NERVUL OLFACTIV (NC I)

• Stimulul olfactiv→neuronii primari

bipolari senzitivi in
neuroepiteliul olfactiv al cavitatii nazale superioare
(N1)
• Axoni acestor neuroni → nervii olfactivi ce
traverseaza placa cribriforma a osului etmoid
• Bulbul olfactiv (N2)
• Tracturile olfactive → santul olfactiv (intre girus
rectus si girus orbitofrontal)
• Cortexul olfactiv primar (lob temporal antero-
medial)
• Arii olfactive secundare
Deficit cantitativ.
Hiposmia/hiperosmia/anosmia
•Cauze
• Traumatisme craniene
• Tumori:meningiomul
• Infectii virale (epiteliul olfactiv)
• Leziuni intracraniene la baza lobului frontal: metastaze,
meningita, sarcoidoza- rar
• Adenom pituitar
• Boli neurodegenerative:Alzheimer, Parkinson
• Substante toxice:cocaina, tutun, alcool
• Diabet zaharat
• Patologie psihiatrica

Deficit calitativ: Parosmia (cacosmia)

Sindrom Foster Kennedy
Anosmia si atrofie optica
ipsilateral (compresie tumorala
unilaterala)
•Edem papilar contralateral
(hipertensiune intracraniana)
•! Leziuni de mari dimensiuni la
baza lob frontal, cum e
meningiomul.
Nervul optic (NC II)
• Calea optica:
• Retina, ca si nervul optic apartine SNC
• retina contine :
 celule receptoare (fotoreceptori=conuri si bastonase)
 neuroni bipolari
 celule ganglionare
• Informatia vizuala→conuri si bastonase → neuroni bipolari →cellule ganglionare
→axonii strabat papilla optica si parasesc globul ocular ca nervi optici
• Jumatate din fibre se incruciseaza la niv chiasmei optice: fibrele din jumatatea
temporala a retinei raman neincrucisate, in timp ce fibrele din jumatatea
nazala se incruciseza si trec de partea opusa.
• Distal de chiasma optica, fibrele din jumatatea temporala a retinei de aceeasi parte
si fibrele nazale ale retinei
contralaterala formeaza tractul optic.
• Tractul optic se termina in corpul geniculat lateral (talamus).
• Fibrele din CGL formeaza un evantai ce inconjura cornul temporal si occipital al
ventric lateral, formand
radiatiile optice (Gratiolet)
• Fibrele radiatiei optice se termina in cortexul visual = suprafata mediala a lobului
occipital, de o parte si alta a fisurii calcarine (Broadmann 17)
Cecitate
Deficite de camp vizual
1.Anopsia
• Hemianopsia homonima/heteronima
• Cvadrantanopsia
2.Amaurosis fugax
3.Scotom
1.Nerv optic (cecitate monoculara)
• Papila optica (edem in HIC)
• Inflamatie, ca in vasculite (arterita temporala)
• Ischemiearteriala(neuropatia optica
ischemica
anterioara)
• Demielinizare (nevrita retrobulbara-SM)
Amaurosis fugax: episode scurte de scaderea
acuitatii vizuale, monocular, cu durata de la
cateva sec la min (cecitate monoculara
tranzitorie)
→ Embolie artera retiniana
→ ! ACI e frecvent sursa embolilor si
necesita investigata
(ecoDopller)
2. Chiasma optica (hemianopsia heteronima)
1.Hemianopsia bitemporala (“ochelari de cal”)= cecitate pentru
obiectele aflate in jumatatea temporala o CV a fiecarui ochi.
• Cauze: tumori pituitare, craniofaringiom, meningiom tuberculum sellae
2. Hemianopsia binazala= cecitate pentru obiectele din hemicampul
visual nazal al fiecarui ochi.
