Sunteți pe pagina 1din 8

INFECTII NOSOCOMIALE

Infecțiile contractate în spital reprezintă o complicație serioasă, o problemă importantă de


sănătate publică, destul de des întâlnită pe întreg globul. Infecțiile nosocomiale sunt infecții
dobândite în spitale și/sau în alte servicii de asistență medicală, inclusiv clinici ambulatorii și
centre de îngrijire pe termen lung, cum ar fi casele de îngrijire medicală și serviciile de
recuperare medicală. IN nu sunt prezente în faza activă sau de incubație la momentul internării.
Infecțiile contractate în spital sau în alte unități de îngrijire a sănătății de către personalul medical
sau vizitatori pot, de asemenea, să fie considerate infecții nosocomiale. Termenul „nosocomial“
vine de la cuvintele grecești: „nosus“ =“boală“ și „komeion“ = „a avea grija de“.
Conform definiției Centrului de Prevenire și Control al Bolilor, aceste infecții se produc:

 după ≥ 48 de ore de la internare;


 până la 3 zile de la externare;
 până la 30 de zile după o intervenție chirurgicală;
 în servicii de îngrijire, când pacientul a fost internat pentru alte scopuri decât infecția
respectivă.

Infecțiile nosocomiale prezintă un impact deosebit asupra calității vieții pacientului, în multe
cazuri putând evolua spre deces. De asemenea, aceste infecții cresc considerabil costurile
economice, prin prelungirea spitalizării, creșterea perioadei de incapacitate de muncă, utilizarea
crescută a antibioticelor și a altor metode de tratament, precum și necesitatea unor teste
suplimentare de diagnostic.
Fiind tot mai cunoscută povara acestor infecții, în diferite țări au fost dezvoltate sisteme
naționale de supraveghere care și-au demonstrat deja eficiența prin reducerea infecțiilor
nosocomiale. Astfel de programe de supraveghere, prevenire și control au fost deja puse în
practică încă din anii 1950.
Factori de risc ai IN

 Creșterea IN poate fi rezultatul progreselor pe care medicina le-a făcut în scopul


orientării sau punerii diagnosticului și terapiei pacienților. Astfel, pacienții internați în
spitale pot dezvolta IN în următoarele situații:
 Cel mai frecvent, pacienții internați în unitățile de terapie intensivă pot dezvolta IN ca
urmare a utilizării diverselor proceduri moderne de diagnostic sau tratament, precum
biopsii, examinări endoscopice, catetere urinare, implantarea diverselor proteze, catetere
venoase centrale și periferice, respirație asistată, proceduri chirurgicale etc.
 Diverse tratamente realizate pe cale intravenoasă și de lungă durată.
 Obiecte sau substanțe contaminate, care pot introduce agenții patogeni direct în țesuturi
sau situsuri normal sterile (sânge, lichid cefalorahidian, lichid articular, tractul urinar
etc.).
 Pe de altă parte, pacienții par să fie din ce în ce mai susceptibili:
 Sistemul imun compromis, care poate fi de natură congenitală sau dobândită
prin: i) administrarea unor medicamente imunosupresoare, în special la pacienții
neoplazici sau în cazul transplantului de organe; ii) maladii autoimune; iii) alte boli
cronice imunosupresoare, precum diabetul, leucemia, insuficiența renală, infecția HIV
etc.
 Grupele de vârstă cu risc crescut (nou-născuții, prematurii și persoanele > 65 ani).
 Internările pe perioade lungi de timp, antibioterapie de lungă durată și cu antibiotice cu
spectru larg și contactul cu alți pacienți care prezintă o infecție.
 Condiții precare de funcționare ale unor spitale în ceea ce privește organizarea și
igiena, sau nerespectarea de către personalul spitalului a procedurilor de lucru adecvate,
precum condiții de aglomerare în spital, transferuri frecvente ale pacienților dintr-o
unitate în alta, numărul mare al pacienților susceptibili într-o secție a spitalului (ex.: nou-
născuți, arși, terapie intensivă) etc.

