Programação do Curso de

Atualização de Dengue,
Chikungunya e Zika para
enfermeiros.

Flávio Augusto de Pádua Milagres

Doenças Infecciosas e Parasitárias
 Dengue
aspectos clínicos e
tratamento
 Nova classificação

• Dengue: guidelines for diagnosis, treatment,

prevention and control (WHO 2009);
• Dengue: Guías de atención para enfermos en
la región de las Américas (OPS/OMS 2010;
2015);
• Handbook for clinical management of
dengue (WHO 2012);
Espectro da infecção pelo vírus da
Dengue
Diagnóstico presuntivo (Fase febril)

• Vive ou viajou para área endêmica de dengue e tem

FEBRE mais dois dos seguintes sinais / sintomas:
• Anorexia e náusea
• Exantema
• Mialgias e artralgias
• Cefaleia e dor retroocular
• Prova do laço positiva
• Leucopenia
• ou qualquer sinal de alarme
 Fase Febril

• Normalmente dura de 2 a 7 dias.

• Deve-se monitorar pela defervescência e os
sinais de alarme, que são cruciais para
reconhecer a progressão para a fase crítica
• A defervescência ocorre entre o 3o e o 7o dia
de doença:
– Quando a temperatura cai a 37,5 - 38oC ou menos
e permanece nesses níveis.
 Fase Crítica

• Com a defervescência os pacientes podem

melhorar ou piorar:
• Aqueles que melhoram depois da
defervescência têm dengue sem sinais de
alarme
• Aqueles que pioram vão manifestar sinais de
alarme: dengue com sinais de alarme
 Fase Crítica – Sinais de Alarme
• Os sinais de alarme são o resultado de um
aumento significativo da fuga de plasma e
marcam o início da fase crítica:
 Sinais de alarme
• Dor espontânea ou à palpação do abdomen
• Vômitos persistentes
• Acumulação de líquidos, clínicamente
demonstrável
• Sangramento de mucosas
• Letargia; irrritabilidade
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratório: aumento do hematócrito junto com
uma caída rápida da contagem de plaquetas
 Fase Crítica – Sinais de Alarme
• Pode evoluir para dengue grave com:
• Extravasamento importante de plasma que leva
ao choque (shock por dengue) ± angústia
respiratória
• Sangramento grave
• Comprometimento grave de órgãos
• O período de escape de plasma, clinicamente
grave, normalmente dura de 24 a 48 horas.
 O curso da doença da dengue - WHO, 2008
Dias de doença

Temperatura

Possíveis problemas Desidratação Choque Reabsorção de

clínicos Sangramento excesso de fluido

comprometimento
de órgãos

Plaquetas
alterações laboratoriais

Hematócritos

Sorologia e virologia Viremia

Curso da doença da dengue: Febril Crítica Fase de recuperação

 SINAIS DE ALERTA DENGUE SEVERA

Com sinais 1. Grave extravasamento de plasma

alerta 2. Hemorragia grave
Sem 3. Insuficiência de órgãos

Provável dengue Sinais de alerta Grave extravasamento de plasma

Viver / viajar para área • Dor abdominal ou
endêmica de dengue. sensibilidade
Febre e dois dos seguintes • Vômitos persistentes
critérios: • Acúmulo de líquidos
• Náuseas, vômitos • Sangramento das mucosas
• Rash • Letargia, agitação
• Dores • Fígado > 2 cm
• Prova do laço positiva • Laboratório: aumento do
• Leucopenia HCT
• Qualquer sinal de alerta concomitante com uma rápida
diminuição na contagem de
plaquetas
levando a:
• Choque (DSS)
• Acumulação de fluidos com
problemas respiratórios
Hemorragia grave avaliada pelo
clínico
Grave envolvimento de órgãos
• Fígado: AST ou ALT> = 1000
• Sistema nervoso central:
comprometimento da consciência
• Coração e outros órgãos

