doi bolnavi am efectuat tenomioplastia clasică, recomandată de mulţi autori în ultimii
ani şi anume: tenomioplastia extenzorilor radiali ai carpului cu pronatorul terez, extenzorilor
comuni ai degetelor ll – V cu flexorul ulnar al carpului, iar extenzorului lung al policelui cu
palmarul lung.
Rezultate şi discuţii
Leziunile de nerv radial provoacă dereglarea esenţială a funcţiei mâinii, exprimată prin
dereglarea extenziei mâinii şi a degetelor, dereglarea abducerii şi extenziei policelui şi scăderea
puterii mâinii 6,7,8,9.
Reuşita restabilirii funcţionale a mâinii depinde în mare măsură de intervenţia
chirurgicală minuţios efectuată cât şi de participarea activă a pacientului în perioada de
recuperare 9,10,11,12.

134
Riardan DC, 1983 atenţionează că „chirurgul are o singură şansă de a restabili funcţia
mâinii paralizate în leziunea nervului radial”. Chirurgul care programează intervenţia
chirurgicală mioplastică trebuie să posede nu numai cunoştinţe anatomo – topografice profunde,
dar şi o imaginaţie tridimensională a articulaţilor şi rigiunii date, a muşchilor cu interacţiunea lor
şi rezultatele obţinute la aceste interacţiuni, să cunoască planul de mişcare şi axsa de rotaţie la
interacţiunea fiecărui muşchi 3,4,6,7,8,9.
Unul din principiile de bază a operaţiilor mioplastice în leziunile nervului radial este
volumul total de mişcări pasive în articulaţia pumnului şi articulaţiile degetelor mâinii 3,9. Este
foarte complicat, practic imposibil, de restabilit amplituda mişcărilor în perioada postoperatorie,
după tenomioplastie, chear şi în centrele cele mai dotate specializate în recuperarea pacienţilor,
dacă la bolnav a fost contracturi în perioada preoperatorie.
Artrodeza articulaţiei pumnului nu duce la o recuperare funcţională scontată de bolnav,
dar la o recuperare a puterii de prehensiune suficientă. Artrodeza pe care am fost nevoiţi s-o
efectuăm la bolnavul cu artroza deformantă a articulaţiei pumnului ne-a permius să obţinem
rezultate satisfăcătoare la o persoană ce îndeplineşte o muncă fizică.
Timpul adecvat pentru îndeplinirea operaţiei mioplastice în leziunile nervului radial este
destul de complicat de ales 7,8,9. E necesar de luat în consideraţie tipul leziunii nervului, nuvelul
leziunii şi evoluţia clinică, ce evoluţie pozitivă clinică este la bolnavul dat exprimată prin
progresul semnului Tinel. Nervul radial ca şi alţi nervi periferici regenerează câte un mm în 24
ore. În leziunile de la nivelul 1/3 distale a braţului sunt necesare 5 – 6 – 7 luni, iar uneori acest
termen ajunge până la 12 luni. Important este ca la aceşti bolnavi să fie pozitiv – dinamic semnul
Tinel. În această perioadă este indicată terapia medicamentoasă intensivă stimulatoare cu
fizioterapie şi electrostimulare a tuturor muşchilor paralizaţi. Excepţie din acest principiu este
defectul de nerv radial primar survenit în momentul traumatizării. În aşa cazuri intervenţia
chirurgicală mioplastică poate fi îndeplinită şi în termeni precoci.
Alt principiu important este alegerea muşchilor pentru operaţia mioplastică. Muşchiul
ales trebuie să posede puterea sufucientă de contractare cu excursia tendonului suficientă pentru
a obţine amplituda mişcărilor completă.
Mulţi autori subliniază că eficacitatea puterei muşchiului transferat depinde şi de traiectul
noului drum de excursie 4,7,9. Cel mai efectiv este muşchiul transferat ce ocupă o dreaptă în
excursia sa dintre punctul de inserţie a muşchiului şi locului de inserţie a tendonului, cît şi
eficacitatea blocului, scripetelui nou format de traversare a tendonului.
La bonavul unde am fost nevoiţi să intervenim repetat muşchiul palmarului lung a fost
atât de slab că o excursie atât de mică că în perioada postoperatorie s-a blocat complet cu rezultat
nesatisfăcător. Am fost nevoiţi să folosim flexorul flexorul superficial al degetului lV pentru a
obţine excursia de extenzie şi abducere a policelui sufucientă.
Alt principiu important este transpoziţia muşchiului suprafacial 7,9,10. E important ca
muşchiul să fie eliberat de fascia superficială, în deosebi jumătatea distală, deoarece se pot forma
aderenţe cu limitarea mişcărilor. La transferarea subcutan a muşchiului în operaţiile mioplastice,
chear şi de survin aderenţe pielea este mobilă şi mai puţin influenţează la excursia tendonului.
La doi bolnavi la care am fost nevoiţi să intervenim repetat, aderenţele dintre tendoanele
muşchiului transferat au fost atât de dezvoltate că am fost nevoit să folosim intr-un caz flexorul
radial al carpului în obţinerea mişcărilor de extenzie şi abducere a policelui, iar în alt caz, unde
puterea palmarului lung era sufucientă cât şi amplituda mişcărilor satisfăcătoare, - s-a efectuat o
resuturare cu extenzorul lung al policelui secţionat de la muşchiul paralizat şi eliberat complet
din aderenţe.
Alt factor important în operaţiile mioplastice este suturarea tendonului muşchiului
transferat la tendonul (tendoanele) recipiente în hipertensiune şi cu fir trainic cu împletirea
strânsă între aceste tendoane 4,7,8,9. La pacienta la care am fost nevoiţi să intervenim a treia oară s-
a depistat insuficienţa integrării tendonului muşchiului transferat cu tendoanele extenzorilor
degetelor ll – V, cu întinderea regeneratorului format. Am fost nevoiţi să formăm o nouă sutură

135
cu o ansă suplimentară de plastie a tendonului transferat, degetele fiind în poziţie de extenzie, dar
mai important este hiperextenzia în articulaţia pumnului. Rezultatul la distanţă a fost satisfăcător.
Rezultatele la distanţă urmărite de la un an până la 10 ani arată cu rezultate excelente nu
am primit, rezultate bune am obţinut la 4 bolnavi, iar satisfăcătoare au fost marcate la 3 bolnavi.
Concluzii
1. În operaţiile tenomioplastice în leziunile ireversibile a nervului radial e necesar ca
amplituda mişcărilor pasive în articulaţia pumnului şi articulaţiilor degetelor mâinii să fie
complete.
2. Timpul efectuării intervenţiei chirurgicale mioplastice trebuie să fie adecvat cu tipul
leziunii, nivelul leziunii şi lipsa evoluţiei pozitive, adică un tip ireversibil de leziune a
nervului radial.
3. La alegerea muşchiului pentru transpoziţie e necesar de ales un muşchi sinerghist cu o
putere suficientă şi excursie adecvată a tendonului muşchiului transferat.
4. Muşchiul transferat trebuie să fie eliberat de fascia superficială şi transferat la locul de
inserţie prin ţesutul subcutan ca o măsură de profilaxie a formării aderenţelor.
Bibliografia
1. Brand P W et alt. // Biomechanics of tendon transfer. Orthop Clin North Am. 2004. N
29A.
2. Gornea F. // Ortopedie şi traumatologie. Chişinău 2006
3. McLarney E., Hoffman H., Wolfe S.W.// Biomechanical anallysis of the cruciate four –
strand flexor tendon repair. J. Hand Surg. 1999. N 24A. P.295-301.
4. Riordan D C // Tendon transfers in hand surgery. J Hand Surg. 1983 N 8 p 748 – 453
5. Cohen M.D., Dellon A.L. // Computer – assisted sensorimotor testing documents neural
regeneration after ulnar nerve repair at the wrist. Plast Reconstr Surg. 2001. N 107.
p.501-505.
6. Doina Dumitrescu – Ionescu.// Microchirurgia reconstructivă. Editura Medicală.
Bucureşti. 1999.
7. Teodor Stamate. // Microchirurgia reconstructivă a nervilor periferici. Editura
Tehnppress. Iaşi. 1998.
8. Richard A. Berger, Arnold – Peter C. Weiss. Hand Surgery. Philladelphia. Usa. 2004.
9. David P. Green, Robert N. Hotchkiss.// Operative Hand Surgery. New York. 1993.
10. Григорович К.А.// Хирургическое лечение повреждений нервов. Л Медицина. 1981.

CORECŢIA CHIRURGICALĂ A DEFORMITĂŢILOR SCOLIOTICE


IDIOPATICE ŞI DISPLAZICE
Nicolae Caproş
Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie în campanie USMF N.Testemiţanu

Summary
Surgical treatment of idiopatic scoliosis
In the past 12 years, a frame stabilization system for posterior fixation of the
posttraumatic and congenital deformation of the spine permitting the fixation and the correction
of the spine during surgery and the post – operation period has been used. Ind the contemporary
demands for the dorsal rahisyntesis are: possibility in to the reform intrasurgical period has been
used reposition, correction in the various planes with completelly restoring of the anatomical
structures.These methods permitted the early recovery the patient after surgery with minimal
external immobilization devices.In the Clinical Orthopaedics Hospital and Clinical Central
Military Hospital (Chişinău) we performed 70 operations in patients with different deformities of
the spine using frame stabilization system. The stabilization method permitted optimal and firm

136
stabilization for an the time necessary for an early rehabilitation of the patient, an using no
externaly devices in 6-14 days after surgery.
Rezumat
În ultimii 12 ani pentru rahisinteza posterioară în tratamentul diformităţilor scoliotice a
coloanei vertebrale utilizăm sistem de stabilizare segmentară. Cerinţele contemporane faţă de
rahisinteza dorsală include: posibilitatea de a realiza o repoziţie intraoperatorie, corecţia
multidimensională cu restabilirea raporturilor anatomice şi fiziologice.
În clinicele IMSP SCTO şi Spitalului Clinic Militar Central s-au efectuat 70 intervenţii
chirurgicale la pacienţi cu scolioza idiopatică şi displazică cu utilizarea instrumentaţiei de
stabilizare segmentară. Metoda permite o stabilizare fermă pe parcursul perioadei necesare cu o
reabilitare precoce la a 6-14 zi după intervenţie, fără utilizarea imobilizaţiei externe.

Obiective
Scolioza – „diformaţie complexă a coloanei vertebrale cu încurbarea laterală stabilă şi
torsie vertebrală, schimbări în ţesutul neuro-muscular şi conjunctiv, distopia organelor interne, cu
dereglări funcţionale şi organice de gravitate diferită. Incidenţa scoliozelor la copii constituie
10,2-27,6% din patologia ortopedică. În Rusia (Sanct-Petersburg) incidenţa scoliozelor
ideopatice constituie 15,3% în populaţie, raportul scoliozelor la fete şi băieţi este de 3,5:13,4.
Scoliozele se împart în înnăscute şi dobândite. Cele înnăscute sunt condiţionate de
concrescenţe a 2 sau mai multe vertebre, sinostoza coastelor, prezenţa vertebre supranumerare,
displazia regiunii lombo-sacrale (anomalii de dezvoltare corpului LV sau SI, sacralizare sau
lumbalizare unilaterală şi altele), anomalii de dezvoltare a apofizelor articulare, a arcului sau
corpului vertebral. Scoliozele dobândite sunt de origine ideopatică, neurogenă, miopatică,
toracogenă, dismetabolică, posttraumatică. Scoliozele nestructurale: posturale, isterice, antalgice,
inflamatorii, radiculare, scurtare de membru, redori articulaţiilor mari ale membrului pelvin4.
Radiologic, pentru aprecierea gradului diformităţii scoliotice, se utilizează mai mult
clasificarea Cobb-Lippmann (1948): I grad – unghiul diformaţiei scoliotice – 0-15 0 , II grad – 16-
300 , III grad – 31-600 , IV grad – peste 60 0. În ultimii ani în literatura de specialitate se
întrebuinţează clasificarea scoliozelor în uşoare– sub 200, moderate– 20-800 şi severe– mai mari
de 900. Se consideră că scoliozele cu unghi sub 20 0 necesită evidenţă în dinamică a specialistului,
corsetoterapia este indicată în scolioze cu gradul diformaţiei între 20 0 şi 450, în scolioze cu
progresarea anuală peste 100 şi unghiul diformaţiei mai mult de 30 0 este indicată corecţia
chirurgicală.
Examen ortopedic– se realizează în poziţia ortostatică, şezândă şi în decubit dorsal. Vor fi
însemnate cu un creion dermografic reperele osoase: spina scapulei, apofizele spinoase, spinele
iliace. Se efectuează proba „firului cu plumb”, se determină simetria membrelor, prezenţa sau
lipsa redorilor articulare, a diformităţilor membrelor, poziţia trunchiului şi bazinului. Se
menţionează nivelul centurilor scapulare, poziţia omoplaţilor în raport cu coloana vertebrală,
simetria triunghiurilor toraco-brahiali (triunghiurile taliei), se menţionează relieful apofizelor
spinoase. Reductibilitatea curburilor scoliotice se efectuează prin proba Kaiser, curburile primare
se reduc foarte puţin sau uneori deloc, cele secundare se reduc în mare măsură sau total.
Examenul neurologic se efectuează manevrele de elongaţie a nervului sciatic, se apreciază
prezenţa dereglărilor de sensibilitate, tulburări de motricitate (pareze, paralizii) şi în sfera
reflectorie.
Examinarea radiologică se efectuează radiografii de faţă şi profil, în ortostatism, care
neapărat să cuprindă regiunile toracală şi lombară, de la ThI la SI, pe o singur film radiografic.
Pentru planificarea tratamentului conservativ sau chirurgical este necesară informaţie despre
mobilitatea coloanei vertebrale în regiunea curburilor scoliotice primare şi secundare, cât şi a
unor segmente vertebrale în particular. Cu acest scop se efectuează radiografii în poziţie
orizontală şi funcţionale (după Lonstein, 1995), în poziţie dorsală a bolnavului, cu înclinaţii
active maximale laterale. Mobilitatea curburilor scoliotice sunt evaluate prin examinări
radiologice la tracţie. În diformităţi scoliotice cu hiperlordoză lombară se efectuează radiografii

137
funcţionale în flexie şi extensie maximală, în decubit lateral (după Lonstein, 1995). Diformităţile
scoliotice grave (peste 900) necesită efectuarea radiografiilor în incidenţe speciale, din cauza
torsiei vertebrale avansate, fiind imposibil a determina corect mărimea unghiului diformaţiei în
incidenţe standard. În aşa cazuri se efectuează radiografii după tehnica Stagnara (1974). Caseta
radiologică se plasează pe partea medială a ghibusului costal, razele Renghen fiind îndreptate
paralel suprafeţei casetei radiografice.
Aprecierea valorii diformităţii scoliotice în plan frontal. Metoda Cobb, descrisă în 1948,
care a popularizat metoda determinării unghiului diformităţii scoliotice propusă de Lippmann
(1935). Conform metodei date unghiul diformităţii scoliotice se formează la intersecţia
perpendicularelor pe liniile drepte trasate de-a lungul plăcilor terminale, cranial şi caudal, a
vertebrelor neutre. Metoda Fergusson, unghiul diformaţiei scoliotice se formează la intersecţia
liniilor trasate prin centrul vertebrelor neutre şi vertebrei apicale.
Aprecierea valorii diformaţiei vertebrale în plan sagital. Se foloseşte metoda aprecierii
unghiului cifotic apical după Cobb, similară metodei de apreciere a diformaţiei scoliotice.
Unghiul cifotic ventral se formează la intersecţia liniilor trasate tangenţial părţilor anterioare a
corpilor vertebrali caudal şi cranial. Intersecţia tangentelor trasate paralel apofizelor spinoase
vertebrelor adiacente vârfului cifotic formează unghiul cifotic dorsal.
Determinarea torsiei vertebrale, se face în raport cu axul anatomic vertebral, în jurul căruia
se realizează „răsucirea” vertebrală, condiţional se consideră ligamentul longitudional posterior.
Metoda Nash C., Moe J.(1969) - aprecierea poziţiei proiecţionale a istmului vertebral,
comparativ cu partea laterală a corpului vertebral de partea concavă. Se trasează o linie verticală
prin mijlocul corpului vertebral, urmând ca jumătatea corpului vertebral, de partea concavă, să
fie împărţită în 3 părţi egale. În I grad de torsie vertebrală determinăm asimetria istmului, în
limita 1/3 externe. În gradul II şi III istmul vertebral se proiectează pe 1/3 medie şi medială, iar
în gradul IV de torsie vertebrală – pe jumătatea contrlaterală a corpului vertebral.
După metoda J.Cobb (1948) torsia vertebrală este determinată de poziţia apofizei spinoase
în raport cu părţile laterale ale corpului vertebral. Metoda Perdriolle (1979), cu ajutorul unui
dispozitiv special, numit torsiometru.
Pentru hotărârea tacticii de tratament şi prognozarea evoluţiei diformităţilor scoliotice este
necesară aprecierea indicilor clinici şi radiologici de maturizare scheletară, ce reflectă gradul
finisării creşterii coloanei vertebrale. Unul din indicii principali pentru aprecierea progresării
potenţiale ale diformităţii scoliotice la copii şi adolescenţi este testul Risser (Risser J.C., 1958)
care constă în aprecierea gradului de dezvoltare şi osificare a epifizei osului iliac.
Progresarea diformităţii scoliotice depinde de mai mulţi factori: vârsta copilului, când s-a
depistat primar diformaţia scoliotică, mărimea curburii scoliotice primare, gradul maturizării
scheletului, starea maturizării sexuale, altele (Taner J., 1975).
J. Lonstein şi J.Carlson (1974) au stabilit probabilitatea progresării scoliozei, în dependenţă
de indicii testului Risser şi mărimea unghiului diformităţii scoliotice.

Test Risser Mărimea unghiului diformităţii scoliotice


<190 200-290
R0-R1 22% 6-8%
R2-R4 1,6% 23%

Drept indici ce reflectă probabilitatea creşterii diformaţiei scoliotice şi servesc ca criteriu


pentru tratament chirurgical sunt: Indicele Казмин utilizat pentru aprecierea stabilităţii
diformaţiei scoliotice. Reprezintă raportul 180 – α 1 / 180 – α2, unde α1-mărimea diformaţiei
scoliotice în ortostatism, iar α2 – mărimea diformaţiei scoliotice în poziţie orizontală. În
diformităţile rigide (stabile) indicile Казмин este egal cu 1,0. în diformităţile scoliotice mobile
<1. Indicele Harington – raportul mărimii unghiului diformaţiei scoliotice în grade la numărul
vertebrelor curburii scoliotice. Ex: unghiul curburii scoliotice - 650, numărul vertebrelor

138
implicate în curbura scoliotică – 8, indicele Harington=65/8=8,1. Indicele Harington >5 -
indicaţie la corecţie chirurgicală a diformităţii scoliotice.
Metodele speciale imagistice, ca: laminografia (tomografia), CT (tomografia
computerizată), RMN (rezonanţa magneto-nucleară) sunt indicate în cazuri dificile pentru
diagnostic, la asocierea scoliozelor cu clinica de compresiune medulară, radiculopatie, la
necesitatea aprecierii stării discurilor intervertebrali, în diformităţi scoliotice congenitale
(diastematomielie, anomalii de dezvoltare a măduvii spinării şi canalului rahidian, etc.).
Tratamentul scoliozelor: Conservativ: gimnastică curativă pentru formarea unei ţinute
corecte şi formarea corsetului muscular, masajul muşchilor toraceluil, spatelui şi abdomenului,
electrostimulare şi proceduri fizioterapeutice. În scolioze de gr.II gimnastica curativă prevede
exerciţii speciale de corecţie, viziotrening, corsete în timpul lecţiilor la şcoală şi plimbărilor. În
scolioze de gradul II în progresie este indicat tratament în sanatoriu specializat pentru copii cu
afecţiuni a aparatului locomotor, frecventarea şcolilor internat speciale pentru copii cu scolioze
sau tratament complex conservativ în staţionare ortopedice o dată în 6-8 luni.
Corsetoterapia: este indicată în scolioze cu curbura diformaţiei mai mare de 25 0 sau cu
scolioze cu deformaţii mai mici, dar cu un risc înalt de progresie, mărirea unghiului diformaţiei
cu 50 după Cobb timp de 8-10 luni evidenţiază o progresare semnificativă. Limita superioară a
diformităţii la care este indicată corseto-terapia este de 40-45 0 (A.Nachemson, 1995). Cele mai
cunoscute sunt 2 categorii de corsete: CTLSO (cervico-toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate
cervico-toraco-lombo-sacrale (corsetul Milwaukee, Blount sau modificările acestora) şi TLSO
(toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate toraco-lombo-sacrale (corsetul Boston, corsetul lionez
Stagnara, corsetul Shede) 2,3,4,5,6.
Tratament chirurgical: este indicat la ineficacitatea în tratamentul conservativ şi
progresarea scoliozelor până la gradul II-III şi IV (cu unghiul diformaţieiscoliotice lombare 40-
50˚) şi în scolioze toracale sau la bolnavii cu progresarea deformaţiei mai mult de 10˚ anual,
vîrsta optimală a tratamentului chirurgical fiind de 13-15 ani.
Metodele de corecţie şi stabilizare a diformităţilor coloanei vertebrale congenitale şi
dobîndite reprezintă o problemă actuală a chirurgiei coloanei vertebrale. Rezolvarea reuşită a
acestei probleme constă în obţinerea unui compromis între riscul minimal şi realizarea tehnică
simplă a stabilizării şi corecţiei, cu realizarea unei corecţii fiziologice, completate de o stabilizare
fermă în mai multe planuri. Utilizarea instrumentaţiei segmentare de stabilizare corespunde
acestor cerinţe, fapt confirmat de datele din literatura de specialitate şi experienţa noastră în
domeniu.
Construcţiile de stabilizare segmentară asigură realizarea unei repoziţii maximal posibile şi
o corecţie intraoperatorie tridimensională cu restabilirea raporturilor anatomice în segmentele
vertebrale; permit verticalizarea şi activizarea precoce a pacienţilor în perioada postoperatorie, cu
folosirea minimală a dispozitivelor de imobilizare externă şi realizează o reabilitare habituală
timpurie.
Metode de tratament chirurgical:
 Operaţii la muşchi şi tendoane (tenomiotomie, ligamento-osteotomie, operaţii de substituire
musculară, „scheletizarea” coloanei vertebrale din partea concavă a curburii primare,
secţionarea ligamentelor intertransversale, capsulotomie sau secţionarea proceselor articulare
vertebrale de partea concavă a curburii primare);
 Operaţii pe schelet (epifiziodezele şi agrafajele vertebrale);
 Fixarea coloanei vertebrale prin artrodeză intersomatică;
 Fuziune vertebrală după redresare endoprotetică;
 Operaţii combinate (rahisinteză după Harington cu autogrefare);
 Intervenţii de derotare vertebrală cu dispozitive speciale;
 Osteotomii vertebrale;
 Operaţii estetice (rezecţia marginii mediale a scapulei, rezecţia proceselor costiforme
lombare);

139
 Tehnici chirurgicale moderne (tehnica Luque, metoda Harington-Luque, cadrul Hartschill,
instrumetaţia Cotrell-Dubousset – CDI, dispozitive de redresare-tracţiune anterioară pe corpii
vertebrali – metoda Zielke, sistemul Kaneda, sistema de fixare anterioară CDH-HAFS,
sistema Colorado II);
 Corecţia diformităţilor coloanei vertebrale prin tehnică endoscopică.
Materiale şi metode
Din 1995 în clinicele IMSP SCTO şi Spitalului Clinic Militar Central în tratamentul
bolnavilor cu diformităţi scoliotice şi cifoscoliotice vertebrale se folosesc sisteme segmentare de
stabilizare tip Cotrell - Doubuset în modificaţia colaboratorilor catedrei Ortopedie şi
Traumatologie. CDI (Cotrell Dubousset Instrumentation) este un set de instrumentaţie pentru
corecţie şi stabilizare dorsală, care are ca scop corecţia tridimensională a coloanei vertebrale cu
efect de stabilizare imediată1. Imobilizarea externă după aplicarea sistemului de corecţie şi
stabilizare, de obicei nu este necesară, indiferent de patologia coloanei vertebrale. Posibilităţile
utilizării sistemului CDI în tratamentul chirurgical al patologiei vertebrale este destul de variat.
Complectul de bază a CDI este compus din trei elemente principale: tijele metalice, implantele
metalice pentru fixarea structurilor osoase (cirlige) şi dispozitiv pentru tracţie transversă. Tijele
standart ale sistemei sunt confecţionate din oţel şi au un diametru de 7 mm şi 5 mm pentru
practica pediatrică. Suprafaţa tijelor este iregulară pentru o fixare mai fermă a cîrlijelor şi
şuruburilor pediculare.
În experienţa noastră am folosit modificaţia CDI cu tije metalice de 8 şi 6 mm,
confecţionate din titan cu suprafaţa netedă. Am folosit cîrlige de formă rotundă cu şanţuleţ
pentru fixarea tijei metalice, situat paracentral, întretăiat sub unghi de 15º (pentru efectuarea unei
corecţii suplimentare a elementului torsional şi aplicarea facilitată a tijei metalice). Corpul
cîrligului este filetat la vîrv, prin care trece elementul de fixare a tijei, care se solidifică cu
ajutorul unui şurub, aplicat pe corpul cîrligului filetat. Am modificat dispozitivul de corecţie
transversală prin aplicarea unei tije filetate cu două croşete laterale cu şanţuri la bază pentru tijele
metalice, care se constrîngeau cu ajutorul a două şurubaşe adiţionale. Am confecţionat două
tipuri de şuruburi pentru fixare sacrală de diametru de 8 şi 7 mm de lungime de 30 şi 40 mm cu
şanţuleţ lateral în partea craniană pentru fixarea tijei metalice. Variante de stabilizare şi corecţie
cu fixare sacrală am folosit în tratamentul scoliozelor grave asociate cu displazia regiunii sacrale
şi în tratamentul scoliozelor asociate cu spondilolisteză displazică lombară.
Unul dun obiectivele tratamentului chirurgical cu instrumentaţia CDI modificată este
derotarea vertebrală, care se efectuază în bloc şi nu între anumite vertebre. Aplicarea
instrumentariului asigură derotarea segmentelor vertebrale incluse în bloc şi efectuază rotaţia
segmentelor vertebrale supra şi subdiacent. Instrumentaţia acţionează asupra coloanei vertebrale
în integru şi nu numai asupra segmentelor vertebrale instrumentate. Deoarece zona apicală a
diformităţii scoliotice este cea mai rigidă , ea se corijază minimal, zonele de trecere cu rotaţie
intervertebrală maximală sunt cele mai mobile şi anume aici poate fi obţinută cerecţia maximală.
La planificarea intervenţiei chirurgicale, bazată pe conceptul de diformitate tri-dimensională se
integrează modelul general al diformităţii cu asociere a componentelor: cifoză, lordoză şi
scolioză. Ulterior se efectuază analiza segmentară a diformităţi cu aprecierea zonei de trecere şi
curburilor scoliotice. Pe radiogramele în proecţia anterioară se apreciază zonele apicale.
Vertebra de vîrf este cea mai rotată şi orizontată. După aprecierea zonelor apicale ale curburii
scoliotice se apreciază veretebrele terminale, programate pentru rahisinteză şi spondilodeză
posterioară. Pentru evitarea apariţiei disbalansei centurii scapulare preoperator se analizează
radiografiile funcţionale şi laterale cu înclinaţie maximală. Se apreciază două unghiuri: unul
format de linia trasată pe vertebra neutră superioară şi Th1 în poziţie înclinată. Al doilea unghi
format de vetebra terminală superioară şi cea apicală în poziţie de înclinaţie maximală contra
laterală. Dacă diferenţa între unghiuri este mai mică de 17˚, se poate concluziona, că centura
scapulară ale bolnavului va rămîne în poziţie orizontală după endocorecţie.
Sistemul s-a folosit la 70 bolnavi cu diformităţi scoliotice idiopatice şi displazice. Vîrsta
bolnavilor a variat între 9 şi 66 ani.

140
Pregătirea preoperatorie a bolnavilor a inclus procedee speciale pentru mobilizarea
formelor rigide de diformaţie scoliotică.
Rezultate şi discuţii
Sistemul de stabilizare segmentară a permis corecţia diformităţilor scoliotice de gradul II-
III în mediu cu 13. 60 cu păstrarea corecţiei obţinute la distanţă cu o pierdere a ei la distanţă de 4-
60, în scolioze de gradul III-IV s-a obţinut o corecţie de 36. 2 0 în mediu, cu păstrarea corecţiei
timp de 7-9 ani, în mediu cu 26. 5 0, pierderea corecţiei la distanţă fiind de 8-10% la bolnavii cu
scolioze de gradul III-IV în vîrstă de 14-18 ani intervenţia chirurgicală s-a suplimentat cu
spondilodeză posterioară la nivelul curburii primare.
Bolnavii au fost verticalizaţi în mediu la a 8-10 zi, în diformităţile scoliotice avansate
bolnavilor li s-au aplicat corsete gipsate cervico-toraco-lombare sau toraco-lombare, în
dependenţă de localizarea diformităţii scoliotice, pe 1, 5-2, 5 luni.
Obligator tuturor pacienţilor la 2-3 luni după intervenţie chirurgicală s-au indicat cure de
tratament de reabilitare medicală timp de 2 săptămîni în condiţii de staţionar, care au inclus:
kinetoterapie, masaj, electrostimularea muşchilor spatelui, aplicaţii cu ozokerită şi parafină, care
s-au repetat la 6-8 luni postoperator.
Complicaţii neurologice şi septice, deasemenea degradarea construcţiilor metalice la
bolnavii operaţi prin metoda dată nu s-au menţionat.
Concluzii
1. Sistemele de stabilizare segmentară permit o corecţie optimă intraoperatorie a
diformităţilor scoliotice, cu păstrarea corecţiei obţinute la distanţă, cu o activizare precoce a
pacienţilor şi reabilitare postoperatorie timpurie.
2. Experienţa noastră demonstrează că cele mai bune rezultate pot fi obţinute la
tratamentul chirurgical al scoliozelor de gr. II-III, pe când în scoliozele grave, cu diformităţi
complexe ale trunchiului şi bazinului intervenţia chirurgicală este tehnic mai dificilă şi
rezultatele la distanţă sunt mai inferioare.
Bibliografie
1. Cotrel Yves, Dubousset Jean // CD Instrumentation in Spine surgery, Sauramps medical,
Montpellier, 1992, 159 p.
2. Albanese SA: Idiopathic scoliosis: etiology and evaluation. In: Orthopaedic Knowledge
Update Pediatrics. Rosemont, Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002:287-
296.
3. Фищенко В.Я. Сколиоз // Изд. ООО «Мактраст», Макеевка, 2005, 558 с
4. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. // Хирургия деформаций позвоночника, Сибирское
Университетское Издательство, Новосибирск 2002, 430 с.
5. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., Новиков В.В. и др. Инструментарий Cotrel-
Dubousset в хирургии идиопатического сколиоза // Вести. Травматолог. и ортопедии.
Им. Н.Н. Приорова. – 1999. - № 2. – с. 3-7.
6. Gornea F, Marin I, Ţapu P, Caproş N,etc.//Ortopedie şi Traumatologie. Chisinau, 2006.533p.

ACTUALITĂŢI ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR COTILOIDIENE


Petru Croitor
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic Medicină în Urgenţă

Summary
The actuality in treatment of acetabular fractures
Acetabular fractures occur most frequently as a result of road accident traumatisms, their
major share being attributed to men, urban residents, between the age of 21-50. The comparative
analysis of conservative treatment and the surgical one proves that the share of excellent results
is higher for surgical treatment – 13,7% as compared to 1,7% of conservative treatment. At the

141
same time, the total of excellent and good results prevails in the surgical treatment as compared
to the conservative one, and accounts for 62,7% and 55,0%, correspondingly.
Rezumat
Fracturile acetabulare mai frecvent survin drept rezultat al traumatismului rutier, se
întâlnesc cu o pondere majoră la bărbaţi, locuitori ai mediului urban, cuprinşi între vârsta 21-50
ani. Analiza comparativă a tratamentului conservator şi celui chirurgical ne demonstrează o cotă
a rezultatelor apreciate la distanţă drept excelente mai mare în cazul tratamentului chirurgical –
13,7% faţă de 1,7% în tratamentul conservativ. De asemenea suma rezultatelor excelente şi bune
prevalează în tratamentul chirurgical faţă de cel conservativ şi constituie 62,7% şi 55,0%
respectiv.

