Sistemul nervos periferic

• Radiculopatii
• Plexopatii
• Mononeuropatii
• Mononeuropatia multiplex
• Polineuropatii
• Poliradiculoneuropatii
• Radacinile ventrale si dorsale care pleaca de la nivelul
maduvei spinarii se unesc pentru a forma radacinile
mixte ale nervilor spinali, care apoi traverseaza foramen
intervertebrale. Exista 31 de perechi de nervi spinali: 8
cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrate, 1 coccigiana.
Cele 3 plexuri nervoase se afla la nivel cervical, brahial si
lombosacrat.
• Fiecare nerv periferic care se desprinde din aceste
plexuri nervoase contine fibre din mai multe radacini
nervoase.
• Fiecare radacina inerveaza o anumita zona de tegument
(dermatom) si un anumit grup muscular (miotom).
 Sindroame radiculare
Clinic:
• Durere si tulburare de sensibilitate in
dermatomul corespunzator radacinii afectate
• Deficit motor si in cazuri severe atrofie
musculara
• ROT diminuate/abolite
Cauze: procese stenozante la nivelul gaurii de
conjugare, protruzii discale, hernii de disc, procese
infectioase ale corpurilor vertebrale, tumori,
traumatisme.
Hal Blumenfeld. Neuroanatomy through clinical cases
 Sindroame radiculare- radacini
cervicale

• Cea mai frecventa cauza este hernia de disc. Cel mai des implicate sunt: C7
(70%), C6 (20%), C5 si C8 (10%).

• Radiculopatia C5 (disc intervert C4-C5): durere in umar si in regiunea m. trapez,

deficit motor la nivelul mm supra- si infraspinos (incapacitatea de a abduce
bratul si de a efectua rotatie externa cu umarul addus), deltoid, biceps,
brachioradialis, hipoestezie la nivelul m. deltoid, reflex bicipital diminuat.

• Radiculopatie C6 (disc intervert C5-C6): durere la niv regiunii m. trapez si in

umar, care iradiaza spre partea antero-superioara a bratului, partea radiala a
antebratului, police si partea laterala a dgt II, parestezii si tulb de sensibilitate in
partea laterala antebrat, police, deficit motor la niv mm serratus ant, biceps,
flexor carpi radialis, brachioradialis, extensor carpi radialis longus, supinator,
extensor carpi radialis brevis, deficit de flexie a antebratului, de pronatie, de
extensie a pumnului si a degetelor, reflexe bicipital si stiloradial
diminuate/abolite
 Sindroame radiculare
• Radiculopatie C7 (disc C6-C7): durere in umar, spina
scapulei, MS post-lat , cu iradiere spre cot, antebrat
posterior, dgt II-III, parestezii si tulburare de sensibilitate
post antebrat, dgt III, deficit motor la niv mm serratus ant,
pectoralis major, latissimus dorsi, pronator teres, flexor
carpi radialis, triceps, extensorilor antebratului si uneori a
articulatiei pumnului, deficit de extensie a antebratului,
reflexul tricipital diminuat/abolit.
• Radiculopatie C8 (disc intervert C7-T1): durere in regiunea
mediala a antebratului, tulburari de sensibilitate antmed
antebrat, mana, degete IV, V, deficit motor la niv mm
intrinseci inervati de nv ulnar (mm flexori, mm intrinseci ai
mainii), reflex tricipital diminuat.
Hal Blumenfeld. Neuroanatomy through clinical cases
 Sindroame radiculare-radacini lombare
• Radacinile frecvent afectate: L5, S1.

