Sunteți pe pagina 1din 29

CAPITOLUL III

PLAN DE ÎNGRIJIRE NR. 1

F.O.: 406 / 13987


Nume și prenume: M.S.
C.N.P.: 1880423274034
Sex: (♂) M
Vârsta: 27 ani
Domiciliu: Loc. Solca, Jud. Neamț
Data internării: 05.08.2015
Data externării: 07.08.2015
Diagnosticul la internare: Otită medie stângă, Hipoacuzie
Diagnosticul la 72 ore: Otită medie cronică acutizată stânga
Diagnosticul la externare: Otită medie cronică acutizată stânga
Motivele internării: Otalgie, otoree, hemicranie stângă
Conditii de viață: Satisfăcătoare
Ocupația: Fără ocupație
Nivel de instruire: școală profesională
Alergii: Nu se știe alergic la nici un medicament sau aliment
Atecedente heredo - colaterale: Nesemnificative
Atecedente personale, fiziologice si patologice: Probleme psihice.
Se exprimă cu „început de ulceroˮ, în urmă cu doi ani
Comportamente (fumat, alcool): - Tutun – 2 - 3 țigări / zi
- Alcool – ocazional
Istoricul bolii: Debutul în urmă cu o săptămână. Nu face nici un tratament
ambulatoriu. În dimineța zilei de azi, pune în ureche ceai de mușețel după care se
instalează hemicrania și otalgia stângă severă.
Se prezintă la C.P.U. de unde este internat în secția O.R.L. pentru investigatii si
tratament de specialitate.
Examene de laborator:

Denumire Interval biologic de


Rezultat
analiză referință
Leucocite 7,39 / mm³ 3,6 – 10,0
Hemoglobină 14,6 g./ dL 11 - 16
Hematocrit 43,7% 36 - 50
V.S.H. 12 mm. / dL. 0 – 20 mm. / dL.
Glucoză 91,75 mg / dL 70 – 105
TGO 44 u/L 0 – 40 u/L
TGP 27.11 u/L 0 – 41 u/L
Secreție otică negativ

Tratament:
- Amoxiplus 1,2 g. 1 fl. x2 / zi / i.v.
- H.H.C. 100 mg. 1 fl. x1 / zi / i.v.
- Quamatel 1 fl. x2 / zi / i.v.
- Algocalmin 1 f. / 8 ore / i.m.

Observație inițială:
- temperatura = 36,8 ºC - Starea de nutriție: normală
- T.A. = 110 / 80 mm Hg - Tegumente: normal colorate
- Greutate : 58 Kg - Mucoase: curate și integre
- Inălțime: 1,65 cm - Fanere: curate, îngrijite
- Stare generală : influențată - Somn: insuficient, insomnii
Am stabilit planurile de îngrijire în funcție de problemele pacientului: otoree,
otalgie, hemicranie stângă, durere, hipoacuzie, risc de complicații, insomnie,
anxietate, epuizare, dificultatea de a-și acorda îngrijiri igienice, comunicare
inadecvată la nivel afectiv, deficit de cunoștinșe.
Pacientul este dependent la următoarele nevoi:
1. Nevoia de a evita pericole
2. Nevoia de a dormi și a se odihni
3. Nevoia de a-și menține tegumentele și mucoasele integre
4. Nevoia de a bea și a mânca
5. Nevoia de a comunica
6. Nevoia de a învața cum să-ți păstrezi sănătatea.

1. Nevoia de a evita pericolele

Problema 1: durere
Etiologie : proces infecțios
Simtome: stare de disconfort, insomnie, anxietate
Obiectiv 1: pacientul să nu mai prezinte durere în decurs de 8 ore

Problema 2: vulnerabilitate față de pericole


Etiologie: posibilă evoluție nefavorabilă
Simtome: risc de complicații locale (otomastoidită, abces cerebral)
Obiectiv 2: pacientul să beneficieze de un mediu de siguranță fără complicații.

Problema 3: anxietate
Etiologie: mediu spitalicesc / necunoașterea prognosticului
Simtome: tristețe, izolare, teamă, neliniște, insomnie
Obiectiv 3: Pacientul să fie echilibrat psihic.