Actualitatea temei
Fracturile acetabului sunt considerate fracturi nerezolvate până în prezent, cu un
pronostic nefavorabil şi care cunosc în ultima vreme o frecvenţă majorată (E. Letuournel, R.
Judet 1993, Joel M. Matta 1996, Буачидзе О. Ш., и др 2002, Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. 2002).
Aceste fracturi se produc prin “şoc al tabloului de bord” în accidentele de circulaţie, prin
traumatism direct în regiunea trohanteriană, prin cădere de la înălţime în picioare sau în genunchi
etc. Joel M. Matta (1996) într-o investigaţie performantă pe un lot de 494 de fracturi deplasate de
acetabul, tratate pe parcursul anilor 1980 - 1991 în spitalul universitar din Los Angeles a stabilit
că în 70% din cazuri traumatismul a survenit în rezultatul accidentelor rutiere cu autovehicolul,
în 13% - prin cădere de pe bicicletă, iar în 14% cazuri - în rezultatul catatraumatismelor. În
cercetările anilor 2003, 2005 s-a demonstrat că acest traumatism mai frecvent afectează bărbaţii
din grupa de vârstă 20-40 ani (D. Grecu and all, 2003; А. Вершинин, 2005). Traumatismele
asociate în fracturile acetabului constituie de la 40% la 44,8% (Joel M. Matta 1996, S. Sergheev
2002), şocul traumatic de diferit grad întâlnindu-se în 59,7% din cazuri (Буачидзе О. Ш., и др
2002).
Literatură epidemiologică referitoare la fracturile de cotil este puţină. A. Gansslen et all
(1996) au studiat epidemiologia leziunilor inelului pelvin şi au documentat că majoritatea au fost
rezultatul accidentelor rutiere. Cele mai recente publicaţii [2, 5, 7] au ajuns la concluzia că
incidenţa fracturilor acetabulare s-a micşorat în ţările în care s-a introdus legislaţia punerii
obligatorii a centurii de siguranţă. În Republica Moldova, până în prezent, sunt limitate
cercetările în tratamentul acestor fracturi şi nu există nici o cercetare a epidemiologiei lor.
În condiţiile intensificării circulaţiei rutiere şi înviorării industriei şi agriculturii din ţara
noastră, prognosticurile de termen mediu prezic o majorare inevitabilă a frecvenţei fracturilor
acetabulare.
Aceste fracturi reprezintă afectarea intraarticulară a acetabului, care se produce prin
acţiunea forţei traumatice mari. Mecanismul traumatismului poate fi direct – prin lovitură în
regiunea trohanterului mare şi indirect, când forţa traumatizantă acţionează asupra axei
femurului. Primul mecanism este caracteristic pentru loviturile în partea laterală a automobililui,
al doilea – în cazul căderilor de la înălţimi. Localizarea fracturii depinde de poziţia coapsei în
momentul impactului: dacă este în rotaţie externă, atunci se afectează coloana anterioară a
acetabulului, dacă în rotaţie internă, - se fracturează coloana posterioară, iar dacă este în poziţie
neutră - regiunea centrală. În cazul unei lovituri puternice asupra genunchiului şoferului
automobilului sau a pasagerului se fracturează marginea posterioară a acetabulului cu luxaţia sau
sublucxaţia femurului. Acest mecanism este întâlnit cel mai frecvent.
Una din particularităţile acestor fracturi este că numai în 50-20% cazuri ele sunt izolate,
iar în celelalte cazuri se asociază cu alte fracturi [10]. Conform datelor lui T. Pohlemann et all
(1992), efectuate în cadrul şcolii de medicină din Hanover, din 1566 de pacienţi internaţi cu
fracturi acetabulare, numai la 216 (13,8%) s-a diagnosticat patologia izolată, la 398 (25,4%) ea
se asocia cu alte fracturi ale inelului pelvin, iar în celelalte cazuri s-a determinat politraumatism
[24]. Buacidze O.S., şi alt., 2002 subliniază că şocul traumatic de diferit grad se întâlneşte în
fracturile acetabulare în 59,7% din cazuri .

142
Deci, actualmente, cele mai cunoscute şi utilizate clasificări sunt: clasificarea lui Judet şi
Letournel, clasificarea lui M. Tile şi cea a asociaţiei AO-ASIF.
a) Robert Judet şi Emile Letournel împart fracturile de cotil în 2 categorii – elementare
şi mixte. În fracturile elementare este fracturat unul dintre elementele constitutive ale
acetabului. Fracturile mixte se caracterizează prin asocierea a 2 sau mai multe fracturi
elementare. Această clasificare cuprinde 13 tipuri de fracturi.
b) Clasificarea lui M. Tile este în funcţie de gradul deplasării şi stabilităţii fragmentelor;
are o deosebită importanţă în selectarea indicaţiilor terapeutice şi prognosticul
evoluţiei leziunii.
c) Clasificarea AO ASIF include 3 tipuri de fracturi acetabulare – A, B, C:
Tipul A: Lezarea unei coloane acetabulare, cealaltă rămânând intactă.
A1: Fractura peretelui posterior, cu varietăţile ei.
A2: Fractura coloanei posterioare
A3: Fractura peretelui anterior şi coloanei anterioare.
Tipul B: Este caracterizat prin fractura transversală, când o parte din cupolă rămâne fixată la
osul iliac intact.
B1: Fractura transversă a suprafeţei articulare cu sau fără fractura peretelui posterior.
B2: Fractura formă-T şi varietăţile ei.
B3: Fractura peretelui anterior sau coloanei şi fractura hemitransversă posterioară.
Tipul C: Fractura ambelor coloane; se caracterizează cu liniile fracturilor, trecute prin coloana
anterioară şi posterioară, dar se deosebesc de fracturile tip B prin faptul că toate segmentele
intraarticulare, incluzînd cupolul, sunt separate de la segmentul osului iliac rămas intact.
C1: Fractura coloanei anterioare, care se extinde până la Christa iliacă.
C2: Fractura coloanei anterioare, care se extinde până la graniţa anterioară al osului iliac.
C3: Fracturile se extind până la joncţiunea sacro-iliacă.
Un alt cercetător, care la nivel mondial este considerat clasicul chirurgiei bazinului, este
M. Tile. Acest autor în 1984 propune un algoritm simplu de conduită în tratamentul chirurgical
al fracturilor acetabulare, care până în prezent rămâne drept o recomandare pentru traumatologi
(figura nr. 1).
Material şi metode
Populaţia studiată sau obiectul de studiu a fost alcătuită din persoanele care au suportat
fractură de acetabul, tratată chirurgical în cadrul Instituţiei Medico-Sanitare Publice Centrul
Naţional Practico-Ştiinţific Medicină de Urgenţă pe parcursul anilor 2000-2007 în secţiile
traumatologie I –II şi secţia de ortopedie. În total, pe parcursul acestor ani tratamentului
chirurgical al fracturii de acetabul au fost supuşi 81 de pacienţi. Această populaţie a fost
repartizată în grupuri de comparare în dependenţă de rezultatul tratamentului, care s-a apreciat
după scara Haris. Grupurile, pe baza înregistrărilor medicale, au fost comparate determinând
expunerea în trecut la anumiţi factori de risc (mecanismul traumei). De asemenea, drept factor de
comparare a fost felul intervenţiei suportate, metoda de reconstrucţie a acetabolului şi abordul
chirurgical.
Rezultate obţinute
Analiza datelor generale a scos în evidenţă rezultatele referitoare la vârsta, sexul, mediul
de reşedinţă şi ocupaţia pacienţilor incluşi în studiu. Vârsta minimă a celor traumatizaţi a fost de
18 ani, iar cea maximă de 75 de ani, ponderea maximă revenind grupei de vârstă 31-40 de ani cu
27,2%, media vârstei fiind de 39,31,6 ani. Mai mult de jumătate din pacienţii afectaţi sunt în
vârstă de până la 40 de ani – 56,7%. În funcţie de sex, bărbaţii (75,3%) au un risc mai mare de a
face o fractură de cotil în comparaţie cu femeile (24,7%), raportul fiind de 3,1 : 1. Conform
locului de muncă, cei mai numeroşi, care au suportat o fractură de acetabul au fost şomerii cu
32,1%, urmaţi de muncitori cu 17,3% şi intelectualii cu 14,8%. Celelalte categorii au acumulat
un procent mai mic. În dependenţă de mecanismul care a contribuit la apariţia fracturii, ponderea
majoră a factorului traumatizant revine accidentului rutier cu 69,1%, după care urmează

143
FRACTURĂ ACETABULARĂ

Reanimarea

Diagnosticul local precis (roentghen, tomografia computerizată)

Deplasare minimală Deplasare esenţială, luxaţie

Repoziţia

Tracţia scheletală

Poziţia stabilă şi
Deplasarea şi luxaţia se
satisfăcătoare a fragmentelor
păstrează
osoase

Evaluarea posibilităţii aplicării


Tracţia tratamentului chirurgical

Neoperabil Operabil
Reabilitarea
precoce
Artrotomia,
Endoprotezarea reducerea, fixarea
peste 4-6 luni stabilă

Figura nr. 1. Algoritmul de conduită în tratamentul fracturilor acetabulare


după M. Tile, 1984

catatraumatismul cu 11,76% şi locul trei revine accidentelor pieton-auto şi căderilor de corp cu


cîte 7,35% fiecare.
Aprecierea rezultatelor tratamentului la distanţă s-a efectuat în conformitate cu scara
Hariss pentru funcţionalitate şi scara Matta pentru examenul radiologic. La un recul mediu de
49,6±2,4 luni, conform scării Haris, rezultate excelente au fost determinate la 71,4% pacienţi (IÎ
53,7%-85,4%), bune la 5,7% (IÎ 0,7%-19,2%), satisfăcătoare la 14,3% (IÎ 4,8%-30,3%) şi
nesatisfăcătoare la 8,6% (IÎ 1,8%-23,1%).
După Matta rezultate excelente au fost stabilite la 63,9% (IÎ 45,4%-80,8%) din pacienţi,
bune – 11,1% (IÎ 2,2%-25,8%), satisfăcătoare – 22,6% (9,6%-41,1%) şi nesatisfăcătoare – 2,8%
(IÎ 0,1-9,7%). Este de menţionat faptul că din toţi cei 81 pacienţi supuşi cercetării, numai 36 au
putut fi găsiţi şi investigaţi, fapt ce a creat un interval de încredere relativ mare. Din aceste
considerente datele prezentate sunt preliminare, iar rezultatele definitive vor fi publicate
adăugător.
Concluzii
1. Fractura acetabului cel mai frecvent survine din cauza accidentelor de circulaţie şi
catatraumatismelor, se întâlnesc cu o pondere majoră la bărbaţi, locuitori ai mediului
urban, cuprinşi între vârsta 31-40 ani.

144
2. Analiza eficacităţii tratamentului chirurgical la distanţă a stabilit o pondere maximă
pentru rezultatele funcţionale şi radiologice apreciate drept excelente.
Bibliografie
1. A. Laird, J.F.Keating. A 16-year prosspective epidemiological study. JBJS-Br, Vol.87-B,
Issue 7, pag. 969-973.
2. Proca E. – Tratat de patologie chirurgicală. Vol III. Editura Medicală, Bucureşti 1998.
3. Muller M. E. – Manual of internal fixation-pelvis and acetabulum, Springer Verlag 1991.
4. Georgescu N. – Ortopedie – Traumatologie, Iaşi 1996
5. T. Judet, P. Piriou, W. Graff - Fracture du Cotyle et Voie d’Abord Ilio-inguinale
6. Joel M. Matta - Les voies d'abord chirurgicales des fractures du cotyle et du bassin.
7. Judet R., Judet J., and Letournel E.: Fractures of the acetabulum, classification and surgical
approaches for open reduction. J. Bone and Joint Surg., 46-A : 1615-1646, Dec. 1964.

TRATAMENTUL CHRURGICAL AL FRACTURILOR


COLULUI CHIRURGICAL A HUMERUSULUI
Vitalie Chirilă
Catedra Ortopedie - Traumatologie şi Chirurgie de Campanie

Summary
Operativ treatment of humerus surgical neck fractures
This article pays atention of orthoped traumatologists to the problems link to the surgical
treatment of humerus surgical neck and also the worse results obtaned because of important
anatomic structures traumatism during operative treatment, and late beginig of phisiotherapeutic
treatment.
Rezumat
Acest articol tinde să readucă în atenţia medicilor ortopezi-traumatologi problemele
legate de tratamentul chirurgical al fracturilor colului chirurgical al humerusului proximal,
precum şi rata crescută a rezultatelor modeste obţinute şi datorită traumatizării intraoperatorii a
structurilor anatomice importante de la nivelul articulatiei umărului cît şi amînării inceperii
tratamentului de recuperare.

Actualitatea temei
În ultima perioadă se observă o creştere sporită a interesului medicilor ortopezi-
traumatologi pentru patologia traumatică a articulaţiei umărului şi în special pentru fracturile
colului chirurgical al humerusului. Specific pentru această regiune sunt diferitele tipuri de leziuni
ceea ce face să apară greşeli de diagnosticare cît şi dificultăţi în alegerea celei mai bune metode
de tratament.(9)
Tratamentul conservativ rămîne a fi alegerea de bază în tratamentul fracturilor stabile
impactate şi cu deplasare minimă a colului chirurgical a humerusului proximal Neer cu 1-2 părţi
care sunt mult mai comune(80%)(11), iar prin indicarea fizioterapiei şi mobilizarea precoce a
articulaţiei tindem să obţinem rezultate funcţionale satisfăcătoare (5).
În majoritatea studiilor este preferabilă fixarea chirurgicală a fracturilor instabile a
humerusului superior cu deplasare mai mult de 1 cm şi angulare peste 45 grade, calificate fiind
ca fracturi cu impactare substanţială în valgus.(5). Tratamentul chirurgical a fracturilor instabile
a colului chirurgical al humerusului proximal cuprinde un spectru larg de tehnici chirurgicale,
unele dintre ele chiar controversate, deoarece apar o serie de întrebări ce ţin de abordul
chirurgical, tipul de fixator metalic care va fi utilizat care trebuie să asigure o fixare stabilă ce va
permite postoperator începerea tratamentului de reabilitare cît mai precoce.(3,9).

145
Tratamentul chirurgical al fracturilor colului chirurgical humeral este dificil şi din prisma
leziunii de la nivelul coafei rotatorilor, devascularizarea capului humeral, şi fondalul
osteoporotic al osului(11)
De cînd Neer în 1970 a publicat studiul său clasic în care a descris principiile de
clasificare şi evaluare a fracturilor humerusului proximal, există o „dispută” legată de
managementul fracturilor colului chirurgical al humerusului cu deplasare severă. Folosind datele
studiului efectuat de Neer, în numai 50-60% din cazuri s-au raportat rezultate excelente sau
satisfăcătoare utilizînd ambele metode de tratament(conservativ sau chirurgical)(4). Astfel
alegerea celei mai bune opţiuni de tratament în fracturile deplasate Neer cu 3 şi 4 părţi a rămas o
problemă nerezolvată şi din cauza tehnicilor chirurgicale destul de traumatice de reducere şi
fixare a fragmentelor fracturii.(5).
În ultima perioadă se determină o incidenţă crescutătă a fracturilor de col chirurgical
humeral la pacienţii vîrstnici, femeile fiind mult mai frecvent afectate decît bărbaţii şi din cauza
substratului osteoporotic al fracturii. Fracturile deplasate ale humerusului superior ocupă mai
puţin de 4-5% din totalul fracturilor şi au o frecvenţă crescută in rîndul populatiei de vîrsta a-3-a,
avînd media de vîrstă în jur de 55 de ani. Aparent pare a fi o leziune neproblematică atîta timp cît
componentele fracturii au fost reduse, iar capul humeral repus in cavitatea glenoidală, dar acest
lucru nu ne va garanta şi rezultatul funcţional dorit(3, 11,).
Scopul lucrării
Îmbunătăţirea rezultatelor şi a tehnicilor tratamentului chirurgical în fracturile instabile a
colului chirurgical al humerusului, utilizînd diferitele tipuri şi metode de tratament chirurgical
descrise şi aplicate în Spitalul Clinic de Ortopedie şi Traumatologie la Baza Clinică a Catedrei de
Ortopedie-Traumatologie şi Chirurgie de Campanie.
Materiale şi metode
Pe parcursul anilor 2000-2008 la Spitalul Clinic de Ortopedie şi Traumatologie, s-au
tratat chrurgical 141 de pacienţi cu fracturi instabile a colului chirurgical şi fracturi-luxaţii a
humerusului superior. Raportul bărbaţi/femei a fost de 42% (59) la 58%(82) în favoarea
femeilor.
75 (55,31%) de cazuri cuprind fracturi a humerusului proximal Neer cu 2 părţi, 24 (15%)
cazuri fracuri Neer cu 3 părţi, 6 (4,3%) cazuri sunt cu fracturi Neer cu 4 părţi, 36 (23,65%)
cazuri cu fractură-luxaţie a humerusului proximal.
Din lotul standart : la 78 (55,31%) de pacienţi s-a efectuat osteosinteza cu placă în „T”,
14 (9,92%) pacienţi cu placă „AO” DCP de 4,5 mm, 5(3,54%) pacienţi cu placă „L”, la 21
(14,89%) pacienţi s-au folosit alte metode ca: osteosinteza cu broşe(de la 3 la 5 broşe) şi
combinarea broşelor cu şuruburi, 23 (16,31%) pacienţii operaţi pe parcursul anilor 2007-2008 cu
4 broşe şi bandă metalică de tensiune, tehnică care are drept scop îmbunătăţirea tratamentului
chirurgical in fractura de col chirurgical fără a se leza strucutile anatomice importante ale
umărului.
Rezultate şi discuţii
Aprecierea rezultatelor s-a efectuat după sistemul de clasificare UCLA-Shoulder Rating
Scale(12,) bazate pe 5 criterii: durere – care a fost apreciată cu cifre de la 1 la 10, funcţia
articulară - care se va aprecia în cifre de la 1 la 10 posibilitatea pacientului de a utiliza membrul
superior, puterea flexiei anterioare(testul muscular manual) - care va fi notată în grade de la 0 la
5, flexia anterioară activă - apreciată de la 0 la 5, mulţumirea pacientului - va fi apreciată cu cifre
0 şi 5.
În baza criteriilor enumerate mai sus am obţinut rezultate preliminare la 74 de pacienţi
din cei 141 operaţi pe parcursul acestor ani:
a) excelente la 16 (21,62%) pacienţi - pacientul nu a prezentat durere, funcţia articulară
permite activităţi normale, flexia anterioară activă peste 150 de grade şi testul muscular manual
normal, cu utilizarea completă a extremităţii pacentul fiind pe deplin satisfăcut.

146
b) bune la 38 (51.35%) pacienţi – pacientul prezintă dureri ocazionale sau uşoare, flexia
anterioară activă 120-150 de grade, uşoară limitare a mişcărilor, posibilă munca cu braţul
deasupra umărului, testul muscular manual gradul 4, pacientul se simte mai bine fiind mulţumit.
c) slabe la 20 (27%) pacienţi – pacientul prezintă durere continuă, administrarea de
analgezice puternice ocazional, cu limitarea mobilităţii umărului şi dureri intense la flexia
anterioară activă care se încadrează în limita 45-90 de grade, testul muscular manual gradul 2
(slab) mulţumirea pacientului fiind calificată ca nesatisfăcut sau mai rău.
Astfel rezultatele funcţionale obţinute la distanţă au diferenţiat în funcţie de tipul de
osteosinteză şi tipul fracturii şi timpul scurs din momentul fracturii. Majoritatea fracturilor
cominutive(Neer cu 3-4 părţi) şi fracturile-luxaţii 18(72%), s-au încadrat în grupul cu rezultate
bune şi slabe. Cu cît oteosinteza a fost mai stabilă şi aici putem menţiona osteosinteza cu
diferitele tipuri de plăci 24 (32,4%) şi osteosinteza cu 4 broşe şi bandă metalică de tensiune
21(28,3%), rezultatle la distanţă au fost cele mai bune. Aceşti pacienţi s-au încadrat in grupul
pacienţilor cu rezultate excelente şi bune.
Trebuie de specificat că la 21 din cei 23 de pacienţi operaţi cu 4 broşe şi bandă metalică
de tensiune datorită traumatizării minimale intraoperatorii şi începerii recuperării funcţionale
precoce postoperator (la 5-7zile după intervenţie fără imobilizare gipsată), consolidarea fracturii
s-a încadrat în perioada 4-6 săptămîni, deci a respectat termenii normali de consolidare şi
recuperare funcţională cu reluarea activităţii muncii de pînă la traumatism.
Durata spitalizării a tuturor pacienţilor a fost în medie de 12 zile, iar la pacienţii cu
fracturi cominutive şi fracturi-luxaţii la care s-a aplicat imobilizare gipsată recuperarea a durat cu
2-3 săptămîni mai mult adică 8-9 săptămîni.
Concluzii
1. Rezultatele obţinute în urma acestui studiu au demonstrat încă odată necesitatea efectuării
unei osteosinteze stabile, minim traumatizante şi care ar permite evitarea imobilizării gipsate
postoperator cu începerea tratamentului de recuperare funcţională cît mai precoce.
2. Atît tehnicile chirurgicalede osteosinteză cu plăci, utilizate pe larg în ţara noastră cît şi cele
descrise de diferiţi autori, precum şi tehnica de osteosinteză cu 4 broşe şi bandă metalică de
tensiune elaborată la Baza Clinică a Catedrei de Ortopedie-Traumatologie şi Chirurgie de
Campanie, au drept scop obţinerea unor rezultate funcţionale bune la distanţă cu reîncadrarea
pacientului la locul de muncă precedent.
Bibliografie
1. Raffaele Russo • Luigi Vernaglia Lombardi •Michele Ciccarelli • Gerardo Giudice •Fabio
Cautiero, A new osteosynthesis device for the treatment of proximal humerus fractures.
Description of the technique and preliminary results, Chir Organi Mov (2008) 91:27–34,
DOI 10.1007/s12306-007-0005-4, O R I G I NA L A RT I C L E. Received: 08 May 2005 /
Accepted: 09 November 2007© Springer-Verlag 2008.
2. R. Bondì, E. Ceccarelli, S. Campi, R. Padua, Shoulder arthroplasty for complex proximal
humeral fractures, J Orthopaed Traumatol (2005) 6:57–60, DOI 10.1007/s10195-0082-9.
3. Michael Fuchs, Helmut Burchhardt, Andreas Losch, Klaus Michael Stьrmer1, Open
Reduction and Internal Fixation of Proximal Humerus Fractures with a Cannulated Blade
Plate, Operat Orthop Traumatol 2002;14:290–8, Orthop Traumatol 2002;10:268–76, DOI
10.1007/s00065-002-1055-7.
4. BJARNE KRISTIANSEN, HAKON KOFOED,. EXTERNAL FIXATION OF DISPLACED
FRACTURES OF THE PROXIMAL HUMERUS. TECHNIQUE AND PRELIMINARY
RESULTS, THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, VOL.69-B.No. 4,
AUGUST1987, p. 643-646 .
5. Cyrus Khodadadyan-Klostermann, Michael Raschke, Eric Steenlage, Max von Seebach, Ingo
Melcher, Norbert Haas,. Intramedullary Wiring of Proximal Humerus Fractures Results of a
Minimally Invasive Treatment Concept, Eur J Trauma 2002;28:234–41, DOI
10.1007/s00068-002-1154-7, European Journal of Trauma 2002 · No. 4 © Urban & Vogel.

147
6. Brian L.Badman, MD., Mark Mighell, MD., Fixed – angle Locked Plating of Two-, Three-,
and Four- part Proximal Humerus Fractures, Journal of the American Academy Of
Orthopaedic Surgeons, 2008; 16:294-302.
7.. Hans Jaberg, M.D., Jon J.P. Warner. M.D. and Roland P. Jakob. M.D.. Bern Switzerland.
Percutaneous Stabilizatoin of Unsable Fractures of the Humerus. The Journal of Bone and
Joint Surgery Vol. 74-A, No.4 April 1992, p. 508-515.
8. Gh. Tomoaia, „Fracturile humerusului proximal”, Cluj-Napoca 1999, p. 131-133.
9. Н.А. Корж, Д.В. Прозоровский. Лечение переломов и переломовывихов
проксимального отдела плечевой кости. Стр. 3-4, 79-85,. Харьков „ПРАПОР" 2007.
10. M.M. Lefevre-Colau, MD, PhD1, A. Babinet, MD2, F. Fayad, MD, MS2, J. Fermanian, MD,
PhD3, P. Anract, MD2, A. Roren, PT2, J. Kansao, MD2, M. Revel, MD, PhD2 and S.
Poiraudeau, MD, PhD, Immediate Mobilization Compared with Conventional Immobilization
for the Impacted Nonoperatively Treated Proximal Humeral FractureA Randomized
Controlled Trial, The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2007;89:2582-
2590,doi:10.2106/JBJS.F.01419
11. Chris M. van den Broek, Marijn van den Besselaar2, Jean M. F. Coenen3 and Paul A. Vegt ,
Displaced proximal humeral fractures: intramedullary nailing versus conservative treatment ,
Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery Including Arthroscopy and Sports Medicine,
© Springer-Verlag 2006, 10.1007/s00402-006-0250-2, Received: 20 July 2006 ,  Published
online: 15 November 2006 .
12. UCLA Schoulder rating scale- Orthopaedic Scores: Reference for Score: Amstutz HC, Sew
Hoy AL, Clarke IC. UCLA total schoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1981 Mar-
Apr; (155): 7-20. Link to pubmed; Reference for Grading: Nutton RW, McBrinie JM,
Philips C. Treatment of chronic rotator-cuff impingement by arthroscopic subacromial
decompression. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jan;79(1):73-6.

TRATAMENTUL FRACTURILOR BAZINULUI TIPUL B


Anna Kusturova
(Conducător ştiinţific – Kusturov Vladimir, conferenţiar universitar)
Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie de Campanie
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Treatment of pelvic fractures type B
Pelvic fractures type B present complex injuries and are characterized by rotational
instability of the pelvic ring. The data analysis of 57 patients with pelvic fractures type B and
associated with internal organs injuries and multiple fractures was performed. The patients were
examined clinically and roentgenologically and divided into 3 groups according to M.Tile’
classification. The closed osteosynthesis of the pelvis by external device was done. The tactics of
surgical treatment permits early mobilization of the patients, decrease of complication rate and
obtaining good results.
Rezumat
Fracturile bazinului de tipul B sunt leziuni complexe şi se caracterizează prin instabilitatea
rotaţională a inelului pelvin. Au fost analizate fişe de observaţii ale 57 pacienţi cu fracturi ale
bazinului tip B în asociere cu leziunile organelor interne şi fracturi multiple ale aparatului
locomotor. Toţi bolnavii au fost supuşi examemului clinico-radiologic complex şi divizaţi în 3
grupuri conform clasificării lui M.Tile. S-a efectuat osteosinteza închisă a oaselor bazinului cu
dispozitiv extern. Tactica de tratament chirurgical permite mobilizarea precoce a bolnavilor,
micşorarea frecvenţei complicaţiilor, obţinerea rezultatelor bune.

148
Actualitatea temei
Fracturile bazinului tip В constituie mai mult de 25% din numărul tuturor fracturilor
oaselor pelviene [7,9]. Ele se referă la tipul de leziuni complexe şi se caracterizează prin
instabilitatea rotaţională a inelului pelvin. Rata mortalităţii în fracturile pelvine tip B este de
13,8% [4], una din cauze fiind hemoragia din artera iliacă internă. Deseori fracturile rotaţional
instabile ale bazinului se asociază cu traumatismul de ţesuturi moi şi organe interne: leziuni
urologice – 62,9%, intestinului – 20,2%, vaselor pelviene – 23,1% (vasele iliace şi plexus venos
retropubian) [4]. Alegerea tacticii corecte de diagnostic şi tratament permit micşorarea numărului
complicaţiilor şi îmbunătăţirea rezultatelor tratamentului [1,3,6,8,9].
Scopul lucrării este studierea particularităţilor de clinica şi diagnostica fracturilor
bazinului de tipul B şi analiza rezultatelor tratamentului cu dispozitiv de fixare externă a oaselor
pelviene.
Pacienţi şi metode
Au fost analizate fişele de observaţii ale 57 pacienţi cu fracturile bazinului de tipul B, care
au trecut tratamentul în CNŞPMU în perioada 1997-2006, ceea ce constituie 24,4% din numărul
total de traume ale bazinului. Vîrsta pacienţilor varia între 18 şi 70 de ani, iar media este de
32±1,5 ani (р<0,05). Repartizarea pe sex: bărbaţi - 37 (64,9%), femei – 20 (35,1%). După
cauzele traumei putem grupa: accident rutier - 32 (56,14%) pacienţi, căderi de la înălţime – 16
(28,07%), în rezultatul diferitor comprimări - 9 (15,79%). În stare de şoc traumatic au fost
internaţi 69% din persoane. Fracturile bazinului în 52 de cazuri (91,22%) erau asociate cu
leziunea organelor interne şi fracturi ale altor segmente ale aparatului locomotor. Trauma cranio-
cerebrală era prezentă la 26 (45,6%) de pacienţi, trauma închisă a cutiei toracice cu fracturi ale
coastelor – la 33 (57,9%) pacienţi, trauma abdomenului cu leziuni ale organelor interne - la 11
(19,3%) pacienţi, diferite traume ale membrelor şi articulaţiilor s-au inregistrat în 25 (43,9%) de
cazuri, ruptura vezicii urinare şi uretrei - la 10 (17,5%) persoane. Evaluarea gradului de
severitate a leziunilor s-a efectuat după scara ISS, propusă de S.Baker [2] şi a constituit 18-50
puncte.
Tuturor pacienţilor li s-a aplicat terapie antişoc şi s-a efectuat examinarea complexă.
Diagnosticul clinic al fracturilor nu a întâmpinat dificultăţi, deoarece sindromul algic şi
instabilitatea inelului pelvin vizibil au afectat funcţiile statice şi dinamice ale bazinului. Se
observa poziţia forţată a bolnavilor, pacienţi cu fractura pelvisului tip B1 erau poziţionaţi pe
spate, cu membrii inferioare flexate în articulaţiile şoldurilor şi genunchilor. Orice mişcare, atît
activă cît şi pasivă provoca dureri acute, îndeosebi la abducţia coapselor. Palpator se depista un
gol mare la nivelul simfizei pubiene. În cazurile traumelor directe în regiunea simfizei pubiene
erau prezente modificări evidente ale ţesuturilor moi. Vizual se depista tumifierea în regiunea
osului pubic, iar uneori şi osului iliac cu hematom localizat. La majoritatea pacienţilor (87%)
aceste hematoame au apărut la 2-3 zile după trauma, după care s-au extins în regiunea perineului
şi pe partea internă a coapsei. Extinderea hematomului posttraumatic în canalul inghinal şi
obturator la 4 pacienţi a dus la iritarea nervului obturator şi retenţa reflectorie de urina.
Diagnoza finală a fost stabilită după rezultatele radiografiei şi tomografiei computerizate.
În afară de incidenţa anteroposterioară standartă am folosit şi radiografia bazinului în proecţia
oblică caudală, şi deasemenea diagnosticul radiologic-funcţional a instabilităţii inelului pelvin
prin aplicarea treptată a sarcinii şi după metoda lui Revenco. Aceste metode sunt foarte
informative pentru astfel de fracturi şi sunt de un mare ajutor în diagnosticul fracturilor bazinului
tip В. Pentru imaginea radiologică a bazinului erau caracteristice simptomele „cărţii deschise” şi
“cărţii închise”. Deplăsarea maximă a oaselor în cazul fracturilor pelviene de tip “carte deschisă”
era pînă la 8 cm, în cazul traumelor de tip “compresie laterală”, cu rotaţie internă a oaselor
bazinului, suprapunerea fragmentelor era pînă la 2,7 - 3,2 см. La patru pacienţi din aceasta grupa
compresia laterală a oaselor pelviene era însoţită de protruzia fosei acetabulare cu subluxaţie
capului osului femural.
Toate persoanele cu fracturi ale bazinului de tipul В au fost repartizaţi pe grupe conform
clasificării M.Tile [7], modernizată de grupul AO (1987). Aceasta clasificare ia în consideraţie

149
direcţia de acţiune a forţelor de deplasare, localizarea şi caracterul leziunilor aparatului
ligamentar, şi deasemenea stabilitatea inelului pelvin. În grupa fracturilor bazinului de tipul В
sunt incluse traumele cu lezarea incompletă a semiinelului posterior, care pot avea ca consecinţa
instabilitatea rotaţională în jurul axei longitudinale şi transversale (fig.1). Aceasta este o fractură
relativ stabilă cu păstrarea integrităţii aparatului osos-ligamentar al semiinelului posterior pe
partea dorsală, şi uneori - cu diafragma pelvină intactă. Integritatea aparatului osos-ligamentar
este lezată complet. La astfel de fracturi se observă instabilitate rotaţională, iar vertical – poziţia
stabilă a bazinului.