• L5: durere in regiunea soldului si postero- laterala a coapsei

(sciatica), laterala a gambei, fata dorsala a piciorului si dgt I-IV,
parestezii si hipoestezie lateral gamba, fata dorsala a piciorului si dgt
I-IV, deficit motor la niv extensorilor halucelui si piciorului si la niv
mm care realizeaza inversia piciorului, (abductia coapsei, flexia
genunchiului, dorsiflexia piciorului si a degetelor), reflexele sunt
normale. Deficit de extensie al piciorului si degetelor (nu merge pe
calcaie, aspect de “picior cazut”)
• S1: durere in regiunea m. gluteal medius, posterioara a coapsei, post
a gambei pana la calcai, fata plantara lateral, deget V. Parestezii si
hipoestezie in partea post-inf gamba, planta,degete II-V, deficit motor
la niv mm flexori plantari ai piciorului si degetelor, abductori ai
degetelor si la nivelul mm din reg post a coapsei (extensia coapsei).
Reflex achilean diminuat/abolit. Deficit de flexie plantara (nu merge
pe varfuri).
Sindroame radiculare-radacini lombare
• L3, L4: durere in regiunea anterioara a
coapsei si genunchiului, anteromediala a MI,
hipoestezie in dermatoamele corespondente,
reflex rotulian diminuat/abolit. L3: deficit
motor la niv cvadricepsului, adductorului
coapsei, iliopsoas. L4: mm inervati de nv tibial
anterior.
• L1: durere la niv zonei inghinale
• L2: durere la niv soldului lateral
 Sindrom de coada de cal
• -compresia rad lombare si sacrate sub nivel vert L3
• -durere radiculara in distributia rad lombosacrate,
poate fi unilat/asimetrica
• -paralizie flasca, hipotona, areflexiva, asimetrica
(paraplegie de tip periferic)
• -tulburare de sensib “in sa” asimetrica (regiune anala,
perianala, regiune genitala, fata post coapsa)
• -reflex achilean abolit, reflexele rotuliene-variabile
• -disfunctii sfincteriene (retentie urinara, constipatie)
• -tulburari de erectie
 Diagnostic
• IRM coloana vertebrala (lombo-sacrata)
• EMG cu ac: fibrilatii in muschii denervati dupa
~ 10 zile
 Stenoza de canal lombar
• Modificarile degenerative si osteoartrozice in regiunea
lombara determina compresia uneia sau mai multor
radacini lombare si sacrate.
• “claudicatie neurogena”= debut progresiv cu senzatia
de amorteala si deficit motor MI, in ortostatism sau la
mers. Deseori sciatica asimetrica, discomfort la nivelul
gambei sau fesier. Reflexul achilean dispare dupa o
distanta de mers. Determina pacientul sa se aseze.
• DD: claudicatia de cauza vasculara. Apare in
ortostatism, se amelioreaza in clinostatism, in
anteflexie in aprox 5-15 min, parestezii, reflexe abolite
dupa mers, puls arterial periferic prezent.
 Plexopatii brahiale
Lezarea intregului PB
• Tot MS este paralizat si atarna inert
• Toti mm MS devin repede atrofiati
• Anestezie sub o linie care se extinde de la
partea sup a umarului (acromion) diagonal in
jos spre partea mediala a bratului, la ½
distantei dintre umar si cot.
• ROT sunt abolite
 Paralizie de PB superior (C5,C6)
Paralizia Erb –Duchenne
• Muschi afectati: biceps, deltoid, brachioradialis, brachialis,
supraspinatus, infraspinatus
• MS atarna inert, in rotatie interna, antebratul este in extensie si in
pronatie, cu palma privind spre exterior si post
• Pacientul nu poate realiza abductia umarului, flexia antebratului,
rotatia externa a bratului si supinatia antebratului.
• Hipoestezia la nivel deltoidian
• Abolirea reflexelor stiloradial si bicipital

Cauze: leziuni la nastere, paralizia cauzata de purtarea unui

rucsac, cadet palsy (presiune pe umar), plexita idiopatica
 Paralizie de PB inferior(C8-T1)

Paralizia Dejerine-Klumpke
• Muschi afectati: muschii mici ai mainii (mana gheara)
• Deficit motor mm mici ai mainii
• Hipoestezie la nivelul antebratului medial, partea
ulnara al mainii
• Abolirea reflexului cubitopronator
• Tulb vegetative: sd Horner ipsilateral
• Cauze: traumatisme: tractiunea bratului in abductie,
interventii chirurgicale, tumori pulmonare (Pancoast
Tobias)
 Sindrom Parsonage-Turner
• Durere severa, acuta, localizata in umar, cu
iradiere in MS, gat, si spate
• MS este in adductie si cu antebratul in flexie
(pentru a evita durerea)
• In cateva ore pana la zile: pareza umarului si a
mm proximali ai MS
• Tulburare usoara de sensibilitate
• Durerea dispare deobicei in cateva zile si este
urmata de atrofie musculara
• Cauze: idiopatic, viral, vaccinari, chirurgical
Hal Blumenfeld. Neuroanatomy through clinical cases
Hal Blumenfeld. Neuroanatomy through clinical cases
 Neuropatii
NEUROPATIA RADIALA (C5-C8)
• - “mana in gat de lebada” (“mana cazuta” )
• - motor: mm post brat, loja post lat antebrat (triceps, lung supinator, extensori
pumn, degete, abductor police)
• - senzitiv: specific: tabachera anatomica
• - reflex tricipital ↓/abolit
• Ex neurologic:
• -nu poate efectua extensie antebrat pe brat, mana, degete, supinatie antebrat,
abductie police
• -test lung supinator (la extensia fortata a antebrat nu se evidentiaza coarda lung
supinator)
• -pseudopareza de median (limitarea flexiei degetelor care dispare daca
examinatorul fixeaza pasiv articulatia pumnului)