World Health Organization, 2008

 o
1. Passo: Avaliação geral –
História
• Data de início da febre / doença
• Quantidade de ingesta oral de líquidos
• Busca de sinais de alarme
• Presença de diarreia
• Alteração no estado mental: convulsões,
vertigens
• Diurese (frequência, volume e momento da
última micção)
 o
1. Passo: Avaliação geral –
História
• Comorbidades (principalmente em adultos):
• doenças autoimunes como LES:
• resposta imune “desregulada”,
• possibilidade de prolongado de corticosteróides,
• doenças endócrinas e ACV como:
• diabetes,
• insuficiência cardíaca e HAS,
• doenças hematológicas:
• especialmente hemoglobinopatias,
 o
1. Passo: Avaliação geral –
História
• Comorbidades (ppte em adultos):
• “hiperrespondedores”:
• asma brônquica e alergias intensas,
• doença pulmonar obstrutiva crônica,
• hepatopatia e nefropatia,
• obesidade.
 o
1. Passo: Avaliação geral –
História
• Condições que podem dificultar o manejo:
• gravidez,
• menores de dois anos ou
• acima de 65 anos de idade,
• pessoas que vivem sozinhas, idosas ou não, e
• pessoas em situações de risco social.
 o
1. Passo: Avaliação geral –
Exames laboratoriais
• Hemograma e contagem de plaquetas na 1a. Visita,
bem como bioquímica básica;
• Testes diagnósticos específicos para dengue:
• devem ser realizados para confirmar o diagnóstico
(vigilância local!!)
• Não são necessários para o manejo de casos agudos,
exceto em casos de pacientes com manifestações
incomuns
2o. Passo: Diagnóstico, avaliação da
fase e gravidade da quadro
• É dengue?
• Que fase do dengue? (febril/ crítica/ recuperação)
• Há sinais de alarme?
• Há comorbidades?
• Há condições que dificultam o manejo?
• Qual é o estado hemodinâmico e da hidratação?
• O doente requer internação?
 3o. Passo: Manejo clínico

• Notificação do caso
• Dependendo das manifestações clínicas e outras
circunstâncias, o paciente pode:
• Ser enviado sua casa – Grupo A
• Em OBS para avaliar comorbidade – Grupo B
• Ser “internado” – Grupo C
• Requerer tratamento de emergência (UTI?) – Grupo
D
TRATAMENTO
Grupo A
Caracterização
a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo
menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia,
prostração, exantema, mialgias, dor retroorbitária,
artralgias) e história epidemiológica compatível.
b) Prova do laço negativa e ausência de
manifestações hemorrágicas espontâneas.
c) Ausência de sinais de alarme.
d) Sem comorbidades, grupo de risco ou condições
clínicas especiais.
Grupo A
Conduta diagnóstica
Pacientes que podem ser tratados em casa
•Esse pacientes devem ser avaliados diariamente com
hemograma (e bioquímica se necessário / disponível) até
que saiam do período crítico
•O que devemos monitorar?
 Progressão da enfermidade
 Defervescência
 Aumento do hematócrito com caída rápida e
concomitante dos leucócitos e das plaquetas
• Surgimento de sinais de alarme
Grupo A
Conduta terapêutica
a) Acompanhamento ambulatorial.
b) Hidratação oral.
c) Sintomáticos.
d) Repouso.
e) Notificar o caso.
Grupo A
Conduta terapêutica
Esquema de hidratação para Adultos
Calcular o volume de líquidos de 80 ml/kg/dia, sendo 1/3
com solução salina (SRO) e no início com volume maior.
Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos
caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água
de coco etc), utilizando-se os meios mais adequados à
idade e aos hábitos do paciente. Especificar o volume a
ser ingerido por dia.
Grupo A
Conduta terapêutica
Esquema de hidratação para Adultos
Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar:
• 80 ml/kg/dia 6,0L:
» período da manhã: 1L de SRO e 2L de líquidos
caseiros.
» período da tarde: 0,5L de SRO e 2,5L de líquidos
caseiros.
Grupo A
Conduta terapêutica
Esquema de hidratação para Crianças