В1 В2 В3

Fig.1 Fracturi ale bazinului tip В (după M.Tile).

В.1: Leziunea inelului pelvin tip „carte deschisă”, rotaţie externă a oaselor bazinului (open
book).
В.1.1. Lezarea unilaterală a semiinelului posterior tip „carte deschisă”, cu îndepărtare
neînsemnată.
В.1.2. Lezarea unilaterală a semiinelului posterior tip „carte deschisă”, cu îndepărtare pînă la
2,5 cm.
В.1.3. Lezarea unilaterală a semiinelului posterior tip „carte deschisă”, cu îndepărtare mai
mult de 2,5 cm.
В.2. Compresie laterală cu rotaţie internă a oaselor bazinului..
В.2.1. Lezarea unilaterală a semiinelului posterior, lezarea semiinelului anterior pe aceeaşi
parte.
В.2.2. Lezarea unilaterală a semiinelului posterior, lezarea semiinelului anterior pe parte
opusă.
В.3. Lezarea bilaterală a semiinelului posterior, lezarea uni- sau bilaterală a semiinelului anterior,
compresiune laterală, contralaterală în „mîner de găleată” (bucket handle).
Repartizarea pacienţilor cu fracturi ale bazinului tip В este prezentată în tabelul 1.
Tabelul 1
Repartizarea pacienţilor cu fracturi ale bazinului de tipul В

Grupă В1 В2 В3 Total
31 23
Subgrupă В1.1 В1.2 В1.3 В2.1 В2.2 3 57
8 17 6 13 10

În primele ore după internare stabilizarea bazinului a fost efectuată la şase pacienţi.
Celorlalţi li s-a aplicat tratament treptat: la pacienţi cu fracturi de tip В1 s-a instalat tracţia
scheletală de ambele membre inferioare, iar pacienţilor cu fracturi tip В2 s-a aplicat poziţia după
Volcovici. Apoi la 5-8 zile după trauma s-a efectuat osteosinteza închisă a pelvisului cu
150
dispozitiv pentru repoziţia şi fixarea oaselor bazinului elaborat în clinica [9].
Particularitatea osteosintezei bazinului în fracturile de tipul B este metodica şi unghiul
întroducerii elementelor fixatorii în oasele iliace. Primului grup de pacienţi cu fracturi ale
bazinului tip В1 elementele fixatorii cu suport inelar erau introduse în crista iliacă sub un unghi
deschis în faţă şi ţesuturile moi se deplasau în direcţia opusă ca să nu fie lezate în momentul
corecţiei. Suporturile pentru bazin erau instalate cu departare maximă a vîrfurilor anterioare.
Apoi apropiindu-le am obţinut repoziţia oaselor pubiene. Pentru al doilea grup de bolnavi cu
fracturi ale bazinului tip В2, elementele fixatorii erau introduse sub un unghi deschis în spate.
Repoziţia finală a fragmentelor semiinelului anterior s-a efectuat în dispozitiv prin metoda
depărtării vîrfurilor anterioare ale suporturilor pelviene. În 49 de cazuri a fracturilor bazinului tip
В1.1, В1.2, В2.1, В2.2 ca elemente fixatorii s-au utilizat broşe cu suport. În cazul fracturilor tip В1.3.
cu deplasare a oaselor semiinelului anterior mai mult decît cu 2,5 cm s-au folosit tije cu filet
pentru creşterea durităţii fixării oaselor bazinului în timpul deplăsării lor. In 54 de cazuri s-a atins
un nivel satisfacator de reducere a fragmentelor prin metoda închisă cu utilizarea dispozitivului
pentru fixare externă. La trei pacienţi cu fractura tip В3, fractura cominutivă ramurei orizontale
osului pubic şi lezarea simfizei pubiene s-a efectuat osteosinteza combinată: reducerea deschisă a
fragmentelor oaselor pubiene, fixarea lor cu placa reconstructivă şi cu dispozitiv extern.
Rezultate
În perioada postoperatorie bolnavi erau mai mobili, puteau să se aşeze sinestătător sau cu
ajutorul, să se ridice din pat, ceea ce serveşte ca profilaxie a proceselor patologice posttraumatice
şi hipostatice în cutia toracică şi cavitatea abdominală. Perioada tratamentului de staţionar a
constituit 30,1 zile, termenul de fixare a bazinului cu dispozitiv extern în mediu – 64 zile
(р<0,05). Rezultatele au fost evaluate după scară lui s.a.majeed [5]. rezultatele excelente au fost
în 16 (28,1%) cazuri, bune – la 23 (40,4%) pacienţi, sătisfăcătoare – la 18 (31,6%) bolnavi, şi
rezultate nesătisfăcătoare nu au fost prezente.
Concluzii
Fracturile bazinului de tipul В sunt o parte componentă a traumatizmului multiplu şi
asociat. Utilizarea dispozitivului pentru repoziţie şi fixare a oaselor bazinului în peroada precoce
a maladiei traumatice permite preîntîmpinarea dezvoltării eventualelor compicaţii legate cu
hipodinamia, atingerea unui nivel sătisfăcător de reducere a fragmentelor şi fixarea stabilă a
oaselor bazinului, nu cauzează dinamica negativă în procesul de recuperare, reduce perioada de
tratament staţionar şi asigură un rezultat pozitiv.
Bibliografia
1. ALEXA O., IANCU C., VELICEASA B., PUHA B., GEORGESCU N. Rezultatele fixării
externe în fracturile inelului pelvin. Rev Med Chir Soc Naţ, Iaşi 2007, vol.111, no.2, p.428-
434.
2. BAKER S.P. et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple
injuries and evaluating emergency care. J Trauma, 1974, vol.14, p.187-196.
3. CULEMANN U., REILMANN H. Injuries of the pelvic ring. Unfallchirurg, 1997, vol.100,
no.6, p.487-496.
4. GANSSLEN A., POHLEMANN T.,TSCHERNE H. et al. Epidemiology of pelvic ring
injuries. Injury, 1996, vol.27, suppl.1, S-A 13-S-A20.
5. MAJEED S.A. Grading the outcome of pelvic fractures. J Bone Joint Surg, 1989, vol.71,
p.304-306.
6. PURGHEL Fl. Fracturile de pelvis şi acetabulum. Tratat de patologie chirurgicală. Sub
redacţia N. Angelescu, Bucureşti, 2001, р.2355-2364.
7. TILE M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Third Edition. Baltimore, 2003, 830p
8. ГРЯЗНУХИН Э.Г., СОЛОМИН Л.Н., СТЭЛЬМАХ К.К. и др. Травма таза. В кн.
Травматология и ортопедия. Санкт-Пертербург, 2006, т.4, с.7-91.
9. КУСТУРОВ В., ГИДИРИМ Г., ГОРНЯ Ф. Повреждения костей таза (клиника,
диагностика, лечение). “Sirius”, Кишинев, 2007, 144с.

151
FRACTURILE INCHISE DIAFIZARE A OASELOR GAMBEI.
Maxim Melenciuc
(Conducător ştiinţific – Beţişor Alexandru, asistent universitar)
Catedra Ortopedia şi Traumatologia USMF ”N Testemiţanu”

Summary
Closed fractures of the tibial and fibular diaphysis
The proplems of the treatment of closed fractures of the tibial and fibular diaphysis are
still actual, as it was since ever. During the evolution of this science a predominant way of
treatment was the orthopedic one, being completed in last 40-50 years with the surgical one.
Modern treatment of tibial fractures involves both nonoperative and operative modalities that are
chosen for the individual patient to allow maximum functional restoration of the extremity, given
the by limitations of the injury to the limb as an organ and the individual's psychosocial and
physical condition.
Rezumat
Problema de tratament a fracturilor inchise diafizare a oaselor gambei a fost şi rămăne a fi
actuală. Pe parcursul evoluţiei traumatologiei, a dominat tratamentul ortopedic, ca în ultimii 40-
50 ani, tot mai insistent, se impune şi cel chirurgical. Dar, ca şi în decenii precedente, la moment
există indicaţii atît pentru efectuarea modernă a tratamentul ortopedic, cît şi chirurgical,
argumentarea căruia constituie scopul acestui articol.

Introducere
• Nicoll E.A. ( 1964) a spus că « fracturile diafizei tibiale sunt importante din două
motive. Primul este ca ele sunt frecvente; al doilea- ca ele sunt controversate – şi ambele
le fac şi mai importante». (6)
Actualitatea temei
• Fracturile ale diafizei tibiale sunt cele mai frecvente fracturi a oaselor lungi.
Frecvenţa:
• 20% - din totalul fracturilor (Pramer A. şi coautori 1992.)(7).
• Alho A. şi coautori (1990) a raportat incidenţa de 2 fracturi diafizare a tibiei per 1000
individuime. (1)
• Vârsta medie a pacienţilor cu fracturile diafizare a tibiei este aproximativ 37 ani, cu
predominarea a bărbaţilor – cea mai activă partea a populaţiei.
• Localizarea subcutană a tibieii cu protecţia nesatisfăcătoare a tesuturilor moi in
societatea mechanizată, cu traumatismele de energie mare in accidente rutiere cu
automobile, motocicleta sau automobile-pedestrian condiţionează includerea tibiei in
15% de accidente (Holbrook, T.L. şi coautori, 1984.) (4)
DATE GENERALE
Mecanismul traumei
• traumatism direct este mult mai frecvent la fracturile tibiei, decît indirect.
• Fractura prin torsiune
• Fractura prin indoire
• Fractura prin strivire
• Fractura cu mecanism complex
• traumatismele de energie mare in accidente rutiere cu automobile, motocicleta sau
automobile-pedestrian
Clasificarea AO
Grupa A – fracturile simple:
• A1- traect simplu spiroid;
• A2 - traect simplu oblic mai mare de 30 grade;
• A3 – traect simplu transversal sau oblic sub 30 grade;

152
Grupa B – fracturile cu al treilea fragment “în fluture”:
• B1- cu traect spiroid (conul de torsiune),
• B2 – cu traect oblic (conul de flexiune),
• B3 – asociată cu fracturarea “penei” (a icului osos intermediar);
Grupa C – fracturile complexe cu cominuţie mare:
• C1 – pentru traect cominutiv spiroid,
• C2 – pentru traect “în dublu etaj” cu fragment intermediar (fractura segmentală),
• C3 – pentru traectul de fractură complexă, neregulat (fragment intermediar cominutiv)
Tablou clinic
• Durerea, impotenţa funcţională, edem local şi deformitatea sunt indice a fracturei
tibiale,
• Instabilitatea mecanică diafizei tibiale,
• Dereglarea integrităţii diafizei tibiale,
• Crepitaţia osoasă,
• Starea tegumentelor: echimoze, turgor a ţesuturilor moi
• Status vascular şi neurologic ( motoric şi sensor),
• Leziuni asociată a şoldului, femurul, genunchiului, gleznei şi plantei pe partea
ipsilaterală
Examen radiologic
De bază:
• Incedenţe anteroposterioară şi mediolaterală este minimum, care sunt necesare pentru
evaluarea a fracturei;
Suplimentar:
• Incidenţe oblice;
• Incidenţe de stres (varus şi valgus stres incidenţe);
• Radiograme a bazinului, femurului, genunchiului şi gleznei pot fi efectuate în cazul de
leziunii asociate;
• Tomografia, CT , RMN ,
METODE DE TRATAMENT:
1) Reducerea inchisă cu imobilizarea gipsată,
2) Tracţia scheletică cu imobilizarea gipsată ulterioară
3) Osteosinteză externă:
• aparate tijate (unilaterale monoplanice, unilaterale biplanice, unilaterale
multiplanice; bilaterale monoplanice, bilaterale biplanice)
• aparat Ilizarov
3) Reducerea deschisă cu osteosinteză internă:
• osteosinteză corticală cu şuruburi,
• osteosinteză extracorticală cu paci şi şuruburi,
4) Osteosinteză intramedulară cu tija:
• cu blocaj
• fară blocaj
5) Osteosinteză combinată:
• tije centromedulare + fixator extern
• şuruburi + fixator extern

Necisită ideal de redus şi sintezat, nici o acceptabila deplasarea nu trebue să admitem.


Indicaţii pentru tratament conservator:
• indicaţia principală este poziţia fragmentelor satisfăctoare pentru a
inceput sprijinul precoce,
• nu mai mic de 50% contact cortical la nivelul fracturii.
Indicaţii pentru osteosinteză externă:
• sindrom de compartiment ( este necesară fasciotomie),

153
• leziuni vasculare asociate cu fracturile tibiale (primul se aplică fixator extern provizor
pentru nu dizrupe anastomoza),
• fracturi deschise,
Indicaţii pentru osteosinteză internă:
• Indicaţii absolute:
• leziuni vasculare asociate cu fracturile tibiale
• sindrom de compartiment
• Indicaţii relative:
• fracturi la pacienţi cu politrauatizm care necisită terapia intensivă;
• toate fracturile deschise de gradul II şi III ;
• fracture instabile cu intepoziţia muşchiilor,tendoanelor şi fragmentelor osoase;
• fracturile instabile cu deplasarea fragmentelor de bază mai mult de jumătate a
diametrului a diafizei;
• scurtare mai mult de 1cm;
• fracturi polifocare;
• fracturi femurului sau leziuni severă a art genunchiului sau gleznei pe partea
ipsilaterală;
• deformarea în varus mai mult de 8 grade in fracturile izolate a tibiei;
• deplasarea secundară după tratamentul conservator.
Scopul lucrării
Ameliorarea rezultatelor tratamentului bolnavilor cu fracturi inchise diafizare a oaselor
gambei prin elaborarea şi implimentarea unei conduite contemporane in funcţie de metoda de
tratament aleasă, de factori de ordin local şi general ale pacientului.
Metode şi materiale
Studiul se bazează pe 73 de cazuri de fracturi inchise diafizare oaselor gambei, care au
fost tratate pe parcursul anului 2005 în secţia Ortopedia CNPŞDMU. Fracturile au fost clasificate
conform AO/ASIF.
Rezultate a fost analizate şi sistematizate cu metode statistice conform următoarele criterii:
• raport pe sexe;
• raport pe vârsta;
• tipul fracturilor după clasificarea AO;
• metoda de tratament;
• timpul staţionării a pacienţilor în dependenţa de tratament
aplicat.
Rezultatele
Raport pe sexe:
 femei – 25 (34%)
 bărbaţi – 48 (66%)
Vârsta:
 pîna la 20 ani – 5 bolnavi (7%)
 21-30 ani – 13 bolnavi (17,1%)
 31-40 ani – 18 bolnavi (24,7%)
 41-50 ani – 18 bolnavi (24,7%)
 51-60 ani – 11 bolnavi (15%)
 61-70 ani – 1 bolnav (1,35%)
 71-80 ani – 7 bolnavi (9,6%)

Vîrsta medie constitue 430,5ani.

După oasele fracturate:


 fractura ambelor oase a gambei- 55 ( 75%)
 fractura izolată a tibiei – 12 (16,5%)

154
 fractura izolată a fibulei - 6 (8,5%)
Tipul fracturilor conform clasificarii AO:
 A1 – 25%
 A2 – 27%
 A3 – 11%
 B1 – 14%
 B2 – 8%
 B3 – 1%
 C1 – 7%
 C2 – 3%
 C3 – 4%
Metoda de tratament:
 Tratamentul conservator a fost efectuată
în 44% (33 cazuri).
 Tratamentul chirurgical – în 56% (40 cazuri).

Metode de tratament chirurgical utilizate in studiu:


 Osteosinteza extrafocară cu aparat Ilizarov – 15 cazuri (37,5%)
 Osteosinteză corticală cu 3 şuruburi - 12 cazuri (30%):
 Osteosinteză combinată cu 3 şuruburi + aparat tijat extern - 6 cazuri
(15%).
 Osteosinteză combinată după procedeul Beţişor-Darciuc – 3 cazuri (7,5%)
 Osteosinteza centromedulară cu tija Kuntsher – 3 cazuri (7,5%)
 Osteosinteză extracorticală cu placa – 1 caz (2,5%)

Timpul staţionării pacientului în dependenţa de tratament:


 osteosinteza corticală cu 3 şuruburi – 18,220,34 zile
 osteosinteza extrafocară cu aparat Ilizarov – 110,41 zile
 osteosinteză combinată după procedeu Beţişor-Darciuc – 9,30,6 zile
 osteosinteză combinată cu 3 şurube şi aparat tijat extern – 17,40,4 zile
 tratament conservator – 25,60,25 zile
 Termenul de spitalizare a fost în mediu – 16,30,4 zile.

Rezultate şi discuţii
Timpul de consolidarea a fracturilor care a fost produse in rezultatul traumatismele de
energie mică a variat de la 10 pîna 16 săptămini, dar de energia mare – de la 17 pîna la 26
saptămini.
Perioadă postoperatorie la 67 bolnavii a fost fără particularităţii, la 2 bolnavi a fost o
cicatrizare secundară şi la 4 bolnavii - inflamaţia a ţesuturilor moi în jurul broşelor, care ulterior
a fost rezolvate fără mari probleme.
Analiza rezultatelor la distanţă la 36 (49,3%) bolnavi a arătat că consolidarea fracturilor
a avut loc la 96,3% bolnavi, 2 bolnavi a avut consolidări vicioase, 3 bolnavi a avut pseudoartroză
a oaselor gambei. La aceşti bolnavi problema a fost reyolvată prin osteosinteză cu aparat
Ilizarov, placă AO cu autoosteoplastia din creaestă iliacă, foraj Beck.
Studii confirmă tendinţa contemporană de predominanţa tratamentul chirurgical decît
conservator. Rezultatele de tratament nu se diferă mult de la date din literatura.
In condiţiile actuale continuă să fie în prioritate tratamentul chirurgical prin osteosinteza
extrafocară cu aparate de osteosinteza externă şi osteosinteza combinată.
Concluzii
 fracture inchise diafizare a oasei gambei sunt cel mai frecvente in perioadă vieţii intre
35-45 ani, vârsta medie – 43 ani cu predominanţa bărbaţilor şi afectează partea cea mai
activă a populaţiei

155
 La majoritatea pacienţilor a fost aplicate metode chirurgicale de tratament ceia ce a
permis de a scurta considerabil timpul staţionării în spital.
 Trebue se tindem spre utilizarea metodelor mai contemporane de tratamentul chirurgical
cu tecnicii miniinvazive şi mijloacele de osteosinteiză mai progresive ( tije
centromedulară cu blocaj, tipuri de fixatori de generaţii noi)
Bibliografia
1. Alho, A., Benterud, J.G., Hogevold, H.E., Ekeland, A., and Stromsoe, K.:
Comparison of Functional Bracing and Locked Intramedullary Nailing in the
Treatment of Displaced Tibial Shaft Fractures. Clin. Orthop., 227:243–250, 1992.
2. Anderson, L.D.: Compression Plate Fixation and the Effect of Different Types of
Internal Fixation on Fracture Healing. J. Bone Joint Surg., 47A:191–208, 1965.
3. Gornea F sub redacţia, “Ortopedia şi Traumatologia”, 2006, p 241-246
4. Holbrook, T.L., Grazier, K., Kelsey, J.L., and Stauffer, R.N.: The Frequency of
Occurrence, Impact and Cost of Musculoskeletal Conditions in the United States.
Chicago, A.A.O.S., 1984.
5. Mюллер М., Альговер М. «Руководство по внутреннему остеосинтезу» 1996
стр. 568-576
6. Nicoll, E.A.: Fractures of the Tibial Shaft: A Survey of 705 Cases. J. Bone Joint
Surg., 46B:373–387, 1964.
7. Rockwood and Green”s “Fractures in Adults”, fourth edition, Chapter 30, 1996
8. S. Terry Canale „Cambell”s Operative Orthopaedics” V 1 Chapter 13, 1993
(varianta electronica)

TACTICA DE TRATAMENT ÎN FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL


Dumitru Hîncota
(Conducător ştiinţific – Darciuc Mihai, conferenţiar universitar)
Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie de Campanie
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The treatment of fractures of the radius distal
Our study is based on the analysis of experience of non-operative and surgical treatment
of the distal radius fractures in 1776 patients, treated at the CNŞPMU during the year 2005.
Among the 1776 examined patients, 1685 have undergone non-operative treatment and
91 – surgical treatment. Among the 91 patients treated surgically, the Kapandji intrafocal
osteosynthesis has been performed in 50 cases, wires osteosynthesis in 39 cases,
ligamentocapsulotaxy in the Ilizarov apparatus - 12 cases.
Rezumat
Studiul nostru este bazat pe analiza experienţei tratamentului ortopedic şi chirurgical al
fracturilor radiusului distal la 1776 pacienţi trataţi în cadrul punctului traumatologic al CNŞPMU
pe parcursul anului 2005.
Dintre cei 1776 pacienţi examinaţi, 1685 au fost trataţi ortopedic şi 91 trataţi chirurgical.
Dintre cei 91 pacienţi trataţi chirurgical: osteosinteza intrafocală Kapandji s-a efectuat în 50
cazuri, broşaj stiloidian – 39 cazuri, fixarea cu aparat Ilizarov pentru ligamentotaxie – 12 cazuri.

Actualitatea temei
Fracturile extremităţii inferioare a radiusului (EIR) sunt cele mai frecvente fracturi ale
membrului superior, cele mai frecvente fracturi ale radiusului şi reprezintă 12% din totalul
fracturilor [3,13].

156
Mecanismul de producere este cel indirect. Căderea se produce de obicei cu pumnul în
hiperextensie, adică cu degetele în direcţia de mişcare a corpului. Mâna rămâne fixată pe sol şi
ligamentele anterioare ale pumnului se tensionează si transferă mai întâi forţele de încărcare
scmilunarului şi scafoidului. Dacă acestea rezistă (nu se luxează sau nu se fracturează), atunci
aceste forţe se transfera radiusului. Ca orice coloană osoasă, care este acţionată în flexiune,
radiusul se încarcă cu forţe de compresiune dorsală (2000 kg/cm2) şi forte de tracţiune ventral
(900 kg/cm2). Structura osoasă cedează şi la acest nivel apare un traiect de fractură[9]
Foarte rar căderea are loc cu pumnul în hiperflexie. Mecanismul de producere al fracturii
este acelaşi, dar încărcarea coloanei radiale se inverseaza. În cazul în care poziţia mâinii în
momentul sprijinului pe sol este înclinată (contact radial sau cubital) atunci se adaugă şi un al
treilea tip de forţe, forţele de forfecare.
Pentru analiza acestei fracturi sunt necesare expunerea câtorva noţiuni anatomice. Astfel
în plan frontal linia orizontală şi linia care uneşte vârful stiloidei radiale cu vârful stiloidei ulnare
formează un unghi de 30° deschis intern, iar suprafaţa articulară a radiusului are o deschidere
medială de 23°.În plan sagital marginea posterioară a epifizei distale a radiusului este situată mai
jos decât marginea anterioară ceea ce face ca faţa inferioară a epifizei să privească uşor în jos şi
înainte sub un unghi deschis anterior de 11° [2,6,7].
Clasificarea
1. Fracturile intraarticulare
• Fractura stiloidei radiale. Este cunoscută şi sub denumirea de fractură Hutkchinson.
• Fractura marginală posterioară, este denumită şi fractura Rhea-Barton
• Fractura marginală anterioară. Este cunoscută şi sub denumirea de fractura Rhea-Barton
inversată sau fractura Letenneur
• Fracturile cu fragment postero-intern
• Fracturile complexe sunt fracturi articulare, în cazul sprijinului simetric al carpului pe epifiza
radială inferioară apar fracturile în T sagital în cazul sprijinului "asimetric" al carpului pe
epifiza radială inferioară apar fracturile cu compozantă internă (mână în înclinaţie cubitală) sau
fracturile cu compozantă externă (mâna în înclinaţie radială). Traumatismele de mare
intensitate fac să apară traiecte noi de fractură ca în cazul fracturilor "în cruce" Prin continuarea
acţiunii forţei traumatice se ajunge câteodată la o fractură ce dezorganizează întrega epifiza
radială şi scapă descrierii anatomice (fractură explozivă).
2. Fracturile supraarticulare
Sunt mult mai frecvente şi cuprind mai multe tipuri:
a. Fractura tip Pouteau-Colles, care se produce printr-un mecanism indirect de cădere pe mână cu
palma în hiperextensie au traiectul situat la 15-25 mm de suprafaţa articulară a radiusului şi
se caracterizează printr-o tasare a ţesutului spongios la nivelul corticalei posterioare
b. Fractura tip Goyrand-Smith care se produce printr-un mecanism indirect de cădere pe dosul
mâinii cu palma în hiperflexie. Se mai numeşte şi fractura Pouteau-Colles inversată întrucât
deplasările şi manevrele de reducere sunt inverse faţă de fractura Pouteau-Colles.
c. În afara celor doua tipuri mai frecvente mai există fractura Gerard Marchant care constă într-o
translaţie exagerată a fragmentului epifizar în afară cu smulgerea stiloidei ulnare şi diastazis
radio-ulnar distal. în acest caz deformarea mâinii în baionetă este foarte accentuată.
Clasificarea după Kapandji (1980) [12]:
Fractură fără deplasare - tip 0
Fractură fără cominuţie posterioară ± fractura stiloidei cubitale- tip l
Fractură cu cominuţie posterioară ± al 3-lea fragment - tip 2
Fractura în "T" frontal sau bimarginală - tip 3
Fractură in "T" sagital - tip 4
Fractură cuneeană externă simplă sau compusă - tip 5
Fractură marginală posterioară - tip 6 (fractura Rhea - Barton )
Fractură marginală anterioară - tip 7 (fractura Letenneur)
Fractură cu bascula anterioară sau Goyrand-Smith- tip 8

157
Fractură în cruce sau cominutivă - tip 9
Fractura extremităţii inferioare a ambelor oase-tip 10
Calus vicios-tip 11
Simptomatologie:
• Clinic bolnavul prezintă durere şi impotenţă funcţională totală la nivelul articulaţiei
radiocarpiene.
• La inspecţie se constată tumefierea tegumentelor şi deformarea gâtului mâinii în „dos de
furculiţă"." (semnul Nelaton-Velpeau)
• Această deformare este vizualizată la examinarea mâinii din profil şi se produce datorită
deplasării posterioare a fragmentului epifizar.
• Deplasarea laterală a epifizei distale radiale se traduce clinic prin deformarea în
„baionetă", vizibilă la examinarea din faţă a mâinii. În această situaţie axul antebraţului
nu mai trece prin degetul 3 ci prin degetul 4 sau 5.
• Tot la inspecţia din faţă se constată faptul că pe marginea internă a pumnului bombează
sub piele capul cubital (semnul Tiliaux)
• Dacă edemul nu este prea mare se poate observa proeminenţa tendoanelor radialilor care
trec peste epifiza distală a radiusului ca peste un căluş.
• La palpare se pot decela cu grijă crepitaţiile osoase şi mobilitatea patologică, care în
general trebuie evitate pentru a nu produce suferinţe secundare şi mobilizări ale
fragmentelor.
Complicaţii in fracturile epifizei distale ale radiusului
1. Complicaţii imediate
- Leziuni vasculo-nervoase.
2. Complicaţii tardive
a - Consolidarea vicioasă . Apare în caz de fracturi incorect reduse, fracturi cominutive instabile,
fracturi asociate cu subluxaţii radio-ulnare distale, fracturi ale ambelor epifize distale ale oaselor
antebraţului.
b - Redorile articulare.
c. - Osteoporoza este o complicaţie frecventă care apare mai ales după imobilizarea gipsată.
d. - Artroza radiocarpiană
e. - Pseudartroza - este o complicaţie având în vedere localizarea fracturii pe os spongios bine
vascularizat.
f. - Sindromul de canal carpian se datorează compresiunii nervului median in canalul carpian. Se
datorează lezării părţilor moi din apropiere, deplasării fragmentelor şi a fibrozei perifocale.
g – Sindromul algoneurodistrofic Sudeck
Tratament
La moment tratamentul fracturilor epifizei distale a radiusului este ortopedic în cele mai
multe situaţii, cel chirurgical fiind rezervat unui număr redus de cazuri.
Tratamentul ortopedic constă în reducere de urgenţă şi imobilizare gipsată.
• Durata de imobilizare este de 4-6 săptămâni în funcţie de instabilitatea fracturii şi vârsta
pacientului.
• În fracturile instabile cu afectarea articulaţiei radio-ulnare, aparatul gipsat se va extinde şi
deasupra cotului pentru primele două săptămâni după care se va înlocui cu un alt aparat
gipsat antebrahiopalmar pentru restul perioadei de imobilizare.
Tratamentul chirurgical este rezervat în caz de eşec al tratamentului ortopedic, în cazul
redeplasărilor sub aparat gipsat, fracturilor cominutive instabile, fracturi cu afectarea articulaţiei
radio-ulnare distale şi fracturilor deschise.
 se stabilizează, după reducere, prin metoda clasică a broşajului stiloidian urmată de
imobilizare în poziţie funcţională; broşele se înlatură peste 2 saptamîni, iar imobilizarea
se menţine pînă la 5-6 saptămîni
 se foloseşte broşajul intrafocal Kapandji şi nu se mai imobilizează ci se începe imediat
reeducarea;

158
 se aplică fixatorul extern
 Osteosinteză închisă extrafocală a fracturilor cu aparat Ilizarov şi fixarea închisă
adăugătoare a fragmentelor cu broşe după ligamentotaxie . Aparatul se mentine 5-6
saptămîni, apoi se înlătură cu imobilizarea gipsată pentru încă 2-3 săptamîni.
 Osteosinteza epifizei distale a radiusului cu o placă în "T" şi şuruburi
Algoritmul de tratament pentru fiecare tip de fractura după Kapandji:
tip 0 - imobilizare gipsată
tip l - osteosinteza percutana cu broăe după Kapandji
tip 2 - din cauza prezenţei cominuţiei posterioare sub forma unui sau mai multe fragmente
metafizare este indicat osteosinteza cu broşe prin metoda clasică sau o modificare a metodei
Kapandji asociind broşa stiloidiana cu broşe intrafocale posterioare. O imobilizare cu orteza este
obligatorie.
tip 3 - foarte rar e vorba de un traiect pur. Se poate propune un broşaj intrafocal evitînd
hiperreducerea, si evitînd depăşirea de 45 de înclinaţie a broselor posterioare.Brosa externă se
poate aplica pe fragmentul cel mai mare, daca fragmentul anterior e redus bine atunci o atela
brahiopalmara e suficienta, în caz de deplasare a fragmentului anterior cu asocierea unei
subluxatii radio-carpiene anterioare, atunci e indicată reducerea deschisă cu fixare cu placa
anterioara.
tip 4 - răspunde bine la un broşaj Kapandji cu 3 brose.
tip 5 - osteosinteza directă prin şurub sau broşă, imobilizare gipsată 6 săptămîni.
tip 6 (fractura Rhea - Barton ) - Osteosinteza după Kapandji
tip 7 (fractura Letenneur) - placă anterioară, daca se asociază cu fractura stiloidei radiale ,
atunci e necesar un broşaj stiloidian.
tip 8 - placă anterioară.
tip 9 - este o fractura instabila , e indicat fixare in aparat extern.
tip 10 - osteosinteza cu broşe, cu plăci, cu broşarea stiloidei cubitale la pacienţii tineri.
tip 11 - osteotomii de corecţie, intervenţii paliative ( Kapandji-Sauve).
Studiu efectuat pe baza adresărilor pacienţilor cu fracturi ale radiusului distal în punctul
traumatologic al Centrului Naţional Ştiinţifico Practic Medicină de Urgenţă (anul 2005).
Total adresări – 1776