Intervențiile autonome:
- am măsurat funcțiile vitale P., R., T.A., Tº si am notat în F.O. parametrii;
- pacientul își adoptă singur poziția;
- am asigurat confortul fizic al pacientului prin lenjeria de pat și de corp curată și fără
cute, schimbând-o ori de câte ori a fost nevoie;
- am recomandat pacientului să se relaxeze, deoarece stresul și încordarea au efect
nedorit asupra evoluției bolii;
- am ajutat pacientul să declare caracteristiile durerii pe o scară de 1 – 10;
- am câștigat încrederea pacientului și l-am ajutat să se adapteze la rolul de bolnav și
la regulile impuse de boala sa;
- am luat măsuri sporite de protecție pentru prevenirea transmiterii infecțiilor
nosocomiale prin: spălarea pe maine înainte și după efectuarea oricărei tehnici,
respectarea circuitelor, măsurilor de igienă spitalicească (condiții de cazare,
alimentație, îndepărtarea rezidurilor, sterilizare, curățenie, dezinfecție);
- am educat pacientul cu privire la evitarea infecțiilor intraspitalicești prin respectarea
măsurilor de igienă personală;
- am asigurat legătura cu familia;
- am pregătit pacientul și l-am însoțit la fiecare consult de specialitate și am obținut
consințământul;
- am informat pacientul asupra tehnicilor ce urmează a fi efectuate și am obținut
consițământul.

Interventii delegate:
- la indicația medicului, am recoltat sângele pentru examenele de laborator (leucocite,
hemoglobină, hematocrit., V.S.H., T.G.O., T.G.P., glicemie și secreție otică)
- la indicația medicului am administrat medicația si prescrisă: Amoxi plus 1,2 g. 1 g. /
12 ore, i.v., flacon diluat în 10 ml. De NaCl, H.H.C. 100 mg. i.v., Quamatel 1 g. / 12
ore, i.v. flacon diluat in 10 ml de NaCl, Algocalmin 1 f. / 8 ore.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor efectuate și a tratamentului medicamentos, pacientul prezintă
stare ameliorată, nu a prezentat complicții și nu a devenit sursă de infecții pe perioada
spitalizării.
2. Nevoia de a dormi și a se odihni

Problema 1: somn insuficient


Etiologie : durere, anxietate
Simtome: ore de somn insuficiente, 3 – 4 ore / noapte
Obiectiv 1: pacientul să beneficieze de ore suficiente de somn corespunzător vârstei

Problema 2: insomnie
Etiologie : proces inflamator
Simtome: neliniștit, somn insuficient, oboseală, iritabilitate
Obiectiv 2: pacientul să se poată odihni corespunzător necesității fiziologice și să fie
echilibrat psihic.

Intervenții autonome:
- liniștesc pacientul, explic care este importanța somnului și odihnii în stările de
boală;
- asigur liniștea în salon și conditii de microclimat corespunzător (aerisirea salonului,
temperatură, umiditate);
- nu deranjez inutil pacientul; programez intervențiile proprii și delegate în afara
orelor de somn;
- respect orarul de somn;
- ofer un pahar de lapte călduț sau un ceai de tei înainte de culcare;
- observ și notez schimbarile apărute în foaia de observație.

Intervenții delegate:
- la indicația medicului, am administrat calmante și somnifere: Diazepam 1 tb. Seara,
Agocalmin 1 f..

Evaluare:
- somnul și odihna s-au îmbunătățit considerabil, în urma îngrijirilor acordate.
3. Nevoia de a-și menține
tegumentele și mucoasele integre

Problema 1: carențe de igienă


Etiologie : proces infecțios
Simtome: iritare locală, secreție orică
Obiectiv 1: pacientul să prezinte tegumente curate și integre.

Problema 2: deficit de autoîngrijire


Etiologie : stare generală alterată
Simtome: durere, secreție otică
Obiectiv 2: pacientul să prezinte tegumente curate și integre

Intervenții autonome:
- am educat pacientul să nu bage degetele murdare în urechi, să nu folosească
bețișoarede urechi, explicându-i de ce în termeni pe înțelesul său;
- ajut pacientul să facă baie, duș sau îi efectuez toaleta pe regiuni;
- pregatesc materialele pentru baie;
- stimulez pacientul pentru întreținberea igienei corporale, condiție esențială în
prevenirea infecțiilor și menținerea respectului de sine;
- asigur lenjerie de pat și de corp curată pentru a-i crea o înfățișare decentă;
- pentru efectuarea toaletei pe regiuni, pregătesc salonul și materialele, protejez
pacientul cu paravan și-l conving cu blândețe să accepte toaleta.

Interventii delegate:
- la indicația medicului, am administrat picături auriculare: (apă distilată, glicerină,
H.H.C., cloranfenicol).

Evaluare:
- în urma îngrijiriloe acordate, tegumentele și mucoasele sunt igienizate corespuzător.
4. Nevoia de a bea și a mânca

Problema 1: alimentație și hidratare inadecvate prin deficit


Etiologie : proces inflamator
Simtome: inapetență, epuizare
Obiectiv 1: pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic și nutrițional.

Intervenții autonome:
- am explorat preferințele pacientului asupra alimentelor;
- am servit masa cu alimente la o temperatură moderată, respectând un orar al
meselor;
- am prezentat alimentele atrăgător pentru a-i stimula apetitul;
- am lăsat pacientul să aleagă alimentele după gusturile sale;
- am recomandat pacientului ca în primele două zile să consume cât mai multe fructe,
ceaiuri cu înghițituri mici, pireuri, iaurt, supe, carne fiartă;
- am alcătuit împreună meniul;
- am recomandat ca ultima masă să fie consumată cu două – trei ore înainte de
culcare și să conțină alimente ușor digerabile (paste făinoase, lactate, legume și
fructe) pentru a nu-i pertuba somnul.