Orientar hidratação no domicílio, de forma precoce e

abundante,
Para crianças <2 anos, oferecer 50-100 ml (¼ a ½ copo)
de cada vez; para crianças >2 anos, 100-200 ml (½ a 1
copo) de cada vez.
Grupo A
Conduta terapêutica
Soro de reidratação oral (um terço das necessidades
basais), oferecido com frequência sistemática,
independentemente da vontade da criança;
Completar a hidratação oral com líquidos caseiros, tais
como água, sucos de frutas naturais, chás e água de
coco;
Evitar uso de refrigerantes e alimentos como beterraba e
açaí.
Grupo A
Conduta terapêutica
O que deve ser evitado:
•Não ingerir esteróides nem AINE. Ex. Ácido acetil
salicílico (aspirina), diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno,
etc (IV, IM, VO ou supositórios);
•Se o paciente está tomando um destes medicamentos,
deve-se consultar seu médico sobre a conveniência de
continuar o tratamento, ou não;
•Não administrar antibióticos (salvo exceções).
Grupo A
Cuidados em casa:
Caso apareça uma das seguintes manifestações o
paciente deve ir imediatamente a uma US:
•Sangramento:
 Petéquias, equimoses, hematomas
 Gengivorragia, epistaxe
 Vômitos com sangue ou frequentes
 Fezes escurecidas ou sanguinolentas
 Menstruação excessiva / sangrado vaginal
•Dor abdominal intensa
•Tonturas, confusão mental, convulções
•Extremidades frias
•Dificuldade para respirar (dispnéia, desconforto)
Classificação de Risco

Grupo B – prioridade não urgente.

Grupo B
Caracterização
Dengue SEM sinais de alarme, mas com:
•Comorbidades,
•Condições que podem dificultar o manejo,
•Risco social.
•Avaliação clínica e laboratorial detalhada das
comorbidades!!!
•Após avaliação, pode ser enviado para casa
caso o quadro permita!!!
Grupo B
Caracterização
Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou
comorbidades: lactentes (menores de 2 anos),
gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com
hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares
graves, diabetes mellitus, DPOC, doenças hematológicas
crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras),
doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias
e doenças autoimunes.
Grupo B
Conduta terapêutica
a) Acompanhamento: observação até resultado
de exames.
b) Hidratação oral conforme recomendado para o
grupo A, até o resultado do exame.
c) Sintomáticos.
Grupo B
Conduta terapêutica
Se necessário, hidratação venosa:
Soro fisiológico ou Ringer Lactato – 40 ml/kg em
4 horas.
Em caso de vômitos e recusa da ingestão do
soro oral, recomenda-se a administração da
hidratação venosa.
Grupo B
Conduta terapêutica
•Sintomáticos
•
•Reavaliação clínica e de hematócrito em 4 horas
(após a etapa de hidratação).
•Avaliação clínica sistemática para detecção
precoce dos sinais de alarme e de hematócrito
para pesquisa de hemoconcentração e resposta
a terapia de reidratação.
Classificação de Risco

Grupo C – urgência, atendimento

o mais rápido possível.
Grupo C
Caracterização

Dengue com presença de sinal de alarme

Grupo C
Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos,
inicialmente, em qualquer nível de complexidade,
sendo obrigatória a hidratação venosa rápida,
inclusive durante eventual transferência para
uma unidade de referência.
Grupo C
Conduta terapêutica
INICIAR HIDRATAÇÃO EV IMEDIATAMENTE
(solução isotônica tais como SF 0,9% e Ringer
lactato):
•Começar com 7-10 ml/kg/h por 1-2 h, se
melhorar
•Reduzir para 5-7 ml/kg/h por 2-4 h, após
•Reduzir para 3-5 ml/kg/h ou menos, de acordo
com a resposta clínica (diurese >= 1ml/kg/h)
•Reavaliar o estado clínico e repetir o hematócrito
 Classificação de Risco

Grupo D – emergência, paciente

com necessidade de atendimento
imediato.
Grupo D
Conduta

Esses pacientes devem ser atendidos,

inicialmente, em qualquer nível de
complexidade, sendo obrigatória a
hidratação venosa rápida, inclusive durante
eventual transferência para uma unidade de
referência.
 Critérios para alta hospitalar
• ausência de febre por 24 horas sem uso de
antitérmico;
• melhora visível do quadro;
• hematócrito normal e estável;
• plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³;
• estabilização hemodinâmica durante 24 horas;
• derrames cavitários em absorção e sem
repercussão clínica.
 Notificação
• Por ser uma doença de notificação compulsória,
todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser
comunicado ao Serviço de Vigilância.
Obrigado,

flaviomilagres@uft.edu.br