• Cauze: tumori dezvoltate in jurul chiasmei optice ce realizeaza compresie
bilaterala
3. Tractul optic (hemianopsia homonima) Hemicampul visual de aceeasi parte in
•
• fiecare ochi Cauze: tumori, meningita bazala, traumatisme, AVC
4. Radiatii optice
Hemianopsia homonima
Cvadrantanopsia homonima superioara (lob temporal ant)
Cvadrantanopsia homonima inferioara (lob parietal/occipital)
5. Cortex vizual primar
1. Hemianopsia homonima
2. Cvadrantanopsia homonima
3. Cecitate corticala, sd Anton =leziuni corticale bilaterale (hemianopsia homonima
bilateral)
• Pierderea vederii, DAR
• Anosognozia = pacientul nu este constient de deficit, neaga deficitul
• (pierderea reflexului de clipit la amenintare, pierderea reflexului de clipit ca raspuns la aplicarea unui fascicul luminos, pierderea
reflexului optokinetic)
Nervii oculomotor comun, trohlear,
abducens
(NC III, IV, VI)
• Inerveaza mm extraoculara
• Doua niveluri
1.Nuclear si infranuclear (nuclei
III, IV, VI, nervii cranieni)
2.Supranuclear (calea
corticonucleara)
 Nerv oculomotor (NC III)
• Nuclei: subst cenusie periapeductala in
mezencefal, ventral de apeduct, la niv
colliculi superiori
• Nuclei Edinger-Westphal (parasimpatic, PS)
inerveaza mm intraoculara (mm sfincter
pupilar si ciliari)
• Complex nuclear motor inerveaza mm
extraoculara (mm drept superior, inferior si
medial, precum si m oblic inferior)
• Mica arie nucleara inerveaza m
ridicator al pleoapei
•Fibre motorii si PS traverseaza nuclei
rosii, ies din TC in fosa interpedunculara
ca nerv oculomotor
•NC III merge posterior intre aa
cerebeloasa superioara si cerebrala
posterioara, strabate dura mater,
traverseaza sinus cavernos si intra in
orbita prin fisura orbitala superioara
(FOS)
•Fibrele PS se desprind si merg catre gangl
ciliar ca ff pregangl. FF postganglionare
inerveaza mm intraoculara.
M Baehr, M Frotscher. Duus`topical diagnosis in neurology
M Baehr, M Frotscher. Duus`topical diagnosis in neurology
Pareza totala de NC III (oftalmoplegie):
• GO priveste in jos si in afara datorita contractiei
mm drept lateral (NC VI) si m oblic superior (NC
IV) → strabism divergent, in privirea primara,
limitarea miscarii pe verticala in sus, a adductiei
GO afectat
• Ptoza (m levator palpebrae)
• Dilatare pupilara (midriaza)= mm sfincter pupilar
inervat
de ff PS
• Reflexe pupilar fotomotor si de acomodare,
absente
• Diplopie in vederea binoculara
 Pareza NC III
Oftalmoplegie externa= pareza
izolata de mm extraoculari
• Limitarea mobilitatii GO dar cu pupila normala,
ff PS fiind neafectate (RFM si
de acomodare pastrate)
Oftalmoplegie interna = pareza
izolata a mm intraoculari (mm
sphincter pupilar si ciliar)
•GO cu mobilitate pastrata dar cu
midriaza si pierderea
RFM si de acomodare (afectare ff PS)
 Pareza NC III
Cele mai frecvente cauze de
pareza izolata sunt:
anevrisme, tumori si leziuni
vasculare (DZ)
Pareza de NC III in DZ:
-oftalmoplegia externa
-ptoza
! FF PS se gasesc in partea externa a
nervului si sunt crutate in leziunile
ischemice ca cele cauzate de DZ
 NC III- topografie lezionala
1.Mezencefal: AVC, MAV, tumori, traumatisme,
SM
! Rar pareza izolata de NC III. De obicei se asociaza
cu alte manifestari clinic, in sd alterne de TC
Sd. Weber (sd. vascular mezencefalic)
Pareza NC III ipsilateral
Hemipareza contralateral
2.Spatiul subarahnoidian: anevrisme,
tumori,
traumatisme, meningita, neuropatie
ischemica
! Hernierea lob temporal medial peste marginea
tentorium cerebelli poate produce compresia NC III, si prima
manifestare este midriaza ipsilateral. Ulterior, hernierea uncala
transtentoriala determina coma si deces.