Intervenții delegate:
- la indicația medicului, am administrat Quamatel 1 f. / zi i.v., diluat în 10 ml. Na Cl.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate pacientul se alimentează corespunzător.
5. Nevoia de a comunica

Problema 1: comunicare insuficientă la nivel afectiv


Etiologie : mediu spitalicesc / teama de diagnostic
Simtome: apatie, tristețe, insomnie, dificultatea de a-și exprima sentimentele, opiniile
Obiectiv 1: pacientul să aibă percepție pozitivă despre sine și să fie echilibrat psihic

Intervenții autonome:
- am supravegheat comportamentul pacientului, starea psihică în legătură cu
spitalizarea și boala;
- am explicat paceintului orice tehnică înainte de efectuarea ei;
- am discutat cu pacientul pentru a afla cauza izolării și apatiei;
- am folosit un vocabular pe înțelesul pacientului, cu ton adecvat, am transmis mesaje
simple și clare;
- am încurajat pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime emoțiile, frica;
- am încurajat pacientul să aibă încredere în echipa de îngrijire.

Evaluare:
- în urma sfaturilor primite, pacientul s-a mai liniștit și comunică eficient cu echipa de
îngrijire și ceilalti pacienți.

6. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi sănătatea

Problema 1: cunoștințe insuficiente


Etiologie : lipsa de informații și motivații
Simtome: neliniște, anxietate, apatie
Obiectiv 1: pacientul să dobândească cunoștințe legate de sănătate.
Intervenții autonome:
- am evaluat nivelul de cunoștințe și gradul de cultură a pacientului privind boala și
măsurile de prevenire a infecției;
- am învățat pacientul, pentru depistarea precoce a afecțiunilor să se prezinte la
controale periodice;
- ajut pacientul să accepte contoalele cu argumente clare;
- stimulez dorința de cunoaștere;
- organizez activități educative, folosind metode de învățământ cunoscute: expunerea,
conversația, demonstrația respectând principiile pedagogice;
- verific daca bolnavul a înțeles corect medajul transmis și daca și-a însișit noile
cunoștințe.

Evaluare:
- pacientul demonstreaza dobândirea cunoștințelor legate de întreținerea sănătății.

Evaluare finala:

Pacientul, M.S. în vârstă de 27 ani, domiciliat în localitatea Solca, jud. Neamț a


fost internat în secția O.R.L., în perioada 09.08.2015 – 07.08.2015 cu diagnosticul
medical de otită medie cronică acutizată.
În urma tratamentelor aplicate, pacientul s-a externat în stare ameliorată. S-a
instituit tratament cu : Amoxiplus, H.H.C. 100 mg., Quamatel.
Pacientul a declarat că se simte mult mai bine și că durerile auriculare au
încetat.
Recomandare la externare:
- evitarea pătrunderii apei în conduct.
PLAN DE ÎNGRIJIRE NR. 2

F.O.: 469 / 16527


Nume și prenume: I.V.
C.N.P.: 1990329270878
Sex: (♂) M
Vârsta: 16 ani
Domiciliu: Loc. Sagna, Jud. Neamț
Data internării: 18.09.2015
Data externării: 25.09.2015
Diagnosticul la internare: Otită medie bilaterală
Diagnosticul la 72 ore: Otită medie cronică polipoasă dreaptă
Diagnosticul la externare: Otită medie
Motivele internării: Otoree, otalgie
Conditii de viață: Satisfăcătoare
Ocupația: elev
Atecedente heredo - colaterale: Nesemnificative
Atecedente personale, fiziologice si patologice: Neagă boli infecto-contagioase
Comportamente (fumat, alcool): - Tutun – Da
- Alcool – Nu
Istoricul bolii: Debutul în urmă cu o săptămână cu otoree, otalgie. Nu a urmat
tratament în ambulatoriu. Se prezinta în secția O.R.L. pentru investigații și tratament
de specialitate.
Persoane cu care se poate lua legătura: bunicul
Nivel de instruire: ciclu primar
Alergii: neagă alergii la medicamente și alimente
Examene de laborator:

Denumire Interval biologic de


Rezultat
analiză referință
Hemoglobină 14,1 g./ dl 11 - 16
Hematocrit 42,4 % 36 - 50
Leucocite 7,77 / mm³
V.S.H. 10 mm / dl
Glicemie 98,62 mg/dL 70 – 105
Creatinină 0,89 mg/dL 0,6 – 1,3
Glucoză 91,75 mg/dL 70 – 105
TGO 15,76 U/L 0 – 40
TGP 13,73 U/L 0 – 41
Secreție otică negativ
Examen sumar urină:
Celule epiteliale
rare
plate

Tratament:
- Diazepam 1 tb. 1 fl. / 12 ore / i.v.
- Amoxiplus 1 g 1 fl. / 12 ore / i.v.
- Picături cu clorocid 1 pic. / * 2 / uz local.