159
Incidenţa pe vîrste: Sezonalitatea:
 <17ani – 76 cazuri Ianuarue - 123
 18-30ani – 378 cazuri Februarie - 221
 31-50ani – 479 cazuri Martie - 129
 51-70ani – 637 cazuri Aprilie - 126
 >70ani – 206 cazuri Mai - 115
Iunie - 160
Iulie - 150
August - 140
Septembrie - 135
Octombrie - 121
Noiembrie - 157
Decembrie - 199
Raportul bărbaţi: femei (42:58)
În lotul de 1776 de pacienţi cu fracturi de radius distal (anul 2005) au fost trataţi:
Ortopedic – 1685 cazuri
Broşaj stiloidian – 39 cazuri
Broşaj după Kapandji – 50 cazuri
Fixarea cu aparat Ilizarov pentru ligamentotaxie – 12 cazuri

160
Concluzii
1. Cert e ca majoritatea fracturilor radiusului distal sunt tratate în mod conservator. Ar
trebui să răspîndim tehnicile de tratament chirurgical al fracturilor radiusului distal, metoda
de broşaj, fapt ce va duce la diminuarea numărului de complicaţii şi la diminuarea timpului
de recuperare functională.
2. Este necesară dotarea si implimentarea mai pe larg a fixatoarelor externe si a plăcilor,
pentru a putea fi rezolvate fracturile intraarticulare cominutive (explozive).
3. Avînd în vedere că lotul cel mai mare de pacienţi îl constituie femeile după 55 ani, în
perioada postclimacterică, ar trebui la nivel de medic de familie si medic ortoped –
traumatolog de la punctele traumatologice de la locul de trai de efectuat profilaxia
osteoporozei cu remedii specifice.
Bibliografie
1. ALLIEU, JY. Le traitement chirurgicale dans les fractures du radius distal. 1998, p.46-54.
2. ALLIEU, JY., ROUX, JL. L`articulation radiocarpienne, 1995, p.11-17.
3. GORUN, N. Ortopedie şi Traumatologie. Mica enciclopedie. Bucureşti: Ed.Şt. şi Encicl.,
1987.
4. GORUN, N., ANTONESCU, D., GOGULESCU, N. Principii de osteosinteză a oaselor mici
în urgenţă. Conferinţa de Ortopedie şi Traumatologie 1-2 decembrie 1978. Braşov, 1978,
p.88-92.
5. KAPANDJI, A. L`embrochage intrafocal des fractures de l`extremite inferieure du radius
dix ans apres. Ann Chir Main Memb Sup, 1987, nr.6, p.57-63.
6. KAPANDJI, A. Les broches intrafocales а „effet de reduction" de type „Arum" dans les
fractures de l'extremite inferieure du radius. Ann. Chir. Main, 1991, nr.10, p.138145.
7. KAPANDJI, A. Osteosynthese intrafocal des fractures du radius distal. Ann Chir, 1973, 30,
p.903-908.
8. KAPANDJI, AI. L`osteosynthese de double embrochage intrafocal: traitement fonctionel
des fractures nonarticulaire de l`extremite inferieure du radius. Ann Chir, 1976, 30, p.903-
908.
9. KAPANDJI, AI. La radio-cubitale inferieure vue sous l`angle de la prono-supination. Ann.
Chir, 1977, 31, p.1031-1039.
10. KAPANDJI, AI. Operation de Sauve – Kapandji, techniques et indications dans les affection
non rhumatismales. Ann Chir Main, 1988, nr.5, p.181-193.
11. KAPANDJI, AI. Osteosynthese par brochage intrafocal de type “Arum” des fractures
recentes du radius distal chez l`adulte. Cahiers d`Enseignement de la Sofcot: Fractures du
radius distal de l`adulte, 1998, p. 68-71.
12. KAPANDJI, AI. Physiologie articulaire. Fascicule I: Le membre superieure. 4-eme edition,
Paris, 1980.
13. TOMOAIA GH. Curs de traumatologie osteoarticulară. Editura medicală universitară “Iuliu
Haţieganu” Cluj Napoca 2004

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE COL FEMURAL


Sergiu Ursu

(Conducător ştiinţific – Beţişor Alexandru, asistent universitar)


Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgia în Campanie USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
The treatement of femural neck fractures
This article includes a study conducted on a batch of 185 patients who suffered a fracture
of femural neck, patients who were treated in Ortopedy section IMSP CNŞPMU during 2005-
2008. We tried to emphasize the most stringent problems arising in the treatment of fractures
of the femural neck, as well as the tendency of prevalence of hip arthroplasty as a method of
treatment on other surgical techniques, method which provides a shorter term of rehabilitation
and a way of life after treatment closest to that before the trauma.
Rezumat
Acest articol cuprinde un studiu efectuat asupra unui lot de 185 de pacienţi care au suferit
o fractură de col femural, pacienţi ce s-au tratat în secţia Ortopedie a IMSP CNŞPMU în
perioada anilor 2005-2008. Am încercat să subliniem cele mai stringente probleme care apar în
tratamentul fracturilor de col femural, precum şi tendinţa de prevalenţă a artroplastiei de şold ca
metodă de tratament asupra altor tehnici chirurgicale, metodă care oferă un termen de reabilitare
mai scurt şi un mod de viaţă după tratament mai apropiat celui până la traumatism.

Actualitatea şi gradul de studiere a temei investigate


Incidenţa fracturilor de col femural la persoanele de la vârsta a treia, în deosebi femeile
după 60 de ani, ne obligă să acordăm o deosebită atenţie acestui grup lezional. Mortalitatea
reprezintă aproximativ 7-20% în această categorie de traumatisme. Morbiditatea (prin escare,
infecţii respiratorii, infecţii postoperatorii şi complicaţiile tromboembolice) este destul de
ridicată după aplicarea tratamentului. Odată cu creşterea speranţei de viaţă pe plan mondial se
preconizează că peste 60 de ani aceste date să fie majorate de 4-5 ori. Faptul că supravieţuitorii
nu reuşesc să se întoarcă decât în proporţie de 32% la starea funcţională dinaintea fracturii sunt
alte elemente ce trebuie luate în considerare pentru a sublinia importanţa deosebită a subiectului.
Fracturile colului femural sunt caracteristice persoanelor în vârstă, încît incidenţa lor depinde de
structura pe vârste a unei populaţii dintr-un anumit teritoriu. În Scoţia numarul de pacienţi cu
fractura de col femural s-a dublat numai în 23 de ani. [7]
Cele mai mari incidenţe sunt atribuite ţărilor scandinave. Referitor la Statele Unite ale
Americii unde au fost publicate mai multe studii epidemiologice, din totalul fracturilor
extremitaţii superioare a femurului - 53,5% revin colului femural; 41,6% fracture
intertrohanteriene şi 14,9% fracturilor subtrohanteriene. Din aceste 53,5% se relatează incidenţe
de 0,63 /1000 locuitori pentru femei şi 0,27/1000 pentru bărbaţi în ceea ce priveşte fracturile
colului femural.[7]
Nu se poate neglija şi povara financiară, care revine în primul rând familiei acestuia.
Alegerea corectă a metodei şi tacticii de tratament a fracturilor de col femural atenuiază impactul
lezional provocat organismului cât şi cel social-financiar.
Având în vedere problemele medicale şi socio-economice pe care le ridică fracturile de
col femural, singura cale de a acţiona eficient o reprezintă prevenirea fracturii. Şi anume:
combaterea osteoporozei, după vârsta de 30 de ani masa osoasă începe să scadă într-o proporţie
de 1% în fiecare an, fracturile sunt în general consecinţe ale interacţiunii dintre rezistenţa osoasă
şi o forţă care acţionează asupra oaselor scheletice.[4] Astfel apare o scădere fiziologică a
rezistenţei osoase odată cu înaintarea în vârstă. În ordinea frecvenţei aceste regiuni sunt: rahisul,
extremitatea radială inferioară, extremitatea humerală superioară şi şoldul. Fracturile enumerate
au fost etichetate cu termenul de „osteoporotice".[7] La şold vom constata că, dacă până la vârsta
de 50 de ani nu există o diferenţă în frecvenţa fracturilor la bărbaţi sau la femei, odată cu
depăşirea acestei vârste riscul de fractură creşte exponenţial pentru femei. Se ajunge în acest fel
ca, în jurul vârstei de 80 de ani, 75% din fracturile de col femural să se întâlnească la persoanele
de sex femenin. Explicaţia acestei pierderi rapide a masei osoase legată de sex este că femeile
sunt primele candidate atât pentru osteoporoză post-menopauzală cât şi pentru osteoporoza
legată de vârstă. Educarea în prealabil a persoanelor cu risc prin prevenirea căderilor şi atenuării
traumatismului prin folosirea unor protectoare externe de la nivelul coapsei şi şoldului.[7]

Alegerea corectă a metodei de tratament al fracturilor de col femural se face în baza a


mai multor criterii cum ar fi: speranţa de viaţă a pacientului, starea funcţională a şoldului, alte
patologii asociate, scorul mental, clasificarea fracturilor, vechimea traumatismului. Scopul
tratamentului în cazul fracturilor de col femural pune accentul pe reabilitarea bolnavului,
reeducarea mersului şi a independenţei de mişcare, revenirea la starea funcţională de înaintea
fracturii. Acesta se realizează prin mobilizarea cât mai precoce a pacientului pentru profilaxia
complicaţiilor atât hipostatice generale (escare, infecţii urinare, bronhopneumonii, hiperazotemii,
involuţii musculare şi psihice etc.), cât şi a celor locale (necroză avasculară de cap femural, lipsă
de consolidare, formarea pseudartozelor). Selectarea metodelor optime de tratament în fiecare
caz se bazează pe factori obiectivi, cei mai importanţi fiind: starea funcţională a şoldului,
patologiile asociate şi scorul mental, speranţa de viaţă, gradul de osteoporoză. Dacă se reuşeşte o
corecţie sau o ameliorare a acestor comorbiditaţi se poate recurge la un tratament chirurgical. În
caz contrar se va merge pe un tratament conservator decizie care nu este decât o încercare de
depăşire a momentului traumatic şi de supraveţuire a bonavului chiar în pofida de a rămîne cu un
handicap pe cît posibil de mic. Tratamentul conservator care impică mai multe metode :
reducerea ortopedică a fracturii urmată de imobilizare gipsată pelvipedios, această metodă
aparţine trecutului, a fost descrisă de Whitman -1930; osteosinteza de confort - Osteosinteza
fracturii se face percutanat sau printr-o mică incizie, fixarea se face cu broşe Kirschner; metoda
funcţională descrisă de Lucas Championniere, etapa repausului la pat - durată de aproximativ 30
zile, apoi mobilizarea variată a pacientului - 10-12 săptămâni, după care urmează etapa de
reeducare a mersului - începe la 4-5 luni. Totuşi metoda de tratament coservator este de ultimă
rezervă, deorece letalitatea o constituie 20-50%. În literatură se menţionează că decesele la 6 luni
de la traumatism au fost de 9,6 % pentru bolnavi supuşi intervenţiilor chirurgicale şi de 60,8 % -
pentru cei neoperaţi.[7]
Majoritatea pacienţilor vor fi trataţi prin doua metode chirurgicale: fixarea internă sau
artroplastia de şold. Preferabilă este osteosinteza stabil - funcţională (şuruburi paralele
spongioase simple sau canulate, plăci - lame, fixatoare dinamice). Rezultate bune se pot obţine
numai în situaţia efectuării osteosintezei fragmentelor colului femural în primele 24 -72ore de la
accident, fiind o metodă minimal traumatizantă. Odată cu trecerea timpului are o influenţă
negativă asupra perfuziei capului femural, iar mortalitatea creşte pe măsură ce intervenţia se
amână. De multe ori intervenţia chirurgicală şi mobilizarea pacientului precoce aduce rezultate
bune, dar după examinarea la distanţă (5-10 ani) arată că aproximativ 60% dezvoltă consecinţe
cum ar fi pseudoartroza, coxartroza şi necroza aseptică de cap femural.[3]
Artroplastia de şold este la moment cea mai indicată metodă de tratament chirurgical mai
ales după vârsta de 60 de ani. Metodă care la rîndul ei implică o mulţime de opinii, a diferitor
autori în ceea ce priveşte “sacrificarea capului femural” ca o indicaţie sau ca o contraindicaţie
absolută în dependenţa de tipul de proteză folosit. Astfel indicaţiile de aplicare a protezelor sunt
cele absolute: imposibilitatea fixării focarului de fractură, eşecurile fixării interne, fracturile
vechi ale colului, fracturile pe os bolnav, bolnavii neurologici (epilepsie, boala Parkinson, terapie
de şoc), bolnavii necooperanţi sau ai celor cu deteriorări mintale; relative: comorbidităţi care nu
mai permit o a doua intervenţie, osteoporoza care ar pune în pericol stabilitatea osteosintezei,
vârsta fiziologica de peste 70 de ani dupa care artroplastia este admisă drept soluţia ideală într-o
fractură cu deplasare a colului femural.
Cele mai des folosite în prezent tehnici în domeniu sunt: hemiartroplastii cu proteze
monopolare; proteze bipolare, bicompartimentale; protezele totale cimentate şi cele necimentate.
Artroplastiile de şold nu sunt lipsite de riscuri şi de complicaţii: leziuni nervoase (marele
sciatic, cruralul ) dependente de complexitatea intervenţiei sau de alungirea membrului în leziuni
- consecinţe ale fracturii colului femural, frecvenţa lor fiind între 3,5 - 6,7%.[2] Conform
analizelor efectuate de un număr considerabil de autori, luxaţia capului endoprotezei constituie
1-11 %, în medie peste 3%, cauza fiind aplicarea incorectă a componentelor endoprotezei sau
nerespectarea cerinţelor în perioada postoperatorie.[2] Luxaţia apare preponderent în primele 14
zile după artroplastie şi poate fi redusă închis cu anestezie generală, necesitând imobilizare în
atelă abductorie. Fractura periprotetică, o altă complicaţie dificilă conform lui Baier I. (2001), în
72% dintre cazuri apare intraoperatoriu, în 28% - mecanismul de producere a fost cel prin
cădere, cu un interval de apariţie în medie de 9 luni după artroplastie.[2]
Complicaţiile septice după artroplastii se înregistrează în 0,7 - 2,5% cazuri, conduita
terapeutică fiind dependentă de evoluţia procesului septic (acut, cronic), de rezultatele
însămânţărilor şi de sensibilitatea microflorei faţă de antibiotice, starea somatică a bolnavului,
volumul capitalului osos.
Osificările eterogene sunt atestate în 3 - 56% dintre cazuri, cifra medie fiind - 13%.[2]
Osificările se determină radiologic, începând cu insulele osificate în ţesuturile moi şi finisând cu
unirea osificatelor din cotil şi femur - anchiloză. Tratamentul profilactic este obligatoriu
(indometacina şi radioterapie).[2]
Este unanim recunoscut că există un risc considerabil de tromboză venoasă profundă şi
de embolie pulmonară în toate artroplastiile de şold.
Material şi metodă
În perioada anilor 2005-2008 în IMSP CNŞPMU, secţia Ortopedie, au fost înregistrate
158 cazuri - fracturi de col femural, din care femei au constituit 102 (65,56%) cazuri şi bărbaţi
56(35,44%) cazuri. Din aceştea 6(3,79%) cazuri cu vârsta până la 50 de ani; 26(16,45%) cazuri
cu vârsta între 51-60 de ani; 54(34,17%) cu vârsta între 61-70ani; 40(25,3%) cazuri cu vârsta
între71-80ani ; 32(20,25%) cu vârsta între 81-90 de ani. Pentru a fi aleasă metoda cea mai
optimală de tratament s-au folosit clasificările fracturilor de col femural după Garden: I -
fractură incompletă; Garden II - fractură fără deplasare; Garden III- fractură cu deplasare;
Garden IV - fractură completă cu deplasare totală.[1] Singh propune un indice pentru aprecierea
gradului de osteoporoză, necesar atunci cînd se doreşte alegerea şi implantarea unui material de
osteosinteză, acest indice cît şi criteriile de evaluare Spotorno-Romagnoli ne ajută la
determinarea preoperatorie.[5] Astfel s-a determinat că din cei 158 pacienţi cu fractura de col
femural 12(8% ) prezentau Garden I; 4(3%) aveau Garden II; 24(15%) Garden III; 59(74%)
Garden IV. Iar indicele Singh fiind respectiv la 20 pacienţi gradul II, 70 pacienţi gradul III, 42
pacienţi gradul IV, 18 pacienţi gradul V şi la 8 din pacienţi aveau gradul VI. Fapt care ne arată că
gradul de osteoporoză este nefavorabol la majoritatea pacienţilor.
Avînd în vedere cele menţionate mai sus au fost adoptate următoarea tactică de tratament:
- 48 cazuri au primit tratament funcţional, metoda Lucas Championniere, toţi pacienţii
prezentau risc operator pe fondalul patologiei concomitente (cardiopatie ischemică, angor
pectoral de efort, hipertensiune arterială gr.II-III, boli ulceroase, cancer pulmonar etc.)
- 110 cazuri au beneficiat de tratament chirurgical, dintre care 10 cazuri au fost tratate prin
osteosinteză cu şuruburi canulate, celelalte 100 de cazuri artroplastii de şold, din care:
totale – 50; monopolare – 32; bipolare – 18. Din acestea: 50 cimentate; 50 necimentate.
Durata de la traumatism pînă la intervenţia chirurgicală a constituit în mediu 6-7 zile.
Discuţii
Singura modalitate de selecţie care poate fi folosită în prezent în practica spitalicească
pentru alegerea metodei de tratament este cea care se bazează pe o atentă evaluare
preoperatorie.[6] Puţine dintre fracturile colului femural urmează a fi tratate conservator prin
metoda funcţională cu scopul de a salva viaţa bolnavului (risc operator major).
Majoritatea pacienţilor urmează a fi rezolvaţi chirurgical. Tratamentul chirurgical se
bazează pe două metode principale: fixarea internă şi artroplastia (cu riscuri operatorii
identice). Obţiunea terapeutică primară rămâne fixarea internă. Tehnica de bază constă în
implantarea a trei şuruburi paralele. Metoda se foloseşte de regulă fără deschiderea focarului
şi numai rareori dupa reducerea deschisă a fragmentelor. Alte două metode ce pot fi
acceptate sunt fixarea focarului cu un şurub de compresie (tip DHS) cu un şurub adiţional (la
pacienţi vârstnici, activi, necooperanţi), iar cea de-a doua dintr-o osteosinteză de confort
percutanată, cu patru broşe Knowels (la pacienti cu risc operator mare, reeducare imposibilă
din cauza durerilor).
Concluzii
Patologia colului femural este dominată de fracrurile complicate cu deplasare
(Garden III-IV), care necesită tratament de durată şi foarte costisitor. Examenul riguros
preoperator în primele 24 de ore de la internare permite o apreciere corectă a tacticii de
tratament şi rezolvarea cu succes a cazurilor, mai ales la persoane de vârstă înaintată.
Metoda de tratament chirurgical de elecţie a fracturilor deplasate ale colului femural la
vârstnici o reprezintă artroplastia. Singura modalitate de tratament acceptată primar în
fracturile deplasate la vârstnici (peste 70 de ani) ca şi pentru toate fracturile ireductibile. Tot
artroplastiei îi revine rolul de a rezolva, în caz de eşec, unele dintre complicaţiile fixarii
interne. Tipul de artroplastie ales, va ţine cont de speranţa de viaţă, osteoporoza şi starea
articulaţiei.
Bibliografie
1. Antonescu D., Barbu D., Niculescu L. D., Panait Gh., Popescu M., Purghel FI.,
Stănculescu D., Stoica C., Cristea St. - Elemente de Ortopedie şi Traumatologie - Curs
pentru studenţi - Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila", Bucureşti, 1999;
2. Beţişor A., Artroplastia de şold în fractura deplasată de col femural şi consecinţele ei;
Materialele „Lecturii de iarn㔂 ediţia IV-a a Universităţii de Stat de Medicină şi
Farmacie „Nicolae Testemiţanu”2007, 15-18 ianuarie, pag12-13;
3. Beţişor V., Croitor G., Darciuc M., Beţişor A., Ursu S., Artroplastia şoldului pentru o
fractură de col femural, Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din
Repulica Moldova , septembrie 2006;
4. Croitor Gheorghe, Anatomia funcţională şi biomecanica şoldului ; -Chişinău, Prometeu
2006;
5. Spotorno L., Romagnoli S., Ivaldo N., Grappiolo G., Bibbiani E., Blaha J.O., Guen T.A.
The CLS system. Theoretical concept and results. //Acta Orthop. Belgica, 1993; 59: pp.
144-148;201;
6. Firică A., Examinarea fizică a bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului osteoarticular, A.
Firică, I. Dobre. - Bucureşti: Naţional, 1998. - 113 p.;
7. Georgescu N. Fracturile extremităţii femurale superioare. - Iaşi: Junimea,2003; 268 p.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN LUXAŢIA ACROMIO-CLAVICULARĂ


Vasile Tulbure
Catedra Ortopedie, traumatologie şi chirurgie de campanie

Summary
Surgical treatment of acromioclavicular injuries
The author’s experience in surgical treatment of 147 patients with type III-IV-V
Rockwood and Green acromioclavicular injuries, remarks the value of indication for the
anatomical returned procedure.The preliminarily obtained results in 96,7% causes lead to the
conclusion that only the surgical treatment is capable to ensure the anatomical returned and the
optimal working in optimal terms.
Rezumat
În cercetarea prezentă, este relatată importanţa tratamentului chirurgical a luxaţiei
acromio-claviculare de tipul III-IV-V după Rockwood şi Green. Rezultatele preliminare obţinute
în 96,7% cazuri, conduc la concluzia că doar tratamentul chirurgical este capabil să asigure
restabilirea anatomică în termeni optimali.

Actualitatea temei
În pofida dimensiunilor nu prea mari ale articulaţiei acromioclaviculare, importanţa
acesteia în funcţionarea membrului superior este bine cunoscută. Rolul major al acesteia se
datorează faptului că clavicula constituie o conexiune dintre cutia toracică şi membrul superior.
În această ordine de idei, luxaţia acromio-claviculară, care se întâlneşte în 3,0-26% cazuri dintre
toate luxaţiile, este situată pe locul trei după luxaţia umărului şi a cotului.
În pofida unui număr mare de cercetări efectuate, în literatura de specialitate, nu există
până în prezent, o opinie definitivată în vederea metodei optime de tratament a luxaţiei acromio-
claviculare. Acest moment este explicat prin prezenţa diferitelor tipuri de leziuni ale aparatului
ligamentar şi unor dezavantaje ale metodelor de tratament utilizate, cele mai importante dintre
care sunt: fixarea instabilă a claviculei după reducere, imposibilitatea tratamentului funcţional,
păstratrea frecventă a subluxaţiei claviculei etc.
Cu toate acestea, este cunoscut faptul că metoda de bază în tratamentul luxaţiei acromio-
claviculare de gradul III, IV,V este cea chirurgicală. Cu toate acestea, în medie în 17% cazuri, se
atestă rezultate nesatisfăcătoare, astfel încât în prezent, în urma propriilor cercetări, autorii
pledează pentru necesitatea perfecţionării tacticii şi metodelor de tratament a articulaţiei
acromio-claviculare.
Material şi metode
În baza celor expuse, ne-am propus efectuarea unui studiul retrospectiv, care a constat în
evaluarea a 147 cazuri cu luxaţie acromio-claviculară. Pacienţii au fost supuşi metodei
chirurgicale de tratament, între anii 2004-2007. Din numărul total, 88 pacienţi au fost trataţi în
cadrul Centrul Naţional Ştiinţifico-Practico Municipal de Urgenţă, în secţiile de ortopedie,
trauma I şi II (59,9%), iar 59 pacienţi – în cadrul Spitalului Republican de Traumatologie şi
Ortopedie, în secţiile I, II, VI, VII, VIII (40,1%).
Dacă e să ne referim la genul pacienţilor studiaţi, în 89,8% cazuri luxaţia acromio-
claviculară s-a manifestat la bărbaţi şi doar în 10,2% cazuri – la femei. Un alt moment important
de menţionat este apariţia preponderentă a patologiei între 26-45 ani (63,3%), incluzând astfel
persoanele apte de muncă.
În urma cercetării efectuate, am observat survenirea traumatizării prin cădere pe membrul
corespunzător în majoritatea cazurilor (77,55%), alte mecanisme de apariţie a luxaţiei acromio-
claviculare fiind prin accident sportiv (16,33%) sau în urma accidentului rutier (6,12%).
Conform clasificării Rockwood şi Green, leziunile de tipul V au fost prezente la 10
pacienţi (6,8%), tipul III de luxaţie acromio-claviculară s-a manifestat în 85,0% cazuri, iar tipul
IV – 8,2%. Pacienţii au fost internaţi, în medie timp de 6,5 zile.
Pe parcursul spitalizării, au fost aplicate următoarele metode chirugicale de tratament:
Iumaşev-Silin – în 31 cazuri (21,09%), Bohler - în 105 cazuri (71,43%) şi Dewar-Barrington – la
11 pacienţi (7,48%).
În 38 cazuri de reducere deschisă (25,85%), au fost utilizate câteva tipuri de aborduri
chirurgicale: calea de acces anterioară (57,89%); abordul în S – italic (31,59%), abordul liniar
(5,26%) şi în epolet (5,26% cazuri).
Imobilizarea postoperatorie a fost efectuată prin imobilizare gipsată Desault în 94,6%
cazuri, iar în 8 cazuri (5,4%) cu eşarfă.
Rezultate şi discuţii
Conform datelor literaturii contemporane de speicalitatate, în luxaţiile de tipul III-IV-V în
clasificarea Rockwood şi Green, este determinativă efectuarea tratamentului chirurgical [1,2,5].
Cu toate acestea, în luxaţiile de tipul III, rămâne controversată atitudinea terapeutică, cuprinzând
conduita ortopedică versus metoda chirurgicală de tratament [3,4], cu recuperarea funcţională
precoce a acestor traumatizaţi.
Cercetarea efectuată evidenţiază utilizarea preponderentă a tratamentului chirurgical, cu
condiţia că intervenţia chirurgicală efectuată va permite refacerea anatomică concomitentă a
structurilor restabilite chirurgical şi reabilitarea funcţională cu minimalizarea imobilizării externe
în aparate gipsate.
Rezultatele studiate la distanţă de 6-48 luni, în medie cu un recul de 32±1,2 luni la 57 de
bolnavi, apreciate prin scorul Taft (1987) au fost următoarele:
 foarte bune şi bune 10-12 puncte - la 46 (80,7%) bolnavi;
 satisfăcătoare 6-9 puncte – la 9 (15,8%) bolnavi;
 nesatisfăcătoare < 6 puncte – la 2 (3,5%) bolnavi,
Cei 2 bolnavi cu rezultate nesatisfăcătoare au fost trataţi prin procedeul Bohler şi din
cauză inflamaţiei ţesuturilor moi în jurul broşelor cu implicarea în procesul septic şi a articulaţiei
acromio-claviculare. Aceştia au necesitat extragerea precoce a fixatorilor metalici, sanarea
focarului septic, luxaţia ca atare rămânând neredusă.
Concluzii
 Luxaţia acromio-claviculară se întâlneşte mai frecvent la persoanele apte de muncă: acest
traumatism sexul masculin (89,8%), manifestându-se, cu preponderenţă, între 26-45 de
ani (63,3%), ceea ce presupune implicarea;
 Din numărul total de pacienţi operaţi, tipul III a leziunii după Rockwood şi Green, a fost
determinat mai frecvent (85,0 %) comparativ cu tipul IV (8,2%) şi tipul IV (6,8%);
 În luxaţiile extremităţii acromiale de tipul III-IV-V Rockwood şi Green, tratamentul
chirurgical permite de a obţine rezultate pozitive anatomice şi funcţionale în 95-96%
cazuri.
Bibliografia
1. Gorun N., Traumatizmele articulare ale regiunii claviculare, Bucureşti, 1996
2. Phillips AM, Smart C, Groom AFG; Acromioclavicular Dislocation; Clinical
Orthopaedics and related Research (1998) 353:10-17
3. Sloan S.M., Budoff J.E., Hipp J.A., Nguyen L., Coracoclavicular ligament recon-
struction using the lateral half of the conjoined tendon. J Shoulder Elbow Surg.; 13:186-
90, 2004
4. Брагин В.Б., Безгодков Ю.А., Сравнителъная оценка способов лечения вывихов
ключицы //Вестник Хирургии № 4, с.33, 2002
5. Лапусто А.А., Беспальчук П.И., Новые способы лечения акромиального конца
ключицы, С.189-190, 2004
6. Харютин А.С., Самсонов С.Ю., Консервативное лечение вывихов акромиального
конца ключицы, 2004.

REVISTĂ CONCISĂ PRIVIND UNELE ASPECTE ALE METODELOR OPERATIVE ŞI


CONSERVATIVE DE TRATAMENT AL FRACTURILOR INTRAARTICULARE ALE
OSULUI CALCANEU
(Review)
Eduard Borovic
CNŞPMU, Laboratorul ştiinţifico- practic „Urgenţe traumatologice”

Summary
A short review refered to some aspects of the methods of surgical and notsurgical
treatment of the intraarticular fractures of the calcaneal bone
In this article is performed a review that is referred to the comparison of the
characteristics of the operative and non-operative methods of treatment of the intra-articular
calcaneal fractures.
Rezumat
Articolul conţine o trecere în revistă a literaturii ce se referă la evaluarea comparativă a
unor aspecte de tratament ortopedic şi chirurgical al fracturilor intraarticulare ale osului
calcaneu.

Au fost studiate mai mult de 100 de surse în limbile engleză şi rusă.