3. Sinus cavernos
• Sin cavernos este un plex venos localizat de o parte si alta a seii turce.
• Continut:
• ACI
• NC III, IV, VI si V1, V2
• FF simpatice in plex carotidian (m dilatator pupilar)
• Sd de sinus cavernos:
• Metastaze
• Extensie directa a tumori nazofaringiene
• Meningiom
• Tumori pituitare
• Anevrisme ACI
• Tromboza venoasa
• Fistula cavernos-carotidiana arterio-venoasa
• Infectii bacteriene/ fungice
• Boala granulomatoasa idiopatica (sd. Tolosa-Hunt)
• Tromboza de sin cavernos
• Oftalmoplegie completa (NC III, IV, VI)- GO imobil, ptoza palpebrala
• Midriaza cu RFM abolit
• Pierderea sensibilitatii (hipoestezie) in teritoriul NC V ram oftalmica +/_ maxilara
• Hiperemie conjunctivala, chemosis, exoftalmie
• Simptome: diplopie, cefalee orbito-frontala
NC III-topografie lezionala

4. Fisura orbitala superioara

•Sd clinic similar sd de sin cavernos
•Cauze similare
5. Orbita
•Pareza de oculomotor + neuropatie
optica + preptosis
Nerv trohlear (NC IV)
• Nuclei: ventral de substanta cenusie
periapeductala, la niv colliculi inferiori
(mezencefal)
• Fibrele se incruciseaza
• Nervul trohlear iese la niv fetei dorsale a TC
in cisterna cvadrigeminala, catre fata ventrala
a TC, strabate dura mater, traverseaza sin
cavernos, si intra in orbita prin fisura orbitala
superioara, impreuna cu NC III.
• Inerveaza m oblic superior: privirea in jos si
inafara
Pareza NC IV
• M oblic superior
• La incercarea de a privi in directia opusa, GO afectat deviaza in sus si
usor intern. Deviatia este evidenta si diplopia e extrema cand
pacientul priveste in jos si inauntru (citeste, coboara scarile).
• Diplopia se amelioreaza la inclinarea capului catre partea sanatoasa si
se
agraveaza la inclinarea capului catre partea cu m paretic (fenomen
Bielchowsky).
• Modificarile pot fi subtile si omise de clinician.

Topografie lezionala
1. Mezencefal: AVC, tumori, malformatii vasc, SM
2. Spatiu subarahnoidian: anevrisme, tumori, traumatisme, infectii
3. Sinus cavernos
4. Fisura orbitala superioara
5. Orbita
Nerv abducens (NC VI)
• Nuclei: punte, sub planseul ventricul IV
• NC VI iese din TC la jonct pontobulbara
• NC VI merge de-a lungul suprafetei ventrale a
puntii, lateral de artera bazilara, perforeaza dura
mater si intra in sin cavernos si apoi in orbita
prin fisura orbitala superioara impreuna cu NC
III si IV.
• Inerveaza: m drept lateral care mobilizeaza GO
in abductie pe orizontala
Pareza NC VI
• Muschi drept lateral
• GO afectat nu poate efectua abductie si este deviat spre interior cand pacientul priveste
drept in fata (strabism convergent).
• Diplopia se accentueaza la incercarea de a privi in directia m paretic si se amelioreaza prin
intoarcerea capului catre partea afectata (muschi paretic).
 Topografie lezionala
1. Punte: AVC, SM, tumori,traumatisme, sd Wernicke-Korsakoff. Asociaza si alte manifestari
clinic de TC:
1. Foville sd:
• Ipsilateral: pareza faciala periferica (CN VII), pareza privirii pe orizontala
• Contralateral: hemipareza
2. Millard-Gubler sd:
• Ipsilateral: pareza NC VI , NC VII
• Contralateral: hemipareza
2. Spatiul subarahnoidian: are cel mai lung traseu in SS si poate fi afectat in meningite,
hemoragie subarahnoidiana, HIC.