Cauzele IN
Pacienții sunt expuși în timpul spitalizării la o varietate de microorganisme, de obicei cu un
pattern crescut de rezistență la agenții antimicrobieni și care se răspândesc foarte ușor în
organismul uman.
Agenții patogeni responsabili pentru IN variază în funcție de patologia pacientului, de tipurile de
servicii medicale, dar și de la țară la țară. Ei pot fi de natură bacteriană, virală sau fungică.
Bacteriile  sunt agenții patogeni cei mai comuni care determină infecții nosocomiale. Acestea pot
fi:

 Bacterii comensale – prezente în flora microbiană normală a organismului uman. Flora


bacteriană comensală joacă un rol important protector – prin împiedicarea colonizării de
către microorganismele patogene. Unele dintre aceste bacterii comensale pot provoca
infecții în cazul afectării mijloacelor de apărare imunitară a organismului. Ex.:
stafilococii cutanați coagulazo-negativi pot cauza infecții la nivelul cateterului
vascular; Escherichia coli,  prezent în intestine, este agentul cel mai frecvent al infecției
urinare.
 Bacterii patogene,  înzestrate cu o virulență mai mare, pot determina infecții, indiferent
de statusul imun al organismului. De exemplu:
 Bacilii anaerobi gram-pozitivi: Clostridium perfringens cauzează gangrene.
 Bacterii gram-pozitive: Staphylococcus aureus (bacterie care colonizează pielea și nasul
pacientului și al personalului din spital) poate cauza o diversitate de infecții – pulmonare,
osoase, cardiace, sanguine și, foarte frecvent, este rezistent la antibiotice; streptococii
beta-hemolitici de grup A sunt prin excelență agenți patogeni ai organismului uman.
 Bacteriile gram-negative: enterobacteriile (ex.: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,
Enterobacter, Serratia marcescens) pot coloniza anumite situsuri (situsul de inserție al
unui cateter, al unei canule sau sonde urinare) atunci când mijloacele de apărare ale
organismului sunt scăzute, putând provoca infecții grave (infecții ale plăgilor operatorii,
infecții pulmonare, bacteriemie, infecții peritoneale etc.). De asemenea, aceste bacterii
pot prezenta rezistențe foarte înalte la antibiotice. Pseudomonas spp., izolate adesea din
apă și alte medii umede, cu rezistență foarte crescută la antibiotice, sunt printre
microorganismele cele mai des întâlnite în etiologia IN.
 Alte bacterii care prezintă un risc crescut pentru infecțiile intraspitalicești
sunt: Legionella – poate cauza pneumopatii, sporadice sau endemice, prin inhalarea
aerosolilor din apa contaminată (aer condiționat, duș, terapie cu
aerosoli); Streptococcus spp., Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis etc.
 Virusurile. Numeroase virusuri pot cauza infecții nosocomiale: virusurile hepatitelor B și
C (prin transfuzii, dializă, injecții, endoscopie, tratamente stomatologice etc.); rotavirus și
enterovirusuri (transmise pe cale fecal-orală, mâini murdare); de asemenea, mai pot fi
implicați: virusul sincițial respirator, citomegalovirusul, HIV, virusul Ebola, virusuri
gripale, virusuri herpetice etc.
 Paraziții și fungii.

Anumiți paraziți (Giardia lamblia) se transmit ușor de la adult la copil. De asemenea, alți
paraziți și fungi (Candida albicans, Aspergillus spp., Nocardia, Pneumocystis carinii,
Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium) sunt agenți oportuniști și pot cauza infecții, de
obicei în cazul tratamentului prelungit cu antibiotice și al imunodepresiilor severe.
Agenții patogeni responsabili pentru apariția IN variază și în funcție de patologia pacientului,
implicit în funcție de metodele de investigare și tratament. De ex.:

 În cazul punerii unui cateter venos – responsabili pentru IN pot fi stafilococii, Candida,