Observație inițială:
- temperatura = 36,8 ºC - Starea conștiență: păstrată
- T.A. = 90 / 60 mm Hg - Tegumente și mucoase: normal se
- Greutate : 60 Kg prezintă
- Inălțime: 1,90 cm - Fanere: curate
- Stare generală : relativ bună
La internare pacientul manifestă: stare generală alterată, durere intensă
pulsatilă, otoree, otalgie, hipoacuzie, pocnituri în ureche în timpul masticației,
acusene, neliniște, epuizare, inapetență, astenie, agitație, anxietate, îngrijorare și un
important deficit de cunoștințe privind păstrarea sănătății.
Pacientul este dependent la următoarele nevoi:
1. Nevoia de a evita pericole
2. Nevoia de a dormi și a se odihnii
3. Nevoia de a bea și a mânca
4. Nevoia de a-și menține tegumentele și mucoasele integre
5. Nevoia de a comunica
6. Nevoia de a învața cum să-ți păstrezi sănătatea.

1. Nevoia de a evita pericolele

Problema 1: durere intensă pulsatilă


Etiologie : proces infecțios
Simtome: stare generală alterată, astenie, neliniște
Obiectiv 1: pacientul să prezinte disparitia durerii, în decurs de 4 ore

Problema 2: risc de complicații


Etiologie : posibilă evoluție nefavorabilă
Simtome: posibile complicatii locale
Obiectiv 2:pacientul să nu prezinte complicații

Problema 3: anxietate
Etiologie : necunoașterea prognosticului
Simtome: îngrijorare, anxietate, agitație
Obiectiv 3: să-și exprime dispariția anxietății în termen de două zile
Intervenții autonome:
- am măsurat funcțiile vitale: T.A., P, R, To și am notat în F.O.;
- pacientul își alege singur poziția;
- am favorizat adaptarea pacientului la noul mediu;
- am asigurat camera aerisită și temperatura adecvată 18 – 20o C;
- am furnizat informațiile necesare asupra îngrijirilor programate;
- am răspuns clar și deschis la întrebările pacientului;
- am asigurat lenjeria de pat / corp curate, schimbând-o ori de câte ori este necesar;
- am rugat pacientul să declare caracteristicile durerii pe o scară de la 1 la 10;
- am câștigat încrederea pacientului și l-am ajutat să se adapteze la rolul de bolnav și
la regulile impuse de boala sa;
- am luat măsuri sporite de protecție pentru prevenirea transmiterii infecțiilor
nozocomiale prin: spîlarea pe mâini înainte și după efectuarea oricărei tehnici,
respectarea circuitelor, măsuri de igienă spitalicească, condiții de cazare, alimentare,
sterilizare, curățenie, dezinfecție, îndepărtarea rezidurilor;
- am educat pacientul cu privire la respectarea măsurilor de igienă personală;
- am pregătit pacientul și l-am însoțit la fiecare consult de specialitate;
- am asigurat legătura cu familia.

Intervenții delegate:
- la indicația medicului, am recoltat sânge pentru examenele de laborator: leucocite,
hemoglobină, hematocrit, V.S.H., glicemie, uree, creatinină, T.G.O., T.G.P. și
secreție otică.
- la indicația medicului, am administrat medicația prescrisă: Ampiplus 1 g. 1 fl. / 12
ore i.v., picături cu clorocid 1 pic. / uz local.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate, pacientul prezintă ameliorarea durerilor, nu a prezentat
complicații iar anxietatea a dispărut.
2. Nevoia de a dormi și a se odihni

Problema 1: alterarea calității somnului


Etiologie : proces inflamator
Simtome: insomnie, treziri frecvente, epuizare
Obiectiv 1: pacientul să beneficieze de un somn odihnitor, 8 – 9 ore.

Interventii autonome:
- am supravegheat pacientul și am apreciat perioada de somn;
- am educat pacientul să evite factorii care influențează somnul și odihna;
- am creat un microclimat adecvat;
- am asigurat confort fizic prin lenjeria de corp și de pat curată;
- pacientul își adoptă singur o poziție confortabilă;
- am educat pacientul în legătură cu igiena personală pentru un somn odihnitor;
- am învățat pacientul să practice exerciții de relaxare înainte de culcare;
- am oferit un pahar cu lapte călduț sau ceai, înainte de culcare.