3. Sinus cavernos
4. Fisura orbitala superioara
5. Orbita: tumori, inflamatii, infectii, traumatisme.
Miscari conjugate ale GO
1. Privirea conjugata pe orizontala
• Formatiunea pontina paramediana reticulara este originea firelor ce
conecteaza nucleul abducensului (VI) ipsilateral cu nucleul
oculomotor comun (III)contralateral.
• FPPR se gaseste in punte in apropierea nucleului NC VI.
• Fibrele FPPR formeaza fascicului longitudinal medial (FLM) care are
traseu ascendant si descendent in TC de o parte si de alta a liniei
mediane. FML conduce impulsuri de la si catre maduva spinarii,
nuclei vestibulari, ganglioni bazali, cortex cerebral.
Oftalmoplegia internucleara
• Lezarea unilaterala a FLM (de ex stanga)= m drept medial stang nu se
activeaza cand pacientul priveste catre dreapta si GO stang nu poate fi
mobilizat in adductie. In acelasi timp GO drept se mobilizeaza in
abductie si prezinta nistagmus monocular.
• ! Diagnostic diferential: pareza de NC III (in OIN GO stang poate fi
mobilizat in adductie, la miscarea de convergenta)
• ! Cauze: SM, AVC, tumori
Miscari conjugate ale GO
2. Miscarea conjugate pe verticala
• Mezencefal- nuclei pentru privirea pe
verticala in sus si in jos, si nuleul interstitial
al lui Cajal si nucleul lui Darkschewitsch
pentru miscarile conjugate rotatorii.
Sd. Parinaud
• Afectarea privirii pe verticala, mai ales in sus
• Pupilemari, neregulate,RFMabsent, cu reflex de
acomodare pastrat
• Semnul Collier: retractia pleoapelor bilateral
• Afectarea convergentei
• Cauze: tumori pineale, hidrocefalie, AVC, SM.
 Miscari conjugate ale GO
3. Alti centri ai miscarii conjugate
• Aria frontala Broadmann 8
• Stimularea/ iritarea acestei zone
(ex. epilepsie)=
devierea GO +/_ capului de partea opusa
• Distructia acestei zone (AVC)→ devierea GO +/_
capului catre partea leziunii.
• Punte
• Stimularea/iritarea: deviere ipsilateral
(pacientul isi priveste leziunea)
• Distructia: deviere contralateral
(pacientul isi priveste membrele
paralizate)
Nistagmus optokinetic
•Nistagmusul este o miscare ritmica,
reflexa a GO, compusa dintr-o
secusa lenta intr-o directie si o
secusa rapida in directia opusa.
•Nistagmus optokinetic: miscarile
GO in incercarea de a urmari
obiecte in miscare (in tren) –
fiziologic.
Convergenta si acomodare
• Pentru a vedea un obiect apropiindu-se e
nevoie de 3 procese ce se petrec simultan :
• Convergenta: m drept medial
• Acomodare: m ciliar
• Constrictie pupilara: m sfincter pupilar
Anatomie:
• Impulsuri aferente de la retina la cortexul visual
• Impulsuri eferente de la cortexul vizual la nucleul
PS Perlia (in apropierea nucleului Edinger_Westfal)
si de aici la nucleul m drept medial (pentru
convergenta) si la nucleul E-W, de unde merg catre
gangl ciliar si m ciliar (pentru acomodare) si m
sfincter pupilar (pupiloconstrictie).
Reflex pupilar fotomotor
• Lumina induce constrictie pupilara
• Intunericul induce dilatare pupilara
Brat afferent: ff aferente se alatura n optic si
tractului, pana in apropierea CGL, de unde
continua traseul si se termina in nuclei E-W
de ambele parti (bilateral): baza
anatomicaa raspunsului consensual la lumina
(aplicarea unui stimul luminous unilateral determina
constrictie pupilara bilateral)
Brat efferent: ff de la nuclei E-W insotesc NC III
catre orbita. FF preganglionare PS
preganglionare se desprind din NC III→
ganglion ciliar → ff postganglionare catre m
sphincter pupilar
 Modificari pupilare
• Pot fi cauzate de leziuni periferice/centrale
• bilaterale sau unilaterale= anizocoria (asimetrie
pupilara)
 Pareza de oculomotor comun (NC III)
 Sd. Horner
 Pupila Marcus Gunn – aplicarea unui stimul luminous in ochiul afectat
nu determina constrictie pupilara bilateral dar cand este aplicat in ochiul
sanatos ambele pupile se contracta. Cand lumina este mutata de la
ochiul sanatos la cel afectat, pupilele se dilata. Leziuni ale retinei, nerv
optic.