În urma studierii literaturii, s-a constatat un anumit caracter ciclic (începînd cu anii 20 ai
veacului trecut) în creşterea interesului faţă de metodele de tratament al fracturilor intraarticulare
ale osului calcaneu. Cel mai mare număr de articole, în care este abordată tema dată, se întîlneşte
în literatura engleză.
Problema selectării metodei şi poziţiei de imobilizare este expusă destul de rar. Poziţia
anumită a membrului după reducerea închisă a fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu
constituie, după părerea mai multor ortopezi din mijlocul şi sfîrşitul veacului trecut, unul din
factorii de bază ai profilacticii unei deplasări ulterioare a eschilelor. Datele privind oportunitatea
aşezării labei piciorului în poziţie de picior ecvin se întîlnesc nu numai în literatura din perioada
sovietică, dar şi la autorii americani (John Odegard; Oakland, California; 1955).
Leonard Barnard (1963) recomandă imobilizarea în poziţia de picior ecvin la 45 0 pe o
perioadă de 6-9 săptămîni cu purtarea ulterioară a încălţămintei cu supinator şi toc înalt, cu
diminuarea lui treptată. Din punctul lui de vedere, aceasta contribuie la profilactica tendinitelor,
sporirii circulaţiei sîngelui şi activităţii musculare [4]. Necesitatea imobilizării în poziţie de
flexiune plantară de 300 în articulaţia talocrurală după intervenţiile chirurgicale în legătură cu
fracturile intraarticulare ale osului calcaneu o subliniază Edwin Schottstaedt (1963) şi Steven
Wei şi coautorii (2001) [11]. Profesorul Teodor Şora (1980, Timişoara) argumentează
imobilizarea în poziţie de picior ecvin prin faptul că astfel este obţinută relaxarea
m.gastrocnemius şi profilactica deplasărilor secundare.
În materialele studiate, publicate pe parcursul ultimilor 10 ani, nu au fost atestate date
care să combată categoric punctul de vedere al specialiştilor sus-menţionaţi, cu toate că este tot
mai larg răspîndită opinia că poziţia de picior ecvin este nocivă şi duce la contractură.
Flexiunea plantară a labei piciorului cu o compresiune laterală a eschilelor osului
calcaneu în majoritatea cazurilor contribuie la mărirea vizibilă a unghiului Böhler. În cadrul
metodelor moderne de investigaţie, acest indice, descris cu aproape un secol în urmă, poate să
pară puţin informativ şi învechit [2]. Cu toate acestea, lucrările publicate în ultimii ani în SUA,
Canada şi Rusia combat aceasta. Practic toate cercetările importante obligatoriu iau în
consideraţie acest indiciu, care are o importanţă destul de mare în pronosticare (Victoria
Hospital, Ontario, Canada; Calgari General Hospital, Royal Columbia Hospital, Centrul naţional
medical de chirurgie din Moscova ş.a.) [18].
Conform datelor lui Richard Buckley şi coaut. (A. 2002), schimbarea şi evidenţa mărimii
unghiului Böhler [2], ca fiind unul din indicii de bază ai calităţii reducerii efectuate în cazul
fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu, au fost justificate la 375 pacienţi din 512 (73,2%)
[3].
Astfel, mărirea unghiului Böhler după manipulare şi valoarea lui normală, care variază
după Ivar Palmer (1948) în limitele a 10°- 400 (conform datelor altor autori – hotarul de jos este
puţin mai înalt) [8], poate indica cu o probabilitate mai mare îmbunătăţirea poziţiei eschilelor în
regiunea articulaţiei talocalcaneane. Cele enunţate sunt importante din punctul de vedere al
discuţiei purtate continuu în literatură între adepţii metodelor conservativă şi operativă de
tratament al fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu.
Dorinţa de a reconstitui cu exactitate anatomică conturul osului calcaneu în regiunea
articulaţiei talocalcaneane prin aplicarea osteosintezei deschise (ORIF) din punctul de vedere al
mai multor autori nu întotdeauna este justificată. În anul 1963, ortopezii americani Jaxfield şi
McDermot, în urma analizei intervenţiilor chirurgicale, scriau că „Contururile osului calcaneu
foarte bine restabilite anatomic paralel nu se transformă într-un rezultat funcţional bun.”
Dr. Adrian Barbilian cu coautorii din Clinica Ortopedie - Spitalul Clinic de Urgenţă
Militar Central (România) sunt de părerea că fracturile calcaneului reprezintă, încă, o provocare
pentru medicul ortoped în ciuda tehnologiei existente. Critică pentru rezultatul pacientului este
restaurarea morfologică a întregului calcaneu incluzând restabilirea relaţiei între suprafeţele
articulare. Reducerea deschisă cu fixare internă este preferată pentru fracturile calcaneului cu
deplasare şi rezultatele sunt mult mai bune în grupul de pacienţi trataţi chirurgical, dar
complicaţiile legate de actul chirurgical - infecţie, dehiscenţă de plagă nu există în celalălt grup.
[1].
Leonard Barnard (1963) consideră că, la studierea cauzelor sindromului dureros în urma
fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu, o prea mare atenţie se acordă articulaţiei
subastragaliene [4]. În monografia lui Watson-Jones (Moscova, 1972) sunt menţionate şi alte
cauze ale dereglării funcţiei după fractură: formarea pintenilor, dereglarea sensibilităţii sub
călcîi, piciorul plat traumatic, o alungire relativă a tendonului Achille, îngroşarea laterală a
osului şi comprimarea maleolei externe [17].
În pofida faptului că majoritatea autorilor se prezintă ca adepţi ai metodelor deschise de
reducere şi fixare, se întîlnesc şi cercetări serioase, cu observaţii vaste şi o analiză profundă, care
indică faptul că o abordare radicală a problemei nu întotdeauna este justificată şi trebuie să fie
mai cumpănită.
În anul 2002, pe baza a 4 spitale canadiene, a fost efectuată o analiză comparativă a
rezultatelor tratamentului conservativ şi operativ al bolnavilor cu fracturi intraarticulare ale
osului calcaneu (Sanders II-IV) [9], care s-au aflat sub supraveghere pentru o perioadă de la 2
pînă la 8 ani. La evaluare s-au folosit astfel de criterii ca Visual analog scale şi Short Form 36, cu
împărţirea pe grupuri conform clasificării lui Sanders, Essex-Lopresti, Crosby and Fitzgibbons şi
Ortopedic Trauma Association. S-a concluzionat că rezultatele funcţionale ale grupurilor de
bolnavi trataţi conservativ sunt echivalente cu cele ale grupurilor supuşi reducerii deschise şi
osteosintezei. În baza rezultatelor studiului, tratamentul conservativ este preferabil la pacienţii cu
vîrsta de la 50 de ani în sus, precum şi la bărbaţii care au efectuat anterior o muncă fizică grea.
Totuşi, autorii real consideră că metodele operative sunt justificate în cazul imposibilităţii
realizării reducerii închise, la femei, precum şi la persoanele care duc un mod activ de viaţă [3].
Există şi puncte de vedere mai radicale în susţinerea terapiei închise a fracturilor
intraarticulare ale osului calcaneu. Doctorii H.B.Kitaoka, E.J.Schaap, E.Y.Chan (USA 1994),
prezentînd statistica rezultatelor satisfăcătoare ale tratamentului pacienţilor: 32 din 82 în cazul
celui conservativ, 56 din 86 în cazul celui operativ, drept o prioritate esenţială a variantei închise
au indicat posibilitatea evitării operaţiei însăşi şi a complicaţiilor potenţiale legate de ea [7].
Autorii precizează că printre colegii lor există mulţi adepţi ai metodei închise în comun
cu mobilizarea timpurie a mişcărilor în articulaţie, iar rezultatul funcţional urmează să fie
apreciat după 6 ani de la producerea traumatismului.
Drept cauză esenţială a rezultatelor nesatisfăcătoare al tratamentului nechirurgical
majoritatea cercetătorilor apreciază respingerea reducerii manuale temeinice a eschilelor la
etapele timpurii (V. Baboş, А.Bodnea. Universitatea de stat de medicină din Doneţk, 2006;
Richard Buckley et all. 2002) [3,16].
După un an, necesitatea efectuării unei artrodeze ajunge până la 18% în lotul operat şi
24% în cel tratat ortopedic. Timpul mediu de revenire la activitatea anterioară traumatismului
constitue în mediu - 5 luni în lotul operat şi 6 luni în cel neoperat [1].
Datele sus prezentate din literatura de specialitate ne arată o multitudine de opinii diverse
referitor la alegerea metodei de tratament al fracturilor intraarticulare ale osului calcaneu. Din
acest motiv, doctorul ortoped în procesul acordării ajutorului medical urgent calificat pacientului,
trebuie să se bazeze pe experienţa proprie, dexterităţile şi posibilităţile reale, luând în
consideraţie practica internaţională şi rezultatele investigaţiilor contemporane.
În orice caz, majoritatea bolnavilor trataţi prin metode închise cu rezultate
nesatisfăcătoare au o variantă de rezervă – artrodeza articulaţiei talocalcaneane, însă pacienţii
supuşi reducerii şi fixării deschise, cu complicaţii sub formă de osteită, nu au nici o alternativă.
Bibliografie
1.Barbilian A, Drignei M et al. «STUDIU COMPARATIV AL TRATAMENTULUI
ORTOPEDIC ŞI CHIRURGICAL ÎN FRACTURILE DE CALCANEU BÖHLER II»,
Clinica Ortopedie-Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central. S.Stetoscop 2008; 71
2.Bohler L, «Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the calcaneus», J Bone Joint
Surg 1931;13:75-89.
3.Buckley Richard, Tough Suzanne, McCormack Robert et all. «Intra-Articular Calcaneal
Fractures : A Prospective, Randomized, Operative Compared with Nonoperative Treatment
of Displaced» J Bone Joint Surg Am. 2002;84:1733-1744;.
4.Barnard L. «Non-Operative Treatment of Fractures of the Calcaneus» J Bone Joint
1963;45:865-867;
5.Barnard Leonard, M.D., John K.O., M.D., «Conservative approach in the treatment of fractures
of the calcaneus», Oakland, California 1955;
6. Jeffrey A. Oster, DPM «Calcaneal Fractures». Internet 2007
7.Kitaoka H.B., Schaap E.J., Chao E.Y. and An K.N. «Displaced intra-articular fractures of the
calcaneus treated non-operatively. Clinical results and analysis of motion and ground-
reaction and temporal forces» J Bone Joint Surg Am. 1994;76:1531-1540;
8.Palmer I. « Calcaneus: Open Reduction with the Use of Cancellous Grafts . » J Bone Joint
Surg1948;30:2-8.
9.Sanders R, Fortin P, DiPasquale T: «Operative treatment in 120 displaced intraarticular
calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification»,
Clin Orthop1993May;87-95.
10.Sanders R, Hansen ST, McReynolds IS: «Trauma to the calcaneus and its tendon. Fracture
of the calcaneus. Disorders of the Foot and Ankle» 1991; 1: 2326-2354.
11.Schottstaedt E. R., «Symposium: Treatment of Fractures of the Calcaneus». J Bone Joint Surg
Am. 1963;45:863-864.
12.Stephenson JR, «Treatment of displased intra-articular fractures of the calcaneus using medial
and lateral approaches,internal fixation,and early motion », J Bone Joint Surg 1987,69:115-
130.
13.Tejwani N.,США «Лечение переломов пяточной кости: варианты, показания,
результаты, осложнения», Internet 2006.
14.Thermann H, Krettek C, Hüfner T, et all. «Management of calcaneal fractures in adults.
Conservative versus operative treatment», Clin Orthop Relat Res. 1998 Aug;(353):107-24;
15. Wei S. Y., Okereke E., Esmail A.N., M.D., et all. «Operatively Treated Calcaneus Fractures:
To Mobilize or Not to Mobilize», Spring 2001 Volume 14;
16.Бабоша В.А., Бодня А.И., «Ошибки и осложнения при лечении больных с внутрисуставными
переломами пяточной кости», Донецкий государственный медицинский университет им.
М.Горького, Украина Интернет 2006
17.Уотсон-Джонс Р. «Переломы костей и повреждения суставов» (пер. с англ.). - М:
Медицина, 1972. - ст.672.
18.«Лечение переломов пяточной кости», Национальный медико-хирургический центр -
Москва 2007, Интернет .
19.«Лечение переломов пяточной кости», Кафедра травматологии ортопедии и ВПХ
РГМУ Москва 2006, Интернет.

UNELE ASPECTE ALE TRATAMENTULUI ORTOPEDIC ÎN URGENŢĂ A


PACIENŢILOR CU FRACTURI ÎNCHISE ALE OSULUI HUMERAL
(Review)
Eduard Borovic, Vasile Pascari
CNŞPMU, Laboratorul ştiinţifico-practic „Urgenţe traumatologice”.

Summary
Some aspects of the ortopedic treatment in emergency
of the patients with open fractures of the humerus
In this article is performed a review that is referred to the methods of immobilization used
in the process of the conservative treatment of the humerus fractures, in practice of granting the
medical help.
Rezumat
Articolul reflectă o trecere în revistă a literaturii ce se referă la metodele de imobilizare
aplicate în procesul tratamentului ortopedic al fracturilor osului humeral.
Deplasarea eschilelor humerusului este determinată de nivelul fracturii şi de contracţia
anumitor grupuri musculare şi poate fi de trei tipuri. În mare măsură deplasarea şi caracterul
liniei fracturii depind de mecanismul traumatismului. Astfel, în cazul loviturii directe asupra
humerusului au loc fracturi transversale, în cazul căderii pe cot se produc fracturi oblice, la
mişcările de aruncare – spiralate. În treimea superioară a humerusului se disting fracturile
supradeltoidiană şi subdeltoidiană. În primul caz, fragmentul central este deplasat înspre spate şi
în interior sub influenţa tracţiunii muşchiului pectoral mare şi a muşchiului dorsal mare, iar cel
periferic – în exterior, în sus şi parţial înainte sub influenţa muşchilor deltoidian, coracohumeral
şi tricipital ai umărului. Pentru fracturile subdeltoidiene este tipică deplasarea fragmentului
central spre exterior şi proximal în rezultatul contracţiei muşchiului deltoidian, iar a celui
periferic – proximal şi parţial spre spate din cauza contracţiei muşchilor deltoidian,
coracohumeral şi tricipital. Fracturile humerusului în treimea inferioară deseori sunt însoţite de
deplasarea fragmentelor în lungime şi sub un unghi, deschis spre spate, care se datorează
tracţiunii muşchiului tricipital humeral.
Fracturile segmentului proximal al osului, conform datelor Duparc F., Huten D., în cazul
leziunii Neer I în 80% se tratează conservativ, Neer II – IV în 50% [2].
De regulă, accidentatul este în stare să se deplaseze. Pentru diminuarea sindromului
dureros se execută o anestezie locală – în locul fracturii se introduc 20 ml 1% sau 30 ml 0,5%
soluţie de novocaină. Persoanelor în etate şi celor care suferă de boli somatice grave, în cazul
fracturilor angrenate fără deplasare sau cu o deplasare neînsemnată, care ulterior nu va limita
substanţial funcţia, nu se efectuează repoziţia. Pentru imobilizare, se aplică pentru cîteva zile un
bandaj tip Desolt sau mâna este suspendată pe un bandaj triunghiular lat cu o abducţie mică a
humerusului, între mână şi trunchi fiind plasată o pernuţă mică cuneiformă. Ulterior, după
potolirea durerii, bandajul Desolt este înlocuit cu un bandaj de tip serpiginos cu un burelet în
formă de bob în regiunea axilară. Acest bandaj sub formă de panglică merge de la gît la
articulaţia radiocarpiană, făcînd două rotaţii în jurul carpului şi lăsînd cotul să atârne liber, ceea
ce contribuie la relaxarea muşchilor în zona traumatismului. În cazul fracturilor în abducţie
neangrenate, sub acţiunea greutăţii mâinii în poziţie verticală a bolnavului şi sprijinului vârfului
unghiului fragmentelor deplasate pe bureletul în formă de bob are loc reducerea treptată şi
restabilirea axei normale a humerusului. În cazul fracturilor în aducţie neangrenate, nu este
folosit bureletul în formă de bob, deoarece acesta doar măreşte deplasarea unghiulară [5]. Pentru
restabilirea funcţiei mâinii, în primele 3-7 zile bolnavii în etate urmează un curs de exerciţii de
gimnastică curativă. Particularitatea metodei gimnasticii curative la acest grup de pacienţi constă
în efectuarea timpurie a exerciţiilor, la început sub formă de mişcări uşoare de rotaţie a mâinii,
iar mai apoi mişcări simplificate active cu autoajutor. Aproximativ peste 1 lună după fractură,
accidentaţii pot să ridice activ mâna semiflectată pînă la nivelul orizontal. În cursul de
gimnastică curativă sînt incluse exerciţii destinate întăririi muşchilor care se află în jurul
articulaţiei humerale şi restabilirii ritmului scapulo-humeral. Se execută antrenarea deprinderilor
habituale şi autoservirii.
La pacienţii tineri şi de vîrstă medie cu fracturi în aducţie ale colului chirurgical al
humerusului şi cu o deplasare substanţială a fragmentelor este efectuată reducerea într-un singur
timp a eschilelor humerusului, apoi se aplică un pansament ghipsat toraco-brahial sau o
extensiune transscheletică de olecran pe o atelă de abducţie timp de 4-6 săptămîni. Dislocarea
tuberozităţii mari fără deplasare – un bandaj triunghiular pentru 10-15 zile, dislocarea cu
deplasare – fixare prin pansament ghipsat pentru 1,5-2 luni după abducţia umărului la 90 0, cu o
rotaţie externă de 600 şi anteflexie de 30-400. Începînd cu a 2-a săptămînă de imobilizare, se
indică gimnastica curativă (încordări izometrice ale muşchilor umărului şi ai centurii scapulare,
mişcări ale articulaţiilor care nu au fost imobilizate, exerciţii respiratorii) şi fizioterapia [6]. În
continuare, după suspendarea imobilizării, metodica gimnasticii curative în linii generale
corespunde celei descrise anterior în cazurile fracturilor fără deplasarea eschilelor. În cazul
fracturilor în abducţie, reducerea fragmentelor osoase se efectuează prin extensiune în lungime,
apoi se înlătură deplasarea în lăţime şi mâna este fixată în poziţie de aducţie a humerusului cu un
burelet în regiunea axilară, iar ulterior este aplicat bandajul serpiginos (G.S. Iumaşev, 1990).
Ronald McRae, Max Esser, în Practicum privind tratamentul fracturilor, indică faptul că
fracturile angrenate şi neangrenate ale segmentului proximal al humerusului cu o zonă largă de
contact între eschile pot fi imobilizate prin aplicarea unui bandaj triunghiular obişnuit, iar
fracturile neangrenate cu o deplasare moderată unghiulară şi verticală sunt tratate pe un bandaj,
care este pomenit în literatura rusă ca bandaj de tip „şerpuleţ” (serpiginos), care lasă liberă
regiunea articulaţiei cotului şi permite reducerea eschilelor. În scopul prevenirii stresului rotativ
în regiunea fracturii, autorii recomandă ca extremitatea superioară să fie fixată de cutia toracică
printr-un bandaj de bumbac pe o perioadă de 1-2 săptămîni [4].
Conform datelor lui S. G. Ghirşin, în pofida extinderii în ultimul deceniu a indicaţiilor
metodelor operative de tratare a fracturilor, în fond, fracturile închise fără complicaţii ale
humerusului în Rusia sunt tratate prin metode conservative. Aceasta se datorează faptului că în
majoritatea cazurilor înlăturarea deplasării unghiulare şi rotative nu prezintă mari dificultăţi, iar
pentru imobilizarea fracturii reduse diafizare a humerusului, de obicei, este suficientă aplicarea
unui pansament ghipsat uşor în U, a atelei cu fixarea articulaţiilor cotului şi umărului sau a
bandajului Dezo, întărit cu pansament ghipsat [5].
Atela ghipsată posterioară la leziunile humerusului este aplicată în fond pentru
imobilizarea mîinii în cazul diverselor fracturi ale humerusului fără deplasarea eschilelor,
precum şi după reducerea fracturilor extremităţii articulare inferioare, luxaţiilor umărului, la
pacienţii cărora le este contraindicată aplicarea bandajului toraco-brahial greu, în cazul
afecţiunilor şi după intervenţiile chirurgicale asupra humerusului.
Înainte de aplicarea atelei ghipsate, în fosele axilare se plasează burelete de vată şi tifon,
se ia măsura şi se pregăteşte atela, care este constituită 6-8 straturi de bandaj ghipsat lat,
antebraţul şi mîna fiind amplasate într – o poziţie fiziologică corectă formînd un unghi de 90° în
articulaţia cotului, braţul este abdus la 15-200, apoi este aplicată atela ghipsată. Ea porneşte de la
capetele osului metacarpian, înfăşoară două treimi din perimetrul suprafeţei exterioare a mîinii,
apoi încercuieşte articulaţia umărului şi se termină deasupra omoplatului părţii sănătoase
modelîndu – se bine pe contururile segmentului imobilizat. Înainte de finisarea aplicării gipsului,
atela este modelată bine şi apoi suspendată pe un bandaj triunghiular sau este aşezată pe o pernă
cuneiformă.
Atela ghipsată dihotomică pentru umăr după Turner se aplică la aceleaşi traumatisme ca
şi cea precedentă. Se prepară din feşi ghipsate late în 6-7 straturi. Atela trebuie să fie destul de
lată ca să cuprindă două treimi din perimetrul extremităţii, pe lîngă aceasta, capătul superior al ei
e necesar să fie de 2 ori mai lat decît cel inferior. Această mărire a lăţimii începe de la treimea
medie a umărului. Lungimea întregii atele este calculată prin distanţa de la capetele osului
metacarpian prin articulaţiile cotului şi umărului pînă la nivelul apofizelor spinoase ale
vertebrelor. Ea este aplicată la fel ca şi cea precedentă, cu o singură deosebire –deasupra
articulaţiei umărului capătul ei superior este tăiat în jumătate. O parte este plasată pe suprafaţă
anterioară a cutiei toracice, iar cealaltă – pe cea posterioară. În această poziţie bandajul este
modelat scrupulos şi este fixat cu o faşă moale lată. Mâna de asemenea este aşezată pe o pernă
cuneiformă sau este suspendată pe un bandaj triunghiular [6].
La pacientul cu o consolidare încetinită, după 4 săptămîni de la momentul traumatismului
deseori este suficientă aplicarea bandajului ghipsat toraco-brahial pentru o lună, pentru a îndrepta
situaţia şi a obţine consolidarea. Desigur, în acest caz, pacientul va avea incomodităţi de la o
astfel de fixare, acest bandaj fiind greu şi voluminos. Cu părere de rău, această metodă aproape
pretutindeni a fost lăsată şi uitată [5].
Indicaţiile pentru aplicarea ei sunt destul de largi: fracturile intraarticulare şi diafizare ale
humerusului după reducere, diverse afecţiuni ale articulaţiei umărului şi ale umărului
(osteomielita, tuberculoza, artrite ş.a.), precum şi după intervenţiile chirurgicale asupra acestor
segmente ale extremităţii.
Bandajul poate fi aplicat pacientului în poziţie verticală, şezîndă şi chiar orizontală (după
operaţie). În ultimul caz poate fi folosită masa de operaţii obişnuită sau o măsuţă. Pentru aceasta,
pacientul este aşezat astfel ca întreg corpul său până la bazin să fie suspendat, sub cap şi regiunea
umărului se pune o măsuţă mică sau o noptieră înaltă. Mîna din partea traumatismului este
poziţionată corespunzător: umărul este abdus în dependenţă de nivelul fracturii (la 30-80 0),
antebraţul este îndoit în articulaţia cotului pînă formează un unghi drept şi este fixat într-o poziţie
intermediară între supinaţie şi pronaţie.
O răspîndire largă a obţinut metoda tratării funcţionale după Sarmiento-Latta, care
permite efectuarea mişcărilor în articulaţiile cotului şi umărului. Conform datelor autorilor
metodei, la tratamentul funcţional nu se consolidează doar 2% din fracturile proaspete ale
humerusului. Nici una din metodele operative, inclusiv metodele moderne ale osteosintezei
biologice, nu poate asigura astfel de rezultate.
Fracturile diafizei humerusului cu deplasare unghiulară, după părerea autorilor, la
aplicarea bandajului în U nu necesită anestezie. Pacientului i se aplică o atelă subţire cu o lăţime
de 15 cm, începînd cu regiunea axilară, pe la cot, pînă la articulaţia umărului. O atenţie deosebită
se acordă modelării ghipsului în regiunea articulaţiei cotului – atela trebuie să acopere pînă la 1/3
din lungimea antebraţului. În cazul fracturilor cu deplasare mare a eschilelor, se efectuează o
reducere preliminară cu utilizarea preparatelor sedative sau a anesteziei generale [1].
În cazul fracturilor spiralate şi oblice lungi cu deplasare poate fi folosită metoda lui
Kolduell, elaborată încă în a. 1940. Ea constă în aplicarea unui bandaj ghipsat pe antebraţ şi
umăr astfel ca marginea acestuia să se afle cu 2-3 cm mai sus de nivelul fracturii. În partea
distală a pansamentului, pe marginea radială se montează două-trei anse de sârmă, încă una –
chiar în ghips pe axa umărului în regiunea olecranului. Pansamentul urmează să fie fără atelă şi
uşurat maximal (să poată fi frămîntat cu degetele). Prin intermediul unui bandaj moale (chingă)
pe gît, prins de una din ansele de sîrmă de pe marginea radială, se realizează fixarea unui astfel
de pansament ghipsat „suspendat”. Deplasarea unghiulară în locul fracturii este corectată uşor
(sub controlul radioscopiei) prin scurtarea (lungirea) chingii, iar cea rotativă – prin suspendarea
pe o altă ansă. E de dorit ca pe parcursul zilei bolnavul să se afle în poziţie verticală sau şezîndă.
Astfel se realizează principul extensiunii continue sub greutatea mâinii în bandaj ghipsat.
Noaptea, în timpul somnului, mîna este aşezată pe pernă şi este continuată extensiunea de ansă
pe axa umărului cu o greutate nu prea mare prin scripetele de lîngă pat [5].
Peste 16-18 zile (la realizarea reducerii şi începutul formării calusului fixativ) se
efectuează înlocuirea acestui bandaj pe altul în U sau brace. Metoda este destul de anevoioasă,
necesită atenţie din partea medicului şi a pacientului şi, după părerea lui S. G. Ghirşin, nu poate
fi aplicată faţă de bolnavii bătrîni, astenici, în cazul traumatismelor multiple combinate, al
fracturilor transversale. Însă, majoritatea autorilor consideră că anume acestei metode urmează să
i se dea prioritate la tratamentul pacienţilor sus-menţionaţi, precum şi al celor oncologici şi
obezi.
După reducerea eschilelor, care, de obicei, are loc în 3-7 zile, imobilizarea este menţinută
pînă la 6 săptămîni, apoi este prescrisă gimnastica curativă şi fizioterapia.
Dr. Georgescu propune ca acest fel de imobilizare, după părerea lui foarte incomod, peste
21 de zile să fie înlocuit cu o atelă tip Merle D'Aubigne [3].
Ronald McRae şi Max Esser subliniază că bolnavii care sunt trataţi după metoda dată
necesită o supraveghere scrupuloasă pentru a fi obţinut rezultatul scontat, deoarece există un
mare risc ca eschilele produse de o deplasare întîmplătoare să nu se consolideze [4].
În general, o metodă bună de tratare a fracturilor spiralate şi oblice, în cazul fracturilor
apropiate celor transversale, poate duce la diastază între eschile şi încetinirea consolidării. Cel
mai des acest lucru se întîmplă atunci cînd se aplică un bandaj ghipsat greu şi voluminos, fără a
fi luate în consideraţie posibilităţile de corectare a deplasărilor unghiulare (S. G. Ghirşin).
Totalizînd recomandările aduse în majoritatea surselor literare privind termenele imobilizării şi
etapele tratamentului de restabilire, se pot rezuma următoarele:
La tratarea fracturilor segmentului proximal al humerusului (fără deplasare, cu o
deplasare moderată, după reducere):
După două săptămîni, bandajul care fixează extremitatea superioară de trunchi este
înlăturat în cazul încetării durerilor, iar bandajul ghipsat care imobilizează umărul se poartă sub
haină. Pacienţilor li se recomandă să efectueze mişcări limitate de flexie, extensiune şi abducţie a
umărului, extensiunea în articulaţia cotului de 3-4 ori pe zi. După 4 săptămîni, bandajul este
purtat de bolnav deasupra hainei. Mişcări uşoare active sunt efectuate pe parcursul zilei. În
următoarele două săptămîni pacientul treptat renunţă la imobilizare.
Tratamentul fracturilor diafizei humerusului în majoritatea cazurilor este conservativ. În
prezenţa fracturilor cu deplasare, după anestezie este efectuată reducerea manuală într-un singur
timp, eschila periferică fiind amplasată pe axa celei centrale, şi este aplicat bandajul ghipsat.
Durata imobilizării la maturi este de pînă la 10 săptămîni, la copii – de la 3 pînă la 7 săptămîni.
În cazul interpoziţiei ţesuturilor moi între eschilele osoase, al fracturilor învechite şi lezării
vaselor şi nervilor este efectuată reducerea deschisă şi osteosinteza [7]. Unele din principalele
dezavantaje ale bandajului ghipsat, care este utilizat pe larg, sunt: greutatea mare, fragilitatea la
exploatare, în special în cazul unor sarcini (un pansament pe extremitatea inferioară), murdărirea
bandajului atît pe din afară, cît şi în interior din cauza secreţiilor pielii, în cazul contactului cu
apa bandajul se înmoaie şi îşi pierde toate calităţile fixative. Toate acestea necesită înlocuirea
repetată a bandajului în cazul unui tratament îndelungat. Ortezele individuale, confecţionate din
termoplastic, pentru extremităţile superioare şi inferioare corespund următoarelor cerinţe: la
utilizarea lor este realizată fixarea şi corecţia dinamică a segmentelor lezate în poziţie funcţională
corectă; este asigurat repausul funcţional parţial al segmentului traumatizat cu transferarea
sarcinii pe regiunile sănătoase ale corpului pentru a permite restabilirea funcţiei membrului; sunt
igienice (trebuie să existe posibilitatea prelucrării sanitare a produsului); sunt estetice (orteza
trebuie să fie uşoară, rezistentă şi, după posibilităţi, să nu se vadă de sub haină); există
posibilitatea unei reabilitări timpurii a bolnavului la utilizarea ortezei.
Concluzii
1. Tratarea fracturilor segmentului proximal al humerusului fără deplasare şi cu o deplasare
neînsemnată (Neer 1) este posibilă cu aplicarea bandajului triunghiular şi fixarea
suplimentară a extremităţii de trunchi pentru o perioadă de 1-2 săptămîni, pînă la dispariţia
durerilor, fără a se lua în consideraţie vîrsta pacientului.
2. Fracturile reduse ale segmentului proximal al humerusului, precum şi diafiza lui pot fi
imobilizate cu ajutorul atelelor de tip Merle D'Aubigne, Turner, fiind utilizată perna
cuneiformă şi atelele de abducţie de diverse structuri.
3. În cazul fracturilor cu deplasarea pronunţată eschilelor humerusului se recomandă utilizarea
metodelor funcţionale de tratament prin intermediul bandajelor Sarmiento – Latta, în U,
Caldwell. Tratamentul după metoda Caldwell este indicat în cazul fracturilor oblice, spiralate
şi eschiloase şi este contraindicată în cazul cînd linia fracturii osului este apropiată celei
transversale. Datele privind folosirea metodei date în dependenţă de vîrsta şi constituţia
pacientului nu sunt veridice, deoarece părerile autorilor articolelor sunt controversate.
4. O tendinţă de perspectivă prezintă utilizarea ortezelor plastice individuale moderne pentru un
tratament complex şi o reabilitare timpurie a bolnavilor.
Bibliografie
1.Campbell Aaron, “Articular Problems: Shoulder & Elbow Injuries”, Division of Orthopedics
Queens’ MEDS Phase IIA, 2007;
2.Duparc F, Huten D: Le traitement conservateur des fractures de l’extrémité supérieure de
l’humérus, Internet ;
3.Georgescu N., Alexandr O., Cozma T., “Ortopedie-Traumatologie”, Iaşi 1996;
4.McRae Ronald, Esser Vax, “Practical Fracture Treatment”, ed. Churchill Livingstone, 2002;
5.Гиршин С.Г., „Клинические лекции по неотложной травматологии”, Москва, Санкт-
Петербург, Киев, Алматы, Вильнюс 2004;
6.Колесников Ю.П., Реут Н.И, Свиридов А.И., „Гипсовая повязка”, Воронеж 1986;
7.Уотсон-Джонс Р., „Переломы костей и повреждения суставов”, пер.с англ. - М.:
Медицина, 1972. - с.672.
SECURITATEA ONCOGENĂ ÎN CULTIVAREA CELULELOR STEM
MESENCHIMALE
Elena Mocan, Olga Tagadiuc, Pavel Ciobanu, Boris Topor, Viorel Nacu
Laborator Inginerie tisulară şi culturi celulare, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
The oncogenetic security in mesenchymal stem cells cultivation
The article summarizes recent data concerning developing of the new strategy – genetic
instability monitoring techniques in the cultures of human mesenchymal stem cells. Stem cells
are characterized by their self-renewal ability and high differentiation potential. Described
methods detect cell senescence in culture and evaluate changes associated with moderate
telomere shortening and characterized by cell cycle arrest, mutations in genes responsible to
apoptosis, and cancer-associated genes p53, p15, Rb, NF-kB, Myc and repair machinery.
Key words: stem cells, cells cultures, genetic instability