Cauze: compresia la niv bratului: “paralizia de sambata seara”, fractura humerus,

compresia in axila prin folosirea inadecvata a carjei, fracturi de radius,
mansete/catuse stramte, intoxicatia cu Pb.
 Neuropatii
NEUROPATIA MEDIANA (C6-T1)
•“mana predicatorului” (preacher’s hand, pop’s blesing), mana simiana
•-motor: mm ant antebrat cu exc flex ulnar al carpului, partea mediala m flex profund
degete (n ulnar), mm lumbricali I si II, mm em tenare cu exc m adductor police
•-senzitiv: fata palmara si dorsala degete I, II, III si ½ lat IV, em tenara
•-reflex cubitopronator ↓/abolit
•Ex neurologic:
•-nu poate efectua flexie antebrat, mana, degete, pronatie antebrat, opozitie,
abductie, flexie police
•-pensa mediana
•-semnul gratajului: nu poate zgaria masa cu degetele prin deficit de flexie falange
distale degete I, II, III
•-deficit de opozitie, flexie police (la incercarea de a strange pumnul degetul mare nu
acopera indexul)
Cauze: “ honeymooner palsy”, fracturi de humerus, fracturi prin hiperextensie la niv
cotului, sub m rotund pronator in miscari de pronatie-supinatie fortata ale antebrat,
fracturi radius , la niv pumn: sindrom de tunel carpian, fracturi, plagi taiate
 Sindrom de tunel carpian
↘ compresia nv median in traiectul lui pe sub ligam transvers al
carpului, la niv canal carpian
❖-- durere si parestezii importante in degete I,II,III si mana, ce poate
iradia in tot mb sup, in special noaptea (brahialgia parestezica nocturna),
ameliorate la mobilizare
❖-hipoestezie tactila fata palmara degete I,II,III
❖-deficit de opozitie si abductie police (semnul sticlei)
❖-atrofie mm em tenare, deficit de pensa mediana- in cazuri severe
❖- semnul Tinel, semnul Phalen sunt prezente
Cauze: batut la masina (leziune de stres repetitiv), obezitate, sarcina,
hipotiroidismul, artrita, uremie, diabet, amiloidoza, traumatisme la niv
pumnului.
Tratament: imobilizarea printr-o orteza pumn, antiinflamatoare,
decompresie chirurgicala.
 Neuropatii
NEUROPATIA ULNARA ( C7-T1)

•“mana in gheara”, grifa cubitala

•-motor: m flexor ulnar al carpului, m flexor profund al degetelor IV, V, m adductor
police, mm mici ai mainii: interososi palmari si dorsali, lumbricali III si IV.
•-senzitiv: fata palmara si dorsala degete V si ½ mediala IV, em hipotenara.
•-reflex cubito-pronator ↓/abolit
•Ex neurologic:
•-deficit de abductie, adductie degete
•-pensa cubitala
•-deficit de adductie police : semn Fromment
•-deficit de flexie si adductie deget V
•-atrofie si fasciculatii la niv eminentei hipotenare in cazuri severe
Cauze: cel mai frecvent- incarcerarea in canalul ulnar de la niv cotului (santul ulnar),
fracturi, compresiuni, artropatii la niv cot, la niv artic pumn (tunel Guyon), paralizia
ciclistului
 Neuropatii
NEUROPATIA SCIATICA (L4,L5,S1,S2)
2 diviziuni la niv fosei poplitee: n tibial, n peronier comun
• -inervatie motorie : mm post ai coapsei si toti mm mai jos
de genunchi
• -hipoestezie: partea post a coapsei, post-lat a gamba, si
planta
• -abolirea reflexelor

Cauze: fracturi de pelvis/femur, fracturi/ luxatii de sold,

artroplatie de sold, tumori de pelvis, pozitie de meditatie
(lotus) pentru un timp indelungat
 Neuropatii
NEUROPATIA DE NERV PERONIER COMUN (SPE)
-motor: mm peronieri, m tibial ant, mm extensor lung si scurt al
degetelor, m extensor lung haluce
-senzitiv: ant lat gamba, fata dorsala picior
❖ -deficit de extensie plantara (“picior cazut”) si de eversie plantara
! Inversia este pastrata si face diferenta intre leziunea de SPE si
radiculopatia L5
-mers stepat, imposibil pe calcaie, nu bate tactul