Intervenții delegate:
- la indicația medicului, am administrat Diazepam 1 tb. Seara, înainte de culcare.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate, starea pacientului s-a ameliorat și are un somn
odihnitor.
3. Nevoia de a bea și a mânca

Problema 1: inapetență
Etiologie: proces infecțios
Simtome: pocnituri în ureche în timpul masticației, dureri intense
Obiectiv 1: pacientul să se poată alimenta în termen de doua ore

Problema 2: alimentație inadecvatî prin deficit


Etiologie : proces infecțios la nivelul aparatului auditiv
Simtome: lipsa poftei de mâncare, tristețe, astenie
Obiectiv 2: pacientul să fie echilibrat nutrițional

Intervenții autonome:
- am explorat preferințele pacientului asupra alimentelor;
- am alimentat pacientul cu ceaiuri, supe de zarzavat, supe creme până la dispariția
durerilor;
- am învățat pacientul să respecte orarul medelor, ultima masă va fi luată cu 2 – 3 ore
înainte de culcare și să conținăalimente ușor digerabile (paste făinoase, lactate,
legume și fructe) pentru a nu-i perturba somnul;
- încurajez pacientul să renunțe la fumat și să înlocuiască dulciurile cu fructele
proaspete;
- am învățat pacientul să respecte reguli ca: spălatul pe mâini înainte și după masă să-
și mențină igiena cavității bucale și a dinților;
- alte intervenții: aerisesc salonul înainte și după servirea medei, prezint alimentele
atractiv, ajut pacientul să adopte o poziție comodă în pat sau la marginea patului în
vederea servirii medei, manifest răbdare și încurajez pacientul.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate, starea pacientului s-a ameliorat, este hidratat si
alimentat corespunzător.
4. Nevoia de a-si menține tegumentele
și mucoasele integre

Problema 1: alterarea integrității canalul auditiv extern


Etiologie: proces inflamator
Simtome: iritare locală, leziuni, secreții purulente în canalul auditiv extern
Obiectiv 1: pacientul sa prezinte tegumente și mucoase integre

Problema 2: carențe de igienă


Etiologie: lipsă de cunoștințe
Simtome: astenie, anxietate, stare generală alterată
Obiectiv 2: pacientul să învețe cum să-și mențină igiena

Interventii autonome:
- ajut pacientul să-și schimbe atitudinea față de aspectul său fizic și față de îngrijirile
igienice;
- am educat pacientul să-și întrețină igiena corporală, condiție esențială în prevenirea
infecțiilor și menținerea respectului de sine;
- am sfătuit pacientul să nu folosească bețișoare de urechi și nici să introducă degetele
murdare în canalul auditiv extern, explicând cu termeni pe înțelesul său;
- am asigurat confortul fizic al pacientului prin lenjerie de pat și de corp curate.

Intervenții delegate:
- la indicația medicului, am administrat picături cu clorocid 1 pic. * 2 / zi.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate pacientul prezintă o stare de bine și a învățat cum să-și
mențină integritatea tegumentelor și mucoaselor.
5. Nevoia de a comunica

Problema 1: comunicare ineficientă la nivel afectiv


Etiologie: mediu spitalicesc
Simtome: neexprimarea temerilor, nu comunică cu echipa de îngrijire
Obiectiv 1: pacientul să comunice la nivel afectiv

Interventii autonome:
- am asigurat confortul psihic și fizic al pacientului;
- am asigurat temperatura optimă în salon și am aerisit salonul;
- am creat un climat de înțelegere empatică;
- am respectat pacientul și am câștigat încrederea sa prin discuțiile purtate;
- am folosit un vocabular pt înțelesul pacientului, cu un ton adecvat, am transmis
mesaje simple și clare;
- am încurajat pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime emotiiile, frica.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate și a discuțiilor purtate acesta comunică eficient cu
echipa de îngrijire și cu ceilalți pacienți.

6. Nevoia de a învăța cum să-ți păstrezi


sănătatea

Problema 1: deficit de cunoștințe


Etiologie: necunoașterea bolii
Simtome: neliniște, teamă, anxietate
Obiectiv 1: pacientul să dobândească cunoștințe despre sănătate
Problema 2: cunoștințe insuficiente
Etiologie: lipsă de informații și interes
Simtome: solicită informații despre boala sa
Obiectiv 2: pacientul să cunoască metodele și mijloacele de prevenire a bolilor
auriculare.

Intervenții autonome:
- am evaluat nivelul de cunoștințe și gradul de cultură a pacientului privind boala și
măsurile de prevenire a infecției;
- am furnizat informații pacientului despre boală;
- am învățat pacientul să se prezinte la controale periodice pentru depistarea precoce a
afecțiunilor.

Evaluare:
- pacientul a înțeles metodele pe care trebuie să le urmeze și cunoaște mijloacele de
prevenire a bolilor auriculare.