Actualitatea
Termenul de celule stem (CS) defineşte o populaţie de celule-precursoare tisulare sau
celule puţin diferenţiate ce circulă în sînge, ce posedă capacitatea de autoregenerare şi
diferenţiere în componenţii celulari ai diferitor ţesuturi. În ultimul timp apare tot mai multă
informaţie despre utilizarea cu succes a transplantării CS în cazul tratamentului maladiilor
maligne ale sîngelui, maladiilor neurodegenerative, autoimune [1, 14].
Celulele stem mezenchimale (CSM) (stem stromale) se consideră unul din cele mai de
perspectivă tipuri de material autolog pentru terapia celuleră şi ingineria tisulară. Începutul extins
al experimentelor clinice a metodelor terapeutice cu CSM se explică printr-un şir de caracteristici
(Tab. 1).
Proprietăţile generale ale CS mezenchimale O părere unică în privinţa expresiei
mature markerilor nu există, nu sînt descrişi şi
Capacitatea înaltă de proliferare markerii unicali ai CSM. Totuşi
majoritatea cercetătorilor descriu aceste
Abilitatea deosebită de adeziune
cellule ca SH-2, SH-3, SH-4, STRO-1,
Structură similară cu a fibroblastelor
Sca-1, Thy-1, CD44, CD29, CD71,
Formarea coloniilor în culturi CD106, CD120a, CD124 – positive şi
Polipotenţa genomului CD34, CD45 – negative.
Compatibilitatea imunologică completă
Posibilitatea de stocare a celulelor proprii până Posibilităţile aplicării metodelor
la îmbolnăvire. terapeutice cu CS în scopurile medicinii
Constitirea unei banci familiare de celule stem regenerative pun probleme serioase ce ţin
de controlul calităţii şi siguranţei, în
primull rind – oncogenice, obţinute pe baza lor a culturilor celulare. Întrebarea ce ţine de
securitate oncogenă a celulelor stem mature, în general, şi mezenchimale, în particular, rămîne
nestudiată, dar foarte actuală, importantă şi determinînd viitorul medicinii regenerative. Asupra
potenţialului risc cancerogen ale CS umane mature după transplantarea lor indică faptul, că ele
expresează markerii comuni cu CS embrionale şi multiple linii maligne.
Descoperirile revoluţionare ale biologiei moleculare şi celulare în genomică şi proteomică
permite de a aborda sistematic examinarea problemei ce ţine de asigurarea calităţii culturilor
celulare, obţinute in vitro. La aceste descoperiri se poate atribui fenomenul apoptozei ca moartea
genetic programată a celulelor, dependenţa potenţialului proliferativ al celulelor de vîrsta lor
(efectul lui Heiflic), lungimea telomerelor şi activitatea telomerazei, stresul oxidativ cu acţiune
deterioratoare a formelor active ale oxigenului asuprae membranelor şi moleculelor de ADN,
genele şocului termic şi controlul de către ele a sintezei proteinelor antistresoare, anticorpii
monoclonali utilizaţi la fenotiparea subpopulaţiilor de limfocite distincte funcţional, pluripotenţa
CS, instabilitatea genomului cu mutaţii ale ADN-ul mitochondrial, metilarea ADN-ului şi
acetilarea histonilor [22].
Imunofenotiparea celulelor. Celulele CD133+ au fost descrise ca CS ale organismului
matur în anul 1997. Ele se expresează pe celulele hematopoietice imature şi celulele progenitoare
şi nu există pe celulele mature, diferenţiate ale sîngelui. Ultimile date literare ştiinţifice descriu
potenţialul oncogen al celulelor CD133+. S-a constatat, că aceste celule au o capacitate înaltă de
dividere şi expansiune in vitro, ce a permis de a fi considerate drept una din cele mai timpurii
populaţii stem în organismul matur al omului. Există o serie de lucrări, ce descriu fenomenul
apariţiei din CD133+ a celulelor umane, ce confirmă teoria participării acestor celule în
cancerogeneză şi relevă, că aceste celule sînt cele mai “tinere” în organismul uman şi posedă
caracter stem deosebit de exprimat [12].
În afară de CD133+, la rolul marker a fost propus antigenul de suprafaţă CD30 +, care se
referă la familia de receptori ai factorului necrozei tumorale şi asigură protecţia celulelor de
declanşarea căilor apoptotice (deci, este responsabil de supravieţuirea lor). S-a demonstrat, că
expresia acestui receptor este caracteristică numai celulelor transformate. Modificările în celulele
cultivate prezentau în sine duplicarea părţii braţului lung al cromozomului 1, trisomia
cromozomului 12 etc. Expresia markerului CD30+ este posibil legată de procesele adaptive şi
constituie o reacţie rapidă de răspuns la stres în defectele genetice [10].
Este cunoscut, că la cultivarea îndelungată celulele pot suferi modificări fenotipice şi
genotipice considerabile. Cauzele acestei instabilităţi rămîn pînă acum neclare. Astfel,
evidenţierea biomarkerilor (sau grupelor de markeri), ce caracterizează instabilitatatea genetică a
liniilor celulare ar simplifica considerabil analiza lor şi ar permite de a modifica metodele de
cultivare pentru o mai bună susţinere a stabilităţii genomului celular.
Experimentele clinice cu aplicarea terapiei celulare se efectuiază în diferite ţări, şi în
prezent cea mai răspîndită metodă pentru depistarea instabilităţii genetice a celulelor rămîne
cariotiparea.
Cariotiparea. Se disting modificări numerice şi structurale ale cariotipului. La cele
numerice se referă mărirea numărului de cromozomi sau pierderea cromozomilor. Celulele cu
numărul modificat de cromozomi se numesc celule aneuploidie. Modificările de structură sînt
prezentate de translocaţii (t) – translocarea unei secţiuni a cromozomului; deleţii (del) –
pierderea materialului cromozomial sau inversii (i) – răsucirea segmentului în limitele unei
cromozom la 180o [18].
Analiza cariotipului CSM la studierea transformării spontane a celulelor stem umane
mature în cazul cultivării îndelungate, prezentată de Rubio D., Garcia-Castro J., Martin M. şi
coaut., a arătat trisomii, tetrapploidii şi/sau reconstrucţii cromozomiale. Aceste modificări,
inclusiv translocaţiile între cromozomii 3 şi 11, reconstrucţiile în interiorul cromozomului 5,
trisomia cromozomului 8 şi apariţia izocromozomului 8, nu au fost întîmplătoare şi succesive
[23].
Tabelul 2
Principalele anomalii cromozomiale caracteristice celulelor cu potenţial malign [18]
Frecvenţa Anomaliile Frecvenţa
Anomaliile cariotipului
(%) cariotipului (%)
t (9; 22) (q34; q11) 18 del/t (11q23) 4
t (15; 17) (q22; q21) 12 del (7q) 4
t (4; 11) (q21; q23) 10 t (8; 14) (q24; q11) 2
del (6q) 9 i (7q) 2
i (16) 8 t (1; 3) (p36; q21) 1
t (1; 19) (q23; p13) 6 +20 1
t (8; 14) (q24; q32) 6 -20 1
+8 5 del (9) (p21-22) 1
O importanţă deosebită are valoarea prognostică a analizei cromozomale în transplantarea
culturii celulare pacienţilor. Este bine cunoscut faptul că, şi populaţiile de celule foarte maligne
posedă cariotip normal sau fără modificări evidente, şi ades celulele tumorale posedă modificări
genetice ascunse, de regulă clonale [13, 18]. Cauza poate fi activitatea mitotică joasă, inserţiile
mici (submicroscopice), ce determină vizualizarea la analiza microscopică doar a metafazelor
normale. Astfel, concluzia despre calitatea culturii celulare cu cariotip normal poate fi făcută
numai după analiza molecular-genetică.
Analiza molecular-genetică. Statistica epidemiologică a permis de a determina, că în
medie pentru transformarea celulei normale în una tumorală sînt necesare de la 3 pînă la 7
evenimente spontane independente. Ca şi tote celulele ce se divid intens în organism, celulele
stem suferă 109 mutaţii spontane pe nucleotid, ce constituie aproximativ 10-5 greşeli pe genă în
fiecare generaţie [15]. Timp de 24 ore în celula umană au loc de la 5000 pînă la 10000
depurinizări. Înacelaşi timp, resturile citozinei şi adeninei pot fi supuse dezaminării spontane, cu
o frecvenţă de aproximativ 100 cazuri pe genom timp de 24 ore [20]. Se consideră, că sistemul
de reparare completamente face faţă problemei de acumulare a greşelilor în regiunile
codificatoare ale genelor. Dar în cazul leziunilor anumitor verigi sistemele de reparare a celulei
devin vulnerabile la acţiunea unor agenţi fizici şi chimici. Dividerile limitate a aşa celule-
mutante şi activitatea sistemului enzimelor de reparaţie permit susţinerea practic nemodificată a
particularităţilor culturii în general, cu excepţia mutaţiilor, ce contribuie la o supravieţuire mai
bună şi influenţează dividerea celulară. Este necesar de evidenţiat următorul aspect deosebit de
important – în organism celulele mutante sînt eliminate de sistemul imun, pe când în culturile
celulare acest mecanism este prezent.
Creşterea clonelor CS în cultură şi apariţia mutaţiilor depinde de mulţi factori, în primul
rînd de condiţiile de cultivare, componenţa mediului, alegerea factorilor de proliferare, care sunt
şi principalele cauze ale instabilităţii genetice a culturii celulare [16, 18].
Pentru analiza genomului celulelor, crescute în cultură, propunem utilizarea următoarelor
modalităţi de abordare, fiecare din ele independent evidenţiază modificările în ADN-ul celular,
starea celulei şi parţial poate servi ca marker al instabilităţii genetice a culturii.
O proprietate importantă a celulei neoplazice o constituie expresia oncogenelor şi
inactivarea supresorilor tumorali, ce duc la diminuarea abilităţii de a induce apoptoza,
instabilitate genetică, blocarea diferenţierii celulare, stimularea angiogenezei, dispariţia
îmbătrînirii replicative sau imortalitatea celulei.
Un anumit interes îl prezintă telomeraza – enzimă, care reconstruieşte telomerul scurtat.
Este demonstrat, că telomerii celulelor somatice se scurtează atît în procesul ontogenezei in vivo,
aît şi în timpul cultivării in vitro. Gena telomerazei este situată pe braţul scurt al cromozomului
5, şi modificarea expresiei acestei gene este legată de reconstrucţiile în interiorul cromozomului,
ce au loc în timpul cultivării. Totodată, scurtarea telomerului constituie nu numai un indiciu al
dividerilor celulare, dar şi al proceselor mutaţionale, deoarece telomerii scurţi declanşează
îmbătrînirea ca răspuns la stresul oxidativ şi mutaţiile nereparate. Deoarece reactivarea
telomerazei constituie caracteristica universală a celulelor tumorale (85%), măsurarea nivelului
activităţii telomerazei este important în determinarea apariţiei crizei, ce se caracterizează prin
creşterea instabilităţii genetice a celulelor [23].
La momentul actual sînt identificate cîteva zeci de gene, inactivarea căror duce la apariţia
celulei cancerogene. Majoritatea din ele, reglînd ciclul celular, apoptoza sau reparaţia ADN-ului,
previn acumularea mutaţiilor în celule. La markerii molecular-genetici ai creşterii tumorale şi
progresiei urmează de atribuit mutaţiile punctiforme în regiunile codificatoare şi reglatoare ale
genelor, amplificarea oncogenelor, pierderea anumitor alele şi locusurilor genelor în urma
deleţiei şi reconstrucţiilor cromozomiale, modularea expresiei genelor la nivelul transcripţiei şi
translaţiei.
Unele din cele mai interesante exemple de dereglare genetică servesc mutaţiile punctiforme
a următoarelor familii de gene:
 Ras – protooncogene – mutaţiile se depistează în codonii 12, 13, 61 a genelor K-ras, N-
ras, H-ras, corespunzător.
 p53 – supresorul tumoral multifuncţional – mutaţiile sînt prezentate în esenţă de misens-
mutaţii, cu o frecvenţă mai mare în codonii 175, 245, 248, 249, 273, 282 (aşa numitele puncte
fierbinţi). Încă o particularitate a mutaţiilor p53 în celulele tumorale o constituie faptul, că ele
spre deosebire de mutaţiile altor supresori tumorali frecvent sînt heterozigote.
Rolul deosebit al modificărilor genetice, adică modificări în structura genelor, este
indubitabil. În ultimii ani s-a acumulat material, ce ne vorbeşte despre aceea, că un rol nu mai
puţin important în fenomenul instabilităţii genomului îl joacă modificările epigenetice, deci,
modificări ce nu ating structura internă a genelor, dar determină dereglarea activităţii lor, care de
asemenea induc modificări genetice. O trăsătură caracteristică a celulelor transformate in vitro o
constituie dereglarea echilibrului metilării ADN-ului. Disechilibrul se manifestă prin
hipermetilarea aberantă a zonelor promotoare a genelor, implicate în procesul de oncogeneză şi
micşorarea nivelului metilării celeilalte părţi a genomului. Metilarea ADN-ului reprezintă un
biomarker preţios pentru diagnosticarea precoce a cancerogenezei. Un şir întreg de gene,
implicate în cancerogeneză, se inactivează prin metilare – p14, p15, p16, p53, p56, NF-kB, Rb,
c-myc,Arf, Wnt7 etc. Determinarea nivelului expresiei menţionate anterior constituie un marker
suplimentar al aprecierii stării celulei. Astfel, este evidentă importanţa corelaşiilor dintre
modificările genetice şi epigenetice în celule, transformate în timpul cultivării.
Îmbătrînirea celulei este legată de scurtarea telomerului, datorită pierderii activităţii
telomerazei, şi stoparea ciclului celular. Pe parcursul cultivării celulelor, într-un moment anumit
inevitabil apare „criza” (stoparea) ciclului celular (faza M1). Recent în celulele umane a fost
depistat fenomenul ocolirii spontane a „crizei” stopării ciclului celular şi scurtarea
cromozomului. Mecanismele „ocolirii” acestui proces inevitabil determină dobîndirea
imortalităţii (pe fondalul telomerilor scurtaţi), apariţia aberaţiilor cromozomiale şi
cancerogenezei. În final, acumularea mutaţiilor cromozomiale inevitabil induce apoptoza (faza
M2). Logic ar fi fost de presupus existenţa unui atare fenomen şi în CS mature, capabile să se
dividă de cca 20-30 ori şi să existe în cultură pînă la un an. Particularitatea imortalităţii direct
este legată de lungimea telomerului şi caracteristică pentru CS embrionare şi cancerogene.
Activitatea telomerazei în CSM umane, în opinia unui şir de autori, este nedectabilă [10]. A fost
arătat, că în timpul expansiei CSM umane in vitro, se observă scurtarea telomerului, ce posibil
este legat de ocolirea fazei M1.
Figura 2 reflectă comportarea celulelor şi relaţia reciprocă între îmbătrînirea celulară,
apoptoză şi cancer.
Este necesar de menţionat, că există dovezi, că CS, obţinute de la donatorii maturi sunt cu
mult mai sensibile faţă de transformările genetice, legate de vîrsta donatorului. Sunt demonstrate
corelaţii directe între vîrsta donatorului şi calitatea culturii celulare obţinute. Astfel, este necesar
de a efectua evaluarea nu numai a celulelor cultivate ale donatoruluui, dar şi a ADN-lui din
sîngele lui, pentru a stabili prezenţa mutaţiilor în celulele organismului. Lipsa modificărilor în
sîngele periferic va releva caracterul de novo al mutaţiei.
O direcţie de perspectivă este stabilirea markerilor specifici a CSM, care va permite
separarea populaţiei curate de celule fără cultivarea prealabilă. Astfel, se vor crea premisele
evitării riscului oncotransformării celulelor datorită eliminării etapei de cultiver.
Actualmente are loc acumularea intensă a cunoştinţelor teoretice şi practice pentru
utilizarea CS în diferite domenii ale medicinei. În centrele medicale mari ale universităţilor de
prestigiu din lume s-au început aplicarea clinică a CS pentru tratarea diferitor maladii (infarctului
miocardic, bolii Parkinson), care conform aprecierii specialiştilor FDA, va fi deosebit de intensă
în medicina regenerativă nu mai devreme de anul 2010.
Relaţia reciprocă între îmbătrînirea celulară, apoptoză şi cancer în stresul oxidativ [16].

in vitro in vivo
Celula Cancerogena Celulă Scurtare
stem deteriorată a
genetic telome-
rilor
Reparaţia ADN
Scurtarea telomerilor

Celulă Celulă
Pasaje deteriorată deteriorată
iniţiale Celulă
genetic genetic
Celula deteriorată
genetic

Pasaje Celulă
Celulă Celulă Celulă
finale latentă
deteriorată imortală deteriorată
genetic genetic
i
eri
eşt
cr
ea
ar
op
St

Celulă
Celulă Celulă bătrînă
bătrîna transfor
mată

Figura 2

Concluzii
Problema corespunderii îmbătrînirii celulare in vitro este principial importantă, întrucît se
presupune, că îmbătrînirea replicativă (celulară) însăşi duce la sporirea sensibilităţii faţă de
cancerogeneză. Liniile CS, susţinute in vitro, sînt expuse modificărilor genetice şi epigenetice şi,
în consecinţă, trebuie atît monitorizate minuţioase în timpul cultivării, cît şi supuse unei analize
detaliate în timpul utilizării in vivo în scopuri terapeutice.
Datele obţinute impun necesitatea studierii potenţialului cancerigen al culturilor celulare
înaintea aplicării clinice a protocoalelor terapiei celulare. Următoarele metode sunt imperative:
1. Cariotiparea citogenetică a celulelor pentru studierea ploidiei, prezenţa aberaţiilor
cromozomiale.
2. Analiza-molecular genetică.
 Determinarea lungimii telomerului şi a activităţii telomerazei.
 Determinarea nivelului de metilare a oncogenelor c-myc, genei wnt-7, p16, p56, genelor
factorului de creştere IGF2.
 Determinarea polimorfizmului şi mutaţiilor la oncogenele enumerate mai sus, supresori şi
protooncogene.
3. Descrierea imunofenotipică a celulelor – determinarea CD133++, CD30+ a celulelor.
Bibliografie
1. Ababii I., Ciobanu P., Eşanu N.,Topor B., Nacu V. Actualităţi şi perspective în transplantarea
celulară. Curierul Medical, nr.3 (285), 2005, p.42 – 47.
2. Alvarez_Dolado, M., Pardal, R., Garcia Verdugo, J.M., Fike, J.R., Lee H.O., Pfeffer,
K., Lois, C., Morrison, S.J., and Alvarez_Buylla, A. Nature, 2003, 425(6961): 968–973.
3. Hauss R., Lange C., Weissinger E. M., Kolb H.J. et al. Evidence of peripheral blood-
derived, plastic-adherent CD34 (-/low) hematopoietic stem cell clones with mesenchymal
stem cell characteristics. Stem Cells, 2000; 18: 252-260
4. Nacu V., Topor B., Borovic E. şi al. Referitor la celulele mezenchimale stem., Analele
Ştiinţifice USMF “Nicolae Testemiţanu”, 2003, v. I: 74-79.
5. Nygren, J.M., Jovinge, S., Breitbach, M., Sawen, P., Rоll, W., Hescheler, J., Taneera, J.,
Fleischmann, B.K., and Jacobsen, S.E.W. Nat. Med., 2004, 10(5): 494–501.
6. Patel A., Groopman J.D., Umar A. DNA methylation as a Cancer-Specific Biomarker.
Ann. N.Y. Acad. Sci., 2003, 983: 286-297.
7. Pittenger M.F., Mackay A.M., Beck S.C., et. al. Multilineage Potential of Adult Human
Mesenchymal Stem Cells. Science 1999, 284: 143-147.
8. Prockop D. J. Marrow stromal cells as stem cells for nonhematopoietic tissue. Science,
1997, 276 (4): 71.
9. Rubio D., Garcia-Castro J., Martin M., etc. Spontaneous Human Adult Stem Cell
Transformation. Cancer Res 2005; 65:(8): 3035 – 3039.
10. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. „Наука”,
2003, стр.468.
11. Геномные изменения эмбриональных стволовых клеток человека при
длительном культивировании. Клеточная трансплантологии и инженерия, 2005; 2:
16-17.
12. Заридзе Д.Г. (ред.) Канцерогенез. „Медицина”, 2003, стр.575 .
13. Макеев О.Г., Буханцев В.А. и другие. Исследование генетической нестабильности в
краткосрочных культурах аутологичных фибробластов. Материалы „Актуальные
вопросы тканевой и клеточной трансплантации”. 2007, стр. 81-82
14. Онищенко Н.А. Патологическая физиология и эксперим терапия. 2004, 4, 2–11.
15. Онкогенный потенциал СD 133+. Клеточная трансплантологии и инженерия. 2005, 1,
стр. 9-11.
16. Романов Ю.А., Стволовые клетки в современной медицине: настоящее и будущее.
Материалы Конфeренции „Новые информационные технологии в медицине, биологии,
фармакологии и технологии”. 2006, стр. 89 – 92.
17. Семенков В. Ф., Ковальчук Л. В. Биологические механизмы старения иммунной
системы и современные подходы к их коррекции. Успехи современной биологии,
2005, том 125, 5, стр. 446 – 465.
18. Сингер М., Берг П. Гены и геномы. „Мир”, 1998, т. 1, стр. 370.
19. Ткемаладзе Дж. В., Чичинадзе К. Н. Биохимия, 2005, том 70, вып. 11, стр. 1566 –
1584.
20. Тодоров И., Тодоров Г. Стресс и старение и их биохимическая коррекция. „Наука”,
2003, стр. 480.
21. Хейфлик Л. Биохимия, 1997, 62(11), стр. 1380–1393.
22. Чертков И.Л., Дризе Н.И. Терапевтический архив, 2004, 7, 5–11.
23. Эллиот В., Эллиот Д. Биохимия и молекулярная биология. „Наука”, 2002, стр. 444.
TERAPIA CELULARĂ A DIABETULUI ZAHARAT TIP I
(Review)
Victoria Trifan, Alexei Corobciuc, Viorel Nacu
Laborator Inginerie tisulară şi culturi celulare. USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
The cellular therapy of type 1 diabetes mellitus
Type 1 diabetes it’s an autoimmune disease in which pancreatic beta cells are destroyed.
The classical method of treatment, including substituted insulin injection, creates discomfort for
patients. Nowadays as alternative methods of type 1 diabetes treatment is: autogenous or
alogenous cells transplantation, embryonic stem cells, xenogenous transplantation and genetic
therapy.
Rezumat
Diabetul zaharat de tip I este o maladie autoimună caracterizată prin distrugerea celulelor
beta pancreatice. Terapia clasică se efectuează prin administrarea substitutivă a insulinei creând
astfel un disconfort pentru bolnavi. Actualmente ca metode alternative de tratament se utilizează
transplantarea autogenă, transplantul alogen, celulele stem embrionare, xenotransplantul şi
terapia genică.
Cuvinte cheie: Diabetul zaharat de tip I, transplant celular, terapie genică.

Actualitatea temei
Diabetul zaharat este una din problemele majore ale medicinei contemporane, deoarece
este o maladie autoimună şi este diagnosticată când sunt distruse deja 60-80% din celulele
insulin-producătoare ale pacientului. Actualmente nu există metode eficace de a stopa acest
proces şi aceşti bolnavi sunt nevoiţi toată viaţa să-şi administreze insulină.
Conform datelor Organizaţiei Mondiale a sănătăţii, în prezent, pe glob, peste 240 mln
persoane suferă de diabet zaharat, iar potrivit prognozelor, în următorii 20 de ani acest număr va
constitui 380 milioane [22].
Potrivit datelor statistice, în anul 2006 în Republica Moldova au fost înregistrate 45 845
persoane cu diabet zaharat, inclusiv 393 copii. Pe parcursul anului trecut (2007) au fost
înregistrate 6 828 cazuri noi de diabet zaharat, dintre care 56 la copii. 20% din numărul total au
diabet de tip I [22]. Anual, din buget, se cheltuie cel puţin 30 000 lei per bolnav.
Terapia celulară a diabetului tip I pare mai avantajoasă în comparaţie cu alte metode de
tratament. Utilizarea celulelor cu proprietăţi insulin-secretorii diminuiază necesitatea
administrării insulinei. Tehnologiile celulre ar putea, în caz de găsire a metodelor optime de
utilizare, să diminueze, sau să excludă dereglările metabolice ce apar ca rezultata al insuficienţei
de insulină [4,19].
METODE DE TRATAMENT
1. Metoda clasică (administrare substituitivă de insulină)
Insulina se administrează subcutanat şi numai în cazul comei diabetice la indicaţia
medicului – intravenos. La administrarea subcutană activitatea hipoglicemică începe aproximativ
peste 20-30 min de la injectare şi finalizează în 6-7 ore. Pe cale intravenoasă începe imediat şi se
sfârşeşte după 90 min. De regulă, bolnavul îşi injectează singur insulină, de 3 ori pe zi, cu 15 min
înaintea fiecărei mese. Dozele se stabilesc în dependenţă de toleranţa la glucide [10].
O metodă modernă de administrare a insulinei este utilizarea aşa numitului “pancreas
artificial", care permite eliberarea continuă de insulină prin catetere plasate în ţesutul subcutanat.
Pancreasul artificial conţine un senzor, un program computerizat şi o pompă de insulină ce
calculează cantitatea de insulină necesară pentru menţinerea unui nivel normal de glucoză în
sânge. Pentru prima dată a fost utilizat de către cercetători din Marea Britanie în ianuarie 2007,
la copii cu diabet de tip I. Scopul testelor a fost de a perfecta algoritmul programului astfel încât
senzorul de glucoză să poată transmite datele pompei de insulină în mod eficient şi să imite
activitatea unui pancreas normal [22].
2. Grefele autologice
O lucrare de o importanţă „globală” a fost publicată în anul 2003 de către grupul lui
Andreea Ianus, unde a fost arătată posibila diferenţiere a celulelor MO (măduvă osoasă) la
şoareci în celulele beta in vivo. Celulele MO au fost modificate genetic în aşa mod, că la iniţierea
sintezei insulinei ele începeau să producă şi proteina fluorescentă verde (la microscopia
fluorescentă „lumina în verde”). Peste 4-6 săptămâni după trasplantare aproximativ 2-3% din
celulele MO ale donatorului „luminau”, în cazul eficacităţii integrării de 70-90%. Aceste celule
au fost selectate şi aveau markerii caracteristici celulelor beta, sintetizau insulină şi răspundeau
la stimularea cu glucoză [2].
Datele recente sugerează ca celulele MO au capacitatea de a se diferenţia în diferite tipuri
de celule inclusiv în celule producătoare de insulină, care formează conglomerate de celule
insulino-producătoare cu arhitectură similară insulelor Langerhans. Ele conţin marcheri
caracteristici pentru insulină, glucagon, somatostatină şi polipeptidul pancreatic. Când aceste
agregate au fost transplantate sub capsula renală la şoarecii hiperglicemici s-a observat
micşorarea nivelului glucozei în sânge şi menţinerea nivelului normal al glucozei circa 90 de zile
după trasplantare. În afară de aceasta, la microscopia electronică s-a depistat că acest agregat are
ultrastructură tipică celulelor beta mature. Aceste rezultate demonstrează că celule mature ale
MO sunt apte să se diferenţieze în structuri pancreatice in vitro şi posibil reprezintă celulele care
pot fi utilizate pentru tratamentul diabetului zaharat [6, 20].
Izolarea celulelor umane a fost performată prin metoda Ricordi. Activitatea celulelor a fost
confirmată prin trei metode: colorarea cu detizon (celule ce conţineau insulină se colorau în roşu-
aprins); colorarea imuno-fluorescentă a chisturilor; RT-PCR-ul semicantitativ pentru insulină
[8].
Susan Bonner-Weir şi colegii ei au raportat, că celulele ductale primare izolate din ţesutul
pancreatic uman adult ar putea fi induse să diferenţieze în clastere ce conţin celule ductale şi
endocrine. După o perioada de 3-4 săptămâni de cultivare, celulele secretă o cantitate mică de
insulină fiind expuse la o concentraţie mică de glucoză şi o cantitate mare de insulină fiind
expuse la o concentraţie mare de glucoză. S-a constatat prin metode histochimice şi
ultrastructurale că aceste clastere conţin celule endocrine [3]. Probabil s-ar putea, în principiu, de
a extrage prin biopsie celule ductale de la pacient, ulterior cultivându-le pentru a obţine
cantitatea necesară de celule, după care să fie transplantate donatorului[3,11]. Cercetătorii,
împreună cu o echipă de la Ixion Biotechnology, au cultivat celule ductale pluripotente de la
şoareci adulţi, diabetici, fără obezitate, colectate până la apariţia bolii. Din ţesutul extras au fost
obţinute celule care s-au diferenţiat, pe parcursul următoarelor luni, în insule Langerhans
complet funcţionale, capabile de a produce insulina. Pentru a confirma funcţionarea celulelor,
cercetătorii au adăugat concentraţii crescânde de nicotinamidă (care stimulează secreţia de
insulină) şi glucoză, iar ca răspuns celulele au început să producă insulina. În etapa urmatoare,
celulele s-au transplantat sub capsula renală la soareci diabetici. Deşi au fost diminuate treptat
dozele de insulină folosite până la transplantare, şoarecii respectivi au rămas sănătoşi. Ei au fost
sacrificaţi la intervale diferite, timp de 55 de zile, constatându-se că celulele transplantate
continuau să secrete insulina[1]. Aceste experimente preliminare arată, că transplantarea de
celule pancreatice insulare, derivate din celule stem, sunt capabile să oprească diabetul la
şoareci. Şi o asemenea sursă de ţesuturi, este mai bună decât ţesutul fetal şi poate duce, chiar, la
realizarea de transplanturi cu ţesut pancreatic autolog. Este posibil de cultivat ţesutul pancreatic
de la pacienţii cu diabet care încă mai au celule insulare functionale, care pot fi crescute şi
multiplicate pentru transplantare ulterioară. Drept urmare, nu numai că se va elimina riscul
asociat de rejecţia ţesutului străin, ci nici nu va mai fi nevoie, probabil, de administrarea zilnică a
injecţiilor cu insulină [1].
3. Celulele stem
Sângele ombilical, fiind o sursă bogată în celule stem hematopoietice şi care poate fi uşor
colectată fără riscuri pentru mamă si făt.
Prima lucrare despre transplantarea celulelor din sângele ombilical în cazul diabetului
experimental a fost publicată în anul 2002. Ca rezultat al transplantării s-a micşorat glicemia şi a
crescut durata de supravieţuire a animalelor cu diabet de tip I, după introducerea sistematică a
celulelor mononucleare din sânge ombilical uman. Celulele mononucleare au fost separate din
sângele ombilical prin gradientul de centrifugare [9, 20].
În viitor, probabil, va fi posibil să se colecteze celule stem din sângele priferic, iar după
cultivare să le reinfuzeze, dirijindu-le în aşa mod, ca ele să se îndrepte anume spre acel organ,
care necesită regenerarea, evitându-se reacţia de rejecţie a grefei şi eliberând recipientul de
necesitatea utilizării preparatelor imunosupresive. Prin utilizarea complexelor de semnale ce se
conţin în pancreasul embrionar la şoarece, se stimulează celulele stem mature de a se diferenţia
în structuri asemănător insulelor pancreasului[7]. S-a dovedit că celulele stem din sângele
ombilical ca şi celulele stem embrionare, produc atât C-pentidul, parte a proteinei precursoare
insulinei, cât şi insulina. Prezenţa peptidului C, demonstrează că, cel puţin parţial, insulina
depistată a fost produsă de aceste celule diferenţiate [17].
Melton, Nissim Benvinisty, Universitatea Hebreuw din Ierusalim şi Josef Itskovitz-Eldor
din Technion, Haifa, Israel, sugerează că celulele stem embrionare umane pot fi manipulate în
cultură ca să expreseze gena PDX-1 – responsabilă de transcripţia insulinei. Acestea au fost
tratate cu diferiţi factori de creştere, inclusiv cu NGF (nerve growth factor). Toate celulele,
inclusiv cele care nu au fost tratate cu NGF expresau PDX-1 [12]. Aceste rezultate sugerează că
celulele beta insulare probabil sunt unul din tipurile de celule care se diferenţiază spontan în
embrion. Cercetătorii consideră că acest factor nervos de creştere posibil este unul din semnalele
cheie pentru inducerea diferenţierii celulelor beta insulare [5].
O prioritate potenţială a celulelor embrionare este că ele, fiind mai plastice, pot fi induse să
expreseze genele corespunzătoare şi în acest caz ele nu ar fi depistate ca celule străine de
sistemul imun al recipentului[7].
4. Transplant alogen
Alotransplantul este foarte bun, dar, din punct de vedere comercial nu este rentabil datorită
numărului mic de potenţiali donatori (persoane decedate sau cu moarte cerebrală). După care se
izolează şi se separă insulele Langerhans de restul pancreasului prin enzimizarea lui, suspensia
obţinută este prelucrată în “camera Ricordi”, un dispozitiv care, printr-o serie de procedee,
chimice şi mecanice separă insulele Langerhans din ţesutul pancreatic[14,17].
Transplantarea se face cu anestezie locală şi sedare uşoară, prin ghidare cu ulrasunete se
introduce un cateter în vena portă. Similar cu o perfuzie intravenoasă, celulele purificate curg
prin cateter, prin vena portă, către ficat unde se ataşează şi încep să producă insulină[14, 21].
Totodată s-a constatat distrugerea celulelor implantate este precedată de o creştere a
markerilor ce ţin de sistemul imun, proces care începe cu câteva săptămâni înainte de creşterea
glicemiei. La pacienţii al căror sistem imun a acceptat celulele implantate nu au prezentat o
creştere a acestor marcheri specifici. Astfel este necesară o monitorizare constantă a reacţiei
sistemului imun la grefă, pentru a interveni adiţional cu scop de protejare celulelor producătoare
de insulină [13,14].
5. Terapia genică
Bernat Soria şi colegii lui de la Universitatea Migul Hemandez în San Juan, Alicante,
Spania, au adăugat un fragment de ADN ce conţine gena insulinei la celulele embrionare de la
şoareci. Gena insulinei a fost lincată la o altă genă care asigură rezistenţa lor la antibiotice.
Cultivând celulele în prezenţa antibioticelor, numai acele celule care activau promotorul
insulinei, au supraveţuit. Celulele cultivate în prezenţa unei concentraţii mici de glucoză au
răspuns la schimbarea concentraţiei de glucoză, mărind secreţia insuliniei aproape de 7 ori.
Celulele obţinute au fost implantate în splina şoarecilor diabetici, după care simptomele
diabetului au dispărut [8].
7. Xenotransplantul
Celulele insulinice extrase de la porcine reprezintă cel mai bun xenotransplant deoarece
insulina secretată de acestea diferă de cea umana printr-un singur aminoacid. Deşi această
procedură a fost deja efectuată (în Moldova N. Vicol), nu este clar cât timp aceste celule rămân
funcţionale în organism. Pentru prevenirla rejecţieie xenogrefelor au fost propuse trei metode de
imunoizolare a celulelor pancreatice obţinute de la alte specii: bazată pe perfuzie (proteze
vasculare); difuzie cu macroincapsulare şi difuzie cu microincapsulare.
Metoda cu proteza vasculară este bazată pe instalarea protezei (tub acoperit din exterior de
membrana impermiabilă, iar din interior comunică cu lumenul vasului prin membrană
semipermiabilă, între ele fiind plasate celulele pancreatice) pe traiectul fluxului sanguin venos
sau şunturi arterio-venoase. A fost constatată o viabilitate mare ale celulelor, dar şi multiple
tromboze la nivel de proteză [18].
Microincapsularea este bazată pe incorporarea celulelor în acid algic, alginat (polizaharid),
agaroză. Viabilitatea grefei celulare a fost de aproximativ 9 luni, moartea survine din cauza
fibrozării microcapsulelor, urmată de hipoxie. Macroincapsularea include plasarea celulelor în
capsule mari, reprezentând membrană semipermiabilă. Viabilitatea insulelor a durat aproximativ
4 luni. Au fost evidenţiate 2 probleme: prima - agregarea celulelor în interiorul capsulei ce ducea
la necroză în centrul conglomeratului din cauza hipoxiei (problema a fost soluţionată prin
inroducerea agarozei în interiorul capsulei ce exclude formarea de conglomerate); a doua - care
nu a fost soluţionată, este fibrozarea capsulei[15].
Concluzii
Majoritatea metodelor precăutate au în esenţă transplantarea celulelor insulin-producătoare,
fiecare din ele având anumite avantaje şi dezavantaje. Totodată rămân multiple probleme legate
de supraveţuirea celulelor transplantate, adică de selectarea acelor grefe celulare cu
histocompatibilitate majoră şi posibilitate de integrare în organismul recipientului. Oricum,
terapia celulară pare o metodă mai avantajoasă, comparativ cu metoda care utilizează insulina ca
metodă de tratament.
Bibliografie
1.Abi Berger. Transplanted pancreatic stem cells can reverse diabetes in mice. BMJ,2000;
p.320:736.
2.Andrea Ianus, George G. Holtz, Neil D. Theise, Mehbood A. Hussain In vitro derivation of
glucose-competent pancreatic endocrine cells from bone marrow without evidence of cell
fusion. The Jurnal of clinical Investigation. 2003, vol.111, no.6:843-850.
3.Bonner-Weir S., Taneja M.. Weir G.C., et al. In vitro cultivation of human islets from
expanded ductale tissue. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2000, 97, 7999-8004.
4.Hideto Kojima, Mineco Fujimiya, et al. Extrapancreatic insulin-producing cells in multiple
organs in dibetes. PNAS, 2004, vol.101, no.8, 2458-2463.
5.Schuldier M., Yanuca O.,et al. Effects of eight growth factors on the differentiation of cells
derived from human embryonic stem cells. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2000, 97:11307-
11312.
6.Seh-Hoo Oh, Toni M Muzzonigro, Si-hyun Bae,et al. Adult bone marrow-derived cells trans-
differentiating into insulin-producing cells for the treatment of type I diabetes. Laboratory
Investigation, 2004; 84: 607-617.
7.Soria B., Roche E., Berna G., et al. Insulin-secreting cells derived from embryonic stem cells
normalize glycaemia in streptozotocin induced diabetic mice. Diabetes , 2000; 49: 157-162.
8.Susan Bonner-Weir, Monica Taneja, Gordon C. Weir et al. In vitro cultivation of human islets
from expanded ductal tissue. PNAS. 2000,vol.97,no.14: 7999-8004.
9.Трансплантация мононуклеарных клеток пуповинной крови снижает уровень гликемии
и нормализует функцию почек при экспериментальном сахарном диабете. По
материалам Biochem Biphys Res Commun. 2004; 321: Журнал ”Клеточная
трансплантология” p.168-171.
10. Bretzel R. G., Hering B. J., Brandhorst D. et al.., Diabetologia. - 1994. -Vol. 37. - Suppl. 1, p.
38.
11.Berney Thierry, Molano R. Damaris, Cattan Pierre, et all Endotoxin mediated delayed islet
graft function is associated with increased intra-islet cytokine production and islet cell
apoptosis. Transplantation:Volume 71(1)15 January 2001, p. 125-131
12. Drucker DJ :Glucagon-like peptides: regulators of cell proliferation, differentiation, and
apoptosis. Molecular Endocrinology 17 (2): 161-171
13.Bouwens L, Rooman I :Regulation of pancreatic Beta Cell Mass. Physiol. Rev. 85: , 2005,
1255-1270
14. Alejandro R., Lehmann R., Ricordi C. et al., Diabetes.- 1997. Vol. 46. -P. 1983 -1989
15. Gruessner A., Sutherland D. E. R., Pancreas transplants for United States (US) and non US
cases reported to International Pancreas Transplant Registry (IPTR) and to the United
network for organ sharing (UNOS), In: Cecka M., Terasaki P (eds): Clinical transplants,
1997, Los Angeles, UCLA Tissue Typing laboratory, 1998
16. Seh-Hoon Oh, Toni M Muzzonigro, Si-Hyun Bae, Jennifer M LaPlante, Heather M Hatch
and Bryon E Petersen. Adult bone marrow-derived cells trans-differentiating into insulin-
producing cells for the treatment of type I diabetes Laboratory Investigation (2004) 84, 607–
617
17.Yuval Dor, Juliana Brown, Olga I. Martinez, Douglas A. Melton Adult pancreatic β-cells are
formed by self-duplication rather than stem-cell differentiation. Nature, Vol 249, 2004, p.41-
46.
18.Todorov I.T., Schezhing K.I., Grzeisak J.J., Cruz-Aranda G., Stubban C.B et all Expantion of
Functional Adult porcine Islet Cells in Vitro Using Purified Laminin 5.Transplantation
Proceedings., 30, 1998. p. 455
19. Hideto K., Mineko F., Kazuhiro M. and all. Extrapancreatic insulin-producing cells in
multiple organs in diabetes. PNAS, Feb. 24, 2004, Vol 101, 2008, p. 2458-2463.
20. Burt R., Oyama Yu., Traynor A., Kenyon N. Hematopoetic stem cell therapy for type 1
diabetes: induction of tolerance and islet cell neogenesis.
21.Penfornis A. Langerhans Islet Preparation in Cell Transplantation. Transfus. Sci. Vol 18,
No.2, 1997, p. 235-241.
22. www.ms.md/public/policies/diabet