 Pupila Argyll Robertson (neurosifilis) : RFM abolit cu reflex de
acomodare pastrat, de obicei bilateral; pupile mici, neregulate
 Mioza bilateral (<2mm): opiacee, barbiturice, nicotina, coma uremica,
hipoglicemica, hemoragie pontina.
 Midriaza bilateral (>6mm) : atropina (anticholinergic), alcool, botulism.
 Inervatia simpatica a ochiului
• FF aferente de la retina merg catre hipotalamus →mezencefal si coboara prin TC si
maduva sp cervicala catre centrul ciliospinal (coarne lat C8-T2) . FF preganglionare cu
originea aici au traseu ascendant catre gangl cervicali superiori de unde pornesc ff post
gangl cu traseu ascendent impreuna cu ACI in orbita, inervand m dilatator pupilar, tarsal
sup si inf si mm orbitali. Alte ff inerveaza glandele salivare si vasele de sange ale fetei
ipsilateral.
 Sd. Horner
• Ingustarea fantei palpebrale (m tarsal sup)
• Mioza (m dilatator pupilar)
• Enoftalmia (m orbital)
• Anhidrosis si vasodilatatie ipsilateral
 Topografie lezionala
1. Hipotalamus, mezencefal (ex. AVC)
2. Maduva spinarii (traumatisme)
3. Radacini toracale T1, T2 (Pancoast Tobias, traumatisme)
4. Plex carotid (disectie de a. carotida)
5. Sin Caverno (tromboza, infectii, tumori)
6. Orbita (infectii, tumori)
 Reflexul de clipit
• Cand un obiect apare brusc in campul visual, ochii se inchid reflex
(apare reflexul de clipit).
• Brat afferent: retina → tectum mezencefal → tract
tectonuclear →
nuclei nerv facial bilateral
• Brat efferent: ff de la nuclei nerv facial inerveaza mm orbicularis
oculi.
• ! Unele impulsuri coboara prin ff tectospinale in coarnele ant
medulare inervand mm cervicala si producand aversia capului.
• Ptoza
• Deschiderea ochilor are loc prin contractia mm striati ai m ridicator
palpebral sup (NC III) si m neted al lui Muller pentru pleoapa sup
(simpatic).
• Inchiderea ochilor este realizata de m orbicularis oculi (NC VII )
• Cauze: sd. Horner, pareza de NC III, miastenia gravis, tumori orbitale
Nervul trigemen (NC V)
•Inerveaza senzitiv: fata, cav bucala,
cav nazala, 2/3 ant limba, sin
nazale, dura supratentorial.
•Inerveaza motor: mm masticatori:
maseter, temporal, medial and
lateral pterigoid si alti mm mai mici
ca: tensor timpani, tensor veli
palatini, milohioid, burta ant m
digastric.
Nervul trigemen (NC V)
Nervul V paraseste TC la niv puntii ventro-
lat → intra intr-o mica fosa (cav Meckel)
unde se gaseste ganglionul trigeminal
(Gasser) care este gangl senzitiv al caii.
De aici:
• Ram oftalmica V1 → sin cavernos → fisura
orbitala sup (FOS)
• Ram maxilar V2→ sin cavernos→ gaura
rotunda (foramen rotundum)
• Ram mandibular V3 → gaura ovala
(foramen ovale)
• Comp motorie se uneste cu ram V3 si strabate
foramen ovale.