Evaluare finală

Pacientul, I. V., în vârstă de 16 ani, domiciliat în localitatea Sagna, județul


Neamț, a fost internat în secția O.R.L., în perioada 18.09.2015 – 25.09.2015 cu
diagnosticul medical de otită acută mediu bilaterală, hipoacuzie, prezentând otoree,
otalgie.
În urma intervențiilor autonome și delegate, simtomatologia s-a diminuat,
pacientul prezentând o îmbunătățire a stării generale. S-a instituit tratament cu :
Ampiplus, picături cu Clorocid.
Recomandare la externare:
- a se adresa clinicii O.R.L. Iasi pentru tratament chirurgical,
- pacientul a primit bilet de trimitere pentru Iasi.
PLAN DE ÎNGRIJIRE NR. 3

F.O.: 451 / 15996


Nume și prenume: D.G.
C.N.P.: 5100515156400
Sex: (♂) M
Vârsta: 5 ani
Domiciliu: Loc. Sagna, Jud. Neamț
Data internării: 09.09.2015
Data externării: 10.09.2015
Diagnosticul la internare: Otită medie cronică bilaterală
Diagnosticul la 72 ore: Otită medie cronică bilaterală acutizată
Diagnosticul la externare: Otită medie cronică bilaterală acutizată
Motivele internării: otalgie bilaretală, hipoacuzie
Conditii de viață: Satisfăcătoare
Ocupația: fără ocupație
Alergii: neagă alergii la medicamente și alimente
Atecedente heredo - colaterale: neagă atecedente heredo – colaterale
Atecedente personale, fiziologice si patologice: Neagă hepatită, T.B.C.
Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 5 ani, prezintă otoree bilaterală. Se prezintă în
C.P.U., fiind dirijat către secția O.R.L. pentru tratament de specialitate.
Persoane cu care se poate lua legătura: mama
Examene de laborator:

Denumire Interval biologic de


Rezultat
analiză referință
Leucocite 5,88 / mm3
Hemoglobină 13,0 g./ dl 11 - 16
Hematocrit 39,8 % 36 - 50
V.S.H. 3 mm / dl
Glicemie 75,20 mg/dl 70 – 105
Uree 20,08 mg. / dl
Creatinină 0,75 mg/dL 0,6 – 1,3
Secreție otică negativ
Examen sumar urină:
Celule epiteliale
rare
plate

Tratament:
- Atropină 0,3 mg f. I / i.v.
- Diazepam 4 mg. f. I / i.v.
- Calypsol 40 mg. / i.v.
- Propofol 50 mg. fl. I / i.v.
- Sf. fl. I / i.v.
- H.H.C. 25 mg. fl. I / i.v.

Observație inițială:
- Greutate: 19 kg. - Facies: aspect normal
- Înălțime 1,09 cm - Tegumente și mucoase: normal
- Stare generală: bună colorate
- Stare nutriție: bună - Fanese: curate
La internare pacientul se prezintă cu otalgie, otoree, durere intensă, cefalee,
amețeli, agitație, anxietate, oboseală, paloare, insomnie, plâns, tristețe, apatie. Stare
generală alterată, comunicar inadecvată la nivel afectiv, deficit de cunoștințe,
dificultate sau incapacitate de a urma îngrijiri de igienă, inapetență.
Pacientul este dependent în satisfacerea următoarelor nevoi:
1. Nevoia de a evita pericole
2. Nevoia de a dormi și a se odihnii
3. Nevoia de a-și menține tegumentele și mucoasele integre
4. Nevoia de a bea și a mânca
5. Nevoia de a comunica
6. Nevoia de a învața cum să-ți păstrezi sănătatea.

1. Nevoia de a evita pericolele

Problema 1: durere
Etiologie: proces infecțios
Simtome: stare generală alterată, agitație
Obiectiv 1: pacientul să prezinte diminuarea / dispariția durerii

Problema 2: risc de complicații


Etiologie: posibila evoluție nefavorabilă
Simtome: posibile complicații locale
Obiectiv 2: pacientul să nu dezvolte complicații

Problema 3: anxietate
Etiologie: necunoașterea prognosticului
Simtome: neliniște, teamă, agitație
Obiectiv 3: combaterea anxietății
Interventii autonome:
- am măsurat funcțiile vitale: T.A., P., R., To. și am notat în F.O. parametri;
- am asigurat repaus la pat și montarea unei linii venoase;
- am luat măsuri de evitare a transmiterii infecțiilor prin respectarea circuitelor
(circuitul de intrare / ieșire a personalului,circuitul lenjeriei, circuitul vizitatorilor) și
respectarea măsurilor de igienă spitalicească (sterilizare, curățenie, dezinfecție).
- am favorizat adaptarea pacientului la noul mediu, am asigurat camera aerisită și
temperatura adecvată (20 – 22oC );
- am furnizat mamei informații clare și deschise asupra îngrijirilor programate
copilului;
- am supravegheat constant pacientul;
- am oferit mamei informațiile necesare și am răspuns la întrebările ei;
- pacientul și-s adaptat singur o poziție confortabilă;
- am sfătuit mama în privința educației sanitare a copilului.