ARAHNOPIAFILUM – BIOMATERIAL NOU DE SUTURARE ÎN CHIRURGIE


Radu Turchin
Catedra Chirirgie operatorie şi Anatomie topografică

Summary
Arahnopiafilum - new biological material of suture in surgery
A new suture biomaterial for wide surgical practice has been obtained from such
anatomical underlayers as arahnoidea and pia mater of the spinal cord. This suture material has
iproved quality characteristics: simplicity of storage and strerilization, complete resorbtion,
minimal antigenic properties, high durability and elasticity, low sweling, capillarity and
resistente to infection.
Rezumat
Pentru folosirea largă în chirurgie se propune un biomaterial nou de suturare
arahnopiafilum, obţinut din arahnoidă şi pia mater medulară a animalelor. Acest material de
suturare are calităţi avansate: simplitatea obţinerii şi sterilizării, rezorbabilitatea completă,
proprietăţi antigenice minimale, durabilitate şi elasticitate înaltă, imbibiţie şi capilaritate mică şi
rezistenţă la infecţii.
Actualitatea
Una din problemele esenţiale în chirurgie este materialul de suturare şi calitatea lui.
Istoria descoperii firelor chirurgicale este destul de veche. Dar în pofida acestui fapt pînă în
prezent nu exzistă un material de suturare şi ligaturare, care ar corespunde tuturor cerinţelor
înaintate de practica chirurgcală cotidiană.
Din materialele de suturare biologice rezorbabile la momentul actual în chirurgia practică
cel mai frecvent este folosit catgutul. Însă necesitatea unui mare volum de lucru în procesul
preparării acestuia, baza materială limitată, gradul înalt de impurificare a materialului iniţial,
rezorbabilitatea rapidă, activitatea antigenică pronunţată etc., nu ne permit să spunem, că
catgutul este un material de suturare optimal. Iată din ce considerente necesitatea cercetării şi
elaborării firelor chirurgicale noi, care ar răspunde majorităţii cerinţelor chirurgiei moderne şi ar
fi mai convenabile din punct de vedere economic, rămîne o problemă extrem de actuală a
chirurgiei contemporane.
Scopul actualului studiu constă în obţinerea şi elaborarea unui nou biomaterial
chirurgical de suturare cu caracteristici calitativ avansate, lărgirea bazei de materie primă şi
optimizarea procesului de conservare şi sterilizare precum şi cercetarea proprietăţilor
biomecanice ale acestuia (durabilitatea, capilaritate, elasticitatea şi imbibiţia).
Obiectivele lucrării
Reieşind din cele expuse şi luînd în consideraţie importanţa şi actualitatea problemei, noi
am elaborat şi studiat:
1. Metodele de obţinere materiei prime pentru elaborarea unui nou biomaterial de suturare –
arahnopiafilum.
2. Tehnologia de preparare a firelor din pia mater şi arahnoidea medulară.
3. Studierea şi compararea proprietăţilor biofizice a biomaterialului nou chirurgical de suturare
(durabilitatea, elasticitatea, capilaritatea şi imbibiţia) cu catgutul standart.
Materialul şi metodele de cercetare
Acest material de suturare şi ligaturare, reprezintă o strucutură anatomică bistratificată
răsucită din tunicile pia mater şi arahnoidă a măduvei spinării animalelor. Colectarea materiei
prime se realizează de la porcine, bovine, ovine la combinatele de carne sau abatoarele oricărei
gospodării animaliere. Animalele trebuie să fie evaluate ca sănătoase conform concluziei
specialiştilor serviciului veterinar. Colectarea se execută în timpul prelucrării vitelor sacrificate
prin secţionarea coloanei vertebrale longitudinal, corespunzător procedeielor tehnologice general
primite la abator, fără respectarea regulilor de aseptică şi antiseptică. Pregătirea materiei prime
pentru materialul de suturare poate fi încredinţată personalului medical inferior după un
instructaj corespunzător.
Este cunoscut faptul că criteriile de bază, care determină calităţile biomecanice a oricărui
material de suturare sînt: durabilitatea, elasticitatea firelor (în stare uscată şi umedă), capilaritatea
şi imbibiţia. Cercetarea acestor proprietăţi a fost realizată de noi pe fire din biomaterial nou cu
diametrul 0,05; 0,075; 0,100; 0,125; 0,150; 0,175; 0,200; 0,250; 0,300; 0,400 mm şi pe catgut
standart cu diametrul de la 0,25 pînă la 0,4 mm, care se întrebuinţiază cel mai des în practica
chirurgicală. Din materialul care îl propunem se pregătesc fire cu mult mai fine (pînă la
0,05mm), deaceia în diapazonul grosimei de la 0,25 pînă la 0,05mm caracterizarea calităţilor
fizico-mecanice se prezintă fără compararea cu catgutul.
În fiecare serie au fost folosite cîte 20 de fire, au fost efectuate 2240 cercetări, rezultatele sînt
exspuse în tabelele de mai jos.
Pentru studierea comparativă a calităţilor fizico-mecanice a firelor biomaterialului nou şi
a firelor de catgut standart grosimea lor se măsura cu micrometru. În total au fost studiate 630 de
obiecte.
Durabilitatea (forţa de rupere în grame) şi elasticitatea (lungirea firelor în %) firelor din
biomaterial nou au fost determinate cu ajutorul dinamometrului Shoppar.
Imbibiţia s-a determinat prin următoarea metodă: porţiuni de fir uscat cu lungimea de 3cm,
diametrul 0,3mm se cîntăreau, apoi se întroduceau în soluţia Ringer – Lock. Peste 0,5; 1; 3; 6; 12
şi 24 ore se preciza diametrul şi greutatea firelor (la cîntar chimic). În total au fost cercetate 20
fire din biomaterial nou. Mărirea în greutate a firelor întroduse în soluţia Ringer – Lock faţă de
cele uscate se expunea în procente, grosimea firelor se măsura cu micrometru.
Capilaritatea s-a determinat pe 10 bucăţi de fire cu lungimea 30cm, cu diametrul 0,3mm. Un
capăt al firului cercetat se fixa la bara stativului, iar la alt capăt se atîrna o greutate de 5g şi se
întroducea într-o cuvă cu soluţie apoasă de albastru de metilen (1%). Înălţimea ridicării
colorantului pe fir s-a determinat după 12 şi 24 ore.
Din canalul medular al animalului se extrage măduva spinării cu tunicile, se aranjiază pe
o suprafaţă orizontală şi se secţionează în direcţie longitudinală. Dura mater şi măduva spinării
se separă şi se înlătură ca deşeuri industriale, iar pia mater şi arahnoidea se întroduc într-un
container de polietilenă cu conservant (soluţie de formol 0,5%) şi se transportă în laborator, unde
pe o planşetă se spală minuţios sub un jet de apă curgătoare.
În pofida faptului că între aceste tunici există un spaţiu prin care circulă lichid
cefalorahidian, ambele tunici sînt strîns unite una de alta prin intermediu fascicolelor de ţesut
conjunctiv. Tot odată această particularitate anatomică ne-a permis să studiem ambele tunici ca o
structură unică bistratificată denumind-o – arahnopiafilum.
Cu ajutorul unei instalaţii* propuse de noi se pregăteşte firul de lungimea şi grosimea
necesară. Pe acest aparat special arahnopiamaterialul se aşiază şi se fixează pentru următoarea
etapă – tăierea şi prepararea ulterioară a firelor. După uscare timp de 25 – 30 minute la
temperatura încăperii (procedeul poate fi accelerat cu ajutorul ventilatorului) răsucim făşiile
corespunzător lungimii şi primim fire de calibru corespunzător catgutului N00, N0, N1, care, în
continuare se fac ghem şi se plasează într-un vas cu alcool.

* Certificat de inovator Nr. 2220, înregistrată pe data de 08. 02. 1990 şi Nr. 2217, înregistrată pe
data de 02. 08. 1990.

Rezultatele obţinute şi discuţii


Proprietăţile biomecanice ale arahnopiafilumului au fost investigate atît în stare uscată,
cît şi umedă, cu nod şi fără, luînd în consideraţie diverse particularităţi ale intervenţiilor
chirurgicale.
Tabelul 1. Durabilitatea (g) şi elasticitatea(%) a firelor uscate şi umede din arahopiafilum
cu nod şi fără.

N Grosimea, Fire uscate Fire umede


mm
Durabilitatea (g) Elasticitatea (%) Durabilitatea (g) Elasticitatea (%)
Cu nod Fără Cu nod Fără Cu nod Fără Cu nod Fără
nod nod nod nod
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 0,05 615,0 570,0 13,9 13,6 582,5 562,8 13,1 12,3
2 0,075 770,4 741,8 14,8 14,2 752,1 724,5 14,4 13,5
3 0,10 936,8 917,6 16,0 15,4 933,7 912,2 15,7 14,9
4 0,125 1086,8 987,4 17,32 16,5 1049,5 962,7 16,9 16,0
5 0,150 1375,4 1303,5 18,9 18,1 1305,8 1280,4 18,0 17,4
6 0,175 1538,5 1512,5 20,2 19,4 1517,7 1494,2 19,5 18,1
7 0,20 1688,4 1642,6 22,1 21,7 1664,5 1613,6 20,8 20,3
8 0,25 1832,5 1798,4 23,8 22,9 1802,4 1785,5 22,5 21,9
9 0,30 1990,2 1968,6 25,3 24,6 1971,0 1943,2 24,1 23,5
10 0,40 2145,7 2109,8 26,7 25,2 2118,5 2072,6 25,6 24,9
Odată cu creşterea grosimii firelor uscate din arahnopiafilum de la 0,05 pînă la 0,4mm,
creşte şi durabilitatea firelor cu nod şi fără, corespunzător de la 615,0 pînă la 2145,7g şi de la
570,0 pînă la 2109,8g. Similar se comportă şi firele umede de acelaşi diametru: cele cu nod cresc
de la 582,5 pînă la 2118,5 şi corespunzător cele fără nod de la 562,8 pînă la 2072,6.
Elasticitatea la fel creşte odată cu creşterea diametrului firelor: fire uscate cu nod – de la
13,9 pînă la 26,7, fără nod – de la 13,6 pînă la 25,2; fire umede cu nod – de la 13,1 pînă la 25,6,
fără nod – de la 12,3 pînă la 24,9.
Concomitent cu cercetarea proprietăţilor biomecanice enumărate mai sus ale
arahnopiafilumului a fost realizat un studiu comparativ al acestuia cu firele de catgut (tabelele 2
şi 3).
Tabelul 2. Caracteristica comparativă a durabilităţii şi elasticităţii firelor uscate din
arahnopiafilum şi catgutului standart necromat de calibre diferite* (mărimi mijlocii).

N Grosimea Arahnopiafilum Catgut


firelor, Durabilitatea (g) Elasticitatea (%) Durabilitatea (g) Elasticitatea (%)
mm Cu nod Fără Cu nod Fără Cu nod Fără Cu nod Fără
nod nod nod nod
1 0,25 1798,4 1832,5 22,9 23,8 1620,4 1772,3 17,4 21,4
2 0,30 1968,6 1990,2 24,6 25,3 1868,6 2010,5 21,2 25,8
3 0,40 2109,8 2145,7 25,2 26,7 1937,1 2205,2 25,6 31,8

* Pentru cercetarea calităţilor fizico-mecanice s-au folosit câte 20 de fire de fiecare calibru în
toate seriile de experienţe.

Observăm că odată cu creşterea grosimii firelor din arahnopiafilum de la 0,25 pînă la


0,4mm, creşte şi durabilitatea firelor cu nod şi fără nod de la 1798,4 pînă la 2109,8g şi de la
1832,5 pînă la 2145,7g. Deci, durabilitatea arahnopiafilumului cu nod pierde în greutate numai
cîteva zecimi de grame comparativ cu durabilitatea firelor din arahnopiafilum fără nod. Firele de
control din catgut, fără nod cu grosimea de la 0,25 pînă la 0,4 mm odată cu creşterea diametrului
(la fel ca şi firele din arahnopiafilum), creşte şi durabilitatea lor (chiar au o durabilitate mai mare
cu câteva zecimi de grame decît firele din arahnopiafilum), respectiv de la 1772,3 pînă la
2205,2g. Firele de control din catgut, cu nod de aceiaşi grosime au o durabilitate mai mică decât
firele din arahnopiafilum, respectiv de la 1620,4 pînă la 1937,1, ceia ce are o importanţă
deosebită în condiţiile aplicării lor în chirurgia practică.
Elasticitatea firelor uscate din arahnopiafilum fără nod cu diametrul 0,25 – 0,4 mm este
de 23,8 – 26,7%, iar cu nod de 22,9 – 25,2%. Firele de control din catgut de acelaşi diametru:
fără nod de 21,4 - 31,8%, iar cele cu nod de 17,4 – 25,6%. Deci, observăm că elasticitatea firelor
din catgut de acelaşi diametru creşte esenţial.
Tabelul 3. Caracteristica comparativă a durabilităţii şi elasticităţii firelor umede din
arahnopiafilum şi catgutului standart necromat de calibre diferite* (mărimi mijlocii).

N Grosimea Arahnopiafilum Catgut


firelor, Durabilitatea (g) Elasticitatea (%) Durabilitatea (g) Elasticitatea (%)
mm Cu nod Fără Cu nod Fără Cu nod Fără Cu nod Fără
nod nod nod nod
1 0,25 1785,5 1802,4 21,9 22,5 1550,2 1720,0 17,1 21,6
2 0,30 1943,2 1971,0 23,5 24,4 1688,5 1921,3 19,3 24,1
3 0,40 2072,6 2118,5 24,9 25,6 1827,7 2133,1 23,8 30,2

* Pentru cercetarea calităţilor fizico-mecanice s-au folosit cîte 20 de fire de fiecare calibru în
toate seriile de experienţe.
Din tabelul 3 se vede, că durabilitatea firelor din arahnopiafilum, în stare umedă, după
scoaterea din conservant, cu diametrul de la 0,25 pînă la 0,4 mm se schimbă de la 1802 pînă la
2118 g (fără nod) şi de la 1785 pînă la 2072 g (cu nod). Firul din catgut umed fără nod de acelaşi
diametrul are aceiaşi durabilitate, ca şi arahnopiofilumul: adică de la 1720 pînă la 2133 g (fără
nod), iar la prezenţa nodului durabilitatea este mai mică comparativ cu firele din arahnopiafilum,
avînd greutăţile de la 1550 pînă la 1828 g. Deci, putem concluziona, că în condiţiile plăgii
chirurgicale, cînd este nevoie de a face noduri, durabilitatea firelor din arahnopiafilum este mai
mare decît a catgutului.
Cercetarea elasticităţii firelor umede din arahnopiafilum şi din catgut la creşterea
grosimii de la 0,25 pînă la 0,4 mm observăm aceiaşi dependenţă ca şi la firele uscate, însă cu
valori absolute puţin mai mici (pînă la 1%). La creşterea diametrului firelor din catgut umede se
observă o creştere mai intensivă a elasticităţii atăt în cazurile cu nod, cît şi în cele fără nod:
respectiv firele cu nod se schimbă de la 17,1 pînă la 23,8%, iar firele fără nod de la 21,6 pînă la
30,2% (la diametrul firelor de la 0,25 pînă la 0,4 mm). În cazul firelor umede din arahnopiafilum
cu acelaşi diametru elasticitatea se schimbă mai puţin – de la 22 pînă la 25% (cu nod) şi de la
22,5 pînă la 25,6% (fără nod).
De rînd cu cercetarea durabilităţii şi a elasticităţii sau efectuat experienţe pentru
determinarea imbibiţiei firelor din arahnopiafilum şi a catgutului standart.
Experienţele sau efectuat în soluţia Ringer – Lock, rezultatele se analizau în dependenţă
de timpul expunerii în soluţie (de la 0,5 pînă la 24 ore, tabelul 4).
Tabelul 4. Determinarea gradului de imbibiţie a firelor din arahnopiafilum şi catgut
standart plasate în soluţia Ringer – Lock (cu diametrul iniţial 0,25 mm).
N Arahnopiafilum Catgut
Timpul expunerii în soluţie. Timpul expunerii în soluţie.
30 1 oră 3 ore 6 ore 12 24 30 1 oră 3 ore 6 ore 12 24
min ore ore min ore ore
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 0,31 0,33 0,33 0,34 0,34 0,34 0,40 0,43 0,44 0,45 0,45 0,46
2 0,33 0,34 0,35 0,35 0,35 0,35 0,39 0,42 0,43 0,43 0,44 0,45
3 0,33 0,35 0,36 0,36 0,37 0,37 0,41 0,45 0,46 0,47 0,47 0,48
4 0,35 0,37 0,38 0,38 0,39 0,39 0,40 0,42 0,44 0,44 0,45 0,46
5 0,34 0,35 0,36 0,37 0,37 0,38 0,42 0,45 0,46 0,46 0,47 0,48
6 0,34 0,36 0,36 0,37 0,37 0,38 0,41 0,44 0,46 0,47 0,48 0,48
7 0,32 0,34 0,36 0,36 0,37 0,37 0,39 0,53 0,45 0,46 0,46 0,47
8 0,34 0,35 0,35 0,36 0,37 0,37 0,39 0,41 0,43 0,45 0,46 0,47
9 0,31 0,32 0,34 0,34 0,35 0,35 0,39 0,44 0,45 0,47 0,48 0,49
10 0,33 0,34 0,35 0,35 0,36 0,36 0,42 0,45 0,46 0,47 0,48 0,49
11 0,32 0,33 0,33 0,34 0,34 0,34 0,40 0,43 0,44 0,45 0,47 0,47
12 0,34 0,36 0,36 0,37 0,37 0,37 0,41 0,44 0,46 0,47 0,48 0,48
13 0,33 0,35 0,35 0,35 0,36 0,36 0,42 0,45 0,47 0,48 0,49 0,49
14 0,32 0,34 0,34 0,34 0,35 0,35 0,40 0,44 0,46 0,46 0,47 0,48
15 0,35 0,36 0,37 0,37 0,38 0,38 0,43 0,45 0,46 0,48 0,49 0,49
16 0,34 0,36 0,36 0,37 0,38 0,38 0,40 0,43 0,44 0,45 0,46 0,47
17 0,32 0,33 0,34 0,34 0,35 0,36 0,42 0,45 0,46 0,47 0,48 0,48
18 0,32 0,34 0,35 0,35 0,36 0,37 0,43 0,45 0,46 0,46 0,47 0,49
19 0,33 0,34 0,36 0,37 0,38 0,38 0,41 0,44 0,46 0,47 0,48 0,48
20 0,33 0,35 0,35 0,36 0,36 0,36 0,39 0,43 0,45 0,46 0,48 0,48

Analiza datelor prezentate denotă o creştere vădită a diametrului ambelor fire cercetate în
primele 30 minute: firul din arahnopiafilum se supune imbibiţiei numai cu 24 – 40%, iar catgutul
– cu 56 – 68%. La sfîrşitul experienţei, peste 24 ore, la diametrul iniţial de 0,25 mm, diametrul
firului din arahnopiafilum a crescut în mediu cu 0,11 mm, iar diametrul catgutului – cu 0,23 mm.
Deci, imbibiţia firelor din arahnopiafilum este de 2 ori mai mică, decât a celor din catgut.
Experienţele de mai sus au demonstrat, că materialul de suturare propus posedă o
higroscopicitate evident mai mică în comparaţie cu catgutul.
Am efectuat şi cercetări pentru studierea comparativă a capilarităţii firelor din
arahnopiafilum şi catgut. Pentru aceasta am măsurat nivelul de ridicare a substanţei colorate
(0,1% soluţie albastru de metilen) pe firele de suturare din arahnopiafilum şi catgut peste 12 şi
24 ore (tabelul 5).
Tabelul 5. Determinarea capilarităţii firelor din arahnopiafilum şi a catgutului standart
(D=0,25mm).
N Nivelul ridicării soluţiei hidrice de albastru de metilen 1%, mm
Arahnopiofilum Catgut
12 ore 24 ore 12 ore 24 ore
1 6 15 10 24
2 8 19 11 26
3 7 17 11 25
4 7 18 13 25
5 6 17 12 22
6 9 18 10 23
7 7 16 12 25
8 9 19 13 24
9 6 16 11 23
10 7 17 11 24
11 8 17 10 22
12 8 19 12 25
13 9 18 13 26
14 6 17 9 21
15 7 19 11 22
16 10 20 13 25
17 7 19 10 23
18 9 20 10 22
19 6 18 13 26
20 7 17 12 25
M=7,45±0,28 M=17,8±0,30 M=11,35±0,28 M=23,9±0,35
P=0,05 P=0,05 P=0,05 P=0,05

Am stabilit, că capilaritatea firelor din arahnopiafilum este mai joasă, decît la catgutul
standart. Măsurările denotă, că peste 12 ore înălţimea medie a ridicării soluţiei de colorant la
firele din arahnopiafilum a fost de 7,45 mm, iar la catgut – 11,35 mm. Peste 24 ore soluţia de
colorant s-a ridicat la firele din arahnopiafilum pînă la 18 mm, iar la catgut pînă la 24 mm. Deci,
nivelul ridicării soluţiei de colorant la firele din arahnopiafilum este cu 65 – 75% mai joasă,
decât la catgutul standart, ceia ce ne demonstrează higroscopicitatea cu mult mai mică a
materialului nou de suturare.
După cum se ştie, catgutul standart se pregăteşte din ţesutul elastic al tunicei submucoase
intestinale.
Arahnopiafilumul este compus dintr-un ţesut conjunctiv mai dens oformat, componentul
principal al căruia este reprezentat de către fascicule de fibre de colagen intim concrescute.
Aceste particularităţi ale structurii tisulare a substratului determină aspectul compact şi
durabilitatea înaltă a materialului propus. Deci, particularităţile morfologice ale
arahnopiafilumului denotă mai multe calităţi biomecanice ale acestuia, care ţin de durabilitate şi
elasticitate, capilaritate şi imbibiţie.
Prin analiza comparativă a testelor indicate realizate pe firele din arahnopiafilum şi
catgutului standart s-a demonstrat, că durabilitatea firelor cu nod din pia mater şi arahnoida
medulară de toate diametrele este mai mare decât durabilitatea firelor similare.
Concluzii
1 Materia primă din care se prepară materialul de suturare şi ligaturare nu se utilizează
în industria alimentară.
2 Metoda de extragere şi prelucrare a materiei prime este simplă, economă şi nu necesită
schimbări în tehnologia sacrificării animalelor la combinatele de carne sau abatoare.
3 Modul de preparare a arahnopiafilumului este relativ simplu şi nu necesită un volum
mare de lucru.
4 Deoarece arahnoida şi pia mater sunt strîns legate anatomic, în procesul tehnologic de
preparare a firelor le examinăm ca o structură unică, bistratificată, numită de noi în premieră –
arahnopiafilum.
5 Durabilitatea firelor din arahnopiafilum cu nod de toate diametrele este mai mare decît
a firelor din catgut standart de acelaşi diametru.
6 Imbibiţia şi capilaritatea firelor din arahnopiafilum este evident mai mică, decât a
catgutului standart, ceia ce îl caracterizază mai pozitiv.
7 Calităţile indicate înalte care caracterizează firele din arahnopiafilum ne permite să
asigurăm noduri şi ligaturi chirurgicale optimale, şi corespunzător unirea mai de nădejde a
marginilor plăgii postoperatorii.
Bibliografie
1. Парфентъева В.Ф., Герман Д.Г., Белодед В.Г., Кирошка Л.И., Раца В.И. Организация
заготовки, хранения и исполъзования формалинизированных алло- и
ксенотрансплантатов твердой мозговой оболочки в нейрохирургии (методические
рекомендации).- Кишинев, 19812. 6163. – 363996
2. Ф.Ш. Алиев, И.А.Чернов, А.И.Кечеруков и др. Проблема хирургического шва толстой
кишки. Научный вестник Тюменской мед. акад. 2000 N4. с94.
3. Г.Семенов, М.Ковшова, В.Петришин. Хирургический шов. Краткое руководство Питер
2008 2-е издание.
4. Kettle, Johanson R.B. Cochrane. Absorbable synthetic versus catgut suture material for
perineal repair. Databese of Systematic Reviews 1997, 1999, Issue 3. Sourse: Birth, Volume
27, N2, june 2000 Oxford, p.p.144.
5. Tsunoda, Akio, Nishi, Toshiji. Journal of the Japanese Society of pediatric surgions Vol 16
N7 (1980. 12. 20) p 1269 – 1275 Alimentary Tract Anastomosis in Pediatric Surgery:
A.Nation Wide Survey.
6. Aliache, Adrien E, M. D. Messler, Gall M.D. Plastic and Reconstructive Surgery May 2001,
107 (6) p. 1613 – 1614 Perisuture Capsular contraction.
7. Seffrey A. Ascherman, M.D.Catherine J.Hunter, M.D. and David R.Bickers M.D.
Dermatitis Associated With Retained Suture Material. Annals of Plastic Surgery, Volume 56
N1 January 2006 p.205 – 207.
8 Gola M.Francalunei S, Campolmi P. et al Catgut dermatitis. Contact Dermatitis Anals of
Plastic Surgery, 1986, 15, 104 - 105
9 Kurosaki S. Otsuka H, Kunimoto M. et al. Fibroin Allergy. LgE mediated hypersensitivity to
silk suture materials. Nyppon (ka Daigaku Zasshi 1999, 66,41 – 44)
ANALIZA EFECTULUI CLINIC AL APLICĂRII
UNGUENTULUI „ARGIDINĂ” EFECTUAT
ÎN CENTRUL REPUBLICAN DE LEZIUNI TERMICE
F. Gornea, A. Taran, V. Anisei, O. Cirimpei, A. Cociorva, D. Cernat
Catedra Ortopedie - Traumatologie şi Сhirurgie în Campanie
a USMF "Nicolae Testemitanu”

Summary
The analysis of obtained clinical results after application of ”Argidina” salve demonstrates
its high efficacy in treatment of superficial and profound burns of reduced surfaces. The
”Argidina” salve diminishes the colonies of infection, the bandage is atraumatic, creates
optimum conditions of wound regeneration in case of burns of II-IIIAB grade, of sectors of
donor wounds.