Pseudomonas șiAcinetobacter.
 În cazul sondajului urinar – germenii cel mai adesea izolați
sunt Proteus și Pseudomonas.
 În cazul tratamentelor imunosupresoare, agenții patogeni responsabili pentru IN
sunt: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococcus spp. (din care 60% sunt
reprezentați de Staphylococcus aureus meticilino-resistent), Listeria, Candida,
Aspergillus, Nocardia, Pneumocystis carinii, Cryptococcus, Cytomegalovirus, virusul
varicelei și zonei zoster.
 În cazul diabetului - stafilococul și bacilii gram-negativi sunt cel mai frecvent întâlniți.
 Fixarea unui cateter urinar predispune la infecții cu E. coli, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas, Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, Listeria, Candida etc.
 În caz de traheotomie sau respirație asistată, germenii responsabili
sunt: Klebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Candida, Serratia marcescens, H.
influenza, S. pneumoniae.
 În cazul unei intervenții chirurgicale la nivelul abdomenului – se pot izola din IN bacili
gram-negativi, streptococi, enterococi și stafilococi.
 Într-o intervenție chirurgicală pe inimă, germenii cel mai frecvent izolați pot fi
stafilococii și bacilli gram-negativi.
 În endoscopii – germenii responsabili sunt: Streptococcus viridans, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus microaerophilicus.
 Staphylococcus aureus meticilino-rezistent a devenit o cauză prevalentă a infecțiilor
intraspitalicești.
 Rotavirusul este cauza cea mai comună a gastroenteritei acute la copiii spitalizați, mai
ales la cei mai mici de 3 ani. Alți viruși care pot determina gastroenterite de spital sunt
noro- și adenovirusurile (aceștia din urmă pot fi întâlniți în special la pacienții
imunocompromiși).
 Clostridium difficile este cea mai importantă cauză bacteriană a gastroenteritei
nosocomiale la adult. Diagnosticul este suspectat la un pacient cu diaree și terapie recentă
cu antibiotice (în special cefalosporine și clindamicină).
 În cadrul studiului realizat la nivel european de ECDC s-au izolat agenți microbieni
patogeni în 45,9% din cazurile de IN, dintre care cel mai frecvent izolați au
fost: Escherichia coli (15,9%), Staphylococcus aureus (12,3%), Enterococcus spp.
(9,6%), Pseudomonas aeruginosa (8,9%), Klebsiella  spp. (8,7%), stafilococi coagulazo-
negativi (7,5%), Candida spp. (6,1%), Clostridium difficile (5,4%), Enterobacter spp.
(4,2%), Proteus spp. (3,8%) și Acinetobacter spp. (3,6%).
 În România, în cadrul aceluiași studiu european, microorganismele cel mai frecvent
izolate din IN au fost: Staphylococcus aureus (18,9%) (91% din tulpinile
de S. aureus izolate au fost meticilino-
rezistente), Klebsiella  spp. (~13,5%), Acinetobacter spp. (~12%), Pseudomonas
aeruginosa  (8,1%) şi Escherichia coli (6,8%).

Rezervoarele de transmitere a IN
Agenții infecțioși care cauzează IN pot proveni din surse diferite:

 Sursele endogene sunt reprezentate de situsurile organismului uman, normal colonizate


de microorganisme. Ex.: nazofaringele, tractul gastrointestinal, tractul genito-urinar.
Bacteriile prezente în aceste situsuri pot provoca infecții prin transmiterea lor către alte
situsuri ale aceluiași organism. De exemplu, bacteriile gram-negative de la nivelul
tractului digestiv pot cauza frecvent infecții ale plăgilor chirurgicale de la nivelul
abdomenului sau infecții urinare la pacienții sondați.
 Sursele exogene includ alți pacienți infectați, vizitatorii, personalul medical. Bacteriile se
transmit de la o altă persoană/ alt pacient la alți pacienți în mai multe moduri:
 Prin contact direct între pacienți (mâini murdare, picături de salivă, secreții nazale și/sau
faringiene, sau alte lichide biologice).
 Prin personalul medical, care poate fi purtător temporar sau permanent al unor
microorganisme patogene.
 Prin obiecte sau substanțe recent contaminate (material medical, îmbrăcăminte etc.) de
către alte surse umane (prin mâinile contaminate ale pacienților, personalului medical sau
vizitatorilor).
 Prin contactul cu microorganisme care supraviețuiesc în mediul spitalicesc: bacterii
precum Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium pot supraviețui în apă, în mediile
umede, în lenjerie și chiar în produsele dezinfectante sau în cele care, în mod normal,
trebuie să fie sterile, ca și în alimente; în particulele de praf, ca și în picăturile Flugge,
emise prin tuse sau strănut, bacteriile pot supraviețui în aer timp de mai multe ore, putând
fi inhalate de pacienți.