Intervenții delegate:
- la indicația medicului, am recoltat sînge pentru examenele de laborator, leucocite,
hemoglobină, hematocrit, V.S.H., glicemie, uree sanguină, creatinină;
- la indicația medicului am administrat medicația prescrisă: H.H.C. 25 mg. f. I.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate, pacientul prezintă o stare de bine.

2. Nevoia de a dormi si de a se odihni

Problema 1: somn ineficient


Etiologie: afectare auriculară
Simtome: durere intensă, agitație, oboseală, paloare, plâns
Obiectiv 1: pacientul să aibă un somn odihnitor cu durata medie de 9 – 13 ore
Problema 2:oboseală, paloare
Etiologie: durere
Simtome: somn ineficient, treziri frecvente, plâns
Obiectiv 2: pacientul să aibă un somn eficient

Intervenții autonome:
- am învățat-o pe mama pacientului să-i practice exerciții de relaxare înainte de
culcare;
- am educat-o pe mama să evite factorii care influențează somnul și odihna copilului;
- am asigurat calitatea somnului – somn regenerator, fără întreruperi, adoarme cu
ușurință și se trezește odihnit;
- am asigurat lenjerie de corp și de pat curate;
- asigur liniștea în salon și condiții de microclimat corespunzător (aerisirea salonului,
temperatura, umididatea)
- nu deranjez inutil pacinetul, programez intervențiile proprii și delegate în afara
orelor de somn;
- ofer un pahar cu lapte călduț sau ceau de tei înainte de culcare.

Intervenții delegate:
- la indicația medicului , am administrat diazepan 4 mg. f. I.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate, pacientul prezintă o stare de bine și are un somn
odihnitor.
3. Nevoia de a-și menține tegumentele și
mucoasele integre

Problema 1: deficit de autoîngrijire


Etiologie: stare generală alterată
Simtome: secreție otică, durere
Obiectiv 1: pacientul să prezinte tegumente și mucoase integre

Problema 2: alterarea integrității tegumentului la nivelul canalului auditiv extern


Etiologie: proces infecțios
Simtome: secreție otică, iritare locală
Obiectiv 2: pacientul să învețe cum să-și mențină igiena auriculară

Intervenții autonome:
- am educat pacientul să nu bage degetele murdare în urechi și să nu folosească
bețișoare de urechi, explicându-i de ce în termeni pe înțelesul său;
- ajut pacientul să facă baie, duș;
- pregătesc materialele pentru baie;
- asigur lenjerie de pat și corp curate pentru a-i crea o înfățișare decentă;
- stimulez pacientul pentru întreținerea igienei corporale, condiție esențială în
prevenirea infecțiilor și menținerea respectului de sine.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate, pacientul a învățat să urmeze îngrijirile de igienă și
prezintă tegumente și mucoase integre.
4. Nevoia de a bea și a mânca

Problema 1: alimentare inadecvată prin deficit


Etiologie: proces infecțios
Simtome: inapetență, oboseală
Obiectiv 1: pacientul să fie echilibrat nutrițional

Intervenții autonome:
- am exploarat preferințele pacientului asupra alimentelor;
- am lăsat pacientul să aleagă alimentele după gusturile sale;
- am alcătuit înpreuna meniul;
- am prezentat alimentele atrăgător pentru a-i stimula apetitul;
- am servit masa cu alimentele la o temperatură moderată, respectând un orar al
meselor;
- am recomandat pacientului ca în primele două zile să consume cât mai multe fructe,
ceaiuri cu înghițituri mici, pireuri, iaurt, supe.
- am recomandat ca ultima masă să fie consumată cu 2-3 ore înainte de culcare și să
conțină alimente ușor diregabile (paste făinoase, lactate, legume și fructe) pentru a
nu-i perturba somnul;
- am educat pacientul cu privire la prevenirea infecțiilor nosocomiale prin menținerea
igienei personale, spălare cu apă și săpun pe mâini, înainte și după fiecare masă,
igiena cavității bucale și a dinților.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate, pacientul se alimentează corespunzător.
5. Nevoia de a comunica

Problema 1: comunicare ineficientă la nivel afectiv


Etiologie: mediu spitalicesc, teama de diagnostic
Simtome: plâns, tristețe, apatie
Obiectiv 1: pacientul să comunice la nivel afectiv

Intervenții autonome:
- am supravegheat comportamentul pacientului, starea psihică ăn legătură cu
spitalizarea și boala;
- am explicat pacientului orice tehnică înainte de efectuarea ei;
- am asigurat confort fizic și psihic;
- am folosit un vocabular pe înțelesul pacientului și am câștigat încrederea acestuia;
- am transmis mesaje scurte și clare pe un ton adecvat;
- am atins pacieul în funție de înțelegerea și acceptare ca un mesaj de încurajare,
tandrețe, susținere afectivă.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate, pacientul comunică eficient.