Actuaalitatea
Arsurile au revenit în ultimii ani în centrul atenţiei biologilor, microbiologilor,
patomorfologilor, farmaciştilor şi a chirurgilor, desemnând una din problemele de mare interes.
Recunoaşterea faptului că numai restabilirea cât mai rapidă a tegumentului devitalizat la
persoanele cu arsuri grave este singura modalitate de prevenire a dereglărilor generate de acestea
şi prin care organismul agresat poate evolua letal. Acest deziderat stimulează căutarea unor noi
mijloace şi metode cât mai eficiente sau perfecţionarea celor ce ţin de epiteliyarea plăgilor, deja
cunoscute, precum şi crearea condiţiilor optime în vederea realizării acestora [1, 2, 3].
Scopul – studierea efectului clinic al unguentului ”Argidină” în tratamentul pacienţilor cu
leziuni termice cu diverse grade de profunzime aplicat în practica clinică a Centrului Republican
de Leziuni Termice în perioada 10.03.07- 15.12.07.
Materiale şi metode: 1 g de sulfadiazină de argint micronizat în bază hidrofilă la 100 g
cremă. Acţiune: ”Argidina” este un chimioterapic local pentru prevenirea şi tratarea arsurilor
infectate. Sulfadiazina de argint se descompune pe arsură, eliberând lent şi continuu ioni de
argint. Ionii de argint se fixează repede de acidul dezoxiribonucleic bacterian, împiedicând
creştera şi înmulţirea celulelor bacteriene, fără a afecta celulele pielii şi ţesutul subcutanat.
Crema ”Argidina” are un spectru larg antibacterian, incluzând toate speciile de microbi cu
potenţial de infectare: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, unele
specii de Proteus şi Klebsiella; de asemenea, acţionînd şi împotriva Candidei albicans şi a altor
fungi. ”Argidina” penetrează în ţesutul necrotizat şi în exsudat. Acest efect este foarte
important,deoarece antibioticele sistemice nu sunt eficiente împotriva florei bacteriene a arsurilor
necrotizate nevascularizate. Este produs de compania BOSNALIJEC.
Dozare şi administrare
Tratamentul se poate aplica imediat după evaluarea extinderii şi profunzimii plăgilor
cauzate de arsuri. După ce se curăţă zona şi se înlătură ţesuturile devitalizate, crema ”Argidina”
se aplică într-un strat de 2-4 mm grosime pe suprafaţa arsurii sau, de preferat, se aplică pe un
tifon steril, care se plasează peste rană. Aplicarea cremei se poate face cu o spatulă sterilă sau
mănuşă. Arsura se unge cu cremă o dată pe zi.
Selecţia bolnavilor
Studiul clinic a fost efectuat la 28 pacienţi cărora s-au aplicat pansamente cu unguentul
”Argidină” Toţi pacienţii au fost repartizaţi în 4 loturi în funcţie de suprafaţă şi profunzimea
plăgilor combustionale.
În I-a şi a II-grupă au fost incluşi 12 paciţii cu leziuni termice superfeciale de gradul I, II,
III A şi respectiv 5 pacienţi cu leziuni profunde de gr. III B pînă la 5% din suprafaţa corpului.
Lotul III l-au constituit 4 pacienţi cu arsuri profunde gr. III B de 10-15 % din suprafaţa corpului.
În lotul IV au fost incluşi 7 pacienţi cu plăgi reziduale zonelor donatoare sau combustionale.
Pacienţilor lotului de control –14 bolnavi s-au aplicat pansamente cu unguent de „Fastină”.
Vîrsta pacienţilor a variat între 21 şi 61 ani, în mediu 48 ± 2,1 ani.
În toate cazurile agentul afecţiunilor termice a fost flacăra. Toţi pacienţii au dat acordul la
aplicarea preparatului dat.
Metodele de cercetare
Eficacitatea tratamentului a fost apreciată conform semnelor clinice a pacienţilor şi stării
plăgilor combustionale prin prezenţa epitelizării mărginale şi insulare, epitelizării
autotransplantelor, studiului microflorei patogene în dinamică.
Schema de aplicare al unguentului ”Argidină”
Suprafaţa de arsură se prelucra preventiv cu soluţie de 10% Betadini, iar în cazul prezenţei
granulaţiilor cu soluţie de 1% Betadini, urmată de aplicarea pansamentelor îmbibate cu
unguentul ”Argidină”. Pe plăgile de arsură cu dimensiuni restante - 0,2-0,3% unguentul
”Argidină” se aplica direct pe plagă. În cazul arsurilor vaste pansamentele se înbibau cu unguent
şi se aplicau pe suprafaţa lezată. Procedura dată se repeta peste o zi, sau zilnic la necesitate.
Pacienţilor lotului de control se aplicau pansamente cu ung. „Fastin” similar pe parcursul
tratamentului.
Concomitent tuturor pacienţilor s-au aplicat tratament similar complex maladiei
combustionale şi comorbidităţilor ce se diagnosticau.
Rezultate obţinute
 La 12 pacienţi (lotul I) cu arsuri superficiale de gr. II-IIIA 1-5% din suprafaţa corpului,
atît ambulator căt şi staţionar, unguentul s-a aplicat nu mai tîrziu de 4-8 ore după
traumatism. Arsurile au fost localizate pe membrele superioare şi inferioare, pe suprafeţe
cuprinzînd până la 5% din suprafaţa totală a corpului. Unguentul ”Argidină” s-a aplicat după
dezinfectarea pielii, deschiderea bulelor epidermale, înlăturarea în etape a epidermisului
necrotizat. Unguentul a fost aplicat pe plăgile combustionale şi protejat cu pansament
aseptic. Pansamentul plăgii s-a efectuat zilnic. S-a constatat, că unguentul ”Argidină”
acoperea bine toată suprafaţa plâgii, nu provoca dureri suplimentaree şi excitarea dermului.
La toţi pacienţii cu arsuri de grad superficial, plăgile au epitelizat complet după 12-16 zile de
tratament. În toate cazurile nu au fost necesare manevre suplimentare de tratament.
 La 5 pacienţi (lotul II), cu arsuri de gr. II-IIIAB pe suprafeţe ce depăşeau 15-40% (IIIB-
10%) din suprafaţa corpului s-a realizat necrectomia chimică cu acid salicilic 30%, urmată
respectiv de aplicarea unguentului ”Argidină”. Unguentul a fost aplicat pe plăgile granulante
cu un tifon îmbibat. Aplicarea pansamentelor s-a efectuat zilnic, iar în 2 cazuri de 2 ori pe zi.
La pacienţii din grupa respectivâ s-a constatat acumularea abundentă de exudat sero-
purulent. După 3-4 zile, efectuate de pansamente zilnice cu unguentul ”Argidină”,
granulaţiile au devenit de o culoare roză intensă, nu se traumatizau la scoaterea
pansamentului şi totodată apăreau semne de epitelizare mărginară şi insulară. După
pregătirea respectivâ a pacienţilor la a 18±3 zi după traumatism au urmat autoplastii cutanate
cu grefe libere dispicate. Postoperator transplantele se protejau cu pansamente îmbibate cu
unguent ”Argidină”. Epitelizarea completă a transplantelor a avut loc la 9-10 zi postoperator.
 La 4 pacienţi (lotul- III) cu arsuri superficiale de gr. II-IIIA, cuprinzînd 10-15% din
suprafaţa totală a corpului, aflaţi la tratament stationar, unguentul s-a aplicat pe plăgâ după
prelucrarea prealabilă prin metoda descrisă precedent, si înlăturarea ţesuturilor necrotizate.
Epitelizarea plăgilor s-a constatat după 16-21 zile de tratament. La 2 pacienţi, în primele zile
ale tratamentului s-au depistat exudate abundente ale plăgilor postcombustionale.Analizarea
bacteriologicâ a plâgilor respective a fost evidenţiată prin prezenţa Stafilococus aureus. La
aceşti pacienţi pansamentele se efectuau zilnic după prelucrarea prealabilă a plăgilor cu apă
oxigenată. Epitelizarea plăgilor s-a constatat după 19-24 zile de tratament.
 La 7 pacienţi (lotul IV), tratamentul plăgilor de gr. IIIB(0,5%)- reziduale şi plăgilor
zonelor donatoare s-a realizat cu aplicarea unguentului ”Argidină” conform metodei descrise.
La 5 pacienţi s-a constatat o dinamică pozitivă a epitelizării mărginare şi insulare după cîteva
pansamente. Granulaţiile aveau culoare roză. La 4 pacienţi la care pansamentul se efectua
zilnic, epitelizarea plăgilor a avut loc după 7-9 zile de tratament. Epitelizarea plăgilor
donatoare complicate s-a realizat la 2 pacienţi, mărginar şi insular după 8-10 zile de
tratament. Cicatriciile erau de culoare roză şi fine. La 1 pacient s-a dezvoltat o dinamică
negativă - plăgile s-au mărit şi au apărut exsudate sero-purulente abundente. Terapia
ulterioară a acestui pacient s-a realizat prin metoda tradiţională. După 28 de zile de tratament,
plăga acestui pacient a fost pregătită de autoplastie.
Eficacitatea antimicrobiană
Din plăgile de arsuri la 47,3- 56.7±3,7%, (p < 0,001) pacienţi loturilor I, II, şi III şi la
48,3±2,9%, p < 0,001) cazuri din lotul IV fără aplicaţii de unguent ”Argidină”, înaite de
tratament s-au izolat asociaţii din 2 microbi, prezentate de stafilococi, bacili piocianici şi
colicibacili, protei, clebsiele şi alte microorganisme.
În loturile I, II, şi III, indiferent de forma de aplicare a unguentului de ”Argidină”, s-a reuşit
reducerea asociaţiilor de microbi din plagă de la 47,3- 56.7% la 24,2-38% şi micşorarea
cantitativă a microbilor din mediile de plagă. Sub pansamente cu unguentul ”Argidină”
populaţiile microbiene din arsurile profunde ce au supurat se diminuează şi mai frecvent se atestă
monoculturi. Din plagă dispar germenii gram-negativi. Stafilococii nu au persistat în toate
cazurile pe parcursul întregii perioade de îngrijire curativă. Peste 8-12 zile de curaţie respectivă
acest indice s-a diminuat, iar în ziua intervenţiei de autodermoplastie în 27,3±3,6% (p < 0,001)
cazuri s-a constatat monocultură sau lipsa florei patogene - 17,0±2,6%, (p < 0,001) cazuri.
Din plaga de arsură la 85,5±2,6%, (p < 0,001) din bolnavii lotului IV după tratament în
decurs de încă 7-10 zile s-au izolat asociaţii din 2-3 microbi, reprezentaţi de stafilococi, inclusiv
bacilul piocianic, colibacili, protei, clebsiele. Sub tratamentele cu unguentul ”Fastini” nu s-a
produs în nici un caz sterilizarea plăgilor şi doar în situaţii aparte din plagă dispăreau germenii
gram-negativi. Stafilococii au persistat printre microorganismele agresoare pe parcursul
întregului interval curativ.
Toleranţa tratamentului. Toţi bolnavii cercetaţi au suportat preparatul bine şi nu au fost
determinate reacţii adverse.
Eficacitatea tratamentului. După cura de tratament, efectuată la majoritatea pacienţilor (26
din 28), a survenit epitelizarea completă a plăgilor combustionale şi a autotransplantelor, avînd
loc restabilirea totalâ a ţesuturilor traumatizate.
Concluzii
 Analizarea rezultatelor clinice obţinute în urma aplicării unguentului ”Argidină”
demonstrează eficacitatea înaltă a acestuia în tratamentul arsurilor superficiale şi profunde de
suprafeţe reduse.
 Unguentul ”Argidină” diminuează coloniile de microorganisme, pansamentele sunt
atraumatice, crează condiţii optime de epitelizare a arsurilor de gradul II-III AB, a sectoarelor
de plăgi donatoare.
 În cazul arsurilor de gradul III B, unguentul ”Argidină” poate fi aplicat la pregătirea
plâgilor pentru, autogrefare avînd un rol important la stimularea lor spre regenerare.
Bibliografie
1. Ahrns KS. Trends in burn resuscitation: shifting the focus from fluids to adequate
endpoint monitoring, edema control, and adjuvant therapies. Crit Care Nurs Clin North
Am. 2004 Mar;16(1):75-98 p.
2. Hotchkiss RS, Swanson PE, Freeman BD, Tinsley KW, Cobb JP, Matuschak GM,
Buchman TG, Karl IE. Apoptotic cell death in patients with sepsis, shock, and multiple
organ dysfunction. Crit Care Med. 1999 Jul;27(7): 1230-51 p.
3. Haberal M., Ucar N. Analisis of 1005 burns patients treated in one centre in Turkey. //
Management of burns and fire disasters: perspective 2000. 160 - 164 p.
LUMINA POLARIZATĂ POLICROMATICĂ INCOERENTĂ BIOPTRON ÎN
AMELIORAREA TRATAMENTULUI ARSURILOR ŞI PROCESELOR DE
CICATRIZARE
Octavian Cirimpei
Catedra Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgie de Campanie,
USMF „N. Testemiţanu”, Spitalul Clinic de Traumatologie şi Ortopedie

Summary
THE POLARISED POLICROMATIC INCOERENTIC LIGHT BIOPTRON IN
THE IMPROVEMENT OF THE TREATMENT OF BURNS AND HEALING
PROCESSES
This article reports a clinical results by the role of polarised - light therapy in the
conservative treatment of superficial dermal burn wounds. Evaluation of the results revealed that
coservative treatment of these deep dermal wounds with polarised- light irradiation resulted in a
significantly shorter healing time, with almost no hypertrophic scarring, and optimal aesthetic
and functional results at immediately follow-up.
Key words: dermal burn wounds, polarised - light irradiation, BIOPTRON.
Rezumat
În articol sunt prezentate rezultatele clinice de tratament conservator ale arsurilor
superficiale cu utilizarea luminii polarizate policromatice incoerente BIOPTRON comparativ cu
metodele tradiţionale. Sunt monitorizate evoluţiile clinice din ambele grupuri. Succesele
obţinute denotă o accelerare a proceselor de regenerare tisulară, cicatrizare fină şi rezultate
funcţionale şi estetice mai bune în cazul terapiei adjuvante cu lumină BIOPTRON.
Cuvinte cheie: arsuri, lumină polarizată policromatică incoerentă , BIOPTRON

Întroducere
Lumina solară este venerată ca o sursă de viaţă în cultura tuturor popoarelor lumii.
Fototerapia este cunoscută ca metodă de tratament încă din timpurile antice şi se utilizează în
diverse sfere medicale. Cu 100 de ani în urmă, medicul danez Niels Ryberg Finsen a pus bazele
fototerapiei, iar în 1903, i s-a decernat Premiul Nobel în medicină pentru activitatea sa în
domeniul terapiei cu lumină. În legătură cu motivarea acţiunii imunosupresive şi procancerigene
ale radiaţiei ultraviolete atenţie sporită în ultimul timp se acordă potenţialului terapeutic al
spectrului solar vizibil şi al radiaţiei infraroşii. Primele comunicări despre efectul biostimulator
al laserului asupra ţesuturilor au fost evocate de E. Mester încă în 1971. 1,2 Ulterior o serie de
publicaţii sugerează că tratamentul cu laser de frecvenţă joasă şi lumina polarizantă accelerează
vindecarea plăgilor. Relatările mai multor autori indică rezultate estetice şi funcţionale bune,
obţinute la tratamentul arsurilor intermediare şi profunde, în condiţia exciziei precoce a escarelor
postcombustionale şi grefărilor ulterioare.3 Indiscutabil, înlăturarea timpurie a ţesutului
devitalizat şi rezolvarea arsurii acute prin crearea condiţiilor de epitelizare optimă: înlăturarea
factorilor inflamatori din plagă şi a germenilor microbieni, utilizarea pansamentelor atraumatice,
etc., favorizează o cicatrizare fină şi dau o posibilitate de reeducare optimă a mişcărilor în
zonele traumatizate. Astfel sechelele postcombustionale sunt mai puţin pronunţate, reducând
esenţial cicatrizarea patologică şi formarea redorilor în zonele articulare. Altfel stau lucrurile în
cazul tratamentului arsurilor superficiale, unde în pofida tratamentului complex şi utilizării
pansamentelor atraumatice, unguentelor hidrosolubile, liposolubile, cheratoplastice. rezultatul se
manifestă prin prezenţa frecventă a cicatricelor hipertrofe şi cheloide . 4 Tratamentul conservativ,
efectuat pe o durată mai mare de 3 săptămâni de la traumatism, duce la o cicatrizare patologică
în 40-70% cazuri.4,5 Utilizarea benefică a laserului de frecvenţă joasă şi a luminii polarizante în
procesul de vindecare a plăgilor postcombustionale superficiale este determinată de efectul
biologic al fototerapiei prin sporirea activităţii funcţiei leucocitelor, reducerea cantitativă a
citochinelor antiinflamatoare plasmatice (IL-6, IL-12, TNF- α, IFN – γ ), producerea factorilor
de creştere (TGF-β1, PDGF-AB, IL-10), care duc la stimularea proliferării celulelor:
cheratinocite, endoteliocite, fibroblaşti. Proliferarea fibroblaştilor este de mult mai puţin
pronunţată decât a celulelor epiteliale.6-7 Mai multe studii clinice au relevat accelerarea rezolvării
plăgilor, inclusiv celor postcombustionale prin sporirea epitelizării, cicatrizării fine şi
îmbunătăţirea caracteristicilor cicatricelor ulterioare.
Material şi metode
În studiu au fost incluse două loturi de pacienţi, cu vârste cuprinse între 17 şi 67 ani.
Bolnavii au fost asistaţi conservator în Centrul Republican de Leziuni Termice, prezentând arsuri
superficiale de gr. I – II – IIIA. Traumatismele aveau diferită geneză: flacără – 57 % cazuri,
lichid – 41 % cazuri, aburi – 2% cazuri. Arsuri cu suprafaţă de leziune până la 5% din
suprafaţa corpului au constituit majoritatea pacienţilor – 68 %, arsuri cuprinse între 6 – 10 % au
fost observate în 25 % cazuri, arsuri pe o suprafaţă de 11 – 15 % - în 7 % cazuri. După
localizarea plăgilor, pacienţii s-au repartizat: zonă facială – în 25 % cazuri, trunchi – 12 %
cazuri, membrele superioare – 47 % cazuri, membrele inferioare -16 % cazuri. Primul lot, în
tratamentul cărora a fost asociată lumina polarizată, policromă, incoerentă BIOPTRON, cuprinde
37 de pacienţi (12 femei şi 15 bărbaţi). Al doilea lot - de control, a inclus 40 bolnavi (22 bărbaţi
şi 18 femei), care au fost asistaţi conservator tradiţional.
Sursa lineară de lumină polarizată (BIOPTRON - 2, Switzerland) cu următoarele
caracteristici: lungimea de undă cuprinsă între 480 nm şi 3400 nm; grad de polarizare > 95%
( 590 – 1550 nm ); putere 40 mW/cm2; densitatea fasciculului de lumină pe minut de 2,4J/cm 2 a
fost aplicată perpendicular pe suprafaţa plăgii de la o distanţă de 10-15 cm, durata de expoziţie -
10 minute. Debutul fototerapiei – a doua zi după internare; frecvenţă de aplicare – zilnică, în
timpul schimbului pansamentului; sfârşitul aplicării – epitelizarea completă a plăgilor.
Protocolul de efectuare a pansamentelor a fost unic în ambele grupe de bolnavi, incluzând:
înlăturarea pansamentului precedent cu conţinutul eliminărilor din plăgi; debridarea suprafeţelor
cu îndepărtarea detritului, epidermei decolate, tegumentelor necrotizate; spălarea abundentă cu
antiseptici (peroxid de hidrogen 3%, permanganat de Kaliu 1%, Betadină 1%); aplicare de
pansament neadeziv (Branolind, Grasolind, Bactigras) suplimentar acoperit cu pansament de
tifon steril cu conţinut de ung. Levomecoli sau ung. Levosini.
Monitorizarea evoluţiei plăgilor a fost efectuată începând cu a 2-3 zi posttraumă până la
cicatrizare şi epitelizare completă, apoi timp de o lună de convalescenţă. În această perioadă
bolnavii zilnic aplicau băi cu sare de mare 5-7%, corelate cu uleiuri şi creme emolifiante cu
conţinut de vitamină A şi vitamină E. Pacienţii cu leziuni la membre au purtat obligatoriu
pansamente compresive. Fotografiile standardizate au fost efectuate săptămânal cu o durată
totală de 8 săptămâni după traumatism.
Rezultate
Analiza rezultatului de tratament a fost apreciată în conformitate cu următorii parametri:
- durata de tratament;
- gradul de manifestări inflamatorii generale;
- gradul de manifestare septică locală;
- gradul de hemoragie din plagă în timpul pansamentului;
- senzaţii subiective prezentate de pacient;
- calitatea manifestărilor sechelelor postcombustionale - Vancouver Burn Scar Assisment Scale
(VBSAS).12
Rezultatele obţinute au fost diferite în funcţie de lot. Astfel durata de tratament în lotul I
este cu 1/3 mai mică, comparativ cu lotul II (14,3±2,7 zile şi 20,9 ±4,1 zile).
Manifestările inflamatorii generale: devierea formulei leucocitare spre stânga, leucocitoză,
monocitoză, limfocitoză, fibrinogen sporit, etc. au fost observate mai frecvent în cazul
tratamentului tradiţional : schimbări în 73 % cazuri din numărul total de investigaţii la bolnavii
din lotul II comparativ cu 47 % cazuri în lotul I.
Frotiurile din plăgi, efectuate săptămânal la 10 pacienţi din lotul II, au fost pozitive în 45 %
cazuri. Au fost însămânţate colonii de St. auriu în 50 % cazuri, Ps. aeruginosa în 31 % cazuri,
St. epidermal în 19 % cazuri. Frotiuri pozitive, efectuate la 12 pacienţi din lotul I au fost pozitive
în 36 % de cazuri. Investigaţiile microbiologice în acest lot au depistat St. auriu în 47 % cazuri,
Ps. aeruginosa în 27 % cazuri, St. epidermal în 12 % cazuri, alţi germeni în 11 % cazuri. După
antibioticoterapie conform antibioticogramei, care a urmat ulterior, s-a distins o suprimare de
infecţie în toate cazurile observate.
Înlăturarea cruţătoare de pansament, asociată cu irigarea abundentă de antiseptice a permis
evitarea sângerării capilare din plăgi în 85 % cazuri din lotul II şi în 73 % cazuri din lotul I.
Este de menţionat, că în timpul schimbului de pansamente şi expunere la iradiere cu
lumină polarizată au fost efectuate şi procedee de chinetoterapie, ce a prezentat rezultate
funcţionale mai bune în lotul I de bolnavi, prezentând rigiditatea mişcărilor în articulaţii în 32 %
cazuri, comparativ cu 64 % cazuri din lotul II.
Senzaţii de usturime în plăgi, dureri în timpul pansamentului, impotenţă funcţională,
senzaţie de strângere după aplicarea pansamentului, apoi urmate de prurit în regiunea plăgilor s-
au întâlnit în ambele loturi. Totodată expunerea la lumina BIOPTRON a fost menţionată cu
senzaţie de căldură confortabilă de 93 % din pacienţii lotului I. 95 % din pacienţii lotului I au
prezentat încredere de eficacitate a fototerapiei.
Calitatea manifestărilor sechelelor postcombustionale, apreciată după VBSAS peste 6
săptămâni după traumatism, a reprezentat 3,2±0,6 puncte în I lot, comparativ cu 6,8±0,2 puncte
în lotul II.
Discuţii şi concluzii
Arsura prezintă un traumatism grav atât prin decurgerea procesului de restituire
tegumentară, cât şi prin sechele cicatriceale, manifestate deseori pentru restul vieţii. Evaluarea
unei arsuri este un proces de durată, de restabilire fizică, reabilitare şi reintegrare socială.
Lezarea tegumentului prin arsură iniţiază un proces complicat de reparaţie. Se rezolvă
favorabil prin epitelizare spontană, sau cu formarea unei cicatrice normotrofe.
Regenerarea plăgii arse este un proces în mai multe trepte. Etiopatogeneza dezvoltării
cicatrizării patologice este cunoscută insuficient. Cert este faptul că se desfăşoară din cauza
dezechilibrului dintre sinteza şi degradarea colagenului şi sunt influenţate de ά 1-antitripsină şi
ά2-macroglobulină, care au fost identificate în matricea extracelulară a cicatricelor hipertrofice.
Este importantă şi cantitatea de fibroblaşti, mai ales în cazul cicatrizării cheloide, care produc în
exces colagen. Astfel rata de sinteză a colagenului este de două ori mai mare, în cazul cicatrizării
hipertrofice, decât în cazul cicatrizării normale şi persistă la acest nivel crescut 2-3 ani. 12 Este
cert că în dezvoltarea cheloizilor un rol important joacă hipoxia tisulară. Obturarea patului
microcirculator şi prezenţa excesului de celule endoteliale pe pereţii vaselor sunt frecvent
observate la examinările histologice.13 Mecanismul de acţiune a hipoxiei asupra procesului de
cheloidizare se datorează hiperproducţiei de factor de creştere a endoteliului vascular.15
Succesul înregistrat în tratamentul arsurilor acute, datorită utilizării tehnologiilor moderne,
a dus la micşorarea frecvenţei sechelelor grave postcombustionale, prezentate de redori şi
diformităţi severe, care necesită intervenţii chirurgicale reconstructive complicate. Totodată,
aceste metode nu au schimbat frecvenţa cicatricelor hipertrofe, care practic se dezvoltă după
vindecarea arsurilor intermediare.15,16
Fototerapia este studiată în mai multe domenii medicale pe parcursul ultimilor 30 de ani,
expansionându-şi arealul de utilizare. Totodată nu sunt cunoscute definitiv efectele ei asupra
algoritmului de reparaţie tisulară în cazul arsurilor profunde, sechelelor cicatriceale
postcombustionale, etc.
Majoritatea autorilor, care au utilizat lumina policromă polarizată în tratamentul plăgilor de
diferită geneză, menţionează o accelerare a proceselor de reparaţie, cicatrizare fină şi epitelizare
calitativă.6 -11
În concluzie, rezultatele studiului clinic relevat denotă, că:
• lumina polarizată policromată incoerentă reduce esenţial termenii de cicatrizare şi epitelizare
a arsurilor superficiale de diferită geneză;
• permite reabilitarea precoce a mişcărilor în articulaţii, lăsând sechele postcombustionale
minore;
• favorizează o reabilitare chinetoterapică atât pe parcursul tratamentului, cât şi în termeni
precoce după regenerarea ţesuturilor, fiind posibilă presoterapia;
• atenuează fenomenele inflamatorii locale şi generale la pacientul ars;
• micşorează riscul de infecţie a plăgii arse;
• au efect psihoterapic în aspectul complexului de tratament multidirecţional
Bibliografie
1. MESTER E., SPIRY T., SZENDE B.G., TOTA J. - Effect of laser rays on wound healing .
American Journal of Surgery, 1971,122: 532-535;
2. MESTER E., MESTER A.F. , MESTER A. – The biomedical effects of laser application.
Laser Surg. Med.,1988, 5: 31-39;
3. ENGRAV L.H., HEIMBACH D.M., REUS J.L.,HARNAR T.J., MARVIN J.A. – Early
excision and grafting vs. nonoperative treatment of burns of indeterminant depht: a
randomized prospective study. J. Trauma, 1983, 23: 1001-1004;
4. SU C., ALADEH K., LEE R. -The problem scar. Clin. Plast. Surg., 1998:25; 451-455;
5. CHIOTAN N., MATUSZ P., FLORESCU I. - Cicatrizarea, biologie clinică şi tratament.
Editura „Naţional”, 1999: 826 p.;
6. SAMOILOVA K.A., OBOLENSKAYA K.D., VOLOGDINA A.V., SNOPOV S.A. AND
SHEVCHENKO E.V. - Single skin exposure to visible light induces rapid modification of
entire circulation blood - 1. Improvement of rheologic and immune parameters. Progress in
Biomedical Optics/Proceedings of Low-Power Light on Biological Systems, 1998, IV: 90-
103.
7. САМОЙЛОВА К.А., ЖЕВАГО Н.А. – Полихроматический поляризованный свет в
лечении ран и послеоперационной реабилитации: системные механизмы действия.
Мат. Межд. Конф. „Новое в пластической хирургии и комбустиологии”, Санкт –
Петербург, 25-28 мая, 2007 г.: 85;
8. KUBASOVA T., HORVATH M., KOCSIS K. AND FENYÖ M. - Effect of visible light on
some cellular and immune parameters. Immunology and Cell Biology, 1995, 73; 239-244;
9. MONSTREY S., HOEKSEMA H., DEPUYDT K., VAN MAELE G., VAN LANDUYT K.,
BLONDEEL P. - The effect of polarized light on wound healing. European Journal of Plastic
Surgery, 2002, 24(8): 377-382;.
10. MONSTREY S., HOEKSEMA H., SAELENS H., DEPUYDT K., HAMDI M., K.VAN
LANDUYT AND BLONDEEL P. - A conservative approach for deep dermal burn wounds
using polarised-light therapy. British Journal of Plastic Surgery, 2002, 55: 420-426;
11. IORDANOU P., BALTOPOULOS G., GIANNAKOPOULOU M., BELLOU P., KTENAS
A. - Effect of polarized light in the healing process of pressure ulers. International Journal of
Nursing Practice, 2002, 8 (1): 49-55;
12. BARYZA M.J., BARYZA G.A. - The Vancouver Scar Scale: an administration tool and its
interrater reliability. J. Burn Care Rehabil., 1995, 16 (5): 535-538;
13. KISCHER C.W., THIES A.C., CHVAPIL M. - Perivascular myofibroblasts and
microvascular occlusion in hypertrophic scars and keloids. Hum. Pathol. 1982, 13:819-824;
14. STEINBRECH D.S., MEHRARA B.J.K., CHAU D., ROWE N.M., CHIN G., LEE T., et al.
- Hypoxia upregulates VEGF production in keloid fibroblasts. Ann. Plast. Surg. 1999,
42:514-519;
15. ROBSON M.C., BARNETT R.A., LEITCH I.O., HAYWARD P.G. - Prevention and
treatment of postburn scars and contractures. World J. Surg., 1992, 16(1): 87-96;
16. HAMANOV H., BROZ L. - Influence of inadequate prehospital and primary hospital
treatment on the maturation of scars after thermal injuries. Acta Chirurgiae Plasticae, 2003,
45: 18-21;