Probabilitatea ca un microorganism să cauzeze infecții nosocomiale depinde, pe de o parte, de


caracteristicile acestuia (virulența crescută a microorganismului, rezistența la antibiotice și
mărimea inoculului microbian) și, pe de altă parte, de statusul imun compromis al pacientului,
perioada de spitalizare, durata prelungită a antibioterapiei.
Formele clinice ale infecțiilor nosocomiale
Infecțiile nosocomiale prezintă o importanță deosebită în domeniul medical. Ele pot fi localizate
sau sistemice, putând implica orice sistem/organ al corpului, în special ca urmare a utilizării unor
dispozitive/ proceduri medicale pentru diagnostic sau tratament.
Astfel, cele mai frecvente tipuri de IN sunt:

 Infecții ale plăgilor chirurgicale.


 Infecțiile urinare.
 Infecții ale tractului respirator inferior (în principal pneumonia).
 Infecții ale fluxului sanguin (bacteriemia, ce poate duce la septicemie).

În unitățile de terapie intensivă pentru nou-născuți, infecțiile nosocomiale reprezintă o cauză


majoră de morbiditate și mortalitate.
Semnele și simptomele IN
Semnele și simptomele caracteristice unei infecții sunt: febră, tahicardie, tahipnee, rash
cutanat, stare generală alterată.
De cele mai multe ori, pe lângă aceste semne și simptome caracteristice, sursa IN poate fi
sugerată de variatele proceduri/ dispozitive medicale utilizate. De ex.:

 Intubația traheală poate fi asociată cu o traheită, sinuzită și/ sau pneumonie.


 Un cateter intravascular poate fi sursa unei flebite, bacteriemii sau septicemii.
 Cateterul Foley, pentru cateterizarea vezicii urinare, poate fi asociat cu o infecție a
tractului urinar.

În infecțiile tractului urinar, pacientul se poate prezenta cu sau fără febră, disurie, polakiurie.
Pacienții cu cistită pot acuza tensiune suprapubiană, în timp ce pacienții cu pielonefrită pot
prezenta sensibilitate costovertebrală. La inspecția macroscopică se poate observa urina cu aspect
tulbure și urât mirositoare. La nou-născut, semnele infecției urinare pot fi subclinice și
nespecifice; febra poate fi prezentă sau nu; pot prezenta apnee, bradicardie, letargie, stare de
nervozitate și intoleranță la alimentație. Urocultura este pozitivă, cu cel puțin 105 unități
formatoare de colonii/ml. Germenii cel mai des izolați sunt Proteus, Pseudominas și E. coli.
Pneumonia nosocomială apare, în principal, la pacienții cu ventilație artificială din serviciile de
terapie intensivă. Ei prezintă febră (> 380 C), leucopenie (< 4.000/mm3) sau leucocitoză (≥
12.000/mm3), spută purulentă, tuse, dispnee sau tahipnee, iar la auscultație se pot evidenția
sunete diminuate ale respirației, raluri crepitante, ronflante, wheezing. Mortalitatea cauzată de
pneumoniile nosocomiale poate ajunge până la 50%. Germenii cel mai frecvent izolați
sunt: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Stenotrophomonas maltophilia, Xanthomonas spp., Flavobacterium  spp., Légionnella spp., iar
dintre virusuri, virusul sincițial respirator și adenovirusurile sunt mai frecvent detectate.
Antibioterapia utilizată în pneumonie trebuie să fie cât mai scurtă posibil, pentru a diminua
apariția tulpinilor bacteriene rezistente.
Infecțiile plăgilor chirurgicale se produc în aproximativ 30 de zile de la intervenția
chirurgicală, sau chiar la 1 an – în cazul în care a fost introdus un implant. Semnele unei infecții
la nivelul plăgii chirurgicale pot fi: secreție purulentă la nivelul inciziei, simptomele clinice ale
infecției (durere, roșeață, edem etc.), prezența unui abces, celulită, izolarea unui agent patogen
prin cultura prelevatelor purulente de la acest nivel, precum și diagnosticul clinic al infecției de
către chirurg.
Bacteriemiile/ septicemiile sunt infecții generalizate grave din cauza diseminării în sânge a
germenilor patogeni, plecând de la un focar primitiv, cel mai adesea de la un cateter
intravascular. Pot cauza o rată crescută a mortalității (peste 50% în cazul anumitor
microorganisme, înzestrate cu o multitudine de factori de virulență și multirezistență la agenții
antimicrobieni). Infecția se poate dezvolta la punctul de inserție cutanat al unui dispozitiv
intravascular sau pe traiectul subcutanat al unui cateter. Germenii cel mai frecvent izolați sunt
stafilococii coagulazo-negativi, S. aureus, enterococii. Pacientul prezintă febră (> 380C), frisoane
sau hipotensiune. Cel puțin o hemocultură este pozitivă.
Alte infecții nosocomiale. Pe lângă cele mai frecvente 4 tipuri de IN, mai există numeroase alte
localizări, precum:

 Infecții ale pielii și țesuturilor moi: plăgile deschise (ulcere, escare) care favorizează
colonizarea bacteriană, putând duce la infecții generalizate.
 Gastroenterita cu rotavirus este IN cel mai frecvent întâlnită la copilul sub 3 ani, iar în
țările dezvoltate Clostridium difficile este cauza principală a gastroenteritei nosocomiale
la adult.
 Sinuzita și alte infecții din sfera ORL.
 Endometrite și alte infecții ale aparatului genital etc.

Diagnosticul de laborator
Investigațiile de laborator vor fi efectuate în urma unui examen fizic detaliat.
Interpretarea rezultatelor de laborator trebuie realizată cu multă atenție, mai ales în cazul
culturilor bacteriene, când trebuie să se facă diferențierea între o colonizare simplă bacteriană și
o cultură bacteriană patogenă. Pentru aceasta trebuie luate în considerare mai multe aspecte: 

 Prezentarea clinică a pacientului.


 Modul de recoltare a specimenelor clinice (în recipiente sterile și în condiții de asepsie,
pentru a preveni contaminarea prelevatului, pe de o parte, și infectarea personalului sau a
mediului înconjurător, pe de altă parte; de asemenea, recoltarea trebuie făcută, pe cât
posibil, înaintea instituirii antibioterapiei).
 Coroborarea datelor de laborator cu alte examene clinice și paraclinice. Ex.:
 Semnificația unei culturi bacteriene obținută dintr-un aspirat traheal poate fi susținută de
semnele clinice și aspectul radiografiei pulmonare.
 Microorganismele care în mod normal nu sunt patogene – stafilococii coagulazo-negativi
de pe piele, streptococii viridans, specii ale
genurilor Micrococcus, Corynebacterium, Bacillus – nu ar trebui să fie ușor catalogate ca
„microorganisme contaminante“, mai ales în cazul în care au fost izolate din fluide
normal sterile ale organismului uman (sânge, lichid cefalorahidian, lichid articular etc.) și
de la pacienții cu risc crescut pentru infecții severe.
 Fungii izolați din hemocultură niciodată nu trebuie să fie considerați „contaminanți“.
Tratamentul infecțiilor nosocomiale
Tratamentul IN va fi stabilit în funcție de etiologia infecției și susceptibilitatea germenilor
patogeni la agenții antimicrobieni. Din cauza creșterii rezistenței antimicrobiene se recomandă
utilizarea judicioasă a antibioticelor (doza corespunzătoare și durata optimă a antibioterapiei),
conform rezultatelor testelor de susceptibilitate și răspunsului clinic. În plus, se va administra și
tratamentul simptomatic al complicațiilor, precum șocul septic, hipoventilația etc.
Studiul european realizat de ECDC a estimat faptul că mai mult de 400.000 din pacienții internați
în spitalele europene (33%) primeau cel puțin un agent antimicrobian într-o zi. Dintre aceștia,
70,9% au primit numai un agent antimicrobian, 23,4% au primit doi agenți antimicrobieni și
5,7% au primit trei sau mai mulți agenți antimicrobieni. Din toate cazurile de administrare a
antibioticelor, 16,3% au fost pentru profilaxie în intervențiile chirurgicale.
În România, prevalenţa utilizării agenţilor antimicrobieni, evidențiată în cadrul studiului
european, a fost de aproape 50% (una din cele mai mari din Europa), motivul administrării fiind
documentat în fişă în doar 49,5% din cazuri. România (93,4%) şi Grecia sunt singurele ţări în
care peste 90% din agenții antimicrobieni au fost administrați parenteral.
La nivel european, în perioada mai 2011 – noiembrie 2012, s-a realizat testarea susceptibilității la
antibiotice la 85% din agenții microbieni izolați. Rezultatele au evidențiat următoarele aspecte:
41,2% din tulpinile de S. aureus au fost rezistente la meticilină, 10,2% din speciile
de Enterococcus izolate au fost rezistente la vancomicină, iar dintre speciile
familiei Enterobacteriaceae studiate, 33,4% au fost rezistente la cefalosporinele de generația a
3-a, iar 7,6% au fost rezistente la carbapeneme.
Prevenirea infecțiilor nosocomiale
Activitatea de prevenire a infecțiilor nosocomiale trebuie să includă întreg personalul și serviciile
implicate în îngrijirea sănătății. Fiecare dintre aceștia trebuie să contribuie la reducerea riscului
de infecție al pacienților, dar și al personalului medical. Programele de luptă contra IN trebuie să
cuprindă atât activitățile de supraveghere și prevenire, cât și de formare a personalului. Toate
aceste activități trebuie să fie susținute la nivel național și regional.
Au fost elaborate o serie de ghiduri privind măsurile de îngrijire/izolare a tuturor pacienților și de
prevenire a transmisiei agenților infecțioși în oricare dintre serviciile de îngrijire medicală.
Pentru diminuarea apariției IN trebuie respectate câteva reguli simple, de exemplu:

 Instruirea personalului medical și un comportament mai bun al acestuia (mai ales al


medicilor, care trebuie să fie un exemplu pentru toți ceilați), dar și al pacienților.
 Spații și condiții corespunzătoare pentru o bună igienă a personalului și pacienților (săli
de baie, dușuri, spălarea frecventă a mâinilor, dezinfecția cu soluții antiseptice și pe bază
de apă și alcool pentru diminuarea riscului de transmitere a IN prin intermediul mâinilor).
 Condiții de izolare a pacienților (pentru cei cu risc crescut la infecții – vârstnicii,
prematurii și copiii foarte mici, imunosupresații etc.; pentru cei bolnavi sau susceptibili
de o boală infecțioasă; pentru cei suspectați a fi purtători ai unor bacterii multirezistente
la antibiotice; pentru pacienții cu tuberculoză etc.).
 Utilizarea judicioasă a antibioticelor și supravegherea continuă a rezistenței la antibiotice
a agenților patogeni.
 Limitarea sau chiar renunțarea la manevrele și tratamentele care pot favoriza apariția IN.
Ex.: sondajul urinar, utilizarea antibioticelor cu spectru larg și pe perioade lungi etc.
 Supravegherea serviciilor tehnice (spălătorie, bucătărie, ventilație, diverse conducte).
 Constituirea unui comitet pentru combaterea și prevenirea IN, cu un rol central în
cooperarea multidisciplinară (administrație, medic, epidemiolog, microbiolog, farmacist,
asistenți și personal de îngrijire) și în schimbul de informații.
 Instituirea unui program de supraveghere epidemiologică, cu declarare regulată a IN.

În România, foarte multe din aceste măsuri de prevenire a IN sunt deficitare sau lipsesc cu
desăvârșire: condițiile de izolare a pacienților, calitatea dezinfectanților, existența în fiecare
spital a unui colectiv de control și prevenire a IN, precum și a unui laborator pentru diagnosticul
acestor infecții etc.
În concluzie, pentru combaterea și prevenirea infecțiilor intraspitalicești în România, a căror
prevalență reală nu este cunoscută, trebuie implementat un program de supraveghere a IN și de
formare a personalului medical. Acest program trebuie să beneficieze de contribuția întregului
personal și a serviciilor implicate în îngrijirea sănătății, dar și de susținerea efectivă la nivel
național. Supravegherea continuă, alături de programele de prevenire și combatere ale infecțiilor
nosocomiale nu numai că vor determina scăderea acestora, dar, de asemenea, va contribui la o
mai bună prioritizare a resurselor și eforturilor pentru îmbunătățirea asistenței medicale.