6. Nevoia de a învăța cum să-ți


păstrezi sănătatea

Problema 1: cunoștințe insuficiente


Etiologie: lipsa de informații
Simtome: teamă, anxietate, apatie
Obiectiv 1: pacientul să dobândească un nivel de cunoștințe
Intervenții autonome:
- pentru depistarea precoce a afecțiunilor am sfătuit pe mama pacientului să se
prezinte la controalele periodice cu copilul;
- stimulez dorința de cunoaștere;
- motivez importanța acumulării de noi cunoștințe;
- organizez activități educative, folosind metode de învățământ cunoscute: expunerea,
conversașia demonstrația, respectând principiile pedagogice;
- verific dacă pacientul a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a însușit noile
cunoștințe.

Evaluare:
- în urma îngrijirilor acordate, pacientul a dobîndit cunoștințe legate de întreținerea
sănătății.

Evaluare finală

Pacientul D.G., în vârstă de 5 ani, domiciliat în localitatea Sagna, jud. Neamț, a


fost internat în secția O.R.L. în perioada 09.09.2015 – 10.09.2015 cu diagnosticul
medical de otită medie cronică bilaterală acutizată.
Pacient cu hipoacuzie și otalgie se internează pentru diagnostic și tratament.
Sub anestezie generală se practică miringotomie cu inserție de aerator transtimpanal.
Se externeaza vindecat.
S-a instituit tratament cu Atropina, Diazepam, Calypsol, Propofol, S.F., H.H.C.
Recomandare la externare:
- se recomandă toaletă locală;
- se interzice pătrunderea apei în canalul auditiv extern.
CONCLUZII

În mare parte, patalogia omului modern este cea pe care și-o face el singur, mai
degrabă dacât consecința unor nocivități aflate în afara controlului său, de aceea este
foarte important să știm cum să ne păstrăm sănătatea.
Astfel, am încercat să-i fac să înțeleagă acest lucru pe cei cărora le-am acordat
îngrijiri în vederea recuperării stării de sănătate.
În timpul spitalizării am urmărit ca pacinții să aibă satistăcute toate nevoile
fundamentale și șă-și redobândească sănătatea având o stare de bine fizică și psihică.
În această lucrare am expus trei planuri de îngrijire a trei persoane cu
diagnosticul medical de otită medie, stabilind împreună cu echipa de îngrijire culegeri
de date, diagnostice de nursing, obiective și am acordat îngrijiri.
În cazul I, pacientul M.S. în vârstă de 27 ani, a dat dovadă de înțelegere și a
colaborat cu echipajul sanitar. În urma aplicării intervențiilor delegate și autonome,
starea pacientului s-a ameliorat.
În cazul II, pacientul I.V., in vârstă de 16 ani a manifestat o stare de frică,
teama de diagnostic, apatir față de propria persoană și mediul spitalicesc, însă în urma
îngrijirilor acordate și-a schimbat opinia și a devenit mult mai echilibrat fizic și
psihic.
În cazul III, pacientul D.G., în vârstă de 5 ani, a reușit să comunice cu echipa
de îngrijiri. La externare starea pacientului era foarte bună.
În concluzie, un lucru esențial în prevenirea bolilor auriculare îl reprezintă,
deshidratarea, alergii, igiena exagerată (folosirea bețișoarelor).
BIBLIOGRAFIE

1. Rang V., Seicaru T., Alexe Fl. – Anatomia omului – Editura Kullusys
2. Sarafoleanu D., Chiriac G. – Oto - rino laringologie – Editura Medicală,
București 1993
3. Titircă Lucreția – Ghid de nursung cu tehnici de evaluare și îngrijiri
corespunzătoare nevoilor fundamentale – Editura Viața Medicală Românească,
București, 2008
4. Titircă Lucreția – Manual de îngrijiri speciale acordate pacienților de către
asistenții medicali – Editura Medicală 2003
5. Dr. A. Costin, Prof. E. Scorțanul – Îngrijiri în boli interne și specialități
înrudite, Manual pentru asistenții medicali generaliști – Ediția a II- a 2006
6. Dr. Costin Anca, Dr. Congă Ana – Maria – Curs de medicină internă pentru
asistenții medicali – Editura PIM, Iași 2008
7. Prof. Dr. Marcean Crin – Manual de nursing, vol II – Editura All Educațional
8. Corneliu Borundel – Medicină internă pentru cadre medii – Editura All
Educațional
9. Prof. Dr. Marin Voiculescu – Medicina în familie, ediția a II-a, Editura
Medicală.