❖ -hipoestezie tactila pe fata dorsala a plantei

❖ Cauze: presiune in timpul unei operatii/somnului, pozitia picior
peste picior pe o perioada lunga de timp, leziuni traumatice genunchi
Hal Blumenfeld. Neuroanatomy through clinical cases
 Neuropatii
NEUROPATIA TIBIALA (SPI)
-motor: m gastrocnemian, m solear, m tibial post, m
flex lung al degete, m flex lung haluce
- senzitiv: planta
❖-deficit de flexie si inversie picior
• -mers talonat, imposibil pe varfuri
❖-hipoestezie margine lat picior, fata plantara
Cauze: leziuni fosa poplitee, compresie in tunelul
tarsian
 DIAGNOSTIC

• ELECTROMIOGRAFIE SI STUDII DE
CONDUCERE NERVOASA
 NEUROPATII-clasificare
❖Evolutie: acute, subacute, cronice
❖Sediul leziunii: demielinizante, axonale
❖Distributie: mononeuropatii, mononeuropatia
multiplex (>1 nerv periferic, asimetric,
asincron), polineuropatii
❖Tipul ff afectate: motorii, senzitive, vegetative,
mixte
❖Ereditare/Dobandite
• Np ereditare:
-boala Charcot-Marie-Tooth tip I demielinizant, II axonal
-boala Roussy-Levy
-boala Fabry

• Np dobandite:
-metabolice: diabet, uremie, deficit vit B12, porfiria, amiloidoza
-toxice: alcool, plumb, mercur, talium, arsenic
-medic: izoniazida, hidralazina, nitrofurantoin, cisplatina, amiodarona, fenitoin,etc
-inflamatorii: vasculite (PAR, LES, granulomatoza Wegener, sd Sjogren),
-infectioase: borelioza, sifilis, HIV
-paraneoplazice
-granulomatoase: sarcoidoza
 PNP- DIAGNOSTIC CLINIC
• Motor sy: symetric weakness in the distal parts of the limbs: feet and legs
are affected earlier and most severely than the hands and forearms

• Sensory sy: symetric hands and feet. Common complains : pins, needles,
stabbing, tingling, prickling, or pain: burning, aching, sharp, crushing.
Objective signs: hypesthesia

• Autonomic sy: anhidrosis, orthostatic hypotension, sphincter

dysfunctions, paralytic ileus

• Diminished/lost tendon reflexes

 NEUROPATIA DIABETICA
-complicatie frecventa a diabetului zaharat
Forme clinice:
1. -afectarea nn cranieni: nn III, VI, VII unilateral. In oftalmoplegia
diabetica: deficit motor la nivelul mm extraoculari, dar cu pupila
normala. Evolutie acuta/subacuta
2. -mononeuropatie : frecvent afectati: nv ulnar, radial, femural si
peronier comun. Evolutie acuta/subacuta.
3. -mononeuropatie multipla: afectarea radacinilor lombare. Durerea
poate fi severa, in special noaptea. Se asociaza atrofii musculare
precoce si ROT rotulian abolit. Evolutie subacuta.
4. -forma distala, simetrica, primar senzitiva de PNP este cea mai
intalnita forma. Pacientul prezinta parestezii la picioare si MI distal.
Reflexul ahilian si uneori rotulian sunt abolite. Hipoestezie la nivel
distal MI si MS. Evolutie cronica.
5. -forma simetrica, proximala de PNP senz-motorie, deobicei
neinsotita de durere. Evolutie cronica.
 NEUROPATIA DIABETICA