Nervul trigemen
1. Senzitiv :complex nucl trigeminal se intinde de la
mezencefal la mad sp cervicala sup
si contine 3 nucl: mezencefalic,
pontin (cel mai important) si spinal
• In ggl Gasser se gaseste neuronul primar al caii (N1)
• Nucl trigeminal principal (N2) se gaseste in partea lat a puntii → trigeminal
lemniscus se incruciseaza si trece de parte opusa a TC avand traseu ascendent
catre talamus (nucl ventro-medio-post VMP) (N3) → cortex aria de proiectie a
fetei. Conduce imp pt sensib tactila.
• Nucl trigeminal spinal: lateral punte si bulb, extins inferior pana la mad sp
cervicala C3-C4 (N2) → ff se incruciseaza si au traseu ascendent ca
trigeminotalamic tract (similar tract spinotalamic) → talamus VMP (N3) → cortex.
Mod de sensib: termo-algica.
• Nucl trigeminal mezencefalic este localizat in vecinatatea subst cenusii
periapeductale, in mezencefal. Mod de sensib: proprioceptie.
2. Motor: nucleul este localizat in punte superior.
Componenta motorie are traseu inferomedial catre ggl
trigeminal, apoi se uneste cu ram V3 si iese prin foramen
ovale.
R S Snell. Clinical neuroanatomy
Hal Blumenfeld. Neuroanatomy through clinical cases
 Nervul trigemen (NC V)
-Topografie lezionala
1. Calea supranucleara :
a) Motor: Unilateral: pareza usoara datorita inerv cerebrale bilat.
b)
Senzitiv: toate 3 ram sunt afectate, toate mod de sensib sunt afectate
2. Nuclear si infranuclear:
a)
Senzitiv: ipsilateral pierderea sensib termoalgice.
• Cauze: AVC, demielinizare (SM), tumori.
• !spinotalamic
Frecvent leziuni la NC V inceea
TC implica si tract cu pierderea
din vecinatate, ce se soldeaza
sensib termoalgice la fata ipsilateral si hemicorp
contralateral leziunii.Motor: pareza ipsilateral, fasciculatii,
atrofie mm masticatori, devierea mandibulei catre partea mm
paralizat

3. Ggl trigeminal : tumori, Herpes Zoster, sarcoidoza, sifilis, traumatism

4. Os temporal : sd Gradenigo (NC V1 + NC VI ) : traumatism,
meningita, metastaze, osteita, tumori, anevrism ACI
5. Sin Cavernous
6. Sd. apex orbital
 Nevralgia esentiala de
trigemen(idiopatica)
• Decada V , femei>barbati
• Episoade de durere intensa, lancinanta, in terit de distrib a uneia sau mai multe ram
trigeminale
• Episoadele dureaza sec-min
• Intercritic: liniste completa, patient asimptomatic.
• Trigger zone : fata in una sau mai multe arii sensibile.
• Trigger stimuli: atingere, spalat, barbierit, periaj dentar, masticat.
• Comportament de evitare
• Examen neurologic NORMAL
• In criza: fenomene motorii si vegetative : spasm palpebral, labial, hemifata (“ tic
douloureux”) ,
congestie, lacrimatie.
• Cauze : necunoscute.
• Tratament:
• Medical: antiepileptice (carbamazepina, gabapentin); antidepresive (amitriptilina, SSRI)
• Chirurgical (doar in durerea refractara la medicatie) : decompresie microvasculara,
termocoagulare selectiva percutana, gamma-knife.
 Nevralgia trigeminala
simptomatica
• Durere continua cu exacerbari
• Localizare: hemifata, in teritoriul de distributie al
NC V
• Trigger stimuli
• Trigger zone
• Examen neurologic: ANORMAL:↓ sensibilitate,
reflexe abolite, alte semen de afectarea nn
cranieni
• Cauze: AVC, tumori, anevrisme (a bazilara, a
carotida), Herpes Zoster, SM
• Tratament:
• simptomatic –medical
• chirurgical
 Reflexe
Cornean :
• Aferent : V1
• Eferent : VII
• ! Intreruperea arc reflex aboleste reflexul
Stranut:
• Aferent: V → nucl trigeminal
• Eferent: V , VII , IX , X
Maseterin
• Aferent: V → punte
• Eferent: V