6. -forma exclusiv vegetativa: hipotensiune

ortostatica, manifestari vasomotorii si
sudorale, gastropareza, tulburari de mictiune
7. -radiculopatia toracoabdominala dureroasa:
durere severa unul/mai multe dermatoame
toracice/abdominale, deobicei unilateral cu
tulburari de sensibilitate la nivelul
dermatomului respectiv. Poate mima herpes
zoster/abdomen acut.
 DIAGNOSTIC PNP
• CLINIC
• ENG/EMG
• EX LABORATOR (etiologie)
• EX LCR (poliradiculopatie)
• BIOPSIE NERV SI MUSCHI (cazuri selectionate)
• TESTE GENETICE (cazuri selectionate)
 TRATAMENT
• Tratament etiologic ( cand este posibil)
• Tratament simptomatic (durere)
• Fizioterapie
• Neurotrofice, vitaminoterapie (vit grup B)
 SD GUILLAIN-BARRE (poliradiculonevrita
demielinizanta inflamatorie acuta)
Manifestari clinice:
▪ parestezii si usoara amorteala degete MI si MS
▪ durere lombara accentuata de manevrele de elongatie
▪ deficit motor proximal si distal la niv membrelor,
deobicei MI sunt afectate initial, apoi pareza evolueaza
progresiv la MS (paralizia ascendenta Landry);
trunchiul, zona intercostala, diafragm, cervical, mm
cranieni sunt afectati mai tarziu.
▪ tulburare de sensibilitate membre distal (sensibilitate
superficiala si profunda)
▪ ROT diminuate/abolite precoce, semn clinic important.
 GUILLAIN-BARRE
▪ tulb vegetative: tahicardie/bradicardie
sinusala, hipertensiune/hipotensiune
arteriala, anhidroza, retentie urinara, ileus
paralitic
▪ insuficienta respiratorie
▪ diplegie faciala- poate aparea >1/2 din cazuri
▪ amiotrofiile sunt rare si apar tarziu
• Evolutie acuta/subacuta
• O infectie usoara respiratorie/gastrointestinala
sau o imunizare pot precede debutul sd GB cu
1-3 saptamani.
• -ipoteze: campylobacter jejuni, afectare virala
(herpetic vv)
Forme de sd GB:
➢-poliradiculonevrita demielinizanta
inflamatorie acuta- cea mai frecventa
➢-neuropatia axonala motorie si senzitiva acuta
➢-neuropatia axonala motorie acuta
 Diagnostic paraclinic
• 5-7 zile dupa debut, examen LCR:
proteinorahie crescuta, rare celule (disociatie
albumino-citologica)
• Examinare EMG : scaderea amplitudinii
potentialului de actiune musc, scaderea
vitezei de conducere, bloc de conducere nn
motori, latente distale crescute, unda F
prelungita sau absenta
 VARIANTE DE SD GB
• Deficit motor limitat la musculatura faringo-
cervico-brahiala: disfagie, disfonie, deficit
motor la niv MS proximal si cervical
• Sd Miller Fisher (oftalmoplegie, ataxie,
areflexie)
• Diplegie faciala
• Pareza nv VI +/- pareza faciala bilateral
 TRATAMENT
• Unitatea de terapie intensiva: monitorizarea
functiilor respiratorii, vegetative si motorii
• Aprox 25% pacienti necesita ventilatie mecanica
• Schimbul plasmatic precoce amelioreaza
simptomatologia respiratorie si scade riscul
aparitiei sechelelor
• Ig IV: 0,4g/kg/zi 5 zile consecutiv
• Kinetoterapie (miscari pasive si active)
• ! Corticosteroizii nu se mai utilizeaza
• Prognosticul este favorabil - aprox 70% din
cazuri recupereaza complet, dar lent
(saptamani/luni)
• In unele cazuri, poate exista o recuperare
incompleta
 POLIRADICULOPATIA INFLAMATORIE
DEMIELINIZANTA CRONICA (CIDP)
- debut insidios, ev lenta, severitate max in cateva luni
- afectare senz-motorie (motor>senz), simetrica, distala, ROT
abolite/diminuate
- afectare nn cranieni neobisnuita
• ex LCR: disoc alb-citologica
• ex EMG: viteze de cond scazute, latente crescute, bloc de
conducere multifocal, unda F prelungita/absenta
• Tratament:
1) Ig iv 2g/Kg in total in doze divizate in 5 zile
2) schimb plasmatic
3) CS metilprednisolon (oral/iv)
Evolutie: lent progresiva, progresiva in trepte sau cu recaderi
 PNP EREDITARE- Boala Charcot-Marie-Tooth

-cea mai frecv forma de Np periferica ereditara

- transm AD/ar, cr 1 , cr 17
• CMT1-demielinizanta, debut in I decada de viata
• CMT2-axonala, debut a II decada si peste
• Tablou clinic similar: PNP senz-motorie, afect predom
motorie, distal, cu atrofii →debut MI cu tulburare de mers
prin def motor si ataxie senzitiva, instab glezne, aspect de
picior cazut, picior scobit, degete in ciocan
• Evolutie f lenta, ani de zile→in unele caz afect MS distal
• ROT abolite
 CMT

• Dg paraclinic;
- ex EMG (dg + diferentiere tip 1 si 2)
- teste genetice
- biopsie nerv si muschi

! Nu exista tratament specific